Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИН ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

003464748

На правах рукописи

Царегородцев Александр Алексеевич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИН ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 п[;,,э

Рязань 2009

003464749

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Ухов Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юдин Владимир Александрович кандидат медицинских наук Селиверстов Дмитрий Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «/¿2» ¿¿-¿-¿^/[.¿цЛ 2009 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.084.04. при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан «¿У» — 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Варикозное расширение вен нижних конечностей (в последнее десятилетие оно называется варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК)) является самой распространенной патологией периферических сосудов. В России различными формами варикозной болезни страдают около 30 млн. человек. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей у лиц молодого возраста. Главной особенностью течения ВБВНК является необычно большое для хирургических заболеваний количество рецидивов. По данным различных авторов частота последних составляет до 70% после хирургического лечения. Известно, что существует множество методик удаления подкожных вен от простой экстракции до радиочастотной и лазерной абляции, однако ни одна из них не повлияла на количество ранних или поздних рецидивов. Проблема рецидивирования ВБВНК существовала всегда, ее актуальность не уменьшилась и в наши дни.

Как ни странно, до снх пор нет единогласия в определении самого понятия данной патологии, поэтому сведения о частоте этого заболевания разноречивы.

Большинство авторов основными причинами рецидивов ВБВНК считают технические недостатки и погрешности при выполнении первичной операции, не уделяя внимания тому, что ВБВНК относится к группе заболеваний с внутренней тенденцией к прогрессированию.

Большая распространенность среди населения ВБВНК, склонность к рецидивам и недостаточная эффективность существующих методов лечения, о чем свидетельствует отсутствие тенденции к уменьшению количества рецидивов, вновь побуждают возвратиться к освещению данной патологии.

Цель исследования

Целенаправленное изучение причин рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей и выбор тактики в зависимости от этого.

Задачи исследования:

1. Изучить причины развития послеоперационных рецидивов варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

2. Выявить особенности диагностики послеоперационных рецидивов варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

3. Проследить особенности течения хронической венозной недостаточности при рецидивах варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

4. Выявить особенности тактики при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

5. Провести гистологическое исследование и выявить особенности гистологических изменений в стенке вен при послеоперационных рецидивах варикозного расширения.

Научная новизна

Впервые рассмотрена не имеющая широкого распространения теория развития рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей как заболевания с прогредиентным течением.

Практическая значимость работы

Данные проведенного исследования позволили выявить основные причины рецидивов ВБВНК, выявить особенности их клинического течения, систематизировать показания к хирургическому лечению данной патологии. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, ши-

роко используются в практике отделения сосудистой хирургии ГУЗ Рязанского областного клинического кардиологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВБВНК относится к группе заболеваний с прогредиентным течением;

2. Поэтому технические ошибки при выполнении первичной операции обуславливают лишь часть рецидивов ВБВНК, определенный процент связан с дальнейшим прогрессированием ВБВНК и не зависит от качества выполнения первичной операции;

3. Рецидивы ВБВНК практически не вызывают прогрессирования симптомов ХВН;

4. Повторное хирургическое лечение рецидивов ВБВНК не гарантирует в дальнейшем от появления варикозно-расширенных вен на оперированной конечности;

5. Гистологические изменения в стенках вен при данной патологии имеют определенные особенности: в случаях рецидивов ВБВНК обусловленных прогрессированием заболевания доминируют ранние формы варикозного флебосклероза; при рецидивах вследствие технических дефектов выявляются значительно более поздние формы флебосклеротического процесса.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 10-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2006.

2. 6-й конференции Ассоциации флебологов России. - Москва, 2006.

3. Областном обществе хирургов. - Рязань, 2007.

4. межкафедральном заседании кафедр ангиологии, сосудистой и one-

ративной хирургии; общей хирургии; госпитальной терапии; факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО Ряз-ГМУ Росздрава от 24 октября 2008 г.

