Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Индивидуальный подход к реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции

На правахрукописи

КУЧЕР Денис Валерьевич

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К РЕКОНСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА - АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е.Д. Чирвина

доктор медицинских наук, профессор И. И. Кательницкий

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится ^^ОЛЯ 2004 года в '' часов на

заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан

_ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Проблемы, связанные с лечением больных со злокачественными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, остаются актуальными до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи.

Основным хирургическим вмешательством, выполняемым при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны, является панкреатодуоденальная резекция. Техника выполнения панкреатодуоденальной резекции в настоящее время достигла определенного совершенства и хорошо представлена в литературе. Многообразие предложений по поводу реконструктивного этапа операции лишь подчеркивает сложность проблем, связанных с развитием осложнений в послеоперационном периоде (Шалимов А.А. и соавт., 1989; Мирошников Б.И. и со-авт., 1997; Кубышкин В.А., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Давыдов М.И., 2004; Cameron J.L. et al., 1993).

Количество послеоперационных осложнений при выполнении панкреа-тодуоденальной резекции достаточно велико, что и обусловливает высокую послеоперационную летальность, которая по данным ряда авторов составляет 10 - 57,4 %, и только в отдельных крупных специализированных клиниках составляет 5 - 15 % (Лапкин К.В. и соавт., 1995; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Брехов Е.И. и соавт., 2004; Wade T.P., 1995).

К осложнениям реконструкции желчных путей при панкреатодуоденаль-ной резекции относят несостоятельности билиодигестивных соустий, холанги-ты, билиарную гипертензию с развитием ремитирующих желтух, несостоятельность швов культи холедоха (при использовании холецистоеюноанастомо-за и ушивании культи холедоха наглухо), несостоятельность холедохостомы и незакрывающиеся наружные желчные свищи (при использовании холецистое-юноанастомоза и торцевой холедохостомии). Несостоятельность билиодиге-стивных анастомозов наблюдается до 21,6 % случаев (Мирошников Б.И. и соавт., 1997; Касумьян С.А., 1998; Кубышкин В.А., 1998; Патютко Ю.И. и соавт.,

2002; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Cameron J.L. et al., 1993), холангит - у 5 - 21,6 % пациентов (Патютко Ю.И. и соавт., 2000; Cameron J.L. et al., 1993).

Существующие способы реконструкции желчных путей при панкреато-дуоденальной резекции обеспечивают благоприятные результаты далеко не во всех случаях. Не разработаны методики при «проблемной» протоковой системе, не выработан индивидуальный подход. Пути уменьшения количества осложнений после панкреатодуоденальной зоны видятся в совершенствовании техники и в разработке новых методик выполнения оперативных вмешательств (Оноприев В.М., 1995; Касаткин В.Ф. и соавт., 2000; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Давыдов М.И., 2004). В частности, необходима детальная разработка вопросов реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции.

Цель работы. Улучшение непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных злокачественными опухолями билиопанкреа-тодуоденальной зоны за счет снижения частоты развития осложнений, связанных с билиодигестивными анастомозами, путем индивидуального подбора методики формирования их в зависимости от анатомических особенностей и состояния желчных путей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер ранних осложнений после панкреатодуоде-нальной резекции по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

2. Создать методику выбора билиодигестивного соустья, основанную на не-инвазивной оценке функциональной проходимости желчнопузырного протока.

3. Разработать методики реконструкции желчных путей с использованием желчного пузыря при функциональной недостаточной проходимости желчно-пузырного протока.

4. Определить показания к использованию различных способов реконструкции желчных путей у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны при панкреатодуоденальной резекции.

5. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных методик и способов.

Научная новизна исследования В диссертационной работе впервые:

• Разработана и внедрена в практику методика доплеровской дебитохолан-гиоманометрии (решение №2003103392/14 (003561) от 24.05.2004 о выдаче патента на изобретение «Способ выбора типа билиодигестивного анастомоза»), позволяющая на дооперационном этапе сделать вывод о достаточной пропускной способности желчнопузырного протока и возможности использования желчного пузыря для наложения билиодигестивного анастомоза, предупреждая развитие гнойно-септических осложнений после панкреатодуо-денальной резекции.

• Разработана и внедрена в практику методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холе-цистоэнтероанастомоза и холедохохолецистоанастомоза (решение №2003114784/14(015649) от 31.05.2004 о выдаче патента на изобретение «Способ реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции»), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи.

• Разработана и внедрена в практику методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холе-цистоэнтероанастомоза и декстрагепатикоэнтероанастомоза (заявка на изобретение «Способ билиарной реконструкции при панкреатодуоденальной резекции и панкреатэктомии» № 2003125488/14 (027156), приоритет от 18.08.2003), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи.

• Разработана и внедрена методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холецистоэнте-

роанастомоза и декстрагепатикохолецистоанастомоза (заявка на изобретение «Способ реконструкции желчных путей» № 2003114785/14 (015650), приоритет от 19.05.2003), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи.

