Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности диагностики и лечения рака фатерова соска

На правах рукописи

БЕЛЫЙ Геннадий Анатольевич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ФАТЕРОВА СОСКА

14. 00. 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ

2004

2005-4 12340

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт - Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ и СР РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мирошников Борис Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Курыгин Анатолий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущее учереждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская

медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится (Я»сенглфл 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208. 086. 01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ Автореферат разослан :<^>икад 2904 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинскихнаук, профессор М.С. Команденко

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ¡ БИБЛИОТЕКА СПе О»

■дай*

ЯЬНАЯ i

J 'áú

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Диагностика и лечение рака фатерова соска (ФС) часто рассматривается вместе с опухолью головки поджелудочной железы (ПЖ) и терминального отдела холедоха. Вместе с тем такая локализация карциномы имеет свои клинические особенности и нуждается в специальных методах исследования. Дискутабельным является выбор оптимального хирургического вмешательства. По мнению одних авторов, на ранних стадиях заболевания допустима папиллэктомия, при поздних - показана панкреатодуо-денальная резекция (ПДР) (Roder J.D., 1995; Вгапшп G.D., 1996; Klein P., 1996; Ratner D.W., 1999; Nikfarjam M., 2001). Другие хирурги относят местное иссечения опухоли к паллиативному оперативному пособию, поскольку при нем не соблюдается принцип зональности (Шалимов С.А., 1985; Cahen D.L. et al., 1997). Частота рецидива рака в этом случае колеблется в пределах 30-80% (Климов А.Е., 1999; Van Gulik T.M. et al., 1999). Единственным радикальным вмешательством, по их мнению, является ПДР. Однако широкое применение такого вмешательства ограничено высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью (Патютко Ю.И. с соавт., 2000; Ярема И.В. с соавт., 2003; Bottger T.C. et al., 1997; Beger H.G. et al., 1999).

Недостаточно изученными являются морфогистологические аспекты рака ФС, особенности его регионарного метастазирования, а также прогностическое значение этих и других факторов на выживаемость радикально оперированных больных (Алибегов Р.А. с соавт. 2003; Sellner F.J. et al., 1999; Beghelli S. et al. 2002; Tanaka S. et al., 2002; Duffy J.P. et al., 2003).

Таким образом, проблема рака фатерова соска еще далека от своего решения и требует дальнейшего изучения.

Целью исследования являлся поиск возможностей улучшения результатов хирургического лечения рака фатерова соска путем совершенствования диагностики заболевания и оптимизации оперативного вмешательства.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности современных инструментальных методов исследования в диагностике рака фатерова соска (ультразвукового, фибродуоде-носкопии, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии);

2. Исследовать особенности морфологического строения и регионарного ме-тастазирования рака указанной локализации;

3. Определить выживаемость больных в зависимости от объема операции (панкреатодуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия);

4. Усовершенствовать технику панкреатодуоденальной резекции при раке фатерова соска, направленную на профилактику ранних послеоперационных осложнений и увеличение абластичности вмешательства;

5. Изучить и определить наиболее значимые прогностические факторы, влияющие на выживаемость радикально оперированных больных;

6. Исследовать экзо- и эндокринную функцию культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции и уточнить показания к проведению заместительной инсулино- и энзимотерапии.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале дана оценка диагностической значимости современных методов исследования (ультразвукового, фибродуоденоскопии с биопсией, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, чрескожной чреспеченоч-ной холангиографии).

Достоверно доказано, что единственным радикальным хирургическим вмешательством при раке такой локализации является панкреатодуоденаль-ная резекция. Впервые предложена техника выполнения панкреатодуоденальной резекции, предусматривающая абластичность вмешательства, строгую последовательность производства этапов операции и лимфодиссекцию в зонах наиболее вероятного регионарного метастазирования. Показана воз-

можность выполнения панкреатодуоденальной резекции при рецидиве рака после трансдуоденальной папиллэктомии.

Впервые изучены прогностические факторы рака фатерова соска и показано их влияние на выживаемость радикально оперированных больных. Исследована экскреторная и инкреторная функция остающейся части поджелудочной железы и определены показания к проведению заместительной инсу-лино- и энзимотерапии в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. Изучена информативность широко доступных инструментальных методов исследования и показана наибольшая значимость фибродуоденоскопии. Установлено, что наиболее радикальным хирургическим вмешательством при данной локализации опухоли является панкреатодуоденальная резекция. Показаны основные факторы, определяющие выживаемость радикально оперированных больных. Ими являются морфологический тип и степень дифференцировки опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Разработаны технические и методологические аспекты панкреатодуоденальной резекции, способствующие улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения. Проведен анализ экскреторной и инкреторной функции оставшейся части поджелудочной железы и показана их состоятельность. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Наиболее информативным методом диагностики опухоли является фиб-родуоденоскопия с биопсией.

2. Предоперационная декомпрессия желчевыводящих протоков показана только при выраженной печеночной недостаточности.

3. Трансдуоденальная папиллэктомия не является радикальной операцией. Независимо от стадии заболевания ее следует рассматривать как паллиативное пособие.

4. Оптимальным хирургическим вмешательством при раке фатерова соска является панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического жома.

5. Предложенная техника панкреатодуоденальной резекции определяет снижение послеоперационной летальности и способствует повышению выживаемости.

