Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана

А»

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТОМАТОЛОГИЯ»

На правах рукописи

УДК 617.52-089:616-089.843

БЕЛЬЧЕНКО Виктор Алексеевич

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ

ЗОН ЛИЦА У БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ МЕМБРАНОЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ

ИЗ ТИТАНА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1996

од

»А

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ МП РФ.

Научный консультант -

профессор,доктор медицинских наук В.П.Ипполитов. Официальные оппоненты -

профессор,доктор медицинских наук В.В.Рогинский; профессор,доктор медицинских наук А.А.Потапов; профессор,доктор медицинских наук Г.П.Тер-Асатуров.

Ведущее научное учреждение -

Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко.

Защита состоится 20 марта 1996 года

на заседании диссертационного совета Д 169.05.01 акционерного общества "Стоматология" по адресу: 119840,ГСП-3»Москва,Г-21,ул.Тимура Фрунзе,д.16, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

Автореферат разослан 20 февраля 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.В.Кулаженко

Актуальность исследования.

Среди проблем современной черепяо-лицеьой хирургии реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими деформациями занимает особое место по своей сложности и множеству нерешенных задач. Технические аспекты такой хирургии весьна сложны,но широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в практику черепно-лицевой хирургии в значительной степени изменило традиционный подход к диагностике и лечению больных с посттравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон лица.

Накопленный опыт и разработанные ранее оперативные методики лечения больных с посттравматическими деформациями лицевого скелета позволяет успешно решать задачи по их устранению, но замещение дефектов костной ткани этой сложной в смысле архитектурного строения области продолжает ставить в тупик хирургов,занимающихся этой проблемой.Возникает множество вопросов: как устранить дефект,каким материалом,какой использовать консервант,откуда брать костный трансплантат и т.д. Решая эти проблемы, хирургу необходимо добиться не только восстановления целостности костных структур,но я их формы, то есть таких сложных поверхностей,как лобная и скуловая кости,кости глазницы и носа.

Основными донорскими участками при аутотрансплантации по-прежнему остаются бедренная и большеберцовая кости,ребра»гребень подвздошной кости и покровные кости черепа,причем последние, по мнению ряда хирургов,меньше подвергаются резорбции и более способны к регенерации, чем кости внутрихрящевого происхождения.

Микрохирургическая техника,при использовании составных или сегментарных аутотрансплантатов,обеспечивает немедленную васкуляри-зацию жизнеспособной костной ткани,но повышает риск и увеличивает

технические проблемы»требуя большей тонкости и точности,чем при стандартных методах пересадки кости.Кроне того,учитывая сложную архитектонику верхней и средней зон лицевого скелета,трудно подобрать нужную кривизну костного аутотрансллантата среди костей висцерального скелета.

Несмотря на особую привлекательность использования покровных костей черепа в качестве аутотрансплантатов при реставрации костей лица(близость донорского участка,общий операционный доступ,общее с костями верхней и средней зон лица происхождение и отсутствие послеоперационных болей в области донорского участка),и у данного способа есть ограничения.При значительных дефектах лобной кости (более 50% утраты костной ткани)«тотальном дефекте костей скуло-глазничной области и костей носа,восстановить эти участки,используя только покровные кости черепа, не представляется возножныи. В связи с этин разработка и внедрение новых методов лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей лица,с использованием аутотрансплантатов покровных костей черепа и титановых конструкций, является актуальной задачей современной восстановительной хирургии лица.

Цель исследования.

Научно обосновать«разработать и внедрить в клиническую практику хирургические методы устранения дефектов и деформаций костей лицевого скелета у больных с посттравматическими деформациями верхней и средней зон лица для улучшения функциональных и косметических результатов.

Основные задачи наследованы.

1.Изучить топографо-анатомнчесхие и функциональные изменения в тканях верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими деформациями данных областей.

2.Разработать эффективный метод хирургического устранения диплопии и энофтальма у больных с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы/пригодный для широкого практического применения.

3.Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы реконструктивной хирургии лица с использованием аутотранс-плантатов свода черепа и титановых конструкций.

4.Разработать и внедрить набор инструментария,позволяющий проводить реконструктивные операции в области верхней и средней зон лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов свода черепа и титановых конструкций.

5.Проследить результаты лечения больных с посттравматичес-кимп дефектами и деформациями с использованиэм аутотранспланта-тое свода черепа и титановых конструкций в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Научная новизна.

Впервые показана возможность и безопасность применения пол-нослойных аутотрансплантатов свода черепа при тотальных дефектах костей скуло-глазничного комплекса,костной пирамидки носа и субтотальных дефектах лобной кости и свода глазницы.

Впервые показана возможность применения перфорированных титановых конструкций при лечении больных со значительными дефектами костной ткани верхней и средней зон лица.

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику оперативные методики одномоментного устранения диплопии и энофтальма у больных с посттравматическими дефектами и деформациями стенок глазницы.

Впервые для устранения незначительных дефектов краев глазницы

и скуло-альвеолярного гребня испс.льзованы аутотрансплантаты с верхнеглазничных краев и тела скуловой кости.

Совместно с Нижегородским инструментальным заводом разработан и внедрен в широкую клиническую практику набор инструментария,мини-пластин »шурупов и больших перфорированных пластин из нелегированного титана для реконструкции и остеосинтеза костей лица.

Практическая ценность проведенных исследований состоит в том, что предложенные оперативные методы лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица позволяют более точно восстанавливать утраченные контуры лица»используя для этого аутотрансплантаты свода черепа необходимой кривизны. Предложены методы восстановления контуров верхней и средней зон лица эндопротезами из перфорированных титановых пластин.Разработанный комплект инструментов,минипластин и шурупов позволяет значительно сократить сроки проведения оперативного вмешательства и уменьшить количество осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки.

Основные положения,выносимые на защиту.