Практическая значимость работы. Применение предложенных подходов к выбору способа реконструкции желчных путей при панкреатодуоденаль-ной резекции и обоснованное использование в хирургическом лечении больных опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны различных вариантов билиарной реконструкции, обеспечивают уменьшение количества воспалительных осложнений, развивающихся вследствие развития желчной гипертен-зии и связанных с ней вторичных осложнений (холангитов, несостоятельности швов билиодигестивных анастомозов, стриктур соустий).

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Индивидуальный подход к выбору метода реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции, основанный на результатах предоперационной доплеровской дебитохолангиоманометрии, и разработанные оперативные приемы билиарной реконструкции, используются в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данным методам обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основное положение, выносимое на защиту Использование индивидуального подхода к выбору способа формирования билиодигестивных анастомозов в хирургическом лечении больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от конкретных особенностей желчевыводящих путей является средством профилактики билиарной гипертензии, холангитов, несостоятельности билиарных соустий, и связанных с ними гнойно-септических осложнений.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 июня 2004 г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4-х печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики изучаемых групп больных и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 154 отечественных и 138 зарубежных источников. Работа содержит 21 таблицу и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу данной работы положено изучение непосредственных результатов лечения 100 больных, которым по поводу злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны в период с 2000 по 2004 годы выполнены панкреатодуоденальные резекции в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института, и которые были разделены на две группы (контрольная и основная).

Контрольную группу составили 50 больных, пролеченных в 2000 -2002 годы, при лечении которых были использованы различные методики наложения билиодигестивных соустья, выбор способа формирования последнего проводился на основании данных интраоперационной ревизии состояния про-токовой билиарной системы.

В контрольной группе возраст колебался от 35 до 68 лет (средний возраст больных составил 57 лет). Мужчин было 28, женщин - 22. Во всех случаях гис-тотип опухоли был представлен аденокарциномой различной степени диффе-ренцировки. Распределение больных по локализации опухоли было следующим: рак головки поджелудочной железы 26 (52 %), рак большого дуоденального сосочка 20 (40 %), рак дистального отдела холедоха 2 (4 %), рак двенадцатиперстной кишки 2 (4%). Распределение больных контрольной группы по

стадиям представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы по стадиям в системе TNM

Рак головки поджелудочной железы, всего 26 больных

Стадия 1 и-гиомо Стадия 2 ТЗ N0 МО Стадия 3 Т1-3 N1 МО Стадия 4 Т1-4М)-1М0-1

4 (15,4%) 12 (46,2%) 10(38,5%) -

Рак большого дуоденального сосочка, всего 20 больных

Стадия 1 Т1 N0 МО Стадия 2 Т2-3 N0 МО Стадия 3 П-ЗШМО Стадия 4 Т1-4М0-1М0-1

2 (10,0%) 11(55,0%) 7(35,0%) -

Рак дистального отдела холедоха, всего 2 больных

Стадия 1 Т1ШМ0 Стадия 2 Т2М)М0 Стадия 3 Т1-2 N1 МО Стадия 4 Т1-3 К0-1М0-1

- 1 (50,0%) 1(50,0%) -

Рак двенадцатиперстной кишки, всего 2 больных

Стадия 1 Т1И0М0 Стадия 2 Т2-3 N0 МО Стадия 3 Т1-3 N1 МО Стадия 4 Т1-4М0-1М0-1

- - 2(100%) -

В основную группу вошли 50 пациентов, которым выполнена панкреато-дуоденальная резекция в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института по поводу злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны в 2002 - 2004 годы. При лечении этих больных был применен индивидуальный подход к выбору методики реконструкции желчных путей, с применением разработанных доплеров-ской дебитохолангиоманометрии и оригинальных хирургических приемов.

В основной группе возраст колебался от 37 до 73 лет (средний возраст больных составил 59 лет). Мужчин было 28, женщин - 22. При гистологиче-

ском исследовании опухоль во всех случаях была представлена аденокарцино-мой. Распределение больных по локализации опухоли было следующим: рак головки поджелудочной железы 25 (50 %), рак большого дуоденального сосочка 22 (44 %), рак дистального отдела холедоха 2 (4 %), рак двенадцатиперстной кишки 1 (2 %). Распределение больных контрольной группы по стадиям представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных основной группы по стадиям в системе ТКМ

Рак головки поджелудочной железы, всего 25 больных

Стадия 1 Т1-2 N0 МО Стадия 2 ТЗИОМО Стадия 3 Т1-3 N1 МО Стадия 4 Т1-4М)-1М0-1

3 (12,0%) И (44,0%) 10 (40,0%) 1 (4%)