Личный вклад автора в получение результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован архивный материал (истории болезни, рентгенограммы и др.). Собственные наблюдения автора основывались на тщательном изучении клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических, инструментальных и морфологических исследований у курируемых больных и непосредственном участии в операциях. Автор изучал отдаленные результаты лечения, проводил анализ и статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002» (Санкт-Петербург, 21 марта 2002 г.), научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 21 ноября 2002 г.), на научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 5 февраля 2004 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004» (Санкт-Петербург, 14 марта 2004 г.), на заседаниях Хирургического общества Пирогова №№ 2163 (9 февраля 2000 г.), 2170 (14 июня 2000 г.), 2187 (28 апреля 2001 г.). По теме диссертации опубликованы 22 научные работы.

Практическое внедрение результатов исследования. Результаты иссл ед о -вания внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги и Ленинградского областного онкологического диспансера. Они используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со студентами IV курса педиатрического и лечебного факультетов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах

машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицы, 33 рисунка, 14 диаграмм. В указателе литературы приведены наименования 55 работ отечественных и 141 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты лечения 73 больных раком ФС за период с 1 января 1989 г. по 1 января 2002 г. Группу наблюдаемых составили лишь те пациенты, у которых при повторном исследовании гистологических препаратов в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова проф. О.Ф. Чепиком был подтвержден рак ФС.

Общая характеристика больных. В исследуемой группе отмечалось некоторое преобладание лиц женского пола - 39 (53%), мужчин было 34 (47%). Средний возраст больных составил 63,5±3,5 г.

Дооперационное обследование. Инструментальная диагностика рака ФС включала фибродуоденоскопию (ФДС) с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биоптата, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, чрескожную чреспеченоч-ную холангиографию (ЧЧХГ), компьютерную томографию (КТ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию. В последние годы применяли спиральную КТ, магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию.

Изучение отдаленных результатов. Отдаленные результаты изучались, как правило, на основании данных стационарного и амбулаторного исследования больных, реже - письменного и телефонного их анкетирования. Выживаемость изучалась с применением актуариального метода Kaplan-Meier.

Статистическая обработка. Полученные данные обрабатывались с применением пакета прикладных программ «STATISTICA 5.0» фирмы «StatSoft Inc»

(США) на персональном компьютере «PENTIUM IV 2000». С целью выявления достоверных различий между сравниваемыми группами больных использовались тесты Cox-Mantel, Long-rank, Wilcoxon с поправкой Gehan's. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Для выявления независимых факторов прогноза выживаемости применялась регрессионная модель Сох.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Самым частым клиническим проявлением рака ФС являлась желтуха, которая отмечена у 84,9% исследованных. Сроки от появления желтухи до поступления в стационар составляли в среднем 17,5±6,9 суток. Более чем у половины пациентов (58,1%) желтуха носила прогрессирующий характер, в остальных 41,9% случаев - перемежающийся. Интенсивность желтухи, как правило, не превышала 500,0 мкмоль/л и составляла в среднем 120,0+25,3 мкмоль/л. Другими частыми симптомами были боль (76,7%), снижение аппетита (72,6%), диспептические явления (52,1%). У больных без желтухи (15,1%) ведущими в клинической картине были проявления холангита и панкреатита.

Наиболее информативным инструментальным методом диагностики рака ФС являлась ФДС, которая выполнялась у всех больных. Чувствительность метода составила 84%, специфичность - 96%. При этом весьма высокой степень информативности была при экзофитной форме роста опухоли- 96%, в то время как при эндофитной - только 25%. При малых размерах и эндофитной форме роста опухоли не было подтверждено ее наличие у 7 пациентов. Большие размеры и обширная инфильтрация ДПК не позволили определить источник первичной локализации новообразования у 5 больных. Гистологическое исследование биоптата подтвердило наличие рака лишь в половине всех случаев, причем все ложноотрицательные результаты наблюдались при инвертированной форме роста опухоли.

Рак ФС при УЗИ был заподозрен у 43 из 73 пациентов (58,9%). Увеличенные регионарные лимфатические узлы были выявлены в 28 (38,4%), а гистологи-

чески метастазы обнаружены лишь у 18 (643%) из этих больных. Ложноотри-цательные результаты наличия регионарных метастазов рака ФС, по данным УЗИ наблюдались в 8 случаях (30,8%).

У 9 (12,3%) пациентов выполнена ЧЧХГ. Рак ФС выявлен в 6 случаях (66,7%).

КТ применена у 6 (8,2%) больных. Правильный диагноз был установлен лишь у 3 из них, при размере опухоли более 2,2 см. При использовании спиральной КТ у 3 других (4,1%) пациентов диагноз был поставлен во всех случаях, диаметр новообразования при этом составлял 1,5,1,8 и 4,0 см.

Магнитно-резонансная томография выполнена 2 (2,7%) пациентам. При этом было подтверждено наличие заподозренной при УЗИ опухоли ФС.

У одного больного, при рецидиве рака ФС через 7 лет после трансдуоденальной папиллэктомии, диагноз был подтвержден только с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии.

При комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз рака ФС был поставлен до операции у 64 пациентов (87,7%). В остальных 9 (12,3%) случаях подозревался рак головки поджелудочной железы (3) или терминального отдела холедоха (2), холедохолитиаз (2), язвенная болезнь 12-перстной кишки (2).