1.Разработаны и внедрены новые оперативные методики устранения дефектов и деформаций костей верхней и средней зон лицевого скелета.

2.Аутотрансплантаты свода черепа имеют преимущество перед другими аутотрансплантатами,так как имеют общее с костями лица происхождение и кривизну и не требует дополнительного операционного поля при заготовке костной пересадки.

3.Посттравкатические деформации костей верхней и средней зон лица часто сопровождаются хроническими воспалительными процессами в придаточных пазухах носа без ярко выраженной клинической симптоматики.

4.При лечении больных с костными дефектами и деформациями в

области придаточных пазух носа их санация должна осуществляться с проведением реконструктивного вмешательства.

5.Эндопротеэы из перфорированных титановых пластин должны применяться при значительном костном дефиците и инфицированной операционной ране.

6.Выбор методики оперативного лечения больных с посттравматическими диплопией и энофтальмом долже;: определяться видом и степенью деформации глазницы и окружающих ее анатомических образований. Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

1).на научной конференции ЦНИИС по вопросам стандартизации рентгенологического исследования в стоматологии(Москва,ЦНИИС,май 1989 г.);

2).на 1 съезде стоматологов и зубных врачей Азербайджана(Баку,

1989 г.);

3).на юбилейной конференции главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко(Москва,январь 1990 г.);

4).на Всесоюзной конференции хирургов-офтальмологов,посвященной проблемам глазного протезирования и пластической хирургии в области орбиты(Мосхва,МНИИГВ им.Гельмгольца,февраль 1990 г.);

5).на общеинститутской конференции ЦНИИС(июнь,1990 г.);

6).на научной конференции ММСИ,посвященной вопросам травматологии

и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области (Москва,ММСИ,

1990 г.);

7).на конференции в Центральном военном госпитале пограничных войск РФ(Голицыно,октябрь 1991 г.);

8).на 17 Международном конгрессе Ассоциации челюстно-лицевых хирургов ( Ленинград , июнь 1992 г.);

9).на юбилейной сессии,посвященной ЗЭ-летию Центрального научно-исследовательского института стоматологии(Москва,ЦНИИС,1992 г.);

10).на конференции,посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ проф.Ф.М.Хитрова (Москва,ЦНИИС,февр.1993г.);

11).на научной конференции в Центральном военном госпитале пограничных войск РФ,посвященной организации и оказанию неотложжной помощи на этапах медицинской эвакуации(Голицыне,1993);

12).на научной конференции "Наследие А.И.Евдокимова"(Москва,ММСИ,

1993 г.);

13).на заседании Российской академии медицинских наук(Москва,1993г.);

14).на Международном симпозиуме офтальмологов,посвященном травме глаэницы(Мексика,Канкун,март 1994 г.);

15).на общеинститутской конференции ЦНИИС(сентябрь 1994 г.);

16).на 2-м съезде общероссийской стоматологической ассоциации (Волгоград,май 1994 г.);

17).на Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, июнь 1994 г.);

18).на хирургической секции общества стоматологов г.Москвы (ноябрь

1994 г.);

19).на заседании Российской академии медицинских наук(Москва,1995г. );

20).на коллегии Проблемной комиссии »31.03."Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматоло-гии(Москва,апрель 1995 г.).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделения врожденных и посттравматических деформаций черэпно-лицевой области,отделения восстановительной хирургии и микрососудистой хирургии головы и шеи,рентгенологического отделения ЦНИИ стоматологии,отделения реконструктивной хирургии глаза ВНИИ глазных болезней 19 января 1996 года.

Связь задач исследования с проблемных планом медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена в научно-клиническом отделе (руководитель - профессор.В.П.Ипполитов) Центрального научно-исследовательского института стоматологии (директор - профессор В.М.Безруков ),в соответствии с планом научных работ ЦНИИ стоматологии по проблеме 31.03 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания", номер государственной регистрации темы 01900006410.

Объем ■ структура работа.

Диссертационная работа изложена на 310 страницах машинописного текста и состоит из введения,четырех глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и указателя литературы.Иллюстративный материал представлен тремя таблицами и семьюдесятью рисунками.Указатель литературы содержит 458 источников,из них 163 отечественных и 295 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ К МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всестороннему исследованию подвергнуты клинические,рентгенологические и функциональные показатели у 498 пациентов с посттравкатическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица. Среди них было 191 женщина в возрасте от 16 до 54 лет, 301 мужчина в возрасте от 16 до 56 лет и 6 детей в возрасте от 2 до 15 лет, 4 девочки и 2 мальчика. Средний возраст пациентов,без учета детей,29 лет.

Больные были разделены на три группы: первая группа - больные с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лицевого черепа, у которых в качестве пластического материала использовались костные ауто-трансплантаты мембранозного происхождения(121 человек);

вторая группа - больные с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лицевого черепа,у которых в качестве пластического материала использовались различные металлоконструкции из нелегированного титана ВТ1-00 (202 человека); третья группа - больные с посттравматическими деформациями скуло-глазничной области(которым проводилась оперативная репозиция костей данной области (175 человек).

Большая часть посттравматических дефектов и деформаций (376 пациентов) была следствием автоазарий,которые,как правило, сопровождались сочетанныни и множественными переломами костей лицевого и мозгового черепа и травмами других отделов тела.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Комплексное кликико-рентгенологическое и инструментальное исследование .498 пациентов показало,что при посттравматических деформациях верхней и средней зон лица скелетные повреждения более многообразны и обширны,чем внешние эстетические нарушения,что создает большие трудности при их. диагностике и планировании лечения.Наиболее характерной чертой этой группы больных является высокая частота повреждений стенок глазниц,которые,несмотря на использование различных схем рентгенологического исследования данной области,но-прожне-му недостаточно диагностируются.Даже комбинация рентгенограммы в полузксиальной проекции с зонограммой средней зоны лица не позволяет получить всего объема информации.На зонограммах хорошо выявляются повреждения орбитального кольца и краев грушевидного отверстия, деформации дна глазницы в переднем ее отделе и носовых раковиь.Не всегда и не с такой точностью эти снимки отражают состояние придаточных пазух носа и заднего отдела дна глазницы.Кроме этого,зоно-

граммы не позволяют получить необходимые данные о повреждениях передней и задней стенок верхнечелюстной пазухи,внутренней стенки глазницы,костей носа и скуловой дуги.Рентгенограмма,выполненная в полуаксиальной проекции,в сочетании с боковым снимком черепа,обеспечивает более полную информацию о костях носа и лобных отростках верхней челюсти,скуловых костей и дуг,передних и задних стенках лобного синуса,основания и свода черепа.

