Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Безрамная навигация в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций глазницы

На правах рукописи

Михайлюков Владимир Михайлович

Безрамная навигация в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций глазницы

14.01.17 - «Хирургия» (медицинские науки) 14.01.18 - «Нейрохирургия» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014

Москва - 2014

005547535

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Давыдов Дмитрий Викторович Доктор медицинских наук Левченко Олег Валерьевич

Официальные оппоненты:

Шаробаро Валентин Ильич - доктор медицинских наук (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, заведующий отделением реконструктивно-пластической хирургии).

Буров Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, (Федеральное государственное казенное учреждение «Центральный военный клинический госпиталь ФСБ России», главный медицинский специалист (нейрохирург)).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится ОЬ 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129090, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 1).

Автореферат разослан 0е) ¿ЫстЦдДдЯ 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Андрей Андреевич Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время одной из актуальных проблем в современной челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии является повышение качества и эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица [Трунин Д.А., 2001; Бельченко В.А., 2006; Караян A.C., 2008].

Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время, вследствие увеличения количества дорожно-транспортных происшествий (ДТП), спортивной травмы, бытовых конфликтов, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь - краниофациальных повреждений [Вернадский Ю.И., 2000; Еолчиян С.А. и соавт., 2011].

Основной задачей в реконструктивно - пластической хирургии при травматических повреждениях глазницы является восстановление ее правильной анатомии и устранение функциональных нарушений [Давыдов Д.В., 2000; Брусова Л.А., 2003; Решетов И.В., 2010].

Для достижения хороших, стойких функциональных и эстетических результатов в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций глазницы необходимо стремиться к выполнению одномоментных оперативных вмешательств в данной анатомической области [Кудинова Е.С., 2006; Караян A.C., 2008; Крылов В.В., 2010; Кобзева И.В., 2013].

Для восстановления правильной анатомии глазницы и устранения косметического недостатка важную роль играет правильная форма, объем и месторасположение имплантата, а также анатомическое положение смещенных костных фрагментов [Стучилов В. А. и соавт., 2011; Baumann А. et al., 2005; Bell R.B., 2010, Markiewicz M.R. et al., 2012].

На сегодняшний день для решения данных задач используется методика стереолитографического прототипирования, которая помогает правильно смоделировать форму и объем имплантата, а также определить линии

остеотомии при наличии смещенных костных фрагментов, но при этом не дает возможности интраоперационно контролировать положение устанавливаемого имплантата и правильность репозиции смещенных костных фрагментов в режиме реального времени [Коновалов А.Н., 2006; Bell R.B., 2009].

Для эффективного восстановления правильной анатомии и устранения функциональных нарушений при посттравматических деформациях скулоглазничного комплекса в сочетании с дефектом стенки глазницы требуется выполнение одномоментной операции, включающей репозицию скуловой кости с пластикой дефекта стенки глазницы. Выполнение первым этапом репозиции скуловой кости приводит к изменению пространственных характеристик глазницы, что значительно затрудняет подготовку имплантата с использованием стереолитографического моделирования [Левченко О.В., 2012].

Таким образом, вышеизложенное подтверждает необходимость использования интраоперационных визуализирующих технологий в хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций глазницы, таких как, безрамная навигация, и определяет необходимость проведенного нами исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы с использованием метода интраоперационной безрамной навигации.

Задачи исследования

1. Разработать методику оценки линейных размеров глазницы по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

2. Предложить методику оценки степени дистопии глазного яблока по данным МСКТ.

3. На основании разработанной методики измерения линейных размеров глазницы проанализировать МСКТ пациентов, прооперированных без

использования интраоперационной безрамной навигации.

4. Разработать методику использования интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

5. Оценить эффективность выполненных реконструктивных операций с использованием интраоперационной безрамной навигации на основании разработанных методик измерения линейных размеров глазницы и оценки степени дистопии глазного яблока.

