Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-функциональное состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом

Российская академия медицинских наук Институт ревматологии

На правах рукописи

Р Г 6 ОД - 4 НОЙ 1999

БАСИЕВА Ольга Олеговна

1

Клинико-функциональное состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом 14.00.39 — Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —1999

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН и СевероОсетинской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор Э.Р. Агабабова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор А.И. Шатихин доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Муравьев доктор медицинских наук В.В. Цурко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " " 1999 г. в

часов на заседании специализированного диссертационного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии РАМН (Москва, Каширское шоссе, Д.34А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН (Москва, Каширское шоссе, Д.34А).

Автореферат разослан " ^ " 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук И.С. Дыдыкина

Введение

Ревматоидный артрит (РА), теоретические и практические аспекты которого интенсивно разрабатываются в последние десятилетия, все еще остается до конца не разрешимой проблемой внутренней медицины и, в частности, такой ее обширной области, как ревматология.

Среди воспалительных ревматических заболеваний суставов РА занимает одно из первых мест по распространенности и обусловленной им временной и стойкой нетрудоспособности. По данным В.А. Насоновой [1994], 6% ревматологических больных являются инвалидами, причем более 20% из них приходится на долю больных РА.

Неуклонное прогрессирование патологического процесса, несмотря на применение современных методов терапии, обусловливает не только значительную функциональную недостаточность опорно-двигательного аппарата, но и ведет к сокращению длительности жизни больных на 4—10 лет, к возрастанию смертности, которая превышает аналогичный показатель общей популяции [Pincus Т., Callahan L., 1992].

Особенно неблагоприятен прогноз у больных РА с системными проявлениями: генерализованным васкулитом, ревматоидными узелками, лимфаденопатией, поражением легких, сердца, печени, почек и других органов и систем [Дормидонтов E.H. и соавт., 1982; Балабанова P.M., 1990]. Среди внесуставных проявлений РА наименее изучены поражения желудочно-кишечного тракта, хотя хорошо известен наиболее тяжелый процесс — амилоидоз кишечника, встречающийся у 11% больных и обычно сочетающийся с амилоидозом других внутренних органов [Wegner М., 1988; Kobayashi Н. и соавт., 1996; Hisawa К. и соавт., 1997].

Описаны функциональные и морфологические изменения со стороны желудка [Осколкова A.B., 1972; Кравченко Л.Ф., Курганская A.B., 1972; Сотникова Т.И. и соавт., 1990; Fries I. и соавт., 1990] и кишечника [Измайлова М.Х. и соавт., 1984; Фри-зен Б.И., 1998], особенно слизистой оболочки, которые можно связать с патогенезом основного суставного заболевания. Однако трактовка этих изменений оказывается

сложной из-за возможного побочного действия лекарственных препаратов, которы больные вынуждены принимать годами.

Так, в литературе последних лет появляется все больше работ, в которы анализируется действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВГ на слизистую оболочку желудка у больных ревматоидным артритом [Калинин А.В 1994; Ивашкин В.Т., 1994; Насонова В.А., 1994; Муравьев Ю.В., Насонова В.А., 199! Agrawal N., Aziz К., 1998].

Ингибируя выработку простагландинов, НПВП снижают устойчивость слиз! стой оболочки желудка к агрессивному воздействию соляной кислоты и пепсина приводят к развитию гастропатии и желудочных язв [Свинцицкий A.C., 1990; Roth S 1986; Kurata U., 1990; Porro G. и соавт., 1997], которые в некоторых случаях могу угрожать жизни больных. Риск возникновения поражений желудочно-кишечног тракта увеличивается при применении глюкокортикостероидов (ГКС) и, вероятж длительно действующих "базисных" препаратов, в частности иммунодепрессантс [Насонова В.А., Насонов Е.Л., 1995]. Нельзя исключить и отрицательного влияния н слизистую оболочку желудка у больных РА и инфекционного фактора — Helicobact« pylori (Hp), который в настоящее время рассматривается как важный компонент п< тогенеза гастродуоденальных поражений [Григорьев П.Я., Исаков В.А., 1991; Лоп нов А.Ф., 1993; Hentschel Е. и соавт., 1993; Blazer М., 1998]. Однако во всех этих ел; чаях можно предположить значительный удельный вес и такого важного патогенет! ческого момента, как нарушение трофики слизистой оболочки желудочно-кишечног тракта в результате ревматоидного васкулита, констатация которого представляв весьма сложную задачу, но, по-видимому, важна для прогнозирования возможнь локальных осложнений лекарственной терапии.

При оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта нельз пренебрегать одновременным исследованием такого жизненно важного органа, кг поджелудочная железа (ПЖ), функции которой тесно взаимосвязаны с желудком, отклонения в их деятельности могут обусловить или усугубить наличие целого ряр жалоб и патологических нарушений как со стороны желудка, так и кишечника у н;

блюдаемых больных. Вместе с тем следует отметить, что данные литературы о состоянии поджелудочной железы при РА немногочисленны [Мирошник Е.А., 1970; Леонова В.В., 1976]. Поскольку поджелудочная железа принимает участие во многих видах обмена веществ, ее деятельность, по-видимому, не может не учитываться как при оценке общего состояния больных, так и коррекции выявленных обменных нарушений, а также локальной патологии органов пищеварения, во всяком случае тех, довольно часто наблюдаемых при РА диспептических расстройств, которые мешают проведению лечебных мероприятий, особенно продолжающихся в течение многих лет.

Целью настоящего исследования явилось комплексное изучение состояния органов пищеварения у больных РА для определения степени связи выявленных нарушений с патогенезом заболевания, а также для уточнения характера обнаруженной патологии, что может быть важным для коррекции лечебной тактики у хронических больных.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и характер поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных РА по клиническим, эндоскопическим, гистологическим данным с учетом особенностей течения заболевания, активности и стадии процесса.

2. Определить состояние поджелудочной железы по клиническим и ультразвуковым параметрам, а также охарактеризовать ее внешнесекреторную функцию путем определения амилазы и липазы в сыворотке крови и в панкреатическом соке.

3. Выявить особенности течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы при РА, знание которых может предупредить развитие у больных тяжелых и даже жизненно опасных осложнений со стороны органов пищеварения, а внедрение в дальнейшем в практику методов коррекции обнаруженных нарушений поможет улучшить и переносимость антивоспалительных средств.

Научная новизна ■ . -i ■

Впервые в результате комплексного клинического, эндоскопического, гистоло гического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных Р/ с различной клинико-иммунологической активностью процесса и длительностью за болевания установлена высокая частота хронического гастрита (преимущественна антрального), который может рассматриваться прежде всего как проявление сис темности ревматоидного процесса. Гастрит прогрессирует по мере нарастания дли тельности заболевания и приема медикаментозных средств, из которых НПВП от ветственны, главным образом, за возникновение эрозий слизистой оболочки, а сочетании с глюкокортикостероидами и большим обсеменением Hp — за возникнс вение язв. 1

Изучение состояния поджелудочной железы, по клиническим, ультразвуковьп данным и исследованию экскреторной и инкреторной деятельности ее, впервые вы явило у большого числа больных РА снижение функции органа, что в совокупности изменениями в желудке может усугублять непереносимость больными применяемы лекарственных препаратов, развитие побочных эффектов.

Практическая ценность

В работе показана необходимость тщательного клинико-лабораторного и иь струментального обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта поджелудочной железы практически у всех больных РА, даже на самых ранних стг диях процесса, для выявления патологии, имеющей к тому же малосимптомную кпк нику. Это важно не только для применения необходимых средств защиты слизисто желудка и двенадцатиперстной кишки от воздействия назначаемых больному лекар ственных средств, но и для проведения мероприятий, показанных при лечении лк бого гастрита и язвенной болезни (диета, антисекреторные препараты и другие), также антибиотики и коллоидный висмут при выявлении Helicobacter pylori. При сни жении функции поджелудочной железы показано применение заместительной терг пии ее ферментами.

Положения, выносимые на защиту

Хронический гастрит у больных РА развивается прежде всего как проявление системных нарушений, свойственных РА (поражение микроциркупяторного русла, лимфо-плазмоцитарные клеточные реакции), и проходит стадии, характерные для гастрита любого происхождения, а именно — поверхностный, хронический атрофи-ческий гастрит. С другой стороны, поражение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта усугубляется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов. Содружественное снижение функции поджелудочной железы, наблюдаемое у большинства больных РА, подтверждает участие органов пищеварения в патологическом процессе, свидетельствуя о необходимости коррекции выявленных нарушений верхних отделов пищеварительной системы.

