Хирургическое лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска

Мезенцев, Станислав Станославович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мезенцев, Станислав Станославович Ростов-на-Дону 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска

На правах рукописи

А''

МЕЗЕНЦЕВ Станислав Станиславович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕЗЖЕЛТУШНЫХ ФОРМ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ФАТЕРОВА СОСКА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

004605798

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

A.B. Снежко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.A. Маслов

доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Черкасов

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится У^ 2010 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «¿Ъ>.

2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. Среди этих органов наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) - 63-86%, причем более 60% новообразований приходится на ее головку (Косырев В.Ю., 2001; Юхтин В.И., 2003; Коханенко Н.Ю., 2005). Второй по частоте опухолью этой зоны является рак фатерова соска (ФС), который составляет - 15-25% (Трапезников Н.И. и соавт., 2000; Ма-лярчук В.И., Климов А.Е., 2006; Патютко Ю.И. и соавт., 2009).

Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (Патютко Ю.И. и соавт., 2007; Büchler M.W., Kienle Р. et al., 2007; Kelemen D., Papp R. et al., 2009; Reddy S., Wolfgang C.L. et al., 2009). В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы занимает 9 место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 4-м месте (после рака желудка, толстой и прямой кишки). Рак поджелудочной железы является четвертой по значимости причиной смерти среди мужчин и женщин. Общая заболеваемость раком поджелудочной железы составляет около 9 случаев на 100000 человек в год (Чис-сов В.И., Старинский В.В., 2009).

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что при раке головки ПЖ и ФС единственно радикальной операцией является панкреатодуоденаль-ная резекция (Патютко Ю.И., 2000, 2007; Алибегов P.A., 2003; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Малярчук В.И. и соавт., 2006; Шалимов С.А. и соавт., 2007).

Однако эта операция все еще имеет высокий риск тяжелых осложнений и летальных исходов. Во многих отечественных и зарубежных клиниках летальность достигает 15-20% (Ярема И.В., Попов Ю.П. и соавт., 2003; Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. и соавт., 2004; Crucitti F. et al., 1998; Onoue. S., 2002).

Пути уменьшения количества осложнений после панкреатодуоденальных резекций видятся как в совершенствовании техники и приемов оперирования, так и, главным образом, в разработке новых методик выполнения оперативных вмешательств (Касаткин В.Ф. и соавт., 2000; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Давыдов М.И., 2004; Путов Н.В., 2004; Osada S., Sanada Y. et al, 2009).

В настоящее время при хирургическом лечении больных раком головки ПЖ и ФС их не разделяют по наличию или отсутствию предшествующей механической желтухи. Безжелтушные клинические формы рака этой локализации встречаются, по данным разных авторов, от 8% до 54% (Шелагуров А.А., 2002; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Путов Н.В., Игнашова A.M., 2005). При отсутствии желтухи нет гипертензии в системе вирсунгова протока, вследствие чего он узкий (до 3-х мм), стенка его тонкая, ткань поджелудочной железы фиброзно не изменена, имеет сочную и рыхлую консистенцию, сохраняется ее дольчатая структура, поэтому швы панкреатодигестивного соустья легко прорезываются, имеет место недостаточная герметизация области среза. Высока вероятность развития различных послеоперационных осложнений.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы, очевидна необходимость дифференцированного подхода при определении тактики хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.

Задачи исследования

1. Проанализировать группу больных, которым были выполнены пан-креатодуоденальные резекции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1987 по 2009 г. по поводу рака органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны и определить особенности клинических проявлений, частоту развития и локализацию опухолей при безжелтушных клинических

формах рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.

2. Применить в клинике и оценить эффективность нового способа формирования панкреатодигестивного анастомоза, определить показания к его наложению.

3. Проанализировать клинико-лабораторные характеристики раннего послеоперационного периода больных с учётом биохимических показателей крови, характеризующих состояние функций резецированной поджелудочной железы.

4. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска с использованием нового способа.

