Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Кожные пробы с туберкулином у детей, больных атопическим дерматитом



На правах рукописи

ТАБАШНИКОВА АСЯ ИЛЬДАРОВНА

КОЖНЫЕ ПРОБЫ С ТУБЕРКУЛИНОМ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

МОСКВА-2009

003486308

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Евгений Владимирович доктор медицинских наук, доцент Бородулина Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Росздрава»

Защита состоится в_час. на заседании диссертационного

совета Д 208.040.10 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (107564 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Нахимовский проспект, 49). Автореферат разослан «

/<Р»ХОМ/У 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Светлана Ильинична Эрдес

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Раннее выявление инфицирования микобактериями туберкулёза у детей и подростков с атопическим дерматитом (АД) имеет определённые трудности в связи с имеющимися противопоказаниями к туберкулинодиагностике и сложностью интерпретации результатов туберкулиновых проб.

В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости атопическим дерматитом на 30% (Короткий Н.Г., 2006), заболеваемость туберкулезом детей достигла 20,2 на ЮОтыс. детского населения и выросла за последнее десятилетие в 3 раза (Шилова М.В., 2007; Аксенова В.А., 2009; Овсянкина Е.С., 2009).

История развития метода туберкулинодиагностики начинается с 1907г., когда Пирке предложил применять туберкулин путем скарификации поверхностного слоя эпидермиса (Янченко E.H., Греймер М.С., 1999).

В настоящее время для проведения массовой туберкулинодиагностики в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD-L, для проведения которой требуется специально обученный, квалифицированный и опытный медицинский персонал.

Как правило, детям с АД проводят индивидуальную туберкулинодиагноетику - градуированные кожные пробы с разведениями сухого очищенного туберкулина PPD-L. Накожные пробы Пирке и её разновидности не используются для массового применения, так как проба не стандартизирована, используется только в специализированной службе для индивидуальной туберкулинодиагностики.

В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу важной задачей является повышение качества выявления туберкулеза среди детей и подростков (Аксенова В.А., 2009).

Учитывая, что проведение туберкулиновых проб связано с повреждающим действием кожи (внутрикожная проба Манту и скарификационные пробы), имеются относительные противопоказания к массовой туберкулинодиагностике, затруднена интерпретация проб при атопическом дерматите, необходим поиск стандартизированной методики, связанной с минимальным повреждением кожи и максимальным специфическим эффектом. Цель исследования.

Целью работы является выбор и обоснование оптимального способа постановки кожной пробы с туберкулином у детей с атопическим дерматитом для выявления инфицирования микобактериями туберкулеза. Задачи исследовании.

1. Выявить и определить сложности проведения туберкулиновой диагностики у детей, больных атопическим дерматитом.

2. Провести сравнительный анализ различных методик постановки кожных проб с туберкулином и выявить отличительные особенности местной реакции пробы прик-тестом но сравнению с пробой Манту с 2ТЕ и скарификационной пробой Пирке у детей с атопическим дерматитом.

3. Изучить изменения кожи в папуле (инфильтрате) при различных методах введения туберкулина (внутрикожное, царапина скарификатором и прик-тест) с помощью ультразвукового сканирования.

4. Обосновать и выбрать оптимальный способ постановки пробы с туберкулином у детей, больных атопическим дерматитом.

Научная новизна исследования.

В работе проведен сравнительный анализ кожных (скарификатор и прик-тест) проб с туберкулином по сравнению с пробой Манту у детей, больных атопическим дерматитом. Определены субъективные, объективные отличия и структурные изменения кожи с применением ультразвукового сканирования кожи.

Выявлено влияние атопического дерматита на результаты туберкулиновых проб. При ответной реакции на стандартную пробу Манту с 2ТЕ у детей с АД отмечается меньшая выраженность ответной реакции на туберкулин при инфекционном характере чувствительности и большая при послевакцинной.

Впервые обоснован метод применения накожной пробы с раствором сухого очищенного туберкулина прик-тестом, как стандартизированный.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили предложить для практического здравоохранения стандартизированную пробу прик-тестом с минимальным повреждающим действием на кожу для повышения качества туберкулинодиагностики у детей больных атопическим дерматитом.

Туберкулиновая проба прик-тестом повышает эффективность туберкулинодиагностики в первичном звене здравоохранения, уменьшает количество противопоказаний и повышает охват туберкулинодиагностикой детей, больных атопическим дерматитом.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров, врачей общей практики. Положения, выносимые на защиту:

1. Постановка накожной пробы с туберкулином прик-тестом способствует повышению качества и стандартизации метода диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с атопическим дерматитом. Накожная проба прик-тестом позволяет повысить качество туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом на 70%.

