Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности диагностики и планирования лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица

На правах рукописи УДК: (616.714-7+616.716.3)-001.5-073-089

Кобзева Ирина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

14. 01.14- «Стоматология» (мед. науки)

2 8 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2013 005540354

005540354

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Давыдов Дмитрий Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры клинической стоматологии №3)

Доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Алексеевич (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии)

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России

Защита состоится «

2013г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»

2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна

Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на март 2013г. в России черепно-лицевые травмы составляют около 40% от всех видов травм. При этом в 60% случаев возраст пострадавших не превышает 40 лет. В настоящее время частота травматических повреждений костей лицевого скелета не имеет тенденций к снижению. Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь - черепно-лицевых, из года в год во всех странах мира [Трунин Д.А., 2001; Еолчиян С.А. с соавт., 2003; Караян A.C., 2008; Левченко О.В., 2012; Yoffe Т., Shohat I., Shoshani Y. et al., 2008].

Чаще всего повреждения челюстно-лицевой области наблюдаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 45 лет - в 91% случаев. Отмечается также сезонность травматизма: в летне-осенние месяцы число пациентов с травмами лица возрастает, что объясняется увеличением частоты транспортных и уличных травм — по данным сайта ГИБДД за 2012г.

В настоящее время отсутствует единая тактика в обследовании пациентов с травмами средней зоны лица, не сформулирован чёткий алгоритм диагностики и планирования лечения данной категории пациентов, вследствие чего часто проводится хирургическое лечение в несколько этапов, восстанавливающее функциональные нарушения, но не приводящее к желаемым эстетическим результатам [Неробеев А. И., Плотников Н. А., 1997; Кулагин В.В, 2002; Рогинский В.В., 2002; Караян A.C., 2008]. Несвоевременная или не в полном объёме оказанная как первичная, так и специализированная помощь, является важнейшей причиной формирования стойких посттравматических деформаций и дефектов средней зоны лица [Бельченко В. А., Ипполитов В. П., 2001; Брусова JI.A., 2003; Вербо Е.В., 2005; Караян A.C., 2008; Васильев А.Ю., Лежнев Д.А., 2010;Решетов И.В., 2010; Робустова Т.Г., 2010; Zachariades N., Mezitis М. et al., 1998].

Таким образом, все вышеизложенное подтверждает необходимость разработки чёткого алгоритма диагностики, включающего в себя точный анализ лицевых изменений, показателей изменения объёма орбиты на стороне травмы с учётом индекса асимметрии, и планирования лечения пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица, актуальность выбранного направления и определяет необходимость проведённого нами исследования.

Цель исследования

Целью исследования является повышение эффективности диагностики и планирования лечения пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица на основе разработки междисциплинарного алгоритма оказания помощи данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Определить особенности функциональных нарушений у пациентов с травматическими повреждениями средней зоны лица и их устранение в различные сроки после травмы.

2. Определить корреляционную зависимость между топографией челюстно-лицевой травмы и характером функциональных нарушений у данной категории пациентов.

3. Разработать алгоритм диагностических мероприятий для оценки степени повреждения костных структур и мягких тканей средней зоны лица. Разработать методику расчёта объёмных изменений орбиты у пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица.

4. Разработать алгоритм лечения пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица, проанализировать методы хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями, проанализировать ближайшие и отдалённые результаты проведённого хирургического лечения, выявить возможные осложнения.

Научная новизна

Определены клинико-рентгенологические особенности повреждений, объективный объём поражения средней зоны лица, на основании которых осуществляется выбор хирургической тактики лечения пациентов.

Разработан алгоритм диагностики и планирования лечения (Alg DDK) пациентов с травмой средней зоны лица (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19577), разработаны карта обследования для данной категории пациентов, лицевые показатели ГРРК) для оценки средней зоны лица (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19460).

