Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Профилактика туберкулеза у детей из групп повышенного риска заболевания с использованием специфических и неспецифических средств.

На правах рукописи

□□34Б8519

ВЛАСОВА Елена Юрьевна

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИФИЧЕСКИХ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

14.00.09- педиатрия 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003468519

Диссертация выполнена на кафедре фтизиатрии и на кафедре реабилитологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, доцент Лозовская Марина Эдуардовна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Павлова Мария Васильевна Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 28 » мая 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «^¿У » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чухловина Мария Лазаревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, большой резервуар туберкулезной инфекции среди населения нашей страны привели к широкому распространению инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) детей и подростков. Заболеваемость детей в России за период 1989-2003 г.г. выросла в 2 раза (с 7,4 до 16,2 на 100 тыс. детского населения) (Аксенова В.А., 2005). До настоящего времени этот показатель не имеет тенденции к снижению, составив в 2007 году 16,4 на 100 тыс. детей и 35,8 на 100 тыс. подростков (Шилова М.В., 2008). Особенно велика и постоянно увеличивается заболеваемость туберкулезом детей в очагах семейного контакта с бактериовыделителями. В 2007 году она составила 1050,1 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2008), что в 64 раза выше, чем общий показатель заболеваемости детей.

Одной из главных причин развития заболевания у детей является неконтролируемая и неэффективная профилактика туберкулеза в группах повышенного риска (Король О. И., 2001, Аксенова В.А. 2005). К ним относятся, в частности, инфицированные дети с гиперергией к туберкулину, имеющие риск заболевания в 8-10 раз выше, чем инфицированные с нормергией (Митинская Л.А.с соавт., 1996).

Проблема профилактики туберкулеза тесно связана с общим ухудшением здоровья детей и подростков, распространением у них хронических заболеваний, что наблюдается в конце XX и начале XXI века (Баранов А. А., 2001). Инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями (ЧБД), имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с эпизодически болеющими инфицированными (Митинская JI.A., Елуфимова В.Ф. и др., 1996).

Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997; Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание обычно уделяется режимам химиопрофилактики (Овсянкина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007). Задачи повышения общей резистентности этих детей, улучшения показателей их здоровья в целом, как составной части профилактики туберкулеза, рассматриваются значительно реже.

Благоприятные условия для комплексного оздоровления инфицированных детей созданы в туберкулезных санаториях (Лозовская М.Э., 2003), где широко используются немедикаментозные методы лечения. Одним из современных перспективных методов является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое, по данным многих авторов, оказывает мягкое иммунокорригирующее, противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиоксидантное действие при таких заболеваниях, как хронический бронхит,

пневмонии, очаги инфекции в ЛОР-органах, патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, а также эффективно при профилактике заболеваний у ЧБД (Литвинов В. И. и др., 1997, Чернышева Л. А., Хан М. А., 1998, Курочкин A.A. и др., 2000). В педиатрии лазеротерапия получает все более широкое распространение, в том числе, при лечении и профилактике туберкулеза у детей и подростков (Зубкова Л.В., Лугинова Е.Ф., 2002, Мордовская Л.И., Аксенова В.А. и др. 2001, Овсянкина Е.С., Добкин В.Г. и др., 2005). Однако влияние этого вида физиотерапевтического воздействия на состояние здоровья и гиперергическую чувствительность к туберкулину у инфицированных детей и возможность его использования в комплексном профилактическом лечении до настоящего времени не изучены. Не определена роль санаторного лечения в оздоровлении детей со стойкой гиперергической чувствительностью к туберкулину на фоне сопутствующих заболеваний.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексной профилактики туберкулеза у детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Задачи исследования

1. Выделить дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом у детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину.

2. Дать клиническую характеристику детям, пациентам санатория, инфицированным МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

3. Оценить эффективность применения НИЛИ в составе комплексной профилактики туберкулеза.

4. Установить особенности санаторного лечения детей из очагов туберкулезной инфекции.

5. Разработать и апробировать метод комплексной оценки результатов санаторного лечения инфицированных МБТ детей.

Научная новизна работы:

Впервые установлено, что у всех детей, длительно инфицированных с гиперергией к туберкулину, имеются медико-биологические факторы риска развития заболевания: хроническая сопутствующая патология и частая респираторная заболеваемость.

Впервые дана комплексная оценка состояния здоровья инфицированных детей с гиперергией к туберкулину на основе специфических и неспецифических показателей, обоснована необходимость их профилактического лечения в условиях специализированного санатория.

Обосновано включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину, курса низкоинтенсивного лазерного излучения (Положительное решение о

выдаче патента на изобретение от 17 февраля 2009г. по заявке № 200811609/14(018163).

Предложен новый метод оценки эффективности комплексного санаторного лечения, основанный на учете признаков активности туберкулезной инфекции, состояния неспецифической патологии, общих показателей здоровья детей.

Практическая значимость

Использование профилактического санаторного лечения с использованием как специфических, так и неспецифических средств способствует улучшению показателей здоровья инфицированных детей. В результате снижается как риск развития заболевания туберкулезом, так и частота и выраженность неспецифических заболеваний.

Введение курса НИЛИ в комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий повышает их эффективность, снижает туберкулиновую чувствительность и позволяет уменьшить лекарственную нагрузку.

Обосновано применение двух противотуберкулезных препаратов при комплексном санаторном лечении детей из очагов туберкулезной инфекции.

Для практического применения предложена методика комплексной количественной оценки эффективности профилактического лечения детей с гиперергией к туберкулину.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети и подростки, инфицированные с прошлых лет с гиперергической чувствительностью к туберкулину, как правило, имеют хроническую неспецифическую патологию и являются часто болеющими.

2. Сочетание нескольких факторов риска развития туберкулеза у инфицированных МБТ детей: медико-биологических, эпидемиологических и социальных обусловливает их потребность в комплексном санаторном профилактическом лечении.

3. Включение курса НИЛИ в комплекс профилактического лечения инфицированных детей и подростков, существенно повышает его эффективность, как за счет снижения чувствительности к туберкулину, так и улучшения неспецифических показателей здоровья детей.