Рак большого дуоденального сосочка, всего 22 больных

Стадия 1 Т1 Ы0М0 Стадия 2 Т2-3 N0 МО Стадия 3 Т1-3 N1 МО Стадия 4 Т1-4М0-1М0-1

2 (9,1%) 12 (54,5%) 8 (36,4%) -

Рак дистального отдела холедоха, всего 2 больных

Стадия 1 ТИМ МО Стадия 2 Т2Ы0М0 Стадия 3 Т1-2Ы1 МО Стадия 4 Т1-3 ЫО-1МО-1

- 1 (50,0%) 1 (50,0%) -

Рак двенадцатиперстной кишки, всегс^больной

Стадия 1 ТШОМО Стадия 2 Т2-3 N0 МО Стадия 3 Т1-3 N1 МО Стадия 4 Т1-4Ы0-1М0-1

- - 1 (100%) -

Таким образом, из представленных материалов видно, что по основным параметрам две сравниваемые группы однородны, незначительные различия практически несущественны. Сходство сравниваемых групп позволило проводить сопоставление клинических материалов, полученных при лечении иссле-

дуемых больных. Полученные результаты были обработаны с использованием программ STATISTICA (Stat Soft, USA; Version 6.0.437.0) и STATGRAPHICS (Manugistic Inc., USA; Version 5.0.1 Enterprise).

Оперативное вмешательство больным обеих групп производилось под комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких в положении больного лежа на спине. Первая часть панкреатодуоденальной резекции выполнялась по принятой в клинике методике, включающей резекцию дистального отдела общего желчного протока, дистальную резекцию желудка с прилегающими малым сальником и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, супра- и инфрапило-рических, передних и задних панкреатодуоденальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов гепатодуоденальной связки по ходу печеночной артерии. В контрольной группе реконструкция желчных путей в большинстве случаев осуществлялась путем холецистоеюностомии (82 %), в том числе сохранением холецистоеюноанастомоза (4 %); наложение холедохоеюноанасто-моза использовалось реже (18%). Панкреатическое соустье при выполнении панкреатодуоденальной резекции в контрольной группе чаще всего было представлено концепетлевым чрезбрыжеечным панкреатокишечным анастомозом с использованием швов, не проникающих в ткань поджелудочной железы (68 %). Брюшная полость дренировалась, во всех случаях формировалась «тамбурная полость» из большого сальника вокруг панкреатического анастомоза.

В основной группе методики реконструкции желчных путей применены следующим образом:

о изолированное наложение или сохранение холецистоэнтероанастомоза -32 %;

о наложение или сохранение холецистоэнтероанастомоза с дополнительным соустьем - 48 %

(холецистоеюноанастомоз + холедохоеюноанастомоз - 6 %;

оригинальные методики:

холецистоеюноанастомоз + холедохохолецистоанастомоз -16%, холецистоеюноанастомоз + декстрагепатикохолецистоанастомоз - 12 %, холецистоеюноанастомоз + декстрагепатикоэнтероанастомоз - 14 %); о изолированное наложение холедохоэнтероанастомоза - 20 %.

Панкреатическое соустье при выполнении панкреатодуоденальной резекции в основной группе чаще всего было представлено концепетлевым чрез-брыжеечным - панкреатокишечным - анастомозом с использованием швов, не проникающих в ткань поджелудочной железы (58 %). Брюшная полость дренировалась, во всех случаях формировалась «тамбурная полость» из большого сальника вокруг панкреатического анастомоза.

Оценивая результаты хирургического лечения больных, которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция в контрольной группе можно заключить следующим. Осложнения при выполнении панкреатодуоденальной резекции со стороны билиодигестивных анастомозов, использованных в контрольной группе, связаны с формированием данных соустий без учета особенностей желчевыводящих путей, в частности проходимости желчнопузырного протока. Наложение только холецистоэнтероанастомоза, при наличии недостаточной пропускной способности желчнопузырного протока, не обеспечивает адекватного оттока желчи, что может явиться причиной несостоятельности швов культи холедоха или развития стойкого желчного свища. Наложение хо-ледохоеюноанастомоза, при неблагоприятных изменениях общего желчного протока (тонкий, тонкостенный, рыхлостенный, высокий уровень резекции), может явиться причиной несостоятельности соустья.

В связи с этим разработан и внедрен комплекс диагностических и лечебных методик:

• разработан способ предоперационного неинвазивного определения функциональной пропускной способности желчнопузырного протока путем доплеровской дебитохолангиоманометрии;

• разработаны оригинальные хирургические методики реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции (с использованием холецистоэнтероанастомоза и холедохохолецистоанастомоза, с использованием холецистоэнтероанастомоза и декстрагепатикохолецистоана-стомоза, с использованием холецистоэнтероанастомоза и декстрагепати-коэнтероанастомоза);

• определены показания у больных раком органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны при панкреатодуоденальной резекции к наложению различных анастомозов для предотвращения послеоперационных осложнений при определенных особенностях билиарной системы. Методический - подход к билиарной реконструкции в основной группе

приведен в таблице 3.

Таблица 3

Показания к применению методик реконструкции желчных путей.

Способ билиарной реконструкции Показания к применению и условия применения

Холецисгоеюностомия 1) наличие желчного пузыря; 2) достаточная проходимость желчнопу-зырного протока.

