Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Подбор премедикации пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) в условиях стоматологического приема

На правах рукописи

Котова Марина Анатольевна

Подбор премедикации пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией в условиях стоматологического приема

14.00.21 - "Стоматология" 14.00.13 - "Нервные болезни"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗРФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Воронин Виктор Федорович доктор медицинских наук, профессор Пузин Михаил Шпшфорович

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Лареяцова Лиана Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мергазизов Марсель Закеевич доктор медицинских наук, профессор Косичкин Михаил Михайлович

Ведущая организация: Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан

«3 Ъ-ЛМС^ 200^рода

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Эмоциональный стресс перед стоматологическим вмешательством не только часто служит основной причиной отказа от лечения (Рожнов B.E. и соавт., 1988; Барер Г.М. и соавт., 2000 и др.), но и провоцирует многочисленные осложнения общесоматического характера (Рабинович С.А., 2000; А.Ф.Бизяев, С.Ю., Иванов, А.ВЛепелин, СЛ. Рабинович, 2002; и др.), что ставит задачу преодоления таких отрицательных состояний в разряд актуальных проблем.

Исследования ряда авторов показали, что 84% — 94% пациентов испытывают напряжение, тревогу, страх на приеме у врача-стоматолога (Бизяев А.Ф. и соавт., 1992; Ларенцова Л.И., 2002; S.Lindsay at all, 1993).

Одну из групп риска в работе врача-стоматолога представляют пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Эта патология является наиболее распространенной в современной ангионеврологии, поскольку она, как правило, протекает с серьезными осложнениями (инсульты, инфаркты и др.) и поражает людей молодого, трудоспособного возраста (Гусев Е.И., 1993, Виленский Б.С., 1999; Кипарисова Е.С., 2000). Дисциркуляторная энцефалопатия в наши дни является одним из самых распространенных заболеваний среди жителей индустриально-развитых стран, которое регистрируется у 73,2% взрослого населения после 55 лет (Верещагин Н.Н., 2000). Эта категория больных требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача в условиях стоматологического приема (Максимовский Ю.М., Лазебник Л.Б. и соавт., 1999).

Актуальным также является оценка особенностей реагирования пациентов с ДЭ как группы повышенного риска на лечении у врача-стоматолога и исследование индивидуально-типологических свойств их личности в зависимости от стадии соматического заболевания (ЛЛ.Собчик,2000).

С другой стороны, имеются исследования, в которых показано, что и у врача-стоматолога существуют трудности в работе с пациентами, испытывающими повышенное напряжение и страх перед стоматологическим вмешательством как во время их диагностики, так и в процесс лечения (Weiner A.A., Weinstein P.,1995; Moller AX, Spangenberg JJ., 1996; Ларенцова Л.И., 2003 и др.). В связи с тем, что в своей практической работе врачи-стоматологи редко используют психологическое тестирование и инструментальные методы диагностики степени напряжения пациентов, необходимо продолжить совершенствование самих методов.

БИБЛИОТЕКА СПетербург . _

' 03 ык^'о

Практически нет работ, обосновывающих выбор метода премедикации для пациентов с ДЭ в зависимости от их общего состояния. Как известно, при лечении состояний, в этиопатогенезе которых имеет место стрессовый компонент, используются лекарственные вещества, обладающие стресс-лротективным действием. Ведущее место среди этих препаратов занимают бензодиазепиновые транквилизаторы, которые, как известно, имеют побочные эффекты (Машковский М.Д., 1993; Александровский Ю.А., 2000; Воронина Т.А., Середенин СБ., 2000 и др.), что ограничивает применение классических транквилизаторов в амбулаторных условиях, особенно, если деятельность пациента непосредственно после лечения связана с выполнением тонких двигательных навыков.

Поиск более эффективных средств снятия стресса остается актуальной проблемой стоматологии. Одним из них может служить отечественный препарат мексидол. Данный препарат является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, обладает транквилизирующим, стресс-протективным, противосудорожным, антипшоксическим, противовоспалительным действием, практически лишен побочных эффектов, имеет низкую токсичность и используется в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии (Федорова Н.В., 1992; Спасейников БА., 1996; Кипарисова Е.С., 2000; Суслина ЭЛ. и соавт.,. 2001 и др.).

Сказанным выше определяется актуальность темы исследования.

Цель исследования

Количественная характеристика некоторых вариантов медикаментозной подготовки пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи.

1. Оценить психологический статус пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и проанализировать причины отказа от лечения у врача-стоматолога по материалам анкетирования.

2. Исследовать индивидуально-типологические свойства пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадия заболевания.

3. Определить состояние системы гемодинамики магистральных артерий головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии заболевания.

4. Изучить состояние коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания под влиянием лечебно-реабилитационной программы.

5. Определить психоэмоциональный компонент болевой реакции пациентов по измерению сенсорных порогов инструментальным методом.

6. Провести сравнительное изучение применения мексидола (инъекционная и капсульная формы), классических транквилизаторов (феназепама и седуксена) и анальгетика пенталгина по показателям сенсорных порогов пальцев руки пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

7. Оценить потенцирующее действие мексидола на анальгетический эффект ненаркотического анальгетика пенталгина инструментальным методом.

8. Включить антиоксидант мексидол в лечебно-реабилитационную программу для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и рекомендовать мексидол в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме.

Научная новизна исследования

1. Определена высокая степень подверженности эмоциональному стрессу пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и нуждаемости в комплексном стоматологическом лечении.

2. Выявлены личностные характеристики пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и определены особенности, предопределяющие формы реагирования в состоянии стресса..

3. Апробирован в клинике опытный образец прибора "Сенсоэст" для определения сенсорных порогов пациента с целью диагностики его эмоционального состояния перед стоматологическим вмешательством.

4. Выявлены особенности болевого реагирования у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией на стоматологические вмешательства.

5. Рекомендована схема комплексного обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией для составления лечебных программ и подбора средств премедикации.

6. Проведена объективная оценка эффективности антиоксиданта мексидола как средства премедикации пациентов с учетом их общего состояния.

7. Впервые для премедикации применен мексидол в капсульной форме изолированно и в сочетании с пенталгином.

Практическая значимость работы

Выполненное, исследование позволяет рекомендовать мексидол для больных с дисциркуляторной энцефалопатией изолированно и в комбинации с ненаркотическими

анальгетиками в качестве средства премедикации пациентов с активной и пассивной формами реагирования на стресс во время амбулаторного стоматологического приема.

Предложен алгоритм обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией: мониторинг психофизиологического состояния и метод сенсометрии перед стоматологическим вмешательством.

Использование прибора "Сенсоэст" поможет практикующему врачу быстро и надежно оценить состояние пациента, а в случае необходимости, выбрать индивидуальный план проведения премедикации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенности психологического и физиологического реагирования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией на ситуацию стоматологического приема.

2. Изменение гемодинамики микроциркулярного русла магистральных артерий головного мозга необходимо учитывать в комплексном подходе при проведении лечебных мероприятий и подборе средств премедикации.

3. Выполнение индивидуальных лечебных программ необходимо проводить с оценкой состояния коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

4. Подбор психотропных средств для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией обусловлен этиологией заболевания и особенностью его клинического течения.

5. Для премедикации пациента с дисциркуляторной энцефалопатией предлагается применять медикаментозную подготовку с использованием отечественного антиоксиданта мексидола как изолированно, так и в комбинации с ненаркотическим анальгетиком.

6. Эффективность комплексного лечения с применением препарата мексидол для лечения основного заболевания и для целей премедикации способствует коррекции симптомов дисциркуляторной энцефалопатия н эмоционального стресса на стоматологическом приеме.

Апробация работы

Материалы по теме диссертации докладывались на научно-практической конференции: «Успехи современной неврологии» (Москва, 2002); на заседании кафедры нервных болезней и иейростоматологии института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (Москва 2003).

