Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Возрастные аспекты диагностики и лечения головокружения

На правах/]: укописи

ЗАМЕРГРАД МАКСИМ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

14.01.11 — Нервные болезни

Автореферат диссертации ия соискание ученой степени

3 1Щ 7011ч

доктора медицинских наук "" '«и

Москва-2015

005569825

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

Парфенов Владимир Анатольевич

профессор

Официальные оппоненты:

Исакова Елена Валентиновна, доктор меднцинскнх наук, профессор кафедры неврологии ФУВ, главный научный сотрудник неврологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Камчатнов Павел Рудольфович, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Левин Олег Семенович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Ведущаяорганизация:Федеральное государственное бюджетное научное

заседании диссертационного совета Д.208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотекеГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 1 17997, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации wvvvv.inma.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

2015 г. в« » часов на

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Головокружение — частая жалоба у пациентов разного возраста. До 5— 10% пациентов, обратившихся к врачу общей практики и до 10—20% пациентов, пришедших к неврологу, жалуются именно на головокружение (Brandt Т., 2000).

Согласно эпидемиологическим данным, хотя бы раз в течение жизни головокружение испытывают 20—30% людей; ежегодно головокружение возникает у 4,9% людей (Neuhauser Н., 2005). В пересчете на население Российской Федерации ежегодно вестибулярное головокружение развивается более чем у 7 000 000 человек.

Особенно часто на головокружение жалуются пожилые. Так, в возрасте старше 65 лет головокружение в той или иной форме беспокоит каждого третьего, а в возрасте старше 85 лет — каждого второго (Lavvson J, 1999, Tinetti М, 2000, Jönsson R, 2004).

Головокружение — частый повод для экстренной госпитализации. Крупное исследование, проводимое в течение 13 лет в США (в 1993—2005 гг.), показало, что на долю головокружения пришлось 3,3% всех случаев госпитализации по неотложным показаниям (Newman-Toker D, 2008).

Большая распространенность головокружений приводит к тому, что почти каждый врач, особенно невролог, врач общей практики и оториноларинголог, едва ли не ежедневно осматривает пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение. При этом, диагностируя причины головокружения и назначая лечение пациентам с головокружением, врачи неизменно сталкиваются с ощутимыми трудностями. В результате частота неверных или неустановленных диагнозов при головокружении может достигать 20—40% (Madlon-ICay D, 1985, Kroenke К, 1992, Lavvson J, 1999).

В нашей стране, в качестве причины головокружения нередко

переоценивается вклад цереброваскулярной патологии, артериальной

гипертонии и заболеваний шейного отдела позвоночника (Парфенов В.А.,

3

2005). Между тем, по некоторым данным, наиболее распространенными причинами головокружения бывают совсем другие заболевания: расстройства периферического вестибулярного анализатора (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит), мигрень и психогенные расстройства (Hanley К, 2002, Brandt Т., 2004).

Диагностические трудности нередко приводят к тому, что лечение пациентов с головокружением оказывается схематичным: пациентам назначают вазоактивные и ноотропные средства, тогда как эмоциональные расстройства и заболевания периферического отдела вестибулярного анализатора остаются без должного внимания. Редко пациентам с головокружением назначают вестибулярную гимнастику.

Учитывая изложенные выше проблемы, актуальным представляется анализ и сопоставление причин головокружения в разных возрастных группах. Такой анализ не только улучшит диагностику, но и будет способствовать уточнению патофизиологических механизмов различных заболеваний, сопровождающихся головокружением, в частности роли цереброваскулярных заболеваний и возрастных факторов.

Еще одна актуальная проблема, требующая решения, — создание алгоритма обследования пациентов с головокружением в условиях амбулаторной практики. Такой алгоритм мог бы значительно повысить эффективность диагностики заболеваний, сопровождающихся головокружением.

Кроме того, актуальным представляется уточнение подходов к лечению пациентов с головокружением. Некоторые заболевания требуют не только медикаментозной терапии, но и вестибулярной гимнастики. Уточнение показаний к различным видам лечения позволит существенно повысить эффективность терапии и качество жизни пациентов, страдающих головокружением.

Таким образом, уточнение основных причин головокружений у пациентов разного возраста, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу, выработка наиболее эффективного алгоритма клинической диагностики причин головокружения, а также уточнение подходов к лечению самых распространенных заболеваний, сопровождающихся головокружением, у пациентов разного возраста представляются крайне актуальными.

Цель исследования: оптимизировать диагностику и лечение пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение, в амбулаторной неврологической практике.

Задачи исследования

1. Изучить основные причины жалоб на головокружение у пациентов разного возраста, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу.

2. Сопоставить причины головокружения у пациентов разных возрастных групп, установив тем самым роль возрастных и сосудистых факторов в патогенезе различных заболеваний, сопровождающихся головокружением.

3. Разработать оптимальный алгоритм клинической диагностики заболеваний, сопровождающихся головокружением, у пациентов в амбулаторной практике.

4. Изучить эффективность и вклад основных методов инструментальной диагностики при обследовании пациента с жалобами на головокружение.

5. Оценить эффективность стандартной терапии основных заболеваний, проявляющихся головокружением, при динамическом наблюдении.

6. Уточнить подходы к лечению и показания к вестибулярной реабилитации у пациентов с жалобами на головокружение.

Научная новизна проведенных исследований

Впервые в нашей стране установлено, что у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу, системное головокружение чаще всего обусловлено заболеваниями периферического отдела вестибулярного анализатора и редко вызвано поражением головного мозга, в частности, инсультом.

Впервые в нашей стране показано, что несистемное головокружение в амбулаторной практике чаще всего обусловлено психогенными расстройствами.

Впервые установлено, что возрастные и сосудистые факторы играют важную роль в развитии несистемного головокружения, их роль в возникновении системного головокружения менее значительна.

Установлено, что у пожилых пациентов некоторые вестибулярные заболевания, обычно проявляющиеся системным головокружением, могут вызывать лишь ощущение неустойчивости, что, вероятно, вызвано снижением чувствительности периферического вестибулярного анализатора.

Впервые показано, что при многих заболеваниях, проявляющихся приступообразным головокружением, в частности при болезни Меньера и мигрень-ассоциированном головокружении, в межприступном периоде даже в отсутствии жалоб на головокружение нередко регистрируются те или иные стойкие вестибулярные нарушения.

Выявление субклинических центральных и периферических вестибулярных расстройств у многих пациентов с психогенным головокружением позволило уточнить патогенетические механизмы развития этого заболевания и предположить определенную роль патологии вестибулярной системы в возникновении психогенного головокружения.

Показано, что у пожилых пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием несистемное головокружение чаще обусловлено поражением лобно-подкорковых связей, а не ствола головного мозга или мозжечка.

Практическая значимость

Установлены проявляющиеся головокружением заболевания, с которыми чаще всего встречается невролог на амбулаторном приеме.

Создан алгоритм клинического обследования пациентов с головокружением в амбулаторной практике, облегчающий диагностику заболеваний, проявляющихся головокружением и позволяющий, во многих случаях, избежать длительного и дорогостоящего инструментального обследования.

Разработаны рекомендации по использованию методов инструментального обследования у пациентов с головокружением. Показано, что с учетом наиболее распространенных и грозных причин головокружения у амбулаторных пациентов наиболее целесообразным будет проведение специальных исследований, направленных на выявление заболеваний периферического и центрального отдела вестибулярного анализатора (видео-или электронистагмография, калорическая проба, МРТ головного мозга).

Уточнены рекомендации по лечению наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся головокружением. Показано, что в связи с большой распространенностью стойких вестибулярных нарушений вестибулярная реабилитация показана при психогенном головокружении, а также при некоторых заболеваниях, проявляющихся приступообразным головокружением (болезни Меньера и мигрень-ассоциированном головокружении).

Результаты исследования позволили создать компьютерную систему помощи в принятии клинических решений при дифференциальной диагностике причин головокружений (Свидетельство о государственной регистрации программы для электронно-вычислительной машины № 2013612864 "Диагностика головокружения". Свидетельство о государственной регистрации базы данных №2013620490 «Вертиго».).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную практику в Клинике нервных болезней Первого МГМУ им И.М.Сеченова, клинической больнице № 61 Москвы, медицинском центре «Гута-Клиник». Они использованы в программах последипломного образования на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им И.М.Сеченова.

Положения, выносимые па защиту

1. В различных возрастных группах системное (истинное или вестибулярное) головокружение чаще всего обусловлено заболеваниями периферического отдела вестибулярного анализатора, тогда как роль цереброваскулярных заболеваний и, в частности, вертебрально-базилярной недостаточности не столь существенна и часто переоценивается.

