Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Возможности акупунктуры в коррекции церебральных нарушений и показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии

На правах рукописи

Шемякин Юрий Глебович

ВОЗМОЖНОСТИ АКУПУНКТУРЫ В КОРРЕКЦИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ I СТАДИИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2014

О 4 СЕН 2014

005552199

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре неврологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Карпов Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Агранович Надежда Владимировна

Официальные оппоненты:

Торчинов Игорь Ахсарбекович, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии с курсом неврологии ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Скоробогач Михаил Иванович, доктор медицинских наук, врач-вертеброневро-лог ФГБУ ЦМР «Луч» Минздрава России г. Кисловодск

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «^¡0_» _ _2014 г. в ^/у часов

на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, Россия, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30) и на сайте http://www.gniik.rU/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-test/viewcategory/4.

Автореферат разослан » __ О? 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук, доцент_E.H. Чалая

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление АП - акупунктура

АОП — активная ортостатическая проба

ВББ - вертебрально-базиллярный бассейн

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДИ - дикротический индекс

ДС - дуплексное сканирование

ДСИ — диастолический индекс

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

КЖ - качество жизни

JICK — линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

ОП - ортостатическая проба

РЭГ - реоэнцефалограмма

ССС - сердечно-сосудистая система

ТКМ - традиционная китайская медицина

ХИМ — хроническая ишемия мозга

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ТР — общая спектральная мощность

HF% — относительное значение мощности волн высокой частоты LF% — относительное значение мощности волн низкой частоты VLF% - относительное значение мощности волн очень низкой частоты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой. Это определяется значительной распространенностью цереброваскулярных нарушений, приводящих к тяжелой инвалидизации и высокой смертности (Виленский Б.С., 1995; Скоромец A.A. с соавт.,.2002; Верещагин Н.В. 2003; Тул Д.Ф., 2007; Schmidt Е. et al., 2002; Soinne L. et al., 2003). В структуре сосудистых заболеваний головного мозга на долю хронической цереброваскулярной недостаточности приходится 60-75% случаев (Суслина З.А. 2006).

Традиционные подходы к лечению цереброваскулярных заболеваний подразумевают медикаментозное воздействие на сердечно-сосудистую систему, реологические свойства крови, метаболизм мозговой ткани (Одинак М.М., 2002; Деревянных Е. А. с соавт. 2007; Карпов С.М 2012; Танашян M. М. с соавт., 2007; Левин О. С., Юнищенко Н. А., 2008). Однако ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) возникает необходимость одновременного применения нескольких лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями. Вместе с тем, для этой категории больных характерна мультисистемность поражения (Румянцева С.А. 2001). В этих условиях чрезвычайную важность приобретает теоретическая разработка и практическое внедрение эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний. (Великанов И.И. 1997,2010; Лобзин C.B. и соавт. 2012). По решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во второй половине XX века акупунктура (АП) признана научно обоснованным методом и рекомендовано ее широкое внедрение в медицинскую практику. В 2003 году ВОЗ составила перечень заболеваний, при лечении которых, согласно исследованиям и клиническим тестам, АП показала положительный результат. В этот перечень включены артериальная гипертензия, депрессия, сосудистая деменция (World Health Organization 2003). Применение АП в комплексном лечении ДЭ позволяет существенно повысить эффективность терапии и уменьшить количество побочных эффектов (Василенко A.M. 1997, 1998; Собецкий В.В. 2003, Табеева Д. М. 2010). Положительный эффект использования АП в первую очередь относят к стабилизации иммунной системы, реакциям высших центров автономной нервной системы, а также гуморальным и циркуляторным сдвигам (Айвазов В.Н. 1996,2009; Зилов В.Г., 2000; Василенко А. М., 2001).

В настоящее время стало очевидным, что традиционный подход к оценке состояния больного и эффективности лечения исключительно по объективным показателям является недостаточно комплексным, т. к. объективное улучшение физикальных и лабораторных показателей не всегда сопровожда-

ется положительной динамикой в самочувствии больного, не учитывает влияние заболевания и лечения на психосоциальное благополучие больного (Новик A.A. и соавт. 2002). В современных научных исследованиях для оценки состояния больного и эффективности терапии широко используется оценка качества жизни, связанного со здоровьем (КЖ) (Ware J.E.1993, 2007) т.е. интегральная оценка физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик A.A. 2000). Показатели КЖ, так же как и характеристика картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию. Участие пациента в данном процессе также является ценным и надёжным условием оценки его состояния.

Цель исследования: Разработать и научно обосновать оптимальную методику комбинированного применения акупунктуры и фармакотерапии для коррекции вегетативных, гемодинамических, психоэмоциональных, когнитивных нарушений и факторов, определяющих качество жизни больных дисцир-куляторной энцефалопатией 1 стадии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние вегетативной нервной системы методом вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и оценить возможности акупунктуры в ее регуляции.

2. Изучить характер гемодинамических изменений (РЭГ; ДС) у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии на фоне клинического применения акупунктуры.

3. Изучить состояние психоэмоциональной сферы больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии с помощью шкалы ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии Бека и возможности акупунктуры в коррекции этих нарушений.

4. Изучить состояние когнитивных функций больных ХИМ с помощью батареи лобной дисфункции (FAB), метода заучивания 10 слов А. Р. Лурия и возможности акупунктуры в коррекции этих нарушений.

5. Оценить влияние акупунктуры на показатели качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии в соответствии с опросником MOS SF-36.

