Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности диагностики и лечения сосудистой энцефалопатии у пациентов с сочетанной соматической патологией в амбулаторных условиях

На правах рукописи

УДК: 616. 831 -005.-07-08-02:616

Давыдова Людмила Нисановна 00305354Э

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

14. 00. 13 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053549

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Степанченко Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Мартынов Михаил Юрьевич профессор, доктор медицинских наук Селезнев Александр Николаевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава.

Защита состоится <

года на заседании

диссертационного совета Д208.04Г.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан^/^4>/йГ2 ¿'/¿сР 200^-ода

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК), одной из форм которой является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), продолжает оставаться актуальной до настоящего времени (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Дамулин И.В. 1995; Шмидт Е.В. с соавт., 1985.; Warlow С, 1998). Хотя в международных классификациях заболеваний нервной системы ХНМК рассматривается в рамках сосудистой деменции (Дамулин И.В., 1995; Левин О.С., 1996; Яхно H.H., Дамулин И.В, Захаров В.В., 2004), все же в клинической практике у подавляющего количества пациентов пожилого возраста хроническая цереброваскулярная недостаточность не проявляется расстройствами, которые можно квалифицировать как «деменция» (Яхно H.H. с соавт., 1995; Левин О.С., 1996; Скворцова В.И., 2001, Камчатов П.Р., 2006). Поэтому термин «сосудистая энцефалопатия» (синоним «дисциркуляторная энцефалопатия») представляется вполне оправданным (Гусев Е.И. 1992). Особенностью ДЭ - синдрома сосудистого многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющегося сочетанием неврологических, нейропсихологических, когнитивных нарушений, является наличие у пожилых больных хронических соматических заболеваний (сердечно - сосудистых и висцеральных), влияющих на функциональное состояние головного мозга (Мартынов Ю.С.,2006). Прогрессирование стадий ДЭ может зависеть не только от изменений церебральной гемодинамики, но и от хронических соматических заболеваний, оказывающих важное влияние на кровоснабжение центральной нервной системы (Федин А.И., Румянцева С.А.,2002).

Несмотря на то, что ДЭ посвящено значительное количество работ (Бибиков Л.Г., 1996; Дамулин И.В., 1997; Яхно H.H., Захаров В.В., 1997), все же комплексному лечению этой формы ХНМК, особенно в амбулаторных условиях, тендерным особенностям, сопутствующей соматической патологии

уделяется мало внимания. Изучению данной проблемы посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей клинического течения, диагностики, выраженности и динамики неврологических и когнитивных расстройств, наличия сопутствующей соматической патологии, тендерных различий, а также эффективности лечебных мероприятий у больных сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические особенности сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии, преобладания когнитивных или неврологических расстройств на разных стадиях заболевания по данным рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы, основных показателей биохимии крови в течение трехлетнего амбулаторного лечения.

2. Определить наиболее информативные методы диагностики больных дисциркуляторной энцефалопатии в условиях амбулаторного наблюдения за больными.

3. Выяснить влияние профилактического лечения соматической патологии на течение дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Выявить тендерные особенности дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Определить эффективность комбинированного лечения дисциркуляторной сосудистой энцефалопатии и сопутствующей хронической соматической патологии в процессе амбулаторного наблюдения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна состоит в том, что последовательное использование в амбулаторных условиях лечебных программ, включающих комбинированное воздействие на дисциркуляторную энцефалопатию и хроническую соматическую патологию, дает значительно более выраженный эффект, чем использование ограниченных методик лечения. Показано, что диагностика мнестических нарушений в сочетании с анализом данных рентгеновской компьютерной томографии, показателей ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы, биохимических показателей дает возможность повысить эффективность комплексной терапии, направленной на замедление прогредиентности течения дисциркуляторной энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Комбинированное применение лечебных программ, направленных на предотвращение прогредиентного течения дисциркуляторной энцефалопатии и профилактики хронической соматической патологии, дает возможность повысить качество коррекции неврологических, когнитивных и соматических расстройств при этой форме хронической ишемической болезни головного мозга. Для повышения эффективности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии необходимо сочетанное использование рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы и нейропсихологических методов обследования, что позволяет проследить стадийность развития патологического процесса в структурах головного мозга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Дисциркуляторная энцефалопатия сочетается в подавляющем большинстве случаев с хронической соматической патологией.

2.Чем больше количество различных форм хронической соматической патологии, тем более прогредиентное течете приобретает дисциркуляторная энцефалопатия.

3.Среди характерных признаков прогредиентности течения дисциркуляторной энцефалопатии особое значение имеет оценка изменений психологического профиля больных (объема слухо - речевой памяти и элементов синдрома «сдвига в прошлое»).

4.Гендерные различия при дисциркуляторной энцефалопатии проявляются большей частотой асимпгомно протекающих очаговых сосудистых поражений головного мозга, выявляемых при рентгеновской компьютерной томографии у мужчин, большей социальной сохранностью и менее выраженными мнестическими расстройствами у женщин.

5.Длительное и последовательное амбулаторное лечение дисциркуляторной энцефалопатии и хронической соматической патологии замедляет прогредиентость течения этой формы хронической сосудистой патологии головного мозга.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Результаты проведенной работы и практические рекомендации внедрены в

клиническую практику лечения больных сосудистой энцефалопатии в консультативно-диагностическом центре ГКБ № 50 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультета МГМСУ 30 июня 2006 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, в том числе 1 -в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста. Состоит из

введения, 5 глав собственных наблюдений, заключения выводов и

практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165

отечественных и 180 зарубежных источников. Работа иллюстрирована

диаграммами и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 115 больных из них женщин ( ж ) -97, м - 18,

средний возраст мужчин 57.94 ±1.639, женщин 55.45 ±1.715 года), находившихся на амбулаторном лечении у невролога в Межрайонном консультативном Центре ( МКДЦ) при ГКБ№ 50 г.Москвы в 2000 - 2004 гг. по поводу 1-2 стадии ДЭ (табл. 1).

Таблица 1. Пол и возраст изучаемых больных.