Изучены параметры объёма орбиты с использованием компьютерных программ Mavam 0.9 и ITK-SNAP 2.4.0 (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19461), произведены расчётные изменения показателей при её травматических повреждениях и в норме, рассчитан индекс асимметрии (INASnk-) объёма правой и левой орбит у здоровых людей (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19462).

Уточнены показания к использованию аутотрансплантатов с применением ультразвуковой резорбируемой системы фиксации.

Определена целесообразность проведения одномоментной репозиции с остеосинтезом костей лицевого черепа и ревизии орбиты с её реконструкцией. Описаны результаты применения зигзагообразного разреза (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа (свидетельство о регистрации электронного ресурса №19578) при проведении реконструктивных операций у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица.

Практическая ценность работы

Выявленные особенности клинической картины костных деформаций и дефектов средней зоны лица в зависимости от вида, локализации повреждений, сроков получения травмы позволили разработать междисциплинарный алгоритм диагностики и планирования лечения (Alg_DDK) пациентов с

постгравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица с использованием МСКТ и специализированных компьютерных программ для расчёта объёма орбиты с учётом индекса асимметрии (INASdk), что позволяет более точно охарактеризовать повреждение и определить тактику лечения пациентов.

Разработаны лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, при помощи которых осуществляется возможность объективно оценить результат лечения данной категории пациентов.

Обоснованное проведение одномоментного хирургического вмешательства с использованием зигзагообразного разреза (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа и эффективное восстановление зрительных функций приводит к получению хороших эстетических и функциональных результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании наших исследований нами были предложены лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, позволяющие осуществить объективную оценку степени повреждений указанной области у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица, объективно оценить результаты проведённого лечения.

2. Разработана методика определения объёма орбиты с использованием специальных компьютерных программ с вычислением индекса асимметрии (INASDK) объёма правой и левой орбит у здоровых людей. При помощи программ, с учётом индекса асимметрии (INASDK) осуществляется расчёт необходимого объёма аутотрансплантата для возмещения утраченного объёма орбиты на стороне травмы.

3. Разработан алгоритм диагностики и лечения (Alg_DDK) пациентов с травмой средней зоны лица и карта обследования для данной категории пациентов.

4. Комплексный подход к проведению одномоментной реконструктивной операции у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица с применением зигзагообразного разреза (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа, что позволяет сократить количество этапов хирургического лечения, достичь хороших эстетических и функциональных результатов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты нашего научного исследования, лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, компьютерные программы для вычисления объёма орбиты, индекс асимметрии (INASdk) объёма правой и левой орбит у здоровых людей, алгоритм диагностики и лечения (Alg_DDK) пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица, зигзагообразный разрез (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа внедрены в практику ЦС и ЧЛХ МГМСУ.

Апробация работы

Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011г.), на XXIV Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2012г.), на XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012г.), на Молодых учёных ПМГМУ «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций» (Москва, 2012г.), на Паринских чтениях 2012 «Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Минск, 2012г). Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО 12.04.2013г.

Личное участие автора

Автором лично проведено обследование и лечение 38 пациентов с участием в проведении операций. Разработаны лицевые показатели (DDK) для средней зоны лица, рассчитан индекс асимметрии (INASdk) объёма правой и левой орбит у здоровых людей. Проведён анализ результатов клинических, фотометрических, лучевых и функциональных методов обследований, систематизация и статистическая обработка полученных данных, анализ изменений лицевых, офтальмологических, КТ-показателей у пациентов до и после проведённого лечения, выявление корреляционных зависимостей изменений показателей. Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненному исследованию, научных работ по теме диссертации.

Полнота опубликования в печати

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 13 работах соискателя, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; получены 5 авторских свидетельств.