2. Сравнительный анализ проведения кожных проб с туберкулином выявил преимущества постановки пробы методом прик-теста (укола), по сравнению с применяемыми ранее, простотой исполнения и отсутствием технических нарушений. При формировании ответной реакции на туберкулин инфильтрат

формируется в пределах дермального слоя, отсутствует перифокальная гиперемия.

3. Проба прик-тестом стандартизирована, не вызывает неадекватных реакций, способных повлиять на качество проведения пробы у детей с атопическим дерматитом.

Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 20 научных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2008), заседаниях научно- практических обществ дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров Самарской области (2007, 2008, 2009), съезде дерматовенерологов 2008, 2009г.

Внедрение результатов исследования в практику.

. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по проведению туберкулиновых проб при атоническом дерматите применяются в ГУЗ «Самарском областном кожно-венерологическом диспансере», ГУЗ СО «Сызранском кожно-венерологическом диспансере», ГУЗ СО «Тольяттинском кожно-венерологическом диспансере», детском отделении городского противотуберкулезного диспансера г. Самара. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах дерматовенерологии, госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», 2 глав

результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 206 источников, из которых 81 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования

Для решения поставленных задач отобрано 170 детей с атопическим дерматитом, состоящих на учете у дерматовенеролога от 3 до 15 лет мужского и женского пола. Группу сравнения составили 140 детей, признанных здоровыми, без признаков поражения кожи и аллергии (табл.1).

Таблица 1

Характеристика изучаемых групп пациентов по полу и возрасту

Группы Пол Возраст Всего

муж. % жен. % (М±т) годы Абс/%

Атопический дерматит 95 30,6% 75 24,2% 7,2 ±3,2 170/54,8%

Группа сравнения 79 25,5% 61 19,7% 8,3 ±4,1 140/45,2%

Всего 174 56,1% 136 43,9% 310/100%

Критериями включения детей в группу обследования был диагноз атопического дерматита, подтвержденный результатами клинического наблюдения, аллергологического исследования: кожных проб с неинфекционными аллергенами, повышения уровня 1цЕ в сыворотке крови > 100 МЕ/мл.

В группе сравнения все дети имели отрицательные накожные пробы с неинфекционными аллергенами, были исключены дети с наследственной предрасположенностью (аллергические заболевания у родителей), ^Е < ЮОМЕ/мл, не имели видимых клинических проявлений и в анамнезе не было заболеваний кожи. Таким образом, группы были репрезентативны для решения поставленной цели.

Всем детям было проведено клиническое, аллергологическое и иммунологическое исследования. Иммунологические исследования выполнены

в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., 1999; Bennwich Z., Beverly P.C.L., Hammarstrom L., 1988), включали определение путем иммунофенотипирования субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом лазерной проточной непрямой цитофлюориметрии (проточный цитометр «FACS-TRAK» фирмы Becton Dickenson, США; наборы реагентов для проточной цитометрии фирм Becton Dickenson, США и DACO, Финляндия) с помощью моноклональных антител к их поверхностным дифференцировочным антигенам. Определяли CD4+, CD8+, CD 16+ клетки.

Концентрацию общего IgE в сыворотке крови пациентов определяли с помощью наборов НПФ Хема (Москва, Россия). Кожное тестирование пациентов проводили вне обострения болезни после отмены за 48 часов до постановки проб антигистаминных, симпатомиметических препаратов и глюкокортикостероидов. Всем детям проводилась туберкулинодиагностика согласно приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл.

Кожные пробы Пирке проводились скарификатором и прик-ланцетом на внутренней поверхности предплечья правой руки. После обработки кожи 0,25% раствором карболовой кислоты, маркированной пипеткой нанесли на расстоянии 4 см 100% раствор сухого очищенного туберкулина, через верхнюю каплю туберкулина поверхностную скарификацию кожи проводили оспенным пером (проба Пирке), через нижнюю - укол кожи прик-ланцетом (прик-тест). Изучены субъективные ощущения и поведенческая реакция детей, родителей во время постановки проб. Эффективность туберкулиновых проб оценивалась через 72 часа. Оценивалась общая реакция организма, местная реакция: размер и выраженность папулы, контуры, наличие гиперемии.

Впервые проведено изучение оценки результатов и чувствительности кожи с помощью ультразвукового сканирования на аппарате DUBtpm с частотой датчика 22 МГц: определялась толщина эпидермиса, дермы, плотность дермального слоя (инфильтрата) по сравнению с неповрежденным участком кожи. Проводилась сравнительная оценка полученных результатов.

Исследование было одобрено Комитетом по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете. Данные исследования были собраны с использованием стандартизированной формы сбора данных. Полученные показатели были оценены в однофакторном анализе. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (OR) Мантеля-Хансцеля и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Значение величины Р<0,05 было принято условием статистической значимости. Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 software (Microsoft Corp., Redmond, WA). Управление данными и анализ данных проводились с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 (SAS Institute Inc., Caiy, NC).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Все пациенты обследованы в ГУЗ «Самарском областном кожно-венерологическом диспансере», на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», на базе Самарского консультативно-диагностического центра для детей.