Научная новизна работы

Впервые применен в клинической практике и изучена эффективность нового способа панкреатоэнтеростомии, заключающегося в соединении культи поджелудочной железы и тонкой кишки с сальниковой прокладкой без вскрытия во время операции просвета тонкой кишки (Патент РФ на изобретение №2371119, опуб. Бюл. №30 от 27.10.2009 «Способ панкреатикоеюностомии»).

Практическая значимость работы

На основании анализа хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска определены факторы предрасполагающие к развитию ранних послеоперационных осложнений - несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, развитию острого послеоперационного панкреатита культи поджелудочной железы: небольшие размеры опухоли головки поджелудочной железы и фатерова соска при отсутствии синдромов обтурации главного панкреатического протока и желчевыводящих путей, диаметр главного панкреатического протока менее 3 мм, отсутствие изменений в паренхиме поджелудочной железы.

Применение разработанной методики формирования панкреатоэнтероана-стомоза позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений у

больных с безжелтушными формами рака головки ПЖ и ФС после выполнения панкреатодуоденальной резекции при наличии вышеперечисленных факторов.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Индивидуализированный подход к выбору способа наложения панкреа-тодигестивного анастомоза, при панкреатодуоденальной резекции, у больных раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, основанного на результатах интраоперационной оценки состояния культи поджелудочной железы, используется в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данной методике обучено два специалиста на рабочем месте.

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность использования в радикальном хирургическом лечении больных безжелтушными формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска нового панкреатокишечного анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой на реконструктивном этапе панкреатодуоденапьных резекций.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 29 апреля 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 153 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов исследования

и лечения

С 1989 по 2009 гг. в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института 434 пациентам по поводу злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и фатерова соска были выполнены панкреатодуоденальные резекции.

Подробный анализ протоколов операций, стационарных и амбулаторных карт показал, что из них 296 (68%) было мужчин, 138 (32%) - женщин. Средний возраст прооперированных больных составил 58±1,0 лет. Рак головки ПЖ был у 329 пациентов (76,1%), рак ФС у 105 (24,9%) больных. В 87% случаев при гистологическом исследовании препаратов преобладала аденокарцинома преимущественно умеренной степени дифференцировки. Более чем в 80% случаев преобладали II и III стадии заболевания. У 55 (11,5%) пациентов с раком головки ПЖ и ФС отсутствовала механическая желтуха. Именно у этих пациентов поджелудочная железа, как показывает интраоперационная оценка морфологического состояния ее тканей, фиброзно не изменена, имеет сочную и рыхлую консистенцию, сохраняется дольчатая структура, отсутствует гипер-тензия в системе вирсунгова протока, вследствие чего он узкий (до 3-х мм), стенка его тонкая.

С 1995 по 2004 годы 30-и больным, оперированных по поводу рака головки ПЖ и ФС с безжелтушными клиническими формами, на реконструктивном этапе панкреатодуоденальных резекций, преимущественно использовалась методика чрезбрыжеечного панкреатокишечного анастомоза «конец в петлю». Исключение составили двое больных. В одном случае был наложен панкреатогастроанастомоз, в другом - панкреатокишечный «конец в бок». Данные виды анастомозов накладывались без учета клинической формы опухолей. Поджелудочная железа имела неизмененную паренхиму и узкий панкреатический проток. Эти больные составили контрольную группу исследования.

С 2005 по 2009 годы 25-и больным, оперированных по поводу рака головки ПЖ и ФС с безжелтушными клиническими формами, на реконструктивном этапе панкреатодуоденальных резекций, использовалась методика наложения нового запатентованного анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой без вскрытия на операции просвета тонкой кишки. Анастомоз накладывали с учетом клинической формы опухолей. Поджелудочная железа имела неизмененную паренхиму и узкий панкреатический проток. Эти больные составили основную группу исследования.

Всем больным контрольной и основной групп до операции проводилось ультразвуковое исследование или компьютерная томография печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопия.