Все больные были оперированы. Планирование объема операции и предоперационной подготовки определялись общим состоянием пациентов, выраженностью печеночной и почечной недостаточности, стадией опухолевого процесса. Возраст больных не влиял на выбор объема операции. До 1998 года при небольшой (до 2 см), экзофитной, не прорастающей поджелудочную железу карциноме ФС выполняли трансдуоденальную папиллэктомию (ТДПЭ), которую считали радикальной операцией. С 1998 года, из-за частого выявления рецидива рака после ТДПЭ, были расширены показания к ПДР. Панкреато-дуоденальную резекцию выполняли всем операбельным больным с резекта-бельной опухолью. Показанием к паллиативной операции было наличие отдаленных метастазов и/или невозможность выполнения ПДР из-за тяжести со-

стояния больного. Наиболее частой паллиативной операцией была холецисто-энтеростомия с межкишечным соустьем, которая выполнена у 8 (50%) пациентов. Варианты и частота оперативных вмешательств представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура оперативных вмешательств

операция Количество больных

Панкреатодуоденальная резекция 47 64,4

из них: гастропанкреатодуоденальная резекция 20 42,6

пилоросохраняющая ПДР 27 57,4

Трансдуоденальная папиллэктомия 10 13,7

Паллиативные операции 16 21,9

Всего 73 100,0

У 22 (30,1%) больных с клиническими и лабораторными проявлениями печеночной недостаточности на почве желтухи определяли показания к предварительной декомпрессии желчевыводящих протоков (ЖВП). Предпочтение отдавали холецистостомии, которую выполняли из мини-доступа под местной анестезией у 19 (86,4%) больных. При этом регресс клинико-лабораторных признаков печеночной недостаточности и холангита, как правило, происходил к концу второй недели от начала дренирования. У 18 (81,8%) пациентов с наружным дренированием не отмечено достижения нормального уровня общего билирубина, в т.ч. у 3 больных с длительностью дренирования более 1,5 месяцев. Исчезновение желтухи у этих больных наступало только после ПДР.

Многие аспекты ПДР в течение периода исследования подвергались пересмотру и коррекции. Так, до 1998 года операция выполнялась по методике Whipple, предусматривающая удаление головки ПЖ, антрального отдела желудка, ДПК, дистального отдела холедоха и желчного пузыря. После 1998 года предпочтение стало отдаваться ПДР с сохранением пилорического жома и желчного пузыря, считая эту методику более физиологичной и не ухудшающей отдаленные результаты лечения. Показаниями для холецистэктомии являлись желчнокаменная болезнь и выраженные морфологические изменения стенки желчного пузыря, а для резекции желудка - наличие язвенной болезни.

У всех больных операция начиналась с верхней срединной лапаротомии. С целью соблюдения абластичности вмешательства в наибольшем объеме ПДР выполнялась в следующей последовательности: 1) мобилизация тощей кишки и пересечение ее дистальнее связки Трейца на 10 см; 2) выделение проксимального конца пересеченной кишки до верхних брыжеечных сосудов; 3) перевязка и пересечение a. gastroduodenalis; 4) перевязка и пересечение d. choledochus в супрадуоденальном отделе; 5) мобилизация антрального отдела желудка и верхней горизонтальной части ДПК; 6) пилороклазия; 7) пересечение ДПК ниже пилорического жома на 2,5-3,0 см; 8) пересечение перешейка поджелудочной железы; 9) мобилизация ДПК по Кохеру; 10) отделение препарата от подлежащих сосудов. По ходу мобилизации резецируемых органов с особой тщательностью выполнялась лимфодиссекция по задней поверхности головки поджелудочной железы, в устье верхней брыжеечной артерии и в пе-ченочно-двенадцатиперстной связке.

Рис. I. Схема реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

Далее производился реконструктивный этап операции. Первоначально формировался прецизионный терминолатеральный вирсунгоэнтероанастомоз. Ко-

!

личество накладываемых швов соответствовало диаметру вирсунгова протока в миллиметрах. Затем формировался холедохоеюноанастомоз. В последнюю очередь накладывался дуоденоеюноанастомоз. Завершалась операция в большинстве случаев (в 32 из 47) назоинтестинальным дренированием петли кишки, несущей анастомозы, для декомпрессии последней с целью профилактики несостоятельности сформированных соустий. Окончательный вид реконструктивного этапа операции представлен на рисунке 1.

Трансдуоденальная папиллэктомия выполнена у 10 (13,7%) больных. Данное вмешательство производилось по унифицированной методике. В 2 случаях ТДПЭ носила заведомо паллиативный характер. У одного больного опухоль прорастала в поджелудочную железу и при гистологическом исследовании препарата в крае резекции были обнаружены опухолевые клетки. У другой пациентки с небольшой карциномой ФС (менее 1 см) имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах. Выполнению ПДР у этих больных препятствовало наличие клинически манифестирующих проявлений сердечнососудистой недостаточности.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАКА ФАТЕРОВА СОСКА

Морфологическому исследованию подвергнуто 55 препаратов опухоли ФС (45 органокомплексов, полученных при ПДР, и 10 препаратов после ТДПЭ). Средний размер опухоли составлял 2,4±1,3 см. Чаще всего она имела экзофит-ную форму роста (43,9%), на долю эндофитной формы пришлось 30,1% случаев, инфильтративно-язвенная - наблюдалась у 26,0% пациентов.

Доля локализованных форм опухоли (степени инвазии Т1 и Т2) составляла 37,8% наблюдений, карциномы с признаками прорастания в поджелудочную железу (ТЗ и Т4) выявлены в 61,8% изученных препаратов. Среди 12 опухолей со степенью инвазии Т4, в 9 случаях отмечено их прорастание в поджелудочную железу на глубину более 2 см, не выходя за ее пределы, в 3 случаях карциномы прорастали капсулу поджелудочной железы.