Проанализированы сроки наблюдения врачом дерматовенерологом на момент обследования. При выявлении обстоятельств направления к врачу дерматовенерологу выявлено, что чаще всего детей направлял врач педиатр 36.5% или врач общей практики 19,4%, врач аллерголог 12,9%, обращались самостоятельно 18,2%, у 12,9% детей выявлены признаки атопического дерматита при обследовании у фтизиатра.

Наблюдались до года - 23,5%, от 1 до 3 лет 48,8%, более 3 лет 27,7% детей, большинство пациентов имело срок наблюдения у дерматовенеролога от

1 года до 3 лет. Среди детей с атопическим дерматитом наиболее часто наблюдалась эритематозно-сквамозная форма 47,1% (80) и эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией 40,6% (69). По распространенности процесса у 59,4% (101) детей наблюдался распространенный процесс, в 30,6% (52) ограниченно-локализованный и у 10% (17) процесс носил диффузный характер. По степени тяжести: легкое течение у 18,2% (31), средней степени тяжести у 73,5% (125) и тяжелое течение у 8,2% (14) пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Клинические проявления атопического дерматита

Количество детей 95% ДИ

Абс. | %

Клинико-морфологические формы

Экссудативная форма 7 4,1% 1,9% 8,4%

Эритематозно-сквамозная форма 80 47,1% 39,7% 54,5%

Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией 69 40,6% 33,5% 48,1%

Лихеноидная форма 14 8,2% 4,9% 13,4%

Всего 170 100%

Объем поражения

Ограниченно- локализованный 52 30,6 24,1% 37,9%

Распространенный 101* 59,4* 43,9% 67,5%

Диффузный 17 10 7,3% 13,5%

Всего 170 100

Степень тяжести

Легкое течение 31 18,2 13,1% 24,8%

Средней степени тяжести 125* 73,5* 66,4% 79,6%

Тяжелое течение 14 8,2 4,9% 13,4%

Всего 170 100

Примечание: * р < 0,05 при сравнительном анализе внутри группы

Одним из обязательных обследований у детей с атопическим дерматитом является анализ общего ]«Е в сыворотке крови. У всех детей с атопическим дерматитом на момент взятия на учет отмечался высокий общий ГцЕ в сыворотке крови. Почти в половине случаев 47,6% (81) 1§Е был от 100 до 300 МЕд/мл (средний показатель 272МЕд/мл ±20,3) (р<0,01).

При изучении амбулаторных карт 063 формы выявлено, что данные по ежегодной туберкулинодиагностике имеют дети с атопическим дерматитом в 36,4% (62) случаев, в группе сравнения 76,4% (107) (р<0,05). У детей

с атоническим дерматитом медицинские отводы от постановки пробы Манту были в 54,7% (93) случаев, из них у 45,9% (78) связаны с обострением основного заболевания, у 8,8% (15) с наличием респираторных инфекций. В группе сравнения 23,6% (33) детей имели медотвод, связанный с респираторными инфекциями (р<0,05) (табл.3). Индивидуальная туберкулинодиагностика назначалась при атопическом дерматите в 70,5% (120), в группе сравнения -12,1% (17), проводилась индивидуальная.

Таблица 3

Данные амбулаторной карты 063 формы учета по туберкулинодиагностике

Данные карты АД (п=170) ГС (11=140) ОШ 95% ДИ Р

абс % абс %

Проводилась ежегодно проба Манту 62 36,4 107 76,4 5,65* 3,43 9,31 <0,001

Медицинские противопоказания 93 54,7 33 23,6 3,92 2,39 6,41 0,024

Назначалась индивидуальная туберкулинодиагностика 120 70,5 17 12,1 15,4 6,8 29,8 <0,001

Проводилась индивидуальная туберкулинодиагностика 37 21,8 9 6,4 5,05 1,28 9,72 <0,05

Пет окончательного заключения 110 64,7 17 12,1 13,3 4,3 22,3 <0,001

Примечание: * Отношения шансов для группы сравнения.

По результатам проведенной пробы Манту 2ТЕ были выявлены отрицательные результаты примерно одинаково в обеих группах: 29,4% (50) и 24,3% (34) соответственно.

По результатам положительных проб Манту 2ТЕ у детей с атопическим дерматитом инфицированы микобактериями туберкулеза 23,5% (40), послевакцинная аллергия у 47,1% (80). В группе сравнения инфицированы микобактериями туберкулеза 51,4% (72), послевакцинная аллергия у 24,3% (34) детей (табл.4).