Возраст пол 40-49 50-59 60-69 70-79 Итого

М 3(16,72%) 7 (38,87%) 7 (38,87%) 1(5,54%) 18(15,6%) (100%)

Ж 20(20,61%) 45(46,39%) 29(29,86%) 3(3,14%) 97(84,4%)

Всего 23 (20%) 52(45,21%) 36(31,30%) 4(3,49%) 115(100%)

Существенного различия между мужчинами и женщинами в отношении возраста и стадии ДЭ не наблюдалось при ДЭ - 1 и ДЭ -3, тогда как при ДЭ -2 женщины были более молодого возраста, что по - видимому объясняется наличием большего числа сопутствующих соматических заболеваний в этой группе женщин ( табл.2 ).

Таблица 2. Тяжесть состояния больных по стадиям ДЭ 2000/2003 гг.

Стадии ДЭ М Ж Всего

ДЭ 1 2 (1,65%) 9 (9,27%) 11(9,56%)

ДЭ 1 в ДЭ 2 34 (35,05%) 34(29,55%)

ДЭ2 9 (1 *),7,82% 21(21,64%) 31 (27,82%)

ДЭ 2 в ДЭ 1 8 ( 8,24%) 8(6,95%)

ДЭ 2 в ДЭ 3 3 (3,12%) 22 ( 22,68%) 25 (21,73%)

ДЭЗ 3 (3,12%) 3 (3,12 %) 6 (4,39%)

Итого 18 (15,68) 97 (84,32%) 115(100%)

Хотя ведущей причиной ДЭ является гипертоническая болезнь и атеросклероз церебральных сосудов, все же хронические заболевания внутренних органов, их сочетание могли оказывать влияние на клинические проявления, течение и, особенно, терапевтическую тактику врача, поэтому проведен анализ таких заболеваний у каждого из больных ДЭ . Основными формами соматической патологии у мужчин являлись: гипертоническая болезнь (17/18), сочетание гипертонической и ишемической болезни сердца (9/18), хронический панкреатит (6/18), сахарный диабет II т. (4/18), атеросклероз сосудов нижних конечностей (3/18). У мужчин провоцирующим фактором развития ДЭ было курение (15/18).

Чаще всего у женщин с ДЭ, кроме гипертонической болезни ( 91/97) и церебрального атеросклероза , встречались эндокринопатии, включающие гипотиреоз, диффузно-токсический зоб, (31 / 97 ), сахарный диабет П т. (21/ 97), заболевания ЖКТ (18/97), а также ИБС (17/97). Довольно часто при этом женщины страдали ожирением II-III ст..

Если объединить близкие по своей сути такие заболевания, как сахарный диабет, эндокринопатии, ожирение, то это будет самый распространенный вид патологии (70/97 или 72,16%). Одна из самых больших групп среди женщин была группа больных ДЭ - 2. Из 42 пациенток этой группы, в начале амбулаторного наблюдения ( 2000 г ), только у 3 не отмечалась ГБ, у 1 была гипотония. У 2 больных, кроме клинических признаков ДЭ 2, соматических заболеваний выявлено не было.

Как и у мужчин, так и у женщин более тяжелое течение ДЭ сопровождалось большим количеством сопутствующих соматических заболеваний. Наибольшее количество сочетаний гипертонической болезни, церебрального атеросклероза с другой соматической патологией наблюдалось в ДЭ 3, но с преобладанием сахарного диабета 2 типа у женщин и ишемической болезни сердца у мужчин.

Как и в начале амбулаторного наблюдения, у мужчин сохранялась тенденция к нарастанию симптомов неврологических нарушений по мере утяжеления

стадии ДЭ. По нашим данным, как у мужчин, так и у женщин в начальных стадиях и при стабильном течении ДЭ общее количество симптомов на одного пациента было меньше, чем при прогредиентном течении и в тяжелых стадиях заболевания. Рассеянная, диффузная центральная неврологическая симптоматика коррелировала с тяжестью ДЭ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ. Кроме неврологического обследования с углубленным изучением многоочагового поражения системы, производились дополнительные методы обследования больных, которые включали:

1.Рентгеновская компьютерная томография (рентгенологическое отделение ГКБ №50:, General Electric СТ Sytec - S 3000, с 1994г.).

2.Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и транскраниальная допплерография (отделение функциональной диагностики ГКБ №50, Bios -1998г., Сономед 330, Сономед-400 - 2001г.).

3.Биохимические исследования и их трактовка производились с использованием реактивов и методик фирмы P.Z. Cormay ( Poland ) в лаборатории ГКБ № 50 г. Москвы.

4.Психологические: тест минимальной психической дисфункции MMSE (Белова А.Н., 2000г.); тест Лурия «10 слов» (С.Я.Рубишптейн, 1970); тест R.Peterson (1999) для выявления умеренных когнитивных нарушений; модифицированный тест «склонности к реминисценциям» (Букатина Е.А., 1985).

При определении стадии ДЭ использованы классификации: "Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга" утвержденного Пленумом Научного Совета по неврологии АМН СССР в 1985 г. (Шмидт Е.В.,1985, Бурцев Е.М., 1994) и «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» или «МКБ-10» (ВОЗ, 1992). Все больные были разделены на три группы, в которую соответственно вошли дисциркуляторная энцефалопатия первой, второй и третьей стадии.

Больные, имеющие клинические и другие признаки мозгового инсульта, онкологические заболевания, травмы головного мозга, психические заболевания, хронический алкоголизм, сахарный диабет 1 типа из исследования исключались.

Профилактическое лечение проводилось в виде нескольких курсов в год, последовательно сменяя препараты, препятствующие прогрессированию ДЭ. Основным компонентом такой амбулаторной терапевтической программы, разработанной на три года, является последовательная смена лекарственных препаратов .ориентированных на нормализацию сосудисто — метаболических процессов в головном мозге и средств, направленных на оптимальное функционирование внутренних органов при их хронической патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В начальных стадиях ДЭ существенных изменений биохимических показателей не было, однако у больных ДЭ 3 имела место тенденция к гиперхолестеринемии и гипергликемии (кроме больных с сахарным диабетом 2 типа).

