Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей

На правах рукописи

БОРОДУЛИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

14.00.26 фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2007

003052959

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Овсянкина Ёлена Сергеевна

- доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Юрий Геннадьевич

- доктор медицинских наук, профессор

Нечаев Владимир Ильич

Ведущая организация:

Новосибирский НИИ туберкулеза Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « 2007г. в час. на

заседании диссертационного совета Д 001.052.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564 г. Москва, Яузская аллея д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ

ЦНИИТ РАМН .

Автореферат разослан « '/ » </ <*— 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

В.А.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние 10 лет отмечается негативная динамика в состоянии здоровья детей. Практически здоровые дети, у которых не отмечены факторы риска, составляют всего 32%. Негативная динамика связана с накоплением заболеваний, в основном, обусловленных давлением экологических и социальных факторов среды (Баранов A.A., 2001; Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А., 2004).

В настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями. Ежегодный рост аллергопатологии, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества жизни пациентов превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему (Ильина Н.И., 2000; Хаитов P.M., 2002; Bjorksten В., 1997; Kristal L., Klein P.A., 2000; Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E., 2002; Kemp A., Bjorksten В., 2003).

Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация складывается по туберкулезу, в том числе, среди детей и подростков во всем мире (Перельман М.И., 2001; Краснов В.А. и соавт., 2002; Шилова М.В., 2003; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2004; Мохначевская А.И., Аксенова В.А., 2006; Dolin P.J., Raviglion M.S., Kochi A., 1994; Barry R. Bloom, Peter M. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).

Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20,2 к 2005 году. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза (Митинская JI.A. с соавт., 1997; Шилова М.В., 1999; Перельман М.И., 2001; Аксенова В.А., Мейснер А.Ф., 2002; Аксенова В.А, 2005).

В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 5 в 1990 г. до 21,2 на 100 тысяч в 2005 году, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулин Б.Е., Барышникова JI.A., Бородулина Е. А., 2005).

В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу важным разделом является повышение качества

выявления туберкулеза среди детей. Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулино-диагностика (Митинская JI.A., 1998, Аксенова В.А., Овсянкина Е.С., 2002).

В условиях массовой вакцинации БЦЖ невозможно достоверно установить уровень инфицированности детей микобактериями туберкулеза (Аксенова В.А. 2002; Овсянкина Е.С, 2006; Starke J.K., 1988; Migliori G.B., Borghesi В., Rossanigo Р., и соавт., 1992; Menzies D., 1998; Merino J.M., Caspintero I., 1999; Yoneyama H., Suzuki M., Fujii K., 2000).

Много противоречивых данных о диагностике инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей и при аллергических заболеваниях, не решена проблема оценки туберкулиновых проб при атопических заболеваниях. Повышение эффективности туберкулинодиагностики, как единственного метода массового проверочного обследования детей на туберкулез, является сегодня актуальной (Перельман М.И., 2001; Фирсова В.А., 2001; Аксенова В.А., Барышникова JI.A., 2003; Александрова E.H., Потапова E.H., Чхетия Н.М., 2003; Овсянкина Е.С., 2006; Поддубная JI.B., Романов В.В., 2006; Shirakawa Наго, Enomoto Tadao et al.,1997; Kimura M., Converse P.J., 1999; Von Mutius E, 1999).

В напряженных эпидемиологических условиях необходимо разрабатывать и внедрять в практику новые технологии повышения эффективности раннего выявления и диагностики туберкулеза у детей (Митинская JI.A., 2003; Ерохин В.В., 2006; Овсянкина Е.С., 2006).

Таким образом, в сложившихся условиях, при реализации национального проекта «Здоровье», раннее выявление инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей является актуальной проблемой.

Цель исследования.

Целью работы является решение проблемы ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности раннего периода туберкулезной инфекции у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.

2. Провести сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у детей с различными атопическими заболеваниями: бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит. Выявить отличительные особенности чувствительности к туберкулину при аллергическом и неаллергическом рините, атопической и неаллергической бронхиальной астме.

3.Изучить влияние антигистаминных препаратов на результаты туберкулиновых проб у детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.

4. Оценить уровень общего ^Е у пациентов с атопическими заболеваниями при различной чувствительности к туберкулину, а также изменение уровня ^Е при инфицировании туберкулезом. Провести сравнительный анализ динамики изменения уровня общего ^Е у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.

5.Провести анализ результатов градуированных накожных туберкулиновых проб при монотонных и нарастающих пробах Манту. Оценить эффективность проведения накожной туберкулиновой пробы прик-тестом (уколом).

6. Отобрать на основе комплексного статистического анализа проведённых исследований маркеры инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.

7. Разработать математическую модель поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей.

8.Создать алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом («виража») у часто болеющих детей.

Научная новизна исследования.

В работе впервые изучены особенности туберкулиновой

чувствительности, показатели гуморального и клеточного

иммунитета при поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей.

Впервые проведен сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей по сходным нозологическим заболеваниям, отличным по этиологии (аллергический и неаллергический фактор).

Впервые изучено влияние атопических заболеваний на выраженность реакции на туберкулин при инфицировании туберкулезом и предложены критерии ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях.

Впервые изучено влияние инфекционного агента (микобактерии) на выраженность сенсибилизации к неинфекционному аллергену при атопических заболеваниях.

В результате проведенных исследований:

- определены диагностические маркеры инфицирования туберкулезом при атопическими заболеваниях и у часто болеющих детей;

- выявлены изменения уровня общего ^Е при различной чувствительности к туберкулину у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями;

- на основе математического моделирования разработан метод определения поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой чувствительности при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей;

- создан алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей, оптимизирующий тактику ведения пациентов врачами педиатрами и фтизиатрами.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили улучшить раннюю диагностику инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями с использованием значимых маркеров.

С целью повышения качества диагностики инфицирования туберкулезом предложен доступный набор рекомендуемых исследований для их включения в план обследования часто болеющих детей с атопическими и

неаллергическими заболеваниями, дополняющие традиционные методы исследования.

Разработанный алгоритм и способ диагностики инфицирования туберкулезом позволят проводить дифференциальную диагностику поствакцинальной и инфекционной аллергии у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений фтизиатрии, педиатрии, аллергологии, врачей общей практики. Положения, выносимые на защиту:

1. У часто болеющих детей с атопическими заболеваниями при диагностике инфицирования туберкулезом отмечается меньшая выраженность туберкулиновых проб.

2. У часто болеющих детей с хроническими неаллергическими заболеваниями отмечается более выраженная туберкулиновая чувствительность.

3. У часто болеющих детей, имеющих диагноз ринит или бронхиальная астма, следует проводить исследования для исключения атопического характера заболевания.

4. Иммунологическими маркерами при инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями являются снижение ^Е, повышение количества клеток, экспрессирующих СБ4+, СБ8+, СБ 16+, и уровня ИЛ-2.

5. Проведение индивидуальной накожной туберкулино-диагностики прик-тестом способствует повышению качества диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей.

6. Методика расчета на основе математического моделирования результатов туберкулиновых проб и иммунологических показателей позволяет диагностировать поствакцинальную и инфекционную туберкулиновую аллергию у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями с вероятностью до 98%.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 40 научных работ, 5 учебных пособий для врачей, утвержденных

УМО РФ, получено два патента на изобретение и один патент на полезную модель. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (Москва, 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Европейском респираторном обществе (Копенгаген, 2005), 15 Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2006), Европейском респираторном обществе (Мюнхен, 2006), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, аллергологов - иммунологов Самарской области (2002,2003,2004,2005,2006).

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики инфицирования туберкулезом применяются в городском противотуберкулезном отделении ГП № 2 г. Самара, противотуберкулезном диспансере Промышленного района г. Самара, областном ПТД, в городской детской больнице № 1 г. Самара, в городской больнице № 5. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертации изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 19 рисунками, 1 схемой, содержит 4 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 5 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 449 источника, из которых 205 иностранных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач рандоминизированным методом отобрано 528 детей и подростков от 3 до 17 лет мужского и женского пола. Среди них было 255 пациентов с атопическими заболеваниями (АЗ) (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма и атопический дерматит), 196 часто болеющих детей с неаллергическими заболеваниями (НАЗ) (неаллергический ринит и инфекционная бронхиальная астма) и 77 детей, признанных здоровыми (табл.1). Выбор данных нозологических форм связан с тем, что они продолжают оставаться лидирующими в структуре заболеваемости у детей.

Таблица 1

Характеристика изучаемых групп пациентов

группы Пол возраст всего

муж % жен % (М*т) годы Абс/%

АЗ 128 502 127 49,8 10,52±2,8 255/483

НАЗ 105 53,57 91 46,43 12,11± 3,9 19637,1

Здоровые 35 45,5 42 54,5 10,46ЬЗЗ 77/14,6

Всего 268 50,7 260 49,2 528/100

Среди пациентов с АЗ (255): 55 детей (21,6%) состояли на учете у аллерголога с диагнозом «атопический дерматит», 106 (41,6%) - с диагнозом «бронхиальная астма», и 94 (36,9%) -аллергический ринит. В группе часто болеющих детей с НАЗ 76 (38,8%) пациентов с инфекционной бронхиальной астмой и 120 (61,2%) человек с неаллергическим ринитом.

Диагноз заболеваний устанавливали на основании клинических, анамнестических данных, лабораторных, функциональных методов исследования. Диагноз атопического заболевания подтверждался результатами аллергологического исследования: кожных проб с неинфекционными аллергенами, повышения уровня 1§Е в сыворотке крови (^ Е > 100 МЕ/мл), провокационных тестов со специфическими аллергенами. В группах сравнения все дети имели отрицательные накожные пробы с неинфекционными аллергенами, 1§Е < 100 МЕ/мл, были

исключены дети с наследственной предрасположенностью. Таким образом, группы были репрезентативны для решения поставленной цели.

Туберкулинодиагностику проводили в период ремиссии основного заболевания.

В зависимости от результатов положительных туберкулиновых проб все пациенты были разделены на группы в соответствии с приказом № 109 от 23 марта 2003г.