2. Причины несистемного головокружения (ощущения субъективной или объективной неустойчивости) представляют собой группу крайне разнородных состояний и заболеваний, в большинстве случаев, не имеющих отношения к расстройствам вестибулярной системы. В молодом возрасте несистемное головокружение чаще всего обусловлено психогенными расстройствами (постуральной фобической неустойчивостью), в пожилом и старческом возрасте — хронической цереброваскулярной патологией и мультисенсорной недостаточностью.

3. В амбулаторной неспециализированной практике большинство пациентов, страдающих головокружением, имеют ошибочные диагнозы и не получают эффективного лечения. Установление правильного диагноза и адекватное лечение в специализированном центре позволяет добиться положительного результата у большинства больных.

4. Лечение пациентов с психогенным головокружением должно включать вестибулярную гимнастику, поскольку детальное обследование выявляет субклинические признаки центральной или периферической

8

вестибулопатии у многих пациентов с постуральной фобической неустойчивостью.

Степень обоснованности и достоверности полученных результатов

Высокая степень обоснованности результатов диссертационного исследования обусловлена адекватным подбором методов исследования и разработкой дизайна исследования. Достоверность полученных результатов обеспечена репрезентативной выборкой пациентов (в исследование включено 590 пациентов, обратившихся на амбулаторный осмотр к неврологу с жалобами на головокружение) и профессиональной статистической обработкой данных с использованием широкого набора адекватных методов статистического анализа.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России 23 декабря 2014 года.

Результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современная неврология: возможности и перспективы» (Новосибирск, 23 декабря 2011 г.), X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 21 июня 2012 г), Межрегиональном междисциплинарном медицинском форуме "Актуальные вопросы врачебной практики" (Саратов, 14 февраля 2013 г.), 9-й ежегодной конференции Вейновские чтения (Москва, 16 февраля 2013 г.), 3-й Российской междисциплинарной научно-практической конференции «Функциональные расстройства в общей медицинской практике» (Москва, 19 сентября 2013 г.), 10-й ежегодной конференции

9

Вейновские чтения (Москва, 8 февраля 2014 г.), VI Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2014» (Москва, 10 июня 2014 г.), Объединенном конгрессе Европейской федерации неврологических обществ и Европейского общества неврологов (Стамбул, 2 июня 2014 г.), III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань, 7 октября 2014 г.), 11-й ежегодной конференции Вейновские чтения (Москва, б и 7 февраля 2015 г.).

Личный вклад автора заключался в постановке задач исследования, разработке дизайна научной работы, отборе пациентов, проведении клинического обследования, назначении индивидуализированной терапии, наблюдении пациентов на фоне лечения с оценкой динамики показателей обследования, сборе результатов исследования; разработке и заполнении базы данных результатов исследования, постановке задач для статистической обработки результатов исследования; анализе и обобщении полученных результатов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано два издания монографии «Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки» и методические рекомендации для врачей «Вестибулярное головокружение». В целом, результаты проведенного исследования полно отражены в 39 печатных работах; из них 29 статей напечатаны в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов диссертационных работ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.11 — нервные болезни — область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний

10

нервной системы. Диссертация соответствует областям исследования: пункт №3, №9, №20. Отрасль наук: медицинские науки.

Объем п структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и пациентов, изложения результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 243 страницы машинописного текста. В работе использовано 14 таблиц и 48 рисунков. Список литературы состоит из 289 источников, из которых 62 отечественных и 227 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты п методы исследования

Были обследованы пациенты, обратившиеся в 2007—2012 гг. на амбулаторный прием к неврологу в медицинский центр Гута Клиник и в Клинику нервных болезней им. А.Я.Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, с жалобами на головокружение. Головокружение было основной и во многих случаях единственной жалобой, заставившей больного обратиться к врачу.

Критериями включения пациентов в исследование стали: 1) возраст от 1 б до 90 лет и 2) жалобы на головокружение как основную причину обращения за амбулаторной помощью к неврологу.

Критериями исключения из исследования явились выраженные когнитивные нарушения (деменция), психические расстройства, тяжелые и некорригируемые расстройства зрения, выраженные речевые нарушения в виде афазии, ортостатическая гипотензия и нейрогенные обмороки (которые иногда описывались пациентами как «головокружение»), грубая

ортопедическая патология. Кроме того, критериями исключения были нерегулярное посещение клиники для проведения контрольных исследований вследствие как объективных, так и необъективных причин; несоблюдение пациентом рекомендаций врача; беременность; отказ пациента от участия в исследовании.

Дизайн исследования. На первичном приеме пациентам, включенным в исследование, проводилось стандартное клиническое соматическое и неврологическое обследование, клиническое нейровестибулярное исследование. Устанавливался предварительный диагноз и назначалось дообследование. При повторном осмотре после дообследования устанавливался окончательный диагноз, после чего назначалось лечение, эффективность которого оценивалась в дальнейшем при динамическом наблюдении. Сроки наблюдения зависели от характера заболевания.

Всего обследован 741 пациент. 151 пациент был исключен из дальнейшего анализа из-за наличия критериев исключения. Таким образом, в группу для дальнейшего анализа вошло 590 пациентов.

В соответствии с характером жалоб и с учетом принятой на сегодняшний день классификации пациенты были разделены на две группы: с системным и несистемным головокружением. К системному головокружению относили ощущение мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве, к несистемному — ощущения неустойчивости (без чувства мнимого движения или вращения окружающих предметов), ощущение «легкости в голове» или дереализации (В1бс1ог1Т А, 2009). Если больные испытывали как системное, так и несистемное головокружение, то их включали в группу системного головокружения.

Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на четыре

возрастные группы: в первую группу были включены пациенты в возрасте

16—44 года, во вторую — 45—59 лет, в третью — 60—74 года и в

четвертую — 75 лет и старше. Характеристика групп по полу, среднему

12

возрасту и распространенности системного и несистемного головокружения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика различных возрастных групп по полу, возрасту, распространенности системного и несистемного головокружения

Пол и характер головокружен. 16-44 лет Средний возраст 45-59 лет Средний возраст 60-74 лет Средний возраст 75 лет и старше Средний возраст

Мужчины 81 (36%) 58 (28%) 29 (22,7%) 6 (20%)

Женщины 144 (64%) 149 (72%) 99 (77,3%) 24 (80%)

Системное 128 (56.9%) 35,1 ±6,7 158 (76,3%) 51,3±4,1 89 (69,5%) 65,1±4,2 10 (33,3%) 77,6±3,0

Несистемное 97 (43,1%) 33,5±6,1 49 (23,7%) 51.8±4,7 39 (30,5%) 67,9±3,4 20 (66,7%) 78,6±3,6

Всего 225 207 128 30

Причины системного и несистемного головокружения в каждой из этих возрастных групп были проанализированы по отдельности. В дальнейшем было проведено сравнительное исследование частоты встречаемости различных причин системного и несистемного головокружения в этих возрастных группах.

Для установления причины головокружения всем пациентам проводилось стандартное соматическое и неврологическое исследование. Особое внимание при исследовании соматического статуса уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращении, наличие отеков, одышки при физической нагрузке и других признаков сердечной недостаточности; при подозрении на ортостатическую гипотензию проводилась ортостатическая проба).

Всем пациентам проводились специфические клинические тесты для оценки состояния вестибулярной системы: позиционные пробы Дикса— Холлпайка и МакКлюра—Пагнини, проба Хальмаги, проба с встряхиванием головы, проба Фукуда, проба Вальсальвы и гипервентиляционная проба. Кроме того, выполнялась видеонистагмография с исследованием спонтанного, установочного и позиционного нистагма, зрительных саккад, плавных

следящих движений глаз, оптокинетического нистагма, калорического нистагма.

Для уточнения диагноза, по показаниям, выполнялись лабораторные исследования (общий анализ крови с исследованием уровня гемоглобина и эритроцитов, оценка уровня глюкозы), проводилось исследование вызванных вестибулярных миогенных потенциалов, тональная пороговая аудиометрия, импедансометрия, электрокохлеография, постурография или стабилометрия, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансная или рентгеновская компьютерная томография головного мозга.

Диагноз устанавливался на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания, результатов клинического, лабораторного и инструментального Обследования. Использовались принятые на сегодняшний день диагностические критерии.

Для оценки эффективности стандартного лечения заболеваний, сопровождающихся головокружением, состояние пациентов оценивалось в динамике. Были проанализированы результаты лечения тех заболеваний, которые чаще всего выявлялись в исследуемой группе. Для оценки эффективности лечения и объективизации симптомов головокружения применялась Шкала оценки тяжести головокружения и визуально-аналоговая шкала.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программы SPSS 21. Для оценки популяции пациентов, включенных в исследование, использовалась методы описательной статистики. Данные выборки, являющейся репрезентативной, представлялась средним (М) и стандартным отклонением (о). Количественные признаки, которые не подчинялись нормальному . закону распределения, а также качественные признаки, описывались медианой (Me) и квартилями [Ql; Q3], Для сравнения двух независимых групп между собой применялся критерий

Стьюдента, если же выборка не подчинялась нормальному закону распределения, то использовался критерий Манна—Уитни для двух независимых выборок и критерий Краскела-Уоллеса для более двух независимых выборок. Для оценки характера распределения групп применялся анализ значений коэффициентов асимметрии и вариации, а также метод непараметрической статистики Колмогорова—Смирнова.