Среди различных заболеваний была прослежена встречаемость гипертонической болезни и сахарного диабета второго типа, как возможных причин ДЭ (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости СД и ГБ у больных ДЭ

Стадия ДЭ N(»0 СД(ж) ГБ (ж) Н(м) СД(м) ГБ ( м)

ДЭ 1ст. 9 2 5(3* 1**) 2 - 2

■ДЭ1--ДЭ2 33 8 27 (5,1**)

ДЭ2ст. 20 7 16(4») 7 2 5(2*)

ДЭ2-ДЭ1 8 - 4(4*)

ДЭ 2 - ДЭ 3 22 5 20(2*) 3 1 3

ДЭЗст 5 5 5 б 1 6

Всего 97 27 77 16»,4** 18 4 16(2*)

* - нормотония ** - гипотония

Таким образом, у женщин СД встречался в 27,83%. При этом ГБ имела место в 79,38 %, у 16,49% были нормальные показатели АД, тогда как у 4,13% встречалась гипотония. У мужчин СД был у 22, 21%, гипертоническая болезнь у 88,23% пациентов. Ни в одном наблюдении у мужчин не было гипотонии или регредиентного течения ДЭ.

С целью выявления влияния клинических особенностей ДЭ и органических сосудистых изменений головного мозга по данным рентгеновской компьютерной томографии произведен соответствующий анализ у 78 изучаемых пациентов с ДЭ ( ж - 61, м -17 ).

Таблица 4. Очаговые изменения при рКТ у больных ДЭ (м)

Изменения на рКТ Число больных (п 17) Стадия ДЭ

1. рубцово - атрофич. Очаги в долях мозга

1.1. теменные 2 2,3

1.2 лобно - височные 1 3

1.3. теменно - затыл. 2 3,3

1.3.1 .двусторонние 1 3

1.4. височно -темснные-односгоронние 1 2

1.5. лобно -теменные 1 2

Таким образом, из 17 пациентов (м) у 8 имели место очаговые изменения головного мозга (рубцово-атрофические), причем у 6 из них комбинированного характера, с участием теменных долей. Таблица 5. Изменения при рКТ неочагового характера (м)

Изменения на рКТ (N17) Степень ДЭ 1 осмотр Степень ДЭ 2 осмотр

Изменений нет 7 1,2 1,2

МКЦ 3 2,3,3 2,3,3

МКЦиУНАГ 1 2 2

МКЦ и САГ 1 1 1

АГиАМ 1 2 2

ЛАиНАГ 1 2 3

ЛАиВНГ 1 3 3

Всего 10 10 10

Из 17 больных ДЭ (м) у 9 имели место диффузные изменения головного мозга, причем у остальных преобладали очаговые поражения вещества мозга (табл.4,5). Таким образом, у всех мужчин в любой стадии ДЭ были органические изменения головного мозга. При этом у пациентов с очаговыми изменениями головного мозга на рКТ чаще имелись признаки ДЭ-3, а изменения типа лейкоареозиса встречались чаще при ДЭ 2 в ДЭ 3.

Таблица 6. Очаговые изменения у больных ДЭ по данным рКТ (ж)

Характер очагов ДЭ 1 в ДЭ 2 (п 6) ДЭ 2 в ДЭ 1 (п 5) ДЭЗ (п 3)

кво 1 - 1

клд 1 1

Из 14 больных ДЭ (ж) с прогредиентным течением ДЭ, так же как и при тяжелой стадии ДЭ, имели место очаговые изменения головного мозга, тогда как при регредиентном течении таковых изменений не было. Но и при прогредиентном течении ДЭ очаговые изменения встречались в половине наблюдений (табл. 6,7).

Таблица 7.Очаговые изменения у больных ДЭ 2 в ДЭЗ по данным рКТ (ж)

Характер очагов ДЭ 2 в ДЭ 3 (п 10)

ПИК, ЛА 1

РАИТОМ 1

РАИПМ, ЛА 1

Нет очаговых изменений 7

* ЛА - лейкоареозис

Таблица 8. Изменения на рКТ неочагового характера у больных ДЭ 1 и ДЭ 2 в ДЭЗ (ж)

Характер изменений ДЭ1 9 (п 9) ДЭ 2 в ДЭ 3 (п 22 )

Нет 6 8

АСОМ 1 2

АБЖ 1 -

АСОМ, АГЦ, МВД - 2

ВАГ - 3

НАГ 1 3

ЛА - 2

ЛА, НАГ 1

Всего 3/6 13/22

У 9 больных с ДЭ 1 те или иные неочаговые изменения были у 3, а из 22 пациентов с ДЭ 2 в ДЭ 3 у 13, т.е. имелась определенная тенденция к нарастанию диффузных изменений головного мозга атеросклеротического характера при прогредиентности ДЭ.

Таким образом, преимущественно очаговые признаки изменения головного мозга при рКТ у женщин с ДЭ были менее выражены, чем у мужчин, тогда как преимущественно диффузные и комбинированные сосудистые поражения мозга чаще имели место у женщин.

Хотя при ДЭ 2, трансформировавшейся под влиянием рекомендуемого лечения в ДЭ 1, признаки диффузных изменений головного мозга встречались как будто бы достаточно часто, все же они носили умеренно выраженный атрофический характер (гидроцефалия), тогда как при ДЭ 1 в ДЭ 2 такие изменений приобретали более четкую структуру (лейкоареозис). В группе ДЭ 1 в ДЭ 2 очаговые изменения также встречались весьма редко, что указывает на возможность положительного влияния лечебных мероприятий. При этом у пациентов с очаговыми изменениями головного мозга на рКТ чаще имели признаки ДЭ 3, чем у больных без очаговых изменений, за исключением изменений головного мозга типа лейкоареозиса. При изучении кровотока по магистральным сосудам головы основное значение придавалось оценке асимметрии линейной скорости кровотока (ЛСК), изменению венозного кровотока. Анализ состояния кровотока выявил, что у подавляющего числа больных ДЭ имело место изменение ЛСК -асимметрия в каротидном бассейне (53 чел.: НБА - 21, ОСА - 11, СМА - 11, ВСА - 10), в позвоночных артериях (36). Более чем у половины больных (60 чел.) были изменения спектра по атеросклеротическому типу. Умеренная асимметрия кровотока (не достигающая гемодинамической значимости) в магистральных сосудах головы имела место у 2/3 пациентов, причем в нескольких сосудистых бассейнах. У 24 пациентов встречалось сочетание изменений кровотока, как в каротидных, так и в позвоночных сосудах.

Затруднение венозного оттока было у 21 пациентов (по ГВ - 10, по НБВ - 3, ПС-8).