Научная новизна работы.

Впервые на основании обширного комплекса современных методов исследования научно доказана эффективность акупунктуры в коррекции нарушений вегетативной нервной системы, церебральной гемодинамики, улучшении когнитивных функций, Установлено нормализующее влияние АП на психоэмоциональную сферу и качество жизни больных дисциркуляторной энце-

фалопатией 1 стадии. В ходе проведенного исследования установлено взаимное суммирующее и потенцирующее действие акупунктуры и церебропротек-тивных препаратов в условиях комбинированной терапии.

Теоретическая значимость работы

Разработана и научно обоснована новая медицинская технология комплексного использования акупунктуры и церебропротективной фармакотерапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, патогенетически обоснована и доказана целесообразность комплексного применения акупунктуры и церебропротективной фармакотерапии у данной категории больных.

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных для практического здравоохранения разработаны и внедрены новые дифференцированные методики лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии. Внедрение акупунктуры в лечебный комплекс позволяет оптимизировать и дополнить методы лечения и профилактики ЦВЗ, повысить общую эффективность комплексной терапии, уменьшить количество побочных эффектов фармакотерапии, сократить сроки временной нетрудоспособности, уменьшить экономические затраты на приобретение лекарственных препаратов, оплату листков нетрудоспособности, улучшить качество жизни данного контингента больных. Предложенные методы лечения рекомендовано проводить в сети лечебных и санаторно-курортных учреждений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая ишемия головного с мозга в начальных стадиях связана с вегетативной дизрегуляцией, нарушениями мозгового кровообращения преимущественно в бассейне позвоночных артерий, когнитивными и психоэмоциональными нарушениями, что приводит к дисфункции регуляторно-приспосо-бительных механизмов и развитию дезадаптирующих синдромов, снижающих качество жизни больных.

2. Применение акупунктуры в сочетании с фармакотерапией, приводит к снижению тонуса сосудов малого калибра в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий, нормализации венозного оттока, уменьшению проявлений вегетативной дизрегуляции.

3. Использование акупунктуры в комплексном лечении начальных стадий ХИМ улучшает интеллектуально-мнестическую деятельность больных, уменьшает когнитивный дефицит, психоэмоциональные нарушения.

4. Комбинированное применение акупунктуры и церебропротектив-ной фармакотерапии в начальных стадиях ХИМ, позволяет повысить адаптационные возможности, облегчить течение патологии и улучшить качество жизни больных.

Практическое использование полученных результатов

Разработанные методики лечения используются в работе ЛПУ «Кисло-водская бальнеогрязелечебница», СКУ «санаторий «Нарзан» г. Кисловодска. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах неврологии, поликлинической терапии, психотерапии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации было опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий» утвержденных ВАК.

Материалы и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:

- X межрегиональном форуме «Здравоохранение, курортная медицина». Кисловодск 2013.

- «Актуальные вопросы практической медицины» г. Лермонтов 2012,

- VII Всероссийской конференции рефлексотерапевтов. Москва 2013

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 1 главой, в которой изложены современные представления о факторах риска, этиологии и патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения, дана характеристика современных методов диагностики и лечения этого заболевания, освещены наиболее важные концепции механизмов АП и возможностях акупунктуры в лечении ДЭ 1 стадии, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих общую характеристику больных, методики исследования, клинические, нейрофизиологические, нейропсихологические сопоставления, показатели качества жизни исследуемых больных, обсуждение результатов исследований, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками, 1 схемой. Библиография включает 303 литературных источника, из которых 196 отечественных и 107 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В условиях дневного стационара было обследовано 112 пациентов (46 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст которых составил 54,3±5,1 года, у которых в соответствии с «Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН была диагностирована ДЭ 1 стадии. Из общей совокупности больных случайной выборкой были сформированы две группы, сопоставимые по возрасту и полу: основную группу составили 70 пациентов (29 мужчин и 41 женщина), контрольную группу составили 42 пациента (17 мужчин и 25 женщин).

Всем пациентам проводилось неврологическое исследование, осмотр офтальмолога с определением состояния глазного дна; проведение общего анализа крови, исследование уровня глюкозы, липидов крови и коагулограммы.

Для изучения характера церебральной гемодинамики и выявления возможных нарушений всем больным проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий шеи на аппарате "Aloka SSD-5500 ProSound PHD", (Япония).

Для уточнения диффузного кровенаполнения головного мозга, тонуса и эластичности сосудов малого калибра, состояния венозного оттока проводилось реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар-РЕО» (Россия). Регистрация показателей проводилась по тетраэлектродной схеме наложения электродов, от правого и левого полушарий при фронто-мастоидальном (FM) и окципито-мастоидаль-ном (ОМ) расположении электродов. Проводился визуальный и математический анализ реографической кривой.

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) исследовалось методом оценки вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар PEO» ООО «Мицар» г. Санкт-Петербург в состоянии покоя и с проведением активной ортостатической пробы, которая отражает вегетативную реактивность. Интерпретация показателей ВСР основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и СевероАмериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (Heart rate variability, 1996) и разработках отечественных авторов (Баевский P.M. 2000; Михайлов В.М. 2000).

Для оценки функционального состояния головного мозга проводилось электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), которое выполнялась в изолированном помещении с использованием энцефалографа Нейрон-Спектр 1 («Нейрософт», Россия). При анализе ЭЭГ учитывались наличие или отсутствие альфа-ритма, его частота и амплитуда, форма, зональное распределение и симметричность ( Жирмунская Е.А.; Лосев B.C. 1984).