6. Разработать алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

Научная новизна

Разработаны методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока у пациентов, основанные на аксиальных, сагиттальных и фронтальных срезах, полученных при МСКТ-исследовании.

Определена диагностическая ценность линейных размеров в дистальных отделах глазницы.

Предложена методика использования интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, показана ее относительная простота, безопасность и высокая эффективность.

Разработан алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, на этапе планирования и оценки непосредственного результата вмешательства.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и

деформациями глазницы.

Разработана и внедрена методика измерения линейных размеров глазницы по данным МСКТ для оценки результатов хирургического лечения.

Разработана и внедрена методика измерения величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ с целью определения степени энофтальма и гипофтальма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы позволяет интраоперационно оценить точность репозиции костных фрагментов, форму и объем установленного имплантата, контролировать его месторасположение после установки на всем протяжении, улучшить функциональные и косметические исходы.

2. Использование безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы позволяет интраоперационно оценить положение глазного яблока до и после хирургического вмешательства, улучшить функциональные исходы.

3. Предложены методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ при посттравматических дефектах и деформациях глазницы.

4. Использование методик измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока позволяет определить степень повреждения костных структур глазницы и степень дистопии глазного яблока, оценить эффективность хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

Внедрение результатов в практику

Хирургическое лечение пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы с использованием безрамной навигации внедрено в

работу нейрохирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы

Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2012, 2013 гг.), на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения», (Минск, 2012 г.), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием и специализированной выставке «Остеосинтез лицевого черепа», (Москва, 2012 г.), на XI Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы», (Москва, 2012 г.), на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, 2012 г.), на Республиканской конференции с международным участием «Трудности диагностики, ошибки и осложнения в офтальмологии», (Минск, 2012, 2013 гг.), на 31-м Европейском обществе офтальмологии, пластической и реконструктивной хирургии, (Таллин, Эстония, 2012 г.), на 10-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания», (Москва, 2013 г.), на XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», (Санкт-Петербург, 2013 г.), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, (Москва, 2013 г.), на III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, 2013 г.). Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедры нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета, кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедры протезирования челюстно-лицевых дефектов Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 25.12.2013 г.

Личное участие автора

Автором проведено обследование и лечение 81 пациента с участием в проведении операций. Разработан алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы. Разработаны методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ. Проведен анализ результатов клинических и функциональных методов обследования, систематизация и статистическая обработка полученных данных, анализ данных МСКТ. Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненному исследованию, научных работ по теме.

Полнота опубликования в печати

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 24 печатных работах, в том числе 4 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 179 источников, из них 69 — отечественных и 110 - зарубежных авторов. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 71 рисунком.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование включало в себя сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух групп пациентов. Первая группа (контрольная группа) состояла из 45 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, прооперированных без использования

безрамной навигации на клинической базе ЦС и ЧЛХ МГСМУ им. А.И. Евдокимова за период с 2008 по 2013 годы. Вторая группа (основная группа) состояла из 36 пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями глазницы, госпитализированных и прооперированных с использованием безрамной навигации на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 2007 по 2013 годы.

При анализе данных контрольной группы возраст пациентов варьировал от 17 до 58 лет, из них 38 пациентов мужского пола, 7 пациентов - женского.

В основной группе исследования (с использованием безрамной навигации) возраст пациентов составил от 16 до 57 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 30:6 соответственно.

Основными этиологическими факторами травматических повреждений глазницы в обеих группах исследования были насильственная травма и ДТП. В основной группе исследования доля насильственной травмы составила - 50,0%, ДТП - 36,1%, в контрольной группе - 55,6% и 33,4% соответственно.

При анализе данных по срокам обращаемости за медицинской помощью с момента травмы установлено, что подавляющее число пациентов основной (94,4%) и контрольной (91,1%) групп исследования госпитализированы в позднем посттравматическом периоде (стадия формирующихся и сформированных деформаций), то есть давность травмы была более 1 месяца. При этом в сроки 1-3 месяца (стадию формирующихся деформаций) госпитализированы: в основной группе исследования 21 (58,3%) больной, в контрольной группе - 24 (53,4%) больных.