Ангиохирургами по поводу стенозирущих процессов в магистральных сосудах головы и шеи были консультированы 5 пациентов, 4 из которых отказались от оперативного лечения и один больной был прооперирован (эндартерэктомия-стеноз правой ВСА) в мае 2001г. в НИИ СК им. Склифосовского.

Чрезвычайно важное значение для диагностики стадий ДЭ являются мнестические расстройства, которыми и дебютирует это заболевания обычно в виде субъективных жалоб.

Таблица 9. Состояние кратковременной памяти у больных ДЭ (м) в 2000/2003 гг.

дэ Ср. кол-во слов Стандартное отклонение. Стандартная ошибка. Медиана Минимум Максимум

ДЭ 1(сг) 1 иссл. 6,4 1,776 0,5617 6 4 9

ДЭ1 (сг) 2 иссл. 5,2 1,751 0,5538 5 3 7

ДЭ 2 (ст) 1 иссл. 5,8 1,607 0,3215 6 3 8

ДЭ 2 (ст) 2 иссл. 4.7 0,9787 0,2188 5 3 6

ДЭ2//ДЭЗ 1 иссл. 6,55 1,146 0,2562 6 4 9

ДЭ2/ ДЭЗ 2иссл. 4,3 0,9234 0,2065 4 3 6

ДЭЗ 1 иссл 5,533 1,852 0,3381 5 3 9

ДЭЗ 2 иссл. 3,987 0,9994 0,1825 4 2 6

Таблица 10. Показатели теста «10 слов» (тест Лурия) у больных ДЭ (ж) в начале амбулаторного наблюдения (2000 г.)-

ДЭ 1* Ср. кол-во слов 2 3 4 5 Всего

ДЭ 1 4,625± 0.4695 7.375± 0.375 7± 0.5976 7.125± 0.5154 7.25± 0.388 6,672± 0,5167

ДЭ1 в ДЭ 2 5.584± 0.2534 6.938± 0.3076 6.656± 0.2443 6.719± 0.2428 6.2821± 0.2665 6,43± 0,2368

ДЭ2 5.б09± 0.2863 7± 0.3612 6.6094 0.3542 6.435± 03195 6± 0.35 6,326± 0,2422

ДЭ 2 в ДЭ 1 5.625± 0.4978 6.625± 0.4978 6.5± 0.5 6.25± 0.559 6.375± 0.5957 6,259± 0,1721

ДЭ 2 в ДЭ 3 4.708± 0.221 6.167± 0.2802 5.542± 0.3184 5.792± 0.3184 5.625± 0.2937 5,562± 0,2405

ДЭЗ 5.667± 1.453 8.333± 0.6767 7.333± 0.3333 7± 0.3544 6.333± 1.333 6,93± 0,4526

Итого 5,303± 0,2019 7,062± 0,301 6,6053± 0,2466 6,553± 0,2033 6,311± 0,2202

Таблица 11. Показатели теста «10 слов» (тест Лурия) у больных ДЭ (ж) в конце амбулаторного наблюдения (2003 г.)

ДЭ 2003 г 1 Ср. кол-во слов 2 3 4 5 Всего

ДЭ 1 5.5± 0.2673 5.75± 0.4119 6± 0.4629 6.125± 0.2266 6.125± 0.295 5,89± 0,1166

Д Э 1 в ДЭ 2 5.281* 0.2428 5.844± 0.2423 5.688± 0.2265 5.625± 0.2234 5.25± 0.2376 5,534± 0,1175

ДЭ2 5.217± 0.2511 5.225± 0.2876 5.652± 0.2638 5.3 48± 0.2142 5.348± 0.2922 5,352± 0,0705

ДЭ 2 в ДЭ 1 5.875± 0.6391 6.25± 0.6748 6± 0.7071 6.25± 0.6748 6.125± 0.6928 6,084± 0,848

ДЭ2вДЭЗ 4.087± 0.2586 4.478± 0.294 4.565± 0.3133 4.261± 0.3219 4.174± 0.2925 4,308± 0,090

ДЭЗ 5.333± 1.202 5.667± 0.6767 5.557± 0.3343 5± 0.2231 5.333± 0.8819 5,374± 0,2833

Итого 5,198± 0,24 5,53± 0,2516 5,573± 0,2167 5,492± 0,589 5,388± 0,2933

* 1,2,3,4,5 - количество воспроизведений в тесте Лурия.

При изучении минимальной психической дисфункции (тест ММБЕ) не выявлено, за редким исключением, (у некоторых больных ДЭ 3) признаков деменции (табл.12,13).

Таблица 12. Минимальная психическая дисфункция у больных ДЭ (м)

ДЭ Средний балл Сг.ошибка Ме Мин. Макс.

ДЭ 1 28,5 - 28,5 28 29

ДЭ2 26,44 0,294 25 24 25

ДЭ 2 в ДЭЗ 24,67 0,333 24 24 25

ДЭЗ 24,33 0,333 24 24 25

Таблица 13. Минимальная психическая дисфункция у больных ДЭ (ж)

дэ Средний балл Ст.ошибка Ме Мин. Макс.

ДЭ 1 26,78 0,3239 27 26 29

ДЭ 1 в ДЭ2 25,75 0,1708 26 24 28

ДЭ2 26,19 0,2026 26 25 28

ДЭ 2 в дэ 1 27 0,2357 27 26 28

ДЭ2 в ДЭ 3 24,57 0,202 24 23 26

ДЭЗ 23,33 0,3323 23 23 24

У подавляющего числа пациентов ДЭ не отмечалось признаков деменции по общепринятой шкале Минимального психического дефицита, что подтверждает, что дисциркуляторная энцефалопатия не является аналогом, принятым в некоторых международных классификациях, дементных состояний. Тем не менее, большинство пациентов с ДЭ все же не укладывались в группу возрастной нормы и по числу баллов по шкале (ММБЕ) относились к группе «мягкого когнитивного снижения». Таким образом, как и в группах мужчин с ДЭ, у большинства женщин (кроме регредиентного течения ДЭ 1 в ДЭ 2) определялось снижением объема памяти спустя три года, после начала амбулаторного наблюдения. Тем не менее, в группе ДЭ 1 и ДЭ 2 со стабильным течением такое снижение не было достоверным (табл.9,10,11). Это можно объяснить тем, что именно в