Материалы и методы исследования

Материалом проведенного исследования послужили больные с рецидивами ВБВНК в количестве 135 человек. Применялся следующий набор методов: общеклинические, проведение функциональных проб, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, флебографиче-ское исследование, гистологическое исследование варикозных вен. 20 больным с рецидивами ВБВНК было выполнено ультразвуковое исследование сердца. Кроме того, для оценки влияния опыта и квалификации хирурга на развитие рецидива ВБВНК, было проведено проспективное исследование ближайших и отдаленных результатов (от 3 до 4 лет) хирургического лечения первичного варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей у 48 больных.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК» (список публикаций приведен ниже).

Объем и структура работы

Материал диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, содержит 9 таблиц и 34 рисунка. Список литературы включает 142 отечественных и 67 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе, представленной для рассмотрения, проведен анализ обследования и лечения 135 больных с рецидивом ВБВНК.

Из 135 больных 41 (30,4%) было мужчин, 94 (69,6%) - женщин. Возраст составлял от 21 до 74 лет, давность заболевания у всех пациентов была 5 и более лет. Первичная операция была выполнена от 6 месяцев до 38 лет назад. У 121 (89,6%) пациента был первый рецидив, у 14 (10,4%) - выявлялся повторный рецидив. Локализация рецидива ВБВНК: с обеих сторон - 22 (16,3%) пациента, на правой нижней конечности - 51 (37,8%), на левой нижней конечности - 62 (45,9%) больных. В 27 (20%) случаях рецидив ВБВНК сочетался с первичным варикозным расширением подкожных вен на другой ноге. У 42 больных (31%) рецидив ВБВНК возник в сроки до 3 лет после выполнения первичной операции, позже 3 лет рецидив ВБВНК проявлялся у 93 пациентов (69%).

44 больным (32,6%) первичная операция по поводу варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей была выполнена в условиях общехирургического отделения, 91 пациент (67,4%) был оперирован в специализированном сосудистом отделении (отделение сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера).

В алгоритм диагностики рецидивов ВБВНК входили подробные данные анамнеза, сведения о факторах риска, а также общепринятый набор исследований (общеклинических). Кроме того, всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, а также флебографическое обследование.

Факторы риска рецидива ВБВНК (наследственность, образ жизни, ожирение, дисгормональные состояния) как по отдельности, так и в различных сочетаниях выявлены у 98 (72,6%) пациентов.

С целью выявления сердечных проявлений дисплазии соединительной ткани 20 больным с рецидивами ВБВНК было проведено УЗИ сердца. При этом у 7 пациентов (35%) выявлен пролапс митрального клапана в сочетании с аномальнорасположенной хордой левого желудочка.

Жалобы, которые имелись у обследуемой группы больных при обращении по поводу рецидива ВБВНК представлены в таблице 1 (для распределения хронической венозной недостаточности (ХВН) по степеням мы применяли классификацию РФК и клинический признак (С) международной классификации СЕАР).

Таблица 1

Жалобы на этапе рецидива ВБВНК

Жалобы Частота

Абс. %

ХВН 0 степени (С2) 41 30,4

ХВН I степени (СЗ) 32 23,7

ХВН II степени (С4) 49 36,3

ХВН III степени (С6) 13 9,6

Как видно из таблицы 1 практически в трети наблюдений (30,4%) пациенты с рецидивом ВБВНК предъявляли косметические жалобы на наличие варикозно-расширенных вен, без прогрессирования симптомов ХВН. С меньшей частотой (23,7%) больные жаловались на симптомы, характерные для ХВН I степени - синдром «тяжелых ног», преходящий отек нижних конечностей. Самыми частыми (36,3%) были жалобы, свойственные для ХВН II степени (стойкий отек нижних конечностей, гиперпигментация, ли-подерматосклероз, экзема). По поводу венозной трофической язвы (ХВН III степени) обратилось 9,6% пациентов. Язва, как правило, локализовалась по медиальной поверхности нижней трети голени.