Холедохоеюностомия • 1) отсутствие желчного пузыря или 1) «благоприятные» изменения холедоха (расширенный более 10 мм, толстостенный).

Холецисгоеюностомия + холедохоеюностомия 1) наличие желчного пузыря; 2) недостаточная проходимость желчно-пузырного протока; 3) «умеренно благоприятные» изменения холедоха (толстостенный, возможно -узкий).

Холецисгоеюностомия + холедохохолецистостомия 1) наличие желчного пузыря; 2) недостаточная проходимость желчно-пузырного протока; 3) «неблагоприятные» изменения холедоха (узкий, тонкостенный); 4) достаточная длина холедоха.

Холецисгоеюностомия • + декстрагепатикохолецистостомия 1) наличие желчного пузыря; 2) недостаточная проходимость желчно-пузырного протока; - 3) «неблагоприятные» изменения холедоха (узкий, тонкостенный); 4) высокая резекция холедоха.

Холецисгоеюностомия • + декстрагепатикоэнтеростомия

В основной группе билиарная реконструкция проводилась на основании-интраоперационной оценки желчных протоков и анамнестической оценки адекватности желчеоттока по холецистостоме (при ее наличии). Особое внимание принимали результатам предоперационной доплеровской дебитохолангиома-нометрии, на основании результатов которой выявлялась достоверная функциональная проходимость желчнопузырного протока.

Доплеровская холангиоманометрия позволяет неинвазивно на этапе предоперационной подготовки определить-пропускную способность желчнопу-зырного протока и выяснить тем самым возможность использования желчного пузыря для внутреннего дренирования желчных путей (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Схема проведения доплеровской дебитохолангиоманоматрии (а - этап наполнения желчных путей; б - этап опорожнения желчных путей с определением объемного тока жидкости по желчнопузырному протоку).

Использовали стеклянный водный манометр, который с помощью тройника соединяли с системой капельного введения жидкости и отточной трубкой. Указанный прибор соединяли с трубкой холецистостомы. При закрытой отточ-ной трубке путем капельного введения теплого стерильного физиологического

раствора поваренной соли в прибор создавали давление в желчных путях равное 300 мм вод. ст., при этом желчные протоки становились умеренно напряженными. Ультразвуковым аппаратом в режиме цветового доплеровского картирования обнаруживали, желчнопузырный проток. Ультразвуковой аппарат переводили в режим энергетического картирования при стандартизации настроек доплеровского режима: PRF от 600 до 1000 КГц, Filter High. Открывали отточную трубку прибора, тем самым производили декомпрессию желчных, путей. При этом производили определение объемной скорости тока жидкости по желчнопузырному протоку при давлении в желчных путях, равному 300 мм вод. ст. Исследование повторяли с наполнением желчных путей до давления 400 мм вод. ст. На основании полученных результатов делали вывод о достаточной пропускной способности желчнопузырного протока и возможности использования желчного пузыря для наложения билиодигестивного анастомоза, если объемный ток жидкости через пузырный проток при исходном давлении 300 вод.ст. составлял более 0,5 мл в секунду и при исходном давлении 400 вод.ст. составлял более 2 мл в секунду. Основная масса исследований исполнена с использованием сканера HDI-1500 с широкополосным мультичастотным датчиком L12-5.

Всего методика доплеровской дебитохолангиоманометрии была применена у 42 пациентов, которым предполагалось выполнение вторым этапом пан-креатодуоденальной резекции и ранее была выполнена подвесная холецисто-стомия. Во всех случаях фиксировались и анализировались три показателя: диаметр желчнопузырного протока при наполнении его при давлении 200 мм вод.ст., объемный ток через желчнопузырный проток в момент декомпрессии при исходном давлении 300 мм водхт., объемный ток через желчнопузырный проток в момент декомпрессии при исходном давлении 400 мм вод.ст. В основной группе больных всем пациентам, которым первым этапом производилась подвесная холецистостомия, выполнялась предоперационная доплеров-ская дебитохолангиоманометрия. Из 42 пациентов, которым была выполнена

доплеровская дебитохолангиоманометрия панкреатодуоденальная резекция 26 пациентам. У 16 при лапаротомии выявлена генерализация процесса и выполнено наложение обходных анастомозов. Из 26 случаев выполнения радикальной операции, руководствуясь данными доплеровской дебитохолангиомано-метрии достаточная функциональная проходимость имелась у 16, недостаточная - у 10.

Разработанная методика позволила подтвердить тезис о неполном соответствии показателей диаметра желчнопузырного протока его функциональной пропускной способности в каждом конкретном клиническом случае. По наличию желчнопузырного протока достаточного диаметра нельзя делать вывод об его достаточной пропускной способности. В этом достаточно частом «клиническом несоответствии» и кроется причина неудач и осложнений при холеци-стоеюностомии.