4. Среди инфицированных детей с гиперергией к туберкулину наибольшая активность инфекции отмечается у лиц из туберкулезного контакта. В профилактическом лечении этих детей, в отличие от пациентов из здорового окружения, более эффективен режим использования двух противотуберкулезных препаратов.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» и СПб ГУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба». Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр фтизиатрии и реабилитологии ГОУ ВПО СПб ГПМА.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003), на конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии» (Санкт-Петербург, 2005), I Междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (14 апреля 2008 года). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом издании.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, разработка карт, сбор и обработка медицинской информации, оценка результатов туберкулинодиагностики. Все дети основной и контрольной групп осмотрены лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 источников, в том числе 42 зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 8 рисунками, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии и на кафедре реабилитологии ФПК и ПП ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Клинической базой послужил ФГУ Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» (Санкт-Петербург).

В исследование включено 156 пациентов санатория (возраст 11-17 лет), инфицированных МБТ с прошлых лет (более 1 года) с гиперергической чувствительностью к туберкулину - (VI-б группа диспансерного наблюдения противотуберкулезного диспансера). Детей 11-14 лет было 84 чел. (53,8%), подростков 15-17 лет - 72 чел. (46,2%). Среди обследуемых 93 (59,6%) мальчика и 63 (40,4%) девочек.

Методы обследования включали:

Сбор эпидемиологического анамнеза, определение эпидемической опасности очагов, анализ профилактических мероприятий, частоты и характера переносимых заболеваний.

Всем детям проводилось общепринятое фтизиатрическое обследование, включающее посевы промывных вод бронхов и мочи на МБТ, рентгенограмму грудной клетки и томограмму средостения при поступлении в санаторий и выписке из него, что позволило исключить заболевание туберкулезом. В показанных случаях выполняли фибробронхоскопию.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функционального состояния печени (АЛТ) проводились 1 раз в 2 недели, полный биохимический анализ крови - в начале и в конце лечения. Проводились повторные исследования кала на яйца гельминтов и соскобы на энтеробиоз.

Комплексную оценку физического развития проводили центильным методом (Воронцов И.М., 1996). Масса тела измерялась 2 раза в месяц, остальные антропометрические показатели - в начале и в конце курса лечения. Определялся индекс массы тела (Кетле II) в динамике.

Развернутая туберкулинодиагностика проводилась в начале лечения и при его окончании: реакция Манту с 2 ТЕ, реакция Манту с малыми дозами туберкулина - 0,01 ТЕ и 0,001 ТЕ (6-е и 7-е разведения), градуированная скарификационная кожная проба (ГКП) с концентрациями туберкулина 100%, 25%, 5%, 1%.

Оценку функции внешнего дыхания проводили с анализом кривой «поток-объем» в начале и в конце курса лечения. Анализ показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ и др.) осуществлялся компьютерной программой «RDS Pneumo» Все пациенты были осмотрены стоматологом, отолярингологом, фтизиоофтальмологом, при необходимости - другими специалистами.

Уровень противотуберкулезных антител (ПТАТ) определяли двумя методами: реакцией непрямой гемагглютинации (РИГА) с фосфатидным эритроцитарным диагностикумом СПб НИИ вакцин и сывороток и иммуноферментного анализа (ИФА) с тест-системой производства СПб НИИЭМ им. Пастера. Результат РИГА выражался в виде logi|2титра антител.

Для определения неспецифической реактивности организма определяли уровень иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Специфическое профилактическое лечение заключалось в проведении (согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21.03.2003) трехмесячного курса химиопрофилактики (ХП) одним (изониазид, Н) или двумя противотуберкулезными препаратами (изониазид + пиразинамид, HZ) на фоне десенсибилизирующей терапии, гепатопротекторов и витаминов. Препараты использовались в суточных дозах: H - 8-10 мг/кг массы тела, Z - 25-30 мг/кг.

Неспецифические методы лечения включали санаторный гигиено-диетический режим, лечебную физкультуру, фитотерапию, закаливание, трудотерапию, аэротерапию, лечение сопутствующей патологии.

В качестве нового лечебного физического фактора изучено действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Применяли инфракрасное излучение от аппарата «Спектр» (производитель ЛИТМО). Методика контактная, стабильная, длина волны 0,85 мкм, плотность потока мощности 150 мВт/см2, интенсивность излучения 50%, режим - непрерывный, время - 30 секунд на точку диаметром 0,5 см. Расчет параметров проводился согласно общепринятым методикам. Воздействовали на 4 точки: области проекции легочной артерии и аорты, а также на области проекции корней легких. За один сеанс воздействовали на 2 точки, чередуя через день парастернапьные и паравертебральные области. Курс - 10 процедур назначали во время проведения химиопрофилактики. Методика разработана на кафедре реабилитологии ФПК и ПП СПб ГПМА (Способ лечения инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков. Соломкина Н.Ю., Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Тышкевич Т.Г. - Положительное решение о выдаче патента от 17 февраля 2007 года на заявку 200811609/14(018163)).

Дети были разделены на две группы, в зависимости от вида лечения, по две подгруппы в каждой группе в зависимости от эпидемиологического анамнеза:

I группа (основная) - 63 детей, в лечении которых, помимо традиционных методов, применялся курс низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ), в том числе, 1-а группа - 44 (69,8%) человек - из неустановленного туберкулезного контакта и 1-6 группа - 19 (30,2%) человек - из очагов туберкулезной инфекции.

II группа (контрольная) - 93 ребенка, которым проводились традиционные методы лечения. Н-а группа составила 60 (64,5%) человек - из неустановленного туберкулезного контакта и П-б группа - 33 человека (35,5%) - из очагов туберкулезной инфекции. Группы не имели существенных различий по полу и возрасту.

Сроки наблюдения за пациентами составляли от 9 месяцев до 3 лет.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0 в операционной среде Windows ХР. Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовался t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. При определении достоверности разности относительных величин применяли %-критерий Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение социально-эпидемиологического анамнеза 156 обследованных детей установило, что большинство (124 чел. - 79,5%) были из неблагополучных семей с низким материальным достатком. В том числе неполные семьи составили 24,6%, многодетные семьи 22%,

неудовлетворительные жилищные условия были у 30% детей, низкий социальный статус родителей у 62,7%. Курящими были 27% девочек и 35% мальчиков. Среди 156 обследованных детей 104 человека (66,7%) были из неустановленного туберкулезного контакта и 52 (33,3%) из очагов туберкулезной инфекции, причем преобладали бациллярные (78,8%), семейные (76,9%) контакты.

Охват детей вакцинацией БЦЖ был высоким - 98,1% (рис.1). Ревакцинация БЦЖ в декретированном возрасте 7 лет проведена у 50,8% детей, имеющих к ней показания. Ревакцинированных в возрасте 14 лет не было, по причине уже наступившего инфицирования МБТ.

