Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ретроспективный анализ клиники, диагностики и лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями нижнего края и дна глазницы

На правах рукописи

ФЕДОРОВА Светлана Владимировна

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ НИЖНЕГО КРАЯ И ДНА ГЛАЗНИЦЫ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ипполитов Владимир Петрович, Рабухина Нина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Григорьянц Леон Андронникович, Награмов Роберт Иванович.

Ведущая opганизация:

\1оскожкп1Гиос,/^хт1йН}1ьпТмед|«счггсмага1Ш1|1а:ьзи'1 ушверсигет.

Зашита соггошся « ¡9'» мая 2СС4г. в 10 часов на заседании Диссерташошктп сопста (Д 208. ¡11.0!) в Цетрачьно.м научно - идатедсвата-.ьсюж; иксттпуге сгомалаложи МЧ РФ го адресу: 119992, Москва, ГСП - 2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц зал). -

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно -исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан « v апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из наиболее актуальных проблем современной отечественной челюстно-лицевой хирургии является лечение пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица Количество пациентов с данными посттравматическими повреждениями неуклонно растет с 3.2% в 1959 году (Цяо ИЛ., 1959) до 20-25% в 2000 году (Кузнецов И А, 2000), что связано со спецификой этиологического фактора и напрямую коррелирует с развитием современного общества, его экономико-политическими особенностями. Подавляющее большинство травм у вольных данной категории возникает в результате автоаварий (по сведениям ГБДД частота повреждений средней зоны лица за последние 15 лет возросла в 2 раза). Здесь решающую роль играют урбанизация, стремительный научно-технический прогресс и связанные с этими процессами высокая плотность населения, напряженность жизненного ритма, перегруженность автомагистралей, рост количества владельцев высокоскоростных автомобилей Отвлекающим фактором является использование мобильных телефонов во время вождения (Zador P.L., Ciccone MA, 1993; Newman L., Hoopper С, 1996; Rozner L., 1996; Murphy R.X., Birmingham K.L. et al., 2000) Возрастает и количество бытовых травм, зависящих от социальной напряженности, расслоения в обществе, неконтролируемой миграции населения, не последнюю роль играют поведенческие стереотипы у молодого поколения, основанные на физическом превосходстве. Межрегиональные конфликты, высокий процент лиц, хранящих оружие ведет к увеличению частоты огнестрельных поражений (по данным Бюро Судебно-Медицинской экспертизы МЗ в г. Москве за период с 1989-1997г. вследствие огнестрельных ранений погибло 3738 человек). Следует отметить увеличение в структуре огнестрельной травмы раненых в

РОС. НАЦИОНАЛЬНА!/ БИБЛИОТЕКА I

ZjSZM

"' гчмФ

челюстно-лицевую область (Ерюхин И.А., 1992; Лукьяненко А.В., 1996; Папин М.В., 2002).

Челюстно-лицевая область составляет 3.4% от общей площади поверхности тела человека (Б.Д.Кабаков, 1973). Среди больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица до 25% приходится на повреждения костей скуло-глазничной области. Перелом дна глазницы представляет собой одно из самых частых поражений при повреждениях средней зоны лицевого скелета и составляет, по данным различных авторов (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко ВА, 1987) 6-12%. Перелом этих тонких костей, отделяющих глазницу от верхне-челюстной пазухи, может вызвать осложнения, связанные с вытеканием содержимого глазницы в синус, что требует решения многочисленных патогенетических, функциональных и косметических проблем (Груша О.В., Атькова Е.Л., 1983; Быков В.П., 1987; Ободов В.А., 1989; Янченко Е.О, 1995).

Многообразие существующих хирургических методов лечения дефектов и деформаций основания орбиты говорит о сложности устранения последствий такой травмы (Брусова Л.А., 1975; Гусев Э.П., 1985; Субханов С.С., 1988; Махмутова Г.Ш., 1991; Неробеев А.И., 1992; Азарченко К.Я., 1995; Сысолятин П.Г., 1995; Каурова Л.А., 1997; Колескина С.С., 2000; Юркив О.В., 2000; Кузнецов И.А., 2000; Набиев Ф.Х., 2000; Панкратов А.С., 2000; Темерханов Ф.Т., 2000; Chaushu С, 2000; Chen C.T., 2001). Введение в практику новых методов аппаратной диагностики (КТ, ЯМР, УЗИ) дало возможность более детального обследования пациента, планирования и прогнозирования предстоящего оперативного вмешательства, выбора метода рационального лечения и дальнейшего наблюдения с целью предотвращения рецидивов деформации (Горбунов А.А., 1984; Кугоева Е.Э., 1985; Пименов А.Б., 1989; Харин Б.А., 1997; Филимонов Г.П., 1998; Рабухина НА, Аржанцев В.П., 1999, 2002; Manson P.N., 1986).

Таким образом, в силу актуальности проблемы возникла острая необходимость дальнейшего ее изучения: систематизации и анализа-

накопленного клинического опыта и поиска рациональных методов обследования и лечения с использованием современных достижений медицины.

Цель исследования:

Совершенствование схем. диагностики, планирования и выбора хирургической тактики у больных с дефектами и деформациями нижнего края и дна глазницы для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения.

Задачи:

1. Провести анализ лечения больных с деформациями и дефектами нижнего края и дна орбиты, которым была оказана помощь в хирургических отделениях ЦНИИС за 10 - летний период (с 1990-2000).

2. Оценить эффективность, развитие в динамике схем рентгенологического обследования пациентов, с деформациями и дефектами нижнего края и дна орбиты.

3. Выбрать наиболее целесообразный комплекс диагностических методов определения патологии нижней стенки и дна глазницы.

4. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения, применяемых для устранения данной патологии на основе анализа лечения данной категории пациентов.

5. Определить критерии подхода к выбору тактики оперативного лечения больных с патологией нижней стенки и дна глазницы.

Научная новизна:

Впервые определена частота и структура дефектов и деформаций нижнего края и дна орбиты за 10-летний период.

Впервые описаны этапы развития в динамике схем рентгенологического обследования пациентов с оценкой их эффективности. Доказана целесообразность использования спиральной компьютерной томографии (СКТ)

при обосновании и выборе метода хирургического устранения посттравматических дефектов и деформаций данной области.