Малая пропускная способность желчнопузырного протока приводит к развитию: стойкой билиарной гипертензии, приводящей к несостоятельности швов культи холедоха при его ушивании; стойкого наружного желчного свища при торцевой холедохостомии; стойких восходящих холангитов вследствие застоя желчи. Применение доплеровской дебитохолангиоманометрии позволяет на дооперационном этапе достоверно выяснить возможность реконструкции желчных путей изолированной холецистостомией.

При лечении больных основной группы были применены оригинальные хирургические методики билиарной реконструкции.

Реконструкция желчных путей с использованием холецистоэнтероана-стомоза и холедохохолецистоанастомоза (рис.2) может быть использована в условиях недостаточной пропускной способности желчнопузырного протока и неблагоприятных изменениях гепатикохоледоха. При выполнении панкреато-дуоденальной резекции накладывают холецистоеюноанастомоз, культю общего желчного протока прецизионно без натяжения вшивают в желчный пузырь в области его шейки..

Реконструкция желчных путей с использованием холецистоэнтероана-стомоза и декстрагепатикохолецистоанастомоза (соустья между правым долевым желчным протоком и желчным пузырем) (рис. 3) может быть использована в ходе выполнения панкреатодуоденальной резекции при узком тонкостенном общем желчном протоке, особенно в условиях его высокой резекции, и пропускной способности желчнопузырного протока.

Рис. 3. Реконструкция желчных путей с использованием холецистоеюноанастомоза и декстрагепатикохолецистоанастомоза.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции производят наложение холецистоэнтероанастомоза. Накладывают соустье между правым печеночным протоком и шейкой желчного пузыря в области ее изгиба, выбирая место для соустья так, чтобы отсутствовало натяжение швов. Культю общего желчного протока прецизионно ушивают или используют для временного наружного билиарного дренирования.

Реконструкция желчных путей с использованием холецистоэнтероана-стомоза и декстрагепатикоэнтероанастомоза (соустья между правым долевым желчным протоком и тонкой кишкой) (рис. 4, 5) может быть использована в ходе выполнения панкреатодуоденальной резекции при узком тонкостенном общем желчном протоке, особенно в условиях его высокой резекции, и недостаточной пропускной способности желчнопузырного протока.

Рис. 4. Реконструкция желчных путей с использованием холецистоеюноана-стомоза и декстрагепатикоэнтероанастомоза (вариант А).

Способ конкурирует с методикой сочетания холецистоэнтероанастомоза и декстрагепатикохолецистоанастомоза. Показанием к использованию является анатомическая благоприятность его выполнения. При выполнении панкреато-дуоденальной резекции производят наложение холецистоэнтероанастомоза.

Рис. 5. Реконструкция желчных путей с использованием холецистоеюноана-стомоза и декстрагепатикоэнтероанастомоза (вариант Б).

Накладывают соустье между правым печеночным протоком и петлей тонкой кишки, на которую наложен холецистоеюноанастомоз, выбирая место для соустья так, чтобы отсутствовало натяжение швов. Культю общего желчного протока прецизионно ушивают или используют для временного наружного билиарного дренирования.

Результаты исследования Анализ, проведенный по непосредственным результатам выполнения пан-креатодуоденальной резекции в контрольной группе показал, что послеоперационный период осложнился у 26 (52%) больных, что привело к смерти 6 (12%) из них. Осложнения, связанные с реконструкцией желчных путей, наблюдались у 16 (32%). Основные послеоперационные осложнения в этой группе отражены в таблице 4.

Из анализа представленной таблицы следует, что осложнения в контрольной группе наблюдались более чем у половины больных, причем часто наблюдалось сочетание нескольких осложнений.

Таблица 4

Характеристика осложнений и причин летальных исходов в контрольной группе

Характеристика осложнений ■ Количество больных с осложнениями Из них умерло

Несостоятельность билиодигестивного соустья 3 (6%) 1 (2%)

Несостоятельность холедохостомы 5 (10%) -

Несостоятельность швов культи холедоха - 9(18%) 2(4%)

Несостоятельность панкреатического соустья 4(8%) 3(6%)

Панкреатит в культе поджелудочной железы 14(28%) 1(2%)

Кишечная непроходимость 2 (4%) -

Эвентерация 1 (2%) -

Кровотечение 3 (6%) -

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (2%) 1(2%)

Холангит 5 (10%) 1(2%)

Формирование наружных желчных свищей по каналу холедохостомы 9(18%) -

Нагноение послеоперационной раны 6(12%) -

Послеоперационная пневмония 6(12%) 1(2%)

Почечно-печеночная недостаточность 3 (6%) 1(2%)

Сердечно-легочная недостаточность 6(12%) -

Изучение непосредственных результатов выполнения панкреатодуоденальной резекции в основной группе показало, что послеоперационный период осложнился у 19 (38%) больных, умерли 3 (6%) из них. Осложнения, связанные с реконструкцией желчных путей, наблюдались у 3 (6%). Послеоперационные

осложнения в основной группе отражены в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика осложнений и причин летальных исходов в основной группе

Характеристика осложнений Количество больных с осложнениями 1 Из них умерло

Несостоятельность холедохостомы 1 (2%) » *

Несостоятельность панкреатического соустья 3 (6%) 1 (2%)

Панкреатит в культе поджелудочной железы 11 (22%) 1 (2%)

Кровотечение 2 (4%) -

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (2%) 1 (2%)

Холангит 2 (4%) -

Нагноение послеоперационной раны 4(8%) -

Послеоперационная пневмония 4 (8%) -

Почечно-печеночная недостаточность 2 (4%) -

Сердечно-легочная недостаточность 5 (10%) -

Из анализа представленной таблицы следует, что структура послеоперационных осложнений и причин смерти в раннем послеоперационном периоде существенно отличаются от подобных в контрольной группе.