Для определения зависимости между анализируемыми переменными использовался критерий У,2, последующее сравнение частоты встречаемости признаков проводился с использованием таблиц сопряженности и расчетом г-критерия с поправкой р-значений на множественность сравнений (метод Бонферрони).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст 590 пациентов, включенных в исследование, составил 49,4± 14,6 лет. У 385 пациентов (65,3%) головокружение оказалось системным, у 205 (34,7%) — несистемным. Средний возраст пациентов, с жалобами на системное головокружение составил 49,8±13,2 лет, средний возраст пациентов, с жалобами на несистемное головокружение — 48,0±17,1 лет. Среди пациентов с системным головокружением — 271 женщина (70,4%) и 114 мужчин (29,6%) (соотношение женщин и мужчин составило 2,4). Среди пациентов с несистемным головокружением — 145 женщин (70,7%) и 60 мужчин (29,3%) (соотношение женщин и мужчин составило 2,4).

Преобладание в обследованной группе пациентов с системным головокружением, вероятно, объясняется тем, что такие больные скорее обращаются к врачу, поскольку системное головокружение пугает больного значительно больше, чем несистемное, заставляя предполагать у себя опасное для жизни заболевание, прежде всего инсульт или опухоль. Кроме того, в некоторых случаях, системное и несистемное головокружение сочеталось у

одного больного, и мы относили такого пациента в группу системного головокружен ия.

Причины головокружения у 590 проанализированных нами пациентов приведены на рисунке 1.

Токсическая энцефалопатия I 0,2

Инфаркт лабиринта 1 0,2

Рассеянный склероз ! 0,2

Отосклероз I 0,3 Объемное образование 0,7

Вестибулярная пароксизмия к 0,7

Инсульт 88 0,8

Полинееропатия Мультисенсорная недостаточность Нейродегенеративные заболевания Двусторонняя еестибулопатия Дисциркуляторная энцефалопатия Мигрянь-ассоциированмое головокружение Вестибулярный нейронит/Лабиринтит Болезнь и синдром Меньера Постуральная фобическая неустойчивость ДППГ

0,8 ! 1

2,2 < 2,7

ЯД

I 33,9 35

Рисунок 1. Причины головокружения у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу (в%).

Наиболее частой причиной головокружения у амбулаторных пациентов оказались заболевания периферического отдела вестибулярного анализатора (65,9% пациентов). Среди них чаще всего встречались ДППГ (33,9%), болезнь Меньера (20%), вестибулярный нейронит или лабиринтит (8,1%). Этим заболеваниям значительно уступали по частоте другие расстройства периферического отдела вестибулярного аппарата, такие как двусторонняя вестибулопатия, вестибулярная пароксизмия или инфаркт лабиринта.

Важную роль в развитии ощущения головокружения, согласно результатам нашего исследования, играют психогенные факторы, поскольку

16

второй, после ДППГ, причиной головокружения у амбулаторных пациентов, обратившихся к неврологу, была постуральная фобическая неустойчивость. Это состояние было выявлено у 21,4% пациентов. Пациенты с постуральной фобической неустойчивостью были моложе, чем больные, страдающие другими распространенными причинами головокружений, а характер головокружения при постуральной фобической неустойчивости существенно отличался от классического системного головокружения: больные называли головокружением чувство «легкости в голове», дереализации, приближающейся потери сознания и субъективной неустойчивости.

Заболевания центральной нервной системы в качестве причины головокружения у амбулаторных пациентов значительно уступали по частоте расстройствам периферического вестибулярного анализатора и постуральной фобической неустойчивости. В целом, поражения центральной нервной системы были выявлены у 10,9% пациентов, включенных в исследование. Из них наиболее распространенными оказались мигрень (4,1%) и дисциркуляторная энцефалопатия у пациентов с артериальной гипертонией, атеросклерозом и сахарным диабетом (2,7%).

Цереброваскулярные заболевания сравнительно редко вызывали головокружение у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу. Они были выявлены лишь у 3,5% пациентов. Причем инсульт в качестве причины головокружения был диагностирован всего у 5 пациентов (0,8% случаев). Во всех этих случаях исследование неврологического статуса выявляло очаговые неврологические симптомы, указывающие на поражение ЦНС, выходящее за пределы вестибулярной системы.

В группе обследованных нами пациентов было 416 женщин (70,5%) и 174 мужчины (29,5%). Преобладание женщин, возможно, обусловлено тем, что самыми частыми причинами головокружения оказались те заболевания, которые чаще встречаются у женщин (рисунок 2). Так, наиболее

распространенными причинами головокружения оказались, в частности, ДППГ, болезнь Меньера, мигрень-ассоциированное головокружение и психогенные расстройства, которыми чаще болеют женщины. Причиной большей распространенности этих заболеваний среди женщин, по-видимому, можно считать гормональные и генетические факторы, а также эмоционально-личностные особенности.

ПФН МАГ

Вестибулярный нейронит Болезнь (синдром) Меньера ДППГ

О 10 20 30 40 50 80 70 80 90 100

мм аж

Рисунок 2. Распределение пациентов с головокружением по полу (в %). Примечание: ПФН — постуральная фобическая неустойчивость; МАГ — мигрень-ассоциированНое головокружение; ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Основные причины системного головокружения

Основные причины системного головокружения в исследуемой группе пациентов представлены в таблице 2.

Анализ частоты встречаемости различных причин системного головокружения показал, что оно всегда было обусловлено заболеваниями вестибулярной системы. Чаще всего (в 92,6% случаев) заболевания затрагивали периферический отдел вестибулярного анализатора. Заболевания

центральной части вестибулярной системы были диагностированы в 7,4% случаев.

Таблица 2

Заболевания, выявленные у пациентов с системным головокружением

Диагноз N % Женщины, % Мужчины, % Средний возраст

ДППГ 194 50,3 76,8 23,2 51,2±13,0

Болезнь или синдром Меньера ИЗ 29,3 61,0 39,0 50,6±12,5

Вестибулярный нейронпт и лабиринтит 45 11,7 60 40 43,2±11,8

Мигрень-ассоциировапное головокружение 21 5,5 95,2 4,8 50,0±14,3

Вестибулярная пароксизмия 4 1,0 75 25 43,3*

Инсульт в вертебралыю-базнлярной системе 3 0,8 0 100 54,0*

Объемное образование в области задней черепной ямки 2 0,5 100 0 49,5*

Отосклероз 1 0,3 100 0 34,0

Рассеянный склероз 1 0,3 0 100 43,0

Токсическая(алкогольная) энцефалопатия 1 0,3 0 100' 22,0

Всего 385 100 70,4 29,6 49,8±13,2

Примечание: * —Данные представлены в виде среднего арифметического

Среди расстройств периферического вестибулярного анализатора чаще всего встречались ДППГ, болезнь (синдром) Меньера и вестибулярный нейронит (лабиринтит).

Чаще всего вестибулярное головокружение было обусловлено ДППГ (50,3% среди всех случаев системного головокружения, 194 пациента).

19

Наиболее частой разновидностью ДППГ оказался каналолитиаз правого заднего полукружного канала: он был выявлен в 48% случаев. В 37,5% случаев ДППГ был диагностирован каналолитиаз левого заднего полукружного канала. В 14,5% случаев отмечались «атипичные» формы ДППГ: купулолитиаз, каналолитиаз горизонтального или переднего полукружных каналов, каналолитиаз нескольких полукружных каналов. Частота встречаемости атипичных форм отолитиаза не зависела от возраста пациентов.

Анализ обследованной группы пациентов с ДППГ в большинстве случаев не позволил выявить причину развития заболевания. Лишь у 5,5% пациентов с ДППГ это заболевание могло быть связано с предшествующей черепно-мозговой травмой или вестибулярным нейронитом. В остальных случаях причиной ДППГ, вероятно, могли стать разнообразные дисметаболические, гормональные или наследственные факторы, характер и особенности которых еще только предстоит выяснить.

Болезнь (и синдром) Меньера — вторая по частоте причина системного головокружения у обследованных нами пациентов. Этот диагноз был поставлен 113 пациентам, что составило 29,3% всех обследованных нами пациентов с системным головокружением. В 90,9% случаев болезнь Меньера имела одностороннюю локализацию, в 9,1% случаев —двустороннюю.