Во время ультразвукового исследования осматривались печень, определялись ее размеры, наличие или отсутствие метастатических узлов, состояние желчных внутри- и внепеченочных протоков, состояние желчного пузыря. Осматривались поджелудочная железа на всем протяжении, селезенка, состояние ветвей чревного ствола, селезеночной и воротной вен, забрюшинных лимфоузлов. Если визуализация с помощью этого метода была затруднена, вследствие избыточного скопления газа в желудочно-кишечном тракте, выраженного подкожного и внутрибрюшного жирового слоя, подозрения на наличие отдаленных метастазов - использовали рентген-компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию брюшной полости и малого таза. Всем больным в обязательном порядке выполнялась флюорография или обзорное рентгеновское исследование органов грудной клетки, электрокардиография.

При фиброгастродуоденоскопии осматривались двенадцатиперстная кишка и большой дуоденальный сосок, на подозрительных участках производилась биопсия.

По совокупности данных полученных в результате исследований формировался топический диагноз. Эти методы с точностью до 95% позволили нам выявить опухоль головки ПЖ и ФС.

Гистологическое исследование препаратов контрольной группы показало, что в 29 (97,7%) случаях опухоли были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. В одном (3,6%) случае был выявлен нейроэндокринный рак (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы в зависимости _от гистологической структуры опухоли при раке головки ПЖ (п=28)

Гистологическая структура опухоли Число случаев

Высокодифференцированная аденокарцинома 1 (3,6%)

Умереннодифференцированная аденокарцинома 23 (82,8%)

Низкодифференцированная аденокарцинома 3 (10,8%)

Нейроэндокринный рак 1 (3,6%)

Возраст пациентов этой группы находился в пределах от 31 до 74 лет, в среднем составил 59,9±1,8 лет. Мужчин было 17, женщин - 13.

Большинство больных контрольной группы прооперированы в I и II стадиях заболевания (72,66%) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных контрольной группы раком головки ПЖ по стадиям в системе Т^ (п=28)

Стадия там Число случаев

I Т,ЫоМо 8 (28,8%)

Т2К0Мо 12 (50,4%)

II Т3Ы0М0 5 (18%)

III Тз^Мо 3 (10,8%)

Двое больных раком ФС были прооперированы в I стадии (Т2Ы0М0), гистологический анализ препарата - умереннодифференцированная аденокарци-нома.

У 3-х (9,9%) пациентов при сборе анамнеза установлено и подтверждено биохимическими методами наличие сахарного диабета 2-го типа. Эти больные

до операции получали заместительную инсулинотерапию, рекомендованную эндокринологом по месту жительства; у 5-х (16,5%) - различная компенсированная патология сердечно-сосудистой системы.

Уровень общего билирубина в венозной крови, до операции, находился в нормальных пределах (от 9 до 19 ммоль/л).

У 27-и больных был диагностирован рак собственно головки ПЖ, у 1-го - крючковидного отростка головки ПЖ, у двоих - рак ФС.

Оперативное вмешательство производилось под комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких.

Разрушительный этап панкреатодуоденальных резекций выполнялся по стандартной методике и включал в себя: удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, резекцию дистального отдела общего жёлчного протока, выходного отдела желудка с прилегающими малым сальником и правой половиной большого сальника, лимфаденэктомию супра- и инфрапилорических, передних и задних панкреатодуоденальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и по ходу печёночной артерии.

Реконструктивный этап включал в себя последовательное формирование панкреатоэнтеро-, билиодигестивного и желудочно-кишечного анастомозов на одной петле. Интраоперационная оценка морфологического состояния тканей ПЖ, показала, что она фиброзно не изменена, имеет сочную и рыхлую консистенцию, сохраняется дольчатая структура, отсутствует гипертензия в системе вирсунгова протока, вследствие чего он узкий (до 3-х мм), стенка его тонкая. Преимущественно использовалась методика чрезбрыжеечного панкреатоки-шечного анастомоза «конец в петлю». Исключение составили двое больных. В одном случае был наложен панкреатогастроанастомоз, в другом - панкреато-кишечный «конец в бок». Во всех случаях вокруг панкреатического соустья из большого сальника формировалась тамбурная полость. Брюшная полость дренировалась 2-мя или 3-я силиконовыми дренажами, а также полосками перча-

точной резины, которые подводились к сформированному панкреатодигестив-ному анастомозу.