Впервые обосновано, что алгоритм рентгенологического исследования у лиц с повреждениями дна орбиты на современном этапе должен включать в себя рентгенографию черепа в полуаксиальной проекции, зонографию и СКТ.

Впервые проведен сравнительный анализ методов хирургического лечения больных с дефектами и деформациями нижнего края и дна орбиты, которым была оказана помощь в хирургических отделениях ЦНИИС за указанный период. Выявлено, что восстановление целостности орбитального дна у пациентов диплопическим зрением различными типами имплантатов из металла целесообразно при дефекте, не превышающем 1 см2 и его локализации вблизи нижне-глазничного края. Применение Ф-образной титановой пластины показано при дефектах до 1.5 см2, особенно при разрушении задних отделов орбиты. В остальных случаях наибольшую эффективность лечения обеспечивает использование трансплантатов из аутопластичных материалов, но существует проблема фиксации их в дистальных отделах глазницы. Скульптурно моделированные имплантаты из силикона приводят к оптимальному эстетическому результату при контурной пластике подглазничной области только в условиях чистой раны и достаточного количества покровных тканей.

Впервые показано, что у значительного количества пациентов с массивными имплантатами из титана на дне орбиты, возникают холодовые реакции, приводящие к реоперациям с целью удаления металлоконструкций или заменена их на имплантаты другого типа. При обширных дефектах нижней стенки глазницы и их замещении имплантатами из одного металла, без костной основы, в 2/3 случаев в отдаленном послеоперационном периоде возникают длительно текущие синуиты.

Впервые выделены факторы, определяющие или оказывающие существенное влияние на частоту повторных госпитализаций пациентов с данной патологией.

Практическая значимость.

Предложенный и внедренный в практику алгоритм рентгенологического обследования больных, дополненный предоперационным планированием, позволяет детально оценить степень выраженности деформации данной области, точно рассчитать дефект орбитального дна, определить форму и размеры имплантата. Качественная диагностика дает возможность, учитывая особенности различных оперативных методик, выбрать рациональный метод хирургического вмешательства, сократить время пребывания пациента под наркозом, снизить процент осложнений. Полноценные функциональные и эстетические результаты лечения являются предпосылками к осуществлению ранней социальной и профессиональной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

Результаты анализа диагностических и лечебных мероприятий проводимых данной категории пациентов в Центральном НИИ стоматологии за 10 летний период.

Обоснование схем рентгенологического исследований для диагностики патологии нижней орбитальной стенки, целесообразности проведения спиральной компьютерной томографии с целью планирования и моделирования результатов хирургического лечения, осуществления контроля в послеоперационном периоде, профилактики рецидивов деформаций.

Систематизация подхода к выбору оптимальных методов хирургического лечения больных в зависимости от степени деформации и величины дефекта.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии»,

посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова (стендовый доклад, ноябрь, 2003), на научно-практической конференции Центрального НИИ стоматологии (февраль 2004).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения пластической и реконструктивной хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения рентгенологии, отдела пародонтологии и отделения ортодонтии ЦНИИС 6 февраля 2004 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 54 рисунками. Указатель литературы включает 169 источников (117 отечественных и 52 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В основу диссертации положены следующие материалы:

1. 467 архивных историй болезни 189 пациентов, находившихся на лечении в клинике ЦНИИС в период с 1990-2000г. При анализе клинического материала выявлялись наиболее эффективные методы оперативного лечения дефектов и деформаций основания орбиты, осложнения по каждому типу операций, количество и виды повторных операций.

2. Собственные наблюдения основывались на результатах диагностики и лечения больных, оперированных в отделении отделения пластической и реконструктивной хирургии ЦНИИС (1998-2000г).

Исследования больных в клинике осуществлялись по следующей стандартной схеме:

-жалобы и анамнез; -внешний вид и пальпация;

-общее обследование (определение положения глазного яблока в орбите; наличие диплопии, объем - движений глазных яблок, определение остроты зрения, определение чувствительности кожи лица и др.); -рентгенологическое обследование костей черепа; -клинико-лабораторное обследование; -фотографирование.

На каждого больного заводилась статистическая карта, в которой помимо анамнеза, жалоб и результатов обследования при поступлении в отделение, указывались характер оперативного вмешательства, а также изменение жалоб и состояния больного после хирургического лечения. Данная. методика способствовала полноте исследования, наглядно представила динамику лечения и значительно облегчила. последующую статистическую обработку.

Статистическая обработка данных

Обработка цифрового материала произведена с использованием программного продукта «Microsoft Excel 2000». Применен метод вариационной статистики с вычислением средних величин и среднего квадратического отклонения и коэффициента Стьюдента для оценки достоверности (С. Гланц, 1999) в соответствии с требованиями международного стандарта ISO 9001:1994 (демонстрация диаграмм Парето, гистограмм, графиков корреляции).

Общая характеристика обследованных больных.

В данной работе использованы результаты обследования и лечения 189 пациентов ЦНИИС, поступивших для устранения дефектов и деформаций

основания орбиты с 1990 по 2000 годы, т.е. за 10 лет. Всех пациентов разделили на 2 группы по 5-летним периодам, для динамической оценки различных структурных характеристик и статистической репрезентативности:

I. 1990-1995г. - 88 человек;

II. 1996-2000г. - 101 человек.

Возраст больных составил от 15-60 лет, преимущественно мужчины: в I группе- 58-66%, во II группе: 56-55.5%. Наибольшее количество обращений отмечено у лиц в возрасте от 20-40 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу в I группе.

Возраст/пол до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Всего

муж. 5 14 27 11 1 58чел.-66%

жен. 3 11 11 2 3 30чел.-34%

Итого: 8 25 38 13 4 88чел.-100%

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту и полу во II группе.

Возраст /пол до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Всего

муж. 6 24 11 14 1 56чел.-55.5%

жен. 6 18 10 9 2 45чел.-44.5%

Итого: 12 42 21 13 3 101чел.-100%

Причины, приводящие к возникновению дефектов и деформаций основания орбиты, различны. Основным этиологический фактором являются автотранспортные аварии: в I группе - 65%, во II - 55.3%, это объясняет преобладание лиц мужского пола среди пациентов с исследуемой патологией. На втором месте - бытовая травма: 29.5% и 27.7% соответственно.