Рис. 1. Охват детей методами специфической профилактики (в процентах)

Химиопрофилактику (ХП) в прошлом получили 25 (48,1%) пациентов из туберкулезных очагов и 52 (50%) из неустановленного контакта. Таким образом, хотя в группе детей из очагов инфекции риск заболевания был значительно выше, охват ХП был такой же, как вне очагов. Отсутствие ХП было связано с несоблюдением принципов обследования и наблюдения контактных детей, а также с тем, что многие дети были из асоциальных семей. В таких семьях дети не только не получали ХП, но и не были изолированы от больных туберкулезом, санитарная профилактика в очагах не проводилась.

Но и у детей, получивших ХП, она была назначена несвоевременно в 74,0% случаев. По виражу туберкулиновых проб профилактическое лечение было выполнено только у 20 пациентов (12,8% обследованных). ХП в среднем проводилась с опозданием на 5,5±0,3 лет. За это время туберкулиновая чувствительность нарастала до гиперергической и приобретала стойкий характер.

Анамнез показал, что все дети относятся к категории «часто болеющих детей», переносящих 4 и более эпизода респираторных заболеваний в течение года. Все обследованные пациенты страдали неспецифическими хроническими

заболеваниями (рис. 2).

Рис. 2. Частота сопутствующей патологии у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину (проценты).

Наиболее частой патологией были заболевания ЛОР-органов - 60,3% детей (хронические тонзиллиты - 33,9%, аденоидиты - 10,9%, фарингиты -5,1%, риниты - 4,5%, отиты - 3,2%). Второе место заняли заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) - по 15,4%, вегетососудистая дистония (ВСД) составила 10,9%, глистные инвазии - 8,3%, заболевания мочевыводящих путей (МВП) - 6,4%, остальные заболевания встречались в единичных случаях. Сочетания двух и более заболеваний имели 18,6% детей.

Клиническое обследование детей выявило нерезко выраженные симптомы интоксикации в виде повышенной утомляемости - 10,9%, сниженного аппетита - 7,7% детей. Бледность кожных покровов отмечалась у 42,9% пациентов, снижение тургора тканей у 23,7%, немонотермичный тип температуры тела-у 42,3% пациентов, периферический полиаденит-у 81,4%.

Со стороны основных показателей гемограммы резких изменений не отмечалось. Не было случаев анемии, умеренный лейкоцитоз до лечения отмечался у 5 (3,2%) детей, лейкопения - у 2 (1,3%), чаще отмечалось увеличение СОЭ - 26 (16,7%). Наиболее частым отклонением в формуле крови был лимфоцитоз: относительный у 54 (34,6%) больных и абсолютный - у 16 (10,2%), нейтропения: относительная - 24 (15,4%) и абсолютная - И (7,1%), эозинофилия: относительная - 30 (19,2%) и абсолютная - 23 (14,7%). Таким образом, хотя обследованные дети относились к ЧБД, для их гемограммы был характерен лимфоцитоз (а не лимфопения), что, по-видимому, является проявлением своеобразного дисбаланса иммунной системы, характерного для

инфицированных детей с гиперергическим ответом на туберкулин. Наши данные, касающиеся лимфоцитоза в анализе крови у детей с гиперергией к туберкулину, совпадают с наблюдениями И.Ф.Довгалюк и др. (1999) Т.Е.Тюльковой, Ю.П.Чугаева и др. (2007).

При обследовании сниженное физическое развитие отмечалось у 38 (24,4%) детей. У детей из семейного туберкулезного контакта оно встречалось значительно чаще - 34,6%, чем вне туберкулезных очагов - 19,2% (р<0,05), что связано как с более тяжелым социальным положением детей, так и большей активностью инфекции в очагах семейного туберкулеза.

У большинства обследованных пациентов (92,1%) отмечался положительный результат РИГА в диагностическом титре (1/8 и более). Результат ИФА был положительным лишь у 31,2% обследованных детей, что свидетельствует о недостаточной информативности метода у инфицированных.

Таким образом, клиническое обследование детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, выявило у них изменения смешанной этиологии, связанные как со специфическими, так и неспецифическими факторами, четко разграничить влияние которых не представляется возможным.

У обследованных детей, помимо гиперергической чувствительности к туберкулину, выявлены дополнительные факторы риска развития туберкулеза:

Эпидемиологические (туберкулезный контакт) - 52 (33,3%)

Медико-биологические (сопутствующая патология, ЧБД) - 156 (100%)

Социальные - 124 (79,5%)

Анализ результатов лечебно-профилактических мероприятий показал следующее:

Случаев заболевания туберкулезом среди детей во время санаторного лечения и в течение 2-х лет после не было, что является главным критерием эффективности профилактических мероприятий. В результате санаторного лечения отмечалось уменьшение явлений интоксикации, которое было более выражено в основной группе детей. Так, в основной группе частота немонотермичной температурной кривой снизилась с 41,3% до 7,9% (р<0,05), в контрольной - с 43,0% до 15,1% (р>0,05). Наиболее стойким изменением в объективном статусе оказался периферический полиаденит, частота которого снизилась в процессе лечения незначительно - с 79,4% до 60,3% больных в основной и с 82,8% до 67,7% в контрольной группе (р>0,05).

После проведенного лечения удельный вес пациентов основной группы, имеющих уровень физического развития «ниже среднего» уменьшился с 23,8% до 4,8% (р<0,05), в контрольной группе с 24,7 до 15,1% (р>0,05). Соответственно в обеих группах увеличилась доля детей со «средним» и «высоким» уровнем развития (рис. 3). В целом, после окончания санаторного лечения отмечалось повышение физического развития у 31,7% пациентов основной группы и 15,1% контрольной. Улучшение показателей физического развития было особенно значительным в группе детей из туберкулезного контакта, где доля детей с низким физическим развитием была особенно

высока (34,6%) и снизилась до 11,5% (р<0,05), приблизившись к показателю детей, не имеющих контакта (10,6%).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

6.4

69,8

19,0

76,2

=4т*=

74,2

6.5

78,5

□ Выше среднего

□ Среднее

в Ниже среднего

в начале лечения| о конце лечения Основная группа

1С лечения в конце лечения Контрольная группа

Рис. 3. Динамика физического развития у больных основной и контрольной групп.

В результате санаторного лечения доля детей с БКН I степени снизилась с 21,8% до 14,7%, с БКН II степени - с 3,2 до 0,6%.