Даже использование компьютерных томограмм черепа,в сочетании со стандартными снимками,не всегда отражало истинное состояние поврежденных участков верхней и средней зон лица.Достаточно часто во время операции в области лобных синусов и клеток решетчатого лабиринта обнаруживалось не диагностированное при рентгенологическом исследовании гнойное содержимое.Не обнаруживались незначительные дефекты и деформации внутренней,наружной,передней и задней стенок верхнечелюстного синуса»дефекты и деформации внутренней стенки глазницы и задней части дна глазницы.Учитывая важность информации о состоянии этих трудно распознаваемых участков,необходимо дальнейшее изучение и совершенствование рентгенологической техники.

Опираясь на работы М.М.Герасимова об архитектурной зависимости костей лица от формы черепа и собственные данные измерений сложных поверхностей лицевого и мозгового черепа (24 черепа) различных возрастных групп,национальности и половой принадлежности,можно с уверенностью утверждать,что отдельные участки свода черепа взрослого человека полностью соответствуют кривизне скуловых и лобной костей. Это,вместе с общим происхождением костей верхней и средней зон лица с костями свода черепа,дает основания считать последние оптимальным биологическим пластическим материалом для рёконструкции костей лица.

Для устранения дефектов и деформаций костей верхней зоны лица

была разработана оперативная методика с использованием полнослой-ного костного аутотрансплантата свода черепа с учетом кривизны поверхности восстанавливаемого участка лобной кости и свода глазницы. (Заявка № 94-036595/14 с приор.от 30.09.94."Способ устранения посттравматических дефектов и деформаций лобно-глазничной области")

Оптимальным донорским участком при замещении обширного дефекта одной из половин лобной кости с восстановлением контуров надбровной дуги, бугра лобной кости и наружного изгиба к скуловой кости,является граница затылочной и теменной костей.Наружный рельеф чешуи затылочной кости»характеризующийся степенью развития вый-ных линий и степенью выступания наружного затылочного возвышения, вместе с боковой частью теменной кости со своин изгибом к височной кости,по своей кривизне вполне подходят для восстановления утраченной половины лобной кости.Толщина костной ткани в этом месте у взрослого человека варьирует,в зависимости от возраста,от 5 до 8 мм,и ее вполне достаточно,чтобы одной из кортикальных пластин с противоположной стороны затылочной кости реставрировать донорский участок после использования полнослойного костного лоскута.

Площадь дефектов чешуи лобной кости»устраненных с помощью пол-нослойных аутотрансплантатов,колебалась от 26 до 48 сн^.У всех пациентов имелись дефекты и деформации свода глазницы,у 4 - с обеих сторон.Пластика дефектов лобной кости и сводов глазниц сочеталась с костной аутопластикой дефектов теменных костей - у 3 пациентов; с костной аутопластикой пирамидки носа - у 2;с костной аутопластикой скуло-глазничной области - у 7 пациентов;у 4 пациентов костная аутопластика лобной кости проведена самостоятельно.

У 15 пациентов при реконструкции верхней зоны лица использованы свободные полнослойные аутотрансплантаты свода черепа; у 1 -

полнослойнай аутотрансплантат на надкостничной ножке; у 6 пациентов, у которых дефект чешуи лобной кости не превышал 25 ск^,пластика проводилась расщепленным аутотрзнсплантатом, взятым единым блоком из внутренней кортикальной пластинки свода черепа.Всего ау-тотрансппантаты свода черепа для реконструкции верхней зоны лица использовались у 22 пациентов.

Санация лобных синусов во время костной аутопластики лобной кости проведена у 5 пациентов,причем ни у одного из них наличие гноя в разрушенных или деформированных синусах не было обнаружено во время предоперационного рентгенологического исследования.

Средний послеоперационный день у этой группы больчых составил 14 дней.Осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки не отмечено.Больные наблюдались сг 6 месяцев до 4 лет,убычи костных пересадок и рецидивов деформации не отмечено ни у одного пациента.

Лля устранения дефектов и деформаций костей скуло-глазнично-го комплекса была разработана оперативная методика с использованием полнослойного костного аутотрансплантата свода черепа с учетом кривизны поверхности восстанавливаемого и донорского участков.(Заявка К-94-035&С0/14 с приор, от 30. 09 . 94. "Способ устранения посттравматических дефектов костей скуло-глазничной области").

Оптимальным донорским участком для реконструкции костей скуло-г.ч а з ни ч ной области является теменная кость.Лутотрансплантат,взятый в области передней ее половины,на границе с лсбной и височной костями,может быть перенесен к месту дефекта или деформации скулогой кости свободным или на мышечно-надкостничной ножке.Толщина его ко лоблется от 5-0 мм в области венечного и сагиттального ывои и уменьшается по »ере приближения к височной кости до 2 мм. В этим \ei_Te

крайне сложно расщепить костный лоскут на наружную и внутреннюю кортикальные пластинки,поэтому,чтобы реставрировать донорский участок, приходится брать наружную кортикальную пластинку с более толстого участка свода черепа.По своей кривизне костный лоскут,взятый в области передней половины теменной кости,полностью соответствует контурам скуловой кости и дуги.