В основной группе исследования доля пациентов молодого возраста (21-40 лет) составила 80,6 %, в контрольной группе - 71,1 %.

Клиническое обследование пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы включало в себя сбор анамнеза и осмотр.

Для оценки состояния зрительного анализатора всем пациентам выполняли офтальмологическое обследование до и после хирургического лечения, включающее в себя: определение остроты зрения и исследование полей зрения.

Для оценки степени повреждения и степени восстановления костной анатомии глазницы выполняли измерения линейных размеров глазницы на основании данных МСКТ по разработанной нами методике до и после хирургического лечения (рис.1).

ЯН

Рис. 1. МСКТ. МПР в косо-сагиттальной плоскости. А - А-А1 -максимальный продольный размер глазницы, Б - В-В1- вертикальный размер входа в глазницу, С-С1- вертикальный размер глазницы по центру глазного яблока, D-D1 - максимальный вертикальный размер глазницы, Е-Е1-вертикальный размер глазницы по заднему полюсу глазного яблока, F-F1-вертикальный размер глазницы на середине расстояния между ЕЕ1 и GG1, G-G1-задний вертикальный размер глазницы, В - МСКТ. МПР в косо-аксиальной плоскости. Н-Н1 - горизонтальный размер входа в глазницу, I-I1 -горизонтальный размер глазницы от лобно-скулового шва до медиальной стенки глазницы.

Для оценки степени энофтальма и гипофтальма выполняли измерение величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ по разработанной нами методике до и после хирургического лечения (рис.2).

Рис. 2. А - МСКТ. МПР во фронтальной плоскости. Методика измерения смещения глазного яблока в верхне-нижнем направлении (гипофтальм), Б -МСКТ. Изображение в аксиальной плоскости. Методика измерения смещения глазного яблока в передне-заднем направлении (энофтальм).

Результаты исследования

Для оценки результатов хирургического лечения и последующего статистического анализа были определены следующие показатели:

1. Степень повреждения - средняя разница между линейными размерами неповрежденной и поврежденной глазниц. Чем больше данный показатель, тем более выражена деформация глазницы.

2. Степень восстановления - средняя разница между линейными размерами неповрежденной и восстановленной глазниц. Чем меньше данный показатель, тем выше степень восстановления размеров глазницы.

3. Средняя разница между размерами смещения глазного яблока в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях неповрежденной и поврежденной глазниц, характеризующая степень энофтальма и гипофтальма до операции.

4. Средняя разница между размерами смещения глазного яблока в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях неповрежденной и восстановленной глазниц, характеризующая степень остаточного энофтальма и гипофтальма после операции.

В обеих группах исследования изначально была статистически значимая (с

вероятностью 95%) разница между неповрежденной и поврежденной глазницами по всем линейным размерам, кроме значения 0-01 - задний вертикальный размер глазницы.

При сравнительном анализе установлено, что средние значения степени повреждения линейных размеров глазницы обеих групп исследования статистически не отличались друг от друга. Это свидетельствовало о том, что обе группы исследования изначально были однородны (одинаковая степень повреждения костных структур глазницы) по всем показателям. В обеих группах исследования максимальные значения степени повреждения отмечены по показателям С-С1 (вертикальный размер глазницы по центру глазного яблока), Б1 (максимальный вертикальный размер глазницы), Е-Е1 (вертикальный размер глазницы по заднему полюсу глазного яблока), что говорило о повреждении нижней стенки глазницы на всем ее протяжении. В контрольной группе исследования повреждений нижней и / или верхней стенок глазницы в позиции ее заднего вертикального размера не выявлено (0-01=0,00), в основной группе исследования повреждение было в 1-м случае (0-01=0,25). Это свидетельствует о том, что повреждения нижней и / или верхней стенок глазницы в позиции ее заднего вертикального размера встречаются крайне редко (рис. 3).