Таблица 4

Характер туберкулиновой чувствительности у детей с атоническим

дерматитом

Результаты пробы Манту 2ТЕ АД Абс.(%) Группа сравнения Абс.(%) ош 95% ДИ Р

Инфицированы МБТ 40(23,5%) 72(51,4%) 3,4 2,1 5,6 <0,001

Послевакцинная аллергия 80 (47,1%) 34(24,3%) 2,8* 1,7 4,5 0,007

Отрицательные пробы (Контроль) 50 (29,4%) 34 (24,3%) 1,3* 0,8 2,2 0,173

Всего 170(100) 140(100%)

Примечание: * Отношения шансов для группы сравнения.

Инфицирование МБТ (инфекционный характер чувствительности) устанавлено у детей с атопическим дерматитом в 40 случаях: гиперэргическая проба у 4 (10%), переход отрицательного результата в положительный у 8 (20%), увеличение пробы на 6 мм по сравнению с предыдущей у 6 (15%), нарастающий характер у 22 (55%) детей. В группе сравнения инфекционный характер в 72 случаях: гиперэргическая проба у 20 (27,7%), переход отрицательной пробы в положительную у 16 (22,2%), увеличение пробы на 6 мм по сравнению с предыдущей 13 (18%), нарастающий характер у 23 (31,9%) детей.

В группе детей с атопическим дерматитом гиперэргический характер пробы выявлялся в 2,5 раза реже (10%), чем в группе контроля (27,7%) (р<0,05). Переход отрицательной пробы в положительную (вираж) выявлялся одинаково в обеих группах (20-22%), что указывает на специфический характер чувствительности и проявляется одинаково (р>0,05). Увеличение пробы на 6мм по сравнению с предыдущей несколько чаще в группе сравнения 13 (18%), у детей с атопическим дерматитом 6 (15%) (р > 0,05). Нарастающий характер пробы по годам чаще в группе детей с атопическим дерматитом 22 (55%), в группе сравнения 23(31,9%) (р<0,05).

Выраженность папулы при атопическом дерматите несколько отличалась от группы контроля. При сравнении размера папулы при положительных

пробах Манту с 2 ТЕ инфекционного характера у детей с атопическим дерматитом отмечается преобладание слабоположительных проб 5-9 мм над 1016 мм (67,5%), в группе сравнения 34,7% (р<0,05). В группе сравнения отмечается обратная тенденция: преобладают пробы размером 10-16 мм 65,3% (69) случаев (р < 0,05).

По данным литературы, для большинства пациентов с атопическим дерматитам характерно снижение проявлений замедленной гиперчувствительности ко многим бактериальным, грибковым антигенам и повышение уровня гистамин-высвобождающего фактора (Лесли К.Грэммер, Пол А. Гринбергер, 2000). Полученные нами данные указывают, что у пациентов с атопическим дерматитом отмечено снижение ответной реакции при пробе Манту у детей инфицированных Mycobacteria tuberculosis.

При сравнении размера папулы положительных проб послевакцинной аллергии отмечено, что у детей, больных атопическим дерматитом, в 48,8% (39) пробы были слабоположительными (5-9мм) и в 51,2% (41) выраженными положительными (10-16мм) в равной степени (р>0,05). В группе сравнения, при послевакцинной аллергии пробы в 79,6% (24) были слабоположительными (5-9 мм) (р < 0,05).

Таким образом, в группе детей с атопическим дерматитом отмечается обратная тенденция при ответной реакции на туберкулин, связанной с вакцинальным ответом или инфицированием микобактериями туберкулеза: при инфицировании пробы менее выражены по размеру, чем при послевакцинной аллергии, что затрудняет оценку пробы. Возможно, это связано с особенностями реагирования иммунной системы при естественном инфицировании Mycobacteria tuberculosis на фоне реализации иммунного процесса при вакцинировании штаммом BCG (Mycobacteria bovis) и различных состояниях макроорганизма.

При изучении чувствительности к туберкулину у детей с атопическим дерматитом на фоне приема антагистаминных препаратов (диазолин по

1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней до постановки пробы и еше в течение

2 дней до оценки результатов) изменений результатов пробы Манту с 2ТЕ выявлено не было, отмечено уменьшение размеров папулы в группе с нарастающими пробами у 71,4% (35) детей с атопическим дерматитом (р<0,05).

Уровень ^Е у детей с атопическим дерматитом при отрицательном результате пробы Манту с 2ТЕ (602,93±20,93МЕд/мл) был выше по сравнению с детьми, инфицированными (МБТ 316±23,4 МЕд/мл) (р<0,05). В группе сравнения уровень 1§Е при отрицательном результате пробы Манту с 2ТЕ в среднем 84,3±8,59МЕд/мл; у детей инфицированных МБТ отмечаются более высокие показатели - 126ДН=8Д4 МЕд/мл (р<0,05).

Если при инфицировании микобактериями туберкулеза детей с атопическими заболеваниями происходит активация ТЫ - лимфоцитов, то в балансе ТЬ1/1Ъ2 клеток происходит снижение активации последних (ТЬ2). Полученные результаты ^Е в изучаемых группах подтвердили данные закономерности.