С целью уточнения локализации и степени выраженности церебральных структурно-морфологических изменений и предполагаемого диагноза больным проводились нейровизуализационные методы исследования - МРТ головного мозга и MP ангиография на аппарате «MRT Siemens impact expert 1,0 tes».

Электрокардиогрфия (ЭКГ) проводилась на электрокардиографическом комплексе «Schiller Туре АТ-101» (Швейцария) в 12-ти стандартных отведениях.

Состояние когнитивных функций больных ЦВЗ изучалось с помощью батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, Dubois В. et al., 1999). Оцениваемые параметры: концептуализация, беглость

речи, динамический праксис, простая реакция выбора, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов.

Для исследования процессов памяти (запоминание, сохранение и воспроизведение) использовали методику заучивания десяти слов А. Р. Лурия. Данная методика использовалась для оценки состояния памяти, произвольного внимания, истощаемости больных ДЭ 1 ст., а также для изучения динамики течения болезни и учета эффективности терапии.

Для исследования ситуативной тревожности был использован опросник Спилбергера-Ханина.

Депрессивные проявления выявляли с использованием шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory), которая позволяет выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии.

Показатели качества жизни (КЖ), релевантного здоровью, изучались в соответствии с опросником MOS SF 36 - Iterm Short-Form Health Survey, предложенного Бостонским институтом здоровья (Ware, J.E. SF-36 Hearth survey: Manual and interpretation guide, 1992), Все исследования проводились при первом обращении пациента и спустя один месяц после окончания курса лечения.

Больные основной группы получали курс медикаментозной терапии: пентоксифиллин 2% 5,0 мл в 200 мл физ. раствора в/в капельно № 10; мексидол 5% 5 мл. в/в капельно в 100 мл. физ. раствора № 10; пирацетам 20% 5,0 мл в/в струйно № 10 с одновременным курсом акупунктуры. Больным контрольной группы проводился курс аналогичной медикаментозной терапии без использования акупунктуры.

В подборе акупунктурных точек (AT) больным основной группы использовался традиционный китайский стиль (Белоусов П.В. 2010, Клименко Л. М. 1996, Anli Z. 2004), от 5 до 10 AT в одном сеансе, время экспозиции от 10 до 30 мин. Сеансы проводились ежедневно, курс состоял из 10 сеансов. Сочетание AT проводилось в соответствии с синдромами традиционной китайской медицины (ТКМ). Использовались методы гармонизации, а также дисперсии в сочетании с тонизацией AT в различных комбинациях (Лакуста В.Н.; Лин Чжи Шэн 1995 ; Шнорренбергер К. 2007). В начале курса использовались AT системного действия: LI 11 цюй-чи; LI 4 хэ-гу; ST 36 цзу-сань-ли; GB 34 ян-лин-цюань; GV 20 бай-хуэй, EX-HN1 сы-шэнь-цун, ТЕ 20 цзяо-сунь эффект которых реализуется через неспецифические структуры лимбико — ретикулярного комплекса, в дальнейшем у пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией - AT гипотензивного действия: LR 3 тай-чун; GB 20 фэн-чи, ST 9 жэнь-ин; PC 6 нэй-гуань; НТ 7 шэнь-мэнь; аурикулярные точки: Ат 55 шэнь-мэнь; Ат 29 затылок; Ат 34 кора головного мозга; Ат 95 почка; Ат 100 сердце первая; Ат 59 снижающая артериальное давление первая; Ат 51 симпатическая нервная система; Ат 19 гипертония; Ат 13 надпочечник; у больных с церебральным ве-

нозным застоем - Ат вВ 12 вань-гу, ВЬ2цуань-чжу, ТЕ 12 сяо-лэ. У всех пациентов использовали АТ шейно-воротниковой зоны: вВ 21 цзянь-цзин; вВ 20 фэн-чи, Б-Г 16 тянь-ю, ВЬ 10 тянь-чжун; ВЬ 11 да-чжу; 81 14 цзянь-ляо; 81 15 цзянь-чжун-шу. и волосистой части головы: ВЬ 3 мэй-чун; ВЬ 4 цюй-ча; ВЬ 5 у-чу; ВЬ 6 чэн-гуань; ЕХ-НШ сы-шэнь-цун; вВ 16 му-чуан вВ 17 чжэн-ин; 8Т 8 тоу-вэй, а также зоны скальпа М85; М87; М811; М813; М814.

Для статистической обработки использовался пакет компьютерных программ '^айэйса 10". Статистическая обработка включала расчет средних величин, их стандартных ошибок, коэффициента достоверности различий средних значений для всех показателей. За уровень статистической достоверности принимали р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При неврологическом осмотре у всех пациентов были выявлены проявления синдрома вегетативной дисфункции, астено-невротичес- кого синдрома и синдрома рассеянной церебральной микросимптома- тики. В 72% случаев у больных отмечались нарушения сна, лабиль-ности пульса и артериального давления.

При ДС брахиоцефальных артерий до лечения у всех пациентов были выявлены признаки патологии сосудов вертебробазилярного бассейна (ВББ) разной степени выраженности в виде извитости хода позвоночных артерий, умеренного утолщения комплекса интима-медиа на 1,0-1,2 мм, ассиметричного снижения ЛСК, а также снижение вазодилятаторных механизмов церебровас-кулярного резерва средней мозговой, и основной артерий.