В 1-ю группу вошли пациенты с впервые выявленной инфекционной туберкулиновой пробой «вираж»; 2-ю - с монотонными результатами пробы Манту с 2ТЕ; 3-ю - с нарастающими результатами пробы Манту с 2 ТЕ; 4-ю - с гиперергическими пробами Манту с 2 ТЕ. 5 группа (контроль) -с отрицательной пробой Манту.

Для проведения сравнительного анализа и изучения влияния атопии на чувствительность к туберкулину, на первом этапе сравнивались результаты туберкулинодидиагностики у детей с аллергическим и неаллергическим ринитом, с атопической и инфекционной бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и здоровыми. При выявлении определенных закономерностей, проводился сравнительный анализ аллергологических и иммунологических результатов по 2 группам: 1 группа - АЗ, 2 группа - НАЗ.

Все дети и подростки были обследованы на кафедре фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ, городском противотуберкулезном отделении ГП № 2 г. Самара, на базе Самарского консультативно-диагностического центра для детей, иммунологические исследования были проведены в условиях иммунологических лабораторий ОАО «Самарский диагностический центр» и АОЗТ «Лечебно - диагностический центр аллергологии и иммунологии».

Во всех группах нами были изучены факторы риска по заболеванию туберкулезом:

- эпидемиологические - контакт с больным туберкулезом (как тесный семейный или квартирный, так и случайный)

- медико-биологические - неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации оценивалась по размеру

поствакцинального знака: при вакцинальном рубчике менее 4 мм или отсутствие знака вакцинация расценивалась как неэффективная).

- социальные факторы (алкоголизм родителей, наркомания, пребывание в ИТУ, безработица родителей, неполная семья)

С целью раннего выявления инфицирования туберкулезом (виража) ставилась проба Манту со стандартным туберкулином (ППД-Л) 2 ТЕ. Для изучения влияния антигистаминных препаратов на туберкулиновую чувствительность, через месяц проводилась проба Манту с 2ТЕ на фоне применения антигистаминных препаратов в течение 7 дней.

Всем детям с положительной реакцией проводилась индивидуальная туберкулинодиагностика - накожная градуированная проба Гринчара-Карпиловского с 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина. На правой руке поверхностную скарификацию кожи проводили оспенным пером через нанесенные капли вначале контрольным раствором, снизу вверх и постепенно переходили к цельному туберкулину. На левой руке индивидуальным прик - ланцетом (прик-тестом) проводили укол кожи через нанесенные капли аналогичным способом (патент № 41969). Для сравнительной оценки стандартной пробы с помощью скарификатора и с использованиепм прик-теста использовали 5-бальную шкалу (выраженность папулы, округлость папулы, четкость границ, контуры, наличие гиперемии). Всем детям ставилась проба Манту с разведениями.

Аллергологическое обследование проводили с использованием стандартных водно-солевых растворов неинфекционных аллергенов (прик-тесты, скарификационные, внутрикожные тесты).

Иммунологические методы исследования включали определение путем иммунофенотипирования субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом лазерной проточной непрямой цитофлюориметрии (проточный цитометр «FACS-TRAK» фирмы Becton Dickenson, США; наборы реагентов для проточной цитометрии фирм Becton Dickenson, США и DACO, Финляндия) использовали моноклональные

антитела к их поверхностным дифференцировочным антигенам. Определяли CD4+, CD8+, CD16+ клетки.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F., 1965). Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли иммуноферментным методом с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия. Для определения концентрации ИЛ-2 в сыворотке крови иммуно-ферментным методом использовали тест-системы производства ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт- Петербург, Россия).

Результаты исследования анализировали с применением дескриптивной статистики, факторного, кластерного, дискриминантного анализа и обрабатывались на персональном компьютере в среде Windows ХР с использованием пакетов статистических программ «Statistica» фирмы StatSoft (США). Все значения р брались для двусторонних тестов статистической значимости. Уровень достоверности принимался при р <0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические исследования

Проведено изучение анамнестических данных по двум группам часто болеющих детей: атопические заболевания (A3) и неаллергические заболевания (НАЗ). В результате изучения анамнестических данных нами были определены факторы, способствующие инфицированию туберкулезом (табл.2).

Таблица 2

Факторы риска по развитию иш шцирования туберкулезом

Факторы риска A3 (п=255) абс./ % НАЗ (п=196) абс./ % Всего (п=451) абс./ %

Контакт 2/0,8 2/1,02 4/0,9

Неэффективная вакцинация БЦЖ 37/14,5 23/11,7 60/13,3

Социальная дезадаптация 20/7,8 23/11,7 43/9,5

Всего 59/23,1 48/24,5 107/23,7

Факторами риска по развитию туберкулеза в изучаемых группах являлись слабая иммунная защищенность 13,3% (60) (р > 0,05); социальные факторы 9,5% (43) (р > 0,05); эпидемиологические 0,9% (4) (р=0,1). Неэффективная вакцинация чаще отмечалась у детей с атопией 14,5% (37) (р<0,06). Социальная дезадаптация чаще в группе часто болеющих детей с неаллергическими заболеваниями 11,7%, при атопических заболеваниях 7,8% (р > 0,05).

Значимыми медико-биологическими и социальными факторами риска в группах явились курение в семьях, наличие животных дома, низкий материальный доход в семье (р > 0,05). По выявленным факторам группы были сопоставимы.

Наличие наследственной предрасположенности к развитию аллергических заболеваний было выявлено у 71% (110) детей с атопией. Наследственной предрасположенности к туберкулезу по опросу выявить в изучаемых контингентах не удалось.

Первый этап исследования включал комплексное клиническое обследование детей. Анализ клинических проявлений проводился по трем направлениям.

Аллергический и неаллергический ринит

Рандомизированным методом было отобрано 214 часто болеющих детей с ринитом в возрасте от 3 до 14 лет, состоящих на учёте у педиатра. Диагноз ринита устанавливали на основании жалоб, анамнестических и клинических данных. В группу обследования вошли 94 пациента с аллергическим ринитом (АР), группу сравнения составили 120 пациентов с неаллергическим ринитом. Основным клиническим проявлением заболевания у пациентов было чихание, зуд носа, ринорея, заложенность носа, свистящее дыхание. Выраженность симптомов у разных пациентов зависело от тяжести течения ринита. При АР эпизоды обострения обычно провоцировались контактом со значимым аллергейом.

Выраженность симптомов у разных пациентов зависела от тяжести течения ринита. При аллергическом рините приступы обычно провоцировались контактом со значимым аллергеном.

Дети с аллергическим ринитом распределились по возрасту: 7-14 лет 76,6% (72), 3-6 лет 23,4% (22) детей. В группе обследованных 44 мальчика и 50 девочек. У детей отмечались легкие и среднетяжелые формы аллергического ринита. В исследование были включены пациенты с точно верифицированным диагнозом. Длительность заболевания в стадии обострения не менее 5-6 недель. ^ Е колебался от 210 до 580 (средний показатель 412,6МЕд/мл ±93,3). У 22 (23,4%) детей с атопическими заболеваниями выявлена перекрестная пищевая аллергия к злакам (пшеница, гречка, просо), 26 (27,7%) детей сенсибилизация к домашней пыли, 18 (19%) - домашняя пыль + эпидермальные аллергены (шерсть кошки, шерсть собаки), 10 (10,6%) - клещи домашней пыли, 6 (6,4%) пациента -домашняя пыль + клещи домашней пыли. У 18 (19%) детей пыльцевая аллергия, среди них у 6 сенсибилизация к пыльце деревьев, 4 - к пыльце луговых трав, 8 - сорных трав. У 6 (6,4%) пациентов были выявлены признаки гиперреактивности бронхов. В группе детей с неаллергическим ринитом средний показатель уровня общего ^Е в сыворотке крови - 98,2МЕд/мл (р<0,01).

Бронхиальная астма атопическая и инфекционная.

Было отобрано рандомизированным методом 182 пациента с бронхиальной астмой в возрасте от 3-х до 17 лет, состоящих на учёте у педиатра, из них у 106 пациентов атопическая бронхиальная астма, у 76 больных не выявлено признаков атопии (неаллергическая бронхиальная астма).

По возрасту дети распределились следующим образом: с атопической бронхиальной астмой 7-14 лет 50,9% (54), 3-6 лет 13,2% (14) детей, 15-17 лет - 35,8% (38) подростков. В группе обследованных 58 мальчиков и 48 девочек. С бронхиальной астмой инфекционной этиологии: 7-14 лет 51,3% (39). В возрасте 15-17 лет 42% (32), в возрасте 3-6 лет 6,5% (5) человек.

Основным клиническим проявлением заболевания у пациентов было нарушение бронхиальной проходимости в виде приступов затрудненного дыхания разной степени тяжести, кашель с мокротой, свистящее дыхание. Выраженность симптомов у разных пациентов зависела от тяжести течения

бронхиальной астмы. При легкой персистирующей бронхиальной астме кратковременные дневные симптомы реже 1-2 раз в неделю 67% (71) и ночные симптомы реже 1-2 раза в месяц 28,3% (30). При среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме дневные симптомы и ночные симптомы чаще 1-2 раз в неделю у 4,7% (5). Приступы обычно провоцировались контактом со значимым аллергеном, физическим или эмоциональным напряжением, симптомы могли развиваться без видимой причины, наиболее типично их появление в ранние утренние часы. У детей выслушивалось жесткое дыхание у 47% (50), сухие хрипы у 18,4% (14), удлиненный форсированный выдох у 71,7% (76) человек. У детей с бронхиальной астмой отмечался обструктивный тип нарушения проходимости дыхательных путей. Были снижены РЕV1, МЕР 25, МЕЕ 50 (р<0,05). У всех детей с атопической бронхиальной астмой диагноз подтверждался пробой с бронходилататорами, на момент взятия на учет у аллерголога отмечался высокий общий 1§Е в сыворотке крови (средний показатель 388,4МЕд/мл ±90,3) (р<0,01).

По результатам аллергологического обследования у детей с атопической бронхиальной астмой преобладала сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам.