Внедрение в практику

Рекомендации по обследованию органов пищеварения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и поджелудочной железы используются в клинической практике ревматологического центра г. Владикавказа и в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на I Международной конференции "Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта" (Ставрополь, 1995), II Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), конференции лаборатории серонегативных артритов и артроза Института ревматологии РАМН (Москва, 1997), научных конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 1996, 1997), заседании общества терапевтов Северной Осетии (Владикавказ, 1997).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного теста и содержи введение, 5 глав, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литера туры, который включает 225 работ отечественных и зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 10 рисунками.

Материал и методы исследования

Из лабораторных методов были использованы следующие.

1. Определение секреторной и кислотообразующей функции желудка (у 4i больных), при этом определяли объем желудочного сока натощак, базапьную секре цию: часовое напряжение секреции, дебит-час свободной соляной кислоты, базаль ную кислотную продукцию (БКП); стимулированную секрецию: часовое напряжена секреции, дебит-час свободной соляной кислоты, стимулированную кислотную прс дукцию (СКП).

2. Оценивали внешнесекреторную функцию поджелудочной железы путем ис следования активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимоь активность трипсина и ингибитора определяли по методу Эрлангера, липазу — ме тодом Бонди в модификации М.С. Рыжковой, амилазу — по Смиту и Рою в модифь-кации A.M. Уголева; а-амилазу сыворотки крови — ферментативным методом, липе зу — кинетико-колориметрическим методом. Реактивы фирмы Sentinel (Италия) Human GmbH (Германия).

3. Из других лабораторных показателей определяли: билирубин в сыворотк крови по методу Иендрассика и Кпеггорна (норма 8,55—20,55 мкмоль/л), акгивност аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) кинетиче ским методом (норма 31—37 ед и 32—42 ед. соответственно), тимоловую пробу п методу Мак-Лагана (норма 0—4 ед.), общий белок и белковые фракции — методо! электрофореза на агаразовом геле (норма 65—85 г/л; альбумина — 53—66%, аль фа-1-глобулина — 2,0—5,5%, апьфа-2-глобулина — 6,0—12%, бета-глобулина 815%, гамма-глобулина — 11,0—21,0%), содержание холестерина по Абелю, содер

жание глюкозы сыворотки крови по Хагедорну—Иенсену. Иммуноглобулины определяли, используя одномерную радиальную иммунодиффузию по Манчини, ревматоидный фактор с помощью латекс-теста.

4. Из инструментальных методов исследования использовали

а) Эзофагогастродуоденоскопию у 120 больных (аппарат GIF-Q10 фирмы "Olympus") с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка у 40 больных; исследование слизистой оболочки желудка на присутствие Helicobacter pylori (Hp) у 70 больных.

Изучены 80 биоптатов слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка от 40 больных РА. Материал изучали в лаборатории морфогенеза ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН (руководитель — к. м. н. С.Г. Раденска—Лоповок).1 Образцы имели диаметр 0,5 мм. Для правильной трактовки полученных данных использовали методику, обеспечивающую правильную ориентацию материала [Аруин Л.И., 1993].

Морфологическое исследование материала включало светооптические и бактериологический методы исследования. Фиксацию проводили в спирт-формоле, заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5—6 мкм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим и ставили PAS-реакцию для выявления слизи. Helicobacter pyliri выявляли акридиновым оранжевым.

б) Рентгенологическое исследование желудка у 46 больных.

в) Эхографическое исследование поджелудочной железы у 120 больных проводили на аппарате Тошиба САЛ-50 по стандартизованной методике.

Математическую обработку данных исследований проводили с использованием методов вариационной статистики с вычислением величины среднего значения, ошибки его вычисления и среднеквадратического отклонения. Оценку достоверности различия величины параметра в разных группах проводили с использованием t-критерия Стьюдента.

1 Приношу глубокую благодарность С.Г. Раденской—Лоповок за оказанную помощь в проведении исследования.

Изучение силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществ ляли методами линейного и многомерного регрессивного корреляционного анапизоЕ [Мисюк И.С. и соавт., 1970; Гублер Е.В., 1986].

Результаты исследования и обсуждение

Под нашим наблюдением находилось 306 больных с достоверным диагнозов ревматоидного артрита (РА), отвечающих диагностическим критериям этого заболевания (табл. 1). Все больные подвергались тщательному клинико-лабораторному, е том числе и принятому в ревматологии, обследованию. Диагноз РА ставили на основании критериев Американской ревматологической Ассоциации 1987 г.

При поступлении в стационар всех больных беспокоили боли воспалительно«: характера, припухлость, дефигурация пораженных суставов, в том числе у 2В< (92,8%) были поражены суставы кистей. Общая утренняя скованность, длительно стью от 1 ч и более, отмечалась у 266 (86,9%) больных. Полиартрит — поражение с суставов и более — имел место у 260 (84,9%) человек, причем симметричный процесс в суставах выявлен в 69% случаев.

При характеристике ревматоидного артрита, согласно рабочей классификациу этого заболевания, принятой на пленуме Всесоюзного научного общества ревматологов (г. Тбилиси, 1980 г.), следует учитывать клинико-анатомическую форму ревматоидного артрита, в том числе отсутствие или серонегативность по ревматоидному фактору, особенности течения болезни (быстро-, медленно прогрессирующее иль» без заметного прогрессирования), степень активности по клинико-лабораторныг/ данным, рентгеновскую стадию заболевания (по Штейнброкеру), степень функциональной недостаточности больного (по А.И. Нестерову). Степень активности процесса мы оценивали по рекомендациям М.Г. Астапенко. Ревматоидный фактор исследовали в реакции с латексом и обозначали в титрах. Большинство из этих больных (80,7%) были серопозитивны по ревматоидному фактору. Многие больные, особенно с начальными признаками РА или серонегативные, были прослежены на протяжениу ряда лет, что позволило подтвердить первоначальную диагностику.

Рентгеновскую стадию заболевания определяли путем оценки рентгенограмм кистей, стоп и наиболее пораженных суставов. Стандартную рентгенографию осуществляли всем больным.

Таблица 1

Параметры Число больных (п=306)

абс. %

Возраст (лет)

до 30 79 25,8

30—40 62 20,3

40—50 67 21,9

50—60 59 19,3

60 и старше 39 12,7

Пол

женщины 209 68,3

мужчины 97 31,7

Длительность болезни (лет)

0—1 88 28,8

1—3 102 33,3

3—5 60 19,6

5—10 56 18,3

Форма РА

суставная 237 77,5

с системными проявлениями 69 22,5

Серопозитивный вариант 247 80,7

Серонегативный вариант 59 19,3

Степень активности заболевания:

I 89 29,1

II 156 51,0

III 61 19,9

Течение РА

медленно прогрессирующее 234 76,5

быстропрогрессирующее 72 23,5

Рентгенологическая стадия:

I 98 32,0

II 108 35,3

III 66 21,6

IV 34 11,1

Степень функциональной недостаточно-

сти:

0—I 159 51,9

II 116 37,9

III 31 10,2

Оказалось, что различные жалобы на желудочно-кишечный тракт предъявляло значительное число больных (табл. 2), это были в основном: тошнота (45%), изжога (41,5%), которая носила упорный характер и усиливалась после приема пищи. Боли в эпигастральной области выявлены у 28,7% больных, в правом подреберье — у 18,3%, в левом подреберье — у 15,3% обследованных. Характеризуя болевой синдром, необходимо отметить, что боли различной локализации отмечались в целом у 75% больных, возникая практически в 100% случаев при высокой активности патологического процесса.

Субъективные ощущения, которые с известной долей вероятности можно было связать с патологией поджелудочной железы, отмечались у 62,5% больных РА. Это, помимо болей в левом подреберье (15,3%), по всему животу (12,7%), было чувство распирания в животе (21,8%), поносы (12,7%). При объективном исследовании были выявлены у 20,4% положительный симптом Мейо—Робсона, у 26,5% — симптом Кача и у 25,3% — Дежардена.

Современный подход при оценке состояния органов пищеварения обязательно требует эзофагогастродуоденоскопии. Нами с помощью этого метода более чем у половины обследованных больных (56,8%) диагностирован антральный гастрит, который встречался достоверно чаще (р < 0,05) фундапьного и пангастрита (в 15,0% и 14,1% случаев соответственно).

У больных с наличием антрапьного гастрита на первый план выступали постоянные тупые ноющие боли в эпигастрии, на которые указывало 100% больных. Из диспептических расстройств у них наблюдались только изжога, отрыжка, отсутствие аппетита. При фундальном гастрите боли также носили упорный характер и был более широким спектр диспептических расстройств: изжога, отрыжка, тошнота,, рвота, чувство распирания в животе. Но самыми выраженными интенсивность болей, спектр диспептических нарушений были при пангастрите. У 15% обследованных была выявлена язва желудка: из них у 9,2% язва располагалась в пилороантральной области, у 5,8% — в фундальной части желудка. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки была обнаружена у 8,4% больных, у части больных (6,6%) отмечалось сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена у 13,3% больных.