В основной группе отсутствовали такие осложнения как несостоятельность билиодигестивных анастомозов, несостоятельность швов культи холедо-ха, формирование наружных желчных свищей по каналу холедохостомы. В контрольной группе же эти осложнения наблюдались в 6%, 18%, 18% случаев соответственно и потребовали повторных операций в 8% случаев.

Сравнительный анализ результатов выполнения панкреатодуоденальных резекций в обеих группах (рис. 6) показал, что общий уровень послеоперационных осложнений сократился с 52% до 34% (р = 0,048). Общий уровень послеоперационных осложнений, связанных с реконструкцией желчных путей,

снизился с 38% до 6% (р = 0,0002).

Рис. 6. Уровень послеоперационных осложнений и летальности в основной и контрольной группах.

Общий уровень послеоперационной летальности снизился с 12% до 6% соответственно (р = 0,297). Летальность от послеоперационных хирургических осложнений снизилась с 10% до 6% (р = 0,463). При этом летальность, связанная с осложнениями реконструкции желчных путей, составила 6% в контрольной группе, в то время как она отсутствовала в основной группе (р = 0,042).

Таким образом, внедрение в клиническую практику индивидуального подхода к реконструкции желчных путей является средством профилактики гнойно-септических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика предоперационной доплеровской дебитохолан-гиоманометрии позволяет определять функциональную пропускную способность желчнопузырного протока и может служить основанием для индивидуального подхода к реконструкции желчных путей при панкреато-дуоденальной резекции.

2. Разработанные способы реконструкции желчных путей при недостаточной пропускной способности желчнопузырного протока и неблагоприятных изменениях общего желчного протока позволяют обеспечить надежный адекватный внутренний отток желчи, предотвращают развитие желчной гипертензии и связанных с ней вторичных осложнений, уменьшают вероятность развития гнойно-септических осложнений.

3. Применение индивидуального подхода к выбору методики реконструкции желчных путей для профилактики ранних послеоперационных осложнений обеспечило снижение общего уровня послеоперационных осложнений с 52,0% до 34,0% (р = 0,048).

4. Индивидуальный подход к выбору способа реконструкции желчных путей обеспечил снижение общего уровня послеоперационных осложнений, связанных с реконструкцией желчных путей с 38,0% до 6,0% (р = 0,0002) и послеоперационной летальности, связанной с осложнениями билиарной реконструкции, с 6,0% до 0 (р = 0,042).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях выполнения панкреатодуоденальной резекции при радикальном хирургическом лечении злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуо-денальной зоны необходимо формирование билиодигестивного анастомоза.

2. Тактика, приемы, отдельные этапы операции должны быть индивидуализированы и соотнесены с анатомическими особенностями анастомозируемых органов и состоянием билиарной системы.

3. Проведение предоперационной допплеровской дебитохолангиоманометрии позволяет неинвазивно на этапе предоперационной подготовки определить пропускную способность желчнопузырного протока и выяснить тем самым возможность использования желчного пузыря для внутреннего дренирования желчных путей.

4. При выполнении реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции для обеспечения адекватного оттока желчи в случаях сочетания недостаточной функциональной пропускной способности желчнопузырного протока с неблагоприятными изменениями общего желчного протока патогенетически обосновано использование методик наложения дублирующих соустий (комбинация наложения холецистоеюноанастомоза с наложением холедохоеюноанастомоза или холедохохолецистоеюноанастомоза или дек-страгепатикохолецистоанастомоза или декстрагепатикоеюноанастомоза).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу билиарной реконструкции при панкреатодуоденальной резекции // Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион: 2003. № З.С.80-82 (соавт.: В.Ф.Касаткин).

2. Предоперационная доплеровская дебитохолангиоманометрия (методика и использование в клинике) // Там же. С.82-84 (соавт.: Н.А. Максимова, В.Ф.Касаткин).

3. Билиарные анастомозы при панкреатодуоденальной резекции // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых 10-12 сентября 2003 года. Под редакцией академика РАМН, профессора В.И. Чиссова. Москва. 2003. С.74-75 (соавт.: Р.Е.Громыко).

4. Клиническая характеристика больных после панкреатодуоденальной резекции в отдаленном послеоперационном периоде // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ 25-28 мая 2004 года. Минск. 2004. С. 145 (соавт.: В.Ф. Касаткин, А.А. Маслов, А.В.Снежко).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 199 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПЛЛДЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

113278

Актуальность работы.