Функция внешнего дыхания (ФВД) была определена в динамике у 96 пациентов (53 основной и 43 контрольной группы). Установлено, что исходно у 47 (49%) обследованных детей имелось снижение функции внешнего дыхания от очень легкой до значительной степени выраженности. После проведения лечения достоверно снизился процент детей, имевших отклонения ФВД, как в основной (с 45,3% до 26,4%, р<0,05), так и в контрольной группе (с 53,5% до 27,9%, р< 0,05), различий между группами не получено. В целом, нормализация ФВД произошла у 44,7% детей, имевших отклонения от нормы.

Нами были детально изучены показатели клинического анализа крови на фоне комплексного профилактического лечения: до курса НИЛИ и с интервалом каждые 2 недели после него в течение трех месяцев (период проведения химиопрофилактики).

Нормализация СОЭ к концу комплексной терапии имела место в 86,7% случаев в основной группе и в 18,2% - в контрольной (р<0,05). Причем у пациентов, получивших НИЛТ, снижение происходило равномерно и постепенно в течение всего срока лечения (рис. 4.) и доля детей с увеличением СОЭ снизилась с 23,8% до 3,2%.

В основной группе из 2 больных с лейкопенией, после лечения она сохранялась у 1. В контрольной группе, где исходно лейкопении не было, она появилась у 7 пациентов (7,5%), что мы связываем с побочным действием противотуберкулезных препаратов. Значительные положительные сдвиги были в гемограмме больных основной группы: снижение частоты лимфоцитоза относительного с 39,7% до 11,1% (р<0,05), абсолютного - с 12,7% до 1,6%

случаев (р<0,05), эозинофилии относительной с 27,0% до 11,1% (р<0,05), абсолютной - с 20,6 до 11,1% (р>0,05), нейтропения стала встречаться реже.

-Основная группа - Контрольная группа

долечения 2недели 1,5месяца 3 месяца

Рис. 4. Процент детей, умеющих увеличение СОЭ, в динамике.

В контрольной группе в формуле крови пациентов достоверных положительных сдвигов не отмечалось, напротив, доля детей с относительным лимфоцитозом увеличилась с 31,2% до 44,1%, с абсолютным лимфоцитозом с 8,6% до 10,8%. Удельный вес пациентов с относительной нейтропенией увеличился с 9,7% до 18,3% и абсолютной с 4,3% до 10,8%.

Среднее значение титров противотуберкулезных антител (ПТАТ) снизилось у больных основной группы с 4,22±0,17 ед. до 3,64±0,17 ед. (р<0,05). Снижение отмечалось как у детей, имеющих туберкулезный контакт, так и без него. В контрольной группе средние титры РИГА незначительно повысилось: с 4,21±0,19 ед. до 4,42±0,18 ед. (р>0,05). При рассмотрении индивидуальной динамики титров РИГА оказалось, что в основной группе пациентов значительно чаще, чем в контрольной отмечалось снижение титров РИГА (44,4% случаев по сравнению с 10,5%, р<0,05). Дети с нарастанием титров РИГА чаще встречались в контрольной группе, чем в основной (26,3% против 8,3%, р<0,05). Сохранение и нарастание титров РИГА является косвенным признаком активности туберкулезной инфекции. Результаты определения ПТАТ методом ИФА были положительны у 1/3 больных исходно и в ходе лечения существенно не изменились.

Для инфицированных детей был характерен дисбаланс иммуноглобулинов сыворотки крови. Так, снижение концентрации сывороточного иммуноглобулина А (^ А) было у 34,9% обследованных. В процессе лечения в основной группе отмечалось существенное повышение уровня А (с 1,14±0,09 г/л до 1,52±0,08 г/л, р<0,05), в контрольной группе -динамика не достоверная. После лечения дефицит А встречался значительно реже в основной группе детей (5,6%), чем в контрольной (16,0%, р<0,05).

Концентрация иммуноглобулина М М) в начале лечения была повышенной у 38,3% детей, в остальных случаях нормальной. В процессе лечения его уровень снизился как в основной группе с 2,02±0,21 г/л до 1,41±0,03 г/л (р<0,05), так и в контрольной группе больных с 1,88±0,20 г/л до 1,52±0,31 г/л (р<0,05). В конце лечения дети с повышенным уровнем М составили в основной группе 8,3%, тогда как в контрольной - 20,0% (р<0,05)

Пациенты с исходно повышенным уровнем иммуноглобулина в в) составляли 20,9%, в остальных случаях он был в пределах нормы. Под влиянием терапии средний уровень О уменьшился незначительно. Однако при рассмотрении индивидуальных уровней, оказалось, что в основной группе процент детей с повышенным ^ й снизился с 22,2% до 2,8% (р<0,05), в контрольной - с 20,0% до 14,0% (р>0,05). Учитывая то, что гиперпродукция иммуноглобулинов классов М и й обычно обусловлена повышенной антигенной нагрузкой и аллергически измененной реактивностью организма, наличием очагов хронической инфекции, динамику С и М можно считать благоприятной. Она была более выраженной в основной группе, где пациенты получили курс НИЛИ. Нормализующее влияние НИЛИ на уровень сывороточных иммуноглобулинов отмечался и другими авторами (Добкин В.Г. и др., 1996, Ермолаева и др., 2005).

Динамика чувствительности к туберкулину, согласно общепринятым во фтизиатрии представлениям является основным критерием эффективности профилактики туберкулеза у детей.

Одним из вопросов, не решенных во фтизиатрии, является выбор режима назначения противотуберкулезных препаратов (ПТП) во время профилактического курса лечения. Наиболее часто в практической работе назначается 1 противотуберкулезный препарат (изониазид, Н) сроком на 3 месяца. Вместе с тем, согласно последним рекомендациям (Аксенова В.А., 2007), целесообразно назначать 2 ПТП.

До лечения Через 3 мес. ♦-Режим 1 (Н) —Я—Режим 2 (Н+2)

Долечемия Через 3 мес.

-Режим 1 (Н) --М-Режим 2 (Н+2)

А. Б.

Рис. 5. Динамика частоты гиперергических проб в зависимости от лечения 1 или 2 препаратами: А - у детей, не имеющих туберкулезного контакта, Б - у детей из туберкулезных очагов.