Внедрение

Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники № 48, в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» г. Москвы и кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ г. Москвы.

Материалы исследования могут быть использованы при подготовке учебных программ и методических пособий по курсу обезболивания, для чтения лекций, проведения практических занятий со студентами и на факультете усовершенствования врачей.

Публикации результатов исследования

По материалам исследований опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (140 отечественных авторов и 62 — зарубежных) и приложения. Диссертация изложена на 159 листах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 27 таблицами.

IL Основное содержание работы

Проведено обследование 148 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет с диспиркуляторной энцефалопатией (ДЭ) при разных ее стадиях. Пик заболеваемости приходился на возраст 45 лет и более (49,3%) при длительности заболевания от 5 до 10 лет (473%).

В исследование были включены клинико-инструментальный, функциональный и лабораторный методы исследования. Стоматологический статус оценивался по величине индексов КПУ, ИГ (Green I.G., Vermillion I.R, 1964) CPI, с учетом изменений со стороны нервной системы и эмоциональной сферы.-

Проводилось исследование показателей вегетативной регуляции функций организма: ЧСС, АД и величины вегетативного » индекса Кердо, которые определялись перед премедикацией, через 30 минут.

Для оценки состояния гемодинамики использовали ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных сосудов головного мозга.

Состояние гемостаза оценивалось биохимическими показателями; показателями, характеризующими активность отдельных факторов свертывания, а также свертывающую

способность крова в целом; фибринолизом. Исследования проводились с разделением больных по стадиям ДЭ: 30 человек — I стадия, 42 человека — ¡¡стадия, 76 человека — Ш стадия.

Для проведения психодиагностических исследований пациентов были использованы следующие методики:

— определение реактивной тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина;

— определение самочувствия, активности, настроения по опроснику САН (Доскин В. А. с соавт, 1973);

— диагностика индивидуально-типологической принадлежности по опроснику ИТО (СобчикЛ.Н.,1999);

— оценка состояния стоматологической тревожности по шкале Кораха (DAS) (Corach N.L., 1978) и по разработанной нами анкете-опроснику.

Для оценки анальгетического эффекта применяемых психотропных средств в процессе препарирования твердых тканей зуба использовалась четырехбалльная аналого-визуальная шкала.

При лечении больных в клинике терапевтической стоматологии использовали премедикацию с помощью нового отечественного антиоксиданта — мексидола (100 мг в инъекционной форме и 200 мг в капсулах), ненаркотического анальгетика пенталгина в таблетках и их комбинации. Как препараты сравнения в качестве средств премедикации были использованы: классические транквилизаторы бензодиазепинового ряда: феназепам 0,001, седуксен 0,005.

На фоне медикаментозной подготовки вылечено 426 зубов по поводу кариеса.

Для количественной оценки эффективности применяемых средств, с целью премедикации пациентов, был использован инструментальный электрометрический метод определения сенсорных порогов (А.К.Сангайло, 1966). Исследование проводили на приборе "Сенсоэст". Измеряли исходные сенсорные пороги: порог тактильной чувствительности (ПТЧ), порог боли (ПБ), порог выносливости (ПВ), по величине которого можно определять анксиолитическое действие лекарственных средств. Пациент получал препарат за 30 минут до лечения. Сенсорные пороги измеряли до лечения и через 30,60 минут после. Для каждого больного составлялась индивидуальная сенсограмма. По значению величия сенсорных порогов прибором автоматически определялась степень эмоционального напряжения пациента. В процессе лечения 168 пациентов на фоне премедикации, произведено 1512 измерений сенсорных порогов пальцев рук.

Количественная характеристика премедикации определялась также с помощью опросника "САН", шкалы Спилбергера-Ханина и модифицированной шкалы В. А. Гологорского (до лечения и после с интервалами 30,60 минут).

При обработке данных использовались пакеты программного обеспечения SPSS.

Клиническое исследование

При клиническом исследовании отмечалось наличие частых стрессовых состояний, плохие социальные, экологические и бытовые условия жизни. По данным анамнеза, сосудистые заболевания у ближайших родственников отмечались в 50,7% случаев: инсульт (51,4%), гипертоническая болезнь (63,5%), ишемическая болезнь сердца (37,8%), преимущественно, по материнской линии. Гиперлипидемия отмечена у 39,9% больных, что свидетельствовало о нарушении холестеринового обмена при ДЭ. В анамнезе больных с Д Э были перенесенные черепно-мозговые травмы (27,0%). Таким образом, в этиологических факторах фона ДЭ преобладали сосудистые нарушения и наследственная связь.

Большинство пациентов (93%) отмечали сопутствующую сердечно-сосудистую патологию: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь I — Ш степени, атеросклероз сосудов головного мозга. Среди них были пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, болезнями дыхательных путей, эндокринными, кожными и аллергическими заболеваниями.

При неврологическом осмотре пациентов с I стадией ДЭ отмечались жалобы на выраженную церебростению в виде раздражительности, ухудшения сна, рассеянности, ослабления внимания, головной боли, ощущения шума в голове. При П стадии ДЭ у больных преобладали выраженные психостенические жалобы в виде повышенной слезливости, быстрой утомляемости, психической истощаемости, снижения памяти и работоспособности. У больных Ш стадии ДЭ помимо перечисленных жалоб выявлялись стойкие неврологические очаговые симптомы в виде псевдобульбарного, пирамидного, мозжечкового, синдрома паркинсонизма, интеллектуально-мнестических расстройств. Указанные синдромы отягощались возникновением инсультов.

Вестибулярные нарушения в виде головокружения, шаткости при ходьбе, шума и заложенности в ушах наблюдались во всех стадиях ДЭ. При I — преимущественно симптомы несистемного головокружения (70,0%), при П и Ш — системного (52,4%; 65,8%), с ощущением вращения предметов и неустойчивостью в позе Ромберга.

Вегетативная симптоматика наблюдалась при всех клинических стадиях болезни, носила очерченный характер, имела свои специфические черты, проявлялась жалобами на выраженную потливость, сердцебиение, "приливы", судороги в икроножных мышцах (86,7%

— 83,3% — 72,4%, соответственно). Снндром дезадаптации, который характеризовался плохой переносимостью эмоционального напряжения, снижением- толерантности к физическим нагрузкам, отмечался наиболее выражено в Ш стадии ДЭ (86,8 %), однако при П (78,6%) и I стадиях (76,7%), был ведущим в клинической картине заболевания.

Невротические симптомы наиболее выражены при П (78,6%) и Ш стадии (93,4%) ДЭ, они характеризовались сниженным фоном настроения, общей слабостью, раздражительностью, плаксивостью, снижением работоспособности. Прогрессирующие когнитивные нарушения отмечались при начальной стадии ДЭ — в 53,3%, при П стадии — 76,2%, при Ш — в 92,1% случаев, что являлось подтверждением нарушения кровотока в лимбико-ретикулярном комплексе.

Таким образом, для I стадии ДЭ характерно преобладание цефалгических, вестибулярных, астено-невротических и вегетативно-сосудистых синдромов без выраженных расстройств памяти, координации зрения и слуха. При П стадии ДЭ прогрессивно увеличивалась частота и интенсивность синдромов I стадии с дополнительными расстройствами речи, инсомниями, нарушениями статики и моторики. При Ш стадии ДЭ отмечались выраженные очаговые нарушения с преобладанием симптомов какого-либо сосудистого бассейна на фоне дисфорических и когнитивных расстройств.