Структура и объем работы

Работа написана по монографическому типу и изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, материалы и методы обследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 146 источников, из них 61 -отечественных и 85 - зарубежных авторов. Работа содержит 43 таблицы и иллюстрирована 124 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В период с 2009 по 2013 гг. нами проведено обследование и комплексное лечение 38 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица в возрасте от 19 до 58 лет, при этом преобладали пациенты в

возрасте от 21 до 40 лет. Из них 20 пациентов женского пола и 18 пациентов — мужского. Пациенты госпитализировались в стационар взрослого хирургического отделения ЦС и ЧЛХ с острой травмой, формирующейся и сформированной посттравматическими деформациями средней зоны лица. По нашим наблюдениям причинами травмы в большинстве случаев послужили ДТП - 76,3% случаев, также имела место бытовая травма (чаще в результате нападения) — 15,8% случаев, реже встречались спортивная травма - 5,3% и травма на производстве - 2,6% случаев (рис. 1).

■ Спортивная травма

■ ДТП

Рис.1. Диаграмма этиологии травматического фактора повреждений средней зоны лица.

Клиническое обследование пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица включало в себя опрос пациента, осмотр.

Данные на каждого пациента заносились в разработанную нами специальную индивидуальную карту обследования. Клинико-лабораторная диагностика осуществлялась по стандартной схеме.

При фотосъёмке соблюдались общие принципы: голову на снимках анфас, профиль и полупрофиль устанавливали прямо, взгляд пациента вперёд, как будто он смотрится в зеркало, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу кабинета, а франкфуртская горизонталь — параллельна ему. Однако придать голове

описанное положение не всегда представлялось возможным в связи с различными вариантами асимметрии лица и неодинаковыми глубине и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов, вследствие чего менялось направление франкфуртской горизонтали. Чтобы изучать и сравнивать фотографии, необходимо соблюдать проекции, в которых производится фотосъёмка.

Для облегчения работы врача с фотографиями до съёмки мы наносили точки на лицо пациента (рис. 2) при помощи косметического карандаша:

- т. Zy (zygion): наиболее выступающие точки на скуловых дугах (скуловые возвышенности);

- т. Gl (glabella): точка смыкания переносицы с лобной костью;

- т. Sn (spina nasalis anterior): передняя носовая ость;

- т. X: глазная точка, расположенная на нижнеглазничном крае орбиты (проекция центра зрачка).

Рис. 2. Схема расположения антропометрических точек средней зоны лица.

Всех пациентов фотографировали в 7 проекциях (анфас, правый и левый профили, правый и левый полупрофили, в носоподбородочной проекции (с запрокинутой головой), прижав подбородок к груди, также анфас с закрытыми и с зажмуренными глазами, анфас с поочерёдным отведением глазных яблок в стороны (4 стороны). Итого на каждого пациента -13 снимков.

Все фотографии были отформатированы и масштабированы. Анализ фотографий пациентов осуществляли путём сравнения снимков до, на этапах и после проведения комплексного лечения. Новые системы с цифровыми камерами могут обеспечивать создание архива фотографий с приемлемым качеством изображений.

Из лучевых методов диагностики использовались: рентгенологические методики, проводимые по стандартной схеме (ортопантомография, обзорная рентгенография костей лицевого черепа в прямой и носоподбородочной проекциях); МСКТ костей лицевого и мозгового черепа. Использовался томограф Philips Brilliance 64 с толщиной среза 2мм. Сканирование выполнялось с наклоном Гентри, равным 0 градусов по стандартной методике. Исследования выполнялись до операции, на 2е сутки, через Змее., бмес. и спустя 1год после операции. Для вычисления объёма орбиты мы использовали данные компьютерной томографии в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), которые обрабатывались на персональном компьютере при помощи двух компьютерных программ: Мауат 0.9 и ITK-SNАР 2.4.0.

Для того чтобы установить величину колебаний разницы между объёмом правой и левой орбиты нами были исследованы МСКТ 120 человек без травмы костей лицевого скелета в анамнезе (контрольная группа).

Для установления причины снижения остроты зрения нами использовался тест с попеременным освещением глаз, определяли смещение глазного яблока на стороне травмы, выявляли обструкцию носослёзного канала, отмечали наличие слезотечения, внутриглазное давление, движения глазных яблок,

нарушение чувствительности кожи параорбитальной области, наличие нарушений мимической мускулатуры.