У 97 пациентов с болезнью Меньера проведено инструментальное нейровестибулярное исследование. При этом различные изменения, прежде всего в виде более или менее выраженной периферической гипорефлексии (реже — арефлексии), были выявлены у 88 пациентов (90,7%). Лишь у 9 пациентов (9,3%) нейровестибулярное исследование, проведенное в межприступный период, не выявило отклонений от нормы.

Наши данные о значительной распространенности повреждения вестибулярного анализатора у этой категории пациентов даже в межприступный период делают особенно важным добавление в комплексное

лечение пациентов с болезнью (синдромом) Меньера вестибулярной гимнастики. Даже в тех случаях, когда периферическая вестибулярная гипорефлексия оказывается компенсированной, и пациенты не испытывают неустойчивости в межприступный период, выявленные нами изменения позволяют предположить, что в сложных для систем, поддерживающих равновесие, условиях у таких больных будет существенно возрастать риск падений.

Среди расстройств центрального отдела вестибулярного анализатора преобладало мигрень-ассоциированное головокружение (5,5% среди всех случаев системного головокружения у амбулаторных пациентов).

Клиническая картина заболевания в группе обследованных нами пациентов с мигрень-ассоциированным головокружением характеризовалась приступообразным течением, когда у больных внезапно развивалось как правило легкое или умеренное головокружение, которое сопровождалось неустойчивостью и мигренозной головной болью.

С учетом особенностей анализируемой группы пациентов (амбулаторные больные), не представлялось возможным оценить неврологическую симптоматику во время приступа: пациенты приходили на прием уже после окончания основной фазы приступа головокружения. Тем не менее и вне приступа при тщательном нейровестибулярном обследовании (оно выполнено у 20 из 24-х больных с мигрень-ассоциированным головокружением) у 8 пациентов с мигрень-ассоциированным головокружением были выявлены признаки негрубой дисфункции центральных или периферических отделов вестибулярной системы. Происхождение этих изменений пока остается неясным. Возможно они обусловлены преморбидными особенностями или становятся следствием ишемии, возникающей во время одной из фаз приступа мигрени.

Помимо упомянутых выше вестибулярных расстройств, почти все пациенты с мигрень-ассоциированным головокружением жаловались на укачивание.

Сравнительно большая распространённость минимальных вестибулярных нарушений, а также кинетоза среди пациентов с мигрень-ассоциированным головокружением, по нашему мнению, делает актуальным введение вестибулярной гимнастики в комплексную терапию этих пациентов. Такая гимнастика вряд ли поможет предотвратить приступы головокружения, однако, по-видимому, способна уменьшить выраженность вестибулярных нарушений во время приступа и избавить больного от укачивания.

Цереброваскулярные заболевания редко становились причиной системного головокружения у обследованных нами пациентов: инсульт был выявлен лишь в 3-х случаях (0,8% от общего числа пациентов, обратившихся на прием по поводу системного головокружения).

Основные причины несистемного головокружения

Основные причины несистемного головокружения у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу, представлены в таблице 3.

В отличие от системного головокружения, которое всегда обусловлено повреждением вестибулярной системы, несистемное головокружение было вызвано вестибулярными расстройствами лишь в 19% случаев. Во всех остальных случаях различные ощущения, которые принято называть несистемным головокружением, были обусловлены состояниями, не имеющими отношения к заболеваниям вестибулярной, а нередко и нервной, систем.

Таблица 3

Заболевания, выявленные у пациентов с несистемным головокружением

Диагноз п % Женщины, % Мужчины, % Средний возраст

Постуральная фобическая неустойчивость 126 61,5 69,8 30,2 40,4±12,2

Дисциркуляторная энцефалопатия 16 7,8 50,0 50,0 72,3±4,5

Двусторонняя вестибулопатня 16 7,8 81,3 18,7 49,4±12,4

Нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера) 13 6,3 76,9 23,1 70,6±9,3

ДППГ 6 2,9 83,3 16,7 64,5±11

Мультисенсорная недостаточность 6 2,9 83,3 16,7 81,0±3,4

Болезнь и синдром Меиьера 5 2,4 60,0 40,0 44,2±10,7

Полиневропатня (диабетическая, алкогольная) 5 2,4 80,0 20,0 57,6±16,6

Вестибулярный нейроиит и лабпринтит 3 1,5 100 0 42,3*

Мигрень-ассоциировапное головокружение 3 1,5 66,7 33,3 42,3*

Инсульт в вертебральио-базилярной системе 2 1,0 100 0 61,0*

Объемное образование в области задней черепной ямки 2 1,0 100 0 71,5*

Отосклероз 1 0,5 0 100 53,0

Инфаркт лабиринта 1 0,5 0 100 68,0

Всего 205 100 70,7 29,3 48,7±17,1

Примечание: * —Данные представлены в виде среднего арифметического

Наиболее частой причиной несистемного головокружения стала постуральная фобическая неустойчивость. Этот диагноз был установлен у

23

61,5% пациентов (126 человек) с несистемным головокружением. Средний возраст пациентов с постурапьной фобической неустойчивостью составил 40,4±12,2 года: они были моложе, чем больные, страдающие другими распространенными причинами головокружений, такими как ДППГ, болезнь Меньера или мигрень (р<0,05).

У 13 (10,3%) из 126 пациентов с постуральной фобической неустойчивостью заболевание было спровоцировано приступом (однократным или рецидивирующим) системного головокружения. По данным анамнеза можно предположить, что в 11 случаях этот приступ был обусловлен каналолитиазом (доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением), в одном случае — вестибулярным нейронитом и еще "в одном — приступом мигрень-ассоциированного головокружения. В 2-х случаях (1,6%) постуральная фобическая неустойчивость была спровоцирована панической атакой. У остальных 111 пациентов (88,1%) симптомы постуральной фобической неустойчивости развивались исподволь в основном на фоне актуальных психотравмирующих ситуаций.

Детальное нейровестибулярное исследование выявляло у части пациентов с постуральной фобической неустойчивостью субклинические изменения, свидетельствующие о минимальной неспецифической дисфункции центральных или периферических вестибулярных структур в виде негрубой одно- или двусторонней периферической вестибулярной гипорефлексии при отокалоризации, дирекционного преобладания калорического нистагма, скрытого спонтанного нистагма, отчетливого нарушения рандомизированных зрительных саккад и т.д. Причем эти изменения выявлялись тогда, когда отсутствовали какие-либо анамнестические указания на перенесенное в прошлом вестибулярное заболевание. Среди обследованных нами 126 пациентов с постуральной фобической неустойчивостью углубленное инструментальное обследование

вестибулярного анализатора проведено 106 пациентам (84,2%). У 50 из них (47,2%) были выявлены те или иные изменения (рисунок 3).

Рисунок 3. Результаты нейровестибулярного исследования с видеонистагмографией у пациентов с постуральной фобической неустойчивостью (в %).

Анализ частоты встречаемости этих изменений в разных возрастных группах обследованных нами пациентов с постуральной фобической неустойчивостью не выявил существенных различий: среди пациентов в возрасте 16—44 лет эти изменения были выявлены у 47% прошедших детальное обследование, у пациентов в возрасте 45—59 лет — у 50% обследованных, в возрасте 60—74 — у 40%. Из этого можно сделать вывод о том, что возрастные, дегенеративные и сосудистые факторы вряд ли существенно влияют на появление этих изменений. Скорее всего, их следует рассматривать в структуре определенных преморбидных особенностей, возможно обуславливающих склонность некоторой категории пациентов с тревожными расстройствами к появлению устойчивого ощущения несистемного головокружения. Сочетание субклинических повреждений

* Центральная вестибулопатия

Периферическая вестибулопатия * Смешанная вестибулопатия Отолитиаз

вестибулярного анализатора с психогенными факторами (такими как тревога и депрессия) может приводить к сенситизации структур, отвечающих за постуральную устойчивость и вестибуло-окулярное взаимодействие, что в свою очередь сопровождается повышенной чувствительностью к зрительным или проприоцептивным стимулам и появлением ощущения головокружения. С другой стороны, если предположить, что эти изменения имеют определенную патогенетическую связь с клиническими проявлениями заболевания, то некоторые из них (например, расстройства плавных следящих движений глаз) могут быть не только причиной, но и следствием тревоги, составляющей основу клинической картины постурапьной фобической неустойчивости. В таком случае выявленные при объективном обследовании изменения могут быть следствием повышения контроля за бессознательными реакциями у пациентов с хроническими тревожными расстройствами.

Большая распространенность субклинических, скрытых вестибулярных нарушений у пациентов с психогенным головокружением делает актуальным проведение детального нейровестибулярного обследования (как клинического, так и инструментального) у этой категории пациентов. Результаты такого исследования позволят выделить среди пациентов с постурапьной фобической неустойчивостью тех, кому помимо обычной медикаментозной терапии (например, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), показана вестибулярная реабилитация.

Следующими в ряду причин несистемного головокружения среди обследованных нами пациентов были дисциркуляторная энцефалопатия и двусторонняя вестибулопатия.