этих группах большинство пациенток соблюдали рекомендации по выполнению назначаемых лечебных программ. Объем памяти у женщин с прогредиентным течением ДЭ (ДЭ 1 в ДЭ 2) был снижен с высокой степенью достоверности (табл. 10, 11). Объем памяти у женщин с регредиентным течением ДЭ (ДЭ 2 в ДЭ 1) по парному критерию Стьюдента достоверно не снижался за все три года амбулаторного наблюдения, тогда как память у женщин с тяжелым прогредиентным течением ДЭ (ДЭ 2 в ДЭ 3) значительно снижалась. Подобные изменения были и у мужчин. Во всех труппах ДЭ объем памяти у мужчин и женщин по парному критерию Стьюдента достоверно не отличался в начале амбулаторного наблюдения. Тем не менее, в конце амбулаторного наблюдения все же было отличие между мужчинами и женщинами (объем памяти у женщин превышал таковой у мужчин). Это можно объяснить тем, что у мужчин ДЭ 3 были более значительные диффузные изменения головного мозга, чем у женщин (по данным рКТ). Предшественником психопатологического симптома «сдвига ситуации в прошлое» является симптом «склонности к реминисценциям» разной степени выраженности - от редких и умеренных в своих проявлениях, до навязчивых, переходящих в клинические проявления «жизни в прошлом». Итого, в начале наблюдения в 2000 г. у 27,7% мужчин ДЭ была склонность к навязчивым реминисценциям, что значительно превышает такой процент у женщин. К окончанию наблюдения, спустя три года, количество, пациентов склонным к навязчивым реминисценциям возросло (за счет больных с ДЭ 2 и ДЭ 3) до 35,29%.. Из 63 обследованных в начале наблюдения женщин (2000г.) у 12,6% имела место тенденция к навязчивым реминисценциям, которая возросла до 19,8%, так же как и у мужчин за счет прогрессирующего течения заболевания и перехода больных из ДЭ 1 в ДЭ 2 и ДЭ 2 в ДЭ 3. Симптом «склонности к реминисценциям», согласно полученным данным, имеет определенную зависимость от степени выраженности ДЭ и особенно от выраженности мнестического дефицита. Нами предложена методика «активного сопротивления реминисценциям прошлой жизин» (составление

под руководством врача плана своей ежедневной конкретной деятельности на ближайшее будущее), которая включалась в лечебные программы. На основании проведеного анализа тендерных особенностей при ДЭ. выявлено, что у женщин ДЭ встречалась в 4 раза чаще, чем у мужчин, однако это объясняется меньшим количеством мужчин в этой возрастной популяции. Количество сопутствующих заболеваний у женщин превышало таковые у мужчин. Сопоставление биохимических особенностей по группам ДЭ у мужчин и женщин не отличалось особыми расхождениями. В то же время мнестические способности у женщин с ДЭ в различных стадиях заболевания были выше, чем у мужчин. Женщины более тщательно выполняли предписанные методы лечения, прогредиентость ДЭ у них была ниже, чем у мужчин и даже имело место снижение степени ДЭ, чего никогда не наблюдалось у мужчин. Тендерные различия при дисциркуляторной энцефалопатии проявляются большей частотой асимптомно протекающих очаговых сосудистых поражений головного мозга, выявляемых при рентгеновской компьютерной томографии у мужчин, большей социальной сохранностью и менее выраженными мнестическими расстройствами у женщин. Мужчины имели большую склонность к реминисценциям (27,7%). На рКТ у мужчин имели место более выраженные изменения очагового и диффузного характера по сравнению с женщинами, что объясняется более поздним обращением за медицинской помощью при начальных признаках ДЭ, меньшим вниманием, которое мужчины обращали на свое здоровье и вредными привычками (курение ). В то же время наличие соматических заболеваний, особенно эндокринопатий, ожирения, сахарного диабета второго типа чаще встречалось у женщин, чем у мужчин, хотя по данным рКТ преимущественно очаговые (более тяжелые) поражения мозговой ткани у женщин имели место реже. Минимальная психическая дисфункция у женщин (до стадии деменции) не встречалась вообще, тогда, как у мужчин имела место в тяжелых стадиях заболевания.

Для предотвращения прогредиентного течения ДЭ, стабилизации нарушенных высших мозговых функций у таких больных последовательно (для исключения полипрагмазии) назначались различные лекарственные средства - ноотропные, ГАМК-ергические (пирацетам), аминокислотные и пептидергические (актовегин, церебролизин), ацетилхолинергические (глиатилин, галантамин, нейромидин), а также сосудистая, дезагрегантная, антисклеротическая терапия (аспирин, танакан, винпоцетин, инстенон). Все больные с гипертонической болезнью постоянно принимали гипотензивные препараты (бета - блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики), больные с сахарным диабетом - гипогликемические препараты. При соматической патологии, по согласованию с терапевтом (и другими специалистами), назначалась курсовая терапия с учетом конкретной патологии внутренних органов.

Таким образом, нами была разработана методика лечения ДЭ, предотвращающая прогрессирование стадий заболевания. Основным компонентом такой амбулаторной терапевтической программы является последовательная смена лекарственных препаратов,ориентированных на нормализацию сосудисто - метаболических процессов в головном мозге , и средств, направленных на оптимальное функционирование внутренних органов при их хронической патологии, даже при компенсированных состояниях. Программа, разработанная на три года, повторялась в определенной последовательности, чтобы избежать полипрогмазии.

Таблица 14. Больные ДЭ ( м ), придерживавшиеся и не придерживавшиеся предложенных схем амбулаторного лечения

Годы 2000г ДЭ 1 2000 г ДЭ2 2000 г. ДЭЗ 2003 г ДЭ1 2003 г ДЭ2 2003 г. ДЭЗ Итого

ЛПС 2 4 4 2 4 - 6

Без ЛПС - 5 2 - 3 8 11

Итого 2 9 6 2 7 8 17

Как следует из таблицы 14, четыре из 9 пациентов группы ДЭ 2, принимавших амбулаторное лечение по предложенным схемам курсового

лечения, ни один не перешел в группу ДЭ 3 (т.е. прогредиентное течение ДЭ удалось стабилизировать), тогда как из пяти оставшихся бальных группы ДЭ 2. не принимавших рекомендованных схем лечения 3 человека перешли в более тяжелую группу ДЭ 3.