При инфекционной бронхиальной астме обострения провоцировались переохлаждением, перенесенным ОРВИ, средний показатель общий ^Е в сыворотке крови 98,4МЕд/мл ±20,3) (р<0,01). Наследственность по бронхиальной астме не отягощена. У всех детей была отрицательная проба с бронходилататорами.

Атопический дерматит

Было отобрано рандомизированным методом 55 детей с атопическим дерматитом (АД) в возрасте от 3-х до 17 лет, состоящих на учёте у педиатра и аллерголога. Распределение по возрасту 3-6 лет 47,3% (26), в возрасте 7-14 лет 32,7% (18) детей, 15-17 лет - 20% (11) подростков. В группе обследованных 26 мальчиков и 29 девочек.

При клиническом обследовании в период обострения выявлялись: у всех кожный зуд - 55 (100%) (р<0,01), видимые

признаки дерматита в области сгибов, лица, шеи, наружных поверхностях конечностей в виде эритемы 1 (1,8%), папулезные высыпания у 5 (9%), лихенизация у 24 (43,6%), шелушение у 15 (27,2%) человек (р > 0,05).

У всех детей с атопическими заболеваниями на момент взятия на учет у аллерголога отмечался высокий общий 1§Е в сыворотке крови (средний показатель 350МЕд/мл ±90,3) (Р<0,01).

Здоровые дети (Группа контроля)

Группу контроля составили 77 человек, признанных здоровыми. В группе сравнения были дети с отрицательными накожными пробами с неинфекционными аллергенами, общий ^ Е сыворотки крови <100 МЕ/мл (средний показатель 84 МЕд/мл±19,3), исключены дети с наследственной предрасположенностью (аллергические заболевания у родителей).

Результаты туберкулинодиагностики в изучаемых

группах

В работе нами проанализирован весь комплекс показателей массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики у детей изучаемых групп.

После постановки и оценки пробы Манту с 2 ТЕ при массовой туберкулинодиагностике, с целью выявления инфицирования туберкулёзом, проведен анализ по группам:

Аллергический и неаллергический ринит

У детей с аллергическим ринитом отрицательные результаты пробы Манту 2ТЕ были выявлены у 30 (31,9%) обследуемых, при анализе положительных результатов пробы Манту 2 ТЕ у 64 (68,1%) детей и оценки пробы в динамике по годам, они распределились на следующие группы: «вираж» у 14 (14,9%) пациентов, монотонные пробы в 20 (21,3%) случаях, нарастающие у 24 (25,5%), гиперэргические у 6 (6,4%) человек (р > 0,05). У часто болеющих детей с неаллергическим ринитом отрицательные пробы выявлены у 24 (20%) обследованных, положительные распределились соответственно 26 (21,7%), 18 (15%), 28 (23,3%), 24(20%).

В группе детей с аллергическим ринитом реже диагностировался «вираж» 14,9% против 21,7%, чаще отмечался монотонный характер проб 21,3% против 15% (р>0,05) в группе сравнения, чаще выявлялись отрицательные результаты 31,9% против 20% (р > 0,05).

Бронхиальная астма атопическая и инфекционная В группе детей с атопической бронхиальной астмой, были выявлены отрицательные результаты пробы Манту 2ТЕ у 36 (33,96%) обследуемых, при анализе положительных результатов пробы Манту 2 ТЕ у 60 (54,5%) детей и оценки пробы в динамике по годам, они распределились на следующие группы: «вираж» у 14 (13,2%) пациентов, монотонные пробы в 32 (30,2%) случаях, нарастающие у 18 (16,98%), гиперэргические у 6 (5,66%) человек (р > 0,05). В группе сравнения отрицательные результаты пробы Манту 2ТЕ у 23 (30%), положительные результаты соответственно 13 (17%), 20 (26,3%), 15 (19,7%), 5 (6,6%).

В группе детей с бронхиальной астмой чаще отмечался монотонный характер проб 30,2% против 26,3% (р>0,05) в группе сравнения и чаще выявлялись отрицательные результаты 34% против 30 (р > 0,05).

Атопический дерматит и здоровые В группе детей с атопическим дерматитом, были выявлены отрицательные результаты пробы Манту 2ТЕ у 25 (45,5%) обследуемых. При анализе положительных результатов пробы Манту 2 ТЕ у 30 (54,5%) детей и оценки пробы в динамике по годам, они распределились на следующие группы: «вираж» у 2 (3,6%) пациентов, монотонные пробы в 20 (36,4%) случаях, нарастающие у 7 (12,7%), гиперэргические в 1 (1,8%) случае (р > 0,05).

В группе сравнения: отрицательные результаты у 46 (30%) обследуемых, «вираж» у 26 (17%) пациентов, монотонные пробы - 40 (26%), нарастающие - 32 (20,9%), гиперэргические в 9 (5,9%) случаях.

Таким образом, в группе детей с атопическим дерматитом выявлен высокий процент детей с отрицательными пробами

Манту (45,5%), в 36,4% монотонный характер проб, в 3 раза реже отмечены гиперергические реакции (р < 0,05). Сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности в группе детей с атопическими заболеваниями.

При оценке характера чувствительности к туберкулину у детей с различными нозологическими формами атопических заболеваний были получены следующие результаты (табл.3)

Таблица 3

Результаты пробы Манту 2ТЕ у детей с атопическими заболеваниями

Ноэагюгаческие формы заболевания Вираж абс.% Монот. пробы абс.% Нарасг. пробы абс.% Гипер. гробы абс.% Офиц. пробы абс.%

Бронхиальная асгма(п=106) 14/13,2 3230,1 18/16,98 65,66 36/33,9

Атопический дермагаг(п=55) 23,6 2036,4* 7/12,7 1/1,8 25/45,5*

Аллергический ринот(п=94) 14/142 20213 24/25,5 6/6,4 3031^

Всего (п=255) Ж1,8 72282 49/192 13/5,1 91/35,7

Между группами сравнения р > 0,05; * р < 0,05

В группе детей с атопическим дерматитом выявлен высокий процент детей с отрицательными пробами Манту (45,5%), в 36,4% монотонный характер проб, в 3 раза реже отмечены гиперергические реакции (р < 0,05).

У детей с отрицательными пробами Манту с 2 ТЕ атопический дерматит 45,4% (25) встречается чаще, чем бронхиальная астма 34% (36) и аллергический ринит 32% (30)(р>0,05). При сравнении положительных результатов пробы Манту с 2 ТЕ у детей с атопическим дерматитом и детей с респираторными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит) выявлены более низкие размеры пробы у детей с дерматитами (р > 0,05) (рис. 1).

атопический дерматит

респираторная аллергия

Рис.1. Результаты пробы Манту 2ТЕ у детей с атопическим дерматитом и респираторными аллергическими заболеваниями (р > 0,05).

Сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности

по группам.

Учитывая факт, что результаты исследований носили однонаправленный характер по группам, в дальнейшем проводится сопоставление между группами с атопическими заболеваниями и часто болеющими детьми в зависимости от выраженности туберкулиновой чувствительности.

Таблица 4

Распределение детей в зависимости от результата пробы

Манту 2Т1 Е и наличия атопического заболевания

№ группы АЗ абс/% НАЗ абс/% Здоровые абс/%

1-я 30/11,8 39/19,9* 26/17%

2-я 72/28,2 38/19,4 40/26%

3-я 49/19,2 43/21,9 32/20,9%

4-я 13/5,1 29/14,8* 9/5,9%

5-я (кошроль) 91/35,7 47/24* 46/30%

Итого 255/100 196/100 77/100

Между группами сравнения р > 0,05,* р < 0,05

При сравнительном анализе было выявлено, что процент детей с отрицательными пробами Манту выше в группе детей с атопическими заболеваниями (35,7%) и среди здоровых (30%), чем в группе часто болеющих детей (р > 0,05). Монотонный характер проб также чаще отмечен в группе детей с атопическими заболеваниями (28,2%) и среди здоровых (26%), (р > 0,05). Гиперсргические реакции чаще выявлялись в 1руппс часто болеющих детей (14,8%) (р < 0,05).

При сравнении размера папулы при положительных пробах Манту с 2 ТЕ у детей с атопическим заболеваниями отмечается преобладание слабоположительных проб 5-9мм над 10-16мм, чем в группе часто болеющих и здоровых (рис.2). Особенно такая тенденция отмечалась в 1руппе детей с нарастающими результатами (р < 0,05),

* 6 £ размер папулы (**м)

Рис. 2 Средние размеры положительных результатов пробы Манту 2ТЕ в изучаемых группах

Таким образом, анализ результатов по оценке чувствительности к туберкулину выявил четкую тенденцию снижения выраженности результатов туберкулиновых проб у детей с атопическими заболеваниями. Полученные нами результаты подтверждают результаты других исследований (Shirakawa Т, Enomoto Т, Shimazu, et al., 1997; Рой Пагтерсон, Лесли К.Грэммер, Пол А. Гринбсргер, 2000; Csoma Z., Kemeny L, Boda К, Dobozy А 2002), однако в других исследованиях

разницы в туберкулиновой чувствительности не выявлено (Yilmaz М., 2000, G W К Wonga, 2001).

Проведено изучение изменения чувствительности к туберкулину у детей с атопическими заболеваниями с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ на фоне приема антигистаминных препаратов. Назначался диазолин по 1 таблетке на ночь за 5 дней до проведения пробы и еще в течение 2 дней до оценки результатов. Выбор диазолина в качестве антигистаимнного препарата был обусловлен доступностью по цене и меньшей выраженностью седативного эффекта. Отмечено уменьшение размеров папулы в группе с нарастающими пробами у 71,4% (35) детей с атопическими заболеваниями (3-я группа) (р<0,05) На фоне приема антигистаминных препаратов уменьшение размеров папулы отмечено у 19 детей (66,6%) в среднем почти на 2мм, в группе с нарастающими пробами по годам (р < 0,05), в группе с монотонным характером у 8 детей (44,4%) более чем на 1 мм (р<0,07). В группах с виражом и гиперэргическими пробами такая тенденции была выражена в меньшей степени и не имела четкой статистической закономерности (р>0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели средних значений пробы Манту 2ТЕ у детей с атопическими заболеваниями в изучаемых группах до и на

фоне приема антигистаминных препаратов (M±m)

Характер положительных туберкулиновых проб до приема (М±ш) мм после приема (М±т) мм Р

Вираж 10,79±0,65 10,61±0,63 = 0,1

Монотонные пробы 9,84±0,32 9,04±0,41 = 0,07

Нарастающие пробы 10,96±0,43 8,91 ±0,42 <0,05

Гиперергические пробы 17,43±0,20 17,02±0,21 = 0,3

Антигистаминные препараты при поствакцинальной аллергии уменьшают выраженность чувствительности к туберкулину, сохранение чувствительности к туберкулину или

ее нарастание подтверждает инфекционный характер туберкулиновой аллергии.