Роль огнестрельных ранений в структуре этиологии существенно возросла за последние 10 лет (с 1% до 10%); что связано как с увеличением лиц, хранящих оружие, так и с продолжающимися локальными конфликтами в стране.

Рис. 1. Этиологические факторы посттравматических дефектов и деформаций в 1990-1995 и 1996-2000 годах.

На секторных диаграммах последних 2 лет тенденция возрастания роли огнестрельныхранений хорошо прослеживается:

Рис. 2. Этиологические факторы посттравматических дефектов и деформаций основания орбиты в 1999 и 2000 году.

Клинические проявления повреждения основания орбиты.

Симптомы

В косм, дефект

□ гипофтальм

□ энофтальм

□ ЧМТ

□ лагофтальм

□ нос

□ диплопия

□ подгл.гипостезия

□ слезн.система

□ зрение

□ движ.ГЯ

□ синуситы

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис. 3. Сводный график клинических проявлений повреждения основания орбиты.

При данной патологии 100% пациентов отмечали косметический дефект, выражающийся в западении скуловой и подглазничной областей. Офтальмологическая симптоматика проявлялась практически у всех больных в остром периоде травмы и большинства больных с последствиями повреждений орбиты. Среди этой группы симптомов самым серьезным является анофтальм 5%, определяющий I группу инвалидности. Примерно у трети пациентов выявлена дислокация глазного яблока (энофтальм 74%, гипофтальм 77%, у многих пациентов присутствовали оба эти симптома) и диплопия 47%. К ведущим жалобам также относятся затруднение носового дыхания 50% и нарушение чувствительности в подглазничной области 32%. В 23% случаев выявлены осложнения со стороны околоносовых синусов, в 70% случаев травма являлась сочетанной.

Рентгенологическое обследование.

Учитывая сложное анатомическое строение и неоднозначные исходы оперативного лечения данной патологии ее рациональная диагностика приобретает большое значение. Основным способом выявления характера посттравматических дефектов и деформаций орбитального дна было

рентгеновское исследование. На архивном материале ЦНИИС за 10 лет мы проследили динамику методик рентгенологического выявления этих повреждений и способов их устранения.

При анализе рентгенограмм в большинстве случаев выявлено преобладание обширных разрушений над локальными.

Локализация

□ дно

В дно+мед.ст.

□ дно+лат.ст. , В лат+дно+мед

□ лат+дно+мед+свод

Рис. 4. Локализация повреждений при посттравматических дефектах и деформациях основания обиты.

Так у 95 % пациентов встречаются повреждения нескольких стенок глазницы. Наиболее часто нарушения костной ткани распространяются на все основание орбиты (дно, латеральную и медиальную стенки глазницы) и только в 5 % изолированно повреждается ее дно, возникает так называемый «взрывной перелом». Наиболее грубые деформации формируются при разрушении всех стенок орбитального кольца, включая и свод орбиты - 29 %.

В ЦНИИС за 10- летний период схемы лучевой диагностики претерпели значительные трансформации, обусловленные изменением технической оснащенности отделения и задачами, которые стояли перед рентгенологическими показателями. Динамику этих изменений за период с 1990 по настоящее время можно условно разделить на 3 этапа.

На I этапе использовались обзорные рентгенограммы черепа в различных проекциях и линейные томограммы. Наиболее информативными оказались рентгенограммы в передней полуаксиальной проекции и эксцентрические прямые рентгенограммы орбит. При подозрении на повреждения основания черепа или передних стенок верхне-челюстной пазухи к ним добавляли снимки черепа в боковой проекции. Они достаточно отчетливо выявляли повреждения скуловых костей и дуг, нижне-глазничного края, разрывы скуло-орбитальных швов, разрушения передней стенки лобной пазухи, перегородки костей носа. Для выявления повреждений дна обиты дна в этот период использовалась серия линейных томограмм, которая, далеко не всегда давала стойкий диагностический эффект в точной характеристике указанных повреждений. Сопоставление рентгенологических заключений с интраоперационными данными показали, что не в полном объеме обнаруживались повреждения, внутренней стенки орбиты, стенок, грушевидного отверстия, стенок клиновидной пазухи и дна лобного синуса. Переломы и дефекты орбитального дна выявлялись, но описание их локализации, величины и формы затруднено. В целом, указанная схема была громоздкой, требовала. больших временных затрат, расхода пленки и была связана со значительной лучевой нагрузкой на пациента.

Начиная с 1994 года, на II этапе, систематически использовалась методика панорамной зонографии средней зоны лица, что позволило уменьшить количество снимков, стандартизировать схемы пред- и послеоперационных обследований. Зонографию осуществляли на специальном ортопантомографе ОП6-«Зонарк» фирмы «Медко» (Финляндия), имеющем 7 автоматизированных и компьютеризированных программ, в том числе и для средней и верхней зон лицевого скелета. Эта методика четко выявляла повреждения и дефекты дна орбиты, переломы внутренних стенок орбиты и ВЧП, стенок полости носа и носовых раковин. Вместе с тем, практика показала, что для самостоятельной расшифровки панорамных зонограмм требуется большой практический опыт и диагностические навыки. Сопоставление рентгенологических показателей и

интраоперационных находок при хирургических вмешательствах по поводу повреждений СЗЛ выявило, что число расхождений колеблется между 6-7% и касается, в основном, наличия мелких осколков, формы и величины дефектов дна орбиты, активности воспаления околоносовых пазух. Использование панорамных зонограмм позволило ограничить исследование двумя снимками -зонограммой и рентгенограммой черепа в полуаксиальной проекции. Снимки черепа в боковой проекции по-прежнему применялись для диагностики повреждений основания черепа, дефектов и деформаций передних стенок лобной и верхне-челюстной пазух.

На III этапе, в последние 2 года, эта схема рентгенологического исследования дополнена спиральной компьютерной томографией (СКТ), которая позволяет получать мультипланарные реформаты, фрагментарные и трехмерные изображения и дает возможность детального изучения изменений костных и мягких тканей. При анализе КТ удается определить положение и степень смещения глазного яблока, направление смешения жировой и мышечной ткани вместе с костными фрагментами, состояние опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, объем разрушения наружно-нижней, внутренней и верхней стенок орбиты. Использование СКТ отнюдь не приводит к изъятию из употребления обзорной и панорамной зонографии. Они обязательно используются в комбинации с СКТ, что позволяет получить наиболее точные диагностические данные,. на основе которых возможно правильное планирование оперативного вмешательства. При прогнозировании послеоперационного результата с программированием изменений мягких тканей и внешнего образа человека, необходимо учитывать возможности индивидуального течения заживления (возможность атрофии мягких тканей, костной резорбции, особенности рубцевания), что не отражается компьютерной техникой при моделировании.