Самой многочисленной разновидностью опухоли была аденокарцинома (33 из 55 (60,0%)), которая в 72,4% случаев представлена простой формой, а в 27,6% - папиллярной. Скиррозная форма рака ФС отмечена в 7 (12,7%) исследованных препаратах. На долю слизистого рака пришлось 5,5% новообразований, все они были экзофитными, не выходили за пределы стенки двенадцатиперстной кишки. В 12 случаях (21,8%) идентифицировать структуру опухоли ввиду не представилось возможным, эти неоплазии отнесены к недифферен-цируемым формам.

Повторное исследование препаратов одним патоморфологом изменило первоначальное долевое соотношение групп с различными степенями дифферен-цировки карциномы. При этом отмечено увеличение количества опухолей с низкой степенью дифференцировки. Прирост последних был обусловлен обнаружением участков низкодифференцированного рака в умеренно- и высоко-дифферцированных карциномах. Низкодифференцированные опухоли наблюдались в 45% случаев, на долю высоко- и умереннодифферецированных форм суммарно пришлось 55% случаев.

Изучение морфологического строения опухоли ФС у больных, перенесших ПДР, показало наличие в 60% случаев карцином кишечного типа (берущих начало из слизистой ампулы ФС или двенадцатиперстной кишки). В остальных 40% случаев был выявлен протоковый тип опухоли (из эпителия общего желчного или вирсунгова протоков), сходной по строению с аденокарциномой поджелудочной железы.

Регионарное метастазирование обнаружено у 47% больных, перенесших ПДР. Наиболее поражаемыми являлись перипанкреатические лимфатические узлы (43%), расположенные по передней (10%) и задней (33%) поверхности головки поджелудочной железы. У 6 (13%) пациентов отмечались метастазы в зоне верхней брыжеечной артерии, при этом у 4 из них имелось сочетанное поражение задних нижних перипанкреатических лимфатических узлов. В пе-ригастральных лимфатических узлах метастазы не были обнаружены ни в одном случае

Частота лимфогенного метастазирования зависела от формы роста опухоли (р<0,01). Так, при инфильтративно-язвенной форме роста опухоли, у всех больных имелись регионарные метастазы, вплоть до уровня пЗ. При экзофит-ной - лимфогенные метастазы наблюдались всего у 19% больных, а 3/4 этих метастазов не преодолевали уровень п1. Эндофитная и смешанная формы по степени метастатической активности занимали промежуточное положение между описанными выше формами.

Изучение влияние размера опухоли на регионарное метастазирование показало отсутствие достоверной корреляции между этими параметрами (р>0,1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты ПДР при дооперационном дренировании желчевыводящих протоков. Проведена сравнительная оценка интраоперационных показателей (длительность операции, величина кровопотери) и течения послеоперационного периода у 22 больных с предварительным дренированием ЖВП и у 17 пациентов с желтухой без дренирования. При этом средний уровень кровопотери в первой группе составлял 1300+339 мл, во второй - 800±216 мл (р<0,05). Послеоперационные осложнения в первой группе имели место у 8 больных (36,4%), во второй - у 2 (И,7%) (р<0,05). В структуре осложнений у больных с декомпрессий ЖВП отмечалось преобладание осложнений гнойно-воспалительного характера (р<0,05). Средний послеоперационный койко-день в первой группе составлял 21,2+6,4 суток, во второй - 13,6+3,8 суток. Более низкие интра- и послеоперационные показатели у больных с дооперационной декомпрессий билиарной системы, по-видимому, обусловлены сохраняющейся у большинства больных (81,8%) перед выполнением ПДР желтухой. Кроме того, длительность желтушного периода до производства радикальной операции у этих больных превышала таковую во второй группе в среднем на 17,3+6,5 суток. В настоящее время дренирование ЖВП производится лишь при суб- и декомпенсации печеночной функции. Само наличие желтухи при раке ФС не является противопоказанием к одноэтапной ПДР.

Послеоперационные осложнения и летальность. Послеоперационное течение при ТДПЭ протекало без осложнений. Отмечался быстрый регресс желтухи, признаков холангита. Никто из этих больных не умер. Послеоперационный койко-день составил 10,2±4,3 суток.

После ПДР осложнения наблюдались у 10 из 47 пациентов (21,3%)(табл. 21).

Таблица 21

Частота осложнений после панкреатодуоденальной резекции

Вид осложнения Количество больных

Абс. число %

Несостоятельность панкреатикоентероанастомоза 5(3)* 10,7

Несостоятельность холецистоэнтероанастомоза 1(1)* 2,1

Кровотечение из острых язв желудка 3 6,4

Острая кишечная непроходимость 1(1)* 2,1

Всего 10 21,3

(х) * - из них выполнена релапаротомия

У 5 (10,7%) из этих больных потребовалось выполнение повторной операции. Ни одно из осложнений не привело к летальному исходу. Послеоперационная летальность составила - 0%. Пребывание пациентов в стационаре после ПДР в среднем составило 17,5±9,2 суток.

Осложнения после паллиативных операций отмечены у 5 больных (31,2%). От нарастающей печеночно-почечной недостаточности умерло 2 пациентов. Послеоперационная летальность составила 12,5%. Средний койко-день составил 18,3±6,2 суток.

Выживаемость. После ТДПЭ прослежена судьба 8 из 10 оперированных. Результаты оказались неудовлетворительными. Трое больных умерло от про-грессирования опухолевого процесса через 5,13 и 36 месяцев соответственно. У 4 из 8 прослеженных больных спустя 12,18, 25 и 87 месяцев, соответственно, наступил рецидив рака. Трое пациентов с рецидивом оперированы повторно: двоим из них произведена пилоросохраняющая ПДР, а одному - обходной билиодигестивный анастомоз. И лишь одна наблюдаемая из этой группы живет в течение 68 месяцев после операции. Медиана выживаемости в этой группе составила - 23,4 месяца.