Проведение индивидуальной диагностики при монотонной и нарастающей чувствительности к туберкулину

Наибольшую диагностическую сложность в интерпретации результатов пробы Манту 2 ТЕ представляли пациенты с монотонными и нарастающими по годам результатами пробы Манту 2ТЕ. Для уточнения характера туберкулиновой чувствительности всем детям с монотонными и нарастающими пробами была проведена индивидуальная туберкулино- диагностика - накожная градуированная проба Гринчара-Карпиловского с 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина. У часто болеющих детей установление инфицирования по результатам обследования получено при «вираже» в 100% случаев, при монотонной реакции в 52,9% случаев и 50% при нарастающей. При «вираже» туберкулиновых проб в группе детей с атопическими заболеваниями результаты градуированной накожной пробы позволили установить инфицирование в 68,8% случаев, то при монотонных пробах и нарастающих пробах - лишь в 34,5% и 40% соответственно (р > 0,05).

Параллельно, в это же время, всем детям на левой руке была проведена накожная градуированная проба Гринчара-Карпиловского с 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина прик-тестом. При проведении постановки градуированной накожной пробы с туберкулином прик-тестом (проба уколом) при «вираже» выявление инфекционного характера возросло до 88,8% случаев, при монотонных пробах до 59,5% и 61% при нарастающих (р > 0,05).

При сравнительной оценке с традиционными скарификационными пробами по принятой 5-бальной шкале, проведение накожной пробы с помощью прик-теста (укола) делает пробу стандартизированой: меньше зависимости от квалификации среднего медицинского персонала, задается одинаковая глубина повреждения кожи, для проведения пробы требуется меньшая поверхность кожи, папулы имеет четкие и

ровные границы, отсутствует гиперемия, оценка пробы носит более объективный характер.

Внутрикожная проба Манту с разведениями туберкулина в изучаемых группах выявила у детей с гиперергическими пробами Манту 2ТЕ и при «вираже» (с атопическими заболеваниями и в группе сравнения) порог чувствительности 57 разведения туберкулина. У 56,5% (26) детей с атопическими заболеваниями при монотонных реакциях преобладают результаты до 4-го разведения (р > 0,05), с 5 по 7-е у 43,7% (20) (р > 0,05), при нарастающих реакциях 82,1% (23) и 17,9% (5) соответственно (р > 0,05) (рис.3).

Внутрикожная проба Манту с разведениями

—♦—8-е

6-е

- -„—5-е —Ж—4-е —©—3-е

группы

Рис. 3. Внутрикожная проба Машу с разведениями в группах с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ (8-е разведение (0,0001 ТЕ), 7-е (0.001ТЕ), 6-е (0,01 ТЕ), 5-е (0ДТЕ), 4-е (1ТЕ), 3-е (10 ТЕ)

Примечание: нечетные группы - атопические заболевания, четные группы — неатопические заболевания.

Таким образом, результаты анализа общепринятых методов туберкулиновой диагностики в обследованных группах не позволяют достоверно диагностировать инфицированность туберкулёзом и провести дифференциальную диагностику поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями, прежде всего при монотонных и нарастающих результатах пробы Манту 2 ТЕ в динамике.

Сравнительный анализ аллергологического исследования.

Результаты аллергологического обследования подтвердили данные, ранее проводимых исследований, о преобладании у детей с атопическими заболеваниями сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам (Балаболкин И.И., 2003, Von Mutius Е., 2002).

Дети с отрицательными пробами Манту 2ТЕ (п=58) имели высокую степень сенсибилизации (+++) в 32,6% (19), умеренная степень (++) в 28% (16), в 20,7% (12) отмечалась поливалентная сенсибилизация. У детей с положительными пробами Манту 2 ТЕ (п=97) высокая степень сенсибилизации выявлялась в 20% (19), умеренная - 50,5% (49), поливалентная сенсибилизация в 9,3% (9) случаев (р > 0,05). Анализируя результаты скарифика-ционных проб с неинфекционными аллергенами, мы выявили, что у детей с положительными пробами Манту в 50% преобладает умеренная степень сенсибилизации (р < 0,05), реже высокая и сенсибилизация к нескольким группам аллергенов выявлена только в 9% случаев (р > 0,05). У детей с отрицательными пробами Манту 2ТЕ одинаково часто выявлялась высокая и умеренная степень сенсибилизации, чаще отмечалась поливалентная сенсибилизация в 20% (р > 0,05) .

При проведении сравнительного анализа по группам выявлены общие закономерности: при положительных пробах уменьшается степень сенсибилизации.

Мы изучили степень сенсибилизации к неинфекционным аллергенам у детей с атопическими заболеваниями в зависимости от выраженности туберкулиновой чувствительности. Из данного анализа можно предположить, что наличие инфекционного агента (микобактерии) уменьшает степень сенсибилизации к неинфекционным аллергенам. Подобная закономерность отмечена в последних работах Куропатенко М.В., Желенина JI.A., 2005; Yoneyama Н., Suzuki М., Fujii К., Odajima Y., 2000 при бронхиальной астме и паразитозах у детей.

При сравнении течения атопических заболеваний отмечено, что дети с отрицательными результатами пробы

Манту 2ТЕ чаще обращались к врачу с проявлениями атопического заболевания (р > 0,05).

Сравнительный анализ иммунологических показателей в группах

Следующим этапом наших исследований стало изучение диагностического, дифференциально-диагностического значения иммунологических показателей в обследованных группах детей.

При оценке гуморальных факторов иммунитета наиболее значимые различия в группах больных атопическими заболеваниями с различной чувствительностью к туберкулину были выявлены при анализе показателей уровня общего ^Е в сыворотке крови.

Уровень общего 1§Е в группе детей с атопическими заболеваниями с отрицательными пробами Манту в среднем составил 602,9±20,9 МЕд/м. В группах часто болеющих и здоровых детей с отрицательными пробами Манту уровень общего [дЕ не превышал 100 МЕд/м (среднее значение 84,3±8,59 МЕд/м) (р < 0,02) (группа сравнения). Данные значения приняты за контроль при проведении сравнительного анализа динамики изменения показателя в зависимости от выраженности чувствительности к туберкулину.

Анализ уровня общего 1§Е в сыворотке крови у детей с атопическими заболеваниями показал, что среди детей с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ отмечается снижение показателя во всех группах по сравнению с контрольной группой, причем степень снижения в группах существенно различается. Наиболее выраженное снижение - в среднем в 7 раз - отмечено среди детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами (101,6±5,39 МЕд/мл, минимальное значение) (р < 0,0002), при «вираже» и монотонном характере пробы по годам - в 2 раза (316,2±23,7 МЕд/мл, 356,2±18,08 МЕд/мл соответственно) (р < 0,0001), при нарастающих пробах (359,8±18,79МЕд/мл) - в 1,7 раза по сравнению с контролем (602,9±20,9 МЕд/мл) (р < 0,02).

1 2 3 4 5

группы

Рис.4 Сравнительная оценка средних значений общего 1§Е в сыворотке крови у детей с атопическими заболеваниями и групп сравнения (при сравнении в группах * р<0,001; **р < 0,05)

При анализе изменения уровня общего ^Е в сыворотке крови у детей групп сравнения с положительными пробами отмечается незначительное повышение показателя во всех группах, достоверно отличавшееся от контроля лишь в группе с нарастающими результатами пробы Манту 2ТЕ по годам (168,2±10,8 МЕд/мл по и 83,1±4,29 МЕд/мл соответственно) (р < 0,05)

При сопоставлении результатов туберкулиновых проб и уровня общего ^Е выявлена обратная связь между размером папулы и уровнем общего ^Е, повышение размера папулы соответствует снижению уровня 1§Е и наоборот у детей с размерами папулы до 8 мм отмечался максимально высокий уровень 1§Е у детей с атопическими заболеваниями Я= 0,73 при р < 0,05.

Проведенный сравнительный анализ общего ^Е у детей с различными нозологическими формами атопических заболеваний выявил более высокой уровень ^Е у детей с атопическим дерматитом по сравнению с респираторными аллергическими заболеваниями 402,9±28,9 МЕд/м против 284,3±18,59 МЕд/м (р>0,05) (рис.5).

респираторная аллергия

атопическии

дерматит

С

о

100 200 300 400 500 1дЕ (МЕд/мл)

Рис.5 Средние значения общего ^Е при атоническом дерматите в сравнении с респираторной аллергией (р>0,05).

Сравнительный анализ средних значений уровня Ц>А в контрольный: группах показал более низкие значения у детей с атоническими заболеваниями 1,03±0,03г/л против группы сравнения 1,12±0,03г/л (р>0,05).

При анализе изменений средних значений уровня в группе сравнения у детей с положительными пробами отмечается значительное повышение уровня ^А у пациентов с монотонными пробами - в 2,6 раза по сравнению с контролем ((2,91±1,22г/л и 1Л2±0,03г/л) (р < 0,05), незначительное повышение при «вираже» (1,19±0,01г/л) (р > 0,05), тогда как при нарастающих пробах (1,08±0,02г/л) и гиперергических пробах (1,04±0,02г/л) уровень 1гА ниже показателей контроля (р> 0,05).

При анализе изменений средних значений уровня igA у детей с атопическими заболеваниями в группах с положительными пробами отмечаемся увеличение показателя при гиперергических туберкулиновых пробах до 1,93±0,08 г/л и при «вираже» до 1,13±0,01 г/л, (р > 0,05), в группах с монотонной и нарастающей чувствительностью показатель в пределах показателей контрольной группы.