Клиническими особенностями ощущений «головокружения» при

дисциркуляторной энцефалопатии можно считать то, что под

головокружением больные понимали ощущение неустойчивости, а не

мнимого движения окружающих предметов, как при большинстве

вестибулярных расстройств. В результате «головокружение» у пациентов с

26

дисциркуляторной энцефалопатией полностью или в значительной степени исчезало если пациенты сидели или лежали. При неврологическом обследовании таких больных выявлялась рассеянная очаговая неврологическая симптоматика (например, рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия). Нейровестибулярное обследование, напротив, обычно не выявляло отклонений от нормы. В некоторых случаях могли быть нарушены плавные следящие движения глаз и зрительные саккады.

Средний возраст пациентов составлял 72,3±4,5 лет, то есть эти пациенты были достоверно старше, чем большинство других больных с несистемным головокружением (статистически достоверные различия в возрасте отсутствовали лишь с пациентами, страдающими мультисенсорной недостаточностью и нейродегенеративными заболеваниями).

Всем пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией было проведено МРТ головного мозга. При этом в подавляющем большинстве случаев (87,5%) были выявлены изменения в перивентрикулярном веществе головного мозга (мелкие очаги, лейкоареоз) и лишь в 12,5% случаев были обнаружены изменения в стволе мозга и мозжечке (рисунок 4).

к Очаги з перивентрих. области, лейкоареоз * Очаги к стволе мозга

Рисунок 4. Изменения на МРТ у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (в %).

Изменения на MPT, а также в неврологическом статусе позволяют предположить, что неустойчивость у этих пациентов, в большинстве случаев, была обусловлена повреждением лобно-подкорковых связей вследствие немых лакунарных инсультов или лейкоареоза, а не дисфункцией структур, кровоснабжаемых из вертебрально-базилярной системы (ствол мозга и мозжечок). То есть говорить о «вертебрально-базилярной недостаточности» как о причине головокружения у этой категории пациентов, как правило, не представляется возможным.

Прогноз у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией был достаточно серьезным. Из 16 больных, которым был поставлен такой диагноз, под динамическим наблюдением находилось 6 пациентов (37,5%). За период наблюдения, который составил в среднем 7,8±2,0 месяцев, состояние не улучшилось ни у одного из пациентов, а у двух больных, несмотря на проводимую терапию, направленную на коррекцию фоновых заболеваний и тренировку постуральной устойчивости, наблюдалось медленное прогрессирование в основном субъективных симптомов заболевания.

С той же частотой, что и дисциркуляторная энцефалопатия, причиной несистемного головокружения становилась двусторонняя вестибулопатия (16 пациентов, 7,8% случаев). Несмотря на то, что симптомы были непосредственно обусловлены повреждением вестибулярной системы, головокружение у этих больных не имело системного (вращательного) характера. Под головокружением больные понимали ощущение неустойчивости, которая развивалась остро или, чаще, подостро. У 9 из 16 пациентов причиной двусторонней вестибулопатии стал прием ототоксических препаратов (аминогликозиды, препараты для противоопухолевой химиотерапии (препараты платины)). В остальных случаях двусторонняя вестибулопатия была идиопатической.

У небольшой части пациентов несистемное головокружение было обусловлено повреждением вестибулярной системы, которое, как правило, сопровождается системным головокружением (ДППГ, вестибулярный

28

нейронит, болезнь Меньера, инфаркт лабиринта). Больше всего таких пациентов было в группе с ДППГ (6 человек, пятая по частоте причина несистемного головокружения у амбулаторных пациентов, по нашим данным). При этом средний возраст пациентов с ДППГ, проявляющимся несистемным головокружением, был достоверно больше, чем возраст пациентов с ДППГ и системным головокружением (64,5±11,0 лет и 51,2±13,0 лет, соответственно), рисунок 5.

Возраст

90

45

30 ........................................*..............—-.........-......................................................................................................................

15 ...........................................................................................................................................................

Системное головокружение Несистемное головокружение

Рисунок 5. Средний возраст пациентов с ДППГ, проявляющимся системным и несистемным головокружением.

Можно предположить, что атипичные клинические проявления ДППГ у некоторых пациентов старших возрастных групп были обусловлены возрастной дегенерацией сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон, и, следовательно, снижением чувствительности рецепторов периферического вестибулярного анализатора. В результате те раздражения, которые обычно приводят к яркому ощущению системного головокружения, у пожилых могут сопровождаться менее специфичными ощущениями неустойчивости. Тщательное нейровестибулярное обследование позволяло выявить эти заболевания, а их устранение (например, с помощью лечебных позиционных маневров при ДППГ) приводило к исчезновению неустойчивости.

Сравнительный анализ причин, клинических особенностей, диагностики и лечения головокружения в возрастном аспекте

С целью исследования причин головокружения в различных возрастных группах была проанализирована общая совокупность пациентов.

Частота встречаемости различных заболеваний, сопровождающихся головокружением, представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота встречаемости различных причин головокружения в разных

возрастных группах

Диагноз 16—14 лет 45—59 лет 60—74 лет 75 лет и старше

п 1 % п % п % п %

дппг 60 26,7 82 39,6 49 38,2 9 30

Постуральная фобическая неустойчивость 84 37,4 30 14.5 12 9,4 0 0

Болезнь и синдром Меньера 34 15,1 52 25,1 30 23,4 2 6,7

Вестибулярный нейронит и лабиринтит 26 11.6 17 8,2 5 3,9 0 0

Мигрень-ассоциированное головокружение 8 3.6 11 5.3 4 3.1 1 3,3

Дисциркуляторная энцефалопатия 0 0 0 0 10 7,8 6 20

Двусторонняя вестибулопатия 6 2.7 7 3,4 3 2,3 0 0

Нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона) 0 0 2 1 7 5,5 4 13,4

Мультисенсорная недостаточность 0 0 0 0 0 0 6 20

Полиневропатия (алкогольная, диабетическая) 1 0.4 1 0,5 2 1,6 1 3,3

Инсульт в вертебрально-базилярной системе 0 0 3 1,4 2 1,6 0 0

Вестибулярная пароксизмия 2 0,9 1 0,5 1 0,8 0 0

Объемное образование в области задней черепной ямки 1 0,4 0 0 2 1,6 1 3,3

Отосклероз 1 0,4 1 0,5 0 0 0 0

Рассеянный склероз 1 0,4 0 0 0 0 0 0

Инфаркт лабиринта 0 0 0 0 1 0,8 0 0

Токсическая энцефалопатия 1 0,4 0 0 0 0 0 0

Итого 225 100 207 100 128 100 30 100

С целью определения достоверности различия частоты встречаемости тех или иных заболеваний в определенной возрастной группе пациентов использовался г-критерий с поправкой р-значений на множественность сравнений (метод Бонферрони).

При анализе всех причин головокружения без разделения на системное и несистемное оказалось, что основной причиной жалоб на головокружение в группе пациентов в возрасте 16—44 лет была постуральная фобическая неустойчивость. Заболевание встречалось у пациентов этого возраста достоверно чаще, чем в других возрастных группах. Реже встречалось ДППГ, затем болезнь (синдром) Меньера и вестибулярный нейронит или лабиринтит. Причем вестибулярный нейронит (лабиринтит) в этой возрастной группе встречался достоверно чаще, чем у пациентов старше 60 лет (в возрастных группах 60—74 года и 75 лет и старше).

В более старших возрастных группах психогенные расстройства уступали первые места в перечне наиболее распространенных причин головокружения заболеваниям периферической вестибулярной системы. В возрастной группе 45—59 лет наиболее частой причиной жалоб на головокружение оказалось ДППГ; на втором месте — болезнь (синдром) Меньера и лишь на третьем — постуральная фобическая неустойчивость. ДППГ в этой возрастной группе встречалось чаще, чем во всех остальных, но степени статистической достоверности эти различия достигали лишь с первой возрастной группой. Следует отметить, что у пациентов в возрасте 45—59 лет отмечалась выраженная тенденция к большей частоте встречаемости болезни (синдрома) Меньера в сравнении с другими группами (в первую очередь, с возрастными группами 16—44 лет и 75 лет и старше), однако межгрупповые отличия не были статистически достоверны, в связи с чем был проведен дополнительный расчет непараметрического критерия Краскела—Уоллеса. В результате было доказано, что существует достоверное различие между возрастными группами среди пациентов с болезнью Меньера (р<0,05).

Последующий статистический анализ для сравнения двух независимых выборок по критерию Манна—Уитни подтвердил наличие статистически достоверных различий частоты встречаемости болезни (синдрома) Меньера в разных возрастных группах: это заболевание встречалось достоверно чаще в группе пациентов в возрасте 45—59 лет в сравнении с группами пациентов в возрасте 16—44 года и 75 лет и старше (р<0,05). Выявленные различия косвенно подтверждают замеченную ранее тенденцию. Статистически достоверных различий между частотой встречаемости болезни (синдрома) Меньера у пациентов в возрасте 45—59 и 60—74 года выявлено не было.