Таблица 15. Динамика перехода в группах ДЭ в 2000\2003 гг. (ж)

Группы ДЭ Количество больных

ДЭ -1 стаб. 9 (9,27%)

ДЭ -1 в ДЭ -2 33(34,05%)

ДЭ -2 стаб. 20 ( 20,61%)

ДЭ -2 в ДЭ- 1 8 (8,24%)

ДЭ - 2 в ДЭ - 3 22 (22,68)

ДЭ-Зстаб. 6 (5,15%)

Всего 97 (100%)

Таким образом, наиболее отличительной чертой динамики ДЭ .было то, что большинство пациенток, выполняющих лечебные программы не только остались в стабильных группах (группах без прогредиентного течения ДЭ), но и часть из них имела регредиентное течение заболевания. Регулярные курсы препаратов, ориентированных на нормализацию церебральных нарушений при ДЭ и профилактического лечения хронической патологии внутренних органов, последовательно сменяющие друг друга, достаточно эффективно снижали прогредиентность ДЭ. В подавляющем большинстве случаев отмечалась стабилизация стадий ДЭ, а в ряде случаев и переход на предыдущую стадию этого заболевания. Однако положительное воздействие предлагаемой терапии зависит от тщательного выполнения пациентом рекомендованных врачом лечебных мероприятий.

Ведущими симптомами на ранних стадиях ДЭ являются когнитивные нарушения при наличии минимальных очаговых неврологических симптомов, носящих в основном вестибулопатический и, в меньшей степени, псевдобульбарный характер. Полученные нами данные указывают на то, что для наблюдаемых поликлинических больных ДЭ биохимические показатели не были достаточно информативными ни в диагностическом, ни в прогностическом плане. Более того , эти биохимические показатели (общий

холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности),существенно не превышали границ возрастной нормы. Соотношение когнитивных (в первую очередь, мнестических функций) и рассеянной неврологической симптоматики в виде минимального мозгового неврологического дефицита среднего возраста (ММНДСВ) указывало, что при ДЭ 1 преобладали мнестические нарушения, при ДЭ 2 к ним присоединялись признаки ММНДСВ, при ДЭ 3 ММНДСВ преобладал над мнестическими нарушениями. Хотя некоторые авторы (П.Р.Камчатнов, 2006) указывают на ведущую роль сахарного диабета в происхождении ДЭ, данные полученные нами не подтверждают такого положения. Наиболее часто встречающаяся соматическая патология прн ДЭ в наших наблюдениях относилась к заболеваниям сердечно - сосудистой системы, ожирению, эндокринопатиям (без сахарного диабета) и уже следущим по частоте был сахарный диабет. Полиорганная патология влияет на прогредиевггное течение ДЭ. В наших наблюдениях хроническая соматическая сопутствующая патология наблюдалась весьма часто и влияла на выраженность ДЭ. При соматической патологии, особенно полиорганной, нарушается функционирование центральной нервной системы, поэтому коррекция хронической соматической патологии оказывает благоприятное влияние на течение ДЭ.

выводы

1. Клинические особенности дисциркуляторной энцефалопатии проявляются преобладанием в первой стадии легких когнитивных нарушений над неврологическими (вестибуло - атактическим, астеническим синдромами, симптомами орального автоматизма). Во второй стадии неврологические проявления (нарушения координации, псевдобульбарные) доминируют над когнитивными расстройствами (мнестическими, эмоциональными) при сохранной критике к своему состоянию. В третьей стадии критика к своему состоянию снижается, а когнитивные и неврологические расстройства трансформируются в умеренный психоорганический синдром.

2. Наиболее информативными методами диагностики дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторных условиях является неврологическое обследование, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы, клинические нейропсихологические тесты.

3. Биохимические изменения на первой й второй стадиях дисциркуляторной энцефалопатии не выходят за пределы возрастных показателей, тогда как в третьей стадии имеется тенденция к гиперхолестеринемии и гипергликемии, однако не могут служить достаточно информативными средствами для диагностики дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Когнитивные расстройства у больных дисциркуляторной энцефалопатией не достигают степени деменции в первой и второй стадии, тогда как в третьей стадии у ряда больных имеется тенденция к умеренным дементным расстройствам (5,6%).

5. Курсовое комплексное лечение как дисциркуляторной энцефалопатии, так и сопутствующей соматической патологии позволяет стабилизировать прогредиентнос течение дисциркуляторной энцефалопатии.

6. Дисциркуляторная энцефалопатия в амбулаторных условиях чаще встречается у женщин (84,4%), чем у мужчин (15,6%). Основанием для первичного обращения служат мнестические, астенические нарушения и

минимальные неврологические расстройства (вестибулоатаксия, расстройства походки).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для большей эффективности лечения дисциркуляторной энцефалопатии больные должны быть ранжированы по наличию сопутствующей соматической патологии. Пациенты с сопутствующей компенсированной патологией внутренних органов нуждаются в периодически проводимой профилактической терапии, которая чередуется с назначением медикаментозных препаратов, применяемых для предбтвращения прогрессирования сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии. При этом курсы нейропротекторной и сосудистой терапии для стабилизации церебральных расстройств следует чередовать с препаратами, назначаемыми для профилактики обострений сопутствующей соматической патологии. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ, ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Степанченко А.В., Нейматов Э.М., Шаров М.Н., Давыдова Л.Н. Нейромвдин при цереброваскулярных заболеваниях. - Врач. - 2003. -№5. С. 50-51.

2. Шаров М.Н., Нейматов Э.М., Давыдова Л.Н., Савушкин А.Н. Терапия когнитивных расстройств нейромидином.

Сборник научных трудов 4-й Международной научно - практической конференции « Здоровье и Образование в 21 веке», М., 23 -25 мая 2003 г,-С. 677-678

3. Влияние нейромидина на когнитивные функции больных прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией. Сборник научных трудов Х-го национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2003.-Стр. 547.

4. М.Н.Шаров, Э.М.Нейматов, ДН.Давыдова, М.О.Соколова, И.А.Карпова Лечение умеренных когнитивных расстройств при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга - 2005 Сборник научных трудов: Актуальные вопросы клинической медицины, М., -2005. т.1. - С. 175-178.