A-Al В-В1 C-Cl D-Dl E-El F-Fl G-Gl Н-Н1 1-11 Название размера ■ Основная группа ■ Контрольная группа

Рис. 3. Сравнительный анализ однородности групп исследования по средним значениям степени повреждения линейных размеров глазницы (мм).

При сравнительном анализе средних значений степени восстановления вертикальных размеров глазницы в позициях (С-С1), (0-01), (Е-Е1), (Е-Е1) отмечено, что в основной группе исследования значения данных размеров были гораздо меньше аналогичных значений размеров контрольной группы исследования (0,47 мм, 0,44 мм, 0,69 мм, 0,75 мм / 1,58 мм, 1,84 мм, 2,49 мм, 1,96 мм), что свидетельствовало о более точном позиционировании имплантата на всем его протяжении при пластике дефекта нижней и / или верхней стенок глазницы. Высокие средние значения степени восстановления вертикального размера глазницы по заднему полюсу глазного яблока ((Е-Е1) - 2,49 мм) и заднего вертикального размера глазницы на середине расстояния между вертикальным размером глазницы по заднему полюсу глазного яблока и задним вертикальным размером глазницы ((Е-Е1) - 1,96 мм) контрольной группы исследования в сравнении с аналогичными средними значениями размеров основной группы исследования (Е-Е1 - 0,69 мм, Е-Е1 - 0,75 мм), свидетельствуют о трудности точного позиционирования имплантата в дистальных отделах глазницы без использования безрамной навигации (рис. 4).

A-Al B-Bl C-Cl D-Dl E-El F-Fl G-Gl Н-Н1 1-11 Название размера

■ Основная группа ■ Контрольная группа

Рис. 4. Сравнительный анализ средних значений степени восстановления линейных размеров глазницы основной и контрольной групп исследования.

При сравнительном анализе средних значений смещения глазного яблока на стороне повреждения в передне-заднем (энофтальм) и верхне-нижнем (гипофтальм) направлениях до хирургического лечения отмечено, что в основной группе исследования клиническая картина гипофтальма и энофтальма была более тяжелой, чем в контрольной группе, особенно по критерию энофтальм (2,36 мм > 1,49 мм) (рис. 5).

После хирургического лечения в основной группе исследования средние значения смещения глазного яблока в передне-заднем направлении (энофтальм) - 0,31 мм и верхне-нижнем направлении (гипофтальм) - 0,25 мм стали меньше аналогичных значений контрольной группы исследования - 0,58 мм и 0,62 мм соответственно, что говорит о более эффективном устранении энофтальма и гипофтальма в группе больных, прооперированных с использованием безрамной навигации (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительный анализ средних значений смещения глазного яблока до и после хирургического лечения основной и контрольной групп исследования.

2,50

Гипофтальм Гипофтальм Энофтальм Энофтальм

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

■ Средние значения смещения глазного яблока до хирургического лечения

■ Средние значения смещения глазного яблока после хирургического лечения

Анализ данных офтальмологического обследования показал, что значения показателей остроты зрения и полей зрения как в основной, так и в

контрольной группах исследования не изменились после хирургического лечения. Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии отрицательного влияния хирургического лечения на изменение данных показателей.

При оценке подвижности глазного яблока установлено, что в основной группе исследования нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения выявлены у 15 (41,7%) пациентов, наиболее часто встречалось ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх — у 11 (30,6%) больных. В контрольной группе исследования нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения выявлены у 16 (35,5%) пациентов, наиболее часто встречалось ограничение подвижности глазного яблока вверх -у 13 (28,9%) больных.

После хирургического лечения ограничение подвижности глазного яблока в основной группе нами было устранено в 97,2 %, в 2,8 % осталось ограничение подвижности глазного яблока кнаружи, в контрольной группе - в 91,1%, в 6,7% осталось ограничение подвижности глазного яблока вверх, в 2,2 % -ограничение подвижности глазного яблока кнаружи.