Исследование гемодинамики головного мозга

В результате допплерографических исследований магистральных артерий при определении значимых стенозов, выявились паттерны затрудненной перфузии, которые определялись, в основном, в бассейне ОСА на пораженной стороне, повышение скоростей потока в НСА на стороне стеноза, что косвенно отражает процесс вовлечения ее в коллатеральный кровоток ВСА, реверсированный поток в глазничной артерии, который характерен при гемодинамически значимых- поражениях ВСА (стеноз — 75%). Стенозирующие поражения ОСА наблюдались в 26,3% случаев; явления дефицита потока отмечались в обеих НСА, кровоток, как правило, был асимметричным - и редко превышал 50%.

Таким образом, стенотические изменения магистральных сосудов у больных ДЭ не являются характеризующим- признаком заболевания и не превышают 35% всех обследованных. Степень стеноза определяли ориентировочно по расчету индекса спектрального расширения, значения которого характеризуют степень выраженности сужения сосудов.

Проведенные допплерографические исследования выявили значительные функциональные изменения, преимущественно, СЛСК и СрЛСК, которые имели тенденцию -

к снижению при хронической ишемии мозга (р<0,01). ДЛСК в ПМА по сравнению с контролем, снижалась на ранних стадиях заболевания в 14 раза (р<0,01) и нарастала при прогрессировании гипертонической энцефалопатии в 13 раза (Ш стадия) — р<0,001.

На фоне сниженной линейной скорости кровотока отмечалось повышение стенотического индекса (817) — в 1,6 раза, р<0,01, который отражал изменение артерий с тенденцией развития стеноза при прогрессировании заболевания; повышение индекса сопротивления (ЯР) в 1,9 раз, который указывает на повышение уровня периферического сосудистого сопротивления и признаки обструкции (р<0,01); повышение спектрального расширения (8В) в 1,5 раза, который свидетельствует о противопотоковых нарушениях (р<0,01); снижение пульсационного индекса (Р7) в 1,7 раз, что обусловлено артериальной обструкцией и демпфированием УЗДГ-кривоЙ (р<0,01).

Таким образом, все показатели указывают на значительные функциональные сдвиги, которые приводят к выраженной вазоконстрикции и нарушениям мозговой гемодинамики.

Данные гипервентиляционной пробы во всех исследуемых группах характеризовались относительным снижением диастолической линейной скорости кровотока (р<0,01), значительным повышением уровня периферического сосудистого сопротивления (р<0,01), резким снижением реактивности на нагрузку (р<0,01), с явлениями выраженной вазоконстрикции и нарушениями коллатерального кровотока.

Функциональная проба с приемом- 10 мг адалата сублингвально, увеличивала линейные характеристики кровотока (р<0,01), преимущественно, за счет максимальной систолической скорости (р<0,01). Кроме того, влияла на уровень периферического сопротивления: снижая значения коэффициента Стюарта (р<0,01) и увеличивая показатель пульсационного индекса (р<0,01). Эти данные могут быть, по нашему мнению, определенным прогностическим критерием состояния адекватности коллатерального кровотока церебральных сосудов, кроме того, иметь определенную диагностическую ценность для определения цереброваскулярной реактивности в исследуемых бассейнах.

Все изученные параметры состояния мозгового кровообращения при гипертонической энцефалопатии имели минимальные отклонения от нормы при начальной стадии заболевания, с тенденцией к значительным негативным сдвигам при прогрессировании заболевания.

При УЗДГ-исследовании сосудов мозга наибольшие нарушения гемодинамики отмечаются при Ш стадии ДЭ, которую преимущественно составляют пациенты старше 45 лет.

Изучение гемостаза у больных с дисциркуляториой энцефалопатией

Используя комплекс информативных реакций по данным коагулограммы, исследовали все фазы свертывания крови: сосудисто-тромбоцитарную, плазменное звено, а также систему антикоагулянтов. Обследовано 148 больных с диагнозом (ДЭ). Больных исследовали с разделением по стадиям ДЭ: ДЭ I стадии — 30 человек, ДЭ П стадии — 42 человека, ДЭ — Ш стадии 76 человека.

По нашим исследованиям ДЭ сопровождался определенными отклонениями в системе гемостаза, влияя на сосудисто-тромбоцитарное, плазменное звено, систему антикоагулянтов и фибринолиза. При этом во всех стадиях ДЭ был выявлен синдром гиперкоагуляции, характеризующийся увеличением количественных показателей образования протромбина (1, АКТ, АЧТВ); увеличением показателя образования тромбина.

Показатели образования фибрина (Ф, о-Ф, СФт, ПДФ, ПСТ, этаноловый тест) свидетельствовали о наличии в исследуемой крова больных при Ш стадии ДЭ резко положительных значений патологических антитромбинов, которые при парадоксальных реакциях свидетельствовали о наличии гипокоагуляции и гипофибринолизе, а в I — П стадиях отмечались гиперкоагуляция и гиперфибринолиз. Показатели (ТВ, АТ-Ш) указывали на процесс гиперфибринолиза и повышение концентрации гепарина.

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, АДФ-агрегация, проба Кончаловского) свидетельствовали о наличии пшертромбоцитемии в I и П стадии гипертонической энцефалопатии и гипотромбоцитемии при Ш стадии. Это может быть связано с тем, что гиперагрегированные тромбоциты проходят стадию обратной агрегации, теряют содержащиеся в них тромбоцитарные факторы, а затем дезагрегируют. Однако, учитывая их функциональные возможности, они, по всей видимости, неспособны к агрегации, что в дальнейшем приводит к снижению общего числа тромбоцитов и развитию тромбоцитопении потребления.

Следовательно, по полученным данным в обследуемой группе гемокоагуляционный фон был неблагоприятным: наблюдалась высокая тромбоопасность, риск развития ДВС синдрома, структурная пшеркоагуляция крови. Выраженная тромбоопасность зависела от тяжести, обширности, локализации повреждения.

Наиболее полную характеристику состояния системы гемостаза, по нашим данным, можно получить, сопоставляя биохимические показатели свертывания крови с параметрами, электрокоагулограммы (ЭК), т. к. нами был выявлен параллелизм показателей.

Методы общего лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

Общее лечение назначалось с разделением больных на контрольную и основную группы. При этом количество пациентов в каждой группе составляло 68 и 80 человек соответственно, с равным распределением по стадиям ДЭ, возрасту и полу.

В качестве средства, воздействующего на все патогенетические звенья данного заболевания а также отражающего роль экзогенной антиоксидантной защиты, был выбран антиоксидант мексидол (100 мг по 2 мл в ампулах).

При построении лечебных программ ориентировались на комплексную оценку степени тяжести (стадии) и длительности заболевания, тенденции к прогрессированию патологического процесса и индивидуально-личностных особенностей больного. В связи с этим были разработаны 2 вида лечебно-реабилитационных программ (ЛРП): в основной группе в комплексную программу помимо гипотензивной- терапии был включен антиоксидант мексидол в комплексе с витаминами; в контрольной группе лечение было представлено всеми видами необходимой коррекции без применения мексидола.

Общее лечение в основной группе составляло:

1. Препараты, улучшающие реологические свойства крови (антиагреганты и ангиопротекторы):

— мексидол — 200 мг внутримышечно курсом 20 дней 2 раза в год;

— витамин С — 0,1 г по 3 раза в день, витамин Р — 0,05 г 3 раза в день (или их комплексное сочетание — аскорутин) курсом 20 дней 2 раза в год;

— витамин РР — 0,05 г 3 раза в день курсом 20 дней 2 раза в год.

2. Иммуностимулирующая, нейропротективная, десенсибилизирующая и антидепрессаятная терапия: при тяжелом течении заболевания.

3. Гипотензивная терапия (в течение года):

— р-блокаторы: атенолол (обзидан) — 50 мг/день;

— ингибиторы АПФ: фозиноприл (моноприл) — 10 мг/день;

— антагонисты Са: амлодипин (амловас) — 5 мг/день;

— антагонисты ангиотензина П: козаар — 50 мг/день;

— диуретики: индапамид (арифон) — 2,5 мг/день.