Таблица 2

Симптоматика поражения желудочно-кишечного тракта у больных РА _

Степень активности РА Всего

Жалобы 1(п = = 89) II (п = 156) III (п = 61) (п = 306)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Боли в животе

в подложечной области 19 21,3 44 28,2 25 40,9 88 28,7

в правом подреберье 17 19,1 23 14,7 16 26,3 56 18,3

в левом подреберье 12 13,5 21 13,5 14 22,9 47 15,3

по всему животу 9 10,1 24 15,3 6 9,9 39 12,7

Характер болей

острые 4 4,4 9 5,7 9 14,7 22 7,1

тупые 15 16,8 18 11,5 12 19,6 45 14,7

постоянные 12 13,5 17 10,8 8 13,1 37 12,0

периодические 11 12,3 26 16,6 10 16,3 47 15,3

голодные 6 6,7 10 6,4 10 16,3 26 8,4

усиливающиеся после приема пищи 9 10,1 22 14,1 12 19,6 43 14,0

Диспептические расстройства

сухость во рту 16 17,9 32 20,5 34 55,7 82 26,7

тошнота 23 15,8 78 50,0 37 60,6 138 45,0

горечь во рту 16 17,9 19 12,1 21 34,4 56 18,3

изжога 29 32,6 65 41,6 33 54,0 127 41,5

рвота 17 19,1 23 14,7 17 27,8 57 18,6

отрыжка 15 16,8 19 12,1 27 44,2 61 19,9

понос 9 10,1 12 7,6 18 29,5 39 12,7

запор 12 13,5 18 11,5 17 27,8 47 15,3

отсутствие аппетита 27 30,3 46 29,5 42 68,8 115 37,5

чувство распирания в животе 14 15,7 29 18,5 24 39,3 67 21,8

Эрозивное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки мы наблюдали у 18,4% больных, из них эрозии желудка были выявлены у 10,0%, эрозии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — у 8,4%. Как правило, эрозии носили характер геморрагических и локализовались в антральном отделе желудка, однако у части обследованных эрозии распространялись на тело желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки. У всех больных эрозии представляли эндоскопическую находку.

Наряду с хроническим гастритом выявлялся дуоденит — у 52,5% больных, таким образом, у этих больных имелось сочетание хронического гастрита и дуоденита — хронический гастродуоденит, чаще антропилоробульбит.

Анализируя зависимость эндоскопических признаков от степени активности РА, необходимо отметить, что в наибольшей степени коррелировал с активностью заболевания пангастрит, выявляясь в 6 раз чаще при высокой активности РА (р < 0,02). Фундальный гастрит при максимальной активности РА выявлялся в 2,5 раза чаще, чем при минимальной активности (10,8% и 28,5% соответственно, р < 0,05).

У больных с системными проявлениями заболевания фундальный гастрит встречался почти в 2 раза, а пангастрит — почти в 4 раза чаще, чем у пациентов без висцеропатий (табл. 3).

Таким образом, наиболее тяжелые формы гастрита мы наблюдали у больных с системными проявлениями и высокой активностью ревматоидного процесса.

Анализируя состояние слизистой оболочки желудка в зависимости от длительности заболевания, необходимо отметить, что по мере увеличения давности РА увеличивалось и число больных с явлениями хронического гастрита. То же можно сказать о язве и эрозиях желудка. Так, например, язва желудка встречалась почти в 3 раза чаще у больных с длительностью заболевания более 5 лет по сравнению с недавно заболевшими. При изучении состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, мы обратили внимание на то, что дуоденит развивается уже в ранние сроки заболевания, а частота деформации луковицы двенадцатиперстной кишки нарастала по мере увеличения продолжительности болезни. Эрозии и язвы луковицы возникали чаще всего при длительности заболевания более 5 лет.

Таблица 3

Зависимость эндоскопических признаков и длительности заболевания, степени активности и формы РА

Длительность заболевания Степень активности Форма РА

Эндоскопи-ческие признаки до 3 лет (п=63) до 5 лет (п=27) более 5 лет (п=30) I (п=37) II (п=62) III (п=21) суставная (п=93) с сист. проявлениями (п=27)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Эзофагит 6 9,5 6 22,2 8 26,6 3 8,1 4 6,4 8 38 6 6.4 14 51,8

Состояние слизи-

стой оболочки

желудка: Гастрит - антральный 33 52,3 17 62,9 18 60 20 54 36 58 12 57,1 56 60,2 12 44,5

- тела желудка 7 11,1 5 18,5 6 20 4 10,8 8 12,9 6 28,5 12 12,9 6 22,2

- пангастрит 6 9,5 5 18,5 6 20 2 5,4 8 12,9 7 33,3 8 8,6 9 33,3

в том числе

- язва желудка 6 9,5 4 14,8 9 26,6 5 13,5 7 11,2 6 28,5 6 6,4 12 44,4

- эрозии 5 7,9 3 11,1 4 13,3 4 10,4 4 6,4 4 19 3 3,2 9 33,3

Состояние слизи-

стой оболочки

двенадцатиперст-

ной кишки:

- дуоденит 32 50,7 14 51,8 17 56,6 18 48,6 33 53,2 12 57,1 42 45,1 21 77,7

- эрозии 4 6,3 3 11,1 3 10 2 5,4 4 6,4 4 19 3 3 7 25,9

- язва луковицы 5 7,9 2 7,4 3 10 2 5,4 4 6,4 4 19 4 4,3 6 22,2

Деформация лу- 7 11,1 4 14,8 5 16,6 3 8,1 8 12,9 5 23,8 5 5,3 11 40,7

ковицы двенадца-

типерстной кишки

Необходимо отметить, что клиника язвенной болезни при РА имела следующие особенности: если язвенная болезнь была диагностирована впервые до начала развития РА, клиника ее утрачивала характерную периодичность, сезонность, очер-ченность симптоматики, у части больных отмечалась тенденция к образованию со-четанных язв, диагностируемых, однако, только при эндоскопическом исследовании. У больных с язвенными поражениями, выявленными на фоне РА, имелись аналогичные субъективные и объективные проявления. Иными словами, у больных, как страдавших в прошлом язвенной болезнью, так и приобретших ее на фоне возникшего РА, симптоматика язвы оказывается видоизмененной. Возможно, это зависит от непосредственного влияния на состояние желудка и двенадцатиперстной кишки ревматоидного процесса, но может объясняться приемом обезболивающих и антивоспалительных препаратов, тем более что частота эрозивного и язвенного процессов в желудочно-кишечном тракте нарастает по мере увеличения длительности болезни.

Для достоверной диагностики поражений желудочно-кишечного тракта одного эндоскопического исследования недостаточно, необходимо подтверждение поражения слизистой оболочки данными гистологического исследования. Это исследование нами было проведено у 40 больных ревматоидным артритом. При этом были использованы гистохимические, бактериоскопические методы изучения слизистой оболочки тела и антрапьного отдела желудка.

Эндоскопически антральный гастрит был выявлен у 23 (57,5%) из 40 пациентов, фундальный гастрит — у 10 (25,0%), пангастрит — у 7 (17,5%). Гистологически, явления хронического гастрита были подтверждены у всех 40 (100%) больных (табл. 4).

При этом в собственной пластинке слизистой оболочки в одних случаях отмечалась диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация от поверхности валиков до мышечной пластинки. Иногда инфильтрат окружал и сдавливал железы, а иногда полностью вытеснял их. В других случаях инфильтрат был скуден, а в собственной пластинке слизистой оболочки отмечалось разрастание либо грануляционной, либс фиброзной ткани. Рост соединительной ткани происходил преимущественно снизу, с

глубоких слоев слизистой оболочки, т. е. из области дна желез, а в отдельных случаях — со стороны валиков, то есть преимущественно сверху. Валики были утолщены и укорочены, вся слизистая оболочка значительно истончена.

Таблица 4

Морфологические формы хронического гастрита у больных РА

Локализация Число Хронический гастрит

процесса больных поверхностный атрофический

в (п=40) активный неактивный

желудке абс. % абс. % абс. % абс. %

Антральный отдел 23 57,5 15 65,2 4 17,4 4 17,4

в том числе:

- эрозии - язвы 4 4 17,4 17,4

Фундальный отдел 10 25,0 5 50,0 2 20,0 3 30,0

в том числе:

- эрозии - язвы 3 30,0

Пангастрит 7 17,5 2 28,6 3 42,8 2 28,5

в том числе:

- эрозии - язвы 2 2 28,6 28,6

Всего: 40 22 9 9

Данные изучения гастробиоптатов указывали на различные морфологические

формы хронического гастрита. Во-первых, обращала на себя внимание неодинаковая частота поражения антрального и фундального отделов желудка (57,5% и 25% соответственно), и, во-вторых, относительная редкость (17,5%) пангастрита.