Таблица 2

Жалобы на этапе первичной ВБВНК

Жалобы Частота

Абс. %

ХВН 0 степени (С2) 46 34

ХВН I степени (СЗ) 42 31

ХВН II степени (С4) 36 27

ХВН III степени (С6) 11 8

Мы произвели сравнение жалоб на этапе первичной ВБВНК и на этапе ее рецидива. Жалобы, которые предъявляли больные на этапе первичной ВБВНК представлены в таблице 2.

Соотношение жалоб на этапе первичной ВБВНК и при ее рецидиве представлено в таблице 3 и на рисунке 1.

Таблица 3

Соотношение жалоб на этапе первичной ВБВНК и при еерецидиве

Жалобы Первичная ВБВНК Рецидив ВБВНК Р>0,05

ХВН 0 степени (С2) 46 (34%) 41 (30,4%)

ХВН I степени (СЗ) 42 (31%) 32 (23,7%)

ХВН II степени (С4) 36 (27%) 49 (36,3%)

ХВН III степени (С6) 11 (8%) 13 (9,6%)

Примечание: 95% доверительный интервал для разности: от -15,86 до 15,86; 1=0,000; число степеней свободы=3; Р>0,05

Рис. 1. Соотношение жалоб на этапе первичной ВБВНК и при ее рецидиве

Из 13 больных с хронической венозной недостаточностью 111 степени венозная трофическая язва к этапу рецидива варикозной болезни возникла лишь у 2 пациентов, в остальных 11 случаях трофическая язва существовала и на этапе первичного варикозного расширения вен нижних конечно-

стей, то есть вместе с рецидивом ВБВНК наблюдался рецидив трофической венозной язвы.

При сравнении степеней ХВН у больных с первичной ВБВНК и при ее рецидиве достоверной разницы нами не выявлено (Р >0,05).

Как видно из таблицы 3 и рисунка 1, в группах с ХВН 0 и I степени наблюдается уменьшение количества больных на 5 (3,6%) и 10 (7,3%) соответственно, напротив, в группах с ХВН II и III степени отмечается прирост на 13 (9,3%) и 2 (1,6%) соответственно, т. е. прогрессирование ХВН имеет место у 15 (10,9%) пациентов.

Особенность клинического течения рецидивов ВБВНК заключалась, прежде всего, в отсутствии ожидаемого усиления степени и ассортимента жалоб по сравнению с первичным варикозным расширением вен. Очевидно, это связано с тем, что, несмотря на все недостатки, имевшие место при выполнении первичной операции (патологическая культя большой подкожной вены (БПВ), сохраненный основной, дополнительный ствол БПВ и т. д.), значительная часть факторов, ведущих к хронической венозной недостаточности, была все-таки ликвидирована.

Применение функциональных проб при рецидивах ВБВНК отличается низкой диагностической ценностью, поэтому во всех случаях рецидивов ВБВНК показано проведение инструментальных методов обследования (ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), флебографическое исследование).

По данным проведенных инструментальных методов обследования причины рецидивов были следующие:

1. Патологическая культя БПВ с притоками: 13 случаев (9,6%);

2. Основной ствол БПВ на всем протяжении или на отдельных сегментах нижней конечности: 34 случая (25,2%);

3. Дополнительный ствол БПВ: 16 случаев (12%);

4. Малая подкожная вена (МПВ): 15 случаев (11%);

5. Несостоятельные коммуникантные вены различных локализаций: 39 случаев (28,9%);

6. Варикозные вены на бедре и голени: 18 случаев (13,3%).

Наличие патологической культи БПВ с притоками, основного ствола БПВ, дополнительного ствола БПВ, неудаленной МПВ (в том случае если оперативное лечение уже выполнялось в ее бассейне) мы отнесли к явным техническим ошибкам.

Малая подкожная вена уже становилась объектом хирургического вмешательства на этапе первичного варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей в 2 случаях (1,5%), у 13 больных (9,6%) возникновение варикозного расширения в ее бассейне свидетельствует о дальнейшем прогрессировании варикозной болезни.