Также как среди пациентов в возрасте 45—59 лет, среди пациентов в возрасте 60—74 лет самой частой причиной головокружения оказалось ДППГ, второе место занимает болезнь (синдром) Меньера, на третьем месте — постуральная фобическая неустойчивость.

В самой старшей возрастной группе (75 лет и старше) наиболее распространенной причиной головокружения, по-прежнему, оставалось ДППГ. Однако следом шли не другие расстройства периферической вестибулярной системы (как в более младших возрастных группах), а заболевания ЦНС (дисциркуляторная энцефалопатия, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона) и мультисенсорна я недостаточность. При этом постуральная фобическая неустойчивость, вестибулярный нейронит (лабиринтит) и двусторонняя вестибулопатия не были выявлены ни у одного пациента этой возрастной группы. Степени статистической достоверности достигали различия по частоте встречаемости дисциркуляторной энцефалопатии (это заболевание встречалось достоверно чаще, чем в более младших возрастных группах) и нейродегенеративных заболеваний (они встречались достоверно чаще, чем в группе пациентов 45—59 лет; достоверных различий с группой пациентов в возрасте 60—74 года выявлено не было).

Сравнение частоты встречаемости основных причин системного и несистемного головокружения в возрастных группах в общей популяции показало, что системное головокружение, независимо от возраста, в большинстве случаев, было обусловлено 4-мя основными заболеваниями: ДППГ, болезнью (синдромом) Меньера, вестибулярным нейронитом (за исключением группы пациентов в возрасте 75 лет и старше, где это заболевание не было выявлено ни в одном случае, что, вероятнее всего, объясняется малым числом наблюдений) и мигренью (мигрень-ассоциированное головокружение). На долю этих заболеваний приходится от 90% до 98,1% всех причин системного головокружения в разных возрастных группах (рисунок 6).

3.6-44 лет 45-59 яет 60-74 лег 75 лет и старше

* дппг ■ ьм и см я ен и л я маг

Рисунок 6. Частота встречаемости основных заболеваний, сопровождающихся системным головокружением, в разных возрастных группах (в % от общего числа пациентов в соответствующей возрастной группе).

Примечание: ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, БМ — болезнь Меньера, СМ — синдром Меньера, ВН — вестибулярный нейронит, Л — лабириптит, МАГ — мигрень-ассоциированное головокружение.

В противоположность заболеваниям, проявляющимся системным головокружением, причины несистемного головокружения существенно различались в разных возрастных группах (рисунок 7).

16-44 лет 45-59 лет 60-74 лет 75 лат и старше

■ ПФИ ШДЭ яде имдз имен ■ Полиневролэтия

Рисунок 7. Частота встречаемости основных заболеваний, сопровождающихся несистемным головокружением, в разных возрастных группах (в % от общего числа пациентов в соответствующей возрастной группе).

Примечание: ПФН — постуральная фобическая неустойчивость. ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия, ДВ — двусторонняя вестибулопатия, НДЗ — нейродегенеративные заболевания, МСН — мультисенсорная недостаточность.

Из представленных на рисунке 7 данных видно, что среди пациентов в возрасте 16—44 лет достоверно чаще, чем в других возрастных группах, встречалась постуральная фобическая неустойчивость (р<0,05). Отчетливая тенденция к уменьшению частоты встречаемости этого заболевания с возрастом хорошо видна на графике. У пациентов самой старшей возрастной группы в качестве причин несистемного головокружения постуральной фобической неустойчивости выявлено не было. С другой стороны, с возрастом

появлялись другие причины несистемного головокружения, которые почти или совсем не встречались среди пациентов младших возрастных групп. Так, у пациентов самой старшей возрастной группы (75 лет и старше) достоверно чаще, чем у пациентов других возрастов, встречались нейродегенеративные заболевания и дисциркуляторная энцефалопатия (р<0,05). А мультисенсорная недостаточность вообще исключительно диагностировалась лишь у пациентов этой возрастной группы.

В возрастной группе 60—74 года достоверно чаще, чем в более младших возрастных группах, в качестве причины несистемного головокружения выявлялись нейродегенеративные заболевания. Хотя постуральная фобическая неустойчивость в этой возрастной группе формально и продолжала оставаться самой частой причиной жалоб на несистемное головокружение, она встречалась в 4 раза реже, чем у пациентов в возрасте 16—44 лет.

Ретроспективный анализ пациентов, включенных в исследование, показал, что причины головокружения нередко диагностировались неправильно, а возрастной фактор становился зачастую определяющим при диагностике причин головокружения: у пациентов молодого и среднего возраста головокружение ошибочно объяснялось «остеохондрозом шейного отдела позвоночника», у больных пожилого возраста — «вертебрально-базилярной недостаточностью», «церебральным сосудистым кризом» или «инсультом в вертебрально-базилярной системе». При этом наиболее частые, по нашим данным, причины головокружения диагностировались редко. Например, анализ работы Центра головокружения и расстройств равновесия медицинского центра «Гута Клиник» показал, что среди впервые обратившихся в 2007 г. 147 пациентов с ДППГ правильный диагноз (до консультации в «Гута Клиник») был поставлен только 13 пациентам (9% случаев), а эффективное лечение не проводилось ни одному из этих пациентов.

Распространенность ошибочных диагнозов у пациентов с головокружением, по-видимому, можно объяснить переоценкой роли цереброваскулярных заболеваний (тогда как по нашим данным, цереброваскулярные заболевания становились причиной жалоб на головокружение лишь в 3,5% случаев), недооценкой значения периферических вестибулярных расстройств (тогда как по нашим данным, они явились причиной 65,9% всех случаев головокружения) и психогенных нарушений (по нашим данным, они стали причиной жалоб на головокружение в 21,4% случаев).

Еще одна причина большой частоты ошибочных диагнозов у пациентов с головокружением, вероятно, кроется в неверной интерпретации данных инструментального обследования, прежде всего МРТ и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в нашем исследовании было проведено почти всем пациентам, обратившимся к нам не первично, а по направлению из других лечебных учреждений и уже обследованных. При этом получить документальные свидетельства проведенного обследования и, следовательно, его результаты удалось в 153-х случаях. Результаты ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий у 153-х пациентов с головокружением представлены в таблице 5.

Анализ взаимосвязи между степенью стеноза и развитием того или иного заболевания, сопровождающегося головокружением, по критерию не выявил никаких закономерностей (р>0,05). Выраженность стеноза зависела лишь от возраста пациента (чем старше больной, тем больше вероятность выявления существенного стеноза внутренней сонной артерии) и никак не коррелировала с причинами головокружения. Таким образом, УЗ дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, значение которого в определении

риска цереброваскуляриых заболеваний трудно переоценить, в большинстве случаев не может помочь диагностике причин головокружения.

Таблица 5

Изменения брахиоцефальных (сонных, позвоночных и подключичных) артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов в различных возрастных группах

УЗ дуплексное сканирование

Отсутствие

изменений Стеноз 60%

или стеноз до 60% диаметра и более Всего

16-44 п 46 3 49

% 93,9% 6,1 % 100%

45-59 н 36 11 47

й % 76,6% 23,4% 100%

М О 03 60-74 и 17 24 41

% 41,5% 58,5% 100%

75 н выше N 3 13 16

% 18,8% 81,2% 100%

Наконец, неверной интерпретации жалоб на головокружение, по-видимому, способствует сам термин «несистемное головокружение». По нашим наблюдениям, больные нередко называли головокружением самые разные ощущения: от неустойчивости и слабости до приступообразного потемнения в глазах и чувства тяжести в голове. Все эти состояния и стали относить к несистемному головокружению, как бы идя на поводу у больного. Вместе с тем, головокружением, по современным представлениям, принятым в мировой литературе, следует считать иллюзию мнимого движения (а в наиболее типичных случаях — вращения) предметов вокруг больного или самого больного в пространстве. Наше исследование показало, что, если

системное головокружение во всех случаях было обусловлено повреждением вестибулярной системы на центральном или периферическом уровне, то несистемное головокружение оказалось связано с вестибулярной патологией лишь в 19% случаев. Исключение составляли случаи вестибулярной атаксии (например, вызванные двусторонней вестибулопатией или атипичными проявлениями ДППГ у пожилых пациентов), которые хорошо вписываются в существующую классификацию расстройств равновесия,

предусматривающую существование мозжечковой, сенситивной, лобной и вестибулярной атаксий.