Нами изучена эффективность этих двух режимов (с точки зрения влияния на чувствительность к туберкулину) в группе пациентов, получающих обычную патогенетическую терапию (без НИЛИ). Среди детей, не имеющих туберкулезного контакта (51 чел), 30 человек получали изониазид (Н) и 21 чел -комбинацию изониазид+пиразинамид (Н7).Среди детей из туберкулезных очагов (31 чел.), 15 детей получали Н и 16 детей - \\Ъ. Все дети исходно имели гиперергию к туберкулину. Частота нормализации туберкулиновых проб наглядно представлена на графиках (рис. 5). При использовании режима Ж, у детей, не имеющих туберкулезного контакта, эффективность лечения возросла незначительно по сравнению с применением только Н. Так, при использовании комбинации НХ пробы остались гиперергическими в 42,9% случаев, тогда как при приеме одного Н - в 50% случаев (р>0,05). В подгруппе детей из очагов туберкулезной инфекции эффективность двух режимов назначения химиопрепаратов имела существенные отличия. Так, в группе детей, получавших Н, пробы оставались гиперергическими в 73,3% случаев, среди пациентов, получавших 2 ПТП (Н2), пробы сохранялись гиперергическими в 37,5% случаев (р<0,05). Таким образом, при лечении детей из очагов туберкулезной инфекции отмечено преимущество режима, включающего 2 ПТП, тогда как у детей из здорового окружения достоверного отличия эффективности одно- и двухкомпонентных режимов не наблюдается.

Для определения вклада метода НИЛТ в эффективность комплексного санаторного лечения детей рассмотрена динамика чувствительности к туберкулину в основной группе детей (с включением курса НИЛИ в традиционно применяемое санаторное лечение) и контрольной (без курса НИЛИ). Больные основной и контрольной группы не различались по клиническим параметрам и применяемым прочим методам лечения, включая режимы химиотерапии.

Под влиянием лечения отмечалось достоверное снижение среднего значения пробы Манту во всех группах и подгруппах. Так, среднее значение папулы по пробе Манту снизилось в основной группе с 15,2±0,4 мм до 12,4±0,5 мм (р<0,05) и в контрольной группе с 15,3±0,4 мм до 12,4±0,4 мм (р<0,05). Если по усредненным показателям пробы Манту достоверных различий между группами не определялось, то при рассмотрении индивидуальной динамики пробы Манту у детей с исходной гиперергией эти различия имели место. Снижение гиперергической пробы Манту значительно чаще отмечалось в основной группе (30 из 37 детей или 81,1%), чем в контрольной группе (37 из 59 детей или 62,7%, р<0,05). Еще более эта разница видна при сопоставлении результатов градуированной кожной пробы. Так, снижение гиперергической ГКП произошло в основной группе у 35 из 53 детей (66,0%), тогда как в контрольной - у 26 из 75 чел. (34,7%, р<0,05). Следует отметить, что в единичных случаях (7 чел. - 4,5%) несмотря на проведение лечения, происходило нарастание туберкулиновых проб. После тщательного обследования этих пациентов и исключения у них заболевания туберкулезом, эти факты были связаны с индивидуальной аллергической реакцией организма

детей на противотуберкулезные препараты. Следует особо отметить, что до лечения неадекватная чувствительность к туберкулину по ГКП, свидетельствующая об активности туберкулезной инфекции, имела место у 21 пациента основной группы (у 12 - уравнительная реакция и у 9 -парадоксальная) и у 20 контрольной (у 9 - уравнительная и у 11 -парадоксальная). После проведенного лечения ГКП приобрела адекватный характер у 10 (47,6%) детей основной группы и только у 3 (15,0%) контрольной р<0,05.

А Б

Рис. 6. Структура чувствительности к туберкулину (проценты) у детей основной группы: А - до лечения, Б - после лечения.

42,9%

В Гипер. 2 пробы И Гипер. ГКП И Гипер. Манту_□ Нормергия

41,9%

4,3% 37'6%

■ Гипер. 2 пробы И Гипер. ГКП а Гипер. Манту □ Нормергия

Рис. 7. Структура чувствительности к туберкулину (проценты) у детей контрольной группы: А - до лечения, Б - после лечения

Учитывая то, что у некоторых детей гиперергическими были обе пробы, а у некоторых только одна, а также, что снижение гиперергических проб не всегда достигает нормергии, важно иметь сведения о частоте нормализации проб и сохранении гиперергии в целом (рис. 6 и 7). Именно эти данные отражают основной итог лечения детей с гиперергией, определяют дальнейший прогноз и тактику ведения ребенка, в частности, показания к более длительному и повторному применению химиопрепаратов. Из рисунков видно, что структура туберкулиновой чувствительности у детей основной и контрольной групп до лечения не имела существенных различий. Так, в основной группе гиперергическая только проба Манту была в 19,0% (в контрольной - в 24,7%), гиперергическая только ГКП в основной - в 42,9% (в контрольной - в 41,9%), гиперергические 2 пробы (Манту+ГКП) в основной группе - в 38,1%), в контрольной - 33,3%. В итоге проведенного лечения в основной группе детей частота гиперергических проб снизилось с 100% до 33,3%, а в контрольной со 100% до 57% (р<0,05). Следует отметить, что ГКП оставалась гиперергической более стойко. В основной группе частота гиперергической чувствительности по ГКП снизилось с 42,9% до 20,6% (в 2,1 раз), в контрольной - с 41,9% до 37,6% (в 1,1 раз). Гиперергическая проба Манту сохранялась у 4,8% основной и у 4,3% контрольной групп. Процент пациентов, у которых отмечалась гиперергическая реакция по результатам двух проб, снизился в основной группе с 38,1% до 7,9% (в 4,8 раза), а в контрольной с 33,3% до 15,1% (в 2,2 раза). Таким образом, после проведенного лечения, полная нормализация туберкулиновой чувствительности, не требующая дальнейшего лечения химиопрепаратами произошла у 66,7% пациентов основной группы и 43,0% контрольной (р<0,05). Следовательно, предложенная методика лечения позволила сократить лекарственную нагрузку у 23,7% детей основной группы по сравнению с контрольной, так как эти дети не нуждаются в повторных курсах ХП.

Использование низких концентраций туберкулина - 0,01 ТЕ (6-е разведение ) и 0,001 ТЕ (7-е разведение) перед началом терапии показало, что среди пациентов основной группы гиперергическая чувствительность отмечалась у 20,6% обследуемых, парадоксальная у 31,7%, в контрольной группе у 16,1% и у 10,7% обследуемых соответственно. Снижение гиперергической чувствительности к туберкулину, по данным реакции Манту с низкими концентрациями туберкулина, отмечалось в 100% случаев в основной группе и в 66,7% в контрольной (р<0,05). Порог чувствительности к туберкулину повысился у 47,6% пациентов основной и 27,9% (р<0,05) контрольной группы.