Поверхностный (неатрофический) гастрит имел место у 22 (53,0%) больных РА, наиболее часто он определялся в антральном отделе желудка у 15 (62,5%) из 23 больных. В гастробиоптатах у данной группы больных были обнаружены воспалительные изменения с преобладанием выраженной клеточной инфильтрации поверхностного слоя собственной пластинки слизистой оболочки, как незначительные, так и обильные наложения слизи на поверхности покровно-ямочного эпителия. В покровно-ямочных эпителиоцитах имело место снижение содержания нейтральных гликозоаминогликанов, в глубоком отделе собственной пластинки были отмечены разрастания соединительнотканных волокон. Стенки сосудов (21 из 22 больных) были склерозированы с небольшими лимфоцитарными инфильтратами в периваскулярных пространствах. В 73,9% случаев воспалительный инфильтрат

распространялся на все отделы собственной пластинки слизистой оболочки ан-трального отдела желудка.

В фундальном отделе желудка поверхностный гастрит обнаружен у 50% больных, то есть встречался реже, чем в антральном отделе. Антральный гастрит развивался в более молодом возрасте, в то время как фундальный гастрит был диагностирован у лиц пожилого возраста. Была прослежена связь фундального гастрита с активностью ревматоидного процесса, так как у этой группы больных отмечалась наибольшая степень активности патологического процесса, давность заболевания была свыше 5 лет.

У больных с пангастритом поверхностный гастрит отмечался у 2 из 7 чел, то есть у 28,6% больных.

Хронический атрофический гастрит антрального отдела желудка был выявлен у 8 (34,7%) из 23 больных, в 4 случаях он был активным, в 4 — неактивным. Морфологически при атрофическом гастрите отмечалась разной степени выраженности лимфоплазмоцитарная инфильтрация, формирование лимфоцитарных узелков и гиперплазия фолликулов. При атрофическом гастрите находили выраженную гиперплазию ретикулиновых волокон.

Атрофический пангастрит характеризовался атрофией СО различной степени выраженности в сочетании с воспалительными изменениями.

Эрозии и язвы в антральном отделе желудка были выявлены у 8 (34,7%) из 23 больных. Язвы локализовались в пилоро-бульбарной области (у 2 больных) и в луковице двенадцатиперстной кишки (у 2 больных).

В фундальном отделе желудка эрозий выявлено не было, а язвы тела желудка обнаруживались у 3 из 10 больных.

Больные РА с пангастритом страдали как эрозиями, так и язвой с локализацией в теле желудка (2 из 7). Язвы с локализацией в желудке у больных с явлениями пангастрита отличались следующей закономерностью: они встречались у больных старше 40 лет.

Основной морфологический субстрат этих изъязвлений - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним хронический пангастрит.

Морфологические проявления активного гастрита характеризовались тем, что на фоне резко выраженной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка лимфоцитами и плазмоцитами, в инфильтрате и в покровном эпителии появилось большое количество нейтрофилов.

Как показало морфологическое исследование, у больных РА достаточно часто выявляется атрофический гастрит (45,0%). Процесс атрофии слизистой оболочки при РА обусловлен целым рядом факторов. Прежде всего существенную роль играет основное заболевание. В биоптатах слизистой оболочки желудка гистологически нам удалось обнаружить следующие изменения: системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и поражение сосудов. В собственной пластинке слизистой оболочки желудка выявляли мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции, склероз. Во многих случаях наблюдались различные варианты поражения сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки: продуктивный капиллярит и артериолит, тромбоз мелких артерий, склероз стенки и облитерация просвета сосудов. Разрастание соединительной ткани начиналось из глубины слизистой оболочки, на уровне дна желез и распространялось к поверхностным ее слоям. Подобные изменения сосудов микроциркуляторного русла внутренних органов определяют морфологические изменения [Гусева Н.Г. и соавт., 1983; Копьева Т.Н., 1992]. По мере возрастания давности заболевания, по данным гистологического исследования, увеличивалось число больных с атрофическим процессом слизистой оболочки желудка. При сравнении больных с системными проявлениями и с суставной формой заболевания было обнаружено, что при системных проявлениях хронический атрофический гастрит встречается чаще, чем в отсутствии системности: в антральном отделе он обнаружен у 62,5% и 37,5% больных, в фун-дальном и при пангастрите — в 60% и 40% случаев соответственно. Сравнивая частоту развития различных морфологических форм гастрита у больных РА в зависимости от серологического варианта заболевания мы обнаружили, что хронический

атрофический гастрит у больных с серопозитивным РА развивается чаще, чем при серонегативном варианте заболевания (в антральном отделе в 75,0% и 25,0% наблюдений соответственно, р < 0,05; в фундальном отделе — 80,0% и 20,0%, р < 0,05).

Известно, что в основе развития системных проявлений у больных РА лежат васкулиты [Насонова В.А., Исаева Л.А., 1992; Копьева Т.Н., Веникова М.С., 1992]. Одним из характерных признаков поражения внутренних органов при РА считается изменение микроциркуляторного русла. Однако в прогрессировании склероза, а следовательно и атрофии слизистой оболочки, может играть роль сам по себе возникший по той или иной причине гастродуоденит, который к тому же не подвергается специальному лечению. В этих случаях процесс протекает по стандартной схеме: поверхностный гастрит —> атрофический гастрит. Первоначально изменения локализуются в поверхностных отделах, то есть на уровне валиков, где располагается воспалительный инфильтрат, а в последующем происходит разрастание соединительной ткани. При прогрессировании заболевания воспалительный инфильтрат проникает в толщу слизистой оболочки, раздвигая и сдавливая железистый аппарат. В последующем на месте инфильтрата разрастается соединительная ткань, а в полях склероза, который распространяется сверху вниз, оказываются зажатыми небольшие группы атрофичных желез желудка.

Не исключено, что в прогрессировании хронического гастродуоденита с атрофией железистого аппарата определенную роль играют также гормональная терапия и прием НПВП. В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос такого побочного действия стероидных гормонов, как эрозивно-язвенные изменения. Однако необходимо отметить, что и стероидные гормоны и НПВП влияют на состояние сосудов. В условиях плазморрагии возможно развитие гиалиноза или склероза стенок сосудов, а затем и периваскулярного склероза.

Таким образом, генез склеротических и атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки не прост и включает в себя, как нам представляется, как минимум три причины:

1)„прогрессирование собственно РА;

2) прогрессирование собственно хронического гастродуоденита;

3) влияние НПВП и стероидных гормонов.

Кислотообразующая функция желудка изучалась у 40 больных РА с применением в качестве стимулятора гистамина.

Наши исследования показали, что в группе больных РА отмечается тенденция увеличения числа больных со сниженной секрецией как в базальную, так и в стимулированную фазу за счет резкого уменьшения числа больных с нормальными показателями. Аналогичная зависимость прослеживается в отношении кислотности. У большинства обследованных (70,0%) отмечалось снижение основных показателей кислотообразующей функции желудка в фазе базальной секреции, а после стимуляции гистамином это снижение было еще более выраженным.

Мы не обнаружили какой-либо статистически достоверной зависимости между показателями кислотообразующей функции желудка и возрастом больных РА. Однако мы наблюдали статистически достоверную зависимость между показателями кислотообразующей функции желудка в стимулированную фазу и морфологическими формами гастрита; была обнаружена корреляция между снижением кислотообразо-вания и развитием атрофии слизистой оболочки желудка.

Одной из задач исследования явилось изучение частоты выявления Helicobacter pylori (Hp) в слизистой оболочке желудка при РА и обсуждение вопроса о возможном участии этого микроба в развитии хронического гастрита у больных (табл. 5). У 70 больных изучены гастробиоптаты, полученные при эндоскопическом исследовании.

Helicobacter pylori обнаруживали при окраске препаратов 0,01% раствором ак-ридин-оранжа. Бактерии локализовались под слизью, покрывающей покровно-ямочный эпителий желудка, а также внутрикпеточно. Они были палочковидными, реже спиралевидными и окрашивались в коричневый цвет. Колонизация Hp слизистой оболочки желудка была выявлена у 62 (88,6%) больных. Морфологически из Hp позитивных больных у 33,9% была установлена высокая степень колонизации, у

46,8% — умеренная, у 19,3% — слабая. Очень высокая степень колонизации Нр выявлена у больных с эрозиями желудка (85,2%). Оказалось, что при РА 1-й степени активности инфицированность Нр равна 82,6%, И-й — 86,1%, 111-й —100%.