После проведенного лечения у больных с ДЭ в основной группе была отмечена относительная нормализация состояния гемостаза и гемодинамики магистральных артерий головного мозга. В то время как, в контрольной группе улучшение было незначительным, с тенденцией возврата показателей к исходному уровню. Для оценки временного значения динамики наблюдения, больных обследовали через 3, 6 и 12 месяцев после лечения и сравнивали полученные показатели результатов с исходными.

III. Результаты исследований Оценка гемодинамики магистральных сосудов

При визуализации СМА отмечалось достоверное повышение максимальной скорости кровотока (р<0,05). Можно отметить, что ДЛСК достоверно повышалась при ранних стадиях ДЭ и несколько понижалась при прогрессировании заболевания, что указывало на улучшение артериального кровотока при проведении ЛРП. При начальных признаках недостаточности кровоснабжения мозга после проведения ЛРП практически не наблюдалось нарастание СрЛСК (р<0,1).

Улучшение показателей периферического сосудистого сопротивления наблюдалось на ранних стадиях ДЭ, тенденции к снижению значений коэффициента Стюарта при проведении ЛРП в поздних стадиях отмечено не было (р<0,1).

Пульсационный индекс (PI) в СМА достоверно увеличивался (р<0,001), что косвенно свидетельствовало о снижении - тонуса резистивных сосудов и улучшении показателей периферического сосудистого сопротивления под влиянием ЛРП, преимущественно при ранних стадиях ДЭ.

Индекс резистентности достоверно снижался при проведении ЛРП, что свидетельствовало о снижении активности турбулентных потоков и улучшении циркуляторного сопротивления.

КА исследовался по данным СрЛСК, т. к. наблюдалась более выраженная асимметрия этих показателей при проведении ТКДГ в обследуемой группе, при этом наблюдалось достоверное снижение по сравнению с исходными значениями (р<0,001). При проведении ЛРП явления асимметрии уменьшались при всех стадиях ДЭ, что свидетельствовало об улучшении основных параметров кровотока.

При локации ПМА наблюдалось повышение скорости потока (р <0,01), что характеризовало объективное улучшение показателей кровотока после лечения; применение ЛРП на СрЛСК практически не влияло.

Коэффициент Стюарта практически не изменялся (р<0,1). Его значения соответствовали определенным стойким нарушениям периферического сосудистого сопротивления. Таким образом, на параметры систоло-диастолического коэффициента в ПМА ЛРП влияние не оказывала.

Пульсационный индекс достоверно увеличивался (р<0,05), что свидетельствовало о некотором улучшении периферического сосудистого сопротивления под действием ЛРП.

При изучении индекса Парселота отмечалось достоверное снижение (р<0,001), с тенденцией к дальнейшему снижению при прогрессировали ДЭ, что свидетельствовало о положительном воздействии данных методов терапии.

Воздействие ЛРП на КА наблюдалось на ранних стадиях ДЭ, при прогрессировании хронической ишемии мозга, при этом, по нашему мнению, снижались резервные возможности кровотока.

Таким образом, проведенная ЛРП влияла у больных ДЭ преимущественно на показатели СЛСК и ДЛСК, снижая периферическое сосудистое сопротивление, в основном, повышая резистентность сосудистой стенки, уменьшая тонус капилляров и вен.

Оценка гемостаза после проведенного лечения

Изучение изменения показателей гемостаза под влиянием ЛРП у основной группы больных ДЭ проводили с разделением их по стадиям последней. По нашим данным, проведенная ЛРП снижала процессы гиперкоагуляции у больных ДЭ I стадии, а у больных П — III стадии ДЭ ЛРП не влияла на синтез протромбиназы. ПТИ не изменялся при проведении ЛРП (р<0,1).

Показатели концентрации фибриногена, после проведенной терапии в I и П стадии — снижались, а в Ш стадии, при выраженной гшюфибринемии — достоверно увеличивались (2,74±0,45;р<0.001).

Показатели о-фенантролинового теста оказывали влияние на уровень фибриногена преимущественно в начальной стадии ДЭ. Можно отметить, что ЛРП оказывали влияние на концентрацию ПДФ и РКФМ у больных при всех стадиях ДЭ, о чем свидетельствовало увеличение доли больных с отрицательными значениями паракоагулянтных тестов, а также некоторое повышении фибринолитической активности крови при ранних стадиях ДЭ.

При проведении ЛРП наблюдалось повышение СФ и снижение РСК, т. е. наблюдалось улучшение процессов свертывания крови у основной группы больных ДЭ.

У основной группы больных ДЭ под влиянием ЛРП достоверно увеличивалась концентрация AT Ш, повышался уровень физиологических антикоагулянтов, тем самым, компенсируя нарушения процессов свертывания крови.

Уровень Т достоверно снижался по сравнению с исходными значениями (р<0,05). После проведенной терапии отмечалось некоторое увеличение (180,7±11,9); однако коррекции показателей не наблюдалось.

Проведение ЛРП снижало количество Т по сравнению с исходным уровнем у основной группы ДЭ, преимущественно на ранних стадиях ДЭ, что свидетельствовало о коррекции гипертромбоцитемии и синдрома гиперкоагуляции. Под влиянием терапии

повышалась устойчивость стенки капилляров к механическому воздействию, что свидетельствовало об улучшении ангиотрофической - функции тромбоцитов у основной группы больных ДЭ.

Таким образом, на фоне проведенной - ЛРП у основной группы больных ДЭ отмечалась положительная динамика как в сосудисто-тромбоцитарном звене, так и в коагуляционном. Наблюдалось снижение агрегации тромбоцитов, их увеличение у пациентов ДЭ Ш стадии заболевания, повышались значения АЧТВ, что свидетельствовало об уменьшении количества плазменных факторов свертывания. Достоверно - снижался уровень фибриногена в крови у основной группы больных ДЭ при ранних ее стадиях и повышался при гипофибриногенемии у пациентов с ДЭ Ш стадии. Достоверно увеличивалась активность AT Ш, что свидетельствовало о повышении роли антикоагулянтной системы, участвующей в процессах свертывания крови. Однако более позитивные сдвиги при проведенной ЛРП отмечались у основной группы больных ДЭ преимущественно на ранней стадии ДЭ.

После проведенного лечения у больных с ДЭ в основной группе была отмечена относительная нормализация состояний гемостаза и гемодинамики магистральных артерий головного мозга. В то время как в контрольной группе улучшение было незначительным, с тенденцией возврата показателей к исходному уровню.

Результаты клинического исследования состояния пациентов до применения премедикации

Проведенные психологические исследования больных с ДЭ с помощью шкалы Кораха и анкеты-опросника показало, что в контингенте пациентов группа с повышенной тревожностью (П и Ш группа тревожности) составила 90,5% пациентов. Эти пациенты нуждались в фармакологической коррекции (таблица 1).

Таблица 1

Группа тревожности Мужчин В% Женщин В% Всего В%

I(вязкая) 5 7,69 9 10,84 14 9,46

II (средняя) 32 49,23 29 34,94 61 41,21

Ш (высокая) 28 43,08 45 54,22 73 4933

Итого 65 100,00 83 100,00 148 100,00

С целью диагностики тревожных пациентов и определения потребности в премедикации методом сенсометрии на приборе Сенсоэст определяли исходные сенсорные пороги у всех пациентов, условно разделив их по характеру первоначального отношения к боли на группы (таблица 2).