Методы оперативного лечения.

Методы оперативных вмешательств, их количество, структура и характер осложнений отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Методы оперативного лечения.

Метод Года/кол-во пациентов/кол-во операт. вмешательств

90-95г. - 88пац. - 192оп. 96-2000г. - 101пац. - 375оп.

силиконовый имплантат Поп.-6.8% 17оп. -4.5%

осложнения 4 случ. - 30.8% -

формапинизированный трансплантат 12 оп. - 6.2% (2 из них хрящевых) 14 оп. - 3.7%

осложнения 8 случ. - 66.7% 1 случ. -7.1%

Ме-проволока (репозиция и фиксация) 9 оп. - 4.7% 17оп.-4.5%

осложнения 2 случ. - 22.2% 2 случ. -11.8%

проволочный имплантат («гамак») 10 оп. - 5.2% не применялся

осложнения 6 случ.- 60%

Ф-образная пластина 18 оп. - 9.4% 41 оп.-11%

осложнения 2 случ. -11.1% 2 случ. - 5%

минипластины 21оп,- 10.9% 34 оп. - 9%

осложнения 2 случ. - 9.5% 3 случ. -8.8%

"П-сетка 25 оп. - 13% 97 оп. - 25.9%

осложнения 3 случ. - 1.5% 10 случ. -10.3%

костный трансплантат:

расщепленный с темен, кости всего 8 оп. - 4.2% 14 оп. -3.7%

полнослойный 10 оп. - 5.2% Юоп.-2.7%

осложнения 5 случ. - 7.8% 6 случ. -15%

ДЦРС 15 оп. - 7.8% 18оп.-4.8%

осложнения - -

трансназальная кантопексия 1 оп. - 0.5% 25 оп. - 6.7%

осложнения' - 1 случ. - 4%

пластика мягкими тканями 40 оп. -10.7% 50 оп, -13.3%

осложнения 3 случ. - 7.5% 5 случ. -10%

подвздошная аутокость 1 оп. - 0.5% -

осложнения -

ринопластика - 34 случ.-9.1%

осложнения - 1 случ. - 2.9%

аллопланты 1 оп-0.5% гидроксиаппатит на дно орбиты Ion.- 0.3% графитовый имплантат на дно орбиты

осложнения - -

санация синусов 8 оп - 4.2% 3 оп. - 0.8%

осложнения; - -

Всего за 10-летний период в ЦНИИС прошли лечение 189 больных с данной патологией, которым проведено 467 операций на различных этапах реконструктивной пластики. Количество этапов в среднем 2-4, с периодом 6-12 месяцев между госпитализациями. 21 пациенту потребовалось большее количество госпитализаций - от 5 до 11.

В I группе 88 пациентов и 192 операции, во И- 101 и 375 оперативных вмешательств.

Силиконовый имплантат в I исследуемой группе применялся в 6.8%, 4 случая осложнений (в 2-х гнойный экссудат, 1 нагноение на фоне дакриоцистита, 1 прорезывание швов с образованием сквозного дефекта), в во II группе — 4.5%. Незначительное снижение обусловлено выработкой более четких и узких показаний к его использованию: только в чистой ране, которая не сообщается с синусами (при воспалительных явлениях в пазухах предварительно выполняется их санация) и при достаточном количестве покровных тканей (во избежание контурирования имплантата, развития атрофических изменений в его области). Соблюдение этих условий свело к

минимуму процент осложнений (не указаны в раннем послеоперационном периоде). В позднем послеоперационном периоде 2.5% осложнений (воспаление, рубцовая деформация мягких тканей).

Количество операций с использованием формализированного трансплантата снизилось почти вдвое (с 6.2% до 3.7%), что связано как с высоким процентом гнойных осложнений, в т.ч. остеомиелитов, так и с его способностью к рассасыванию и потере эффекта оперативного лечения. В одних случаях пересаженный аллотранплантат рассасывается быстро период от 6 мес. до 1 года, в других замещался собственной костной тканью. Отмечен 1 случай гиперостозной реакции на фоне формализированного трансплантата.

Металлическая проволока использовалась в 4.7-4.5% случаев. Проволочный шов хорошо себя проявил при линейных и крупнооскольчатых переломах, при которых костные фрагменты удается хорошо сопоставить, он не угнетает процессов регенерации и не замедляет образование костной мозоли. Воспалительные явления, возникающие в 11-22% случаев успешно купируются назначением остеотропных антибиотиков. Среди недостатков данного метода следует отметить травматичность и трудности при проведении лигатуры через костные отломки, недостаточно жесткую фиксацию, которая не предотвращает качательных движений в упругой кости, прорезывание и разрыв лигатуры при чрезмерном скручивании. Таким образом, проволочная фиксация показана только при устойчивых и несмещенных переломах.

Операции с применением проволочного имплантата ("гамака"), клинически испытанного Махмутовой, проведены у 5.2% пациентов I группы, в 2 случаях в комбинации с формализированными трансплантатами. Основными недостатками данного метода являются смещение имплантата и необходимость реоперации с целью его коррекции или замены титановой или Ф-образной пластиной. В период с 1996 по 2000 год он не использовался в клинике.

Большинство хирургов отдают предпочтение титану, который обладает ценными физико-химическими свойствами: высокой механической

прочностью, коррозионной устойчивостью, биологической инертностью, нетоксичностью, пластичностью, амагнитностью и малым удельным весом.

Ф-образная пластина, рекомендованная для пластики дна орбиты В.П. Ипполитовым и В.А. Бельченко, использовалась в 9.4-11% случаев; в 88.9-95% дала положительные результаты. Среди осложнений указаны 1 смешение, 1 расхождение швов в полости рта, в 2 случаях боль и диплопия при гиперкоррекции. Метод удобен в практическом применении и в настоящее время наиболее широко применяется при дефектах дна глазницы от 0.5-1.5 см.