Таблица 5

Инфицированность Нр в зависимости от локализации процесса в желудке

Локализация процесса Число больных (п=70) Инфицированность Нр (п=62)

в желудке абс. % абс. %

Антральный гастрит в том числе: 38 54,2 32 84,2

- эрозии - язвы 12 4

Фундальный гастрит в том числе: 20 28,6 18 90,0

- эрозии - язвы 5 3

Пангастрит в том числе 12 17,2 12 100,0

- эрозии - язвы 10 2

При суставной форме заболевания обсеменение Нр СОЖ наблюдалось у 82,6% больных, при РА с системными проявлениями — в 100% случаев. Эти результаты позволяют высказать предположение, что внедрение Нр в слизистую оболочку желудка не следует расценивать как этиологический фактор гастрита, по-видимому, Нр подключается на определенном этапе уже имеющегося гастродуоденита и может сыграть патогенетическую роль в развитии язвенных изменений.

Рассматривая критерии различных форм хронического гастрита — антрально-го и пангастрита, ассоциированного с Нр, обращает на себя внимание более молодой возраст больных с антрапьным гастритом по сравнению с пангастритом. Характер боли также различен у пациентов с этими формами гастрита — язвенноподоб-ная при антральном гастрите и тупая боль в подложечной области при пангастрите. При поверхностной и глубокой пальпации живота отмечается локальная болезненность в пилородуоденальной зоне при антральном гастрите и диффузная болезненность в эпигастрии при пангастрите.

Гистологическое исследование материала в антральном отделе желудка выявило множество Hp на поверхности и в глубине ямок и активный гастрит; при панга-стрите превалировала атрофия железистого эпителия, незначительное количество Hp, минимальная активность и выраженность воспаления.

В настоящее время стало ясно, что гастропатаи, в том числе и связанные с Hp, являются морфологическим эквивалентом глубоких расстройств гомеостаза, реализующихся через изменение обмена веществ, иммунореактивности и процессов микроциркуляции.

Дискуссионным остается вопрос, обладает ли Hp артритогенными свойствами, участвуя в аутоиммунных синдромах [Зверева К.В. и соавт., 1999], что ставит вопрос о целесообразности назначения антибиотиков (например, макролидов) для санации желудочно-кишечного тракта у больных РА.

Одной из задач данной работы было изучение состояния желудочно-кишечного тракта у больных РА в зависимости от проводимой терапии. Для этой цели была выделена небольшая группа больных (66 чел), в которую вошли больные с преимущественно ранними проявлениями заболевания: 36 больных с давностью заболевания до 1 года и 30 — от 1 до 3 лет. Все они либо только начинали использовать антивоспалительное лечение, либо получали его нерегулярно. Подавляющему большинству этих больных лечение основного заболевания было начато в клинике впервые. Исследуя эту группу, мы предполагали уточнить симптоматику и характер патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у сравнительно недавно заболевших и только что начавших лечение пациентов, а с другой стороны, оценить влияние различных методов антивоспалительной терапии на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Из этих 66 больных 20 чел (I подгруппа) получали только НПВП, 20 чел (II подгруппа) принимали НПВП в сочетании с базисными препаратами (делагил, плакве-нил, кризанол) и 26 чел (III подгруппа) получали комплексное лечение (НПВП, делагил, глкжокортикостероиды внутрь).

Анализируя клиническую картину желудочно-кишечных нарушений до начала лечения, мы обратили внимание на то, что симптоматика желудочно-кишечных расстройств встречается достаточно часто. Так, диспептический синдром был выявлен у 63,5% больных, однако проявления его затушевывались и отступали на второй план в сравнении с более яркой клинической картиной самого РА. Большинство больных связывало возникновение этих неприятных ощущений в эпигаст-ральной области и диспептических расстройств с развитием основного заболевания: 19,6% ощутили эти симптомы в момент, а 43,9% через какое-то время после развития РА. У 30,3% пациентов бывали спонтанные боли в эпигастральной области без четкой связи с приемом пищи и лекарственных средств, у 18,1% обследованных ноющие боли в эпигастральной области возникли одновременно с первыми проявлениями РА.

Всем 66 больным через 1 мес. пребывания в стационаре была произведена ЭФГДС, и у большинства обследованных больных выявлялись те или иные изменения. У 9 больных выявлены эндоскопические признаки эзофагита. Наиболее часто наблюдалась картина хронического гастрита: более чем у половины больных диагностирован антральный гастрит, реже изменения были расценены как фундальный или пангастрит.

Эрозивные поражения желудка обнаружены у 27,2% больных. Как правило, эрозии носили характер геморрагических и локализовались в антральном отделе желудка, однако у части обследованных они распространялись на тело желудка. Почти у всех больных РА эрозии представляли эндоскопическую находку. У 33,3% больных обнаружен дуоденит. Язва желудка выявлена у 7,6% больных. Эрозии двенадцатиперстной кишки были обнаружены у 16,6%, язва луковицы — у 7,6%, деформация ее — у 9,0% обследованных.

В I подгруппе (леченных НПВП) наиболее часто выявлялись эрозии, в желудке — у 40% больных и в двенадцатиперстной кишке — у 20% (табл. 6). Клинически эрозии ассоциировались у этих больных с болевым синдромом в половине случаев, с упорными диспептическими проявлениями — в трети случаев. Наиболее ин-

ный болевой синдром отмечался у больных с эрозиями в антральном отделе и в двенадцатиперстной кишке. Хронический гастрит был выявлен у 30% больных.

Таблица 6

Локализация и характер эндоскопической патологии в группах

Эндоскопические признаки Группы больных

I (п=20) II (п=20) III (п=26)

абс. % абс. % абс. %

Множественные эрозии желудка 8 40,0 5 25,0 5 19,2

Язвы желудка — 2 10,0 3 11,5

Множественные эрозии двенадцатиперстной кишки 4 20,0 3 15,0 4 15,3

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки 2 10,0 1 5,0 2 7,7

Сочетание язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки • язвы и эрозии желудка • язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозий желудка — 2 1 10,0 5,0 3 2 11,5 7,7

По данным эндоскопического исследования в динамике через 1 мес, патогенетическое лечение привело к эффективному обратному развитию эрозий, локализующихся в теле желудка. При локализации эрозий в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке обратное развитие протекало более длительно и было менее благоприятным, причем в 2 наблюдениях на месте эрозий констатировано развитие язв, что позволяет расценивать этот вид эрозий как проявление предъяз-венного процесса.

У больных II подгруппы (НПВП в сочетании с базисными препаратами) в 45% случаев выявлены признаки воспаления нижней трети пищевода, чего не наблюдалось в других подгруппах. Обращала на себя внимание большая часть хронического гастрита (60%), причем у 4 (20%) отмечалась бледная и истонченная слизистая оболочка, что свидетельствовало о ее выраженной атрофии. .....

Следующая особенность — частое развитие эрозий слизистой оболочки желудка (25%), двенадцатиперстной кишки (15%). Язва желудка была выявлена у 10% больных, язва луковицы двенадцатиперстной кишки — у 5%.

То есть поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта было более глубоким и распространенным.

У больных 111 подгруппы (НПВП + ГКС) наиболее часто выявлялись язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (11,5% и 7,7% соответственно). Клинически изъязвления имели скудную симптоматику, боль, как правило, или отсутствовала или была незначительной, отсутствовало локальное напряжение передней брюшной стенки и перкуторная болезненность. Из других симптомов необходимо отметить изжогу, кислую отрыжку. Изжога в ряде случаев становится эквивалентом болей.

Множественные эрозии желудка обнаружены у 19,2% обследованных, множественные эрозии двенадцатиперстной кишки — у 15,3%, т. е. всего у 34,5%.

Другой характерной особенностью было выявление хронического гастрита у всех 26 больных, как и в других подгруппах, чаще это был антральный гастрит.

Таким образом, анализируя эндоскопические изменения в желудке у больных всех трех подгрупп, необходимо отметить, что, по нашим данным, на фоне приема НПВП у значительного числа больных отмечаются эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (40% и 20% соответственно), при применении базисных препаратов (кризанол) характерной особенностью является поражение пищевода, чего не наблюдалось в других подгруппах, частое развитие эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки (25% и 15% соответственно), хотя и определяющееся реже, чем при приеме только НПВП.

Язвенные поражения гастродуоденальной области наиболее часто выявлялись на фоне приема ГКС (19,2%). У тех же больных в 100% случаев выявлялся хронический гастрит.