В подавляющем большинстве случаев трудно было определить подвергались ли коммуникантные вены оперативному лечению или нет. Поэтому все случаи наличия несостоятельных коммуникантных вен (28,9%) мы отнесли к сомнительным техническим ошибкам.

Наличие интактной МПВ, а также варикозно-расширенных вен на бедре и голени без других причин мы считали признаком прогрессирования ВБВНК.

Таким образом, на основании проведенного обследования техническая причина рецидивов ВБВНК имела место в 65 случаях (48,2%), в 39 наблюдений (28,9%) техническая причина была сомнительной. Рецидивы, обусловленные прогрессированием ВБВНК наблюдались у 31 пациента (22,9%) (таблица 4).

Причины появления рецидива ВБВНК в течение первых трех лет после выполнения первичной операции представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, основная причина появления рецидива ВБВНК в течение первых трех лет после выполнения первичной операции обусловлена явными техническими ошибками.

Таблица 4

Причины рецидивов ВБВНК

Причины рецидивов Частота Всего

Явные технические недостатки при выполнении первичной операции Патологическая культя БПВ с притоками 13 (9,6%) 65 (48,2%)

Неудаленный основной ствол БПВ 34 (25,2%)

Дополнительный ствол БПВ 16 (11,9%)

Неудаленная МПВ 2 (1,5%)

Сомнительные технические ошибки Несостоятельные коммуни-кантные вены 39 (28,9%) 39 (28,9%)

Прогрессирова-ние ВБВНК МПВ 13 (9,6%) 31 (22,9%)

Варикозные вены на бедре и голени без технических недостатков 18 (13,3%)

Таблица 5

Причины рецидивов ВБВНК в 3-х летний срок

Причины Частота

Абс. %

Патологическая культя БПВ с притоками 3 7,1

Неудаленный основной ствол БПВ 24 57

Дополнительный ствол БПВ 10 24

Неудаленная МПВ 1 2,4

Несостоятельные коммуникант-ные вены в н/3 голени 3 7,1

Варикозные вены 1 2,4

Всего 42 100

Мы полагаем, что более правильно рецидивы ВБВНК, связанные с

техническими недостатками при выполнении первичной операции относить к ложным, а связанные с прогрессированием ВБВНК - к истинным.

Всем больным было выполнено повторное оперативное вмешательство, направленное на устранение технических причин рецидивов ВБВНК, если таковые выявлялись, или на удаление варикозно-расширенных подкожных вен.

Ближайшие результаты оперативного лечения рецидивов ВБВНК отслежены у всех больных. При этом кровотечения, нагноения послеоперационных ран не наблюдалось в 100% случаев. У всех больных послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Отдаленные результаты (в сроки от 6 месяцев до 6 лет) прослежены у 70 (52%) больных. При этом оценка происходила по следующим критериям:

• Появление варикозно-расширенных подкожных вен на оперированной нижней конечности;

• Наличие или отсутствие симптомов ХВН после перенесенной операции;

• Оценка больным результатов выполненной операции в целом.

Появление варикозно-расширенных подкожных вен на оперированной

нижней конечности выявлено у 37 пациентов (59%).

Предъявляемые жалобы:

• отсутствуют: 20 (28,6%);

• косметические (ХВН 0 степени, С2): 8 (11,4%);

• ХВН I степени, СЗ: 25 (35,7%);

• ХВН II степени, С4: 14 (20%);

• ХВН III степени, С6 (открытая венозная трофическая язва): 3 (4,3%).

Оценка в целом больным состояния своих ног после операции:

• Так же как и до операции: 12 (17,2%);

• Лучше, чем до операции: 57 (81,4%);

• Хуже, чем до операции: 1 (1,4%).

У 20 больных (28,6%) отсутствовали жалобы и варикозно-расширенные вены на оперированной нижней конечности. В 8 случаях (11,4%) наблюдались варикозно-расширенные вены на бедре или голени без клинических проявлений ХВН. У 29 пациентов (41,4%) имело место сочетание варикоз-но-расширенных вен на бедре или голени с различными степенями выраженности ХВН. В 13 наблюдениях (18,6%) отсутствовали варикозно-расширенные вены на оперированной нижней конечности, но имели место клинические проявления ХВН.