При тотальном дефекте скуловой кости и дуги оптимальным донорским участком является задняя часть теменной кости в области теменных бугров на противоположной от деформации стороне.Толщина кости в этом месте постоянна и не бывает меньше 5 им.Костный лоскут,взятый в указанном месте,но на стороне деформации,не соответствует кривизне скуловой кости и дуги и не может быть использован для их реконструкции.Из-за значительного удаления от воспринимающего ложа задний костный лоскут нельзя взять на мышечно-надкостничной ножке,зато из-за большего радиуса поверхности он может заменить скуловую кость от лобного отростка верхней челюсти до корня' скуловой дуги.

В среднем на восстановление скуло-глазничной области уходит около 35 см2 теменной кости.У 8 пациентов для этого были использованы полнослойные аутотрансплантаты на мышечно-надкостничной ножке^ 22 - свободные аутотрансплантаты,причем у 2 они были положены в два слоя;у 9 пациентов при восстановлении нормальных контуров скуло-глазничной области были использованы расщепленные аутотрансплантаты с тененной кости.Опорно-контурная пластика скуло-глазничной области сочеталась с костной аутопластикой носа в 8 случаях;с костной аутопластикой чешуи лобной кости - ь 3 случаях; нижней стенки глазницы - в 4 случаях;с костной аутопластикой лобной кости.верхнеглазничного края и свода глазницы - в 4 случаях. В 20 случаях она была проведена самостоятельно.Всего аутотрансплантаты теменной косту

для реконструкции скуло-глазничной области были использованы у' 39 пациентов. В двух случаях имели место осложнения в виде воспалительного процесса с последующим удалением аутотрансплантатов.

Средний послеоперационный койкодень у этой группы больных составил 12 дней.Больные наблюдались от 6 месяцев до 3,5 лет, убыли костных пересадок и рецидива деформаций не отмечено ни у одного пациента .

Для устранения дефектов и деформаций костей носа и для повышения его спинки была разработана оперативная методика с использованием полнослойного костного аутотрансплантата с теменной кости.(Заявка »94-036601/14 с приор.от 30.09.94."Способ устранения посттравматических дефектов и деформаций костного отдела носа").

Оптимальный донорский участок для этого метода располагается сразу же за венечным швом,на 1,5 - 2 см латеральнее центральной линии.Это наиболее плоский участок на своде черепа,кроме лобной кости, и он превосходно подходит для восстановления контуров спинки и скатов носа.Использовать в этих целях лобную кость нецелесообразно, так как даже незначительная ее послеоперационная деформация сразу бросается в глаза и ухудшает результат операции. В зависимости от выраженности деформации и уплощения спинки носа,полносломные ауто-трансплантаты можно использовать в один или несколько слоев.Толщина одного полнослойного костного лоскута в этом месте теменной кости у взрослого человека колеблется от 4 до 7 мм.

При проведении опорно-контурной пластики у больных с тотальными дефектами костей носа и лобных отростков,нередко возникают проблемы с внутренней выстилкой воспринимающего ложа.

Для пластики дефектов внутренней выстилки воспринимающего ложа была разработана оперативная методика с использованием дублирован-

ного надкостничного лоскута со свода черепа (Заявка »4950390/14 с приор.от 27.06.91."Способ пластики частичных дефектов среднего и верхнего отделов носа").

Опорно-контурная пластика спинки носа аутотрансплантатами с теменной кости сочеталась с костной пластикой внутренних стенок глазниц с обеих сторон у 2 пациентов,-с костной пластикой лобной кости у 2 пациентов; сг.у по-глазничной области - у 8 пациентов; самостоятельно проведена у 32 пациентов.Б одном случае имело место осложнение в вице угроза прорезывания трансплантата в области кончика носа.Была проведена своевременная коррекция концевого отдела ау-тотрансплантата.

Средний послеоперационный койкодень у этой группы больных составил 9 дней. Пациенты наблюдались от 2 месяцев до 3,5 лет; убыли костных аутотрансплактатов и рецидива деформации не отмечено ни у одного пациента.

Совершенно новые возможности в эндопротезировании костей мозгового и лицевого черепа появились благодаря разработке и внедрению в клиническую практику тонких перфорированных пластин из высокочисто--.-о титана.С появлением в клинике этого нового имплантационного материала усовершенствован ряд ставших уже традиционными способов лечения и предложены новые высокоэффективные методы опорно-контурной пластики лица и черепа. Заготовка для имплантата или эндопротеэа представляет собой тонкую пластину из титана ВТЮ0(ГОСТ198О7-91), рекомендованного для применения в имплантологии,толщиной 0,5 мм, сторонами 10 и 20 сы,с чередующимися отверстиями 0,3 и 0,4 см,с перемычками между ними 0,1 см. Стерилизация такого имплантационного материала осуществляется всеми доступными стандартными методами, включая и сухожаровую обработку.Размеры,форма и конфигурация импла-

нтата из такой перфорированной пластины определяете* в соответствии с конкретной ситуацией и выбранными до или во время операции параметрами .Имплантаты легко моделируются с помощью ножниц по металл} и пары крампонных щипцов.

Опорно-контурная пластика костей верхней и средней зон лица перфорированными пластинами из титана проведена у 82 пациентов.Среди операционных доступов использовались внутриротовой и трэнсвенеч-ный.Ео всех случаях удалось устранить деформацию и восстановить нор-рмальные контуры лица.Осложнений в виде воспалительной реакции,отторжения титановой конструкции или ее прорезывания не наблюдалось ни в одном случае.Максимальные размеры костных дефектов были у больных с повреждениями лобной и теменной костей и у больных с дефектами костей скуло-глазничной области,они варьировали от 80см2 до 170см2. Минимальные костные дефекты,разнером около 4 см^,локализовались в области передней поверхности верхней челюсти или скатов носа.Самыми сложными поверхностями при восстановлении контуров верхней и средней зон лица были края и стенки глазницы,подглазничная и скуловая области.