С помощью основных методов проводилось офтальмологическое обследование пациента в объёме:

1. Определение центрального зрения (острота зрения) — визиометрия.

2. Измерение внутриглазного давления - применялась бесконтактная тонометрия.

3. Исследование полей зрения — периметрия.

4. Измерение величины глазного яблока. Ультразвуковая биометрия глаза.

5. ЭФИ (электрофизиологические исследования) глаза - исследования функций сетчатки, зрительного нерва и зрительных областей коры головного мозга.

6. Метод измерения степени выстояния глазного яблока - экзофтальмометрия.

7. Исследование роговицы глаза — авторефрактометрия: позволяла получить подробную и точную информацию относительно самых незначительных рефракционных нарушений.

Анализ и обработка данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета программ 8ТАТ18Т1КА 6.0 и методов математической статистики.

Результаты исследования

По результатам нашего исследования 84,2% пациентов обратились за помощью в связи с наличием деформаций после ранее проведённого хирургического лечения (как правило, по месту жительства), 15,8% пациентов обратились впервые. Из них 52,6% пациентов женского пола и 47,4% -мужского. В клиническом исследовании преобладали пациенты молодого и среднего возраста (от 21 до 40 лет).

Нами была разработана специальная индивидуальная карта обследования для систематизации данных о пациенте. Карта обследования являлась формой и состоит из 2х частей: I. Анкета (заполнялась пациентом совместно с врачом), II. Карта обследования (заполнялась врачом).

Оценка параметров осуществлялась по 4-балльной шкале, где 1 балл -отсутствие каких-либо функциональных и морфологических отклонений от нормы, 2 балла - изменения слабо выражены (незначительно), 3 балла -изменения умеренно выражены, 4 балла - изменения значительно выражены (рис.3).

Рис. 3. Индивидуальная карта обследования пациентов с травмой средней зоны лица.

Проанализировав фотографии пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица, мы выявили, лицевые показатели, которые изменяются и обращают на себя внимание в большей степени. В результате чего нами был разработан анализ для проведения точной диагностики лицевых изменений с целью определения их значимости при планировании хирургического лечения: определения объёма оперативного вмешательства, выбора метода хирургического лечения.

Нами были определены 15 лицевых показателей DDK, из которых 7 представляли собой углы, где данные выражались в градусах, а 8 — относительные и выражены отношением одной величины к другой, без единиц измерения.

На фотографии анфас мы отмечали показатели (рис. 4):

И*

Я

L0M1 О 0М2 02 0L2

V

Нг"^^ ^ /

!

Х2

Л

/ / /

Рис. 4. Схема отображения лицевых показателей DDK для оценки средней зоны лица в проекции анфас.

- угол К - угол смещения зрачка на стороне травмы,

- угол KMi - угол смещения медиального кантуса на здоровой стороне,

- угол KLi — угол смещения латерального кантуса на здоровой стороне,

- угол Км2— угол смещения медиального кантуса на стороне травмы,

- угол KL2 - угол смещения латерального кантуса на стороне травмы,

- 0-х2/ O-Xi - отношение величины смещения глазной точки на стороне травмы к здоровой стороне по горизонтали,

- 02-x2/0i-xi — отношение величины смещения глазной точки на стороне травмы к здоровой стороне по вертикали,

- 0-0М2./0-0м] - отношение величины смещения медиального кантуса по горизонтали на стороне травмы к здоровой стороне,

- О-Оьг/О-Оы — отношение величины смещения медиального кантуса по вертикали на стороне травмы к здоровой стороне,

- 0М2-М2/0М1-М1 — отношение величины смещения медиального кантуса по вертикали на стороне травмы к здоровой стороне,

- Оь2-Ь2/Оц-Ь1 — отношение величины смещения латерального кантуса по вертикали на стороне травмы к здоровой стороне.