В основной группе исследования гипофтальм различной степени выраженности диагностирован у 30 (83,3%) пациентов. В результате хирургического лечения гипофтальм устранен в 96,6 % .

Энофтальм различной степени выраженности в основной группе исследования до хирургического лечения выявлен у 26 (72,2 %) пациентов. После хирургического лечения энофтальм устранен в 96,1%.

В контрольной группе исследования гипофтальм выявлен у 33 (73,3%) пациентов, энофтальм у 23 (51,1%) пациентов. После хирургического лечения гипофтальм устранен в 90,9 %, энофтальм в 86,9%.

Диплопия центрального характера в основной группе исследования до хирургического лечения определена у 27 (75,0%) пациентов. После хирургического лечения диплопия осталась у 1-го (3,7%) пациента, следовательно, устранить диплопию удалось у 26 (96,3%) пациентов.

В контрольной группе исследования диплопия выявлена у 29 (64,4%) пациентов. После хирургического лечения диплопия осталась у 4 (13,8%) пациентов, следовательно, устранить диплопию удалось у 25 пациентов (86,2%).

При сравнительном анализе результатов устранения гипофтальма, энофтальма, диплопии установлено, что в основной группе исследования процент устранения данных клинических признаков был выше, чем в контрольной группе исследования, что говорит о более высокой эффективности хирургического лечения посттравматических дефектов и деформаций глазницы с использованием интраоперационной безрамной навигации.

На основании выполненных 36 хирургических вмешательств в основной группе исследования разработан алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, включающий в себя:

1) Ввод данных МСКТ пациента в базу данных навигационной системы;

2) Виртуальное моделирование, включающее в себя:

A. виртуальное планирование анатомического положения костных фрагментов в случае их смещения;

Б. создание виртуальной модели имплантата при пластике дефекта стенки глазницы за счет послойного построения недостающих костных фрагментов;

B. виртуальное планирование анатомического положения глазного яблока при наличии энофтальма;

3) Жесткая фиксация головы;

4) Регистрация пациента в базе данных навигационной системы;

5) При наличии энофтальма выполнение регистрации положения глазного яблока с помощью пойнтера навигационной системы до хирургического вмешательства;

6) Интраоперационное сопоставление реального костного дефекта и / или деформации с виртуальными с помощью пойнтера навигационной системы;

7) Оценка положения установленного имплантата и / или репонированных

костных фрагментов с помощью пойнтера навигационной системы;

8) При наличии энофтальма - оценка положения глазного яблока с помощью

пойнтера навигационной системы при завершении операции (рис. 6).

Ввод данных МСКТ пациента в базу данных навигационной системы

Виртуальное моделирование

При пластике дефекта стенки глазницы

При наличии смещенных костных фрагментов

Планирование анатомического положения смещенных костных фрагментов

Жесткая фиксация головы пациента

Регистрация пациента в базе данных навигационной системы

Энофтальм есть

X

Регистрация положения глазного яблока с помощью пойнтера навигационной системы

Сопоставление реального костного дефекта с виртуальным с помощью пойнтера навигационной системы

Оценка положения установленного имплантата (пойнтер)

При наличии смещенных костных фрагментов

Оценка положения репонированных костных фрагментов (пойнтер)

При наличии энофтальма

Оценка положения глазного яблока при завершении операции (пойнтер)

Рис. 6. Алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

Выводы

1. Разработана методика оценки линейных размеров глазницы пациента по данным МСКТ, позволяющая оценить степень повреждения и степень восстановления костной анатомии глазницы до и после хирургического лечения соответственно.

2. Разработанная методика оценки дистопии глазного яблока по данным МСКТ позволяет дать количественную оценку смещения глазного яблока в передне-заднем (энофтальм) и верхне-нижнем (гипофтальм) направлениях на стороне повреждения в пред- и послеоперационном периодах и оценить эффективность хирургического лечения.