Средний послеоперационный койкодень у этой группы больных составил 9 дней.Больные после операции наблюдались в сроки от 2 месяцев до 2 лет.Рецидива деформации не обнаружено ни в одном случае.

Основными этапами в комплексе реконструктивных мероприятий у больных с посттравкатическими деформациями краев и стенок глазницу считаются остеотомия,репозиция и прочная фиксация костных фрагментов в правильном анатомическом положении.В то же время,опыт лечеьия таких больных позволяет отметить,что репозиция и фиксация костных фрагментов является далеко не завершающими этапами в ее восстановлении.Из-за глубоких Рубцовых изменений и Дефектов костной тками

часто не представляется возможным добиться полного и четкого анатомического соотношения остеотомированных фрагментов.В большинстве случаев имеет место костный дефицит в области верхне-наружного угла глазницы,ее наружного края и стенки,нижнего края и дна глазницы.

С учетом анатомии данной области была разработана и применена методика возмещения дефектов краев глазницы и восстановления ее контуров.В качестве опорного пластического материала использовались нависающие верхнеглазничные края при закрытых формах глазниц и нижний край тела скуловой кости.(Заявка »94-036817/14 с приор.от 30.09.94. "Способ устранения посттравматических дефектов-и деформаций скуло-глазничной области").

Костная аутопластика нижнего и наружного краев глазницы с использованием аутотрансплантатов с верхнеглаэничных краев и нижнего края тела скуловой кости была проведена у 18 пациентов.Максимальные размеры костных аутотрансплантатов с верхнеглазничных краев составляли 0,5x1,0 см,их брали с обеих сторон,независимо от стороны деформации. Максимальный размер аутотрансплантата с нижнего края тела скуловой кости составлял 1,5x1см.Максимальный размер трансплантата,взятого в области основания лобного отростка верхней челюсти,составлял 1x1,5см. В отличие от первых двух костных пересадок,последняя,из-за своей незначительной толщины,использовалась только для пластики дефекта нижнеглазничного края.Осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки не отмечено.Средний послеоперационный койкодень у этой группы больных составил 9 дней.Больные наблюдались в сроки от 2 месяцев до 3 лет.Рецидива деформации не обнаружено ни у одного пациента.

Что касается методов лечения энофталька у этой группы больных, следует отметить,что в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы,выполненные на немногочисленном клиническом материале.

В связи с этим был разработан и внедрен оригинальный способ одновременного устранения диплопии и энофтальма.(Авт.св.»1806626 с приор.от 19.04.90."Способ хирургического лечения посттравматических деформаций скуло-глазничной области и дна глазницы").

Фиксация проволочного имплантата производится в трех точках:в двух - в области нижнеглазничного края и в одной - в области малого крыла основной кости.Такой тип фиксации устраняет момент вращения имплантата вокруг своей продольной оси.

По этой методике прооперировано 28 пациентов,у 26 достигнут положительный результат (93!6).

К сожалению,у данного способа устранения диплопии и энофтальма и реконструкции НСГ существуют ограничения - разрушение нижнеглазничного края и бугра верхней челюсти,или щелевидные дефекты в области бугра верхней челюсти.У 2 пациентов из 28,прооперированных по этой методике,рецидив деформации наступил из-за смещения задней части проволочного имплантата в связи с тем,что она была фиксирована не к кости,а к рубцово измененным мягким тканям в области дефекта малого крыла основной кости.

С целью более стабильной фиксации нижней стенки глазницы после ее репозиции или реставрации,при частичном или тотальном дефекте, была разработана оперативная методика устранения диплопии и энофтальма с использованием Ф-образных минипластин из титана. (Заявка »4950389/14 с приор.от 27.06.91."Способ пластики нижней стенки глазницы" . Заявка »95-108615/14 с приор.от 26.05.95."Минипластинка для устранения посттравматических дефектов и деформаций нижней стенки глазницы".). Минипластина с дополнительной рабочей площадкой в центре для репозиции и фиксации НСГ с наличием дефекта и минипластина без дополнительной рабочей площадки для репозиции и фиксации НСГ без наличия дефекта.

Фиксацию минипластин производили тремя самонарезными шурупами из титана,одним,длиной 5 мм,- к нижнеглазничному краю и двумя,длиной 9 мм,- к малому крылу основной кости.При таком типе фиксации достигалась стабильность конструкции и устранялся момент вращения вокруг оьсей продольной оси.

У пациентов с анофтальмом производилась гиперкоррекция заднего отдела НСГ с перемещением ее в полость глазницы до 8 мм, при этом основная плоскость КСГ оставалась неизменной или репоьировалась ровно настолько,сколько требовалось для устранения диплопии.

Применение таких минипластин из титана явилось отличным дополнение!-! к проволочным имплантатам,используемым при устранении диплопии и ?нофтальмэ,и с успехом позволило решить патогенетические,функцией льнье и косметические проблемы,связанные с посттравматическими дефектами и деформациями НСГ.

Реконструкция нижней стенки глазницы с использованием Ф-образ-ной титановой пластинки проведена у 64 пациентов,у всех достигнуты положительные стойкие функциональные и косметические результаты,ди-плопиь и анофтальм устранены.Больные наблюдались после операции от 2 месяцев до 3 лет.Рецидива деформации,отторжения титановых пластин или воспалительных явлений в области верхнечелюстного синуса не обнаружено ни у одного пациента.

Реконструкция НСГ,нижнеглазничного края и передней поверхности верхней чслк'сти с использованием перфорированной титановой пластины проведене; у 2Р пациэнтов. У всех устранен энофтальм, воссгаковлено бинокулярное зрение п контуры нижнеглазничного края.Больные наблюдались после ле'-ения от 2 месяцев до 2 лет.Осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперрционные сроки не отмечено ни у одного пациента.