Таблица 2

Распределение испытуемых по группам в соответствии с исходными сенсорными порогами (в мка/кв 2)

Сенсорные пороги Группы пациентов по шкале Кораха

1-я группа тревожности (=14) 11-я группа тревожности (=61) Ш-я группа тревожности (=73) Контрольная > группа (=20)

Порог тактильной чувствительности 260,3±бЗ 233,1±5,4 180,4±4,7 266,8±4,5

Порог боли 409,9±5,3 401,1±2,1 348Д±5,9 2553±4Д

Порог выносливости 618,3±4,8 490,3±6,7 305,5±5,1 670,1±3,1

Сопоставление этих цифровых данных с наблюдениями за поведением пациентов показало, что высокая чувствительность к боли чаще отмечалась у боязливых и раздражительных людей, низкая — у людей уравновешенных. Однако, такое совпадение не всегда имело место, иногда внешне спокойный человек имел очень низкие значения порогов. Таким образом, го представленных результатов видно, что существует отрицательная зависимость между уровнем тревожности по психологическому тесту Кораха и показателями сенсорных порогов пациентов.

Измерение уровня ситуационной тревожности проводили по опроснику Спилбергера-Ханина. По сравнению с контролем, средний уровень ситуационной тревожности у пациентов с ДЭ оказался выше в 2 раза (Ш группа), средний балл у пациентов с низким уровнем тревожности (I группа) приближался к значению контрольной группы.

Результаты оценки эмоционального состояния пациентов до лечения по опроснику "САН" показали, что имелись достоверные отличия между пациентами основной и контрольных групп по всем трем шкалам. Повышение показателей у пациентов контрольной группы по оценке "самочувствия" было в среднем на 40%, "активности" на — 20%, а "настроения" на 27% выше показателей пациентов с ДЭ (РО.05). Эти данные могут указывать на снижение активности, подавленность, склонность к депрессии пациентов.

Данные обследования' пациентов, полученные с помощью индивидуально-типологического опросника (ИТО), позволили описать комплекс индивидуально-психологических характеристик больных, обуславливающих индивидуальную предрасположенность (уязвимость) к стрессорным факторам. Этот комплекс составляют

такие ведущие тенденции личности, как выраженная тревожность, сензнтивность и интровертированность.

Для оценки вегетативного статуса больных во время стоматологического приема производили измерения параметров вегетативной регуляции. Для этого в течение посещения трижды фиксировали артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС). После этого рассчитывался вегетативный индекс Кердо. Результаты обследования, величины АД и ЧСС существенно отличаются у здоровых пациентов и пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Среди обследованной группы (148 пациентов) у 126 (85%) — преобладала симпатическая, а у 22 (15%) —парасимпатическая нервная система.

Количественная характеристика эффективности средств премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме инструментальным методом

Результаты исследования показали, что транквилизаторы седуксен, феназепам не оказывали статистически достоверного влияния на ГГГЧ, ПБ, достоверно повышая только ПВ

— на 80%, 70% и 60% соответственно (р<0,05).

Седуксен, феназепам оказывали анксиолитический, противотревожный эффект в основном у пациентов с активной формой реакции на стресс, обусловленный стоматологическим приемом. Эффективность премедикации по шкале В.А. Гологорского 8

— 9 баллов для седуксена, 8—10 баллов для феназепама.

Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью ненаркотического анальгетика пенталгина по показателям сенсорных порогов, проводилась на третьей группе пациентов. Анализ результатов, полученных при исследовании этой группы пациентов показал, что на этом фоне препарат статистически достоверно повышал только ПБ (на 84%, р<0,01) и ПТЧ — на 44% (р<0,05), при этом ПВ не претерпевал статистически достоверных изменений, увеличивался на 19% (р>0,05). Анальгетический эффект получен за счет специфического болеутоляющего действия пенталгина, в тоже время этот препарат не оказывал антистрессового действия. Эффект премедикации по шкале ВЛ. Гологорского составил 4 — 5 баллов.

Установлено, что мексидол в дозе 100 мг (в инъекционной форме) и в дозе 200 мг (капсульная форма) статистически достоверно повысил все пороги: ПТЧ — па 38% и 30%, ПБ — на 41% и 38%, и ПВ — на 109% и 91% соответственно (р<0,05). В условиях данной премедикации высокие пороги сохранялись от 20 минут до 3-х часов. Все пациенты отмечали успокоение после приема препарата, шесть — притупление боли, а два пациента отсутствие боли при препарировании кариозной полости. Эффект премедикации по шкале В.А. Гологорского составил 9 —10 баллов.

В остальных группах проводили премедикацню, используя одновременно антиоксидант мексидол (100 мг) с пенталгином (одна таблетка) и мексикор (200 мг) с пенталгином. Из указанных выше комбинаций веществ наиболее эффективным оказалось сочетание мексидола с пенталгином: ПТЧ повышался на 125%, ПБ — на 128%, ПВ — на 135%(р<0,05).

У пациентов, получавших в качестве медикаментозной подготовки комбинацию мексикора с пенталгином, ПТЧ повышался на 94%, ПБ — на 97%, ПВ — на 121% (р<0,05).

Установлено существенное потенцирование анальгетического эффекта пенталгина: ПТЧ — в 2,6 раза; ПБ — в 1,52 раза (р<0,05). Увеличение ПТЧ, полученное в комбинации веществ, статистически достоверно отличается от повышения, полученного при использовании мексидола и анальгетика в отдельности.

Побочных эффектов при использовании мексидола и его комбинаций с ненаркотическим анальгетиком не наблюдалось.

Таким образом, применение антиоксиданта мексидола в сочетании с ненаркотическим анальгетиком пенталгином ICN вызывает значительное усиление противоболевого действия этого препарата без побочных эффектов и устраняет проявления эмоционального стресса на стоматологическом приеме.

Количественная характеристика эффективности средств премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме с помощью психологических тестов

Следующий этап исследования состоял в оценке количественной характеристики психотропных средств психологическими методами по шкале ситуационной тревоги Спилберга-Ханина и опроснику САН (самочувствие, активность, настроение) перед премедикацией, через 30 минут после приема препаратов.

В исследовании приняли участие 168 человек, оценивалась эффективность премедикации следующих препаратов: мексидол (0,1), феназепам (0,001), седуксен (0,005); 20 человек из этой группы составили контрольную подгруппу.

Количественная характеристика эффективности премедикации показала, что уровень ситуационной тревоги по шкале Спилберга-Ханина уже через 30 минут после введения мексидола снижается в среднем на 70%. При этом уменьшались показатели у лиц с низким, умеренным и высоким уровнем тревоги. Уровень ситуационной тревоги под влиянием мексидола нормализовался в среднем у 85 — 95% пациентов.

Положительный эффект мексидола на эмоциональное состояние пациентов выявлен и по показателям самооценочного теста САН: по отношению к исходному значению

самочувствие пациентов улучшилось на 145%, настроение — на 98%, активность — на 64%. Данные теста приблизились к средней оценке этих показателей в контрольной группе.

Феназепам и седуксен также оказывали отчетливое анксиолитическое (транквилизирующее) действие, причем, по выраженности антистрессового действия активность мексидола и седуксена была примерно одинакова.

Мексидол оказывал противотревожное действие как у пациентов с активной (словесное эмоциональное описание своей тревоги, страха перед лечением), так и с пассивной (замирание, уход в себя) формами реагирования на эмоциональный стресс на стоматологическом приеме. Седуксен и феназепам в сравнении с мексидолом оказывали аниксиолитический эффект в основном у пациентов с активной формой реакции на стресс.

Премедикация мексидолом, седуксеном и феназепамом получила максимальный уровень оценки и по модифицированной шкале В.А. Гологорского. Среднее количество баллов по этой шкале для мексидола составило 8 —10, для седуксена и феназепама—8 — 9 баллов.

Наряду с влиянием на эмоциональное состояние пациентов, мексидол, седуксен и феназепам влияют и на вегето-сосудистые нарушения, вызываемые стрессом, способствуя уменьшению тахикардии, потливости, дрожи. Артериальное давление у пациентов с нормальным уровнем и у гипертоников практически не менялось. Препараты хорошо переносились пациентами.