Уровень Т-клеток, экспрессирующих на своей поверхности СВ4+ маркер, выше у детей неинфицированных микобактериями туберкулеза группы сравнения 32,57±2,66 (при атоническом дерматите 29,28±1,0). При инфицировании микобактериями туберкулеза произошло повышение СБ4+ маркера в обеих группах, при этом в группе детей с атопическим дерматитом, тенденция выражена в большей степени 55,98±9,18%, в группе сравнения до 38,90±1,05 (р<0,05).

Уровень Т-клеток, экспрессирующих на своей поверхности СБ8+ маркер при отрицательных пробах у детей с атопическим дерматитом 26,98±0,95%, в группе сравнения 30,40±1,62. У детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, при атопическом дерматите 30,33±0,88%, в группе сравнения 28Д5±0,86 % (р>0,05).

Уровень Т-клеток, экспрессирующих на своей поверхности СБ 16+ маркер, при инфицировании микобактериями туберкулеза у детей с атопическим дерматитом 21,83±0,94%, что в 1,9 раза выше по сравнению

с туберкулиноотрицательными детьми 11,4±1,7% (р<0,05). В группе сравнения показатель при инфицировании МБТ 18,50±1,04%, при отрицательных пробах

16,50i3,87% (р>0,05).

В процессе развития иммунного ответа клеточного типа при туберкулезе,

а также продукции IgE антител у больных с аллергическими заболеваниями ведущая роль принадлежит CD4+ и CD8+ субпопуляциям лимфоцитов (Авербах М.М., Литвинов В.И., Гегерт В.Я., 1992; Хоменко А.Г., 1996; Adams J.F., Scholvinck E.H., Gie R.P. et al., 1999; Giovanni P. Cavallo, Mariateresa Elia, Daniela Giordano et al., 2002; V. Lazarevic, J. Flinn, 2002).

Таким образом, нами также выявлено влияние инфекционного процесса на функционирование иммунной системы, прежде всего на показатели, имеющие основное значение в иммунопатогенезе этих заболеваний.

При постановке кожных проб с туберкулином результаты оценивались и сравнивались в три этапа. На первом этапе сравнивалась методика постановки и субъективная оценка проб.

При постановке пробы Манту с 2ТЕ отмечалась внешняя поведенческая реакция во время постановки в 54,8% (170) случаях: дети волновались при виде шприца, плакали, отказывались, прятали руку, для постановки пробы родителям приходилось удерживать детей силой в 39,7% (123) случаев, что приводило к нарушению техники постановки пробы: имело место подкожное введение туберкулина - 4,5% (14) случаев, ввели не весь туберкулин -6,8% (21), соскочила игла - 1,9% (6), неравномерное введение раствора - 10,6% (33) случаев, что в итоге в 23,9% (74) оценивалось как дефект постановки. Медицинский персонал считал, что испытывал трудности в 61,3% (190) случаев.

На следующем этапе, детям с положительными результатами пробы Манту с 2ТЕ, проводились скарификационная проба Пирке и прик-тест. Накожная проба имеет меньше неспецифических ложных реакций, характерных для внутрикожной пробы (Бережная Н.М., Бобкова Л.П., 1986).

В группу обследования вошли 226 человек (120 детей с атопическим дерматитом, 106 детей группы сравнения), из них 112 человек с инфекционным характером чувствительности: 40 детей с атопическим дерматитом и 72 ребенка группы сравнения, 114 детей с послевакцинной чувствительностью: 80 детей с атопическим дерматитом и 34 ребенка группы сравнения.

При постановке пробы Пирке скарификатором неадекватно себя вели 12,8% (29) детей, при этом персонал испытывал трудности в 33,6% (76) случаях, родителям пришлось удерживать 21,7% детей (49). Отмечалось пропотевание крови в 33,2% (75). Дефекты постановки выражались в неравномерной длине и глубине царапин в 85,8% (194) случаев.

При постановке пробы прик-тестом внешних негативных реакций на пробу не отмечалось. Сами обследуемые наиболее положительно оценивали пробу прик-тестом (100%) (р < 0,05).

Таким образом, при постановке проб отмечалось, что при пробе Манту 2ТЕ и пробе скарификатором отмечалось больше негативных явлений, влияющих на результат постановки, при этом сложности отмечались у детей с атопическим дерматитом и в группе сравнения в одинаковой степени (р>0,05).

На втором этапе проводилось измерение папулы и сравнительный анализ местной реакции на туберкулин. У детей с положительными результатами пробы Манту с 2ТЕ на скарификационный тест положительные результаты отмечались у 76,1% (172) детей (средний размер папулы 3,7±2,9мм). При изучении местных реакций папулы на прик-тест отмечены положительные реакции у 86,7% (196) детей (средний размер папулы 6,4±1,2 мм), при этом степень выраженности инфильтрата соотносилась с выраженностью папулы пробы Манту с 2ТЕ (И= 0,62 при р<0,05).