3. Анализ данных МСКТ контрольной группы исследования показал, что средние значения степени восстановления линейных размеров в позициях вертикального размера глазницы по заднему полюсу глазного яблока (Е-Е1) и вертикального размера глазницы на середине расстояния между вертикальным размером глазницы по заднему полюсу глазного яблока и задним вертикальным размером глазницы (F-F1) труднее всего восстановить до значений, соответствующих первоначальной костной анатомии глазницы.

4. Разработана методика использования интраоперационной безрамной навигации, позволяющая осуществлять построение виртуальной модели имплантата, планирование анатомического положения смещенных костных фрагментов и глазного яблока на аксиальных, фронтальных и сагиттальных срезах МСКТ за счет «зеркального» отображения костной анатомии и положения глазного яблока неповрежденной глазницы, а также выполнять интраоперационный контроль положения репонированных костных фрагментов, имплантата на всем протяжении и глазного яблока.

5. Установлено, что средние значения степени восстановления линейных размеров глазницы в группе больных, прооперированных с использованием безрамной навигации были лучше, чем аналогичные значения в группе больных, прооперированных без ее использования (основная группа / контрольная группа: АА1 - 0,39/1,16 мм, ВВ1 - 0,28/0,87 мм, CCI - 0,47/1,58

мм, DDI- 0,44/1,84 мм, EE1 - 0,69/2,49 мм, FF1 - 0,75/1,96 мм, HHl - 0,19/0,56 мм, III- 0,47/1,18 мм), что свидетельствует о более точном восстановлении костной анатомии глазницы при использовании безрамной навигации.

6. Сравнительный анализ данных средних значений величины смещения глазного яблока после операции показал, что в группе больных, прооперированных с использованием безрамной навигации, энофтальм и гипофтальм устранены в большей степени, чем в группе больных, прооперированных без ее использования (основная группа / контрольная группа: энофтальм - 0,31/0,58 мм, гипофтальм - 0,25/0,62 мм).

7. Разработан алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, включающий в себя: виртуальное моделирование (при пластике дефекта стенки глазницы - создание виртуальной модели имплантата; в случае смещения костных фрагментов - виртуальное планирование их анатомического положения; при наличии энофтальма - виртуальное планирование анатомического положения глазного яблока), жесткую фиксацию головы, регистрацию пациента в базе данных навигационной системы, интраоперационное сопоставление реального костного дефекта и деформации с виртуальными, интраоперационную оценку положения репонированных костных фрагментов и имплантата, а при наличии энофтальма - дополнительно интраоперационную оценку положения глазного яблока до хирургического вмешательства и при его завершении.

Практические рекомендации

1. В пред- и послеоперационном периодах измерение линейных размеров поврежденной и неповрежденной глазниц по данным МСКТ по разработанной методике позволит оценить степень повреждения и восстановления реконструированной глазницы.

2. В пред- и послеоперационном периодах определение величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ по разработанной методике позволит определить степень энофтальма и гипофтальма до и после хирургического лечения.

3. Создание виртуальной модели имплантата и виртуальное планирование анатомического положения смещенных костных фрагментов и глазного яблока в системе безрамной навигации необходимо выполнять за счет «зеркального» отображения неповрежденной стороны.

4. Для максимально точного позиционирования имплантата и точного восстановления размеров орбиты при пластике дефекта нижней стенки в ее дистальных отделах целесообразно использование безрамной навигации.

5. Для эффективного устранения энофтальма рекомендовано применение методики использования интраоперационной безрамной навигации с целью оценки положения глазного яблока до операции и при ее завершении.

Публикации по теме диссертации

1. Безрамная навигация в хирургическом лечении посттравматических деформаций и дефектов глазницы / Д.В. Давыдов, О.В. Левченко, А.Ю. Дробышев, В.М. Михайлюков // Практическая медицина.- 2012.-№ 4 (59).-Сер. Офтальмология,- С.187-191.