Формирование эффективной иммунологической защиты от микобактерии туберкулеза определяется взаимодействием лимфоцитов, участвующих в реализации клеточно-

опосредованного иммунитета. Ведущая роль в контроле иммунного ответа, индуцированного микобактериями туберкулеза принадлежит CD4+ Т-лимфоцитам (Хоменко А.Г., 1996., Alemán М., Garcia A., Saab М. et al., 2002). Вместе с этим, активное участие в иммунной защите против микобактерий принимают также CD8+ Т-лимфоциты. Исследованиями Stenger S. et al. (1997) было показано прямое цитотоксическое действие CD8+ Т-лимфоцитов направленное против М. tuberculosis, находящихся внутриклеточно. Дефицит CD8+ Т-лимфоцитов приводит также к реактивации латентной формы туберкулезного процесса (Чучалин А.Г., 2004; Lazarevic V., Flynn J., 2002; Tsuchiya Т., Chida К., Suda Т. et al., 2002).

Нами было изучено содержание субпопуляций CD4+, CD8+, а также CD16+KneTOK.

При сравнительном анализе уровня CD4+ Т-лимфоцитов в контрольных группах отмечены более низкие значения у детей с атопическими заболеваниями 29,28±1,0% против 32,57±2,66% группы сравнения (рис.6).

Изучение уровня CD4+ Т-лимфоцитов у детей с атопическими заболеваниями при положительных пробах Манту 2ТЕ выявило повышение их во всех группах детей по сравнению с контролем (29,28±1,0%): при «вираже» показатель повышается почти в 2 раза до 55,98±9,18%: гиперергической пробе в 1,5 раза до 41,29±0,84%, нарастающих значениях до 39,07±1,25% и при монотонной пробе Манту 2ТЕ в 1,3 раза до 38,39±1,20% (р < 0,05).

Анализ изменения уровня CD4+ Т-лимфоцитов у детей группы сравнения с положительными пробами Манту 2ТЕ выявил повышение при «вираже» до 38,9±1,05%: гиперергической пробе до 36,62±2,25% по сравнению с контролем (32,57±2,66%) (р >0,05) (рис.6).

Средние значения СМ+клеток в группах

1 2 3 4 5

группы

Рис. 6. Средние значения СЭ4+ субпопуляций Т-лимфоцитов в группах (АЗ - атопические заболевания, НАЗ - неаллергические заболевания)

При сравнительном анализе динамики изменения показателя СЭ4+ Т-лимфоцитов в группах с атопическими заболеваниями и сравнения отмечается повышение уровня СБ4+ Т-лимфоцитов при положительных пробах в обеих группах, но в группе детей с атопическими заболеваниями эта тенденция выражена в большей степени по отношению к исходно более низкому показателю.

При сравнительном анализе уровня СБ8+ Т-лимфоцитов в контрольных группах у детей с атопическими заболеваниями уровень СБ8+ клеток был ниже (26,98±0,95%) чем в группе сравнения (30,4±1,62%) (р > 0,05).

Анализ изменений уровня СБ8+ Т-лимфоцитов у детей с атопическими заболеваниями при положительных пробах Манту 2ТЕ выявил тенденцию к повышению во всех группах у детей с атопией по сравнению с группой контроля (26,98±0,95%) (р > 0,05).

При сравнительном анализе динамики изменения показателя С08+ Т-лимфоцитов в группах с атопическими заболеваниями и сравнения отмечается незначительное повышение уровня С08+ Т-лимфоцитов при положительных

пробах у детей с атопичеекимп заболеваниями, в группе сравнения отмечается некоторое снижение по сравнению с контролем.

При сравнении уровня CD 16+ Т-лимфоцитов в контрольных группах отмечены более низкие показатели у детей с атопическими заболеваниями (11,4+1,7%) чем в группе сравнения (16,5+3,87%) (р > 0,05).

При анализе динамики изменения уровня CD 16+ Т-лимфоцитов при положительных пробах у детей с атопическими заболеваниями выявлено повышение значений: при «вираже» (21,83+0,94%, максимальное значение) в 1,9 раза, гиперергических пробах (19,80+ 0,58%) в 1,7 раза, при нарастающих реакциях (18,22+1,82%) в 1,6 раза, монотонных пробах (15,8+1,54%) в 1,4 раза по сравнению с контролем (11,4+1,7%) (р> 0,05).

При сравнительном анализе динамики изменения показателя CD 16+ Т-лимфоцитов в группах с атопическими заболеваниями и сравнения отмечается повышение уровня CD 16+ Т-лимфоцитов при положительных пробах в обеих группах, но в группе детей с атопическими заболеваниями эта тенденция выражена в большей степени.

Ведущая роль в межклеточных взаимодейтвиях при иммунном ответе принадлежит, вырабатываемым клетками, цитокинам. При инфицировании микобактериями туберкулеза иммунный ответ включает активацию Т-лимфоцитов, главным образом, С04+клеток. CD4+ лимфоциты продуцируют ИЛ-2 (Кноринг В.Е., A.C. Симбирцев, И.Я. Сахарова, и др. 1999; Ria F, Penna G, Adorini L., 1998).

Проведенные нами исследование уровня ИЛ-2 у детей во всех группах выявило следующие особенности. В контрольных группах выявлены более низкие значения уровня ИЛ-2 у детей с атопическими заболеваниями 16,48+2,13 ME/мл против 22,72+2,60 ME/мл группы сравнения (р > 0,05).

У детей с атопическими заболеваниями при положительных пробах Манту 2ТЕ выявлено повышение концентрации ИЛ-2 во всех группах, превышающее при «вираже» контрольные показатели в 4 раза (68,06±3,61МЕ/мл)

(р<0,04), а при монотонной и нарастающей чувствительности достигающее 33,10±5,11МЕ/мл и 35,9±5,65МЕ/мл, при гиперергических туберкулиновых пробах содержание ИЛ2 превышало показатели контроля более чем в 3 раза (56,52±3,0 МЕ/мл и 16,48±2,13 МЕ/мл соответственно) (р<0,009) (рис.7)

80 п

1 2 3 4 5

Рис.7. Сравнительная оценка средних значений ИЛ-2 в сыворотке крови у детей изучаемых групп (АЗ - атопические заболевания, НАЗ — нааллергические заболевания) (при сравнении в группах * р<0,04 **р > 0,05)

При сравнительном анализе динамики изменения показателя ИЛ-2 в группах с атопическими заболеваниями и сравнения отмечается повышение уровня ИЛ-2 при положительных пробах в обеих группах, но в группе детей с атопическими заболеваниями эта тенденция выражена в большей степени.

Полученные нами результаты отражают процессы, развивающиеся в иммунной системе при инфекционном процессе, индуцированном микобактериями. Активация клеточного иммунитета ассоциируется с увеличением количества CD4+ Т-лимфоцитов. CD8+ Т-лимфоциты, наряду с CD16+ клетками способны оказывать прямые цитотоксические эффекты, повреждпя инфицированные М. tuberculosis клетки. Повышенная продукция провоспалительных цитокинов направлена в том числе и на активацию макрофагов. Таким

образом, весь каскад иммунологических сдвигов при инфицировании микобактериями туберкулеза направлен на формирование иммунитета. Подобные изменения выявлены в экспериментальных работах Tomoyoshi Tsuchiya et al. (2003) на модели экспериментально вызванного туберкулеза у крыс, и в работах Lazarevic V., Flynn J., 2002.

У детей с атопическими заболеваниями при положительных пробах Манту 2ТЕ уровень CD8+ клеток выше, чем у пациентов групп сравнения, тогда как у неинфицированных микобактериями туберкулеза детей с атопическими заболеваниями уровень CD8+ клеток (26,98±0,95%) ниже уровня контрольной группы сравнения (30,40±1,62%) (р>0,05).

По данным Sanchez N., Rodriguez J., Agudelo G. et al., (1994) эта субпопуляция лимфоцитов способна оказывать прямое цитотоксическое дейстие на клетки - мишени, лизируя инфицированные микобактериями клетки, а также индуцировать процессы апоптоза при туберкулезе.

Активация Th-1 фенотипа лимфоцитов и возможное влияние на баланс Th-l/Th-2 клеток в сторону уменьшения активности последних позволяет объяснить полученные результаты повышения уровня цитокина ИЛ-2 в крови у детей с атопическими заболеваниями, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Полученные в результате исследования данные позволяют предположить, что инфицирование М. tuberculosis, активируя Thl тип иммунного ответа может подавлять активность Th2 клеток, снижая продукцию IgE антител.

При проведении факторного анализа было выделено 2 значимых фактора в обследованных группах: фактор 1 -результаты туберкулинодиагностики, фактор 2 -иммунологические показатели.

При «вираже» у пациентов фактор 1 определяется возрастом пациента, результатом по пробе Манту с 2ТЕ (исходное и в динамике) и разницей данных показателей, положительными накожными пробами на 5% и 1% растворы туберкулина; порогом чувствительности к туберкулину по

пробе Манту с разведениями, фактор 2 - определяется уровнем лейкоцитов, общего IgE, ИЛ-2, IgG.

При монотонной чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2ТЕ фактор 1 определяется накожными пробами на 100%, 25% растворы туберкулина, изменениями пробы Манту с 2 ТЕ на фоне приема антигистаминных препаратов; фактор 2 - уровнем общего IgE, IgA, IgG, количеством CD8+ клеток, CD 16 + клеток, эозинофилов, уровнем ИЛ-2.

При нарастающей чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ фактор 1 определяется пробой Манту с 2ТЕ (исходный результат и показатель динамике), изменением данной пробы на фоне применения антигистаминных препаратов, накожной туберкулиновой пробой на 25% , 1% раствор туберкулина, фактор 2 - уровнем лимфоцитов, эозинофилов, С04+клеток, С016+клеток, общего IgE, ИЛ-2.