Пытаясь выявить патологию поджелудочной железы у больных РА, мы понимали, что ориентироваться на характер болей, их локализацию при анатомически близком расположении желудка, поджелудочной железы, печени у этих больных чрезвычайно трудно, поэтому мы попытались прежде всего с помощью ультразвуковых параметров определить наличие тех или иных отклонений со стороны этого органа, сравнив их с данными объективного обследования больных.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы мы осуществили у 120 больных РА. В качестве контроля параллельно с больными было обследовано 30 практически здоровых лиц соответствующего возраста.

Оценку состояния поджелудочной железы у больных РА осуществляли посредством изучения двух основных критериев: ее параметров и степени эхогенности паренхимы органа. В норме эхогенность поджелудочной железы близка к акустической плотности нормальной печени.

В процессе изучения акустической характеристики поджелудочной железы у больных РА нами отмечено, что наиболее чувствительным и ранее всего реагирующим на патологический процесс параметром оказалось увеличение ширины тела железы в цефало-каудальном направлении. У 28,3% больных отмечалось увеличение тела поджелудочной железы, а симптом Кача был положительным у 26,5%. Меньшая его выявляемость может объясняться тем, что начальные морфологические изменения органа, вследствие высокой степени компенсации, еще могут не сопровождаться клинической симптоматикой. Сказанное находится в соответствии с основной тенденцией современной диагностики: ее острие устремляется на область бессимптомных, доклинических периодов болезни.

Размеры головки ПЖ, по УЗИ параметрам, были увеличены у 26,6% больных, а симптом Дежардена, характеризующий заинтересованность этой части поджелудочной железы, был положительным у 25,3% больных. У 22,5% больных, по данным УЗИ, отмечалось увеличение хвоста ПЖ в передне-заднем направлении, что совпадало с наличием у 20,4% обследованных симптома Мейо—Робсона. При этом у 37,0% больных РА с измененной хвостовой частью ПЖ отмечалось нарушение углеводного обмена, регистрировались изменения уровня глюкозы крови, что, по-видимому, объясняется преимущественным расположением островков Лангерганса в области хвоста поджелудочной железы.

У больных РА в 45,8% случаев определялись единичные мелкоочаговые участки уплотнения, расположенные в области головки тела и хвоста ПЖ, что свидетельствовало о патологии органа. У 23,3% обследованных визуализировался рас-

ширенный проток поджелудочной железы в виде двух линейных сильных эхосигна-лов, тесно прилегающих друг к другу.

Нами установлено, что характер и выраженность нарушений эхоструктуры железы находится в прямой зависимости от давности заболевания, степени активности патологического процесса, формы РА.

Так, у больных с давностью заболевания до 10 лет и при высокой активности РА изменения в ПЖ отмечались в 100% случаев, а при длительности заболевания до 1 года — у 39,1% больных (р < 0,05). Особенно частыми и выраженными были изменения у всех 26 больных с системными проявлениями (рис. 1), которые проявлялись наличием мелкоочаговых участков уплотнения в области тела и хвоста ПЖ, повышении эхогенности ткани поджелудочной железы, нечеткости контуров, расширении вирсунгова протока.

Нами установлено, что по мере увеличения степени активности патологического процесса увеличивается число больных с сонографическими изменениями поджелудочной железы (рис. 2), достигая значительного уровня при максимальной активности. Так, при минимальной активности РА у 37% больных выявлены различные УЗ-признаки поражения поджелудочной железы, а при высокой степени активности — у 85,7%, то есть почти в 3 раза чаще.

Таким образом, прослеживается определенная последовательность изменения параметров ПЖ, что позволяет предположить стадийность развития сочетанных изменений в ней в зависимости от длительности заболевания, формы его и степени активности РА.

Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы мы изучали у 70 больных РА. При исследовании активности панкреатических ферментов у больных РА было отмечено статистически достоверное угнетение амилолитической и липолити-ческой активности сыворотки крови. В целом амилолитическая активность сыворотки крови была сниженной у 58,6% больных, повышенной — у 15,7%, нормальной — у 25,7%. Что касается липолитической активности, то низкое значение было у 67,2%, повышение активности фермента наблюдалось у 14,3%; у 18,5% больных активность липазы оставалась неизмененной.

Рис. 1. Зависимость УЗ-изменений ПЖ от формы заболевания

РА без системных проявлений

РА с системными проявлениями

□ Больные с измененной ПЖ □ Больные с неизмененной ПЖ

Рис. 2. Распределение больных РА по выраженности изменений в ПЖ в % в соответствии со степенью активности заболевания

Минимальная степень активности

37%

63%

Средняя степень активности 49,2%

50,8%

Высокая активность

□ Больные с О Больные с измененной

неизмененной ПЖ ПЖ

Активность панкреатических ферментов (а-амилазы и липазы) сыворотки крови зависела также от длительности заболевания, клинической формы, степени активности ревматоидного процесса.

По мере нарастания тяжести заболевания и длительности процесса содержание ферментов в сыворотке крови становилось ниже, что связывают с развитием хронических (фиброзных, атрофических) изменений в поджелудочной железе [Гу-берфиц А.Я., Мирошник Е.А., 1970; Горбушина З.Е., 1971; Бацков С.С. и соавт., 1996], возможно, в основе процесса в ПЖ лежит латентно протекающий панкреатит.

Усугубление гипоферментемии по мере нарастания активности патологического процесса доказывает, что это снижение обусловлено скорее всего активностью ревматоидного воспаления, а не только токсико-дистрофическими изменениями поджелудочной железы, возникающими у ослабленных, длительно болеющих и принимающих множество медикаментов больных.

Мы сопоставили показатели, характеризующие внешнесекреторную функцию поджелудочной железы у 30 больных, принимавших ГКС, с 30 больными, получавшими НПВП.

Наряду со снижением активности ферментов в ряде случаев отмечалась ги-перферментемия, причем, по нашим наблюдениям, она обнаруживалась у больных, принимающих гпкжокортикостероидные гормоны (табл. 7).

Из таблицы 7 видно, что активность трипсина в спонтанной порции дуоденального сока в группе больных, которым в стационаре были назначены глюкокорти-костероиды до лечения была 130,5±2,8 мед, а после лечения 268,3±2,3 мед, т. е. повысилась в 2 раза (в контроле 162,4±6,2 мед, р < 0,001).

Активность амилазы и липазы панкреатического сока также оказалась повышенной после лечения с применением глюкокортикостероидов, хотя до лечения эти показатели были снижены.

В группе больных, леченных негормональными антиревматическими средствами активность амилазы, липазы, трипсина до лечения была сниженной, после лечения отмечалось повышение активности ферментов, но уровня контроля оно не достигало, за исключением трипсина, показатель которого даже превысил норму (180,3+2,8 мед против 162,4±6,2 мед в контроле, р < 0,01).

Таблица 7

Динамика активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом _^__под влиянием стероидной терапии_

Контроль- Глюкокортикоиды Негормональные антиревматические средства

ная до лечения после лечения до лечения после лечения

группа М±т Р М±т Р М±т Р М+т Р

Трипсин (МЕД) До стимуляции 162,4+6,2 130,5±2,1 <0,001 268,3±2,3 < 0,001 140,1±3,1 <0,001 180,3+2,8 <0,01

После стимуляции - 20 140,7±5,9 120,6±1,6 <0,001 180,3±4,1 < 0,001 120,4+2,7 < 0,001 150,3±2,1 <0,1

- 40 280,8±9,2 210,1±2,3 <0,001 296,1 ±3,8 <0,1 220,3+4,1 < 0,001 240,5±3,5 < 0,001

- 60 180,0+7,0 160,5+3,1 < 0,001 208,2±2,9 < 0,001 130,5±3,3 < 0,001 178,4±4,2 >0,1

Ингибитор трипсина (МВД) До стимуляции 126,0±8,5 130,6±7,8 <0,7 105,2±6,8 <0,05 135,2±8,2 <0,4 120,8±8,1 <0,5

После стимуляции - 20 87,4+8,6 190,6±7,9 <0,001 85,3±5,3 <0,8 95,4+8,6 <0,4 85,1+9,1 <0,8

- 40 266,9±13,2 240,1+6,5 <0,05 257,1 ±7,9 <0,5 277,5+12,9 <0,5 250,5±7,9 <0,3

- 60 197,8+7,7 180,3±7,1 < 0,001 190,2±8,1 <0,4 190,7±7,9 <0,4 186,7+4,3 <0,2

Амилаза (мг/кр) До стимуляции 7240+275,4 6430±169,7 <0,02 8640±171,9 < 0,001 5210±149,1 < 0,001 7210+270,1 <0,9

После стимуляции - 20 6280±216 5430+209,7 < 0,001 7630±233,4 < 0,001 4240±210 < 0,001 6280±187,1 <0,7

- 40 8680±304,3 7380±302,5 < 0,001 9350+307,1 <0,05 6820+280,4 < 0,001 8240+317,2 <0,3

- 60 7250±314,5 6410+289,7 <0,05 8560±299,3 < 0,001 5800±317,4 < 0,001 7330±304,3 <0,9

Липаза (мл 0,1 N р-ра) До стимуляции 7,2±0,2 6,3±0,1 <0,02 8,4±0,2 < 0,001 6,2+0,7 <0,2 7,0±0,2 <0,1

После стимуляции - 20 6,8±0,3 5,6±0,3 < 0,001 6,7±0,3 <0,8 5,2+0,2 < 0,001 6,4±0,1 <0,2

- 40 8,0±0,3 6,3±0,2 < 0,001 7,2±0,1 <0,01 6,7±0,3 < 0,001 7,9±0,3 <0,8

- 60 7,4±0,2 6,1 ±0,1 < 0,001 8,1±0,5 <0,2 6,3±0,2 < 0,001 7,0±0,4 <0,4

Учитывая клинические и лабораторные данные, а также результаты ультразвукового исследования поджелудочной железы, нельзя исключить вовлечение этого органа в патологический процесс при РА. Однако, естественно, что наиболее определенное заключение об этом можно было бы сделать на основании гистоморфо-логического исследования, что невозможно при жизни больного.