Совместно с Нижегородским инструментальным заводом разработан

и внедрен в широкую клиническую практику набор инструментария,мини-пластин,шурупов и больших перфорированных пластин из нелегированного титана для реконструкции и остеосинтеэа костей лица. Маленькие пластинки и шурупы из высокочистого медицинского титана во многом облегчают проведение операции,позволяют создать компрессию,жестко удерживают остеотомированный фрагмент или трансплантат в нужной плоскости и исключает такие неприятные моменты как соскальзывание.

Простота и доступность разработанных оперативных методик для лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица значительно повышают положительный эффект лечения и не требуют в дальнейшем проведения дополнительных вмешательств.

После операции больные наблюдались в следующие сроки: от 2 до 6 месяцев - 147 пациентов; от 6 месяцев до 1 года - 182 пациента; от 12 месяцев до 2 лет - 92 пациента; от 2 лет до 3,5-4 лет - 77 пациентов.

Проведенный анализ отдаленных результатов лечения 498 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица,у которых при опорно-контурной пластике или эндопроте-зировании утраченных участков лицевого скелета использовались ауто-трансплантаты мембраноэного происхождения и металлоконструкции из нелегированного титана,позволяет рекомендовать эти материалы з широкую клиническую практику и еще раз подчеркивает,что успех современной костно-реконструктивной хирургии лица и черепа заключается не только в технической стороне дела,но и в правильном выборе необходимого способа оперативного вмешательства для каждого конкретного пациента-.

Разработанные и предлагаемые в этой работе методы лечения больных с посттоавматическим дефицитом костной ткани верхней и средней зон лица с использованием костных аутотрансплантатов мембранозного происхождения и эндопротезов из перфорированных титановых пластин позволяют добиться стойкого функционального и косметического эффекта/уменьшить возможность рецидивов и осложнений,ускорить медицинскую и социальную реабилитацию больных и повысить экономический эффект лечения.

выводи.

1. Использование полнослойных костных аутотрансплантатов свода черепа для восстановления формы и непрерывности лицевых костей - новое «самостоятельное и высокоэффективное направление в лечении больных с посттравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон лицевого скелета.

2. Наиболее адекватными«стабильными и безопасными хирургическими доступами для реконструкции костей верхней и средней зон лица являются внутриротовой и венечный, позволяющие тщательно осмотреть операционное поле,свободно манипулировать при репозиции и фиксации костных отломков«качественно санировать любую из придаточных пазух носа,взять костный аутотрансплантат или воспользоваться надкостнич-нын лоскутом,не производя дополнительных разрезов на коже лица.

3. У всех больных с посттравматическими деформациями костей скуло-глазничного комплекса имелись повреждения внутренней стенки глазницы,клеток решетчатого лабиринта и стенок верхнечелюстного синуса .Наибольший дефицит костной ткани выявлен у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лобно-глазничного комплекса. Осколки костей были удалены во время первичной хирургической обработки раны.

4. При использовании свободных полнослойных костных лоскутов

и полнослойных лоскутов на мышечно-надкостничной ножке,значительной разницы в результатах лечения не выявлено,в свою очередь,применение последних ограничено длиной питающей ножки.

5. Расщепленные свободные костные аутотрансплантаты свода черепа,даже больших размеров (более 12 см^),при закрытии донорского участка более устойчивы к рассасыванию,чем при закрытии дефекта косиной ткани с рубцовоиэмененным воспринимающим ложем - надкостницей и твердой мозговой оболочкой.

6. Использование минипластин и минишурупов из высокочистого титана для фиксации костных аутотрансплантатов и остеотомированных фрагментов обеспечивает наибольшую их стабильность,сокращает время проведения операции и делает абсолютно ненужной дополнительную наружную фиксацию.

7. Перфорированные титановые пластины для восстановления контуров свода черепа,стенок и краев глазниц конструктивно не уступают костным аутотрансплантатам свода черепа,но резко сокращают сроки и травматичность оперативного вмешательства,снижают процент послеоперационных осложнений у больных с инфицированным воспринимающим ложем и незаменимы при устранении дефектов покровных костей черепа площадью более 50 см^.

8. Восстанавливая края и стенки глазницы,необходимо учитывать ее форму.У больных с посттравматическим энофтальмом не достаточно восстановления нормальной анатомии глазницы,для выдвижения глазного яблока вперед необходимо уменьшить ее объем.

9. Разработанные методы оперативной репозиции и пластики нижней стенки глазницы с помощью титановых конструкций обеспечинают стабильную фиксацию нижней стенки глазницы в заданном положении у позволяют одновременно устранить диплопию и энофтальм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Санация придаточных полостей носа у больных с костными повреждениями верхней и средней зон лица должна осуществляться одновременно с устранением деформаций и замещением дефектов костной ткани.

2. При лечении больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица с наличием гнойного содержимого в придаточных полостях носа целесообразен дифференцированный подход к использовании аутотрансплантатов свода черепа и конструкций из перфорированных титановых пластин.

3. Определяя площадь дефекта кости,необходимо учитывать кривизну восстанавливаемой поверхности. Если линейная площадь дефекта больше 12 см^ и увеличивается кривизной поверхности,то лучше использовать один полнослойный костный лоскут,а не фрагменты из кортикальных пластинок.Оптимальная для полнослойного костного лоскута площадь колеблется от 20 до 50 см^.

4. При использовании эндопротеэов из перфорированных титановых пластик для реконструкции верхней и средней зон лица,необходимо создание единой полости между внутренней поверхностью эндопротеза и придаточной пазухой носа и соустья с полостью носа.

5. С целью уменьшения отека тканей глазницы и дислокации глазного яблока при проведении оперативной репозиции и пластики дна глазницы,в премедикации и при проведении наркоза необходимо использовать малые дозы гормональных препаратов.