Изучена выживаемость у 36 из 47 больных (76,6%), перенесших ПДР. Несмотря на то, что в этой группе имелось большое количество больных со стадиями заболевания T3-4N0-1M0, результаты такого лечения оказались более обнадеживающими. Годичная выживаемость составила - 88%, двухлетняя -83%, трехлетняя - 65%, пятилетняя - 48%. Максимальная наблюдаемая выживаемость в группе составила 137 месяцев, а медиана выживаемости - 35,5 мес.

Отдаленные результаты паллиативного лечения рака ФС изучены у 11 из 14 (78,5%) выписанных из стационара больных. Средняя продолжительность жизни в этой группе больных составила 6,3±3,3 месяцев, после наружного дренирования желчевыводящих путей - 2,2+1,2 месяцев.

Прогноз выживаемости после ПДР. Изучено влияние демографических, операционных и морфологических факторов на выживаемость 36 пациентов, перенесших ПДР. При этом обнаружено, что возраст пациентов (р=0,609), объем ПДР (с сохранением пилорического жома или его удалением) (р=0,86), а также размер опухоли (р=0,42) не влияют на отдаленные результаты. Существенное воздействие на выживаемость оказывала степень дифференцировки опухоли. В группе дифференцированных опухолей пятилетняя выживаемость составляла 65%, в то время как при низкой дифференцировке неоплазмы - всего 17%. Средняя продолжительность жизни в этих группах составляла 38,2+6,6 и 27,1+5,9 мес. соответственно. Достоверность этих данных оказалась высокой (р=0,011). Такая же сильная корреляция прогноза выживаемости прослеживалась и от наличия регионарных метастазов. Пятилетняя выживаемость при наличии метастазов составляла 20%, при отсутствии - 69% (р=0,0145). Средняя продолжительность жизни у больных с метастазами составляла 22,2+5,2 мес, без метастазов - Зб±6,7 мес. И, наконец, единственным независимым прогностическим фактором оказался морфологический тип опухоли ФС. Никто из пациентов с протоковым типом опухоли не прожил более 40 мес. Пятилетняя выживаемость при кишечном гистологическом строении составляла 64% (р=0,03).

Функциональные результаты ПДР. Проведено исследование состояния внешне- и внутрисекреторной функции культи ПЖ у 25 больных, перенесших ПДР, путем выявления расстройств белкового, липидного и углеводного обмена. При этом обнаружено, что копрологические проявления экскреторной панкреатической недостаточности (креаторея и стеаторея) имелись у всех больных до полугода после операции. К концу первого года они обнаруживались у половины оперированных. В сроки от 2 до 6 лет эти отклонения имелись лишь у одного и 10 наблюдаемых. Существующие у всех больных низкие показатели белкового обмена сразу после операции пришли к норме в течение первого года. У 4 из 10 обследованных в течение длительного времени выявлялись признаки диспротеинемии (за счет снижения концентрации альбуминовой фракции до 31,5±4,7 г/л), элиминировавшиеся через 2 года после вмешательства. Результирующей оценкой функции всего желудочно-кишечного тракта является значение индекса массы тела (ИМТ). Через год после вмешательства ИМТ у 83% больных достигал нормального уровня. Лишь у одного больного спустя 37 месяцев он составлял 17.

Таким образом, грубых нарушений функции пищеварения и углеводного обмена ни по клиническим, ни по лабораторным данным не было обнаружено ни у одного из обследованных. Показаний для проведения заместительной ин-сулино- и ферментной терапии не выявлено ни в одном случае. Хорошим функциональный результат ПДР признан в 84% случаев, удовлетворительным в-16%.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина рака фатерова соска характеризуется полиморфно-стью симптомов, отсутствием патогномоничных признаков, перемежающимся характером основных его проявлений и медленным прогрессированием. Среди современных методов исследования наиболее информативным является фибродуоденоскопия. Комплексное применение клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики позволило установить правильный диагноз почти у 9/10 больных.

2. Радикальным хирургическим вмешательством при раке фатерова соска является панкреатодуоденальная резекция. Трансдуоденальную папиллэкто-мию следует рассматривать как паллиативную операцию независимо от стадии и гистологического строения опухоли.

3. Усовершенствование техники панкреатодуоденальной резекции позволило существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.

4. Частота регионарного лимфогенного метастазирования рака фатерова соска составила 47%. Наиболее часто поражаемыми лимфатическими узлами являлись задние перипанкреатические (33%) и устья верхней брыжеечной артерии (13%). Метастазы в перигастральных лимфатических узлов не выявлены ни в одном случае.

5. Пятилетняя выживаемость при панкреато дуоденальной резекции в сочетании с предложенным объемом лимфодиссекции составила 48%. Среди прогностических факторов наиболее значимыми оказались: тип морфологического строения опухоли, степень ее дифференцировки, наличие регионарных метастазов. Лучшие показатели наблюдались при высокодифференцирован-ных формах рака, кишечном типе карциномы и отсутствии регионарных метастазов (5-летняя выживаемость колебалась в пределах 65-70%). Наихудшие результаты отмечались при низкодифференцированных формах рака, прото-ковом типе карциномы и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (5-летняя выживаемость не превышала 17%).