показатели

Рис.8. Результаты кластерного анализа показателей в группе с атопическими заболеваниями (Кластер 1 - поствакцинальная туберкулиновая аллергия; кластер 2 - инфекционная туберкулиновая аллергия)

Примечание. 1. Порог разведения РМ (№). 2 Эозинофилы (%); 3. РМ 2 ТЕ исходная, мм. 4. РМ 2 ТЕ в динамике, мм. 5 РМ на фоне антигистаминного препарата, мм. б.Накожная проба 100%,мм. 7. Накожная проба 25%,мм. 8. Накожная проба 5%,мм. 9 .Накожная проба 1%,мм. 10. общий ^Е исходный, МЕд/мл.11. Лейкоциты, г/л. 12. Лимфоциты %. 13. СП4+ клетки %, 14. СБ8+

клетки %. 15. СО 16+ клетки %. 16. ИЛ-2 МЕ/мл. 17. ^А г/л. 18. общий ^Е в динамике МЕд/мл. 19.^0, г/л.

С учетом результатов факторного анализа нами впервые во фтизиатрии проведен кластерный анализ изучаемых показателей. По результатам кластеризации, все группы с атопическими заболеваниями разделились на два кластера: в 1 кластер вошли дети с поствакцинальной туберкулиновой аллергией; во 2 кластер - с инфекционной туберкулиновой аллергией (рис.8).

В 1 кластере оказались 29,2% детей (21) с монотонным и 63,3% (31) - с нарастающим характером проб (р>0,05). Во 2 кластер вошли все дети 100% (30) с «виражом» (группа 1) и гиперергические реакции 100% (13) (группа 4) (р<0,05), 70,8% человек (51) с монотонными и 36,7% (18) с нарастающими пробами по годам (р>0,05).

По результатам пробы Манту с 2ТЕ, накожной пробы со 100% туберкулином, титрования, исходного уровня общего 1§Е, эозинофилов значения показателей в обоих кластерах весьма близкие. Наибольшие различия между кластерами выявлены по результатам иммунологических показателей клеточного звена иммунитета, и по накожной градуированной пробе. При инфекционной туберкулиновой аллергии отмечается повышение уровня лимфоцитов, лейкоцитов, СБ4+клеток, СБ8+клеток, С016+клеток, ИЛ-2.

Использование кластерного анализа показало, что при общности реагирования иммунной системы (клеточный тип) существуют особенности реагирования в изучаемых группах, различающиеся при поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии. Результаты проведенного исследования позволят расширить возможности дифференциальной диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях.

На основании полученных результатов мы впервые получили дискриминантную модель типов туберкулиновой аллергии в изучаемых группах. Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель поствакцинального и инфекционного

типов ответа, показал, что данная модель позволяет разделить пациентов с атопическими заболеваниями на разные группы в зависимости от вида туберкулиновой чувствительности (рис.9).

Аналогичные статистические критерии и коэффициент детерминации (Я2 = 0,98) для каждого показателя, включенного в модель, свидетельствует о хорошей дискриминации модели типов туберкулиновой аллергии для всех групп обследованных пациентов и высокую степень достоверности (Б = 96,910, р < 0,0000). На представленной модели видно разделение на три группы: поствакцинальной, инфекционной аллергии и контроль (отрицательные пробы).

Root 1 VS Root 2

7 в 5 4 О О о

2 3

1 2 1 О -2 -3 Э 0 D ¿ш* - Л

-20 -15 -10 -5 О 5 10

Root 1 I | отрицательные пробы О поствакцинальная аллергия Д инфекционная туберкулиновая аллергия

Рис. 9. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели

Дискриминантный анализ, кроме задачи по составлению линейной регрессии по расчету дискриминантных меток, выполняет также задачу по проверке и уточнению адекватности модели. При поствакцинальной аллергии диагноз был подтверждён в 96,8% и инфекционной 98%.

Полученные результаты имеют научное и практическое значение. По результатам исследований нами предлагается алгоритм для врача педиатра по определению инфицированности туберкулезом у часто болеющих детей (схема 1).

АЛГОРИТМ

Выявления инфицирования туберкулёзом у часто болеющих детей Ежегодная проба Манту 2 ТЕ

Проба отрицательная Или угасает

Здоров

(сравнение по годам)

Впервые полохштельная «вираж» ^

Фтизиопедиатр

1.монотонная

2.нарастает липерергическая

Атопия

1

Выяснение этиологии хронического заболевания

Неаллергический характер заболевания

К аллергологу:

1 .уточнение спектра причинозначимых аллергенов

I

2.элиминационные мероприятия 3. антигистамины

проба Манту 2 ТЕ * уменьшилась

приказ № 109

Наблюдение у ^ аллерголога и педиатра (поствакцинальная аллергия)

1

проба Манту 2ТЕ без изменений *

1.Градуированная туберкулиновая

накожная проба.

2.Проба Манту

с разведениями 4, 5, 6.

3.^ Е, ИЛ 2, СО 4+, СБ 16+.

1. Градуированная туберкулиновая накожная проба на 100%, 25% положительна.

2.Проба Манту с разведениями 4 и менее.

3.Увеличение ^ Е в динамики.

4.ИЛ 2 СБ 4+ 4, СБ 16+

1

Здоров

(поствакцинальная аллергия) наблюдение аллерголога и педиатра

1. Градуированная туберкулиновая накожная проба 5%,1% положительна

2.Проба Манту с разведениями 5 и выше.

3.Уменыпение 1§ Е в динамики.

4.ИЛ 2 СБ 4+СБ 16+Г-

Инфицировал «вираж»

направление к фтизиатру

Схема 1. Алгоритм выявления инфицирования туберкулёзом у часто болеющих детей

выводы

1. Туберкулиновая чувствительность имеет отличительные особенности при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей. У детей с атопическими заболеваниями при диагностике инфицирования туберкулезом отмечается меньшая выраженность туберкулиновых проб. У часто болеющих детей отмечается более выраженная туберкулиновая чувствительность.

2. Детям с атопическими заболеваниями при нарастающем характере проб проводить туберкулинодиапюстику на фоне приема антигистаминных препаратов.

3. Применяемая проба Манту 2ТЕ для раннего выявления инфицирования МБТ, недостаточно эффективна при монотонных и нарастающих результатах туберкулиновых проб при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей.

4. Иммунологическими маркерами при инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями являются снижение 1§Е, повышение количества клеток, экспрессирующих СБ4+, СБ8+, СБ16+, и уровня ИЛ-2.

5. Уровень сывороточного ^Е при атопических заболеваниях снижается при инфицировании туберкулезом. Максимально высокий уровень ^Е выявлен у детей с атопическими заболеваниями, неинфицированных микобактериями туберкулеза (с отрицательными пробами). У часто болеющих детей при инфицировании туберкулезом отмечается повышение сывороточного ^Е.

6. Среди детей с атопическими заболеваниями, с отрицательной пробой Манту 2ТЕ, преобладает высокая степень сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, чаще встречается поливалентная сенсибилизация; при инфицировании микобактериями туберкулеза преобладает умеренная степень сенсибилизации к аллергенам.

7. Методика расчета на основе математического моделирования результатов туберкулиновых проб и иммунологических показателей позволяет диагностировать поствакцинальную и инфекционную туберкулиновую аллергию у часто болеющих детей и при атопических заболеваниях с

вероятностью до 98%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У часто болеющих детей с хроническими заболеваниями при проведении туберкулинодиагностики следует проводить исследования для исключения атопического характера заболевания.

2. В комплекс обследования детям с атопическими заболеваниями при монотонных и нарастающих пробах Манту 2ТЕ для выявления инфекционной туберкулиновой аллергии рекомендуется включить определение иммунологических показателей: CD4+, CD8+, CD 16+ клеток, ИЛ-2, IgE.

3. При оценке туберкулиновых проб у детей с атопическими заболеваниями следует учитывать, что диагностика виража может быть при меньшей выраженности туберкулиновой чувствительности.

4. Для постановки накожной градуированной пробы применять прик-тесты, что позволит повысить качество индивидуальной туберкулинодиагностики по сравнению со скарификационным методом.

5. Плановую туберкулинодиагностику детям с атопическими заболеваниями при нарастании чувствительности к туберкулину проводить в период отсутствия высокой концентрации причинно-значимых аллергенов на фоне антигистаминных препаратов в течение 5 дней до постановки пробы Манту 2ТЕ и 2 дней до оценки результатов.

6. Использовать предложенный алгоритм для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями во фтизиатрической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Бердникова O.E. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в г.Самара в начале 21 века (статья) // Первый губернский съезд врачей. Сборник тезисов и статей. - Самара. - 2001. - С. 80.

2. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Назарова Н.В. Инфицированность туберкулезом детей и подростков в специализированном учебном заведении (статья) // Первый губернский съезд врачей. Сборник тезисов и статей. - Самара. - 2001. - С. 83-84.

3. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Показатели клеточного иммунитета у больных, туберкулезом легких пенитенциарных учреждений (ИТУ) и жителей Самары (тезисы) // Пульмонология: 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. -2001.-С.241.

4. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Захарова С.М., Бердникова O.E. Эпидемиология туберкулеза в Самаре в начале 21 века (тезисы) // Пульмонология: 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. - 2001. - С. 356.

5. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Лекарственная устойчивость микобактерий (МБТ) у впервые выявленных больных туберкулезом центральных районов Самары (тезисы) // Пульмонология: 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. -2001.-С. 242.

6. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Кузьмин А.З., Сорокина В.В. Иммунологические маркеры развития деструкции при туберкулезе легких (тезисы) // Пульмонология: 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 121.

7. Зонтова Е.А., Бородулин БЕ., Бородулина Е.А. Лечение аллергического ринита у детей с поствакцинальной аллергией и в периоде виража туберкулиновой пробы на фоне применения цетиризина (тезисы) // «Человек и лекарство» 11 Российский национальный конгресс. - Москва. - 2004. - С.659

8. Зонтова Е.А., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Тактика врача при оценке туберкулиновых проб у детей с аллергическими заболеваниями (статья) // 2 всероссийский съезд врачей общей (семейной) практики РФ. - Чебоксары. - 28-30 сентября 2004. - С. 193194.

9. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Ненарокова Е.А. Туберкулиновые пробы Манту у детей с аллергическими заболеваниями на фоне приема антигистаминных препаратов // «Человек и лекарство» 12 Российский национальный конгресс.- тезисы докладов,- Москва,- 2005.- С.70.

10. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Туберкулиновая аллергия у детей с атопическими заболеваниями (статья) // Аллергология (научно-практический журнал).-Санкт-Петербург, №2.- 2005.-С.12-17.

11. Boroduliina E.A., BoroduIIin B.E., Vizel A.A., Vizel E.A. Peculiarities of Mantoux test 2 ТЕ in children with allergic diseases (тезисы) Europ.Resp.J. — 2005. — Vol. 26. — Supplement 49. — Ref. P2423. — P. 376s.

12. Бородулина E.A., Бородулин Б.Е., Чмель Т.А. Особенности пробы Манту у детей с атопическими заболеваниями (тезисы) // «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» - материалы Международного Конгресса. Москва - 3-8 октября 2005.- С.175.

13. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Крюкова А.М. Туберкулиновая аллергия у детей с атопическими заболеваниями // «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» - материалы Международного Конгресса. Москва - 3-8 октября 2005.- С.175.

14. Бородулина Е.А. Диагностика инфицирования туберкулезом прик-тестом // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. Сборник научных трудов. - Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,- 2005.- С. 30-33

15. Бородулина Е.А. Особенности пробы Манту при атопических заболеваниях // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. Сборник научных трудов. - Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,- 2005.- С. 33-35

16. Бородулина Е.А. Иммунологические показатели при различной чувствительности к туберкулину // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. Сборник научных трудов. - Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,- 2005,- С. 35-38

17. Бородулина Е.А. Диагностика инфицирования туберкулезом у детей с аллергическими заболеваниями // Врач,- 2005.- №10.- С. 36-37.

18. Бородулина Е.А. Прик-тест в диагностике туберкулиновой аллергии // Аллергология (научно-практический журнал).- 2005.- №3,-С. 34-35.

19. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2006.-№ 1-С. 9-13

20. Бородулина Е.А. Индивидуальная туберкулинодиагностика прик-тестом // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2006.- № 3,-С.33-35

21. Бородулина Е.А. Выявление инфицирования туберкулезом у детей с атопическими заболеваниями // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имЛ.И.Мечникова.- 2006.- № 3,- С. 41-45.

22. Бородулина Е.А. Проблемы выявления инфицирования туберкулезом у детей с атоническими заболеваниями в практике врача педиатра // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского.- 2006,- № - С. 36-41.

23. Бородулина Е.А. Особенности туберкулиновой чувствительности при аллергическом и неаллергическом рините у часто болеющих детей // Аллергология.-2006.-№2.С.54-58.

24. Borodullin В.Е., Borodullina Е.А., Vizel А.А., Fassakhov R.S., Vizel Е.А. Evaluation of tuberculin skin tests in patients with atopic dermatitis // Europ.Resp.J. - 2006. - Vol. 28. - Supplément 50. - Réf. P258. - P. 24s-25s.

25. Бородулина Е.А. Влияние инфицирования туберкулезом на степень сенсибилизации при атопическом дерматите (тезисы) // Пульмонология: 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. - 2006. -№609,- С. 170.

26. Бородулина Е.А., Амосова Е.А. Туберкулиновая чувствительность при атопическом дерматите (тезисы) Пульмонология: 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Санкт-Петербург. -2006.-№610.- С. 170.

27. Бородулин Б.Е., Косарев В.В., Жесткое А.В., Бородулина Е.А. Химиотерапия специфической респираторной инфекции в амбулаторных условиях // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ).- Самара, 2002.- 66 с.

28. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Выявление и диагностика туберкулеза врачом общей (семейной) практики // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ) - Самара, 2002. - 85с.

29. Бородулин Б.Е., Жесткова В.В., Бородулина Е.А. Диагностика и профилактика туберкулеза в практике врача-педиатра // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ). - Самара, 2002. - 65 стр.

30. Бородулин Б.Е., Жестков А.В., Бородулина Е.А. Лучевая диагностика туберкулеза легких // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ). - Самара, 2003.-56 с.

31. Бородулин Б.Е., Гелашвшш П.А., Бородулина Е.А., Подсевалова Н.В. Пороки развития и наследственные заболевания легких // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ).- Самара, 2003.- 112 с.

32. Бородулин Б.Е., Зонтова Е.А., Бородулина Е.А., Данилина Т.Н. Аллергические болезни у детей и подростков. Туберкулиновая аллергия // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ). -Самара, 2004. - 99 с.

33. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Фтизиатрия (учебник) // Учебник для студ. сред. проф. учебн. заведений- М.: Издательский центр «Академия» 2004.- 240с.

34. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е. Туберкулез при ВИЧ-инфекции (учебное пособие) Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ). - Самара, 2004. - 78 с.

35. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Выявление и диагностика туберкулеза врачом общей (семейной) практики» // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ).- Самара, 2004,- 102 с.

36. Бородулин Б.Е., Барышникова JI.A., Бородулина Е.А. Профилактика, диагностика, клиника и лечение туберкулеза у детей и подростков // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ). -Самара, 2004. - 78 стр.

37. Бородулин Б.Е., Битюцкая Т.И., Барышникова Л.А., Бородулина Е.А., Амосова Е.А. Протоколы обследования и стандарты лечения детей и подростков в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Побочные действия противотуберкулезных препаратов и их лечение // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию министерства образования РФ). -Самара, 2005. - 118 стр.

Изобретения по теме диссертации

38. Способ определения активности туберкулезного процесса. Патент на изобретение № 2238564 (соавт.: Бородулин Б.Е., Косарев В.В., Жестков A.B.)

39. Устройство для постановки туберкулиновых кожных проб. Патент на полезную модель № 50830 от 27 января 2006 г. (соавт. Бородулин Б.Е.)

40. Способ определения инфицирования туберкулезом у детей с аллергическими заболеваниями Патент на изобретение № 2065 от 27.10.2006. (соавт. Бородулин Б.Е.)

Список сокращений:

АЗ - атопические заболевания

АД - атопический дерматит

БА - бронхиальная астма

ИЛ - интерлейкин

МБТ - микобактерия туберкулеза

НАЗ - неаллергические заболевания

ПМ - проба Манту

Подписано в печать 29.01.2007 г. Формат 60x84'/i6.

Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Объем 2,0 печ. п. Тираж 100 экз. Заказ № 700.

443099 г. Самара, ул. Куйбышева, 42. AHO «Типография ГУВД Самарской области». Тел. 332-77-85

Акту альность проблемы. За последние 10 лет отмечается негативная динамика в состоянии здоровья детей. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 г. подтвердили основные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за последнее десятилетие. Детскую популяцию России можно охарактеризовать на основе распределения по группам здоровья; 1 группа (практически здоровые дети, у которых не отмечены факторы риска) - 32,05%; 2 группа (с риском развития хронической патологии и функциональными нарушениями) - 5t,7%; 3 группа (с хроническими заболеваниями, включая также 4 и 5 группы с патоло^ей в стадии субкомпснсацин и декомпенсации и инвалндизнруютими проявлениями) - 16,24%, Негативная динамика а отношении 3 группы здоровья, связана с накоплением заболеваний, в основном, обусловленных давлением экологических и социальных факторов среды (Баранов A.A., 2001; Шарапова О.В., Царсгородцсв А.Д., Кобринскнй Б.А., 2004).

Одновременно с ухудшением общей картины детской заболеваемости, значительно осложнилась проблема туберкулеза у детей и подростков. Крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация складывается по туберкулезу среди детей н подростков не только в России, но и во всем мире (Псрельман М.И., 2001; Мохначсвскзя А,И., Аксенова В.А., 2006; Dolin PJ., Ravi gl ion M.S., Kocht A„ ¡994; Валу IL Bloom, Peier M. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).

В новых социально-экономических условиях в России отмечается резкое ухудшение по туберкулёзу. Заболеваемость туберкулезом летей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20.2 к 2005 году. С конца 20 века, к 2005 году 21 века, нкфнцнрованность мнкобактериями туберкулеза детей возросла с 6% до 20,7%, а в некоторых районах до 70%- Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Лебедева Л.В. с совет,, 1995; Митинская Л.А. с соавт., 1997; Король О.И, с соант., 1999; Шилова MB-, 1999; Шевченко ЮЛ., 2000; Перельман М.И., 2001; Аксенова В, А., Мсйснср А.Ф. 2002; Парфенова Т.А., Долгополое В Б, Журавкова ОБ., 2003; Аксенова В.А.» 2004),

В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4'5 на 100 тысяч детского населения к началу 90х годов 20 века до 17 на 100 тысяч к началу 21 иска, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулнн Б.Е., Барышникова Л,А. Бородулнка Н, А,, 2004).

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями, Ежегодный повсеместный рост аллерголатологин, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества жизни пациентов превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему (Ильина HR. 1996; BjorkMcn В., 1997; Kristal L. Klein P.A. 2000; Rautava S., Kalliomakt M„ Isolauri E„ 2002; Kemp A.t Bjorksten В. 2003).

В Российской Федерации каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в крупных промышленных городах, в экологически неблагоприятных регионах, уровень аллергических заболеваний среди населения достигает 30-60%. За последние 30 лет распространенность аллергических заболеваний повсеместно удваивается каждые 10 лет (Хаитов P.M., Богова A.B., Ильина Н И, 1998; Хаитов P.M., 2004).

Самарская область относится к региону с высокой антропогенной нагрузкой, внутри области есть терркггорин, имеющие статус экологического бедствия. По результатам комплексных осмотров 64% детей дошкольного возраста и 83% школьного возраста имеют хроническую патологию, увеличивается аллергопатология {Котельников Г.П., 1999; Маковецкая Г.А., Стухолова 'Г.И., Мизур Л.И. и соавт. 2002).

В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу лажным раздело» является повышение качества выявления туберкулеза среди детей н подростков. Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулниод наги ости ка (Митинская Л.А,, "1998, Аксенова В.А., Овсянкина Е.С., 2002).