2. Давыдов, Д.В. Использование безрамной навигации для пластики посттравматических дефектов и деформаций глазницы / Д.В. Давыдов, О.В. Левченко, В.М. Михайлюков // ARS MEDICA. Искусство медицины : Офтальмология. - 2012. - №14. - С. 164 - 166.

3. Левченко, О.В. Безрамная навигация в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы / О.В. Левченко, Д.В. Давыдов, В.М. Михайлюков // Российский нейрохирургический журнал.-2012.-T.IV, спец. вып. : [Поленовские чтения : материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 17-19 апреля].- С.122-123.

4. Левченко, О.В. Пластика посттравматических дефектов и деформаций глазницы с использованием безрамной навигации / О.В. Левченко, Д.В. Давыдов, В.М. Михайлюков // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. А.Л. Кривошапкина,- Новосибирск: Дизайн науки, 2012,- С.46.

5. Левченко, О.В. Использование безрамной навигации в хирургической реконструкции посттравматических дефектов и деформаций глазницы / О.В. Левченко, Д.В. Давыдов, В.М. Михайлюков // Труды ГВКГ им. H.H. Бурденко. Вып.9.-М., 2012.-С. 22-26.

6. Левченко, О.В. Хирургическая реконструкция посттравматических дефектов и деформаций глазницы с использованием безрамной навигации / О.В. Левченко, Д.В. Давыдов, В.М. Михайлюков // Пластическая хирургия: сб. материалов II нац. конгр., г. Москва, 12-14 дек. 2012 г.- М., 2012,- С.35.

7. Михайлюков, В.М. Хирургическое лечение посттравматических дефектов и деформаций глазницы с использованием безрамной навигации / В.М. Михайлюков, Д.В. Давыдов, О.В. Левченко // Реабилитация в челюстно-

лицевой хирургии и стоматологии: сб. тр. респ. науч.-практ. конф. с междунар. уч., «Парииские чтения» , г. Минск, 3-4 мая 2012 г.- Минск: изд-во БГУ, 2012.-С.218-220.

8. Михайлюков, В.М. Использование безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы / В.М. Михайлюков, О.В. Левченко, Д.В. Давыдов // Остеосинтез лицевого черепа: тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. уч., посвящ. 130-летию организации первой клиники челюстно-лицевой хирургии, г.Москва,25-26 окт. 2012 г.- М„ 2012,- С.21-22.

9. Применение безрамной навигации в реконструктивной хирургии краниоорбитапьных повреждений / О.В. Левченко, А.З. Шалумов, Д.В. Давыдов, В.М. Михайлюков // Здоровье столицы-2012: тез. докл. XI Моск. ассамблеи, 13-14 дек. 2012 г.- М., 2012,- С.138-139.

10. Тактика лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица / И.В. Кобзева, А.Ю. Дробышев, Д.В. Давыдов, В.М. Михайлюков // Остеосинтез лицевого черепа: тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. уч., посвящ. 130-летию организации первой клиники челюстно-лицевой хирургии, г.Москва, 25-26 окт. 2012 г.- М., 2012,- С. 13-14.

11. Davydov, D. The navigation in the surgical treatment of the posttraumatic orbital deformaties / D. Davydov, O. Levchenko, V. Mikhaylyukov // 31 st ESOPRS: annual meeting: abstr. book, Tallinn (Estonia), 13-15 sept 2012,-Tallinn, 2012.-P. 53-54.

12. Алгоритм диагностики и реабилитации больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица / А.Ю. Дробышев, Д.В. Давыдов, О.В. Левченко, И.В. Кобзева, Л.Х. Дубина, В.М. Михайлюков // Образование, наука и практика в стоматологии: сб. тр. X Всерос. стоматол. форума, г. Москва, IIIS февр. 2013 г.- М., 2013,- С.79-80.