При исследовании реограммы у больных обеих групп в исходном состоянии выявлялась асимметрия кровенаполнения полушарий мозга, более выраженная в бассейне позвоночных артерий. Отчетливо прослеживалось снижение скорости быстрого кровенаполнения, более выраженное в бассейне каротид-ных артерий и амплитуды реографической волны, преимущественно в бассейне позвоночных артерий, что указывает на повышение тонуса сосудов малого калибра, а также затруднение венозного оттока. При проведении функциональных проб с поворотами головы в стороны выявлялось вертеброгенное влияние на сосуды бассейна позвоночных артерий в виде снижения пульсового кровенаполнения и значительного нарушения венозного оттока у 88 (78,6%) больных.

По результатам исследования ВРС, до лечения у 88 (78,4%) пациентов обеих групп было выявлено нарушение вегетативного гомеостаза в виде достоверного (р<0,01) снижения показателей временного анализа (КМББО, БОТчГЫ), ЯМ88Б в покое, который составил в основной группе 41,9 мс, в контрольной группе 51,9 мс, 80КЫ - 41,4 мс и 47,4 мс соответственно. При спектральном анализе в обеих группах выявлено преобладающее влияние симпатических

центров продолговатого мозга (ЬБ волны) 497,3 мс2 и 448,3 мс2 (преобладание эрготропных симпатических влияний над трофотропными), в 60,9% случаев отмечалось преобладание гуморально-метаболического типа вегетативного реагирования над рефлекторным (увеличение мощности УЬБ и ЬР диапазонов по абсолютным и относительным показателям, как в покое, так и при проведении ОП). Отношение значений низкочастотного и высокочастотного компонента (ЬР/НР) — показатель уровней активности центрального и автономного контуров регуляции > 1,0, что является вегетативным коррелятом тревоги, стресса.

По результатам оценки когнитивных функций в лобной батарее тестов (РАВ) до лечения в обеих группах выявлено нарушение «управляющих» лобных функций (планирование, способность менять алгоритм действий, пере-ключаемость), снижение оперативной памяти, замедленность мышления, повышенная утомляемость при умственной работе.

При проведении теста на запоминание десяти слов А. Р. Лурия до лечения среднее количество правильно воспроизведенных слов в основной группе составило 41,9±0,2, в контрольной группе - 40,7±0,1 слов; % потери информации через 1 час в основной группе составил 20,1 ±0,3, в контрольной 22,4±0,3.

Ситуативная тревожность исследуемых пациентов выявлялась у 40 пациентов (57,1%) основной группы и у 27 больных (52,4%) контрольной группы и характеризовалась напряжением, беспокойством, нервозностью, что являлось важным фактором, ухудшающим когнитивные функции и самочувствие пациентов. Высокий уровень тревожности сочетался с симпатикотонией, повышением АД, нарушением внимания, иногда нарушением тонкой координации.

Депрессия выявлялась у 23 больных (32,9 %) основной и 14 больных (33,3%) контрольной группы . У 82% больных начало депрессивных эпизодов отмечалось после 50 лет. Преобладала апатия, отсутствие удовольствия от жизни, снижение мотивации и инициативы, безразличие. Депрессивные эпизоды имели тенденцию к затяжному течению, иногда сочетались с головокружением, плохо поддавались фармакотерапии.

Все пациенты обеих групп до лечения отмечали снижение качества жизни. При этом выделялись следующие особенности: физическое функционирование было нарушено незначительно, в то же время отмечалось снижение показателей психоэмоционально-ролевого аспекта (ЯЕ 37,9±0,8), что мешало выполнению работы или другой повседневной деятельности. Более половины больных испытывали слабую или умеренную физическую боль (ВР 55,4±1,3), которая снижала возможность заниматься обычной деятельностью.

После проведенной терапии отмечалась нормализация клинико-невро-логического статуса в обеих группах, но у пациентов основной группы была более выраженная положительная динамика по всем описанным симптомам, чем в группе сравнения (табл.1).

Таблица 1.

Динамика изменений показателей субъективных симптомов

и неврологического обследования до и после лечения_

Количество больных, %

Симптомы Основная группа (п=70) Контрольная группа (п=42)

ДО после до после

лечения лечения лечения лечения

Головная боль 71,1 18,6 69,3 55.0

Утомляемость, снижение работоспособности 82,5 11,9 79.7 48,5

Снижение памяти 67,4 38,1 70,2 59.7

Головокружение 58,7 26,2 61,1 50,6

Шум и звон в ушах и голове 32,5 28,1 34,8 29,5

Нарушение сна 48,3 15,8 51,3 46,7

Раздражительность 79,2 22,5 77,4 44,2

Нарушения рефлекторной сферы 70,6 43,7 66,8 57,5

Дисметрия при координаторных пробах 38,3 21,4 41,5 39,0

Глазодвигательные нарушения 28,7 15,1 26,9 22,3

Горизонтальный нистагм 16,8 12,1 15,2 14,7

Односторонний птоз 12.6 6,8 14,1 14,1

Признаки вегетативной дисфункции 78,4 44,1 80,3 71,9

Наибольшая эффективнеость АП отмечалась при следующих клинических проявлениях: головная боль, депрессия, тревожность, снижение памяти, утомляемость, головокружение. Количество пациентов с нарушениями сна в основной группе снизилось на 32% (с 48,3% до 15,8%), в контрольной группе снижение составило 4,6%.