СОКРАЩЕНИЯ

ДЭ 1 ДЭ 2 ДЭ 3 -

дисциркуляторная энцефалопатия

1,2, Зет. тяжести

АСОМ - атеросклероз сосудов

мозга

рКТ - рентгеновская компьютерная томография

АБЖ - асимметрия боковых желудочков

АГЦ - атрофическая гидроцефалия

ВАГ - внутренняя атрофическая

гидроцефалия

МКЦ - микрокальцинаты

НАГ - наружная атрофическая

гидроцефалия

УНАГ - умеренная наружная атрофическая гидроцефалия САГ - сочетанная атрофическая гидроцефалия

АГ - атрофия головного мозга АМ - атрофия мозжечка ЛА - лейкоареозис ВНГ - внутричерепная гипертензия КВО—кисты височной области КЛО - кисты лобной области МНДСВ - минимальный мозговой неврологический дефицит среднего возраста

ПИК - постинсультные кисты

РАИТОМ - рубцово-атрофические изменения головного мозга ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ГБ - гипертоническая болезнь

СД - сахарный диабет

Ме - медиана

Мин-минимум

Мах - максимум

Ст.ош. - стандартная ошибка

Ст.откл. - стандартное отклонение

ОСА - общая сонная артерия,

ВСА - внутренняя сонная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ГА - глазничная артерия

НБА - надблоковая артерия,

ПА - позвоночная артерия

ГВ - глазничная вена

НБВ - надблоковая вена

ПС - позвоночное сплетение

ЛПС - лечебные программы

стабилизации ДЭ

Заказ № 636. Объем 1и.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения или хроническая ннгсмня мозга (ХИМ), несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени остается нерешенной проблемой клинической неврологии ( Гусев Е,И. 1992, Гусев Ё.И., Скворцова В.И., 2001. Бурцев ЕМ. 1994, Дамулин КВ., Левин О.С„ 19%, Warlow С, 1998), По данным многочисленных исследовании, проведенных, ВОЗ, изучение начальных проявлений цереброваскулярной патологии является чрезвычайно важной медико-социальной проблемой, т.к. такие состояния нередко предшествуют тяжелой сосудистой патологии головного мозга -мозговому инсульту и деменцин. Решение данной проблемы возможно лишь при проведении первичной н вторичной профилактики и при совершенствовании системы квалифицированной медицинской помощи больным хронической церебральной сосудистой недостаточностью, в первую очередь на уровне амбулаторного наблюдения (Мартынов МЮ.,2000, Скворцова ВН. 2002, Вгиппег L. 1995. Bogusiavsky J, 1999 ). Решение этой важной задачи практического здравоохранения затрудняется недостаточной четкостью и определенностью трактовки начальных проявлений хронической ншемин мозга, В отечественной неврологии обычно используется термин «днецнркуляторная сосудистая энцефалопатия», в зарубежных - « сосудистая деменция», «мягкое когнитивное снижение», которые практически обозначают одни и те же формы начальных проявлений хронической ишемии головного мозга, однако отечественная терминология, по нашему мнению, наиболее полно отражает многообразие клинических проявлений у таких пациентов (Дамулин И В,, 1995. 1997, Камчатов П.Р. 2006, Левин О С., 1996; Ралчнн А.П., Юдельсон Я,Б., 2003, Скворцова В.И., 2001, Скворцова В.И,, Чазова

И.Е., Стаховская Л.В., 2002, Шмидт Е.В. ]985, Яхно Н.Н. с соавт, 1995). Днсциркуляторнвя энцефалопатия - один из наиболее частых клинических синдромов в неврологии и представляет собой медико-социальную проблему, решение которой возможно лишь при проведении первичной и вторичной профилактики и совершенствован if и системы квалифицированной медицинской помощи таким больным. (Мартынов М.Ю.ДООО; Скворцова В.И., 2002; Чукаиова Е.Ц., 2006 ) По данным профилактических осмотров дисциркулиторная энцефалопатия выявляется не только у пожилых людей, но и в 20-30% у трудоспособного контингента средних возрастных групп (Гусев Н И., 1992; Бурцев Е.М., 1994; Дамулнн И В,, 1997, Левин О.С„ (996), Однако большинство исследований по проблеме хронической ишемии головного мозга посвяшено этнологии, патогенезу, влиянию на когнитивные функции отдельных нейропротективных препаратов, а комплексному лечению пациентов, особенно отягощенных соматическими заболеваниями, уделяется значительно меньше внимания (Гусев Е.И., 1992; Чукаиова ЕЛ, 2005).

Достаточно сложным являются вопрос о лечебных мероприятиях в амбулаторных условиях при днециркуляторной энцефалопатии . Если в условиях стационара такие лечебные мероприятия и могут проводится, но при амбулаторном лечении такие лечебные программы недостаточно разработаны (Чукаиова Е,И,,2005). Это касается и продолжительности применения медикаментозных препаратов, комбинации различных групп медикаментов, воздействующих на разные звенья механизма формирования ХИМ, влияния сопутствующих хронических (хотя и компенсированных) соматических заболеваний на прогредисктносп» днециркуляторной энцефалопатии, психологические расстройства и методы противодействия им, и многое другое.

Основанием для настоящего исследования является необходимость выяснить эти вопросы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей клинического течения, диагност к и, выраженности и динамики неврологических и когнитивным расстройств, наличия сопутствующей соматической патологии, тендерных различий, а также эффективности лечебных мероприятий у больных сосудистой диецнркуляторной энцефалопатии в амбулаторных условиях,

ЩАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические особенности сосудистой диецнркуляторной энцефалопатии, преобладания когнитивных нли неврологических расстройств на разных стадиях заболевания но данным рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографин магистральных сосудов головы, основных показателен биохимии крови в течение трехлетнего амбулаторного лечения,

2. Определить наиболее информативные методы диагностики больных диецнркуляторной энцефалопатии в условиях амбулаторного наблюдения за больными.

3. Выяснить влияние профилактического лечения соматической патологи на течение диецнркуляторной энцефалопатии.

4. Выявить гендерные особенности днсииркуляторной энцефалопатии.