Таким образом, получено клиническое обоснование эффективности мексидола как средства, обладающего комплексным антистрессовым и анальгетическим действием (при отсутствии побочных эффектов) для целей премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. Предложенная медикаментозная подготовка пациента устраняет тревогу, страх, эмоциональный дискомфорт, вызванный ожидаемой болью, снимает напряжение с врача-стоматолога, создает условия комфорта при работе с тревожным пациентом.

Предложенная этиотропная и патогенетическая терапия при ДЭ и для премедикации пациентов на стоматологическом приеме взаимодополняют друг друга. Таким образом, устраняя состояние напряжения у пациента с ДЭ, препарат мексидол одновременно участвует в комплексной лечебной программе больного.

Полученные результаты свидетельствуют также об эффективности премедикации мексидолом и его комбинации с пенталгином, что позволяет рекомендовать эту схему для применения на амбулаторном терапевтическом приеме пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии заболевания.

Выводы

1. Шкала Кораха (CDAS) и разработанная анкета являются взаимодополняющими методами для оценки степени тревоги пациентов в период ожидания стоматологического приема. Пациенты с высоким и средним уровнем тревожности указывали на прямую причинно-следственную связь между уровнем компетентности врача и возникновением чувства страха перед лечением (73% и 67% соответственно).

2. Полученные результаты позволили выявить контингент пациентов, нуждающихся в премедикации — 90,5%.

3. Исследование индивидуально-типологических свойств пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии заболевания, позволило описать комплекс индивидуально-психологических характеристик больных, обуславливающих индивидуальную предрасположенность (уязвимость) к стрессорным факторам. Этот комплекс составляют следующие свойства личности: тревожность, сензитивность и интровертированность.

4. Комплексное применение клииико-функциональных и лабораторных методов исследования при скрининг-диагностике позволяет определить наличие и тяжесть цереброваскуляриой патологии, обеспечить полноценный контроль проводимого лечения и подобрать препараты для целей премедикации в условиях стоматологического приема.

5. Применение антиоксиданта мексидола в комплексной лечебной программе у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией улучшает состояние гемодинамики сосудов головного мозга; повышает скорость кровотока, снижает периферическое сопротивление сосудов; нормализует состояние гемостаза: снижение гиперкоагуляции и фибринолиза— в I и во П стадии дисциркуляторной энцефалопатии, повышение коагуляционных показателей —в Ш стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

6. Проведенное в стоматологии применение нового отечественного антиоксиданта мексидола в дозе 100 мг, показало надежный анксиолитический эффект, о чем свидетельствует как повышение порога выносливости к боли на 109%, так и субъективные ощущения пациента. Мексидол, как средство премедикации, имеет преимущества перед транквилизаторами, поскольку, не уступая традиционным препаратам по антистрессовой активности, он не оказывает свойственного им побочного действия.

7. Мексидол оказывает действие на пациентов с различными типами эмоциональной реакции, как с активной, так и с пассивной реакцией на стресс, в противоположность седуксену и феназепаму, оказывающим антистрессовое влияние на пациентов с активной реакцией.

8. Инструментальная проверка эффективности применения мексидола в дозе 100 мг, мексикора 200 мг и ненаркотических анальгетиков (пенталгин — 1 таблетка) установила существенное потенцирование анальгетических эффектов пенталгина (порог тактильной чувствительности повысился на 125%, порог боли — на 128%, порог предела выносливости — на 135%). Побочных эффектов при использовании мексидола и его комбинаций с пенталгином не наблюдалось.

9. Клинические и функциональные показатели, после проведенного лечения (общепринятые методы коррекции), через б месяцев возвращаются к исходному уровню; включение в комплексную лечебную программу препарата мексидол определяет стойкую ремиссию.

Практические рекомендации

1. Подбор средств для премедикации пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией необходимо проводить в зависимости от их общего функционального состояния и степени эмоционального напряжения.

2. Для более эффективной организации лечебно-диагностического процесса в стоматологическом учреждении с целью оптимального взаимодействия врача с пациентом, у которого проявляется эмоциональное напряжение, тревога, страх перед стоматологическим вмешательством, необходимо в смотровом кабинете проводить тестирование методом опроса или оценивать исходное психофизиологическое состояние пациента инструментальным методом по сенсорным порогам на пальцах руки, что позволяет выбрать адекватный вид премедикации.

3. Для этих целей рекомендуем практикующему врачу использовать прибор "Сенсоэст".

4. Выполненное исследование позволяет рекомендовать мексидол в качестве надежного и безопасного средства премедикации больных с дисциркуляторной энцефалопатией на амбулаторном стоматологическом приеме.

5. По результатам исследования были сделаны следующие практические рекомендации по индивидуально направленной коррекции состояния стресса у пациентов с дисциркуляторпой энцефалопатией: при третьей стадии дисциркуляторной энцефалопатии рекомендуем использование по показаниям мексидола в капсульной форме (200 мг) изолированно и с пенталгином; при второй и первой стадии — мексидола в ампулах (100 мг) изолированно и в комбинации с анальгетиком.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ключевые позиции концепции пародонтита // Российский стоматологический журнал, М., 2003, С22 — 27 (соавт.: М.Н.Пузин, ЕСКипарисова, СЛ.Боднева, ТЛАлаева).

2. Антиоксидант мексидол — для премедикации и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Труды международного междисциплинарного семинара «Прогресс в биотехнологии и нейробиологии — интегративная медицина», Египет, 14 — 24 февраля 2004, С. 69 — 70 (соавт.: В.Ф.Воронин, М.Н.Тузин, ТАВоронина, Л.И.Ларенцова, Т,А.Ачаева).

3. К вопросу об изучении синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов // Труды международного междисциплинарного семинара «Прогресс в биотехнологии и нейробиологии — интегративная медицина», Египет, 14 — 24 февраля 2004, С. 71 — 74 (соавт.: Л-ИЛаренцова, А.В .Арутюнов, ТЛАлаева).

4. Лечение и реабилитация больных с синдромом жжения полости рта // Материалы научно-практической конф., посвященной 150-летию Н.Е.Введенского, Волгоград. 2002, С. 10 — 15. (соавт.: М.Н.Пузин, АГТараева).

Список сокращений -

PJ — пульсационный индекс

RP—индекс сопротивления (индекс Парселота)

SB — показатель спектрального расширения

STJ — стенотический индекс

АКТ—аутокоагуляционный тест

АТ-Ш—антитромбин Ш

АФТ—агрегационная функция тромбоцитов

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ДИ—дикротический индекс

ДЛСК—диастолическая линейная скорость кровотока ДС—диастолический индекс ДЭ—дисциркуляторная энцефалопатия ЖК—жирные кислоты ИГ—гигиенический индекс

ИТО—индивидуально-типологический опросник

ИЭ — индекс эластичности сосудов

КА — коэффициент ассиметрии

ЛРП—лечебно-реабилитационная программа

о-Ф—ортофенантролиновый тест

ПБ—порог боли

ПВ — порог выносливости

ПМА — передне-мозговая артерия

ПОЛ—перекисное окисление липидов

ПТ—показатель тонуса сосудов

ПТИ — протромбиновый индекс

ПЧ—порог чувствительности

СЛСК—систолическая линейная скорость кровотока СМА—средне-мозговая артерия СР — свободные радикалы СЮ—свободнорадикальное окисление Т—количество тромбоцитов ТВ—тромбиновое время УЗДГ—ультрозвуковая доплерография Ф — концентрация фибриногена