6. С целью предотвращения деформации век и глазной щели при репозиции скуловой кости»необходимо освобождать тарзоорбитальную фасцию от краев смещенной скуловой кости.

7. С целью уменьшения рубцевания парафтальмной клетчатки у больных с повреждением дна глазницы бэз ущемления экстраокулярных

мышц,целесообразно использовать трансантральный операционный дйступ к нижней стенке глазницы.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Бельченко В.А.Аутотрансплантаты свода черепа как пластический материал при устранении дефектов и деформаций лицевого скелета// Зубоврачебный вестник.-1994.-Еып.5.-С.16-21.

2.Бельченко В.А.Элеватор для вправления костей

носа.-ЦНКИС.Удостоверение на рац.предложение № 337.-1986.

3.Бельчгнко В.А.Дакриоцистография у больных с посттравматической деформацией носо-глазничной области.-Труды ЦНИИС.Т.19.Актуальные зопросы рентгенологии,физиотерапии и функциональной диагностики в стоматологии.-М.,1988.-С.10-12.

4.Бельченко В.А.Клиника,диагностика и лечение больных с посттравматическими деформациями носо-глазнинчной области с повреждением слезоотводящих путей.-Дисс.на соискание уч.ст.к.м.н. -М.,1988.-154 с.

5.Бельченко В.А.Клиника,диагностика и лечение больных с посттравматическими деформациями носо-глазничной области с повреждением слезоотводящих путей.-Автореф.дисс.на соискание уч.ст.к.м.н.-М.,1988.-14 с.

6.Бельченко В.А.Связь строения черепа и характера повреждений при посттравматических деформациях средней зоны лица.-Вопросы организации и экономики в стоматологии,-Екатеринбург,1994,-

С.103-106.

7.Бельченко В.А.Способ устранения посттравматических дефектов и деформаций костного отдела носа.-Положительное решение по заявке на авторское .свидетельство »94-036601 (036995) .Заявлено 30 сент.1994 г.

8.Бельченко в.А.Минипластинка для устранения посттравматических дефектов и деформаций нижней стенки глазницы.-Положительное решение по заявке на авторское свидетельство № 95-108615(014944).Заявлено 26 мая 1995 г.

Э.Бельчеько В.А.Способ эндоскопии верхнечелюстного синуса.-ЦНИИС. Удостоверение на рац.предложение Ъ 447.-1991 г.

Ю.Бельченко В.А.»Махмутоза Г.Ш.,Ипполитов В.П.Способ хирургического лечения посттравматических деформаций скуло-орбитальной области и дна глазницы.-Авторское св-во №1006626.Зарегистрировано в Гос.реестре изобретений СССР 10 окт.1992 года.

П.Бельченко В. А. ,Махмутова Г. Ш., Ипполитов Б.П.Способ оперативной репозиции нижней стенки глазницы с фиксацией проволочным импланта-том.-Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.-М.,1992.-С.21-23.

12.Бельченко В.А.,Ипполитов В.П.Фиксация нижней стенки глазницы ленточным имплантатом из титана//Новое в стоматологии.Спец.выпуск.-1992.-№ 3.-С.29-30.

13.Бельченко В.А.»Махмутова Г.Ш.»Ипполитов В.П.,Рабухина H.A. Диагностика и лечение больных с дефектами и деформациями чижней стенки глазницы при посттравматических деформациях средней зоны лица.-Организация и оказание неотложной понощи на этапах медицинской эвакуации.-М.,1993.-С.11-15.(Сборник военно-научных работ мед.подразделений погран.войск МБ РФ.-В 1).

14.Бельченко В.А.»Судки М.Лечение больных с посттравматическими дефектами и деформациями дна глазницы с помощью минипластин из титана.-Наследие А.И.Евдокимова.-М.,ММСИ им.Н.А.Семашко,1993.-

С.102-104.

15.Бельченко В.А.,Ипполитов В.П.,Судки М.Использование миниплас-

тин из титана для остеосинтеэа костей лицевого и мозгового черепа с врожденными и приобретенными деформациями.-Наследие А.И.Евдокимова. -М. ,ММСИ им.H.A.Семашко,1993.-С.104-106.

16.Бельченко В.А.,Ипполитов В.П.,Ростокин С.Н.Использование покровных костей черепа при опорно-контурной пластике верхней и средней зон лица.-Наследие А.И.Евдокимова.-М.,ММСИ им.Н.А.Семашко,19ЭЗ. -С.132-134.

17.Бельченко В.А.«Ипполитов В.П.,Судки М.О хирургическом лечении пациентов с постгравматическими дефектами и деформациями нижней стенки глазницы//Зубоврачебный вестник.-1993.-Вып.3.-№ 2.-С.8-11.

18.Бельченко В.А.»Ипполитов В.П.,Рабухина H.A.Проблемы современной орбитальной хирургии.-Восстановительная хирургия челюстно-лице-вой области.-М.,1995.-С.97-101.

19.Бельченко В.А.,Рабухина H.A.,Ипполитов В.П.,Безруков В.М. Сопоставление клинических,рентгенологических и операционных данных при посттравматических деформациях носо-глазничного комплекса// Стоматология.-1989.-№ 5.-С.40-42.

20.Бельченко В.А.«Махмутова Г.ШИпполитов В.П.,Рабухина H.A. Диагностика и лечение больных с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы//Стсматология.-1994.2.-С.44-48.

21.Бельченко В.А.,Стрижев Н.А.,Катанова Н.И.,Джумалиев A.A. Профилактика осложнений при лечении больных с челюстно-лицевой травмой.-Труды ЦНИИС.Т.18.Эпидемиология и профилактика стоматологических заболеваний.-М.,1987.-С.38-43.