Одним из факторов, влияющим на оценку пробы является выраженность папулы, ее форма, наличие перифокальной гиперемии. Наличие перифокальной гиперемии было более чем в половине случаев при пробе Манту с 2ТЕ 59,7% (135) и скарификационной пробе 50% (113). При пробе прик-тестом

незначительная перифокальная гиперемия отмечалась менее чем в 10% (22) случаев. Папула имела неправильную форму во всех случаях при скарификационной пробе (100%), почти в 90% (203) при пробе Манту с 2ТЕ, при пробе прик-тестом папула всегда имела четко округлую форму 97,3% (220), незначительная гиперемия отмечалась в 4,4% (10) случаев.

При постановке туберкулиновых проб у детей отмечалось появление кожного зуда в месте введения туберкулина. При сравнительном анализе пробы Манту с 2ТЕ и прик - теста зуд кожи отмечался у 8,4% (19) и 1,3% (3) соответственно (р<0,05), при постановке пробы Пирке и Прик - теста зуд наблюдался у 15,5% (35) и 1,3% (3) (р<0,001).

Таким образом, проба прик-тест дает меньше побочных реакций.

Наличие местных проявлений, влияющих на оценку результата, чаще были среди детей с атопическим дерматитом: наличие гиперемии у детей с атопическим дерматитом при пробе Манту с 2ТЕ 72,5%, в группе сравнения 52,8% (р<0,05), при скарификационной пробе 77,5%, в группе сравнения 37,5% (р<0,05), при пробе прик-тестом гиперемия менее чем в 10% в обеих группах (р>0,05). Неправильная форма папулы при пробе Манту 2ТЕ чаще была у детей с атопическим дерматитом (67,5%), в группе сравнения 40,2% (р<0,05). При скарификационной пробе папула чаще имела неправильный характер, при этом также чаще у детей с атопическим дерматитом 92,5%, в группе сравнения -54,2% (р<0,05), при пробе прик-тестом менее чем в 3% в обеих группах (р>0,05). Таким образом, применение прик-теста улучшает качество постановки пробы с туберкулином у детей с атопическим дерматитом в среднем до 70% (табл.5).

Таблица 5

Сравнительный анализ туберкулиновых проб у детей при инфекционном характере чувствительности к туберкулину

Сравнение пробы Манту с 2ТЕ и Пирке

Признак Группа Манту абс./% Пирке абс.Л/о ОШ 95% ДИ Р

Размер папулы (мм) АД 9,3± 4,2 5,7± 2,9 3,60** 1,99 5,21 <0,01

ГС 11,2± 5,1 3,9± 3,2 7,30** 5,53 9,07 <0,01

Наличие гиперемии АД 29/72,5 31/77,5 1,31* 0,47 3,61 0,31

ГС 38/52,8 27/37,5 1,86 0,96 3,62 0,092

Неправ, форма папулы АД 27/67,5 37/92,5 5,94 1,54 22,90 <0,001

ГС 29/40,2 39/54,2 1,75* 0,90 3,39 0,15

Примечание: * Отношения шансов посчитано для пробы Пирке. ** Разница размеров проб.

Сравнение пробы Манту с 2ТЕ и Прик-тест

Признак Группа Манту абс./% Прик абс./% ОШ 95% ДИ Р

Размер папулы (мм) АД 9,3± 4,2 6,4±1,2 2,90** 1,53 4,27 <0,01

ГС 11,2±5,1 5,9±1,7 5,60** 3,95 7,25 <0,01

Наличие гиперемии АД 29/72,5 3/7,5 32,5 8,3 127,4 <0,001

ГС 38/52,8 3/4,2 25,7 7,4 89,3 <0,001

Неправ, форма папулы АД 27/67,5 1/2,5 81,0 10,0 656,4 <0,001

ГС 29/40,2 2/2,7 23,6 5,4 103,9 <0,001

Сравнение пробы Пирке и П[ )ик-тест

Признак Группа Пирке абс./% Прик абс./% ОШ 95% ДИ р

АД 5,7± 2,9 6,4±1,2 0,70** 0 1,69 >0,05

Размер папулы (мм) ГС 3,9± 3,2 5,9±1,7 1,70** 0,78 2,62 >0,05

АД 31/77,5 3/7,5 42,5 10,6 170,7 <0,001

ГС 27/37,5 3/4,2 13,8 4,0 48,2 <0,001

Неправ, форма АД 37/92,5 1/2,5 481,0 47,9 4833,4 <0,001

папулы ГС 39/54,2 2/2,7 41,4 9,4 181,7 <0,001

Примечание: * Отношения шансов посчитано для Прик-теста. ** Разница размеров проб.