Заказ №239. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

»- 29 32

Публикации результатов исследования.13

Объем и структура диссертации.13

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.14

1.1 Эмоциональный стресс на стоматологическом приеме.14

1.2. Реакция личности пациента на эмоциональный стресс и боль.17

1.3. Роль свободнорадикальных процессов в механизме формирования эмоционального стресса.1.20

1.4. Премедикация пациентов с сердечно-сосудистой патологией на стоматологическом приеме.25

1.5. Основные эффекты и механизм действия мексидола.29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.33

2.1. Общая характеристика больных.33

2.2. Методы исследования.37

2.2.1. Определение частоты пульса, артериального систолического и диастолического давления, расчет индекса Кердо.37

2.2.2. Определение стоматологического статуса.38

2.2.3. Психологические методы исследования.38

2.2.4. Оценка сенсорных порогов.39

2.2.5. Функциональные методы исследования.43

2.2.5.1. Ультразвуковое допплерографическое исследование головного мозга.43

2.2.5.2. Лабораторные методы исследования.48

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (собственные исследования).51

3.1. Клиническая характеристика больных с дисциркуляторной энцефалопатией.51

3.2. Исследование стоматологического статуса.54

3.3. Психологические методы исследования.57

3.3.1. Обоснование применения премедикации у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.57

3.3.1.1. Характеристика эмоционального статуса пациентов с ДЭ по шкале Кораха.57

3.3.1.2 Определение уровня ситуационной тревожности.60

3.3.1.3. Результаты оценки эмоционального состояния пациентов. 61

3.3.2. Индивидуально-типологические свойства пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии ДЭ.62

3.3.3. Результаты оценки артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов до премедикации.68

3.4. Общее лечение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.69

3.5. Оценка гемодинамики магистральных сосудов головного мозга.71

3.6. Оценка состояния гемостаза.79

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КАЧЕСТВЕ ПРЕМЕДИКАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ.89

4.1. Распределение пациентов по группам эмоционального напряжения инструментальным методом.89

4.2. Оценка эффективности премедикации психотропными средствами в клинике терапевтической стоматологии.91

4.2.1. Влияние препаратов на психоэмоциональное состояние и вегето-сосудистые пациентов на стоматологическом приеме.91

4.3. Оценка эффективности премедикации инструментальным методом 97

4.3.1. Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью транквилизаторов по показателям сенсорных порогов пальцев руки. 98

4.3.2. Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью ненаркотического аналгетика пенталгина по показателям сенсорных порогов пальцев руки.105

4.3.3. Оценка эффективности премедикации, проводимой с помощью мексидола по показателям сенсорных порогов пальцев руки.106

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.110

ВЫВОДЫ.134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.136

Список литературы.137

Приложение 1.158

Приложение 2.159

Список сокращений

PJ — пульсационный индекс

RP — индекс сопротивления (индекс Парселота)

SB — показатель спектрального расширения

STJ — стенотический индекс

АДц — диастолическое артериальное давление

АДс — систолическое артериальное давление

АКТ — аутокоагуляционный тест

АТ-Ш — антитромбин Ш

АФТ — агрегационная функция тромбоцитов

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БДТ — бензодиазепиновые транквилизаторы

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ДИ — дикротический индекс

ДЛСК — диастолическая линейная скорость кровотока

ДС — диастолический индекс

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ЖК — жирные кислоты

ИГ — гигиенический индекс

ИТО — индивидуально-типологический опросник

ИЭ — индекс эластичности сосудов

КА — коэффициент ассиметрии

ЛРП — лечебно-реабилитационная программа о-Ф — ортофенантролиновый тест

ПБ — порог боли

ПВ — порог выносливости

ПМА — передне-мозговая артерия

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПТ — показатель тонуса сосудов

Ш И — протромбиновый индекс

ПЧ — порог чувствительности

CJICK — систолическая линейная скорость кровотока

СМА — средне-мозговая артерия

CP — свободные радикалы

СРО — свободнорадикальное окисление

Т — количество тромбоцитов

ТВ — тромбиновое время

УЗДГ—ультрозвуковая допплерография

Ф — концентрация фибриногена

XI11 — хронический генерализованный пародонтит

ЦНС — центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Эмоциональный стресс перед стоматологическим вмешательством не только часто служит основной причиной отказа от лечения (Рожнов

B.Е. и соавт., 1988; Барер Г.М. и соавт., 2000 и др.), но и провоцирует многочисленные осложнения общесоматического характера (Рабинович

C.А., 2000; А.Ф.Бизяев, С.Ю., Иванов, А.В.Лепелин, С.А. Рабинович, 2002; и др.), что ставит задачу преодоления таких отрицательных состояний в разряд актуальных проблем.

Исследования ряда авторов показали, что 84% — 94% пациентов испытывают напряжение, тревогу, страх на приеме у врача-стоматолога (Бизяев А.Ф. и соавт., 1992; Ларенцова Л.И., 2002; S. Lindsay at all, 1993).

Одну из групп риска в работе врача-стоматолога представляют пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Эта патология является наиболее распространенной в современной ангионеврологии, поскольку она, как правило, протекает с серьезными осложнениями (инсульты, инфаркты и др.) и поражает людей молодого, трудоспособного возраста (Гусев Е.И., 1993, Виленский Б.С., 1999; Кипарисова Е.С., 2000). Дисциркуляторная энцефалопатия в наши дни является одним из самых распространенных заболеваний среди жителей индустриально-развитых стран, которое регистрируется у 73,2% взрослого населения после 55 лет (Верещагин Н.Н., 2000). Эта категория больных требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача в условиях стоматологического приема (Максимовский Ю.М., Лазебник Л.Б. и соавт., 1999).

Актуальным также является оценка особенностей реагирования пациентов с ДЭ как группы повышенного риска на лечении у врачастоматолога и исследование индивидуально-типологических свойств их личности в зависимости от стадии соматического заболевания (Л.Н.Собчик, 2000).

С другой стороны, имеются исследования, в которых показано, что и у врача-стоматолога существуют трудности в работе с пациентами, испытывающими повышенное напряжение и страх перед стоматологическим вмешательством как во время их диагностики, так и в процесс лечения (Weiner A.A., Weinstein Р., 1995; Moller А.Т., Spangenberg J.J., 1996; Ларенцова Л.И., 2003 и др.). В связи с тем, что в своей практической работе врачи-стоматологи редко используют психологическое тестирование и инструментальные методы диагностики степени напряжения пациентов, необходимо продолжить совершенствование самих методов.

Практически нет работ, обосновывающих выбор метода премедикации для пациентов с ДЭ в зависимости от их общего состояния. Как известно, при лечении состояний, в этиопатогенезе которых имеет место стрессовый компонент, используются лекарственные вещества, обладающие стресс-протективным действием. Ведущее место среди этих препаратов занимают бензодиазепиновые транквилизаторы, которые, как известно, имеют побочные эффекты (Машковский М.Д., 1993; Александровский Ю.А., 2000; Воронина Т.А., Середенин С.Б., 2000 и др.), что ограничивает применение классических транквилизаторов в амбулаторных условиях, особенно, если, деятельность пациента непосредственно после лечения связана с выполнением тонких двигательных навыков.

Поиск более эффективных средств снятия стресса остается актуальной проблемой стоматологии. Одним из них может служить отечественный препарат мексидол. Данный препарат является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, обладает транквилизирующим, стресс-протективным, противосудорожным, антигипоксическим, противовоспалительным действием, практически лишен побочных эффектов, имеет низкую токсичность и используется в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии (Федорова Н.В., 1992; Спасейников Б.А., 1996; Кипарисова Е.С., 2000; Суслина Э.А. и соавт.,. 2001 и др.).

Сказанным выше определяется актуальность темы исследования.

Цель исследования

Количественная характеристика некоторых вариантов медикаментозной подготовки пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи.

1. Оценить психологический статус пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и проанализировать причины отказа от лечения у врача-стоматолога по материалам анкетирования.