6. Восстановление экзокринной функции оставшейся части поджелудочной железы наступает в течение двух лет после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе характера хирургического вмешательства по поводу рака фатерова соска предпочтение следует отдавать панкреатодуоденальной резекции, как наиболее радикальному хирургическому вмешательству. Выпол-

няя эту операцию, следует стремиться к сохранению пилорического жома и желчного пузыря, если они не вовлечены в опухолевый процесс и патологически не изменены.

2. Дооперационное дренирование желчевыводящих путей следует производить у больных с клинически выраженной печеночной недостаточностью. Наличие желтухи, как таковой, при этом не всегда является определяющим фактором.

3. С целью соблюдения абластичности хирургического вмешательства резекционный его этап следует выполнять в следующей последовательности: 1) пересечение тощей кишки на расстоянии 10-15 см от связки Трейца и мобилизация ее до верхних брыжеечных сосудов; 2) перевязка гастродуоде-нальной артерии; 3) пересечение холедоха в супрадуоденальном отделе; 4) мобилизация антрального отдела желудка; 5) пересечение двенадцатиперстной кишки отступя 2,0-2,5см от привратника; 6) пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка; 7) мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 8) удаление препарата.

4. При панкреатодуоденальной резекции следует производить удаление лимфатических узлов по задней поверхности головки поджелудочной железы и в устье верхней брыжеечной артерии, учитывая высокую частоту регионарного лимфогенного метастазирования в этих областях.

5. В реконструктивном этапе операции следует отдавать предпочтение использованию одной петли тощей кишки без межкишечных соустий с формированием всех анастомозов в терминолатеральном направлении. В качестве панкреатодигестивного соустья использовать вирсунгоэнтероанастомоз с применением прецизионной техники

6. При рецидиве рака после трансдуоденальной папиллэктомии в ряде случаев возможно выполнение панкреатодуоденальной резекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белый Г.А., Филимонов М.В. Особенности диагностики и лечения рака фатерова соска // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Мат. межрегионарной науч.-практ. конф. молодых ученых. - М., 1999.- С. 16-17.

2. Филимонов М.В., Белый Г.А. Роль назоинтестинального дренирования в профилактике осложнений после панкреатодуоденальной резекции // Там же. -С. 67-68.

3. Мирошников Б.И., Филимонов М.В., Белый Г.А. Тактические и технические аспекты производства панкреатодуоденальной резекции // Заболевания поджелудочной железы: Мат. Российской науч.-практ. конф. - Кемерово, 1999. -С.135.

4. Мирошников Б.И., Филимонов М.В., Белый Г.А. Значение трансназальной декомпрессии тонкой кишки, несущей анастомозы, для профилактики осложнений после панкреатодуоденальной резекции // Там же. - С. 136.

5. Белый Г.А., Филимонов М.В. Опыт лечения 56 больных раком фатерова соска // Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы: Мат. юбилейной науч.-практ. конф. Мариинской больницы. - СПб., 2000.- С. 13.

6. Филимонов М.В., Белый Г.А. Значение трансназальной декомпрессии тонкой кишки, несущей анастомозы, для профилактики осложнений после пан-креатодуоденальной резекции // Там же. - С. 136.

7. Мирошников Б.И., Белый ГА., Филимонов М.В. Хирургия рака большого дуоденального соска // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: Сб. науч. трудов, посв. 100-летию со дня рождения з.д.н. РФ, проф. П.Н. Напалкова. - СПб., 2000. - С. 76-77.

8. Мирошников Б.И., Филимонов М.В., Белый Г.А. Влияние дренирования тонкой кишки, участвующей в формировании анастомозов при панкреатодуо-денальной резекции, на течение послеоперационного периода // Там же. - С. 80.

9. Мирошников Б.И., Белый ГЛ., Филимонов М.В. Хирургия рака фатерова соска // Сб. науч. раб. VI ежегодной Российской онкологической конференции. -М.,2000.-С. 53.

10. Мирошников Б.И., Павелец К.В., Смирнова НА, Дмитриченко В.В., Белый Г.А. Пептическая язва тонкой кишки после панкреатодуоденальной резекции и возможный вариант ее удаления // Вестник хирургии. - 2001. - №1. -С. 127 (Демонстрация на 2163 заседании хирургического общества Пирогова 09.02.2000г.).

11. Мирошников Б.И., Ульченко В.Ю., Ананьев Н.В., Бобыльков А.А., Белый Г.А., Филимонов М.В. Панкреатодуоденальная резекция при рецидиве рака большого дуоденального соска // Вестник хирургии. - 2001. - №1. - С. 127 (Демонстрация на 2170 заседании хирургического общества Пирогова 14.06.2000 г.).

12. Мирошников Б.И., Чепик О.Ф., Белый Г.А. Опыт хирургического лечения рака фатерова соска // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Мат. науч.-практ. конф., поев. 70-летию медицинской службы ГУВД СПб и Лен. области. - СПб., 2001. - СИ.

13. Мирошников Б.И., Белый Г.А. Опыт хирургического лечения рака фатерова соска // Вестник хирургии. - 2002. - №1. - С. 129 (Доклад на 2187 заседании хирургического общества Пирогова 28.04.2001 г.).

14. Мирошников Б.И., Белый Г.А. Выбор операции при раке фатерова соска // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Труды Мариинской больницы. - СПб., 2002. - С. 102-107.

15. Мирошников Б.И., Белый ГА, Филимонов М.В. Хирургия рака фатерова соска // Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы: Мат. науч.-практ. конф. - СПб.: ЦНИИРИ, 20-21.11. 2002 г. - С. 47.

16. Мирошников Б.И., Филимонов М.В., Белый Г.А. Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рака головки поджелудочной железы // Там же. - С. 48.