Следует отметить, что все 3 случая наличия открытых венозных трофических язв сочетались с варикозно-расширенными венами на оперированной нижней конечности и имели место на этапе хирургического лечения рецидива ВБВНК.

Подавляющее большинство больных (81,4%) оценивали результаты оперативного лечения как удовлетворительные, считая, что самочувствие у них лучше, чем до операции. Следует отметить, что у 67% из них (38 пациентов) был рецидив, обусловленный явными техническими ошибками. 12 пациентов (17,2%) не отметили изменения состояния ног после операции в связи с наличием варикозно-расширенных вен и/или различных степеней выраженности ХВН. 1 больной (1,4%) почувствовал ухудшение после операции, предъявляя жалобы характерные для ХВН I степени и наличие варикозно-расширенных вен на бедре и голени.

Проанализировав вышеизложенные данные, можно говорить о привычности и высокой переносимости неприятных ощущений, связанных с ХВН у больных рецидивами ВБВНК.

В таблице 6 представлено сравнение жалоб больных рецидивами ВБВНК до и после оперативного лечения.

Таблица 6

Жалобы больных до и после операции

Жалобы До операции После операции

ХВН 0 степени (С2) 30,4% 11,4%

ХВН I степени (СЗ) 23,7% 35,7%

ХВН II степени (С4) 36,3% 20%

ХВН III степени (С6) 9,6% 4,3%

Снижение частоты тяжелых форм ХВН (II и III степени), а также большое количество больных (59%) с вновь появившимися варикозно-расши-ренными венами после оперативного лечения позволяют нам сделать вывод об относительной целесообразности повторной операции. Мы считаем, что оперативное лечение должно выполняться и эффективно только при наличии рецидива ВБВНК обусловленного техническими дефектами, а также с симптомами ХВН. Операции по поводу рецидивов ВБВНК без симптомов ХВН и явных технических погрешностей носят только косметический характер, не гарантируют в дальнейшем от возникновения вари-козно-расширенных вен на оперированной конечности и являются малоэффективными.

Для оценки влияния опыта и квалификации хирурга на развитие рецидива ВБВНК, было проведено проспективное исследование ближайших и отдаленных результатов (от 3 до 4 лет) хирургического лечения первичного варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей у 48 больных. Возраст пациентов на момент операции составил от 20 до 40 лет, все больные были прооперированы опытными сосудистыми хирургами высшей категории в отделении сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера в 2003—2004 годах. Появление новых участков варикозно-расширенных вен на оперированной нижней конечности с симптомами ХВН и без них отмечено у 17 пациентов (35,4%) без технических ошибок. Несмотря на то, что оперативные вмешательства выполнялись опытными сосудистыми хирургами, без техниче-

ских ошибок, высокая частота рецидивов (35,4%) еще раз свидетельствует о том, что ВБВНК представляет собой заболевание с прогредиентным течением, со скрытой внутренней тенденцией к рецидиву, которое радикально вылечить чисто оперативным путем невозможно. Правильнее говорить о результатах лечения ХВН, имея в виду уменьшение ее степени.

Для выявления гистологических маркеров рецидива ВБВНК было проведено гистологическое исследование варикозно-расширенных вен удаленных во время операции по поводу рецидива ВБВНК.