Результаты хирургического лечения дефектов и деформаций орбитального комплекса доказывают высокую эффективность применения титановых пластин и особенно титановой сетчатой пластины, которой можно замещать обширные дефекты дна орбиты. Титановые минитастины применялись в 10.9-9 % при оскольчатых переломах, замещении костных дефектов, закреплении свободно васкуляризированных костных трансплантатов; в 90.5-91.2% достигнут хороший лечебный эффект. Среди осложнений остеосинтеза выявлен 1 случай холодовой реакции. Как правило, стабилизация обеспечивалась фиксацией в 3-4 точках по скуло-лобному сочленению, скуловой дуге, скуловому контрофорсу, и по нижнеглазничному краю. Использование титановых пластин из специального набора позволяет выполнять операции быстро, качественно и сокращает сроки лечения больных. Кроме того, приемлемым методом фиксации является комбинация минипластин с проволочными швами. В настоящее время развернулась дискуссия о необходимости удаления металлической пластинки после заживления. Существует мнение, что пластины должны быть удалены по клиническим показаниям, которые включают боль, инфекцию и, если имеются рентгенографические изменения вокруг нее.

Сетчатую титановую пластину применяли при необходимости замещения дефектов нижней стенки глазницы, из нее на операционном столе изготавливали имплантат, которым закрывали дефект, устраняли дислокацию глазного яблока и одновременно надежно фиксировали костные фрагменты

нижнеорбитального края. Положительные результаты отмечены у 89.7-98.5 % больных.

Костные трансплантаты, взятые со свода черепа, на сегодняшний день являются самыми лучшими трансплантационными материалами, обладающими остеоиндуктивным потенциалом. К преимуществам черепной аутокости перед другими трансплантатами относятся незаметный шов, отсутствие вторичной деформации донорского участка, возможность использования. в детском возрасте и незначительная болезненность в послеоперационном периоде, что ведет к укорочению срока госпитализации. В публикациях зарубежных авторов, отмечается наибольший процент приживления при этом виде пластики, по сравнению со случаями использования других видов костных трансплантатов. В настоящее время многие хирурги пришли к заключению, что для создания оптимальных условий кровоснабжения и восстановления структуры кости с целью замещения костных дефектов необходимо применять не цельные массивные трансплантаты, аналогичные убывшему фрагменту, а трансплантаты из кортикальной пластины. Так, в I группе отмечено незначительное преобладание операций с использованием полнослойного костного трансплантата, а во II - чаще пластическим материалом является расщепленный костный трансплантат. В то же время следует отметить возможность инфицирования раны, ликворреи, рассасывания трансплантата. Особую группу осложнений составляют последствия трансвенечного доступа, среди которых самым грозным является повреждение ветвей лицевого нерва, а наиболее частыми-атрофия мягких тканей височной области и гематомы, на их долю приходится 80% и 12% соответственно.

Отмечен 1 случай использования подвздошной аутокости в I группе. Ее применение как пластического материала по - видимому ограничивается тем, что при взятии части подвздошной кости, появляется риск возникновения перелома вертлужной впадины, нарушения походки, длительные боли, риск тромбоэмболии, нарушение чувствительности и контуров бедра. Метод требует дальнейшего изучения и совершенствования хирургической техники.

Для достижения удовлетворительного эстетического результата 1013.3% пациентов потребовалась пластика мягкими тканями. В половине случаев проводились операции на веках (статическое подвешивание, устранение птоза или лагофтальма, блефаропластика и др.), в 20%-пластика рубцов, 10.9%-пластика височной области с использованием fac. Шя, аллоплантов, кожи со стопы, 10%-подглазничной области. Эффект достигнут у 90-92.5% пациентов. Ринопластика выполнялась в 9.1% (45% на хрящевом отделе носа, 15%-остеотомия, 3%-титановая сетка, 3%-формализированный трансплантат, полнослойный и расщепленный аутотрансплантат применялись с одинаковой частотой-17%). Иногда встречались осложнения воспалительного характера, расхождение и прорезывание нитей, вывороты век и др.

Среди аллоплантов, используемых для пластики дна орбиты в I группе указан.случай применения-гидроксилаппатита,во II- графитовый имплантат, осложнений не выявлено.

Дакриоцисториностомия потребовалась 7,8% пациентам I группы, и 4.8%- II ой. Санация синусов - 4.2% и 0.8%, соответственно. Столь низкий процент объясняется, по-видимому, временным фактором, т.к. большинство пациентов поступают не с острой травмой, а с ее последствиями, когда воспалительные явления купировались (самопроизвольно, медикаментозно) или санация проведена на предыдущих этапах лечения.

Хирургические вмешательства, проводимые на костях лицевого черепа при деформациях верхнечелюстного комплекса сопровождаются значительной кровопотерей (500 - 1500мл). Подавляющему большинству пациентов с кровопотерей более 10% циркулирующей крови ее возмещение в ходе операции или ближайшие сроки послеоперационного периода проводилось переливанием донорской эритроцитарной массы или цельной крови.

Основываясь на результатах ретроспективного исследования и собственного клинического опыта, возможно выделить факторы определяющие или оказывающие существенное влияние на частоту повторных госпитализаций пациентов с данной патологией:

1. План реконструктивного лечения, намеченный самим лечащим врачом. Так при острой травме, как правило, требуется меньшее количество этапов хирургического лечения, чем при ее последствиях, когда сформировалась стойкая костная деформация и имеются изменения со стороны мягких тканей (рубцовая атрофия, хроническое воспаление и др.). В зарубежных публикациях. термин «посттравматическая деформация» встречается нечасто, так. как основной массе больных оперативные вмешательства проводятся в остром периоде травмы.

2. Индивидуальные особенности пациента (тканевая реакция отторжения трансплантата, усиленное рубцевание, повышенная кровоточивость, невнимательное отношение к рекомендациям врача и т.п.). Помощь в выявлении некоторых из них оказывает тщательно собранный анамнез, предоперационное обследование больного .

3. Материально-техническая база клиники: современное диагностическое (компьютерный томограф, эндоскопическое оборудование и др.) и хирургическое оснащение, спектр доступных материалов для трансплантации, возможность индивидуального их изготовления, научно-исследовательские лаборатории и др.).