Отчетливая положительная динамика наблюдалась при сравнении ге-модинамических показателей. Средние значения систолического АД, измерявшегося до начала и после окончания лечения, в основной группе достоверно изменились со 147,4±4,5 до 131,1±3,4 мм рт. ст. (р < 0,05), диастоличе-ского — с 89,7±2,3 до 71,9±2,1 мм рт. ст. (р < 0,05). В контрольной группе показатели АД изменились несущественно (рис.1). 200 150 100 50 0

Осн. Гр. До леч. Контр. Гр. До леч Осн. Гр. после Контр. Г р. после

леч. леч

н Сист. АД ВДиаст. АД

Рис. 1. Средние показатели артериального давления пациентов с ДЭ 1 ст. в основной и контрольной группах до и после лечения.

По данным ДС брахиоцефальных артерий, проведенный курс терапии у пациентов основной группы позволил отметить увеличение ЛСК в ВББ с 43,8±0,9 см/с до 51,4±0,8 см/с, что в среднем составило 7,6 см/с, и достоверно (р<0,01) отличалось от пациентов контрольной группы (1,2 см/с) (рис. 2).

100 -I-

Осн. гр.до Контр, гр. до Осн. гр. после Контр, гр. после лечения лечения лечения лечения

Рис. 2. Показатели церебрального кровотока по результатам ДС брахиоцефальных артерий пациентов с ДЭП 1ст. основной и контрольной групп до и после лечения

При изучении цереброваскулярного резерва средней мозговой, и основной артерий было выявлено увеличение (Р<0,05) коэффициента реактивности у больных основной группы в ответ на гиперкапнию и уменьшение - при ги-покапнии, а также увеличение (Р<0,05) индекса вазомоторной реактивности (с 0.51±0,02 до 0,59±0,02) по сравнению с контрольной (0.51±0,02 до 0,52±0,02). Таким образом, после курса лечения, исходно сниженные вазодилятаторные механизмы, у больных основной группы имели отчетливую тенденцию к нормализации, что достоверно различалось с результатами в контрольной группе, где изменения были незначительными.

По результатам наших наблюдений после проведенного курса терапии с использованием акупунктуры показатели РЭГ по ряду параметров достоверно (р<0,05) отличались от таковых контрольной группы (рис. 3). Так коэффициент асимметрии в ВББ в основной группе достоверно (р<0,05) снизился с 25,52% до 11,5% и составил 16,48±2,48% (в контрольной группе 22,1±1,26%). Были отмечены параметры увеличения скорости быстрого кровенаполнения (с 0,41 ±0,017 до 1,77±0,019 Ом/сек) и амплитуды реографической волны в основной группе, что в целом указывает на снижение тонуса сосудов распределения. Также на фоне проводимой терапии было отмечено снижение тонуса артерий среднего и мелкого калибра и увеличение показателя венозного оттока, что свидетельствовало о его нормализации. В группе контроля данные параметры не имели достоверных отличий. Выявленные различия показателей в группах после курса лечения достоверно указывали на нормализацию ауторегуляции церебральной гемодинамики после проведенного курса АП,

что раннее было отмечено h другими авторами (Айвазов, В.Н.1984, Y.Zhou, Y.Wang et al. 1995)._

_KA_80_ДКИ ДНА_БК_MK__

Рис. 3. Показатели церебральной гемодинамики по данным РЭГ у больных с ДЭП 1 ст. основной и контрольной групп до и после лечения.

Проведенное исследование ВСР после курса лечения позволило зарегистрировать уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 78,4% до 44,1% (р<0,01), что подтверждалось следующими показателями: в основной группе было отмечено снижение соотношения LF/HF с 1,0 до 0,4, что является благоприятным прогнозом течения заболевания и выравнивания вегетативного баланса. В контрольной группе соотношение показателей LF/HF в покое увеличилось с 1,7 до 5,9, и не изменялось при проведении ортостатической пробы. Проведение ортостатической пробы позволило проанализировать реактивность и оценить степень вегетативного обеспечения ВНС (рис.5). Было выявлено, что после курса АП у пациентов основной группы показатели вегетативного баланса (VLF, LF и HF) достоверно (р<0,001 ) изменились в сторону преобладания HF (5181,9 мс2) над LF (2225,5 мс2) и VLF - (1185,1 мс2) (рис.4).. Полученные результаты характеризовали повышение вегетативных адаптационных резервов. У пациентов контрольной группы аналогические показатели указывали на преобладание LF (3015,5 мс2), что указывало на снижение адаптационных механизмов. Проведенная терапия у пациентов основной группы на фоне АП позволила отметить незначительное увеличение общей мощности ТР (на 175,8 мс2) (р<0,05), что зависело от применяемых методик акупунктуры.

Рис. 4. Показатели спектрального анализа ритмограммы пациентов основной группы в покое и после ортостатической пробы (до и после проведенного лечения).

В VLF norm (%) a LF norm (%) yHFmorm(%)

фон до лечения ОП до лечения фон после лечения ОП после лечения

Рис.5. Показатели спектрального анализа ритмограммы пациентов контрольной группы в покое и после ортостатической пробы (до и после проведенного лечения).

Таким образом, в результате направленного воздействия акупунктуры на ВНС, происходит достоверное смещение вегетативного баланса в сторону усиления парасимпатического влияния, что указывает на увеличение мощности защитных, адаптационных механизмов с уменьшением напряжения стресс-реализующих систем.