Таблица 7

Частота различных стадий флебосклеротического процесса

Причины реци- Стадии флебосклероза Коэффи циент Уровень за-

дивов ВБВНК Интер-фасцику лярный Диффузный Деформирующий ранговой корреляции Спирме-на, г„ висимости

Технические 3 19 43

65 (48,2%) (4,6%) (29,2%) (66,2%)

Сомнительные 15 10 14

39 (28,9%) (38,4%) (25,6%) (36%) 1,000 силь-

Прогрессирование ВБВНК 31(22,9%) 26 (83,8%) 3 (9,7%) 2 (6,5%) ный

При анализе морфологических изменений варикозных вен в зависимости от причин рецидивов варикозной болезни выявлена сильная корреляционная зависимость между изучаемыми явлениями (табл. 7), а именно: 1. Если рецидив варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей был связан с продолжением течения варикозного фле-босклероза (прогрессирование заболевания), захватывающего новые участки венозной системы, то при исследовании этих участков выявлялись изменения, характерные для ранних форм варикозной болез-

ни, а именно: миоэластоз, миоэластофиброз интимы, интерфасцику-лярный фиброз медии.

2. В тех случаях, когда мы имели дело с техническими ошибками и недостатками при выполнении первичной операции, то при гистологическом исследовании участков вен выявлялись изменения, характерные для более поздних форм варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей (склероз, гиалиноз, очаговая дезорганизация соединительной ткани интимы по типу мукоидного набухания, деформирующий рубцовый склероз средней оболочки) вследствие длительного воздействия основных патогенетических факторов варикозной болезни (таблица 7).

ВЫВОДЫ

1. 48,2% рецидивов ВБВНК обусловлено техническими и методологическими ошибками при выполнении первичной операции. 28,9% рецидивов ВБВНК можно трактовать как диагностические недочеты при первичной операции, так и возникновение новых участков патологии, прежде всего, это касается недостаточных коммуникантных вен. В 22,9% никаких технических причин рецидивов ВБВНК обнаружено не было.

Таким образом, можно считать, что от четверти до половины всех рецидивов ВБВНК связаны с прогредиентным течением варикозного фле-босклероза как заболевания.

2. Четкая дифференциальная диагностика причин рецидивов ВБВНК может быть осуществлена только при выполнении инструментальных методов обследования (УЗДС вен нижних конечностей, флебографии).

3. Рецидивы ВБВНК в большинстве случаев (89,1%) не вызывают прогрессирования симптомов ХВН.

4. Показания к оперативному лечению рецидивов ВБВНК. должны

быть дифференцированы: абсолютные показания существуют лишь при рецидивах связанных с техническими дефектами и выраженной ХВН (II-III степени, С4-С6). В остальных случаях показания к повторной операции следует считать относительными, учитывая, что почти в 50% случаев возникает новое рецидивирование.

5. Гистологическое исследование показало, что в случаях рецидива ВБВНК вследствие прогрессирования заболевания преобладают ранние формы варикозного флебосклероза. При рецидивах ВБВНК обусловленных техническими дефектами выявляются значительно более поздние формы флебосклеротического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая большое количество (48,2%) ложных рецидивов обусловленных техническими ошибками всем больным необходимо выполнять УЗДС вен нижних конечностей при планировании оперативного лечения ВБВНК.

2. В связи с тем, что при рецидивах ВБВНК в большинстве случаев функциональные пробы сомнительны, всем больным с этой патологией показано проведение УЗДС вен нижних конечностей.

3. Так как оперативное лечение рецидивов ВБВНК сопряжено со значительными трудностями в связи с рубцовым перерождением тканей, вмешательство должен выполнять опытный хирург-флеболог.

4. Больные, перенесшие оперативное лечение ВБВНК должны подвергаться диспансерному наблюдению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные показатели эластичности венозной стенки // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Швальба. - Рязань, 2005. - С. 22-25. - (Совм. с: А.Е. Качинский, О.Э. Ильинский).

2. Флебоцентез - миниинвазивный способ лечения острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Швальба. - Рязань, 2005. - С. 26-30. - (Совм. с: М.В. Нарижный).

3. Особенности хронической венозной недостаточности при рецидиве варикозной болезни // Флеболимфология.- 2006,- Спец. вып.- С.81.- (Содерж. жури.: Материалы 6-й конф. Ассоциации флебологов России (Москва, 2325 мая 2006 г.). - М., 2006). - (Соавт.: А.Е. Качинский. P.E. Калинин).