На фотоснимке в носоподбородочной проекции (рис. 5) отмечали показатели:

Рис. 5. Схема отображения лицевых показателей DDK для оценки средней зоны лица в носоподбородочной проекции.

- угол Zy! - угол смещения точки Zy на здоровой стороне,

- угол Zy2 - угол смещения точки Zy на стороне травмы,

- Sn-Zy2/Sn-Zyi - отношение величины смещения t.Zy на стороне травмы к здоровой стороне по горизонтали,

_ Sn-D2/Sn-D; — отношение величины смещения точки Zy на стороне травмы к здоровой стороне по вертикали.

Статистически значимые лицевые показатели DDK на стороне травмы отмечены после проведения операции (р < 0.001), что определяется предсказуемым характером изменений в соответствии с ожидаемым результатом оперативного лечения: приближение указанных показателей к показателям здоровой стороны (табл. 1).

Таблица 1

Изменение лицевых показателей DDK до и после хирургического лечения

Ср*яие<

Смай«

ни 1.S0 Мсдаана 1,00 afa'WHie 1,10 SO 0.90 -5,20

1Д0 13,00 13.» 4.30 0,0

13,00

6,№ 5.3ii 1,-Ю «,60 5,56 1,43 6.0

19,00 19,50 5.« м,00 14,50 1,60 -5,00

4,00 6,60 2,70 6.00 5.60 U0 -1.00

1Д0 1,12 0,07 1,00 1,03 0,02 -0,09

1.30 1,27 0,13 1,00 1,06 0,04 -0,21

1,30 1,27 0Д2 1,10 1,06 0,05 -0,22

1Д0 1,09 0,06 1,00 1,02 0,02 -0,07

1,50 1,51 0,39 1,ю 1,12 0,14 -0,39

1,40 1,54 0,71 1,20 1,20 0,17 -0,09

34,00 32,55 4,74 33,00 32,47 4,73 -0..21

37,00 35,34 5,73 34,00 33,03 4,90 -0,22

1,10 1,07 0.0S 1.00 1,01 0,01 -0,07

1.10 1.09 0,09 1,00 1.01 0,04 -039

sa.w^ui'ir-os *•• О V340 -01 >•'$

о б,7ит s's (^ftW^.i.iS'lO -о* **•

Cm) 0.03437 •

CZoq^.oi'i(r-Q6 *** ***

<^Л7£0)[.74*1СГ-07 *** C^-7:qo)l.I2*lQ'-06 ***

Сзб^дХм'ю^-об ***

О 0371093 NS

♦ -

-7,00~}б,25*10'-0б *

* = Р < 0,05; ** = Р < 0,01; *** = Р < 0,001

Все показатели на стороне травмы имеют высокую статистическую значимость. Показатели, не имеющие статистической значимости, принадлежали здоровой стороне и измерялись с целью определения реакции

мягких тканей на оперативное вмешательство с противоположной стороны.

После проведения оперативного лечения отношение величин смещения лицевых показателей на стороне травмы к здоровой стороне приближается к единице, в отличие от отношения тех же величин до хирургического лечения, где разброс отношений показателей имеет достаточно высокие значения (рис.6).

Изменение отношений лицевых показателей

Ыдооперации Ипосле операции М норма

Смещение глазнойточки по горизонтали

Смещение латерального кантуса по горизонтали

Рис. 6. График изменения отношений лицевых показателей DDK для оценки средней зоны лица до и после лечения.

Несмотря на достаточно сильный разброс отношений лицевых показателей до хирургического лечения, для большинства показателей доверительный интервал прогноза отношений величин узкий и сосредоточен в пределах ±10% от единицы, что свидетельствует об эффективности проводимого оперативного лечения.

Для каждой исследуемой МСКТ в контрольной группе пациентов вычислялся так называемый «индекс асимметрии» (INASDK): разница объёма правой и левой орбит. Колебания разницы объёма правой и левой орбиты

составили 1.01 см3, при этом индекс асимметрии (INASDK) достигает значения 8,9%, что принимается нами за норму, учитывая тот факт, что все люди асимметричны.