22.Бельченко В.А.«Ипполитов В.П.,Брусова Л.А.Способ устранения деформаций внутреннего угла глазной щели у больных с посттравматической деформацией носо-гла'эничного комплекса .-Авторское свидетельство В 1509046.Зарегистрировано в Гос.реестре изобретений СССР 22 мая 1989 г.

23,Еельченко В. АИпполитов Л.П.,Неробеев А.И.,Атькова Е.Л. Способ хирургического лечения дакриоцистита.-Авторское свидетельство № 1568У81.Зарегистрировано в Гос.реестре изобретений СССР 8 февраля 1990 г.

24,Бельченко В.А.,Ипполитов В.П.Способ хирургического лечения дакриоцистита .-Авторское свидетельство № 1568982.Зарегистрировано

в Гос.реестре изобретений СССР 8 февраля 1990 г.

25.Бельченко В. АНеробеев А.П. »Ипполитов В.Г1.Способ лечения паралича круговой мышцы глаза.-Авторское свидетельство В 1568933. Зарегистрировано з Гос.реестре изобретений СССР 8 февраля 1990 г.

26.Бельченко В.А.,Ипполитов В.П.Оперативное лечение дакриоцистита у больных с посттравматическими деформациями носо-глазничной области.-Метод.рекомендации.-М.,1990.-12 с.

2?.Бельченко В.А.,Ипполитов В.П.Способ устранения посттравматических дефектов и деформаций лобно-глазничной области.-Положительное решение по заявке на авторское свидетельство №94-036599(036996) Заявлено 30 сент.1994 г.

26.Бельченко В.АИпполитов В.П.Способ устранения посттравматических дефектов костей скуло-глазничной области.-Положительное решение по заявке на авторское свидетельство №94-036600(036994).Заявлено 30 сент.1994 г.

29.Бельченко В.А.,Ипполитов В.П.Способ устранения посттравматических дефектов и деформаций скуло-глазничной области.-Положительное решение по заявке ьа авторское свидетельство №94-036817(03681?) Заявлено 30 сент.1994 г.

30.Бельченко В.АИпполитов В.П.,Каурова Л.А. Реконструктивные операции на костном отделе носа у больных с посттравматическими де-формациями//Новое в стоматологии.-1995.-№ 5.-С.18-20.

31.Костно-реконструктивные операции на черепе с использованием минипластинчатого остеосинтеза.Методические рекомендации № 94/151. Сост.В.А.Бельченко.- Костно-реконструктивные операции при врожденных и приобретенных деформациях черепно-лицевой области.Методические рекомендации.- М.,1995.- С.9-22.

32.Ипполитов В.П..Бельченко В.А.,Кочанов С.М..Шаммасова Г.Ш.Лечение больных с посттравматическими деформациями лобно-носо-глазнич-ной области.-Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике.-М., 1989.-С.,145-146.

33.Ипполитов В.П.,Бельченко В.А.,Кочанов С.М.,Шаммасова Г.Ш.Клиника и диагностика посттравматических деформаций лобно-носо-гпазни-чной области.-Материалы 1го съезда стоматологов и зубных врачей Азербайджана.-Баку,1989.-С.163-167.

34.Ипполитов В.П. ,Бельченко В.А.,Брусова JI. А., Рабухина H.A. Особенности пластики медиального отдела глазной щели,век и нижневнутреннего отдела орбиты при посттравматических деформациях.-Глазное протезирование и пластическая хирургия глаза (Сборник научных работ МНИИГБ им.Гельмгольца).-М.,1987.-С.83-87.

35.Ипполитов В.П.,Бельченко В.А.,Кочанов С.М.Причины развития посттравматических деформаций в лобно-носо-глаэничной области.-Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травне.-Л.,1991.-С.178-181.

36.Ипполитов В.П.,Кочанов С.М.,Бельченко В.А.Диагностика и лечение больных с посттравматической деформацией верхней зоны лица.-Труды ММСИ.Т.19.Вопросы травматологии и востановительной хирургии челюстно-лицевой области.Лечение.Реабилитация.Профилактика осложнений .-М. , 1990. -С. 85-88 .

37.Рабухина H.A.,Аржанцев А.П.,Бельченко fe.А.,Салиджанов A.M.,

Рассадина A.M.»Махмутова Г.Ш.Значение паноранной зонографии при заболеваниях челюстно-лицевой области.-Материалы международной конференции челюстно-лицевкх хирургов(С.-Петербург,23-24 июня 1994)- С.90.

38.Рабухина Н.А.»Безруков В.М.,Хибицкая Э.И.(Степанова И.Г.,Гунь-ко В.И.»Ипполитов В.П.»Бельченко В.А.»Арканцев А.П.,Оспанова Г.Б., Флоринская Н.Е.Особенности рентгенологического исследования при врожденных и приобретенных деформациях лицевого и мозгового черепа.Метод, рекомендации.-М.,1987.-21 с.

ЗЭ.Рабухина Н.А.,Бельченко В.А.»Шаназаров К.С.Контрастное исследование при повреждениях слезоотводящих путей//Стомато^огия.-1991.-» 4.-С.47-49.

40.Рабухина Н.А.»Ипполитов В.П.,Бельченко В.А.»Хибицкая Э.И., Степанова И.Г.»Субханов С.С.Рентгенологическая характеристика пост-травнатических деформаций верхней и средней трети лицевогб черепа// Вестник рентгенологии и радиологии.-1987.-» 4.-С.30-36.

41.Belchenko V.»Ippolitov V.»Makchmutova G.The new technique of orbital floor reconstruction and reposition of the eye-globe.-I7th Congress of International Association for maxillofacial surgery .-Abstrac ts. -St. Peterburg, 1992. -P. 13.

42.Kugoeva E.,Grusha 0.,Belchenko V. Recovery of binocular vision in orbital trauma.- 3rd international symposium on ocular trauma. Cancun,Mexico,march 10-14,1994.Program and abstracts.-1994.-P.15.