4. Рецидив варикозной болезни и его влияние на прогрессирование симптомов хронической венозной недостаточности // Сердечно-сосудистые заболевания. - 2006. - Т.7, №3. - С. 269. - (Содерж. журн.: Тез. докл. 10-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 14-16 мая 2006 г.). - М., 2006).

5. Рецидивы варикозной болезни // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2006. - С.146-147. - (Соавт.: И.А. Сучков).

6. Рецидивы варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей (обзор литературы) // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Швальба. - Рязань, 2008. - Т.2. - С. 59-73.

7. Рецидивы варикозной болезни после хирургического лечения // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2007. -№1. - С. 119-122.

Подписано к печати 26.02.2009 г. Формат 60x84 '/|6. Бумага ксероксная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,3. Уч-иэд. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ 137.

Отпечатано я ЗАО «Институт «Ряэаньлроект». 390044, г. Рязань, Московское шоссе, д. 20, тел.: 30-67-37.

Актуальность исследования

Варикозное расширение вен нижних конечностей (в последнее десятилетие оно называется варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК)) является самой распространенной патологией периферических сосудов. Различные формы этого заболевания встречаются у 2638% женщин и у 10-20% мужчин трудоспособного возраста [21]. В России различными формами варикозной болезни страдают около 30 млн человек [120]. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей у лиц молодого возраста. Главной особенностью течения ВБВНК является необычно большое для хирургических заболеваний количество рецидивов. По данным различных авторов частота последних составляет до 70% после лечения в отделениях общехирургического профиля и 10-15% после лечения в специализированных отделениях [84]. Известно, что существует сотни методик удаления подкожных вен от простой экстракции до радиочастотной и лазерной абляции, однако ни одна из них не повлияла на количество ранних или поздних рецидивов. Проблема рецидивирования ВБВНК существовала всегда, ее актуальность не уменьшилась и в наши дни.

Как ни странно, до сих пор нет единогласия в определении самого понятия данной патологии, поэтому сведения о частоте этого заболевания разноречивы. Некоторые авторы предлагают выделять истинные и ложные рецидивы в зависимости от появления варикозно расширенных вен в зоне проведенного оперативного вмешательства или вне ее [99]. B.C. Савельев и соавт. [120] считают рецидивом появление варикозно-расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения в том случае, если операция была выполнена неадекватно. Варикозную трансформацию подкожных вен в зонах, интактных на момент операции, они считают не рецидивом, а признаком прогрессирования болезни [120].

В соответствии с международным согласительным документом по рецидивам варикозного расширения вен после хирургического лечения варикозной болезни (REVAS group) принятым в 1998 г. В Париже, рецидивом принято считать развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу этой патологии [97].

Большинство авторов основными причинами рецидивов ВБВНК считают технические недостатки и погрешности при выполнении первичной операции не уделяя внимания тому, что ВБВНК относится к группе заболеваний с внутренней тенденцией к прогрессированию. Безусловно, первичная операция должна быть выполнена полноценно, но, говоря о причинах неудач, часто забывают, что само состояние к моменту обращения не есть финал заболевания с окончательно сформировавшимся статусом, что операция, даже выполненная по всем правилам, устраняет только то, что возникло к времени ее выполнения.

Большая распространенность среди населения ВБВНК, склонность к рецидивам и недостаточная эффективность существующих методов лечения, о чем свидетельствует отсутствие тенденции к уменьшению количества рецидивов, вновь побуждают возвратиться к освещению данной патологии.

Цель исследования: целенаправленное изучение причин рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей и выбор тактики в зависимости от этого.

Задачи исследования:

1. Изучить причины развития послеоперационных рецидивов варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

2. Выявить особенности диагностики послеоперационных рецидивов варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

3. Проследить особенности течения хронической венозной недостаточности при рецидивах варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

4. Выявить особенности тактики при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей;

5. Провести гистологическое исследование и выявить особенности гистологических изменений в стенке вен при послеоперационных рецидивах варикозного расширения.