Употребляя термин «несистемное головокружение», врач, вероятно подсознательно, значительно ограничивает диагностический поиск, сводя возможные причины этих состояний к неврологическим заболеваниям, например, «сосудистым» или «вертеброгенным». Между тем, среди главных причин «несистемного головокружения» — психогенные расстройства, которые, по нашим данным, вызывали эти ощущения в 61,5% случаев.

Эффективность стандартной терапии при наиболее распространенных заболеваниях, вызывающих головокружение

Всем больным, обратившимся на консультацию в связи с головокружением, после дообследования и установления окончательного диагноза было рекомендовано лечение, которое подбиралось в соответствии с современными международными рекомендациями. Для оценки эффективности стандартного лечения заболеваний, сопровождающихся головокружением, мы проанализировали в динамике состояние пациентов. Были проанализированы результаты лечения тех заболеваний, которые отвечали за большинство случаев головокружения в исследуемой группе пациентов: ДППГ, постуральная фобическая неустойчивость, болезнь (синдром) Меньера, вестибулярный нейронит (лабиринтит), мигрень-ассоциированное головокружение. В качестве критериев оценки эффективности лечения анализировалась динамика основных показателей,

38

отражающих активность и выраженность того или иного заболевания. Так, при ДППГ учитывалось наличие приступов позиционного головокружения и позиционного нистагма при позиционной пробе Дикса—Холлпайка во время повторного визита, при вестибулярном нейроните и постуральной фобической неустойчивости — выраженность головокружения и неустойчивости по визуально-аналоговой шкале и Шкале оценки выраженности головокружения, при болезни (синдроме) Меньера и мигрень-ассоциированном головокружении — сокращение частоты приступов головокружения. Сравнение наличия качественных признаков в группе пациентов до и после лечения проведено по критерию Данные о лечении пациентов, которые наблюдались в течение не менее одного месяца представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты лечения пациентов с головокружением, вызванным различными

заболеваниями

Диагноз Число пациентов Сроки наблюдения (М±о) Улучшение

п %

ДППГ 161 6,5±0.98 нед. 135* 83,9

Болезнь (синдром) Меньера 47 12,2±1,96 нед. 34* 72,3

Вестибулярный пейронит (лабиринтит) 13 7,4±2,97 нед. 12* 92,3

Мигрень- ассоциированное головокружение 8 16,5±5,03 нед. 6* 75

Постуральная фобическая неустойчивость 37 16,7±2,49 нед. 32* 86,5

Дисциркуляторная энцефалопатия 6 7,8±2,0 мес.

Примечание: * — р<0,05

Из данных, представленных в таблице, видно, что наилучшие результаты были достигнуты при лечении вестибулярного нейронита (за период наблюдения немногим превышающий 7 недель улучшение отмечено в 92,3% случаев). Хуже всего поддавались лечению болезнь (синдром) Меньера (за период наблюдения улучшение состояния отметили лишь 72,3% пациентов) и мигрень-ассоциированное головокружение (улучшение отмечено в 75% случаев). Сложности, связанные с лечением этих заболеваний, отмечаются и другими авторами (Яер1ое§ М.Э., 2002, Ба^асН Н., 2008). Возможно, они обусловлены недостаточным пониманием механизмов развития головокружения в этих случаях и, следовательно, отсутствием достаточно эффективного этиотропного и патогенетического лечения.

В группе пациентов с ДППГ отдельно проанализирована эффективность лечения пациентов с типичными и атипичными формами ДППГ. Улучшение в группе с типичными формами ДППГ (каналолитиаз заднего полукружного канала) отмечено у 84,8% пациентов, а в группе с атипичными формами ДППГ (каналолитиаз горизонтального или переднего полукружных каналов, купулолитиаз) — у 78,3% пациентов. Степени статистической достоверности эти различия не достигали (р>0,05), но отмечалась тенденция к меньшей эффективности лечения в группе пациентов с атипичными формами ДППГ.

Таким образом, эффективность лечения наиболее распространенных заболеваний, вызывающих головокружение, достаточно высока. Так что своевременная диагностика причины головокружения и начало лечения способно существенно повысить качество жизни пациентов любого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Головокружение у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу, чаще (в 65,3% случаев) носит системный характер реже (в 34,7% случаев) — несистемный характер. В большинстве случаев головокружение обусловлено заболеваниями периферического

40

вестибулярного анализатора (65,9%) и психогенными расстройствами (21,4%). До 90% больных, страдающих головокружением и обращающихся к врачам различных специальностей, имеют ошибочные диагнозы преимущественно в виде вертебрально-базилярной недостаточности, шейного остеохондроза, и, вследствие этого, получают неадекватное лечение.

2. Среди пациентов, обращающихся с жалобой на головокружение к неврологу, во всех возрастных группах преобладают женщины, что обусловлено большей распространенностью у них доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (76,8%; у мужчин — 23,2%), мигрень-ассоциированного головокружения (95,2%; у мужчин — 4,8%), болезни Меньера (61,0%; у мужчин — 39,0%), постуралыюй фобической неустойчивости (69,8%; у мужчин — 30,2%).

3. Системное головокружение у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу, независимо от возраста, в большинстве случаев, обусловлено одними и теми же заболеваниями: доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (в молодом возрасте — 26,7%, в среднем — 39,6%, в пожилом — 38,2%, в старческом — 30%), болезнью или синдромом Меньера (в молодом возрасте — 15,1%, в среднем — 25,1%, в пожилом — 23,4%, в старческом — 6,7%), вестибулярным нейронитом или лабиринтитом (в молодом возрасте — 11,6%, в среднем — 8,2%, в пожилом — 3,9%) и мигренью (в молодом возрасте — 3,6%, в среднем — 5,3%, в пожилом — 3,1%, в старческом — 3,3%).

4. Причины несистемного головокружения существенно различаются в зависимости от возраста: в группе молодых пациентов они чаще всего (в 37,4% случаев) обусловлены психогенными расстройствами (постуральной фобической неустойчивостью), а у пациентов старших возрастных групп — хронической цереброваскулярной патологией (в

20% случаев) и мультисенсорной недостаточностью (в 20% случаев).

41

5. У пациентов пожилого и старческого возраста из-за изменения функционального состояния вестибулярных рецепторов может отмечаться атипичное течение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения: вместо приступов системного головокружения развивается неустойчивость. Для диагностики атипичного головокружения эффективны позиционные пробы, которые следует проводить во всех случаях неясного головокружения.

6. Роль цереброваскулярных заболеваний в развитии головокружения переоценивается. Эти заболевания сравнительно часто вызывают лишь несистемное головокружение (неустойчивость) у пациентов старших возрастных групп (в группе 60—74 лет в 7,8% случаев, в группе 75 лет и старше — в 20% случаев). Инсульт — редкая причина головокружения (0,8%) у амбулаторных пациентов. Головокружение при инсульте обычно сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами поражения ствола мозга и мозжечка.

7. У пациентов с психогенным головокружением независимо от возраста при детальном обследовании часто (в 47,2% случаев) выявляются минимальные неспецифические повреждения центрального и периферического отделов вестибулярного анализатора, которые могут объяснить ощущение неустойчивости при присоединении тревоги и делают обоснованным использование вестибулярной реабилитации в комплексном лечении этой патологии.

8. Признаки вестибулярной дисфункции выявляются в межприступном периоде у большинства пациентов с болезнью (синдромом) Меньера (90,7%), что делает целесообразным включение вестибулярной гимнастики в комплексную терапию этих пациентов.

9. Большинство заболеваний, сопровождающихся головокружением, хорошо поддается лечению. Эффективность лечения при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении отмечена в 83,9% случаев, при болезни (синдроме) Меньера — в 72,3%,

при вестибулярном неПроните — в 92,3%, при мигрень-ассоциированном головокружении — в 75%, при постуральной фобической неустойчивости — в 86,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики различных заболеваний, сопровождающихся головокружением, целесообразно проведение клинического нейровестибулярного обследования в соответствии со специальным алгоритмом. Такой алгоритм позволяет диагностировать наиболее распространенные причины головокружения даже без дополнительного инструментального обследования.

2. С учетом наиболее распространенных причин головокружения у пациентов амбулаторного профиля оптимальный алгоритм клинического обследования больного с жалобами на головокружение, помимо стандартного исследования неврологического статуса, должен включать: позиционные пробы, исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги), исследование зрительного подавления спонтанного нистагма, тест встряхивания головы, пробу Фукуда и оценку слуха при помощи камертональных проб.

3. Все больные с остро возникшим головокружением должны быть осмотрены неврологом, поскольку наиболее грозные заболевания, помимо головокружения, как правило, проявляются другими очаговыми неврологическими симптомами поражения ствола мозга и мозжечка.

4. Клиническое обследование, как правило, позволяет дифференцировать инсульт от заболеваний периферического отдела вестибулярного анализатора. В сомнительных случаях необходимо проводить МРТ головного мозга.