По результатам оценки когнитивных функций по шкале FAB после курса лечения отмечались достоверные различия показателей обеих групп. В основной группе показатели концептуализации увеличились с 1,9±0,02 до 2,5±0,01, в контрольной с 1,8±0,01 до 2,0±0,02, показатель усложненной реакции выбора увеличился в основной группе с 2,2±0,01 до 2,8±0,007, в контрольной группе с 2,3±0,01 до 2,5±0,01, что говорит об улучшении наиболее нарушенных когнитивных функций.

По окончании курса терапии по тестам запоминания 10 слов А.Р. Лурии, отмечены улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания, что отразилось в увеличении среднего количества правильно воспроизведенных слов: в основной группе с 41,9±0,2 до 54,1±0,1 и в контрольной с 40,7±0,1 до 45,2±0,2 соответственно. Имеются достоверные различия (р<0,01)

коэффициента запоминания каждого слова после лечения в группах (в основной группе средние значения увеличились с 69,8 до 84,1, в контрольной группе с 70,3 до 74 1) (рис. 6)._

Кб

К10

™осн. гр. долеч. -контр, гр. до леч.

-осн. гр. лослелеч. -контр, гр. после леч

Рис.6. Коэффициент запоминания каждого слова при исследование памяти больных ДЭП 1 ст. методом А.Р. Лурия в основной и контрольной группах до и после лечения.

Показатель потери информации через 1 час в основной группе составил 3,3±0,1, в контрольной - 17,6±0,2, что говорит о значительном улучшении памяти больных после курса АП (рис. 7).

■ осн. группа до лечения

■ контр, группа до лечения

г осн. группа после лечения

■ контр, группа после лечения

% потери информации через 1 час

Рис. 7. % потери информации через 1 час при исследование памяти больных ДЭ 1 ст. методом А.Р. Лурия в основной и контрольной группах до и после лечения

Проведенное исследование ЭЭГ в обеих группах позволило отметить, что индекс альфа ритма после лечения повысился с 51% до 72% в исследуемой группе (в контрольной группе с 49% до 62%), что указывает на положительные процессы в когнитивной и психоэмоциональной сферах исследуемых больных и подтверждается результатами тестирования.

Исследование влияния АП на психоэмоциональное состояние больных показало статистически значимое различие показателя среднего уровня ситуативной тревожности в группах (р<0,05). В основной группе этот показатель снизился с 42,3±2,5 до 25,1 ±1,3, в контрольной с 39,6±2,6 до 26,2±2,1. АП

была наиболее эффективна у пациентов с длительными, выраженными эмоциональными нарушениями (рис 8).

Осн. гр. до лечения

Контр.гр. До лечения

Осн. гр. после лечения

Контр.гр

после лечения

а ареакт. сост.

I низ. тревож

л умер, тревож

Ввыс. тревож.

Рис. 8. Исследование ситуативной тревожности больных ДЭ 1 ст. основной и контрольной групп до и после лечения по шкале Спилбергера-Ханина

При исследовании депрессии по шкале Бека установлено: после курса лечения в основной группе снижение составило 26,9%, в контрольной группе 4,7%. Легкая степень депрессии до лечения отмечалась у 21,4% больных основной и 23,8% больных контрольной группы, после лечения снижение составило 11, 1% и 4,2% соответственно. Выраженная депрессия в обеих группах после лечения не выявлялась (рис. 9).

50

67,1

66,7

71,4

■21,4 ЕгЗ.в

Р™8'6 2,9 М7'1 2,4

'2,9 о

Е3,8

4,8

осн до леч контр до леч осн после леч контр после леч * отсут депр. ■ легкая депр. р умер депр. ■ выраж. Депр.

Рис. 9. Исследование эмоционального фона у больных ДЭ 1 ст. основной и контрольной групп по шкале депрессии Бека

Важным критерием оценки эффективности метода лечения является качество жизни больного. После курса лечения средние показатели качества жизни основной группы достоверно (р<0,05) отличались от таковых контрольной группы (рис 10).В наибольшей степени положительная динамика была характерна для шкал эмоционально-ролевого функционирования (ЯЕ) (увеличение в 2,4 раза в основной группе и в 1,2 раза в контрольной) и физическо-роле-вого функционирования (ЯР) (увеличение в 1,1 раза в основной группе и в 1,2 раза в контрольной). В целом показатели шкал физического компонента здоровья (РЕ, ВР, КР) по окончании лечения в основной группе существенно улучшились и достоверно (р<0,05) отличались от таковых контрольной группы. Выраженные различия отмечались в показателях жизненной силы (в основной

группе увеличение составило 17,6 балла, в контрольной - 6,6 балла), физической боли (в основной группе увеличение составило 25 баллов, в контрольной 4,4 балла), ментального здоровья (в основной группе увеличение составило 18,4 балла, в контрольной - 8,6 балла).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

-осн. гр. до

Л _________/ леч'

___г-£"-ОСН. гр.

-контр, гр. после леч.

УТ

Рис. 10. Качество жизни больных ДЭ 1 ст. основной и контрольной групп до и после лечения по шкале БР-36

Таким образом, сравнивая показатели КЖ у больных основной и контрольной групп, нами получены представления о характере и выраженности влияния акупунктуры на физический, психологический и социальный статусы больного. Отмеченные различия показателей основной и контрольной групп после курса лечения достоверно указывали на значительное повышение качества жизни больных ДЭ 1 ст. в результате лечения, включающего курс АП.