2. Исследовать индивидуально-типологические свойства пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии заболевания.

3. Определить состояние системы гемодинамики магистральных артерий головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии заболевания.

4. Изучить состояние коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания под влиянием лечебно-реабилитационной программы.

5. Определить психоэмоциональный компонент болевой реакции пациентов по измерению сенсорных порогов инструментальным методом.

6. Провести сравнительное изучение применения мексидола (инъекционная и капсульная формы), классических транквилизаторов (феназепама и седуксена) и аналгетика пенталгина по показателям сенсорных порогов пальцев руки пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

7. Оценить потенцирующее действие мексидола на аналгетический эффект ненаркотического аналгетика пенталгина инструментальным методом.

8. Включить антиоксидант мексидол в лечебно-реабилитационную программу для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и рекомендовать мексидол в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме.

Научная новизна исследования

1. Определена высокая степень подверженности эмоциональному стрессу пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и нуждаемости в комплексном стоматологическом лечении.

2. Выявлены личностные характеристики пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и определены особенности, предопределяющие формы реагирования в состоянии стресса.

3. Апробирован в клинике опытный образец прибора "Сенсоэст" для определения сенсорных порогов пациента с целью диагностики его эмоционального состояния перед стоматологическим вмешательством.

4. Выявлены особенности болевого реагирования у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией на стоматологические вмешательства.

5. Рекомендована схема комплексного обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией для составления лечебных программ и подбора средств премедикации.

6. Проведена объективная оценка эффективности антиоксиданта мексидола как средства премедикации пациентов с учетом их общего состояния.

7. Впервые для премедикации применен мексидол в капсульной форме изолированно и в сочетании с пенталгином.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволяет рекомендовать мексидол для больных с дисциркуляторной энцефалопатией изолированно и в комбинации с ненаркотическими аналгетиками в качестве средства премедикации пациентов с активной и пассивной формами реагирования на стресс во время амбулаторного стоматологического приема.

Предложен алгоритм обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией: мониторинг психофизиологического состояния и метод сенсометрии перед стоматологическим вмешательством.

Использование прибора "Сенсоэст" поможет практикующему врачу быстро и надежно оценить состояние пациента, а в случае необходимости, выбрать индивидуальный план проведения премедикации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенности психологического и физиологического реагирования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией на ситуацию стоматологического приема.

2. Изменение гемодинамики микроциркулярного русла магистральных артерий головного мозга необходимо учитывать в комплексном подходе при проведении лечебных мероприятий и подборе средств премедикации.

3. Выполнение индивидуальных лечебных программ необходимо проводить с оценкой состояния коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

4. Подбор психотропных средств для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией обусловлен этиологией заболевания и особенностью его клинического течения.

5. Для премедикации пациента с дисциркуляторной энцефалопатией предлагается применять медикаментозную подготовку с использованием отечественного антиоксиданта мексидола как изолированно, так и в комбинации с ненаркотическим аналгетиком.

6. Эффективность комплексного лечения с применением препарата мексидол для лечения основного заболевания и для целей премедикации способствует коррекции симптомов дисциркуляторной энцефалопатии и эмоционального стресса на стоматологическом приеме.

Апробация работы

Материалы по теме диссертации докладывались на научно-практической конференции: «Успехи современной неврологии» (Москва, 2002); на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (Москва 2003).

Внедрение

Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники № 48, в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» г. Москвы и кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ г. Москвы.

Материалы исследования могут быть использованы при подготовке учебных программ и методических пособий по курсу обезболивания, для чтения лекций, проведения практических занятий со студентами и на факультете усовершенствования врачей.

Публикации результатов исследования

По материалам исследований опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (140 отечественных авторов и 62 — зарубежных) и приложения. Диссертация изложена на 159 листах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 27 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Шкала Кораха (CDAS) и разработанная анкета являются взаимодополняющими методами для оценки степени тревоги пациентов в период ожидания стоматологического приема. Пациенты с высоким и средним уровнем тревожности указывали на прямую причинно-следственную связь между уровнем компетентности врача и возникновением чувства страха перед лечением (73% и 67% соответственно).

Полученные результаты позволили выявить контингент пациентов, нуждающихся в премедикации — 90,5%.

2. Исследование индивидуально-типологических свойств пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии заболевания, позволило описать комплекс индивидуально-психологических характеристик больных, обуславливающих индивидуальную предрасположенность (уязвимость) к стрессорным факторам. Этот комплекс составляют следующие свойства личности тревожность, сензитивность и интровертированность.

3. Комплексное применение клинико-функциональных и лабораторных методов исследования при скрининг-диагностике позволяет определить наличие и тяжесть цереброваскулярной патологии, обеспечить полноценный контроль проводимого лечения и подобрать препараты для целей премедикации в условиях стоматологического приема.

4. Применением антиоксиданта мексидола в комплексной лечебной программе у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией улучшает состояние гемодинамики сосудов головного мозга; повышает скорость кровотока, снижает периферическое сопротивление сосудов; нормализует состояние гемостаза: снижение гиперкоагуляции и фибринолиза — в I и II стадии ДЭ, повышение коагуляционных показателей — в III стадии ДЭ.

5. Проведенное в стоматологии применение нового отечественного антиоксиданта мексидола в дозе 100 мг, показало надежный анксиолитический эффект, о чем свидетельствует, как повышение порога выносливости к боли на 109%, так и субъективные ощущения пациента. Мексидол, как средство премедикации, имеет преимущества перед транквилизаторами, поскольку, не уступая традиционным препаратам по антистрессорной активности, он не оказывает свойственного им побочного действия.

6. Мексидол оказывает действие на пациентов с различными типами эмоциональной реакции, как с активной, так и с пассивной реакцией на стресс, в противоположность седуксену и феназепаму, оказывающим антистрессорное влияние на пациентов с активной реакцией.

7. Инструментальная проверка эффективности применения мексидола в дозе 100 мг, мексикора 200 мг и ненаркотических аналгетиков (пенталгин — 1 таблетка) установила существенное потенцирование аналгетических эффектов пенталгина (порог тактильной чувствительности повысился на 125%, порог боли — на 128%, порог предала выносливости — на 135%). Побочных эффектов при использовании мексидола и его комбинаций с пенталгином не наблюдалось.

8. Клинические и функциональные показатели, после проведенного лечения (общепринятые методы коррекции), через 6 месяцев возвращаются к исходному уровню; включение в комплексную лечебную программу препарата мексидол определяет стойкую ремиссию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подбор средств для премедикации пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией необходимо проводить в зависимости от их общего функционального состояния и степени эмоционального напряжения.

2. Для более эффективной организации лечебно-диагностического процесса в стоматологическом учреждении с целью оптимального взаимодействия врача с пациентом, у которого проявляется эмоциональное напряжение, тревога, страх перед стоматологическим вмешательством, необходимо в смотровом кабинете проводить тестирование методом опроса или оценивать исходное психофизиологическое состояние пациента инструментальным методом по сенсорным порогам на пальцах руки, что позволяет выбрать адекватный вид премедикации.

3. Для этих целей рекомендуем практикующему врачу использовать прибор "Сенсоэст".

4. Выполненное исследование позволяет рекомендовать мексидол в качестве надежного и безопасного средства премедикации больных с дисциркуляторной энцефалопатией на амбулаторном стоматологическом приеме.

5. По результатам исследования, были сделаны следующие практические рекомендации по индивидуально направленной коррекции состояния стресса у пациентов с ДЭ: при третьей стадии ДЭ рекомендуем использование по показаниям мексидола в капсульной форме (200 мг) изолированно и с пенталгином; при второй и первой стадии — мексидола в ампулах (100 мг) изолированно и в комбинации с аналгетиком.