17. Мирошников Б.И., Белый ГЛ. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. - 2002. - Т. 161, №3. - С.34-39.

18. Белый Г.А. Диагностика и лечение рака фатерова соска // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002: Сб. тез. к науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб.: МАЛО. - 2002. - С. 99-100.

19. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Белый Г.А., Филимонов М.В. Особенности диагностики и лечения рака фатерова соска // Лечение опухолей периам-пулярной зоны: Отчет по комплексной теме каф. фак. хирургии СП6ТПМА, Депозит в ВНТЦ 2003г. инв. номер №02200305718. - С. 7-10.

20. Белый Г.А. Результаты хирургического лечения рака фатерова соска // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004: Сб. тез. к науч.-практ. конф. - СПб.: МАЛО. - 2004. - С. 38-40.

21. Белый Г.А. Выбор операции при раке фатерова соска // Санкт-Петербургские научные чтения: Сб. тез. к науч.-практ. конф. - СПб.» 2004. -С.7 - 9.

22. Мирошников Б.И., Белый Г.А. Факторы, определяющие выживаемость при раке фатерова соска // Современные технологии в хирургии: Сб. трудов Александровской больницы. - СПб.: Белл. - 2004. - С. 138-140.

Список использованных сокращений

ДПК - двенадцатиперстная кишка, ЖВП - желчевыводящие протоки, ИМТ -индекс массы тела, КТ - компьютерная томография, ПДР - панкреатодуоде-нальная резекция, ПЖ - поджелудочная железа, ТДПЭ - трансдуоденальная папиллэктомия, УЗИ - ультразвуковое исследование, ФДС - фибродуодено-скопия, ФС - фатеров сосок.

1 4 3 59

РНБ Русский фонд

2005-4 12340

Подписано в печать 28.06.04 г. Усл. печ. л. 1,25 _Тираж 100 экз. Заказ 210/04_

ЗАО «ПП №3» 191104, Санкт-Петербург, пр. Литейный, д. 55. тел.:272-40-47

Актуальность темы исследования. Диагностика и лечение рака фатерова соска (ФС) часто рассматривается вместе с опухолью головки поджелудочной железы (ПЖ) и терминального отдела холедоха. Вместе с тем такая локализация карциномы имеет свои клинические особенности и нуждается в специальных методах исследования. Дискутабельным является выбор оптимального хирургического вмешательства. По мнению одних авторов, на ранних стадиях заболевания допустима папиллэктомия, при поздних - показана панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (Roder J.D., 1995; Branum G.D., 1996; Klein P., 1996; Ratner D.W., 1999; Nikfarjam M., 2001). Другие хирурги относят местное иссечение опухоли к паллиативному оперативному пособию, поскольку при нем не соблюдается принцип зональности (Шалимов С.А., 1985; Cahen D.L. et al., 1997). Частота рецидива рака в этом случае колеблется в пределах 30-80% (Климов А.Е., 1999; Van Gulik Т.М. et al., 1999). Единственным радикальным вмешательством, по их мнению, является ПДР. Однако широкое применение такого вмешательства ограничено высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью (Патютко Ю.И. с соавт., 2000; Ярема И.В. с соавт., 2003; Bottger Т.С. et al., 1997; Beger H.G. et al., 1999).

Недостаточно изученными являются морфогистологические аспекты рака ФС, особенности его регионарного метастазирования, а также прогностическое значение этих и других факторов на выживаемость радикально оперированных больных (Алибегов Р.А. с соавт. 2003; Sellner F.J. et al., 1999; Beghelli S. et al. 2002; Tanaka S. et al., 2002; Duffy J.P. et al., 2003).

Таким образом, проблема рака фатерова соска еще далека от своего решения и требует дальнейшего изучения.

Целью исследования являлся поиск возможностей улучшения результатов хирургического лечения рака фатерова соска путем совершенствования диагностики заболевания и оптимизации оперативного вмешательства.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить возможности современных инструментальных методов исследования в диагностике рака фатерова соска (ультразвукового, фибродуоденоскопии, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии);

2 Исследовать особенности морфологического строения и регионарного метастазирования рака указанной локализации;

3. Определить выживаемость больных в зависимости от объема операции (панкреатодуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия);

4. Усовершенствовать технику панкреатодуоденальной резекции при раке фатерова соска, направленную на профилактику ранних послеоперационных осложнений и увеличение абластичности вмешательства;

5. Изучить и определить наиболее значимые прогностические факторы, влияющие на выживаемость радикально оперированных больных;

6. Исследовать экзо- и эндокринную функцию культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции и уточнить показания к* проведению заместительной инсулино- и энзимотерапии.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале дана оценка диагностической значимости современных методов исследования (ультразвукового, фибродуоденоскопии с биопсией, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии).

Достоверно доказано, что единственным радикальным хирургическим вмешательством при раке такой локализации является панкреатодуоденальная резекция. Впервые предложена техника выполнения панкреатодуоденальной резекции, предусматривающая абластичность вмешательства, строгую последовательность производства этапов операции и лимфодиссекцию в зонах наиболее вероятного регионарного метастазирования. Показана возможность выполнения панкреатодуоденальной резекции при рецидиве рака после трансдуоденальной папиллэктомии.