Таким образом, при определении разницы объёма орбит на стороне травмы и на здоровой стороне нами допускается значение индекса асимметрии до 10,0% для оценки степени изменения объёма орбиты на стороне травмы и оценки результатов хирургического лечения.

В зависимости от сроков получения травмы (Караян A.C., 2008) пациенты были разделены нами на три группы:

О-острая травма—15,8% пациентов, Ф - формирующаяся деформация - 63,2% пациентов, С — сформированная деформация — 21,0% пациентов.

Энофтальм лучше корректируется у пациентов в остром периоде (в среднем по пациентам энофтальм имеет меньшие значения), чем в периодах формирующейся и сформированной деформации (табл. 2).

Таблица 2

Коррекция Анофтальма

Срок травмы Медиана, мм Достоверность различия между группами*

О Ф с

О — острая 0 * **

Ф — формирующаяся 1 * нд

С- сформированная 1,5 ** нд

*

Гипофтальм лучше корректируется у пациентов в периодах острой травмы (в среднем по пациентам значение гипофтальма имеют меньшие значения) и формирующейся деформации, чем при сформированных деформациях (табл. 3).

Таблица 3

Коррекция гипофтальма

Срок травмы Медиана, Достоверность различия между группами *

мм О ф с

О - острая 0 НД *

Ф - формирующаяся 0 НД *

С- сформированная 1 * *

С целью оценки результатов хирургического лечения пациентам с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица с использованием дополнительных методов обследования определялись:

1. Диплопия - отмечалась в 94,7% случаев. В позднем послеоперационном периоде диплопия отсутствует у всех пациентов (100% случаев).

2. Ограничение подвижности глазного яблока - наблюдалось в 68,4% случаев на стороне травмы. Ограничение подвижности глазного яблока было устранено нами в 96,2% случаев, однако в 1,3% случаев сохранялось ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, в 2,5% случаев сохранялось ограничение при взгляде вверх и кнаружи, что расценивается как хороший результат оперативного лечения.

3. Энофтальм - наблюдался до операции у всех пациентов в 100% случаев, изменение показателя составило 88%, что свидетельствует о его высокой статистической значимости.

Таким образом, наиболее статистически значимым показателем при офтальмологическом обследовании пациентов является энофтальм (рис. 7). При этом устранение диплопии в позднем послеоперационном периоде осуществилось в 100% случаев. Ограничение подвижности глазного яблока на стороне травмы устранилось в 96.2% случаев, можно говорить о хороших результатах лечения. Однако стоит отметить, что остальные показатели являются также высоко значимыми и свидетельствуют об отсутствии отрицательной динамики в функциональном состоянии зрительного анализатора после проведения хирургического лечения. Отсутствие же

положительной динамики свидетельствует лишь о том, что данные показатели не могут иметь тенденций к улучшению в связи с отсутствием влияния на них в ходе оперативного вмешательства.

Энофтальм норма

Рис. 7. Диаграмма среднего значения энофтальма по пациентам до и после проведения хирургического лечения.

Всем пациентам проводились одномоментные реконструктивные операции на костных структурах лицевого черепа с ревизией орбиты и её реконструкцией. При этом применялись всем известные методики оперативных вмешательств, комбинируя по показаниям различные варианты доступов. Для достижения наилучшего эстетического результата мы модифицировали бикоронарный доступ.

Выводы

1. У пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица после травмы наблюдались следующие функциональные изменения: энофтальм и гипофтальм в 100,0% случаев; диплопия в 94,7% случаев; ограничение подвижности глазного яблока у 68,4% пациентов. При этом энофтальм лучше корректируется у пациентов в остром периоде, чем в периодах формирующейся и сформированной деформации (р < 0.01). Гипофтальм лучше корректируется у пациентов в периодах острой травмы и формирующейся деформации, чем при сформированных деформациях (р < 0.01). Диплопия устранялась в 100% случаев. Ограничение подвижности

глазного яблока - в 96.2% случаев. Показатели остроты зрения и поля зрения остались без изменений. Отрицательной динамики в функциональном состоянии зрительного анализатора на стороне травмы после проведения хирургического лечения не отмечено.