Рассмотрение влияния лечения на сопутствующую патология, частоту и длительность острых респираторных заболеваний показало следующее. У пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, было выявлено снижение заболеваемости острыми заболеваниями (включая обострения хронических) в 1,86 раза. В том числе, в основной группе пациентов

заболеваемость ОРВИ была в 2,2 раза ниже, чем в контрольной (табл. 1).

Таблица 1.

Частота и характер острых заболеваний детей и подростков во время проведения курса химиопрофилактики

Вид патологии Основная группа п=63 кол-во заб./кол-во заб. на чел. Контрольная группа п=93 кол-во заб./кол-во заб. на чел. Всего п=156 кол-во заб./кол-во заб. начел.

ОРВИ 30/0,5 102/1,1 132/0,8

ЛОР-заб-я 11/0,2 16/0,2 27/0,2

Обостр. ХНЗЛ 1/0,02 3/0,03 4/0,03

Острый цистит 1/0,02 0/0 1/0,06

Всего 43/0,7 121/1,3 164/1,05

Респираторные инфекции у детей протекали в виде ринита, ринофарингита, тонзиллофарингита, реже - острого бронхита. Изучение особенностей течения заболеваний показало, что среди 30 случаев ОРВИ у больных основной группы осложненное течение в виде острого среднего отита наблюдалось у 1 человека (3,3%). Среди пациентов контрольной группы осложненное течение наблюдалось значительно чаще - 11 из 102 случаев ОРВИ (10,8%, р<0,005). Среди случаев осложненного течения преобладал острый бронхит - 4, ангиной и острым отитом переболели по 2 ребенка, бронхитом -1, шейным лимфаденитом - 1. Все случаи осложненного течения ОРВИ потребовали назначения антибактериальной терапии. В связи с этим длительность заболевания у детей основной группы составила 7,5±0,4 дней (по числу пропущенных дней в школе), у больных контрольной группы 12,6±0,2 дня (р<0,05).

Наблюдение за острой респираторной заболеваемостью в более отдаленные сроки показало, что частота острых респираторных заболеваний в течение года проводимого исследования снизилась с 4,2 случаев на 1 человека до 1,6 случаев / чел. в основной группе и и с 4,3 до 3,2 случаев / чел. в контрольной группе. В следующем году наблюдения заболеваемость вновь несколько повысилась.

По состоянию сопутствующей патологии «значительное улучшение» получено у 53,5% больных основной группы и 39,0% контрольной (р<0,05). «Улучшение» было достигнуто у 34,9% детей основной и 44,8% пациентов контрольной группы. Состояние «без перемен» отмечалось примерно с одинаковой частотой: у 11,6% больных основной и 16,2% контрольной группы.

Это были дети, у которых при поступлении в санаторий сопутствующая патология была в фазе стойкой ремиссии.

Разработана методика оценки эффективности санаторного лечения детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину в баллах. Предложено учитывать наиболее информативные критерии: специфические и неспецифические (табл. 2). Для количественной оценки эффективности каждый показатель оценивается по трехбалльной системе с последующей суммацией баллов.

Таблица 2.

Схема оценки эффективности санаторного лечения ребенка, инфицированного МБТ с гиперергией к туберкулину

Специфические показатели Неспецифические показатели

Показатель градации балл Показатель градации баллы

.Чувствительность к туберкулину без динамики 1 1.ФВД без динамики 1

снизилась 2 улучшилась 2

нормализовалась 3 нормализовалась 3

2. Уровень ПТАТ без динамики 1 2. Физическое развитие без динамики 1

снизился 2 улучшилось 2

нормализовался 3 нормализовалось 3

3.Сопутствующая патология без динамики 1

улучшение 2

значительное улучшение 3

4. Число ОРВИ за период лечения (учебный год) 4 и более 1

2-3 2

0-1 3

Всего 2-6 Всего 4-12

Эффективность лечения по совокупности баллов оценивается как: «отличная» - 18-13 баллов, «хорошая» - 10-12 баллов, «удовлетворительная» -6-9 баллов. Рассмотрение эффективности санаторного лечения всех 156 обследованных детей с использованием данной методики оценки установило, что в целом «отличные» результаты получены у 47 (30,1%) из них, «хорошие» -у 72 (46,2%), «удовлетворительные» - у 37 (23,7%).

эффективность

Ш основная группа @ контрольная группа

Рис. 8. Эффективность санаторного лечения больных основной и контрольной групп

Сопоставление итоговых результатов лечения пациентов 2-х групп (рис. 8) показывает, что эффективность проведенного лечения была выше в основной группе детей, чем в контрольной за счет большего процента «отличных» результатов (39,7% против 23,7%), р<0,05), что подтверждает положительный эффект НИЛИ в комплексе санаторного специфического и неспецифического лечения. Вместе с тем, достаточно большая доля «удовлетворительных» результатов: 22,2% в основной группе и 24,7% в контрольной, указывает на то, не все резервы санаторного лечения использованы и требуются дальнейшее исследования в этой области.

ВЫВОДЫ

1. У детей старшего возраста, инфицированных МВТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, отмечается совокупность факторов риска развития туберкулеза: эпидемиологические - у 33,3% детей, медико-биологические - у 100% и социальные - у 79,5%.

2. В анамнезе обследованных детей выявлены серьезные дефекты их ведения: химиопрофилактика проводилась лишь в 51,9% случаев, причем

у 74% пациентов она была несвоевременной, не проводилась санитарная профилактика.

3. Дети со стойкой гиперергической чувствительностью к туберкулину, являются соматически ослабленными, часто болеющими и имеют неспецифическую хроническую патологию, среди которой преобладают заболевания ЛОР-органов.

4. Учитывая отклонения в состоянии здоровья у обследованных детей, им показано комплексное лечение в условиях специализированных туберкулезных санаториях с использованием специфических (химиотерапевтические препараты) и неспецифических средств.

5. Включение курса НИЛИ в комплекс лечебно-профилактических мероприятий приводит к улучшению результатов лечения, как по специфическим, так неспецифическим показателям, включая чувствительность к туберкулину, что позволяет уменьшать лекарственную нагрузку на детей.

6. Дети из очагов туберкулезной инфекции нуждаются в проведении профилактического лечения с использованием двух противотуберкулезных препаратов.