Проблемы, связанные с лечением злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), в которую включают поджелудочную железу (ПЖ), двенадцатиперстную кишку (ДК) с большим дуоденальным сосочком (БДС), дистальный отдел общего желчного протока, остаются актуальными до настоящего времени, несмотря на достигнутые на сегодняшний день успехи.

Еще сравнительно недавно рак органов БПДЗ относили к редким болезням (Грицман Ю.Я. с соавт., 1979). Однако статистические данные последних лет изменили это представление (Кубышкин В.А., Дауда М., 1993), они свидетельствует о постоянном росте заболеваемости и смертности.

Ежегодно в мире раком ПЖ заболевает 185 ООО человек (Касумьян С.А. и ч соавт., 1998), среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) эта патология занимает третье место после рака желудка и колоректального рака (Чиссов В.И. и соавт., 1996). Злокачественные опухоли ПЖ исходят чаще всего из протоковых клеток - более 90 % опухолей, значительно реже - из ацинарных или эндокринных клеток; из них 70 % опухолей локализуется в головке ПЖ (Rosewicz S., Wiedenmann В., 1997). У больных старше 60 лет это заболевание встречается чаще, отмечена этиологическая связь между сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом, курением, употреблением алкоголя (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Schlosser W. et al., 1996).

Рак БДС, встречается несколько реже, чем рак ПЖ. Злокачественные опухоли этой локализации составляют около 20 % панкреатодуоденального рака и встречаются также чаще после 50-60 лет (Артемьева Н.Н., 1981). В фатеровом соске преимущественно наблюдается аденокарцинома с инфильтративным ростом и нередко с изъязвлением (Самсонов и соавт., 1998).

Но даже доброкачественные опухоли уже могут содержать элементы рака (Stolte М, Pscherer С., 1996). Среди факторов возникновения рака БДС указывают желчнокаменную болезнь и хронический панкреатит.

Злокачественные образования дистального отдела холедоха встречаются в 6,7-15 % опухолей БПДЗ (Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф., 1991; Ходаков В.В., Желнина Т.А., 1994). Типичная микроскопическая картина опухоли -аденокарцинома. Фактором риска развития опухоли является желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит.

Рак ДК является редким заболеванием и составляет 0,3-0,4 % новообразований желудочно-кишечного тракта и до 6-7 % новообразований БПДЗ (Макоха Н.С., 1988). Преимущественная локализация опухоли нисходящий и нижнегоризонтальный отделы. К 1987 году в литературе насчитывалось всего 850 наблюдений этого заболевания (Барыков В.Н., 2000).

Основным хирургическим вмешательством, выполняемым при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны, является панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Несмотря на то, что история развития радикальных операций на органах БПДЗ насчитывает более 100 лет, единого мнения о методике и технике проведения этих операции нет.

Количество послеоперационных осложнений при выполнении ПДР достаточно велико, что и обусловливает высокую послеоперационную летальность, которая по данным ряда авторов составляет 10 — 57,4 %, и только в отдельных крупных специализированных клиниках составляет 5 - 15 % (Лапкин К.В. и соавт., 1995; WadeT.P., 1995; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Брехов Е.И. и соавт., 2004).

Пути уменьшения количества осложнений после ПДР видятся как в совершенствовании техники и приемов оперирования, так и, главным образом, в разработке новых методик выполнения оперативных вмешательств (Оноприев В.М., 1995; Касаткин В.Ф. и соавт., 2000; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Давыдов М.И., 2004).

Клинический опыт и анализ литературы убеждают в том, что резерв для дальнейшего улучшения результатов радикального хирургического лечения больных раком органов БПДЗ, безусловно, имеется, и заключается он з дальнейшей разработке, совершенствовании, оптимальной индивидуализации хирургической тактики и оперативных приемов. В частности, необходима детальная разработка вопросов реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции.

Цель исследования:

Улучшение непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных злокачественными опухолями БПДЗ за счет снижения частоты развития осложнений, связанных с билиодигестивными анастомозами, путем индивидуального подбора методики формирования их в зависимости от анатомических особенностей и состояния желчных путей.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить частоту и характер ранних осложнений после ПДР по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

2. Создать методику выбора билиодигестивного соустья, основанную на неинвазивной оценке функциональной проходимости желчнопузырного протока.

3. Разработать методики реконструкции желчных путей с использованием желчного пузыря при функциональной недостаточной проходимости желчнопузырного протока.

4. Определить показания к использованию различных способов реконструкции желчных путей у больных раком БПДЗ при ПДР.

5. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных раком БПДЗ с использованием разработанных методик и способов.

Научная новизна исследования.