Впервые изучены прогностические факторы рака фатерова соска и показано их влияние на выживаемость радикально оперированных больных. Исследована экскреторная и инкреторная функция остающейся части поджелудочной железы и определены показания к проведению заместительной инсулино- и энзимотерапии в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Изучена информативность широко доступных инструментальных методов исследования и показана наибольшая значимость фибродуоденоскопии. Установлено, что наиболее радикальным хирургическим вмешательством при данной локализации опухоли является панкреатодуоденальная резекция. Показаны основные факторы, определяющие выживаемость радикально оперированных больных. Ими являются морфологический тип и степень дифференцировки опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Разработаны технические и методологические аспекты панкреатодуоденальной резекции, способствующие улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения. Проведен анализ экскреторной и инкреторной функции оставшейся части поджелудочной железы и показана их состоятельность.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее информативным методом диагностики опухоли является фибродуоденоскопия с биопсией.

2. Предоперационная декомпрессия желчевыводящих протоков показана только при выраженной печеночной недостаточности.

3. Трансдуоденальная папиллэктомия не является радикальной операцией. Независимо от стадии заболевания ее следует рассматривать как паллиативное пособие.

4. Оптимальным хирургическим вмешательством при раке фатерова соска является панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического жома.

5. Предложенная техника панкреатодуоденальной резекции определяет снижение послеоперационной летальности и способствует повышению выживаемости.

Личный вклад автора в получение результатов

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован архивный материал (истории болезни, рентгенограммы и др.). Собственные наблюдения автора основывались на тщательном изучении клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических, инструментальных и морфологических исследований у курируемых больных и непосредственном участии в операциях. Автор изучал отдаленные результаты лечения, проводил анализ и статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002» (Санкт-Петербург, 21 марта 2002 г.), научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 21 ноября 2002 г.), на научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 5 февраля 2004 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004» (Санкт-Петербург, 14 марта 2004 г.), на заседаниях Хирургического общества Пирогова №№ 2163 (9 февраля 2000 г.), 2170 (14 июня 2000 г.), 2187 (28 апреля 2001 г.).

По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, из них -1 статья в центральной хирургической печати, 2 статьи — в научных сборниках, 19 - в тезисах научно-практических конференций.

Практическое внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги и Ленинградского областного онкологического диспансера. Они используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со студентами IV курса педиатрического и лечебного факультетов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицы, 33 рисунка, 14 диаграмм. В указателе литературы приведены наименования 55 работ отечественных и 147 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина рака фатерова соска характеризуется полиморфностью симптомов, отсутствием патогномоничных признаков, перемежающимся характером основных его проявлений и медленным прогрессированием. Среди современных методов исследования наиболее информативным является фибродуоденоскопия. Комплексное применение клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики позволило установить правильный диагноз почти у 9/10 больных.

2. Радикальным хирургическим вмешательством при раке фатерова соска является панкреатодуоденальная резекция. Трансдуоденальную папиллэктомию следует рассматривать как паллиативную операцию независимо от стадии и гистологического строения опухоли.

3. Усовершенствование техники панкреатодуоденальной резекции позволило существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.

4. Частота регионарного лимфогенного метастазирования рака фатерова соска составила 47%. Наиболее часто поражаемыми лимфатическими узлами являлись задние перипанкреатические (33%) и устья верхней брыжеечной артерии (13%). Метастазы в перигастральных лимфатических узлов не выявлены ни в одном случае.

5. Пятилетняя выживаемость при панкреатодуоденальной резекции в сочетании с предложенным объемом лимфодиссекции составила 48%. Среди прогностических факторов наиболее значимыми оказались: тип морфологического строения опухоли, степень ее дифференцировки, наличие регионарных метастазов. Лучшие показатели наблюдались при высокодифференцированных формах рака, кишечном типе карциномы и отсутствии регионарных метастазов (5-летняя выживаемость колебалась в пределах 65-70%). Наихудшие результаты отмечались при низкодифференцированных формах рака, протоковом типе карциномы и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (5-летняя выживаемость не превышала 17%).

6. Восстановление экзокринной функции оставшейся части поджелудочной железы наступает в течение двух лет после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе характера хирургического вмешательства по поводу рака фатерова соска предпочтение следует отдавать панкреатодуоденальной резекции, как наиболее радикальному хирургическому вмешательству. Выполняя эту операцию, следует стремиться к сохранению пилорического жома и желчного пузыря, если они не вовлечены в опухолевый процесс и патологически не изменены.

2. Дооперационное дренирование желчевыводящих путей следует производить у больных с клинически выраженной печеночной недостаточностью. Наличие желтухи, как таковой, при этом не всегда является определяющим фактором.

3. С целью соблюдения абластичности хирургического вмешательства резекционный его этап следует выполнять в следующей последовательности: 1) пересечение тощей кишки на расстоянии 10-15 см от связки Трейца и мобилизация ее до верхних брыжеечных сосудов; 2) перевязка гастродуоденальной артерии; 3) пересечение холедоха в супрадуоденальном отделе; 4) мобилизация антрального отдела желудка; 5) пересечение двенадцатиперстной кишки отступя 2,0-2,5см от привратника; 6) пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка; 7) мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 8) удаление препарата.

4. При панкреатодуоденальной резекции следует производить удаление лимфатических узлов по задней поверхности головки поджелудочной железы и в устье верхней брыжеечной артерии, учитывая высокую частоту регионарного лимфогенного метастазирования в этих областях.

5. В реконструктивном этапе операции следует отдавать предпочтение использованию одной петли тощей кишки без межкишечных соустий с формированием всех анастомозов в терминолатеральном направлении. В качестве панкреатодигестивного соустья использовать вирсунгоэнтероанастомоз с применением прецизионной техники.

6. При рецидиве рака после трансдуоденальной папиллэктомии в ряде случаев возможно выполнение панкреатодуоденальной резекции.