Отдаленные результаты прослежены у 63 больных (39 больных основной и 24 больных контрольной групп). Оценивались длительность периода ремиссии и качество жизни больных через 6 и 12 месяцев после курса лечения методом анкетирования. Установлены выраженные различия длительности ремиссии в группах. Период ремиссии до 6 месяцев отмечался у больных основной группы 5,1% случаев, в 50,1%. больных контрольной группы, Длительность периода ремиссии от 6 до 12 месяцев отмечалась у 71,8% больных основной и 49,9% больных контрольной группы, У 23,1% больных основной группы обострений заболевания не отмечалось более 12 месяцев, в контрольной группе таких больных не было. Таким образом, показано, что фармакотерапия в сочетании с АП увеличивает сроки ремиссии в среднем с 6 мес до 9-12 мес

При анализе сравнительной эффективности отдаленных результатов ле-чени, также были изучены показатели качества жизни больных обеих групп, (табл 2).

Таблица 2.

Динамика показателей качества жизни больных основной и контрольной групп в отдаленный период по шкале БР-Зб_

Показатели Основная группа (п=39) Контрольная группа (п=24)

бмес 12 мес б мес. 12 мес

Физическое функционирование (РБ) 72,2±2,7 61,8±3,4 59,2±3,6 59,1±3,2

Физическо-ролевое функционирование (ЯР) 73,2±2,9 68,5±2,7 48,1±3,1 43,7±3,9

Физическая боль (ВР) 80,4±1,3 75,4±2,6 57,6±2,8 53,2±1,4

Общее здоровье (вН) 57,3±2,4 54,8±2,8 51,2±1,6 44,8±2,4

Жизненная сила (VI) 56,7±3,1 49,7±1,9 48.1±2,5 46,1±2,1

Социальное функционирование (ЭР) 84,2±1,8 82,8±3,1 б7,9±2,1 66,1±2,3

Эмоционально-ролевое функционирование (КЕ) 87,6±0,8 83,9±1,4 40,2±1,7 37,3±2,3

Ментальное здоровье (МН) 78,8±2,8 7б,4±2,5 60,2±1,9 49,2±2,8

Примечание: - достоверность различий р<0,05.

В основной группе пациентов, принимавших курс медикаментозной терапии совместно с акупунктурой, положительная динамика показателей КЖ сохранялась в течение 6 месяцев и незначительно снижалась через 12 месяцев после проведенной терапии. В контрольной группе происходило снижение показателей КЖ до исходного уровня уже через 6 месяцев после проведенного курса медикаментозной терапии. Наиболее выраженные различия в группах (р<0,05) отмечались по показателям 11Е, МН, ЯР, ВР как через 6, так и через 12 месяцев.

выводы

1. В результате направленного воздействия на ВНС методом акупунктуры, происходит статистически значимое смещение вегетативного баланса в сторону усиления парасимпатического влияния, что указывает на увеличение мощности адаптационных механизмов с уменьшением напряжения стресс-ре-ализующих систем.

2. Применение акупунктуры в комплексной терапии больных с ДЭ 1 стадии достоверно увеличивает линейную скорость кровотока в ВББ и цереб-роваскулярный резерв, а также достоверно снижает показатели тонуса церебральных артерий среднего и мелкого калибра с уменьшением асимметрии кровенаполнения полушарий мозга, тем самым приводит к улучшению церебральной гемодинамики и нормализации ее ауторегуляции.

3. Использование акупунктуры оказывает выраженное влияние на психоэмоциональную сферу с выраженным антидепрессивным эффектом, снижая уровень ситуативной тревожности и связанные с ней проявления (симпатико-тонию и артериальную гипертензию).

4. Использование курса АП у больных с ДЭ 1 стадии достоверно увеличивает показатели концептуализации, усложненной реакции выбора, улучшает запоминание, сохранение и воспроизведение информации, что свидетельствует об улучшении когнитивных функций.

5. Применение акупунктуры в комплексной терапии больных ДЭ 1 стадии статистически значимо улучшает качество жизни по следующим показателям: эмоционально-ролевого функционирования (RE), физическо-ролевого функционирования (RP), жизнеспособности (VT), физической боли (ВР), что указывает на широкий спектр воздействия и высокую эффективность АП и позволяет рекомендовать данный метод в комплексной терапии данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется применять акупунктуру в составе комплексного лечения пациентов ДЭ 1 стадии для повышения эффективности и уменьшения побочных эффектов фармакотерапии.

2. Примерный курс АП для лечения различных патогенетических вариантов ДЭ:

В начале курса используются (АТ) общесистемного действия: LI 11 цюйчи; LI4 хэгу; ST36 цзусаньли; GB34 янлинцюань; GV20 байхуэй, EX-HN1 сышэньцун, эффект которых реализуется через неспецифические структуры лимбико - ретикулярного комплекса. Метод воздействия: гармонизирующий.

В дальнейшем сочетание АТ проводится в соответствии с различными патогенетическими вариантами ДЭ.

При гипертонической энцефалопатии:

-ЬЯЗ тай-чун; ОВ34янлинцюань; К13 тайси; вВ 20 фэнчи. Метод воздействия: седатирующий в сочетании с тонизирующим.

-СВ20 фэнчи; БТ9 жэньин; К17 фулю: ЬИ. 3 тай-чун. Метод воздействия: седатирующий в сочетании с тонизирующим.

Аурикулярные точки:

- Ат 55 шэньмэнь; 95 почка; 59 снижающая артериальное давление первая; 51 симпатическая нервная система; 100 сердце первая.