2. Изменение угла смещения зрачка на стороне травмы от степени гипофтапьма обладает умеренной зависимостью (г = 0.48). Энофтальм и гипофтальм - заметной взаимозависимостью (г = 0.68). Угол смещения t.Zy на стороне травмы от степени гипофтальма - заметной зависимостью (г = 0.62). Изменение величины орбиты в вертикальном направлении от степени гипофтальма характеризуется высокой значимостью корреляции (г = 0.85).

3. Разработанная нами последовательность диагностических мероприятий (Alg_DDK) предусматривает обязательное проведение предложенного нами анализа лицевых показателей (DDK) для средней зоны лица, выполнение компьютерной томографии, вычисление объёма орбиты при помощи специальных компьютерных программ с учётом индекса асимметрии (INASdk) и определение офтальмологических показателей.

4. Алгоритм (Alg_DDK) лечения предусматривает проведение одномоментной реконструкции при замещении дефектов костных структур средней зоны лица с ревизией орбиты. При этом целесообразно использовать зигзагообразный разрез (Incision-DK) при выполнении бикоронарного доступа в сочетании с субцилиарным и внутриротовым, в качестве пластического материала применять аутотрансплантаты с теменной области, фиксацию осуществлять с использованием системы резорбируемых пластин и пинов или титановых микропластин и микровинтов. При замещении дефектов дна орбиты выполнять операцию с гиперкоррекцией на 1-2мм.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано определение разработанных нами лицевых показателей (DDK) для средней зоны лица с целью объективной оценки

состояния мягких тканей данной области и повышения эффективности хирургического лечения данной категории пациентов.

2. Для максимально точной объективной оценки состояния костных структур средней зоны лица необходимо использовать данные компьютерной томографии, вычисление объёма орбиты при помощи специальных компьютерных программ с учётом индекса асимметрии (ГЫА8Пк).

3. Рекомендовано проведение офтальмологического обследования пациентов до и после (спустя 1мес, бмес. и 1год) проведения хирургического лечения с целью объективной оценки результата лечения.

4. Рекомендовано применение разработанного нами алгоритма диагностики и лечения (А^_БВК) пациентов с постгравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица.

5. Рекомендовано проводить оперативное вмешательство на ранних сроках после травмы: одномоментные реконструктивные операции на костных структурах лицевого черепа с ревизией орбиты и её реконструкцией, проводить замещение дефекта дна орбиты с гиперкоррекцией на 1-2мм.

6. Для проведения одномоментной реконструкции использовать зигзагообразный разрез (Гпазюп-ОК) при выполнении бикоронарного доступа с целью формирования менее заметного рубца, быстрого заживления раны, снижения вероятности возникновения участков локальной алопеции.

7. Нами рекомендуется корректировать гипофтальм в периодах острой травмы и формирующейся деформации, а энофтальм — в остром периоде, чем в периодах формирующейся и сформированной деформации.

8. Для устранения дефектов костных структур средней зоны лица мы рекомендуем применение аутотрансплантатов с теменной области с фиксацией при помощи ультразвуковой резорбируемой системы, пластины и пины которой рассасываются со временем, что не требует проведения повторного оперативного вмешательства по их удалению в связи с тем, что кожа в параорбитальной области тонкая, и титановые пластины и винты могут контурироваться и просвечиваться через кожу.

Публикации по теме диссертации

1. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Давыдов Д.В. и др. Тактика комплексного лечения пациентов с поздними постгравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица // «БГМУ - 90 лет в авангарде медицинской науки и практики». Сборник научных трудов. Том 2. Беларусь, Минск, 2011, с. 99-100.