5. Пациентам с психогенным головокружением (постуральной фобической неустойчивостью), помимо медикаментозного лечения и психотерапии, необходимо подобрать упражнения вестибулярной гимнастики, поскольку у многих из них при детальном обследовании обнаруживаются неспецифические признаки повреждения центрального и периферического отдела вестибулярного анализатора.

6. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, выполняя важную роль в диагностике цереброваскулярных заболеваний, тем не менее, не помогает диагностировать причину головокружения. При головокружении необходимо проводить специальные исследования, направленные на выявление наиболее распространенных и наиболее грозных заболеваний периферического и центрального отдела вестибулярного анализатора (видео- или электронистагмографию, калорическую пробу, МРТ головного мозга).

7. Термин «несистемное головокружение» объединяет слишком разнородные заболевания, не связанные между собой ни этиологически, ни патогенетически. Вместо этого термина следует использовать более определенные описания ощущений, которые пациенты называют головокружением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парфенов, В. А. Головокружение в неврологической практике / В. А. Парфенов, М. В. Замерград// Неврологический журнал. -2005. -№1.-С.4—12.

2. Зиновьева, О. Е. Периферическая вестибулопатия у больного сахарным диабетом типа 2 на фоне кетоацидоза / О. Е. Зиновьева, М. В. Замерград, И. Г. Фомина, Т. В. Королева, М. И. Самойлов, А. И. Фролова, Д. А. Затейщикова // Неврологический журнал. -2005. -№6. -С. 24— 28.

3. Парфенов, В. А. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта/ В. А. Парфенов, О. В. Абдулина, М. В. Замерград // Неврологический журнал. -2005. -№6. -С. 28—32

4. Парфенов, В. А. Дифференциальный диагноз, прогноз и лечение острого вестибулярного головокружения / В. А. Парфенов, О. В. Абдулина, М. В. Замерград // Неврологический журнал. -2007. -№6. -С. 21—25.

5. Замерград, М. В. Основные принципы диагностики и лечения головокружения / М. В. Замерград // Русский медицинский журнал. — 2007.-Т. 15. -№6. -С. 515—519.

6. Замерград, М. В. «Сосудистое» головокружение / М. В. Замерград // Русский медицинский журнал. —2007. —Т. 15. —№9. -С. 769—773.

7. Парфенов, В. А. Вестибулярное головокружение / В. А. Парфенов, М. В. Замерград, О. А. Мельников // Неврологический журнал. —2008. -№3,— С. 42—51.

8. Парфенов, В. А. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение / В. А. Парфенов, М. В. Замерград, О. А. Мельников // Клиническая геронтология. -2008. -№8. -С. 3—8.

9. Замерград, М. В. Лечение вестибулярного головокружения / М. В. Замерград, В. А. Парфенов, О. А. Мельников // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2008. -№11. -С. 56—59.

10.Замерград, М.В. Вестибулярный нейронит / М. В. Замерград // Русский медицинский журнал.-2008.-Т. 16.-№12.-С. 1630—1633.

11.Замерград, М. В. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: учебное пособие /

B. А. Парфенов, М. В. Замерград, О. А. Мельников. —М. : Медицинское информационное агентство, 2009. — 152 с.

12.Замерград, М. В. Вестибулярное головокружение / М. В. Замерград // Неврология, ненропспхпатрия, психосоматика. -2009. —№1. -

C. 14—18.

13.Замерград, М. В. Вестибулярная реабилитация / М. В. Замерград // Неврология, ненропспхпатрия, психосоматика. -2009. —№2. -С. 19—22.

14.Парфенов, В. А. Дифференциальная диагностика и лечение вестибулярного головокружения / В. А. Парфенов, О. В. Абдулина О. В., М. В. Замерград // Неврология, нсйропсихиатрия, психосоматика. — 2010,—№2,—С. 49-54.

15.Замерград, М. В. Основные проблемы диагностики и лечения вестибулярного головокружения / М. В. Замерград // Неврология, псироисихиатрпя, психосоматика. —2010. —№ 3. —С. 17—21.

45

16.3амерград, М. В. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: учебное пособие /

B. А. Парфенов, М. В. Замерград, О. А. Мельников. — 2-е изд., перераб. и доп. —М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 192 с.

17.3амерград, М. В. Вестибулярное головокружение (методические рекомендации) / В. А. Парфенов, М. В. Замерград, О. А. Мельников, Т. Т. Батышева. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 32 с.

18.Замерград, М. В. Позиционное головокружение / М. В. Замерград //

Лечение заболеваний нервной системы. —2011. —№1. —С. 41 - 47. 19.Голубев, В. Л. Синдром флюктуирующей нейросенсорной тугоухости с чередованием стороны поражения / В. Л. Голубев, О. В. Воробьёва, М. В. Замерград, Т. М. Кукель // Лечение заболеваний нервной системы. —2011. —№7. —С. 45—49. 20.Замерград, М. В. Болезнь Меньера / М. В. Замерград, О. А. Мельников // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2011. —№1. -С. 5-8. 21.Замерград, М. В. Мигрень-ассоциированное головокружение / М. В. Замерград // Российский журнал боли. —2011. —№2. С. 28—29. 22.Косивцова, О. В. Головокружение в неврологической практике (общие вопросы диагностики и лечения) / О. В. Косивцова, М. В. Замерград. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2012. —№1. —

C. 48—52.

23.Замерград, М. В. Нарушения равновесия у пожилых / М. В. Замерград // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. —2012. —№ 1. — С. 101-105.

24.Замерград, М. В. Вестибулярные расстройства в неврологической и общемедицинской практике / М. В. Замерград // Современная терапия в психиатрии и неврологии. —2012. —№2. —С. 20-25. 25.Замерград, М. В. Посттравматическое головокружение / М. В. Замерград, Л. М. Антоненко // Неврологический журнал. —2012. —№2. —С. 4—9.

26.Табеева, Г. Р. Современная концепция вестибулярной мигрени / Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова, М. В. Замерград // Неврологический журнал. —2012. —№2. —С. 45—53. 27.Замерград, М. В. Современные методы медикаментозного лечения вестибулярных нарушений / М. В. Замерград // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2012. —№3. —С. 92—96.

28.3амерград, М. В. Дифференциальный диагноз и лечение вестибулярного головокружения / М. В. Замерград, В. А. Парфенов, О. В. Косивцова // Медицинский Совет. —2012. —№4. —С. 48—53.

29.Замерград, М. В. Практические подходы к диагностике и лечению вестибулярных расстройств /М. В. Замерград// Медицинский Совет — 2012,—№8,—С. 65—71.

30.Замерград, М. В. Реабилитация при заболеваниях вестибулярной системы / М. В. Замерград // Неврология, нейропсихиатрпя, психосоматика. -2013. —№1. —С. 18—22.

31.Замерград, М. В. Мигрень-ассоциированное головокружение / М. В. Замерград // Медицинский совет. -2013. -№4. -С. 24-28.

32.Замерград, М. В. Головокружение: роль сосудистых факторов / М. В. Замерград // Эффективная фармакотерапия. -2013. -№4. -С. 34-38.

33.Замерград, М.В. Диагностика системного головокружения в амбулаторной практике / М. В. Замерград, В. А. Парфенов, Н. Н. Яхно, О. А. Мельников, С. В. Морозова // Неврологический журнал. —2014. —№2,—С. 23—29.

34.Замерград, М.В. Возрастные аспекты головокружений / М.В. Замерград // Неврологический журнал. —2014. —№3. —С. 21—28.

35.Замерград, М. В. Оптимальная длительность терапии в восстановительном периоде вестибулярных заболеваний / М. В. Замерград, В. А. Парфенов, Н. Н. Яхно // Неврология нейропсихиатрпя и психосоматика. —2014. —№3. —С. 10—16.

36.Бестужева, Н. В. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение у пациентки с артериальной гипертензией и менингиомой / Н. В. Бестужева, В. А. Парфенов, М. В. Замерград // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —2014. — №4,—С. 100—104.

37.Замерград, М. В. Головокружение у пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия / М. В. Замерград // Медицинский совет. —2014. —№5. —С. 22—26

38.Замерград, М. В. Фармакотерапия вестибулярного головокружения / М. В. Замерград//Фарматека. —2014. —№7. —С. 31—34.

39.Дюкова, Г. М. Особенности клинических проявлений панических расстройств в зависимости от сопутствующего головокружения и эффективность пароксетина в их терапии / Г. М. Дюкова, С. Р. Адилова, М. В. Замерград // Медицинский совет. —2014. —№10. —С. 70—75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения МРТ — магнитно-резонансная томография КТ — компьютерная томография АД — артериальное давление ТИА — транзиторная ишемическая атака ЦНС — центральная нервная система

Подписано в печать: 16.04.2015 Объем 1,83 усл.п.л. Тираж: 120 шт. 3аказ№131 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34;\пу\у.ге§1е1.ги