4. Интраоперационные находки (инородные тела, аномалии строения, характер разрушений, затрудняющий или исключающий полноценную репозицию и фиксацию костных фрагментов, трансплантата, в ходе текущей операции). Полноценное обследование: пациента перед операцией дает возможность грамотно планировать ход предстоящей операции и прогнозировать ее результат.

5. Ятрогенный фактор (недостаточная или некорректная предоперационная подготовка пациента, несоблюдение принципов асептики и антисептики, необоснованная тактика хирургического лечения, применение устаревших методик, неудовлетворительные мануальные навыки и др.)

6. Осложнения в раннем или позднем послеоперационных периодах. Определяются показаниями и особенностями выбранного хирургического метода.

Как следует из вышеуказанных факторов, исход операции зависит от ряда причин, которые создают некий комплекс предпосылок для прогнозирования количества этапов и длительности всего курса стационарного лечения. Учитывая это, полностью нельзя исключить вероятность реопераций, но возможно снизить риск послеоперационных осложнений.

Считается общепризнанным, что любая операция является серьезной психологической травмой для пациента. Это появляется в подавленности настроения, в уменьшении социальных контактов, стремлении к одиночеству и серьезным образом изменяет уклад жизни. На этапах реабилитации с целью коррекции внешнего вида (камуфлирования рубцов, утраченных ресниц, бровей) применяется интрадермальный татуаж (косметическая татуировка), лазерная абразия (шлифовка), трансплантация алло- и ауто- волос.

Итак, особенностью анатомического строения данной области является то, что патологические изменения сочетаются- с множественностью функциональных расстройств и требует тщательного и всестороннего обследования пациентов, точной диагностики, выбора метода и проведения рационального лечения, сложного и чаще многоэтапного, с последующей социальной адаптацией. Следовательно, помощь лицам.данной категории, с учетом их индивидуальных, неврологических и соматических особенностей, должна осуществляться в сотрудничестве с врачами различных специальностей (черепно-лицевая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, неврология, реабилитационная медицина).

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частым этиологическим фактором в формировании посттравматических дефектов и деформаций нижнего края и дна глазницы является автотравма.

2. Имеется тенденция к увеличению доли огнестрельных травм в структуре повреждений нижнего края и дна глазницы (наиболее выраженная с 1995 года), которые имеют особенности в зависимости от вида оружия, характеризуются сочетанными и распространенными поражениями

3. При анализе контингента пациентов отмечается преобладание лиц мужского пола молодого и среднего возраста, что диктует необходимость преимущественно методик оперативного лечения, с минимальным количеством этапов, позволяющих максимально сократить пребывание больного в стационаре и сроки его нетрудоспособности.

4. Выявлено, что при повреждениях скуло-носо-глазничной области преобладает офтальмологическая группа симптомов, нередко определяющая инвалидизацию пациентов.

5. Применение спиральной компьютерной повышает разрешающую способность рентгенологических методов исследования, позволяет планировать и моделировать схему оперативного вмешательства, с целью профилактики осложнений и рецидивов деформаций.

6. Хирургический доступ и материал для замещения дефектов выбирается в зависимости от их локализации и величины деформации, на основе наличия или отсутствия осложнений. При выраженных деформациях и обширных костных разрушениях выявлено преимущество аутопластичных материалов с минимальным использованием металлических фиксаторов.

7. При оперативном вмешательстве важна правильная оценка хирургической тактики ведения больного с учетом возможности или необходимости последующего протезирования, что позволит заранее создать анатомические ретенционные пункты фиксации эктопротеза.

Практические рекомендации:

1. Обследование пациента по предложенному диагностическому алгоритму позволяет детально изучить повреждения нижнего края и

дна глазницы, выбрать адекватную хирургическую тактику и сократить время операции.

2. При- применении трансвенечного доступа учитывать границы «опасной зоны» и принцип косметичности (фигурные разрезы).

3. При атрофии или дефиците покровных тканей не использовать массивные металлоконструкции в ввиду возможного их контурирования и холодовой реакции.

4. Перед длительными, травматичными операциями с целью снижения риска воспалительных осложнений применять превентивную антибактериальную терапию. Для возмещения интра- и послеоперационной кровопотери наиболее перспективным и безопасным направлением являются аутогемотрансфузии.

5. При оперативном вмешательстве учитывать возможность последующего протезирования. При устранении дефектов лица достаточно часто нет необходимости полностью возмещать убыль костных и мягких тканей за счет свободной пластики, наоборот -рекомендуется оставить место для эктопротеза.

6. В сотрудничестве с врачами различных специальностей для полноценной реабилитации широко использовать ФТЛ, психосоматическую коррекцию, учитывать возможности современной анапластологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние нижней стенки орбиты у больных с посттравматическими повреждениями // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия. Сборник научных работ к 100-летию со дня рождения Ф.М.Хитрова.- М., 2001. - С.110-113. ( В соавт. с В.П. Ипполитовым, Н.И.Ивашенко).

2. Сравнительная характеристика методов лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями нижней стенки орбиты // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ, посвященный 40-летию ЦНИИС. - М., 2002.- С.50-58. (В соавт. с В.П. Ипполитовым).

3. Научно-практический опыт ЦНИИС в лечении и реабилитации больных с посттравматическими дефектами и деформациями основания орбиты // Маэстро стоматологии.- М., 2003.- №4 (13).- С. 134-138. (В соавт. с В.П. Ипполитовым).

4. Клинико-рентгенологический анализ результатов лечения посттравматических дефектов и деформаций дна орбиты // Российский стоматологический журнал. - М., 2004. - №3.- С. 34-37. (В соавт. с Н.АРабухиной, А.С.Караяном, Е.С.Кудиновой).

5. Ретроспективный анализ лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями основания орбиты // Медицинский алфавит.-М., 2004.- №3 (1).- С. 20-21. (В соавт. с В.П. Ипполитовым).

Заказ № 581 Подписано в печать 14.04.04 Тираж 60 экз. 0 00 "Цифровичок", тел. 741-18-71, 505-28-72

Ц- 732 1

Актуальность исследования.