Научная новизна

Впервые рассмотрена не имеющая широкого распространения теория развития рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей как заболевания с прогредиентным течением.

Практическая значимость работы

Данные проведенного исследования позволили выявить основные причины рецидивов ВБВНК, выявить особенности их клинического течения, систематизировать показания к хирургическому лечению данной патологии, а также проследить основные особенности гистологических изменений в стенке вен при рецидивах ВБВНК.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, широко используются в практике отделения сосудистой хирургии ГУЗ Рязанского областного клинического кардиологического диспансера.

Положения, выносимые на защиту

1. ВБВНК относится к группе заболеваний с прогредиентным течением;

2. Поэтому технические ошибки при выполнении первичной oneрации обуславливают лишь часть рецидивов ВБВНК, определенный процент связан с дальнейшим прогрессированием ВБВНК и не зависит от качества выполнения первичной операции;

3. Рецидивы ВБВНК практически не вызывают прогрессирования симптомов ХВН;

4. Повторное хирургическое лечение рецидивов ВБВНК не гарантирует в дальнейшем от появления варикозно-расширенных вен на оперированной конечности;

5. Гистологические изменения в стенках вен при данной патологии имеют определенные особенности: в случаях рецидивов ВБВНК обусловленных прогрессированием заболевания доминируют ранние формы варикозного флебосклероза; при рецидивах вследствие технических дефектов выявляются значительно более поздние формы флебоск-леротического процесса.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 10-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. — Москва, 2006.

2. 6-й конференции Ассоциации флебологов России. - Москва, 2006.

3. Областном обществе хирургов. - Рязань, 2007.

4. межкафедральном заседании кафедр ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии; общей хирургии; госпитальной терапии; факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 24 октября 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы восемь научных работ, в том числе одна статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК».

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов содержит 9 таблиц и 34 рисунка. Список литературы включает 142 отечественных и 67 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. 48,2% рецидивов ВБВНК обусловлено техническими и методологическими ошибками при выполнении первичной операции. 28,9% рецидивов ВБВНК можно трактовать как диагностические недочеты при первичной операции, так и возникновение новых участков патологии, прежде всего, это касается недостаточных коммуникантных вен. В 22,9% никаких технических причин рецидивов ВБВНК обнаружено не было.

Таким образом, можно считать, что от четверти до половины всех рецидивов ВБВНК связаны с прогредиентным течением варикозного флебосклероза как заболевания.

2. Четкая дифференциальная диагностика причин рецидивов ВБВНК может быть осуществлена только при выполнении инструментальных методов обследования (УЗДС вен нижних конечностей, флебографии).

3. Рецидивы ВБВНК в большинстве случаев (89,1%) не вызывают прогрессирования симптомов ХВН.

4. Показания к оперативному лечению рецидивов ВБВНК должны быть дифференцированы: абсолютные показания существуют лишь при рецидивах связанных с техническими дефектами и выраженной ХВН (II-III степени, С4-С6). В остальных случаях показания к повторной операции следует считать относительными, учитывая, что почти в 50% случаев возникает новое рецидивирование.

5. Гистологическое исследование показало, что в случаях рецидива ВБВНК вследствие прогрессирования заболевания преобладают ранние формы варикозного флебосклероза. При рецидивах ВБВНК обусловленных техническими дефектами выявляются значительно более поздние формы флебосклеротического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая большое количество (48,2%) ложных рецидивов обусловленных техническими ошибками всем больным необходимо выполнять УЗДС вен нижних конечностей при планировании оперативного лечения ВБВНК.

2. В связи с тем, что при рецидивах ВБВНК в большинстве случаев функциональные пробы сомнительны, всем больным с этой патологией показано проведение УЗДС вен нижних конечностей.

3. Так как оперативное лечение рецидивов ВБВНК сопряжено со значительными трудностями в связи с рубцовым перерождением тканей, вмешательство должен выполнять опытный хирург-флеболог.

4. Больные, перенесшие оперативное лечение ВБВНК должны подвергаться диспансерному наблюдению.