Примечание: ГС- группа сравнения, АД- группа детей с атопическнм дерматитом.

На третьем этапе изучались результаты проб с помощью ультразвукового сканирования на аппарате БиЕНрт с частотой датчика 22 МГц. Определялись такие показатели, как толщина эпидермиса, плотность дермы, глубина инфильтрата. Показатели сравнивались с участком кожи без пробы. На нетронутом участке кожи толщина эпидермиса 136,3 ± 17,2цш, толщина дермы 1112 ± 121|Ш1, плотность дермы 28 ± 8,2цш, при этом заметных отличий в группах не выявлено.

Проводилось ультразвуковое сканирование на месте введения туберкулина (образовавшейся папулы) всех проводимых проб, результаты фиксировались и сравнивались средние значения результатов скарификационной пробы и пробы прик-тестом по сравнению с папулой при пробе Манту с 2ТЕ.

При сравнительном анализе выявлено: у инфильтрата, полученного на месте постановки пробы Манту с 2 ТЕ, плотность кожи снижена, размеры глубины инфильтрата неравномерные и выходят за дермальный слой, толщина эпидермиса 147 ± 27,2 цш, дермы 2454±947,4 цт, плотность 14,7 ± 6,02 цт.

Инфильтрат, полученный на месте пробы Пирке (скарификации), имел неравномерную форму, отмечалось утолщение эпидермиса (237,1±13,3 рт), толщина дермального инфильтрата меньше 1788±251,1 цт, плотность инфильтрата 19,3±4,2 p.m.

Инфильтрат, полученный на месте прик-теста, отличался самой четкой формой, толщина эпидермиса (143±12,9 (im), толщина дермального инфильтрата меньше и в среднем составляет 2148±209,2 цт(р<0,01), плотность инфильтрата 17,1±2,4 рт.

При сравнительном анализе эпидермиса отмечено, что при скарификационной пробе отмечается утолщение эпидермиса (р<0,05), что связано с большим его повреждением. При пробе Манту с 2ТЕ и прик-тестом разница в толщине эпидермиса не отмечена. В папуле пробы Манту с 2ТЕ и прик - теста отмечается снижение плотности дермы, особенно по пробе Манту с 2ТЕ. Изменения в дермальном слое более выражены при пробе Манту с 2ТЕ и имеют в 3 раза больше разброс данных по сравнению с прик-тестом (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Дети, больные атопическим дерматитом, в период проведения массовой туберкулинодиагностики имеют противопоказания по заболеванию к пробе Манту с 2ТЕ в 54,7±7,4%. При атопическом дерматите затруднена оценка результата при наличии местных проявлений при пробе Манту с 2ТЕ:

гиперемии 72,5%, неправильной форме папулы 67,5% (в группе сравнения 52,8% и 40,2%), при скарификационной пробе гиперемия - 77,5%, неправильный характер 92,5%, (в группе сравнения 37,5% и 54,2% ), при пробе прик-тестом гиперемия менее чем в 10%, неправильная форма папулы менее чем в 3% (р<0,05).

2. Сравнительный анализ проведения кожных туберкулиновых проб выявил преимущества диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с атопическим дерматитом методом прик-теста (укола).

3. Ультразвуковое сканирование папулы при различных методах введения туберкулина (внутрикожное, царапина скарификатором и прик-тест (укол) выявило меньшие структурные изменения кожи в папуле (инфильтрате) с помощью прик-теста при адекватно-выраженной реакции.

4. Постановка накожной пробы с туберкулином прик-тестом способствует повышению качества и стандартизации метода диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с атопическим дерматитом и позволяет повысить качество туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом на 70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей с атопическим дерматитом для повышения качества туберкулиновой диагностики рекомендуется постановка пробы прик-тестом.

При наблюдении детей с атопическим дерматитом важно оценивать степень выраженности клинических проявлений атопического дерматита в период проведения массовой туберкулинодиагностики для выбора способа постановки пробы.

При наличии факторов риска по туберкулезу направлять на консультацию к фтизиатру независимо от результатов предшествующего результата пробы Манту 2ТЕ.

Список работ по теме диссертации

1. Лашкина Н.С. Поиск средств для улучшения структурных и функциональных показателей кожи / Шакуров И.Г., Орлов Е.В., Шакурова А.И. (Табашникова А.И.) // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. Научно-практический журнал. -№ 6.- 2004.- С.61-62.

2. Кунгуров Н.В. Актуальные вопросы повышения доступности и качества дерматовенерологической помощи / Зильберберг Н.В., Кохан М.М., Уфимцева М.А., Табашникова А.И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. Научно - практический журнал.- №1,- 2007.- С. 71-75.

3. Кунгуров Н.В. Применение унифицированной системы индикаторов качества в оценке деятельности дерматовенерологических стационарных отделений / Зильберберг Н.В., Амозов А.М., Уфимцева М.А., Табашникова А.И. // II всероссийский конгресс дерматовенерологов Санкт-Петербург,- 2007.-С.17-18.

4. Балтер И.А. Особенности туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом / Табашникова А.И., А.Ю. Титугина // Материалы научно -практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии- Самара,- 2009.- С. 45.

5. Морозова Е.В., Работа отделения профилактики ГУЗ «СОКВД» / Табашникова А.И., A.C. Васильченко // Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии. - Самара.- 2009. - С. 34-35.

6. Балтер И.А. Диагностика инфицирования микробактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом / Бородулина Е.А., Титугина А.Ю., Табашникова А.И. // Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии.- Самара.- 2009.- С. 97.

7. Балтер И.А. Сравнительный анализ кожных проявлений у детей, больных атопическим дерматитом, при различных туберкулиновых пробах / Бородулина Е.А., Титугина А.Ю., Табашникова А.И. // Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии,- Самара.- 2009. - С. 98.

8. Балтер И.А. Социальный портрет пациентов, обратившихся за медицинской помощью в дерматовенерологические учреждения разных форм собственности / Титугина А.Ю., Табашникова А.И. // Материалы научно -практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию Самарской дерматовенерологии.- Самара.- 2009. - С. 98.

9. Бородулина Е.А. Сравнительная оценка туберкулиновых проб / Бородулин Б.Е., Амосова Е.А., Табашникова А.И. // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии.- Самара,- 2009,- С. 31-39.

10. Бородулина Е.А. Дифференцированный подход к пробе Манту при атопических заболеваниях / Табашникова А.И., И.А. Балтер // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии.- Самара,- 2009. - С. 39-42.

11. Бородулина Е. А. Прик - тест в постановке кожных проб с туберкулином / Амосова Е.А., Табашннкова А.И. // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии.- Самара,- 2009.- С. 42-45.

12. Табашннкова А.И. Иммунологические изменения при различной кожной чувствительности к туберкулину / Бородулина Е.А.// Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии Самара.- 2009. - С. 90-94.

13. Орлов Е.В. Кожный туберкулиновый тест при атопическом дерматите Табашннкова А.И., Бородулина Е.А, Балтер И.А // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов.- Казань,- 2009.- С. 50

14. Табашннкова А.И. Характер кожных аллергический реакций на туберкулин у детей больных атопическим дерматитом / Балтер И.А // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань,-2009.- С.29.

15. Шакуров И.Г. Анализ кожных проявлений у детей больных атопическим дерматитом при постановке кожных проб с туберкулином / Балтер И.А., Табашннкова А.И. // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань.- 2009.- С.60.

16. Бородулина Е.А. Оценка кожной пробы с туберкулином с помощью ультразвука / Орлов Е.В., Балтер И.А., Табашникова А.И. II Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов - Казань,- 2009.- С.32.

17. Орлов Е.В. Модификация кожной пробы с туберкулином у детей с атопическим дерматитом / Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, посвященные 85-летию ГУЗ Иркутского областного кожно-венерологического диспансера / Бородулина Е.А., Титугина А.Ю., Табашникова А.И. // Иркутск. - 2009.- С.62.

18. Табашникова А.И. Характеристика кожной чувствительности на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом / Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, посвященные 85-летию ГУЗ Иркутского областного кожно-венерологического диспансера / Бородулина Е.А., Балтер И.А., Титугина А.Ю. // Иркутск.- 2009.-С.69.

19. Шакуров И.Г. Кожные аллергические пробы с туберкулином и их сравнительная характеристика / Е. А. Бородулина, Б.Е. Бородулин, Е.А. Амосова, А.И. Табашникова, А.Ю. Титугина // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.- №2.- Москва,-2009,- С. 20-24.

20. Табашникова А.И. Проблемы проведения кожных тестов с туберкулином у детей с атопическим дерматитом // III Всероссийская научно-практическая конференция «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения». - Санкт-Петербург. - 2009,- С.68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

Абс. - абсолютное количество пациентов;

АД - атопический дерматит;

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа;

ГС - группа сравнения

МБТ - микобактерии туберкулеза;

Мед/ мл - международных единиц активности в 1мм;

мм - миллиметр;

ПМ - проба Манту;

ПЧЗТ - повышенная чувствительность замедленного типа ТЕ - туберкулиновые единицы; Th - Т-хелпер

BCG - противотуберкулезная вакцина Статистические показатели ОШ - отношения шансов (Odds Ratio) ДИ - доверительный интервал р - уровень достоверности

Подписано в печать 16.11.2009 г. Формат 60х841/]б- Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 1,5 печ. л. Тираж 110 экз. Заказ №3130.

Отпечатано в ООО «ИПК «Право» 443080 г. Самара, ул. Санфировой, 95. Тел. 373-65-06.