Проблема эффективности тубсркудиноднагностики как единственного метода массового проверочного обследования детей на туберкулез является сегодня актуальной (Перельман М-И., 2001, Аксенова В,А, 2002; Поддубная Л.В., Кононенко В.Г., Теиьковская Т-Г.» Дубакова Г.Ф., 2003).

В условиях массовой вакцинации БЦЖ (92-95% всех новорожденных) невозможно достоверно установить уровень инфицнровзнности детей микобактериями туберкулеза (отличить поствакиинальную аллергию ш инфекционной туберкулиновой аллергии) (Лебедева Л.В.,1996; Аксенова В.А. 2002; Starice J.K., 1988; MtgÜori G-B., Borghesi В., Rossanigo Р. и еоавт. 1992: Mena es D., 1998; Merino J.M., Caspintero L, 1999).

Туберкулиновые пробы, как метод раннего выявления туберкулезной инфекции, на сегодняшний день оказались недостаточно эффективными. Пути повышения эффективности раннего выявления туберкулеза не разработаны (Фнреова В.А.> 2001; Аксенова В.А^, Барышникова Л.А.+ 2003; Александрова E.H., Потапова E.H., Чхетня Н.М., 2003; Поддубная Л.В., Романов В,В., 2006).

В литературе много противоречивых данных ó чувствительности к туберкулину у детей с аллергическими заболеваниями и возникают проблемы с интерпретацией результатов плановой туберкулнноднагностики (Козлова О Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К., и соавт., 2003; Kimiira М., Converse PJ., 1999; Shirakawa Наго, Enomolo Tadao el al., 1997; Von Mutius E, 1999). Цель исследования.

Целью работы является решение проблемы ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атонических заболеваниях и у часто болеющих детей.

Задачи исследований.

1. Изучить особенности раннего периода туберкулезной инфекции у часто болеющих детей с атоническими и неаллергнческимн заболеваниями

2. Провести сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у детей с различными атоническими заболеваниями: бронхиальная астма, атонический дерматит, аллергический ринит. Выявить отличительные особенности чувствительности к туберкулину при аллергическом и неаллергическом рините, атонической н неаллергической бронхиальной астме, атопнческом дерматите.

3. Изучить влияние антигнстамннных препаратов на результаты туберкулиновых проб у детей с атоническими и нсаллсргнчсскими заболеваниями.

А. Оценить уровень общего Г^Е у пациентов с атопнческнми заболеваниями при различной чувствительности к туберкулину, а также изменение уровня при инфицировании туберкулезом. Провести сравнительный анализ динамики изменения уровня общего 1|}Е у часто болеющих детей с атоническими и неаллергическимн заболеваниями.

5. Провести анализ результатов градуированных накожных туберкулиновых проб при монотонных и нарастающих пробах Манту, Оценить эффективность проведения накожной туберкулиновой пробы прик-тестом (уколом).

6. Отобрать на основе комплексного статистического анализа проведённых исследований маркеры инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атопнчсскнмн и неаллергнческимн заболеваниями.

7, Разработать математическую модель поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атоническими заболеваниями.

8, Создать алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом («виража») у часто болеющих детей.

Научили новизна исследовании,

В работе впервые изучены особенности туберкулиновой чувствительности, показатели гуморального и клеточного иммунитета при пост вакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии при атонических заболеваниях н у часто болеющих детей.

Проведен сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей по сходным нозологическим заболеваниям, отличным по этнологии (аллергический и наллергнческнй фактор).

Изучено влияние атонических заболеваний на выраженность реакции на туберкулин при инфицировании туберкулезом и предложены критерии ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атошгческнх заболеваниях,

Впервые изучено влияние инфекционного агента (микобактернн) на выраженность сенсибилизации к неннфекцнонкому аллергену при атонических заболеваниях.

В результате проведенных исследований;

• определены диагностические маркеры инфицирования туберкулезом при атопнческнмн заболеваниях и у часто болеющих детей;

• выявлены изменения уровня общего при различной чувствительности к туберкулину у часто болеющих детей с атоническими и неаллергнческнми заболеваниями;

• на основе математического моделирования разработан метод определения поствакиннальной и инфекционной туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей;

• создан алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей, оптимизирующий тактику ведения пациентов врачами педиатрами н фтизиатрами.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили улучшить раннюю диагностику инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атоническими и нсаллергическимн заболеваниями с использованием значимых маркеров,

С целью повышения качества диагностики инфицирования туберкулезом предложен доступный набор рекомендуемых исследований для их включения в план обследования часто болеющих детей с атоническими н неаллергнчсскнми заболеваниями, дополняющие традиционные методы исследования.

Разработанный алгоритм и способ диагностики инфицирования туберкулезом позволят проводить дифференциальную диагностику поствакциналыюй и инфекционной аллергии у часто болеющих детей с атоническими н неаллергнчсскнми заболеваниями.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров н отделений фтизиатрии, педиатрии, аллергологии, врачей обшей практики.

Положении, выносимые на и щиту:

1, У часто болеющих детей с атопичсскими заболеваниями при диагностике инфицирования туберкулезом отмечается меньшая выраженность туберкулиновых проб.

2. V часто болеющих детей с хроническими неаллергнчсскнми заболеваниями отмечается более выраженная туберкулиновая чувствительность.

3. У часто болеющих детей, имеющих диагноз ринит или бронхиальная астма, следует проводить исследования для исключения атонического характера заболевания.

4, Иммунологическими маркерами при инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атоническими заболеваниями являются снижение 1&Е, повышение количества клеток, экспресенрующнх С04+, С08+, СО 16+, и уровня ИЛ-2.

5. Проведение индивидуальной накожной туберкулннодиагностнкн прнк-тестом способствует повышению качества диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей,

6. Методика расчета на основе математического моделирования результатов туберкулиновых проб н иммунологических показателей позволяет диагностировать лосгвакцннальную и инфекционную туберкулиновую аллергию у часто болеющих детей с атоническими и неаллергнческнмн заболеваниями с вероятностью до 98%.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 40 научных работ, 5 учебных пособий для врачей, утвержденных УМО РФ. получено два патента на изобретение и один патент на полезную модель. Основные положения диссертации доложены н обсуждены на 5-м конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (Москва. 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Европейском респираторном обществе (Копенгаген, 2005), 15 Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2006), Научно- практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей к подростков» (Самара, 2006), Европейском респираторном обществе (Мюнхен, 2006), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, аллергологов - иммунологов Самарской области (2002, 2003, 2004, 2005, 2006).

Вислрсикс результатов исследования в практику.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики инфицирования туберкулезом применяются в городском противотуберкулезном отделении ГП № 2 г. Самара, противотуберкулезном диспансере Промышленного района г. Самара, областном ГГЩ в городской детской больнице № 1 Г, Самара, в городской больнице № 5. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий н лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета,

Объем н етру!сгура работы

Диссертации изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, !9 рисунками, 1 схемой, содержит 4 клинических примера. Работа состоит т введения, обзора литературы, главы "Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 449 источников, из которых 205 иностранных авторов.

145 ВЫВОДЫ

1. Туберкулиновая чувствительность имеет отличительные особенности при атонических заболеваниях и у часто болеющих детей. У детей с атоническими заболеваниями прн диагностике инфицирования туберкулезом отмечается меньшая выраженность туберкулиновых проб. У часто болеющих детей отмечается более выраженная туберкулиновая чувствительность.

2. Детям с атоническими заболеваниями при нарастающем характере проб проводить туберкул инодиагностнку на фоне приема антнгнетамннных препаратов.

3. Применяемая проба Манту 2ТЕ для раннего выявления инфицирования МВТ. недостаточно эффективна прн монотонных и нарастающих результатах туберкулиновых проб прн атопическнх заболеваниях и у часто болеющих детей.

4. Иммунологическими маркерами прн инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопичсскнми заболеваниями являются снижение повышение количества клеток, зкспресснрующих С1М+, СР8+, С016+, н уровня ИЛ-2.

5. Уровень сывороточного 1йЕ прн атопическнх заболеваниях снижается при инфицировании туберкулезом. Максимально высокий уровень 1&Е выявлен у детей с атопическнми заболеваниями, нснифнцнрованных мнкобактериями туберкулеза (с отрицательными пробами). У часто болеющих детей при инфицировании туберкулезом отмечается повышение сывороточного

6. Среди детей с атоническими заболеваниями, с отрицательной пробой Манту 2ТЕ, преобладает высокая степень сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, чаще встречается поливалентная сенсибилизация; при инфицировании мнкобактериями туберкулеза преобладает умеренная степень сенсибилизации к аллергенам,

7. Методика расчета на основе математического моделирования результатов туберкулиновых проб и иммунологических показателей позволяет диагностировать ноствакцинальную и инфекционную туберкулиновую аллергию у часто болеющих детей н у детей с атоническими заболеваниями с вероятностью до 98%.

ПРАКТИЧЕСКИ Е РЕКОМЕНДАЦИИ

L У часто болеющих детей с хроническими заболеваниями при проведении туберкулннодиагностнкн следует проводить исследования для исключения атонического характера заболевания.

2, В комплекс обследования детям с атоническими заболеваниями при монотонных н нарастающих пробах Манту 2ТЕ для выявления инфекционной туберкулиновой аллергии рекомендуется включить определение иммунологических показателей: CD4+, CD8+, CD 16+ клеток, ИЛ-2, IgE.

3, При оценке туберкулиновых проб у детей с атопнческими заболеваниями следует учитывать, что диагностика виража может быть при меньшей выраженности туберкулиновой чувствительности.

4, Для постановки накожной градуированной пробы применять прик-тесты, что позволит повысить качество индивидуальной туберкулннолнагностики по сравнению со скарнфнкационным методом,

5, Плановую туберкулинодиагностнку у детей с атопнческими заболеваниями проводить в период отсутствия высокой концентрации причинно-значимых аллергенов на фоне антигистамннных препаратов в течение 3 дней до постановки пробы Манту 2ТЕ и 3 дней до оценки результатов.

6, Использовать предложенный алгоритм для дифференциальной диагностики поствакцинальной к инфекционной аллергии у часто болеющих детей с атопнческими и неаллергнческнми заболеваниями во фтизиатрической практике. не