13. Использование безрамной навигации в реконструктивной хирургии краниоорбитапьных повреждений [Протоколы заседаний Санкт-Петербургской

Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина в 2012 г; 623 заседание от 29.02.2012 г.] / В.В. Крылов, О.В. Левченко, А.З. Шалумов, В.М. Михайлюков // Нейрохирургия,- 2013,- №2.-C.l 11.

14. Левченко, О.В. Безрамная навигация в хирургии посттравматических дефектов и деформаций краниоорбитальной области / О.В. Левченко, В.М. Михайлюков, Д.В. Давыдов // Нейрохирургия.- 2013.- №3.- С.9-14.

15. Левченко, О.В. Хирургическое лечение посттравматических дефектов и деформаций скуло-глазничного комплекса с использованием безрамной навигации / О.В. Левченко, Д.В. Давыдов, В.М. Михайлюков // Пластическая хирургия: сб. материалов III нац. конгр., г. Москва, 11-13 дек. 2013 г.- М., 2013.-С.74-75.

16. Михайлюков, В.М. Алгоритм использования безрамной навигации при хирургической реконструкции посттравматических дефектов и деформаций глазницы / В.М. Михайлюков, Д.В. Давыдов, О.В. Левченко // Онкохирургия.-2013,- Спец. вып. №1.-[Материалы I междисциплинар. конгр. по заболеваниям органов головы и шеи, г. Москва, 27-29 мая 2013 г.].- С.142-143.

17. Михайлюков, В.М. Посттравматические дефекты и деформации глазницы. Особенности диагностики и принципы лечения (обзор литературы) / В.М. Михайлюков, Д.В. Давыдов, О.В. Левченко // Голова и шея.-2013.-№2.-С. 40-48.

18. Оценка результатов хирургического лечения посттравматических дефектов и деформаций глазницы при помощи рентгеновской компьютерной томографии / В.В. Крылов, О.В. Левченко, Д.В. Давыдов, Д.А. Лежнев, В.М. Михайлюков // Пластическая хирургия: сб. материалов III нац. конгр., г. Москва, 11-13 дек. 2013 г.- М., 2013.-С.70-71.

19. Современные методы в реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений / О.В. Левченко, И.М. Годков, A.A. Каландари, В.М. Михайлюков // Здоровье столицы-2013 : тез. докл. XII Моск. ассамблеи, 21-22 нояб. 2013,- М., 2013,- С.26-28.

20. Хирургическая реконструкция глазницы с использованием безрамной навигации / В.М. Михайлюков, О.В. Левченко, Д.В. Давыдов // Российский

нейрохирургический журнал,- 2013,- T.V, спец. вып. : [Поленовские чтения : материалы XII Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2013г.].- С.41-42.

21. Хирургическое лечение посттравматических повреждений глазницы в сочетании с безрамной навигацией / В.М. Михайлюков, Д.В. Давыдов, О.В. Левченко, А.Ю. Дробышев // Новые технологии в стоматологии: тез. докл. XVTII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, г. Санкт-Петербург, 14-16 мая 2013 г.- СПб., 2013,- С.115.

22. Mikhaylyukov, V. The surgical reconstruction of post-traumatic defects and deformities of the orbit with frameless navigation / V. Mikhaylyukov, D. Davydov, O. Levchenko // International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery.- 2013.-Vol.42.- №10,- P.1307.

23. Давыдов, Д.В. Реконструктивная хирургия посттравматических дефектов и деформаций глазницы с использованием интраоперационной безрамной навигации / Д.В. Давыдов, О.В. Левченко, В.М. Михайлюков // Вестник офтальмологии. - 2014.-Т.130, № 2,- С. 19-25.

24. Рентгеновская компьютерная томография для оценки эффективности хирургической реконструкции посттравматических дефектов и деформаций глазницы / О.В. Левченко, В.В. Крылов, Д.В. Давыдов, Д.А. Лежнев, В.М. Михайлюков, Ф.А. Шарифуллин, Д.И. Костенко // Нейрохирургия.- 2014. -№1,-С. 29-34.

Тираж: 100 экз. Заказ № 1090 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru