Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Эндоскопическая коррекция стриктур мочеточников туберкулезного и неспецифического генеза

На правах рукописи

БОРОДИН Эдуард Павлович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.16 - «фтизиатрия» 14.01.23 - «урология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Екатеринбург 2013

005538960

005538960

Работа выполнена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России Научные руководители:

доктор медицинских наук Сергей Николаевич Скорняков доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Зубань Официальные оппоненты:

Владимир Анатольевич Стаханов профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Дмитрий Юрьевич Пушкарь профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБУ "Центральный Научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН

Защита состоится 3 г. в «_» часов на заседании Диссер-

тационного совета Д.208.040.06 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Марина Петровна Грачёва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 30-60% случаев (Нерсесян A.A., 2007; Волков A.A., 2008; Зубань О.Н., Муравьев А.Н., 2010). Поэтапная дилатация полостей почки и мочеточника выше обструкции приводит к развитию обструктивной уро- и нефропатии, атрофии верхних мочевых путей (ВМП) и почечной паренхимы вплоть до развития классического гидроуретеронефроза (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; 2011). Ухудшение социально-эпидемиологических показателей по туберкулезу, неудовлетворенность в части случаев результатами хирургического лечения нефротуберкулеза требуют тщательного изучения патоморфоза клинической картины заболевания. Изменение свойств возбудителя туберкулеза, известная неблагополучная эпидемиологическая обстановка, негативные социальные сдвиги в стране, безусловно, должны изменить представления о своевременности и адекватности хирургического лечения туберкулеза почки и мочеточника. В существующих литературных источниках не находят отражение особенности клинических проявлений этой локализации специфического воспаления на выбор характера оперативного лечения в современных эпидемиологических условиях, знание которых способствовало бы раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.

По рентгенологической картине можно косвенно судить о частоте и распространенности туберкулезного уретерита. Хотя специфическое воспаление может поражать любой отдел мочеточника, в литературе отсутствуют сведения о морфологической верификации его специфического поражения. Также нет данных о выполнении многофокусной биопсии мочеточника при туберкулезе почек для определения тактики хирургического лечения.

Операции по восстановлению проходимости мочеточника являются единственным способом сохранения почки. До недавнего времени основным вариантом восстановления уродинамики являлась реконструктивно-пластическая операция на мочеточнике. Недавними работами показана эффективность двухэтапных оперативных вмешательств, когда реконструкцию мочеточника предваряет суправезикальное отведение мочи с помощью стента или чрескожной пункционной

нефростомии (Муравьев А.Н., 2008; Зубань О.Н., Комяков Б.К., 2011). В то же время есть указания на возможность восстановления проходимости мочеточника при туберкулезном уретерите путем длительного дренирования почки стентом на фоне противотуберкулезной терапии (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук и соавт., 2004; Меркурьева Я.А., 2009). Развитие эндоскопической хирургии расширило спектр малоинвазивных методов коррекции стриктур мочевыводящих путей (баллонная дилатация, рассечение стриктур с помощью холодного ножа, электроинцизии и хирургического лазера). Применение последних во фтизиоурологии до сих пор широкого распространения не получило. Также не проведена сравнительная оценка эффективности перечисленных способов хирургического лечения рубцовых сужений мочеточника туберкулезного и иного происхождения.

Таким образом, поиск оптимальных тактических и технических решений в лечении больных нефротуберкулезом с ретенционными изменениями ВМП являются предметом данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения туберкулезного уретерита на основе применения уретероскопии и эндоскопических способов коррекции стриктур мочеточника.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и клинические особенности поражений мочеточника у больных нефротуберкулезом в современных эпидемиологических условиях.

2. Оценить эффективность уретероскопии с многофокусной биопсией мочеточника в диагностике специфического уретерита и определении дальнейшей тактики лечения.

3. Провести сравнительную оценку различных методов эндоскопической коррекции стриктур мочеточника различного генеза.

Научная новизна

Установлено что, туберкулез почек в последние десятилетия характеризуется стабильно высоким удельным весом поражений мочеточника, в т.ч. двухстороннего характера, а также таких осложнений как ХПН и гидронефротическая трансформация почек.

Впервые изучены особенности диагностики нефротуберкулёза, осложненного уретеритом, с помощью уретероскопии. Показана роль многофокусной биопсии мочеточника в определении дальнейшей тактики лечения. Впервые доказана высокая эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств по восстановлению проходимости мочеточника у больных туберкулезным уретеритом, что ведёт к восстановлению адекватного пассажа мочи и максимально возможному сохранению функциональной способности почки. При этом существенно снижается риск и травматичность хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Туберкулёз почки с распространением на мочеточник отличается высоким удельным весом поздних стадий деструкции органа, ХПН, вовлечением в воспалительный процесс мочевого пузыря и околопочечной клетчатки по сравнению с изолированным нефротуберкулезом. Тяжесть клинических проявлений обструктивной уропатии при специфическом уретерите значительно выраженнее, чем при стриктурной болезни неспецифического генеза.

2. Результаты традиционных методов обследования в сочетании с уретероскопией и многофокусной биопсией стенки верхних мочевыводящих путей позволяют определить характер и распространенность фиброзно-воспалительных изменений, обосновать выбор метода оперативного лечения больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника.

3. Эндоскопическая коррекция сужений мочеточника позволяет восстановить проходимость мочеточника у подавляющего большинства больных, не прибегая к традиционному открытому вмешательству, позволяет существенно снизить сроки пребывания больных в стационаре и способствует скорейшему восстановлению трудоспособности.

Практическая значимость Оптимизирована тактика ведения больных нефротуберкулезом, осложнённым уретеритом. Высокий удельный вес поражений мочеточника при туберкулёзе почки (более половины случаев) диктует необходимость активной хирургической тактики в виде малоинвазивных эндолюминальных вмешательств. Установлено, что эндоскопическая коррекция обструкции мочеточника приводит к восстановлению

уродинамики ВМП, улучшению качества жизни, при этом оптимальным методом является использование гольмиевого лазера.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на профильных кафедрах ГБОУ ВПО «УГМА» Минздрава России для последипломного обучения врачей, а технологические алгоритмы внедрены в практику лечебной работы туберкулёзного отделения для больных урогенитальным туберкулёзом ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России, МБУ «Городская клиническая больница №14» г. Екатеринбурга и ГБУЗ СО «Городская больница №2 г. Каменск-Уральского» Свердловской области.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом» (Санкт-Петербург, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиоурологии на современном этапе» (Екатеринбург, 2011); региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские и образовательные технологии в обеспечении качества и доступности противотуберкулёзной помощи населению» (Екатеринбург, 2012); на заседании Учёного Совета ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России 27 февраля 2013 г.

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, выразилось в проведении научно-информационного поиска, анализе и обобщении данных специальной литературы, в разработке дизайна исследования, в проведении клинических и диагностических исследований и хирургического лечения больных, находившихся в круглосуточном стационаре клиники УНИИФ, сборе, математической обработке и систематизации материалов диссертации. Автором лично сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе - 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента РФ на промышленный образец по заявке №2012504062 «Схема алгоритма хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространённости фиброзно-воспалительных изменений мочеточника», авторы Зубань О.Н., Бородин Э.П.,Скорняков С.Н. и др. (письмо Роспатента №2012504062/49(080362) от 29.08.2013г.). (Приложение № 1) Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (236 источников), включающих 162- отечественных и 74- зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Материалом настоящего исследования послужило изучение клинического течения и результатов хирургического лечения 112 больных туберкулезом мочевой системы (ТМС) и 74 - с неспецифическими заболеваниями мочевой системы, осложнёнными стриктурами мочеточников, оперированных в туберкулёзном отделении для больных урогенитальным туберкулёзом ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России, в туберкулёзном отделения для больных урогенитальным туберкулёзом ФГБУ «С-ПбНИИФ» Минздрава России и в отделении урологии МБУ «Городская клиническая больница №14» г. Екатеринбурга с 1984 по 2011 гг. Критерием включения в исследование служило наличие специфического поражения мочевыделительной системы и/или стриктуры мочеточника на разных стадиях её развития (п=186).

Среди всех больных с такими поражениями было 72 (38,7%) мужчины и 114 (61,3%) женщин. Возрастной диапазон колебался от 18 до 77 лет и в среднем составил 51,8±0,8 в группе больных нефротуберкулезом и 48,2±3,0 - с неспецифическими стриктурами.

В зависимости от этиологии заболевания и наличия обструкции мочеточников все пациенты разделены на 3 группы. В первую вошли 48 (25,8%) больных нефротуберкулезом без распространения на мочеточник в возрасте от 27 до 72 (51,7±2,2) лет. Преобладали женщины: 40 против 8 мужчин. Вторая группа состояла из 64 (34,4%) пациентов (37 женщин и 27 мужчин), страдающих туберкулезом почек с вовлечением мочеточника Диагностический интервал у больных этой группы от появления первых клинических признаков до выявления ТМС колебался от 0,5 до 15 (3,3+0,6) лет. Диагноз верифицирован гистологическими у 42 (65,6%), бактериологическими - у 17 (26,6 %) и у 5 (7,8%) пациентов - клинико-рентгенологическими методами. Третью группу составили 74 (39,8%) больных (37 женщин и 37 мужчин) со стриктурами мочеточников неспецифического происхождения в возрасте от 18 до 80 (48,5±1,7) лет.

Для анализа состояния почек и мочеточников использовано понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ) - renal unit, соответствующей 1 функционирующей почке и 1 мочеточнику. Наблюдаемые больные подвергнуты клиническим, лабораторным, радионуклидным, рентгенологическим, ультразвуковым, инструментальным и эндоскопическим методам исследования.

Клинические методы включали стандартное урологическое обследование. Оценка функции ВМП и почек после хирургического лечения проводилась по трёхбальной системе по критериям: "хорошая", "удовлетворительная", "плохая" (Комяков Б.К., 1999). "Хорошим" считали результат лечения, когда больной чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял, анализы мочи за всё время наблюдения были нормальными. Рентгенологический контроль устанавливал полную проходимость мочеточников, значительное сокращение расширенных полостей почки и мочеточника, хорошее состояние паренхимы почек (почки) по данным УЗИ. При этом отмечалось значительное улучшение или нормализация функции мочевыводящих путей и почек, основанное на данных экскреторной урографии, радионуклидных методах исследования и клиренс-тестах.

"Удовлетворительным" расценивали результат при отсутствии жалоб, сравнительном улучшении функции ВМП и почек, но при этом определялась умеренная лейкоцитурия без обострений воспалительного процесса, отсутствие или незначительное сокращение полостей почки и мочеточника, а также при наличии

осложнений, не вызывающих нарастания обструкции, устранение которых привело к полному выздоровлению больного.

К "плохим" результатам относили те случаи, в которых оперативные вмешательства не привели к устранению обструктивного заболевания мочевых путей, что приводило к снижению или утрате функциональной способности ВМП и почек.

ХПН классифицирована по 4 стадиям (Лопаткин H.A., Кучинский И.Н., 1978) -латентная (I), компенсированная (II), интермиттирующая (III) и терминальная (IV). Критериями установления той или иной стадии ХПН являлся уровень креатинина крови, показатели клубочковой фильтрации и клинические проявления.

Все больные нефротуберкулезом получали стандартную противотуберкулезную терапию согласно действующим нормативным документам (Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 « О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»), Длительность химиотерапии, предшествовавшей оперативному лечению, составила у пациентов первых двух групп не менее 1 мес. Удельный вес больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза оказался невысоким и составил 2 (1,8%) случая. Эндоскопическому лечению подвергнуто 82 больных со стриктурами JIMC и мочеточника различной этиологии и локализации: 44 (53,7%) мужчины и 38 (46,3%) - женщин. Оценка эндоскопической картины мочеточника и лоханки проведена с помощью уретероскопа FLEX-X2 фирмы KARL STORZ (Германия). Ее результат являлся решающим фактором в выборе дальнейшей тактики лечения. Щипковая биопсия слизистой оболочки мочеточника из его трех анатомических отделов (нижней, средней и верхней третей) с захватом подслизистого слоя выполнена 11 больным с верифицированным туберкулезом почек и рентгенологически доказанным поражением мочеточника. Биоптаты брали из измененных участков. Полученный материал исследован методом световой микроскопии после фиксации в 10%-ном растворе формальдегида и окрашивания гематоксилин-эозином.

Распределение больных по видам выполненных операций представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Характер эндоскопических оперативных вмешательств, выполненных больным со стриктурами ЛМС и мочеточника

Доступ к по- Бужирова- Баллон Эндоурете- Эндоуре- Всего

раженному ние со стен- ная ди- ропиелото- теропие-

отделу моче- тиро- лата- мия «холод- лотомия

точника ванием мочеточника ция ным» ножом лазером

Антеградный - 3 1 1 5 (6, 1%)

Ретроградный 23 27 17 10 77 (93, 9%)

Всего 23 30 18 11 82 (100%)

Таблица 1 демонстрирует, что в подавляющем большинстве (93,9%) случаев доступ к стриктуре мочеточника был трансуретральным, ретроградным (р<0,05). Только у 5 (6,1%) пациентов хирургическая коррекция стриктуры проведена антеградно.

Бужирование со стентированием мочеточника выполнено 23 больным, его баллонная дилатация - 30. Последнюю проводили баллон-катетером, создавая давление в нем 12 атм и поддерживая его в течение 10 мин. При необходимости процедуру повторяли до исчезновения «талии»: 2 сеанса дилатации с перерывом 5 мин выполнены 27 пациентам, 3 сеанса - 3. Эндоуретеропиелотомия (п=18) произведена «холодным» ножом через всю стенку до парауретеральной жировой клетчатки, в том числе с удалением вторичного камня - 6 больным. Операцию начинали с цистоскопии и бужирования устья пораженного мочеточника. После этого осуществляли уретероскопию с эндоуретеротомией «холодным» ножом и контактной литотрипсией выше стриктуры. Эндоуретеротомия гольмиевым лазером «MediLas Н20» (Dornier, Германия) выполнена 11 больным.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов непараметрической статистики. Расчеты выполнены на ПЭВМ с использованием специализированного программного обеспечения (BioStat 2008 Professional v. 5.2.5, Epi Info v. 3.3.2) с расчетом критериев «хи-квадрат», Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Проведённое исследование показало, что клиническое течение обструктивной уропатии различалось в зависимости от наличия и этиологии обструкции ВМП.

Анализ клинических форм нефротуберкулёза у больных с обструкцией мочеточника и без нее представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Клинические формы и локализация нефротуберкулёза у больных с обструкцией и без

обструкции мочеточников

Груп- клинические формы и распространённость нефротуберкулёза

пы Па- Папил- кавер- Полика- Пио- Одно- Двусто- Един.

боль- рен лит нозный верноз- нефр сторон- ронний почки

ных хи-мы ныи оз ний процесс процесс

1 0 16/16,7 20/20,8 24/25,0 0 24/50,0 16/33,3 8/16,7

п = 48

(96 ПМЕ)

2 0 50/39,0 3/2,3 52/40,6 4/3,1 15/23,4 48/75,0 1/1,6

п = 64

(128 ПМЕ)

Примечание: в числителе - число пораженных ПМЕ, в знаменателе - % от всех

ПМЕ в группе.

По данным таблицы можно заключить, что запущенный деструктивный процесс в виде поликавернозного туберкулёза почек и специфического пионефроза встречался наиболее часто при обструкции мочеточника, реже при ее отсутствии. Такая же закономерность отмечена и в отношении туберкулёзного папиллита. В то же время обратная взаимосвязь зарегистрирована при изучении кавернозного процесса: одиночные каверны преобладали у пациентов 1 группы. Билатеральный процесс существенно чаще встречался у пациентов 2 группы.

Осложнения основного заболевания в зависимости от его этиологии и наличия/отсутствия обструкции мочеточника представлены в табл. 3. Установлено, что наличие специфических стриктур мочеточника обеспечивало развитие гидронефроза в подавляющем большинстве случаев и ХПН - более чем в половине. При интактных мочеточниках функция почек у больных нефротуберкулезом оказалась нарушенной в 1,5 раза реже и только у каждого четвертого - в группе пациентов с неспецифическими стриктурами (р<0,05). Туберкулёз мочевого пузыря не наблюдали у больных 1 группы и выявляли примерно у каждого третьего пациента 2 группы. Также только у этого контингента отмечен гнойный паранефрит, зарегистрированный

в 4,7% случаев. Обнаружено, что симптоматической артериальной гипертензией страдает Уз часть первых двух групп и каждый пятый - в третьей.

Таблица 3.

Осложнения нефротуберкулеза с обструкцией мочеточников и без нее

Группа осложнения основного заболевания

стриктура мочеточника Гидро нефроз (гидро уретеро нефроз) артериальная гипер-тензия ХПН Тубер кулёз мо-чево-го пузыря Паранефрит

1 п = 48 0 0 16/33,3 20/41,7 0 0

2 п = 64 64/100,0 58/90,6 19 /29,7 38/59,4 24/37,5 3/4,7

3 п = 74 74/100,0 56/75,7 15/20,2 18/24,3 0 0

Примечание: в числителе - абсолютное число больных, в знаменателе - %

отношение к числу больных в группе.

ХПН при обструкции мочеточника туберкулезного происхождения встречалась чаще, чем в других группах, практически у Уз пациентов. Данные распределения больных по стадиям ХПН отражены в табл. 4.

Таблица 4.

Распределение больных по стадиям ХПН

Стадия Группа

1 п = 48 2 п = 64 3 п = 74 ВСЕГО

латентная (I) 15/31,3 16/25,0 14/18,9 45

компенсированная (II) 4/8,3 16/25,0 4/5,4* 24

интермиттирующая(Ш) 1/2,1 4/6,3 - 5

терминальная (IV) - 2/3,1 - 2

ВСЕГО 20/41,7 38/59,4 18/24,3* 76

Примечание: в числителе - абсолютное число больных, в знаменателе - %

отношение к числу больных в группе; * - р<0,01 в сравнении с показателем группы 2.

Доля ХПН в целом у больных со стриктурами мочеточников неспецифической этиологии была существенно меньшей, чем при их туберкулезном поражении (р<0,01) преимущественно за счет различий удельного веса компенсированной стадии (р<0,01). Распределение больных 1 группы по стадиям ХПН также демонстрировало ее большую, но не достоверную выраженность по сравнению с 3 группой (р>0,05).

Таким образом, туберкулёз почки с распространением на мочеточник отличается высоким удельным весом поздних стадий деструкции органа, ХИН, вовлечением в воспалительный процесс мочевого пузыря и околопочечной клетчатки по сравнению с изолированным нефротуберкулезом. ХПН при специфическом уретерите значительно выраженнее, чем при стриктурной болезни неспецифического генеза.

Основные жалобы пациентов представляет диаграмма на рисунке 1.

1 группа 2 группа 3 группа

кг боли в пояснице а общая слабость

в частое мочеиспускание ■ болезненное мочеиспускание

□ повы шение АД

Рис. 1. Основные жалобы больных нефротуберкулезом

Анализ показывает, что из наиболее характерных симптомов поражения ВМП ведущая роль принадлежит болям в пояснице, которые одинаково часто встречались у больных всех групп. Жалобы на общую слабость предъявлял каждый второй больной 1 группы, каждый третий - во 2-й и каждый пятый - в 3-й. Доля больных с учащенным мочеиспусканием оказалась существенно выше в группе распространенного на мочеточник нефротуберкулеза в сравнении с изолированным процессом и стриктурной болезнью неспецифического генеза (р<0,05). Болезненное мочеиспускание встречалось достоверно чаще во 2 группе, чем в 3-й (р<0,05), в сравнении с 1-й- различий в частоте симптома не обнаружено (р>0,05). Стойкое повышение артериального давления регистрировали в Уз случаев при отсутствии специфического уретерита, несколько реже при его наличии и ещё реже при неспецифической обструкции мочеточника.

Для нефротуберкулёза без обструктивной уропатии характерна следующая клиническая картина: монокавернозное поражение одной (или единственной) почки,

с преобладанием гипертензионного и интоксикационного синдромов при отсутствии клинически значимой патологии в мочевом пузыре. На фоне того, что у % пациентов имеется болевой синдром, дизурия встречается редко. У этой категории пациентов наиболее часто заболевание осложняется артериальной гипертензией (у каждого третьего) и ХПН (у каждого четвёртого). Мочевой синдром умеренно выражен, у 41,7 % пациентов наблюдаются воспалительные изменения в крови, у каждого четвёртого выявлена неспецифическая микрофлора в моче.

Специфическое поражение мочеточника приводит к наиболее тяжёлым формам заболевания, характеризуясь выраженной деструкцией, часто обеих почек, высоким удельным весом поликавернозного туберкулёза (40,6 %) и осложнений. При небольшом уровне интоксикации и умеренной встречаемости болевого синдрома на первый план выходят расстройства мочеиспускания (62,5%). Этому контингенту также присуща наибольшая доля больных с азотемией (23,4%) и наличием неспецифической микрофлоры (42,2 %) в моче. Лучевые и эндоскопические методы выявляют преобладание гидронефроза и выраженных изменений стенки мочевого пузыря.

При обструктивной уропатии неспецифичекого генеза клиническое течение имеет более стертый характер. Удельный вес больных с поясничными болями наиболее высок в этой группе. Поллакиурия отмечена только в каждом десятом случае. Почечная недостаточность и артериальная гипертензия встречаются вдвое реже, чем при нефротуберкулезе. У каждого четвертого пациента выявлена неспецифическая бактериурия, как и при изолированном туберкулезе почек.

Уретеропиелоскопия с многофокусной биопсией стенки ВМП выполнена 11 больным туберкулезом почки и мочеточника (7 женщинам и 4 мужчинам). При морфологическом исследовании биоптатов (световой микроскопии) стенки мочеточника обнаружено, что воспалительный инфильтрат у 90,9% больных состоял из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов. Участки атрофии и гиперплазии эпителия обнаружены в 54,5% случаев, погружного роста уротелия (акантоза) - в 9,1%, пролиферативной активности с элементами дисплазии - в 63,6%. Выявлено полнокровие сосудов, отек разной степени выраженности, элементы склероза, скопления фибробластов, диффузная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, характерная для склерозирующего процесса у 8 (72,7%) пациентов,

гранулезное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса - у 2 (18,2%) из них. У 3 (27,3%) больных отмечена лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и скопления фибробластов очагового характера. В целом, тотальные фиброзные изменения стенки ВМП выявлены у 72,7%, очаговые - у 27,3% пациентов.

Все больные с гидроуретеронефрозом являлись кандидатами на пластику мочеточника для восстановления оттока мочи и функции почки. Следует отметить, что уретероскопия с или без уретеротомии в 3 (почти у !/з) случаях, соответствующих морфологической картине очагового фиброза стенки ВМП, способствовала регрессу ретенционных изменений. В то же время, при распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника проведенная манипуляция с лечебной точки зрения оказалась неэффективной.

Таким образом, уретеропиелоскопия с многофокусной биопсией мочеточника при нефротуберкулезе позволяет выявить характер и распространенность фиброзно-воспалительных изменений его стенки, а в ряде случаев подтвердить специфический характер поражения. Очаговый характер патологических изменений стенки ВМП позволяет ограничиться эндоскопическими способами коррекции стриктур. При распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника мы считаем эндоскопическое лечение бесперспективным, в этих случаях абсолютно показана заместительная уретеропластика (операция Боари или кишечная пластика).

Анализ 82 больных со стриктурами ЛМС и мочеточника различной этиологии и локализации (44 мужчины и 38 женщин), подвергнутых эндоскопическому лечению показал, что стриктуры мочеточника локализовались в нижней трети в половине 41 (50,0%) случаев, реже - в верхней и ЛМС у 32 (39,0%), еще реже в средней трети - у 9 (11,0%). Протяженность стриктур составила от 0,3 до 1,7 см. На долю первичных врожденных и вторичных стриктур приходилось по 38 (46,3%) и 44 (53,7%) случаев соответственно (табл. 5).

Приобретенные рубцовые сужения мочеточника существенно чаще регистрировали в нижней его трети по сравнению с другими локализациями (р<0,01). Причинами их развития послужили пластические операции на лоханке и ЛМС у 6 больных, пиело- или уретеролитотомия - у 6, гинекологические операции и стенозы уроуроанастомозов - по 4. Рубцовые сужения вследствие длительно существующего

неспецифического воспаления сформировались у 18 пациентов, туберкулезного

уретерита - у 6.

Таблица 5.

Причины и локализация стриктур JIMC и мочеточника

Этиология Локализация стриктуры мочеточника Всего

JIMC и верхняя треть Средняя треть мочеточника Нижняя треть Абс. (%)

Первичные (врожденные) 20 (24, 4%) 18(21,9%) 38 (46,3%)

Вторичные 12 (14, 6%) 9(11%) 23 (28%) 44 (53, 7%)

Всего 32 (39%) 9(11%) 41 (50%) 82 (100%)

Распределение больных по стадиям ГУН в зависимости от предпринятого метода оперативного лечения представлено в табл. 6.

Таблица 6.

Нарушения уродинамики ВМП до эндоскопических вмешательств

Группа

1 2 3 4

Стадия ГУН Бужирование Баллонная ди- Рассечение Рассечение

со стентирова латация «холодным» гольмиевым ла-

нием ножом зером

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

0 0 0 0 0 0 0 0 0

I 6 26,1 3 10,0 5 27,8 2 18,2

II 9 39,1 16 53,3 7 38,9 6 54,5

III 6 26,1 10 30,0 5 27,8 2 18,2

IV 2 8,7 1 3,3 1 11,1 1 9,1

Всего 23 100,0 30 100,0 18 100,0 11 100,0

Установлено, что группы пациентов по представленным критериям были однородными, существенно не различаясь по стадиям нарушений деятельности ВМП. На поздних (III и IV) стадиях ГУН оперировано 28 (34,1%) человек, на ранних (I и II) - 54 (65,%).

Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 6 до 18 мес. изучены у всех 82 (100,0%) больных. Стадии ГУН представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Стадии ГУН через 6 до 18 мес. после эндоскопических вмешательств

Стадия ГУН Группа

1 2 3 4

Бужирование Баллонная ди- Рассечение Рассечение

со стентиро- латация «холодным» гольмиевым ла-

ванием ножом зером

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

0 2 8,7 2 6,7 3 16,7 3 27,3

I 5 21,7 6 20,0 5 27,8 5 45,5

II 9 39,1 13 43,3 8 44,4 3 27,3

III 6 26,1 7 23,3 2 11,1 0 0,0

IV 1 4,3 2 6,7 0 0,0 0 0,0

Всего 23 100,0 30 100,0 18 100,0 11 100,0

Показано, что наиболее тяжелые III и IV стадии ГУН наблюдали у больных 1 и

2 групп - примерно по 40% случаев, в 4 раза реже - в 3 группе и не регистрировали в 4-й. Ретенционные изменения не отмечены только у 8,7%, 6,7% и 16,7% больных 1,2 и

3 групп соответственно, против 27,3% - в 4-й (р<0,05 по сравнению с 1 и 2 группами). Из представленных данных следует, что в группах больных, которым выполнено бужирование мочеточника и его баллонная дилатация динамика стадий ГУН несущественная. В то же время у оперированных с помощью «холодного» ножа и гольмиевого лазера отмечено отчетливое увеличение удельного веса начальных стадий ГУН за счет уменьшения доли поздних, более выраженное в последней группе.

Хороший и удовлетворительный эффект хирургического лечения в целом зарегистрирован у 66 (80,5%) больных. Подробный анализ его результатов в зависимости от способа коррекции стриктуры мочеточника по трехбалльной системе представлены в табл. 8. Установлено, что наименее эффективным методом эндоскопического лечения стриктур мочеточника является баллонная дилатация. Относительно нее эндоуретеропиелотомия гольмиевым лазером имеет достоверные преимущества (р<0,05). Следует отметить, что неудовлетворительные исходы после лазерного рассечения стриктуры отсутствовали и варьировали от 17,4% до 26,7% в зависимости от иного избранного метода коррекции сужения мочеточника. Заключалось это в сохраняющихся нарушениях уродинамики ВМП и рецидиве

стриктуры. В этих случаях выполнены повторное бужирование со стентированием - у 6, эндоуретеротомия (после предшествующей баллонной дилатации) - у 7, открытые реконструктивно-пластические операции - у 3 больных.

Таблица 8.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур ЛМС и мочеточника в зависимости от способа коррекции

\ Способ коррекции Исходы Бужирование со стентированием Баллон-ная дилатация Рассечение холодным ножом Рассече-ние гольмие-вым лазером Итого

Хороший \ 14 (60,9%) 16(53,3%) 13(72,2%) 10(90,9%)* 53/64,%

Удовлетворительный 5(21,7%) 6 (20,0%) 1 (5, 6%) 1 (9,1%) 13/15,9%

Неудовлетво 4(17,4%) 8 (26,7%) 4 (22, 2%) - 16/19,5%

рительный

ВСЕГО 23 (28,0%) 30(36,6%) 18(22,0%) 11(13,4%) 82/100%

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с баллонной дилатацией.

Суммарная оценка результатов использованных методов эндоскопической коррекции стриктур мочеточника позволяет их расставить в порядке роста эффективности следующим образом: баллонная дилатация (73,3%), рассечение «холодным» ножом (77,8%), бужирование со стентированием (82,6%), лазерная эндоуретеропиелотомия (100,0%).

Общая эффективность эндоскопической коррекции стриктур мочеточника в зависимости от стадии ГУН отражена в табл. 9. По ее данным можно судить, что эффективность эндоскопической коррекции стриктур мочеточника зависит от стадии ГУН. Ранним его стадиям принадлежит 62,2% хороших и удовлетворительных результатов, а поздним - всего 18,3%, что более чем в 3 раза меньше (р<0,05).

Таблица 9.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур ЛМС и мочеточника в зависимости от стадии ГУН

Стадии ГУН ранние поздние Итого

Исходы 1-П Ш-1У

Хороший 41 (50,0%) 12 (14,6%)* 53 (64,6%)

Удовлетворительный 10 (12,2%) 3 (3,7%) 13(15,9%)

Неудовлетворительный 3 (3,7%) 13 (15,9%)* 16 (19,5%)

ВСЕГО 54 (65,9%) 28 (34,1%) 82 (100,0%)

Примечание: * - р<0,05.

Из всего вышесказанного можно заключить, что эндолюменальное лечение сужений мочеточника является малоинвазивным методом, позволяющим восстановить его проходимость, не прибегая к травматичной операции у 80,5% больных, а в ряде случаев установить специфический характер воспаления. К недостаткам бужирования мочеточника и его баллонной дилатации следует отнести отсутствие визуального контроля и необходимость повторных вмешательств. Методом выбора эндоскопического лечения стриктур мочеточника можно считать рассечение гольмиевым лазером. К его основным преимуществам относятся малая травматичность, хороший обзор операционного поля, отсутствие неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки наблюдения. Результаты эндоскопической коррекции стриктур мочеточника зависят от стадии ГУН: ранним его стадиям принадлежит 62,2% хороших и удовлетворительных результатов, а поздним - всего 18,3%, что более чем в 3 раза меньше (р<0,05).

Выводы

1. Нефротуберкулез распространяется на мочеточник более чем в половине случаев и приводит к наиболее тяжёлым в клиническом течении формам заболевания, наиболее часто проявляющимся дизурией (53,1%) и артериальной гипертензией (29,7%). Процесс характеризуется высокой частотой

гидроуретеронефроза (90,6%), почечной недостаточности (59,4%), поликавернозного туберкулёза (40,6 %)

2. Уретероскопия с многофокусной биопсией стенки верхних мочевыводящих путей у больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника позволяют верифицировать специфическое воспаление только в каждом пятом случае. Полученные данные о характере и распространенности фиброзно-вос-палительных изменений определяют выбор метода оперативного лечения.

3. Из эндоскопических методов коррекции стриктур мочеточника наименее эффективна его баллонная дилатация (73,3%), а наиболее - лазерная эн-доуретеропиелотомия (100,%). Результаты лечения зависят от стадии гидроуретеронефроза: успех вмешательства втрое чаще достигается при его ранних стадиях, нежели при поздних.

Практические рекомендации

1. Включение в лечебно-диагностический арсенал фтизиоуролога уретероскопии с многофокусной биопсией мочеточника позволяет обосновать выполнение органозамещающих операций на мочеточнике при его тотальном фиброзе и эндоскопических - при локальном.

2. Если многофокусная биопсия мочеточника подтверждает специфический характер поражения, выполняется его стентирование и начинается интенсивная ПТТ.

3. При обнаружении тотального фиброза предпринимается операция по замещению мочеточника лоскутами мочевого пузыря и/или кишки. При фиброзе очагового характера достаточным методом является эндоскопическая коррекция стриктур («Схема алгоритма хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространённости фиброзно-воспалительных изменений мочеточника» (письмо Роспатента №2012504062/49(080362) от 29.08.2013г.) (Приложение 1).

4. Эндоскопические методы коррекции стриктур мочеточника следует применять при гидроуретеронефрозе 1-П стадий, предпочтительно с использованием гольмиевого лазера.

Приложение 1

«Схема алгоритма хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространённости фиброзно-воспалительных изменений мочеточника» (письмо Роспатента №2012504062/49(080362) от 29.08.2013г.)

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голубев Д.Н., Новиков Б.И., Новикова A.B., Сабадаш Е.В., Бородин Э.П. Роль хронического пиелонефрита у больных туберкулезными стриктурами мочеточников // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. «Рациональная фармакотерапия в урологии». - Москва,12-13 февраля 2009. - С. 69-70.

2. Голубев Д.Н., Новиков Б.И., Бородин Э.П. и др. Ближайшие и отдаленные результаты химиотерапии ограниченно-деструктивных форм туберкулеза почек //Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — Нижний Новгород, 16-18 сентября 2009 г. - С.64-65.

3. Скорняков С.Н., Кернесюк М.Н., Бородин Э.П., Арканов JI.B. Тактика оперативного лечения туберкулезных стриктур мочеточника в условиях специфического воспаления // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» -Саратов,14-16 мая 2009. - С.258-259.

4. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Новиков Б.И., Бородин Э.П., Новикова A.B. Значение морфологической диагностики туберкулеза мочевых органов в выборе тактики лечения больных // Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» -Саратов,14-16 мая 2009. - С.236-237.

5. Скорняков С.Н., Кернесюк М.Н., Бородин Э.П., Арканов Л.В. Современные возможности хирургического лечения туберкулеза мочеточника // Материалы межрегиональной конференции к 40-летию кафедры фтизиатрии и фтизиохи-рургии «Актуальные проблемы фтизиатрии». - Омск,24-25 сентября 2009. -С.139-141.

6. Голубев Д.Н., Скорняков С.Н., Новиков Б.И., Вохомская Е.Д., Новикова A.B., Бородин Э.П. Особенности тактики лечения и исходы туберкулеза мочевых и мужских половых органов // Уральский медицинский журнал. -2008. -№ 14(54). - С.42-46.

7. Голубев Д.Н., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Новиков Б.И., Бородин Э.П., Арканов Л.В., Бобыкин E.H. Рентгенэндоскопические технологии в хирургии туберкулёза верхних мочевыводящих путей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом». - СПб,21-23 октября 2010. - С.107-108.

8. Скорняков С.Н., Новиков Б.И., Бобыкин E.H., Бородин Э.П., Вербецкий А.Ф. Туберкулёзное и неспецифическое воспаление чашечно-лоханочной системы: новые подходы к диагностике // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом». - СПб,21-23 октября 2010. - С.126-127.

9. Новиков Б.И., Голубев Д.Н., Королёв В.В., Вербецкий А.Ф., Бородин Э.П. Алгоритмы выявления и диагностики туберкулёза мочевых органов // Материалы

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом». - СПб,21-23 октября 2010,- С. 339-340.

10. Скорняков С.Н., Новиков Б.И., Арканов JI.B., Бородин Э.П., Вербецкий А.Ф. Опыт применения эндоскопических методов лечения воспалительных поражений мочеточника туберкулёзной и неспецифической этиологии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом». - СПб,21-23 октября 2010-С. 349-350.

11. Журавлев В.Н., Голубев Д.Н., Новиков Б.И., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Арканов JI.B., Бородин Э.П., Черняев И.А., Вербецкий А.Ф., Бобыкин E.H. Особенности выявления и тактика ведения больных туберкулезом мочеполовых органов //Урология. -2012.-№1 -С. 11-15.

12. Скорняков С.Н., Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Орлова Н.В., Бородин Э.П., Медвинский И.Д., Новиков Б.И., Бобыкин E.H., Арканов JI.B.Особенности хирургического лечения туберкулезного уретерита // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №2(94). - С.29-34.

13. Зубань О.Н., Левашев Ю.Н., Скорняков С.Н., Арканов Л.В., Бородин Э.П. Нефроуретерэктомия в лечении больных туберкулезом почек // Туберкулез и болезни легких. - 2013.-№ 2.-С.29-35.

14. Зубань О.Н., Скорняков С.Н., Бородин Э.П. и др. Эндоскопические методы коррекции стриктур мочеточника // Урология. - 2013.-N 3.-С.57-60.

15. Зубань О.Н., Бородин Э.П., Волков A.A. и др. Особенности клинического течения и диагностики туберкулёза почки и мочеточника // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - № 4. - С. 33-38.

Подписано в печать 13.11.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1652 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39