В диссертационной работе впервые:

• Разработана и внедрена в практику методика доплеровской дебитохолангиоманометрии (решение №2003103392/14 (003561) от 24.05.2004 о выдаче патента «Способ выбора типа билиодигестивного анастомоза»), позволяющая на дооперационном этапе сделать вывод о достаточной пропускной способности желчнопузырного протока и возможности использования желчного пузыря для наложения билиодигестивного анастомоза, предупреждая развитие гнойно-септических осложнений после панкреатодуоденальной резекции.

• Разработана и внедрена в практику методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холецистоэнтероанастомоза и холедохохолецистоанастомоза (решение №2003114784/14 (015649) от 31.05.2004 о выдаче патента на изобретение «Способ реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции»), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи и уменьшить количество воспалительных осложнений.

• Разработана и внедрена в практику методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холецистоэнтероанастомоза и декстрагепатикоэнтероанастомоза (заявка на изобретение «Способ билиарной реконструкции при панкреатодуоденальной резекции и панкреатэктомии» № 2003125488/14 (027156), приоритет от 18.08.2003), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи и уменьшить количество воспалительных осложнений.

• Разработана и внедрена методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холецистоэнтероанастомоза и декстрагепатикохолецистоанастомоза (заявка на изобретение «Способ реконструкции желчных путей» №2003114785/14

015650), приоритет от 19.05.2003), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи и уменьшить количество воспалительных осложнений.

Практическая значимость работы.

Применение предложенных подходов к выбору способа реконструкции желчных путей при ПДР в зависимости от конкретных индивидуальных особенностей желчевыводящей системы и обоснованное использование в хирургическом лечении больных опухолями БПДЗ различных вариантов билиарной реконструкции, обеспечивает уменьшение количества воспалительных осложнений, развивающихся вследствие развития желчной гипертензии и связанных с ней вторичных осложнений (холангитов, несостоятельности швов БДА, стриктур соустий).

Простота предложенных приемов позволяет внедрить их в работу хирургических стационаров при операциях на органах БДЗ.

Основное положение, выносимое на защиту.

Использование индивидуального подхода к выбору способа формирования билиодигестивных анастомозов в хирургическом лечении больных раком органов БПДЗ в зависимости от конкретных особенностей желчевыводящих путей является средством профилактики билиарной гипертензии, холангитов, несостоятельности билиарных соустий, и связанных с ними гнойно-септических осложнений.

Основное положение диссертации доложено на IV Всероссийской конференций молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» 10-12 сентября 2003 года (г. Москва).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 июня 2004 года.

Публикации: Материалы диссертации опубликованы в 4-х печатных работах.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Индивидуальный подход к выбору метода реконструкции желчных путей при ПДР, основанный на результатах предоперационной доплеровской дебитохолангиоманометрии, и разработанные оперативные приемы билиарной реконструкции, используются в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данным методам обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 154 отечественных и 138 зарубежных источников. Работа содержит 21 таблицу и 19 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика предоперационной доплеровской дебитохолангиоманометрии позволяет определять функциональную пропускную способность желчнопузырного протока и может служить основанием для индивидуального подхода к реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции.

2. Разработанные способы реконструкции желчных путей при недостаточной пропускной способности желчнопузырного протока и неблагоприятных изменениях общего желчного протока позволяют обеспечить надежный адекватный внутренний отток желчи, предотвращают развитие желчной гипертензии и связанных с ней вторичных осложнений, уменьшают вероятность развития гнойно-септических осложнений.

3. Применение индивидуального подхода к выбору методики реконструкции желчных путей для профилактики ранних послеоперационных осложнений обеспечило снижение общего уровня послеоперационных осложнений с 52,0% до 34,0% (р = 0,048). - • '

4. Индивидуальный подход к выбору способа реконструкции желчных путей обеспечил снижение общего уровня послеоперационных осложнений, связанных с реконструкцией желчных путей с 38,0% до 6,0% (р = 0,0002) и послеоперационной летальности, связанной с осложнениями билиарной реконструкции, с 6,0% до 0 (р = 0,042).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В случаях выполнения ПДР при радикальном хирургическом лечении злокачественных опухолей органов БПДЗ необходимо формирование билиодигестивного анастомоза.

2. Тактика, приемы, отдельные этапы операции должны быть индивидуализированы и соотнесены с анатомическими особенностями анастомозируемых органов и состоянием билиарной системы.

3. Проведение предоперационной допплеровской дебитохолангиоманометрии позволяет неинвазивно на этапе предоперационной подготовки определить пропускную способность желчнопузырного протока и выяснить тем самым возможность использования желчного пузыря для внутреннего дренирования желчных путей.

4. При выполнении реконструктивного этапа ПДР для обеспечения адекватного оттока желчи в случаях сочетания недостаточной функциональной пропускной способности желчнопузырного протока с неблагоприятными изменениями общего желчного протока патогенетически обосновано использование методик наложения дублирующих соустий (комбинация наложения холецистоеюноанастомоза с наложением холедохоеюноанастомоза или холедохохолецистоеюноанастомоза или декстрагепатикохолецистоанастомоза или декстрагепатикоеюноанастомоза).