5. Определить эффективность комбинированного лечения диецнркуляторной сосудистой энцефалопатии и сопутствующей хронической соматической патологии в процессе амбулаторного наблюдения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Научная новизна состоит в том, что последовательное использование в амбулаторных условиях лечебных программ, включающих комбинированное воздействие на днеимркуляторную энцефалопатию и хроническую соматическую патологию, дает значительно более выраженный эффект, чем использование ограниченных методик лечения. Показано, что диагностика мнестнческнх нарушений а сочетании с анализом данных рентгеновской компьютерной томографии, показателей ультразвуковой допплерографни магистральных сосудов головы, биохимических показателей дает возможность повысить эффективность комплексной терапии, направленной на замедление прогреднентности течения диецнркуляторной энцефалопатии.

П РАКТИ Ч КОСАЯ ЗН АЧ И МОСТЬ:

Комбинированное применение лечебных программ, направленных на предотвращение прогреднентного течения диецнркуляторной энцефалопатии и профилактики хронической соматической патологи ит дает возможность повысить качество коррекции неврологических, когнитивных и соматических расстройств при этой форме хронической ншемической болезни головного мозга. Для повышения эффективности диагностики диецнркуляторной энцефалопатии необходимо сочстанное использование рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографни магистральных сосудов головы и нейропсихологнчеекнх методой обследования, что позволяет проследить стадийность развития патологического процесса а структурах головного мозга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ;

1.Дисциркуляторная энцефалопатия сопровождается в подавляющем большинстве случаев сопутствующей хронической соматической патологией внутренних органов

2. Чем больше количество сопутствующей хронической соматической патологии, тем более нрогреднентное течение приобретает дисциркуляторнал энцефалопатия

3.Наиболее характерными признаками динамики диеннркуляторной энцефалопатии является нарастание сочетания минимального органического мозгового дефицита, обьема слухо - речевой памяти и элементов синдрома «сдвига в прошлое»

4.Тендерные различия при днеинркуляторной энцефалопатии проявляются большей частотой аснмптомно протекающих очаговых сосудистых поражений головного мозга, выявляемых при рентгеновской сосудистой томографии у мужчин, большей социальной сохранностью и менее выраженными мнеетнческими расстройствами у женщин

5. Длительное, последовательное амбулаторное лечение как сосудистой диецнркуляторной энцефалопатии, так профилактическое терапия хронических сопутствующих соматических заболеваний замедляет прогреднентное течение этой формы хронической сосудистой патологии головного мозга

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Клнннко-диагностического центра и неврологических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в педагогической работе на кафелре иернных болезней ГОУ ВГЮ МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РЛВОТЫ;

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Национальном конгрессе «Человек и лекарство». (2003 г.), на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование а 21 веке» (23-25 мая 2003 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 50-летию городской клинической больницы № 50 Департамента -яравоохранения г. Москвы (2005 г\), на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного н стоматологического факультета МГМСУ 30 июня 2006 г, ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, в том числе I - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

1. Степанченко А.В., Нейматов Э.М., Шарой МЛ., Давыдова ЛЛ Ненрпмилнн при исреброваскул ирных заболеваниях. - Врач, - 2003. -№5. С. 50-51.

2. Шаров МЛ., Нейматов Э.М., Давыдова ЛЛ., Савушкин Л.Н. Терапия когнитивных расстройств иейромилн ном .Сборник научных трудов 4-й Международной научно - практической конференции « Здоровье и Образование в 21 веке», М, 23 -25 мая 2003 г.-С, 677-678

3. Влияние нейромиднна на когнитивные функции больных прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатней. Сборник научных трудов Х-го национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2003. -Стр. 547.

4- М.Н.Шаров, Э.М,Нейматов, Д.Н.Давылова, М.О.Соколова, Н.Л.Карпова Лечение умеренных когнитивных расстройств при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга - 2005 Сборник научных трудов: Актуальные вопросы клинической медицины, М., - 2005. Т.I- - С. 175-178.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 160 отечественных и 185 зарубежных источников. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами (80), рисунками, диаграммами.

выводы

1. Клинические особенности днециркуляторной энцефалопатии проявляются преобладанием и первой стадии легких когнитивных нарушений над неврологическими (вестнбуло-атвкгическнм, астеническим синдромами, симптомами орального автоматизма), Во второй стадии неврологические проявления (нарушения координации, псевдобульбарные) доминируют над когнитивными расстройствами (мнестнческнмн. эмоциональным и) при сохранной крнлнке к своему состоянию. В третьей стадии критика к своему состоянию снижается, а когнитивные н неврологические расстройства трансформируются в умеренный пенхоорганнческнй синдром.

2. Наиболее информативными методами диагностики днециркуляторной энцефалопатии в амбулаторных условиях является неврологическое обследование, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы, клинические нсйропснхологическнс тесты.

3. Биохимические изменения на первой и второй стадиях днециркуляторной энцефалопатии не выходят за пределы возрастных показателей, тогда как в третьей стадии имеется тенденция к гиперхолестеринемнн н гиперглнкемни, однако не могут служить достаточно информативными средствами для диагностики днециркуляторной энцефалопзтнн

4. Когнитивные расстройства у больных днециркуляторной энцефалопатией не достигают степени деменции в первой и второй стадии, тогда как в третьей стадии у ряда больных имеется тенденция к умеренным дементным расстройствам (5,6%).

5. Курсовое комплексное лечение как днециркуляторной энцефалопатии, так и сопутствующей соматической патологии позволяет стабилизировать прогредиентное течение днециркуляторной энцефалопатии.

6. Днсциркуляторная энцефалопатия в амбулаторных условиях чаще встречается у женщин (84,4%), чем у мужчин (15,6%). Основанием для первичного обращения служат мнестические, астенические нарушения н минимальные неврологические расстройства (вестнбулоатаксня, расстройства походки).

П РАКТИЧ ЕС К И F. РЕ КОМ ЕНДА ЦИ И

Для большей эффективности лечения днсциркуляториой энцефалопатии, больные должны быть ранжированы по наличию сопутствующей соматической патологии Пациенты с сопутствующей компенсированной патологией внутренних органов нуждаются в периодически проводимой профилактической терапии, которая чередуется с назначением медикаментозных препаратов» применяемых для предотвращения прогресс кровен ия сосудистой днсциркуляториой энцефалопатии. Прн этом курсы нейропротекторной и сосудистой терапии для стабилизации церебральных расстройств следует чередовать с препаратами, назначаемыми для профилактики обострений сопутствующей соматической патологии.