Таким образом, изучение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных РА показало, что у большинства из них функциональное состояние органа снижено. Это проявляется в активности ферментов поджелудочной железы, по данным определения их в крови и панкреатическом соке.

Выраженность этих нарушений зависит от давности заболевания, степени активности ревматоидного процесса, формы заболевания.

Инкреторная функция поджелудочной железы была изучена нами у 70 больных РА при помощи пробы с двойной нагрузкой галактозой по Штауб—Трауготту. К патологическим типам гликемических кривых мы относили двугорбые, платообраз-ные и с большим повышением уровня глюкозы крови (свыше 8 ммоль/л).

Наибольшие изменения гликемических кривых были выявлены у больных с длительностью заболевания более 5 лет (патологические типы кривых констатированы у 58,3% больных). При длительности заболевания (до 1 года) инкреторная функция поджелудочной железы не была изменена.

Тип и характер гликемической кривой зависел также от формы заболевания: при РА с системными проявлениями заболевания у подавляющего большинства больных (63,6%) отмечались патологические типы гликемических кривых, при суставной форме заболевания изменения гликемических кривых выявлены лишь в 32,6% случаев.

У больных с активностью ревматоидного процесса I степени изменения гликемических кривых отмечались в 35,0% случаев, у них же гипергликемический коэффициент был не выше 1,5, а гипогликемический коэффициент оказался нормальным (рис. 3). В то время как при активности ревматоидного процесса III степени патологические кривые выявлены в 70% и отмечался высокий гипергликемиче-

ский коэффициент (1,5—2,5), а к концу исследования уровень глюкозы не возвращался к норме. При средней степени активности аналогичные изменения были у 40% больных РА.

В целом исследование инкреторной функции поджелудочной железы выявило недостаточность ее у 48,3% больных РА, т.е. патология внутрисекреторной функции обнаруживалась реже, чем внешнесекреторной функции. Частота патологических кривых зависела от давности заболевания, его формы, активности патологического процесса.

По данным аутопсии, у 5 больных РА макроскопически были выявлены атро-фические изменения поджелудочной железы, отмечался липоматоз органа. При гистологическом исследовании была выявлена дистрофия паренхиматозных элементов, некробиоз, зоны аутолиза, уменьшение количества островков Лангерганса, пери- и интролобулярный фиброз.

Рис. 3. Инкреторная функция поджелудочной железы у больных РА с различной активностью воспалительного процесса

100,00%|-

70%

I степень II степень III степень

активности РА активности РА активности РА

□ Нормальные кривые □ Патологические кривые

Следовательно, изменения поджелудочной железы у больных РА, скорее всего, имеют двойственный характер: основная патология обусловлена ревматоидным процессом, приводящим к нарушениям внешне- и внутрисекреторной функции органа, но наряду с этим нельзя исключить и побочного влияния некоторых медикаментов, в частности глюкокортикостероидов.

Итак, совпадение у многих больных, даже практически не принимавших лекарств, жалоб на желудочно-кишечный тракт, выявление при эндоскопии уже на ранних стадиях заболевания признаков гастрита, сочетание изменений в желудочно-кишечном тракте с активностью заболевания, системностью процесса, серопринад-лежностью, подчеркивает мысль о том, что эти изменения можно объяснить системностью ревматоидного воспаления. В то же время имеется зависимость выраженности этих изменений от длительности заболевания, что, безусловно, не исключает влияния и медикаментозной терапии.

Таким образом, обследование больных РА позволило детально охарактеризовать клинико-функциональное состояние верхнего отдела пищеварительного тракта и поджелудочной железы при этом заболевании, что позволяет научно обосновать включение в комплексное лечение препаратов, защищающих слизистую оболочку органов пищеварения от агрессивного воздействия противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов, а также необходимость использовать диетотерапию и препараты, улучшающие внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, что может предотвратить прогрессирование желудочно-кишечной патологии и развитие тяжелых осложнений от применяемого лечения.

На основании приведенных наблюдений мы попытались разработать методику ранней диагностики патологии желудка и поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом.

Первый этап диагностики заключается в целенаправленном сборе ревматологических и гастроэнтерологических жалоб и анамнеза и физикальном обследовании больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). При сборе анамнеза следует обращать внимание на длительность ревматоидного артрита, наличие дис-

пептических расстройств и их связь с началом заболевания и приемом противоревматических средств, особенно НПВП, ГКС, отягощенную наследственность по гастроэнтерологическим болезням, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, аллергических реакций (особенно лекарственной и пищевой аллергии).

При этом следует иметь ввиду, что боль в эпигастральной области у больных РА редко бывает выраженной, что может быть связано с болеутоляющим эффектом антивоспалительных препаратов. Однако ощущение чувства тяжести и "переполнения" в желудке после еды распространено широко и должно быть учтено.

При общем осмотре больного необходимо обращать внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек, наличие кариозных зубов, обложенность языка и сглаженность его сосочков.

При пальпации живота большое значение имеет обнаружение болевых точек в зонах, отражающих поражение желудка и поджелудочной железы. При хроническом гастрите отмечается разлитая болезненность в эпигастральной области, а при наличии признаков поражения поджелудочной железы — также в правом и левом подреберьях (при вовлечении в патологический процесс различных отделов поджелудочной железы), обнаружение симптомов Дежардена, Кача, Мейо—Робсона.

Второй этап включает:

1) эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и последующим гистологическим исследованием биоптатов;

2) ультразвуковое исследование поджелудочной железы и исследование ее ферментов в сыворотке крови.

Выполнение второго этапа позволяет сформулировать развернутый клинический диагноз поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы с учетом не только локализации, но и функционального состояния пораженных органов у больных РА.

Задачей третьего этапа должны являться разработка наиболее рациональных методов лечения выявленных изменений, включая диетические мероприятия,

назначение ферментных препаратов, и коррекция применяемых средств лекарственной антивоспалительной терапии. Такой подход, с нашей точки зрения, не только позволит избежать нежелательных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но может улучшить усвояемость и переносимость лекарственных средств, употребляемых для лечения РА.

Основанием для высказанного выше положения являются не только собственные наблюдения, но и появившиеся в последние годы исследования, свидетельствующие о положительном эффекте диетотерапии и энзимолечения при ревматоидном артрите [Насонова В.А., 1997; Денисов Л.Н. и соавт., 1998].

Выводы

На основании изучения с использованием современных методик состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта-и поджелудочной железы у 306 длительно прослеженных больных РА мы пришли к следующим выводам.

1. Поражение желудка и поджелудочной железы, наблюдаемые у больных РА, связаны не только с длительным приемом разнообразных лекарственных препаратов, но и обусловлены вовлечением этих отделов в ревматоидный процесс, являющийся системной патологией. Это, в частности, подтверждается ассоциацией указанной патологии с наличием других системных проявлений ревматоидного артрита, серопозитивностью по ревматоидному фактору, высокой лабораторной активностью и анализом клиники желудочно-кишечных расстройств.

2. Основным клиническим и эндоскопическим проявлением патологии желудка при РА является хронический гастрит, который выявляется в 85,8% всех случаев (антральный — у 56,7%, фундальный — у 15,0%, пангастрит — у 14,1% больных); при этом у 19,6% больных первые клинические проявления гастрита возникают одновременно с суставным синдромом, еще до приема или на фоне кратковременного назначения антивоспалительной терапии.