7. Санаторное лечение приводит к снижению факторов риска заболевания туберкулезом детей за счет медико-биологической составляющей: снижения чувствительности к туберкулину, уменьшения респираторной заболеваемости, улучшения в течении сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, инфицированным МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, показано лечение в специализированных туберкулезных санаториях.

2. При проведении профилактики туберкулеза у инфицированных детей, помимо назначения противотуберкулезных препаратов, целесообразно проводить терапию неспецифической патологии, особенно санацию очагов инфекции в ЛОР органах, повышать устойчивость к респираторным инфекциям.

3. В комплексе лечебно-профилактических мероприятий целесообразно использовать курс НИЛИ, способствующий снижению чувствительности к туберкулину и повышению общей резистентности организма детей.

4. Учитывая низкие показатели физического развития детей, необходимо усилить насыщение организма, белками и витаминами за счет улучшения санаторного питания.

5. В санаторном лечении детей из очагов туберкулезной инфекции необходимо использовать 2 противотуберкулезных препарата.

6. Предложена методика оценки эффективности санаторного лечения в баллах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Соломкина Н.Ю., Сокуров В.П., Денисова E.H. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения у часто болеющих детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Вторые Тульские педиатрические чтения: Сборник трудов Всерос. науч.-практ. конф. - Тула, 2003.-С.20.

2. Власова Е.Ю., Соломкина Н.Ю., Лозовская М.Э. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном профилактическом лечении детей из группы риска по заболеванию туберкулезом // Лазеры для медицины, биологии и экологии: Тез. докл. конф. под ред. В.Е.Привалова, 19-20 января 2005 г. - СПб, 2005. - С. 11-12.

3. Лозовская М.Э., Власова Е.Ю., Глухова Н.В. Профилактика туберкулеза у часто болеющих детей школьного возраста с гиперергической чувствительностью к туберкулину // Ребенок лекарство: Сб. материалов I Междисциплинарного конгресса- СПб, 2006. - С.121-124.

4. Лозовская М.Э., Власова Е.Ю., Бардовская Л.В., Орлова Н.П. Комплексное профилактическое лечение детей с гиперергией к туберкулину на фоне неспецифических заболеваний // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. под ред. Ю.Н.Левашева -СПб, 2006.-С.288-292.

5. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Соломкина Н.Ю. Комплексная санаторная реабилитация инфицированных детей из семейного туберкулезного контакта //Здоровая женщина-здоровый новорожденный: Сб. материалов I Междисциплинарной Конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии - СПб, 2006. - С.27-30.

6. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Соломкина Н.Ю., Суслова Г.А. Комплексная санаторная реабилитация детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров - М., 2007 - С. 218.

7. М.Э.Лозовская, Е.Ю.Власова Санаторное лечение детей с повышенным риском заболевания туберкулезом // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. под ред. Ю.Н.Левашева - СПб, 2008 - С.43-46.

8. Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Суслова Г.А., Соломкина Н.Ю. Профилактика туберкулеза у детей и подростков из группы повышенного риска с использованием специфических и неспецифических средств. // Вестник

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова- 2008. -№4. - С.176-180.

Заявка на изобретение: Способ лечения инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков. Соломкина Н.Ю., Власова Е.Ю., Лозовская М.Э., Тышкевич Т.Г.. (Положительное решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 17 февраля 2007 года на заявку 200811609/14(018163)

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ БКН - белково-капорийная недостаточность ВСД- вегетососудистая дистония ГКП - градуированная кожная проба ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИФА - иммуноферментный анализ ИМТ - индекс массы тела МБТ - микобактерии туберкулеза МВП - мочевыводящие пути НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение НИЛТ - низкоинтенсивная лазерная терапия ПТАТ - противотуберкулезные антитела ПТП - противотуберкулезные препараты РНГА - реакция непрямой гемагглютинации ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ХП - химиопрофилактика ФВД - функция внешнего дыхания

А, в, М - иммуноглобулины классов А, в, М Н - изониазид Ъ - пиразинамид

ЛР№ 020365

Подписано в печать 21.04.2009 г. Заказ № 1531 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, большой резервуар туберкулезной инфекции среди населения нашей страны привели к широкому распространению инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) детей и подростков. Заболеваемость детей в России за период 1989-2003 г.г. выросла в 2 раза (с 7,4 до 16,2 на 100 тыс. детского населения) (Аксенова В.А., 2005). До настоящего времени этот показатель не имеет тенденции к снижению, составив в 2007 году 16,4 на 100 тыс. детей и 35,8 на 100 тыс. подростков (Шилова М.В., 2008). Особенно велика и постоянно увеличивается заболеваемость туберкулезом детей в очагах семейного контакта с бактериовыделителями. В 2007 году она составила 1050,1 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2008), что в 64 раза выше, чем общий показатель заболеваемости детей.

Одной из главных причин развития заболевания у детей является неконтролируемая и неэффективная профилактика туберкулеза в группах повышенного риска (Король О. И., 2001, Аксенова В.А. 2005). К ним относятся, в частности, инфицированные дети с гиперергией к туберкулину, имеющие риск заболевания в 8-10 раз выше, чем инфицированные с нормергией (Л.А.Митинской и др., 1996).

Проблема профилактики туберкулеза тесно связана с общим ухудшением состояния здоровья детей и подростков, распространением у них хронических заболеваний, что отмечено в последнее десятилетие XX и в начале XI века (Баранов А. А., 2001). Инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями (ЧБД), имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с эпизодически болеющими инфицированными (Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф. и др., 1996).

Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997, Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание обычно уделяется режимам химиопрофилактики (Овсяикина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007). Задачи повышения общей резистентности этих детей, улучшения показателей их здоровья в целом, как составной части профилактики туберкулеза, рассматриваются значительно реже.