2. Кобзева И.В. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с постгравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица // Научно-практический журнал Dental Forum. XXIII итоговая научная конференция учёных МГМСУ. Москва, 2011, с. 66-67.

3. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Давыдов Д.В. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с постгравматической деформацией средней зоны лица // XVI международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». Материалы конференции. Санкт-Петербург, 2011, с. 98-99.

4. Кобзева И.В, Дубина JI.X. Реконструктивно-восстановительные операции с применением резорбируемой системы фиксации у пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета // Научно-практический журнал Dental Forum. XXIV итоговая научная конференция учёных МГМСУ. Москва, 2012, с. 46-47.

5. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Давыдов Д.В. и др. Оценка эффективности применения резорбируемой системы фиксации при реконструктивных операциях у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета // XVII международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». Санкт-Петербург, 2012, с. 93.

6. Кобзева И.В., Д.В. Давыдов, JI.X. Дубина. Анализ хирургического лечения пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета с использованием резорбируемой системы фиксации // Молодые учёные ПМГМУ «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени — поиск инноваций», Москва, 2012, с. 89-90.

7. Кобзева И.В., Дубина JI.X., Дробышев А.Ю. и др. Опыт применения резорбируемой системы пластин и пинов при лечении пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета // Паринские чтения, Москва, 2012, с. 109-111.

8. Kobzeva Irina, Drobyshev Alexey, Davidov Dmitry. Usage of resorbable fixation system for osteosynthesis in patients with traumatic defects and posttraumatic deformations of facial bones // XXI Congress EACMFS 2012, P-0630.

9. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Давыдов Д.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета с использованием резорбируемой системы фиксации // Сборник трудов IX Всероссийский стоматологический форум Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 2012, с. 114-115.

10. Кобзева И.В., Дубина JI.X., Дробышев А.Ю. и др. Современные представления о диагностике и реконструктивно-восстановительном лечении пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета // Журнал

«Вестник экспериментальной и клинической хирургии». Том V, №1, Воронеж, 2012, с. 181-185.

11. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Давыдов Д.В. и др. Применение системы резорбируемых пластин и пинов при лечении больных с челюстно-лицевой травмой // Тихоокеанский медицинский журнал, №1, 2013, с. 67-69.

12. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Дибиров Т.М. и др. Опыт лечения пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами костей лицевого скелета с применением ультразвуковой резорбируемой системы фиксации // Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на европейском севере. Сборник научных трудов. Выпуск 12. Архангельск, 2013, с. 80-81.

13. Кобзева И.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С. и др. Оценка результатов лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица с помощью дополнительных методов обследования // Остеосинтез лицевого черепа. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, Москва, 2013, с. 11-12.

14. Информационный образовательный ресурс локального доступа <Лицевые показатели DDK как оценка результатов хирургического лечения пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица > для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19460 от 27.08.2013 /Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Кобзева И.В.; 1 с.

15. Информационный образовательный ресурс локального доступа <Вычисление объёма орбиты у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица > для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19462 от 27.08.2013 /Дробышев А.Ю., Кобзева И.В., Дибиров Т.М; 1 с.

16. Информационный образовательный ресурс локального доступа <Индекс асимметрии объёма правой и левой орбит у здоровых людей > для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19461 от 27.08.2013 /Дробышев А.Ю., Кобзева И.В., Дибиров Т.М; 1 с.

17. Информационный образовательный ресурс локального доступа <Алгоритм диагностики и лечения (Alg_DDK) пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица > для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19577 от 23.10.2013 /Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Кобзева И.В.; 1 с.

18. Информационный образовательный ресурс локального доступа <Результаты применения зигзагообразного разреза при выполнении бикоронарного доступа у пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица > для студентов всех форм обучения специальности <Медицина>: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19578 от 23.10..2013 /Дробышев А.Ю., Кобзева И.В., Дибиров Т.М; 1 с.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 342. Тираж 100 экз.