-Ат 55 шэньмэнь; 19 гипертония; 13 надпочечник; 29 затылок; 105 снижающая артериальное давление вторая; 97 печень.

Аурикулярные точки воздействуют преимущественно на сосудистый компонент, корпоральные АТ - на кардиальный компонент ЦВЗ (Айвазов В. Н. 1999,2005).

При атеросклеротической энцефалопатии:

-ЕХ ишу; ВЬ23 шэньшу; ВЬ20 пишу; БРб саньиньцзяо; 8Р9 иньлинцюань. Метод воздействия: седатирующий в сочетании с тонизирующим..

-К15 шуйцюань; СУ12 чжунвань; БРЮ сюэхай; БТ36 цзусанли; ОВ43 сяси. Метод воздействия: седатирующий в сочетании с тонизирующим.

Для стимуляция церебральной гемодинамики и метаболизма: -ВЫ цюйча; ОУ24 шэньтин; ЕХ-НШ сышэньцун; СВ20 фэнчи. Метод воздействия: гармонизирующий.

-ВЬ5 учу; ВЬ6 чэнгуань; ОВ16 мучуан; ОВ17 чжэньин; 8Т8 тоувэй.

Метод воздействия: гармонизирующий.

При церебральном венозном застое:

-ОВ 12 ваньгу, ВЬ2 цуаньчжу, ТЕ 12 сяолэ. Метод воздействия: тонизирующий.

При недостаточности в ВББ:

-ВЬ 10 тяньчжун, СУ 14 дачжуй, 813 хоуси, ВЫ 1 дачжу, ОВ39 сюань-чжун. Метод воздействия: седатирующий.

- ЕХ-НШ5 цзяцзи (С2-С7), ОВ21 цзяньцзин, 513 хоуси, ВЬ60 куньлунь. Метод воздействия: седатирующий.

При вегетативной лабильности:

РС6 нэйгуань, Н6 иньси, ВЫ 5 синьшу, Н5 тунли. Метод воздействия: гармонизирующий.

При головокружении (вазомоторных нарушениях): -СВ20 фэнчи, ВЫ 8 ганьшу, ВЬ23 шэньшу, КЗ тайси, ЬЯ 2 синцзянь, вВ43 сяси. Метод воздействия: тонизирующий в сочетании с седатирующим.

-8Т8 тоувэй, ВЬ20 пишу, СУ 12 чжунвань, РС6 нэйгуаннь, 8Т40 фэн-лун. Метод воздействия: тонизирующий.

При состоянии тревожности:

-ТЕ2 емэнь; ТЕ 10 тяньцзин; вУ11 шэньдао; вУ20 байхуэй. Метод воздействия: седатирующий. При депрессии: - СУ14 цзюйцюе, НТ7 шэньмэнь, БР6 саньиньцзяо, Ы13 тайчун.

Метод воздействия: тонизирующий в сочетании с седатирующим. -ВЫ 5 синыпу, ВЫ 8 ганьшу, ВЬ20 пишу, Н7 шэньмэнь, Б40 фэнлун.

Метод воздействия: тонизирующий в сочетании с седатирующим.

При снижении памяти: - ЕХ-НШ сышэньцун, ВЫ5 синьшу, ВЬ20 пишу, БТЗб цзусаньли, ВЬ23 шэньшу; К16 чжаохай. Метод воздействия: тонизирующий -СУ20 байхуэй; ОУ14 дачжуй; ВЫ5 синьшу; Н7 шэньмэнь; БТ36 цзусаньли. Метод воздействия: тонизирующий в сочетании с седатирующим.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шемякин, Ю. Г. Влияние акупунктуры на центральную гемодинамику при цереброваскулярных заболеваниях /Ю.Г. Шемякин, С.М. Карпов, O.A. Шемякина// Клиническая неврология. - 2013. №3. —С. 34-38.

2. Шемякин, Ю.Г. Роль чжень-цзю терапии в регулировании вегетативных дисфункций при лечении хронической цереброваскулярной патологии / Ю.Г. Шемякин, O.A. Шемякина, С.М. Карпов, А.И. Стародубцев, Д.Ю. Колесникова// Кубанский научный медицинский вестник, - 2013. - № 5 (140) - С. 196 -199.

3. Шемякина, О. А. Использование иглотерапии в процессах вегетативной регуляции при цереброваскулярных заболеваниях / O.A. Шемякина, Ю.Г. Шемякин, С.М. Карпов // Клиническая неврология. - 2013. - №2. - С. 58-62.

4. Шемякин, Ю.Г. Влияние акупунктуры на когнитивные функции, эмоциональное состояние и качество жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии / Ю.Г. Шемякин, O.A. Шемякина, С.М Карпов, Д.Ю. Колесникова// Фундаментальные исследования. - 2013. -№9. - С. 939 - 945.

5. Шемякин, Ю.Г. Возможности акупунктуры в коррекции факторов, определяющих качество жизни больных с хронической церебральной ишемией / Ю.Г. Шемякин, O.A. Шемякина, С.М. Карпов // Актуальные вопросы практической медицины. - 2012. — С. 149 -151.

6. Шемякин, Ю.Г. Влияние иглорефлексотерапии на деятельность вегетативной нервной системы. / Ю.Г. Шемякин, O.A. Шемякина, С.М. Карпов, П.П. Шевченко // Materialy mezinarodnivedecko - prakticka konference. Praha Publishing House «Education and Science» s.r.o. - 2013. - P. 42-44.

Подписано в печать 09.07.2014г. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №1416Усл.печ. л. 1.5.