Благоприятные условия для комплексного оздоровления инфицированных детей созданы в туберкулезных санаториях (Лозовская М.Э., 2003), где широко используются немедикаментозные методы лечения. Одним из современных перспективных методов является низкоинтснсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое, по данным многих авторов, оказывает мягкое иммунокорригируюгцее, противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиоксидантное действие при таких заболеваниях, как хронический бронхит, пневмонии, очаги инфекции в ЛОР-органах, патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, а также эффективно при профилактике заболеваний у ЧБД (Литвинов В. И. и др., 1997, Чернышева Л. А., Хан М. А., 1998, Курочкин А.А. и др., 2000). В педиатрии лазеротерапия получает все более широкое распространение, в том числе, при лечении и профилактике туберкулеза у детей и подростков (Зубкова Л.В., Лугинова Е.Ф., 2002, Мордовская Л.И., Аксенова В.А. и др. 2001, Овсянкина Е.С., Добкин В.Г. и др., 2005). Однако влияние этого вида физиотерапевтического воздействия на состояние здоровья и гиперергическую чувствительность к туберкулину у инфицированных детей и возможность его использования в комплексном профилактическом лечении до настоящего времени не изучены. Не определена роль санаторного лечения в оздоровлении детей со стойкой гиперергической чувствительностью к туберкулину на фоне сопутствующих заболеваний.

Цель исследования Повышение эффективности комплексной профилактики туберкулеза у детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Задачи исследования

1. Выделить дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом у детей, инфицированных МВТ с гиперергией к туберкулину.

2. Дать клиническую характеристику детям, пациентам санатория, инфицированным МВТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

3. Оценить эффективность применения НИЛИ в составе комплексной профилактики туберкулеза.

4. Установить особенности санаторного лечения детей из очагов туберкулезной инфекции.

5. Разработать и апробировать метод комплексной оценки результатов санаторного лечения инфицированных МБТ детей.

Научная новизна

Впервые установлено, что у всех детей, длительно инфицированных с гиперергией к туберкулину, имеются медико-биологические факторы риска развития заболевания: хроническая сопутствующая патология и частая респираторная заболеваемость.

Впервые дана комплексная оценка состояние здоровья инфицированных детей с гиперергией к туберкулину на основе специфических и неспецифических показателей, обоснована необходимость их профилактического лечения в условиях специализированного санатория.

Обосновано включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину, курса низкоинтенсивного лазерного излучения (Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 17 февраля 2009г по заявке № 200811609/14(018163).

Предложен новый метод оценки эффективности комплексного санаторного лечения, основанный па учете признаков активности туберкулезной инфекции, состояния неспецифической патологии, общих показателей здоровья детей.

Практическая значимость

Профилактическое санаторное лечение с использованием как специфических, так и неспецифических средств, способствует улучшению показателей здоровья инфицированных детей. В результате снижается как риск развития заболевания туберкулезом, так и частота и выраженность неспецифических заболеваний.

Введение курса НИЛИ в комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий' повышает их эффективность, снижает туберкулиновую чувствительность и позволяет уменьшить лекарственную нагрузку.

Обосновано применение двух противотуберкулезных препаратов при комплексном санаторном лечении детей из очагов туберкулезной йнфекции.

Для практического применения предложена методика комплексной количественной оценки эффективности профилактического лечения детей с гиперергией к туберкулину.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети и подростки, инфицированные с прошлых лет с гиперергической чувствительностью к туберкулину, как правило, имеют хроническую неспецифическую патологию и являются часто болеющими.

2. Сочетание нескольких факторов риска у инфицированных МБТ детей: медико-биологических, эпидемиологических и социальных обусловливает их потребность в комплексном санаторном профилактическом лечении.

3. Включение курса НИЛИ в комплекс профилактического лечения инфицированных детей и подростков, существенно повышает его эффективность, как за счет снижения чувствительности к туберкулину, так и улучшения неспецифических показателей здоровья детей.

4. Среди инфицированных детей с гиперергией к туберкулину наибольшая активность инфекции отмечается у лиц из туберкулезного контакта. В профилактическом лечении этих детей, в отличие от пациентов из здорового окружения, более эффективен режим использования двух противотуберкулезных препаратов.

Реализация результатов работы:

Результаты исследования используются в работе ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» и СПб ГУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба». Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр фтизиатрии и реабилитологии ГОУВПО СПб ГПМА.

Апробация работы: основные результаты работы доложены и обсуждены па: Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003), на конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии» (СПб, 2005), I Междисциплинарном конгрессе «Ребенок лекарство» (СПб, 2006), Всероссийской начно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (СПб, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (СПб, 2008), на заседании Научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (14 апреля 2008 года). По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом издании. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 источников, в том числе 42 зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 8 рисунками, 2 клиническими примерами.

выводы

1. У детей старшего возраста, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, отмечается совокупность факторов риска развития туберкулеза: эпидемиологические - у 33,3% детей, медико-биологические - у 100% и социальные - у 79,5%.

2. В анамнезе обследованных детей выявлены серьезные дефекты их ведения: химиопрофилактика проводилась лишь в 51,9% случаев, причем у 74%) пациентов она была несвоевременной, не проводилась санитарная профилактика.

3. Дети со стойкой гиперергической чувствительностью к туберкулину, являются соматически ослабленными, часто болеющими и имеют неспецифическую хроническую патологию, среди которой преобладают заболевания ЛОР-органов.

4. Учитывая отклонения в состоянии здоровья у обследованных детей, им показано комплексное лечение в условиях специализированных туберкулезных санаториев с использованием специфических (химиотерапевтические препараты) и неспецифических средств.

5. Включение курса НИЛИ в комплекс лечебно-профилактических мероприятий приводит к улучшению результатов лечения, как по специфическим, так неспецифическим показателям, включая чувствительность к туберкулину, что позволяет уменьшать лекарственную нагрузку на детей.

6. Дети из очагов туберкулезной инфекции нуждаются в проведении профилактического лечения с использованием двух противотуберкулезных препаратов.

7. Санаторное лечение приводит к снижению факторов риска заболевания туберкулезом детей за счет медико-биологической составляющей: снижения чувствительности к туберкулину, уменьшения респираторной заболеваемости, улучшения в течении сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, инфицированным МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину показано лечение в специализированных туберкулезных санаториях.

2. При проведении профилактики туберкулеза у инфицированных детей, помимо назначения противотуберкулезных препаратов, целесообразно проводить терапию неспецифической патологии, особенно санацию очагов инфекции в ЛОР органах, повышать устойчивость к респираторным инфекциям.

3. В комплексе лечебно-профилактических мероприятий целесообразно использовать курс НИЛИ, способствующий снижению чувствительности к туберкулину и повышению общей резистентности организма детей.

4. Учитывая низкие показатели физического развития детей, необходимо усилить насыщение организма белками и витаминами за счет улучшения санаторного питания.

5. В санаторном лечении детей из очагов туберкулезной инфекции необходимо использовать 2 противотуберкулезных препарата.

6. Предложена методика оценки эффективности санаторного лечения в баллах.