3. Морфологически при исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка диагноз гастрита, преимущественно поверхностного (55%) и хронического атрофи-ческого (45%), подтверждается у всех больных РА: основные гистологические

изменения наблюдаются в собственной пластинке слизистой и характеризуются продуктивным капилляритом, артериолитом, диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, уменьшением числа высоко специализированных желез, развитием склеротических изменений.

4. Эрозивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенные поражения этих областей выявляются значительно реже, чем гастрит (в 18,4% и 23,4% случаев соответственно), и хотя частота эрозий и язв также коррелирует с активностью и системными признаками РА, они встречаются в 3—7 раз чаще при многолетнем течении болезни, т. е. у пациентов, находившихся на длительном лечении различными препаратами, особенно глюко-кортикостероидами.

5. Анализ состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, осуществленный на группе недавно заболевших больных, показал, что на фоне хронического гастрита, у лиц, принимавших только НПВП, эрозии желудка обнаруживались в 40% случаев, эрозии двенадцатиперстной кишки в 20% случаев, причем в 10% случаев на месте эрозий констатировано развитие язв, что позволяет расценить этот вид эрозий как проявление предъязвенного процесса. При добавлении глюкокортикостероидов эрозии имели место у 34,5% больных, а язвы — у 19,2%, что подтверждает роль лекарственной терапии в наиболее серьезном поражении желудочно-кишечного тракта.

6. У 82,6% больных РА без системных проявлений и в 100% больных с системными проявлениями при бактериоскопическом и гистологическом исследовании выявлен Helicobacter pylori, наиболее высокая степень колонизации которого обнаружена у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка, что, возможно, играет патогенетическую роль в развитии язвенных поражений.

7. Клинические проявления гастрита и язвенной болезни у большинства больных были слабо выраженными и характеризовались тупыми непостоянными болями в эпигастральной области, диспептическими расстройствами, а язвенная бо-

лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки утрачивала не только очерченность симптоматики, но и свойственную ей периодичность и сезонность.

8. У большинства больных РА выявлены различной степени выраженности нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которые протекали клинически малосимптомно, но судя по показателям активности ферментов в крови и дуоденальном содержимом, у 67,2% больных РА была угнетена липоли-тическая, а у 58,6% больных амилолитическая функция поджелудочной железы. Гипоферментемия усиливалась с нарастанием давности заболевания, степени активности и тяжести ревматоидного воспаления, отражая вовлечение поджелудочной железы в основной ревматоидный процесс по типу развития латентного или вяло текущего панкреатита.

Нарушения внутрисекреторной функции наблюдались у 48,3% больных, свидетельствуя о скрытой инсулярной недостаточности; случаев стероидного диабета у наблюдаемых нами больных РА не было.

9. Изменения поджелудочной железы, по данным УЗИ, встречались у 69,2% больных и зависели от длительности заболевания, нарастая по мере увеличения сроков болезни и сочетаясь с выраженностью гипоферментемии.

10. Высокая частота патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, выявленная у больных РА с помощью инструментальных и лабораторных методов, при стертости клинических проявлений свидетельствует о необходимости более глубокого обследования этих органов у больных РА, особенно с высокой активностью ревматоидного процесса и длительным его течением, что позволит избежать путем коррекции лечебных мероприятий нежелательных осложнений и побочных эффектов терапии.

Практические рекомендации

1. Больные РА, особенно с высокой активностью и длительно болеющие, нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании с проведением комплекса клинико-инструментальных исследований верхнего отдела желудочно-

кишечного тракта, включая ЭФГДС, с целью диагностики хронического гастрита и раннего выявления эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, а также обсемененность слизистой оболочки Нр.

2. При выявлении гастроэнтерологической патологии необходимо, помимо антиревматического лечения, проводить терапию, показанную при хроническом гастрите и язвенной болезни (включающую диету, антисекреторные препараты), а также антибиотики и коллоидный висмут при выявлении Нр.

3. Учитывая частую заинтересованность поджелудочной железы в патологическом процессе, проявляющуюся снижением внешнесекреторной и инкреторной ее функции, желательно применение заместительной терапии (ферментов поджелудочной железы).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных РА // Тез. докл. пленума правления Всес. научн. об-ва ревматологов. — Орджоникидзе, 1986. — С. 47—48.

2. Антилимфоцитарный иммуноглобулин в лечении больных РА // Тр. Всес. конф. по клинической фармакологии. — М., 1986. — С. 56—57 (соавт. З.В. Хе-тагурова, Л. В. Осипова, С.А. Амбапова).

3. Изменение функции поджелудочной железы у больных РА // Сб. тр. научной сессии Северо-Осетинского госмединститута. —1987. — С. 33—34.

4. Оценка эффективности внутреннего применения сульфидной воды в комплексном лечении больных РА // Лечебное использование курортных факторов Северной Осетии. — Краснодар, 1989. — С. 67—69 (соавт. З.В. Хетагуро-ва, С.А. Амбалова, И.А. Купеева и др.).

5. Эффективность применения местных курортных факторов в лечении больных РА // Тез. докл. пленума правления Всес. научн. об-ва ревматологов. — Сочи, 1989. — С. 73—74 (соавт. З.В. Хетагурова, В.Х. Дзобелов, Т.И. Гатагонова, С.А. Амбалова).

6. Функциональное состояние некоторых эндокринных желез при РА и ОА // Тез. докл. Всес. конф.: Экспериментально-клинический анализ механизмов действия гормонов. — Краснодар, 1989. — С. 69—70 (соавт. З.В. Хетагурова, С.А. Амбалова и др.).

7. Значение инфекции в развитии ревматических заболеваний // Тез. докл. пленума правления Всес. нучн. об-ва ревматологов. — Архангельск, 1990. — С. 89—90 (соавт. З.В. Хетагурова, С.А. Амбалова, Л.В. Осипова и др.).

8. К вопросу о классификации остеоартроза // Тез. докл. IV Всес. съезда ревматологов. — Минск, 1991. — С. 71—72 (соавт. З.В. Хетагурова, Л.В. Осипова, С.А. Амбалова).

9. Сравнительные данные лечения ревматоидного артрита и ОА в условиях санаториев "Тамиск" и "Кармадон" // Тез. докл. I Междунар. конф.: Экологические проблемы горных территорий. — Владикавказ, 1992. — С. 39—40 (соавт. З.В. Хетагурова, Л.В. Осипова, З.А. Абрамянц и др.).

10. К вопросу об эпидемиологии некоторых ревматических заболеваний // Тез. докл. V Юбилейной научной сессии, посвященной 55-летию СевероОсетинского госмединститута. — Владикавказ, 1993. — С. 67—68 (соавт. З.В. Хетагурова, Л.В. Осипова, С.А. Амбалова и др.).

11. Принципы лечения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом в условиях санатория "Тамиск" // Тез. докп. V Юбилейной научной сессии, посвященной 55-летию Северо-Осетинского госмединститута. — Владикавказ, 1993. — С. 69—70 (соавт. З.В. Хетагурова, Л.В. Осипова, С.А. Амбалова и др.).

12. Функция поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом // Приложение к Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. Материалы I Международной конференции "Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта". Кисловодск. — 1995. — С. 93.

13. Изучение распространенности некоторых ревматических болезней среди рабочих промышленных предприятий республики Северная Осетия // Сб. науч. тр.: Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. —

Владикавказ, 1996. — С. 137—138 (соавт. З.В. Хетагурова, С.А. Амбалова, Т.В. Абаева).

14. Роль инфекции в развитии некоторых ревматических заболеваний // Сб. науч. тр.: Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. — Владикавказ, 1996. — С. 138—142 (соавт. З.В. Хетагурова, С.А. Амбалова, Л.В. Осипова и др.).

15. Функциональное состояние органов пищеварения у больных ревматоидным артритом // Сб. науч. тр.: Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. — Владикавказ, 1996. — С. 142—144 (соавт. З.В. Хетагурова, Л.В. Осипова, С.А. Амбалова).

16. Функция поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом // Сб. науч. тр.: Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. — Владикавказ, 1996. — С. 144—146 (соавт. З.В. Хетагурова, Л.В. Осипова, С.А. Амбалова).

17. Состояние органов пищеварения у больных ревматоидным артритом // Сб. статей научно-практич. конф.: Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани. — М., 1996. — С. 76—77.

18. Инкреторная функция поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом // Тез. докл. VI научной сессии Северо-Осетинской госмедакадемии. — Владикавказ, 1997. — С. 138—139 (соавт. З.В. Хетагурова).

19. Особенности функционального состояния поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом // Сб. тр. II Всеросс. съезда ревматологов. — 1997. — С. 186 (соав. З.В. Хетагурова).

20. Эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния желудка у больных РА // Росс, ревматология. — 1999. — № 4. — С. — (соавт. С. Г. Раденска-Лоповок, А.Е. Каратеев, A.B. Алексеева).