Одной из наиболее актуальных проблем современной отечественной челюстно-лицевой хирургии является лечение пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица. Количество пациентов с данными посттравматическими повреждениями неуклонно растет с 3.2% в 1959 году (Цяо И.Л., 1959) до 20-25% в 2000 году (Кузнецов И.А., 2000), что связано со спецификой этиологического фактора и напрямую коррелирует с развитием современного общества, его экономико-политическими особенностями. Подавляющее большинство травм у больных данной категории возникает в результате автоаварий (по сведениям ГБДД частота повреждений средней зоны лица за последние 15 лет возросла в 2 раза). Здесь решающую роль играют урбанизация, стремительный научно-технический прогресс и связанные с этими процессами высокая плотность населения, напряженность жизненного ритма, перегруженность автомагистралей, рост количества владельцев высокоскоростных автомобилей. Отвлекающим фактором является использование мобильных телефонов во время вождения (Zador P.L.,Ciccone М.А., 1993; Newman L., Нооррег С., 1996; Rozner L., 1996; Murphy R.X., Birmingham K.L. et al., 2000). Возрастает и количество бытовых травм, зависящих от социальной напряженности, расслоения в обществе, неконтролируемой миграции населения, не последнюю роль играют поведенческие стереотипы у молодого поколения, основанные на физическом превосходстве. Межрегиональные конфликты, высокий процент лиц, хранящих оружие, ведет к увеличению частоты огнестрельных поражений (по данным Бюро Судебно-Медицинской экспертизы МЗ в г. Москве за период с 1989-1997г. вследствие огнестрельных ранений погибло 3738 человек). Следует отметить увеличение в структуре огнестрельной травмы раненых в челюстно-лицевую область (Ерюхин И.А., 1992; Лукьяненко A.B., 1996; Папин М.В., 2002).

Челюстно-лицевая область составляет 3.4% от общей площади поверхности тела человека (Кабаков Б. Д., 1973). Среди больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица до 25% приходится на повреждения костей скуло-глазничной области. Перелом дна глазницы представляет собой одно из самых частых поражений при повреждениях средней зоны лицевого скелета и составляет, по данным различных авторов (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., 1987) 6-12%. Перелом этих тонких костей, отделяющих глазницу от верхне-челюстной пазухи, может вызвать осложнения, связанные с пролабацией содержимого глазницы в синус, что требует решения многочисленных патогенетических, функциональных и косметических проблем (Груша О.В., Атькова E.JL, 1983; Быков В.П., 1987; Ободов В. А., 1989; Янченко Е.О, 1995).

Многообразие существующих хирургических методов лечения дефектов и деформаций основания орбиты говорит о сложности устранения последствий такой травмы (Брусова JI.A., 1975; Гусев Э.П., 1985; Субханов С.С., 1988; Махмутова Г.Ш., 1991; Неробеев А.И., 1992; Азарченко К.Я., 1995; Сысолятин П.Г., 1995; Каурова Л.А., 1997; Колескина С.С., 2000; Юркив О.В., 2000; Кузнецов И.А., 2000; Набиев Ф.Х., 2000; Панкратов A.C., 2000; Темерханов Ф.Т., 2000; Chaushu G., 2000; Chen С.Т., 2001). Введение в практику новых методов аппаратной диагностики (KT, ЯМР, УЗИ) дало возможность более детального обследования пациента, планирования и прогнозирования предстоящего оперативного вмешательства, выбора метода рационального лечения и дальнейшего наблюдения с целью предотвращения рецидивов деформации (Горбунов A.A., 1984; Кугоева Е.Э., 1985; Пименов А.Б., 1989; Харин Б.А., 1997; Филимонов Г.П., 1998; Рабухина H.A., Аржанцев В.П., 1999, 2002; Manson P.N., 1986).

Помощь лицам данной категории, с учетом их индивидуальных, неврологических и соматических особенностей должна осуществляться на современном уровне с использованием новейших достижений медицины, в сотрудничестве с врачами различных специальностей: черепно-лицевая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, неврология, реабилитационная медицина (Прохончуков А.А, Логинова Н.К., 1980; Бажанов H.H., Тер-Асатуров Г.П., 1991; Малаховская В.И., 1997; Брусов А.Б., 1999; Bergstom К., 1997; Kosmidou L., 1998). Таким образом, в силу актуальности проблемы возникла острая необходимость дальнейшего ее изучения: систематизации и анализа накопленного клинического опыта и поиска рациональных методов обследования и лечения с использованием современных достижений медицины.

Цель исследования:

Совершенствование схем диагностики, планирования и выбора хирургической тактики у больных с дефектами и деформациями нижнего края и дна глазницы для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения.

Задачи:

1. Провести анализ лечения больных с деформациями и дефектами нижнего края и дна орбиты, которым была оказана помощь в хирургических отделениях ЦНИИС за 10 - летний период (с 1990-2000).

2. Оценить эффективность, развитие в динамике схем рентгенологического обследования пациентов, с деформациями и дефектами нижнего края и дна орбиты.

3. Выбрать наиболее целесообразный комплекс диагностических методов определения патологии нижней стенки и дна глазницы.

4. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения, применяемых для устранения данной патологии на основе анализа лечения данной категории пациентов.

5. Определить критерии подхода к выбору тактики оперативного лечения больных с патологией нижней стенки и дна глазницы.

Научная новизна:

Впервые определена частота и структура дефектов и деформаций нижнего края и дна орбиты за 10-летний период.

Впервые описаны этапы развития в динамике схем рентгенологического обследования пациентов с оценкой их эффективности. Доказана целесообразность использования спиральной компьютерной томографии (СКТ) при обосновании и выборе метода хирургического устранения посттравматических дефектов и деформаций данной области.

Впервые обосновано, что алгоритм рентгенологического исследования у лиц с повреждениями дна орбиты на современном этапе должен включать в себя рентгенографию черепа в полуаксиальной проекции, зонографию и СКТ.

Впервые проведен сравнительный анализ методов хирургического лечения больных с дефектами и деформациями нижнего края и дна орбиты, которым была оказана помощь в хирургических отделениях ЦНИИС за указанный период. Выявлено, что восстановление целостности орбитального дна у пациентов диплопическим зрением различными типами имплантатов из металла целесообразно при дефекте, не превышающем 1 см и его локализации вблизи нижне-глазничного края. Применение Ф-образной титановой пластины показано при дефектах до 1.5 см2, особенно при разрушении задних отделов орбиты. В остальных случаях наибольшую эффективность лечения обеспечивает использование трансплантатов из аутопластичных материалов, но существует проблема фиксации их в дистальных отделах глазницы. Скульптурно моделированные имплантаты из силикона приводят к оптимальному эстетическому результату при контурной пластике подглазничной области только в условиях чистой раны и достаточного количества покровных тканей.

Впервые показано, что у значительного количества пациентов с массивными имплантатами из титана на дне орбиты, возникают холодовые реакции, приводящие к реоперациям с целью удаления металлоконструкций или замены их на имплантаты другого типа. При обширных дефектах нижней стенки глазницы и их замещении имплантатами из одного металла, без костной основы, в 2/3 случаев в отдаленном послеоперационном периоде возникают длительно текущие синуситы.

Впервые выделены факторы, определяющие или оказывающие существенное влияние на частоту повторных госпитализаций пациентов с данной патологией.

Практическая значимость.

Предложенный и внедренный в практику алгоритм рентгенологического обследования больных, дополненный предоперационным планированием, позволяет детально оценить степень выраженности деформации данной области, точно рассчитать дефект орбитального дна, определить форму и размеры имплантата. Качественная диагностика дает возможность, учитывая особенности различных оперативных методик, выбрать рациональный метод хирургического вмешательства, сократить время пребывания пациента под наркозом, снизить процент осложнений. Полноценные функциональные и эстетические результаты лечения являются предпосылками к осуществлению ранней социальной и профессиональной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

Результаты анализа диагностических и лечебных мероприятий проводимых данной категории пациентов в Центральном НИИ стоматологии за 10 летний период.

Обоснование схем рентгенологического исследований для диагностики патологии нижней орбитальной стенки, целесообразности проведения спиральной компьютерной томографии с целью планирования и моделирования результатов хирургического лечения, осуществления контроля в послеоперационном периоде, профилактики рецидивов деформаций.

Систематизация подхода к выбору оптимальных методов хирургического лечения больных в зависимости от степени деформации и величины дефекта.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова (стендовый доклад, ноябрь, 2003), на научно-практической конференции Центрального НИИ стоматологии (февраль 2004).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения пластической и реконструктивной хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения рентгенологии, отдела пародонтологии и отделения ортодонтии ЦНИИС 6 февраля 2004 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 54 рисунками. Указатель литературы включает 169 источников (117 отечественных и 52 зарубежных).

выводы

1. Анализ материалов хирургического стационара ЦНИИС за 10 лет (1990 — 2000 г.г.) показал, что кратность оперативных вмешательств составила 2 — 4, с перерывами между ними в 6 — 12 месяцев, средний койко-день от 14 — 21 за каждую госпитализацию. При анализе контингента пациентов отмечается преобладание лиц мужского пола молодого и среднего возраста, что диктует необходимость применения преимущественно методик оперативного лечения, с минимальным количеством этапов, позволяющих максимально сократить пребывание больного в стационаре и сроки его нетрудоспособности.

2. В этиологической структуре повреждений нижнего края и дна глазницы наблюдается тенденция к увеличению доли огнестрельных травм (наиболее выраженная с 1995 года) с 1% до 10%, которые характеризуются высоким процентом инвалидизации пациентов вследствие сочетанного, распространенного характера поражений и повышения частоты анофтальма. Таким образом, при оперативном вмешательстве у пациентов этой группы важна правильная оценка хирургической тактики с учетом возможности или необходимости последующего протезирования, что позволит заранее создать анатомические ретенционные пункты фиксации глазного протеза.

3. Алгоритм лучевых исследований за 10 лет трансформировался от использования обзорной рентгенографии и томографии до широкого включения панорамной зонографии, что позволило уменьшить долю пред- и интраоперационных диагностических расхождений с 15% до 6-7%. Применение спиральной компьютерной томографии повышает разрешающую способность рентгенологических методов исследования (число расхождений диагнозов 0-1%), позволяет планировать и моделировать схему оперативного вмешательства, с целью профилактики осложнений и рецидивов деформаций.

4. Анализ использования металлических имплантатов для устранения дефектов и деформаций дна орбиты показал, что число послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде не превышает 12%. В отдаленные сроки осложнения возникают у 1/3 пациентов и варьируют от холодовой реакции до резорбции костной ткани вокруг шурупов и остеомиелитов. Из различных видов эндопротезов наибольшее число осложнений (60%) отмечено при операциях с применением проволочного «гамака», наименьшее - при восполнении дефектов до 1.5 см2 Ф-образной титановой пластиной. При обширных дефектах нижней стенки глазницы и их замещении имплантатами из одного металла, без костной основы, в 2/3 случаев в отдаленном послеоперационном периоде возникают длительно текущие синуиты и холодовые реакции.

5. Скульптурно моделированные имплантаты из силикона приводят к оптимальному эстетическому результату при контурной пластике подглазничной области только в условиях чистой раны и достаточного количества покровных тканей. В позднем послеоперационном периоде выявлено 2.5% осложнений.

6. При выраженных деформациях и обширных костных разрушениях подтверждено преимущество аутопластичных материалов с минимальным использованием металлических фиксаторов.

Практические рекомендации:

1. Обследование пациента по предложенному диагностическому алгоритму позволяет детально изучить повреждения нижнего края и дна глазницы, выбрать адекватную хирургическую тактику и сократить время операции.

2. При применении трансвенечного доступа учитывать границы «опасной зоны» и принцип косметичности (фигурные разрезы).

3. При атрофии или дефиците покровных тканей не использовать массивные металлоконструкции в ввиду возможного их контурирования и холодовой реакции.

4. Перед длительными, травматичными операциями с целью снижения риска воспалительных осложнений применять превентивную антибактериальную терапию. Для возмещения интра- и послеоперационной кровопотери наиболее перспективным и безопасным направлением являются аутогемотрансфузии.

5. При оперативном вмешательстве учитывать возможность последующего протезирования. При устранении дефектов лица достаточно часто нет необходимости полностью возмещать убыль костных и мягких тканей за счет свободной пластики, наоборот -рекомендуется оставить место для эктопротеза.

6. В сотрудничестве с врачами различных специальностей для полноценной реабилитации широко использовать ФТЛ, психосоматическую коррекцию, учитывать возможности современной анапластологии.