Гистологическое исследование препаратов больных основной группы показало, что в 18 (81,8%) случаях опухоли головки ПЖ были представлены аде-нокарциномой высокой и умеренной степени дифференцировки (табл. 3). Рак головки ПЖ был диагностирован в 22 (88%) случаях. Рак фатерова соска в 3-х (12%) случаях. В 4-х (18,2%) случаях был выявлен нейроэндокринный рак. Все 3-й опухоли ФС имели гистологическую структуру умереннодифференциро-ванной аденокарциномы.

Таблица 3

Распределение больных основной группы с раком головки ПЖ в зависимости от гистологической структуры опухоли (п=22)

Гистологическая структура опухолей Число случаев

Высокодифференцированная аденокарцинома 4(18,2%)

Умереннодифференцированная аденокарцинома 14(63,6%)

Низкодифференцированная аденокарцинома -

Нейроэндокринный рак 4(18,2%)

Средний возраст больных составил 57,1±2,4 лет. Мужчин было 14, женщин- 11.

Большинство больных основной группы прооперированы в 1 и II стадиях заболевания (84%) (табл. 4,5).

Таблица 4

Распределение больных основной группы раком головки ПЖ по стадиям в системе ТШ1 (п=22)

Стадия там Число случаев

I Т^0М0 1 (4,55%)

Т2Ы0М0 5 (22,75%)

II ТзЫоМо 12 (54,6%)

III Т2Ы,М0 4(18,2%)

Таблица 5

Распределение больных основной группы раком ФС по стадиям __в системе ТГЧМ (п=3)_

Стадия ТИМ Число случаев

I Т,Ы0М0 -

II ТгМоМо 2 (66,6%)

ТзЫоМо 1 (33,3%)

У 2-х (8%) пациентов установлено наличие сахарного диабета 2-го типа; у 4-х (16%) - различная компенсированная патология сердечно-сосудистой системы.

Уровень общего билирубина в венозной крови, до операции, у больных этой группы находился в нормальных пределах.

Разрушительный этап панкреатодуоденальных резекций выполнялся аналогичным контрольной группе способом по стандартной методике.

Реконструктивный этап включал в себя аналогичное контрольной группе последовательное формирование панкреатоэнтеро-, билиодигестивного и желудочно-кишечного анастомозов на одной петле. Интраоперационная оценка морфологического состояния тканей поджелудочной железы, показала, что она фиброзно не изменена, имеет сочную и рыхлую консистенцию, сохраняется дольчатая структура, отсутствует гипертензия в системе вирсунгова протока, вследствие чего он узкий (до 3-х мм), стенка его тонкая. Всем больным был наложен новый панкреатокишечный анастомоз «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой без вскрытия просвета тонкой кишки. В настоящее время общепризнанно, что реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции должен заканчиваться формированием достаточно надежного панкреа-тодигестивного анастомоза, который обеспечивает сохранение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.

Большое разнообразие вариантов состояния остающейся ПЖ, высокий риск развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с тяжелыми ее последствиями обусловило использование многочисленных методов включения культи ПЖ в пищеварительный тракт. Большинство исследователей считают, что судьба панкреатического анастомоза, прежде всего, зависит от бережного отношения к тканям, тщательной их препаровки, отработанной техники.

Этиопатогенез развития острого послеоперационного панкреатита и, как следствие, несостоятельности швов панкреатодигестивного анастомоза связан, прежде всего, со следующими факторами:

- анатомическими особенностями культи поджелудочной железы и ана-стомозируемыми с ней органами;

- значительным травмированием ткани поджелудочной железы на этапах мобилизации, обработки её культи, что сопровождается повреждением ацинарной ткани, кровеносных сосудов и приводит к ишемии, обуславливающей возникновение очагов некроза в железе и запуск механизмов аутолиза;

- отсутствием герметичности между анастомозируемыми культей поджелудочной железы и участком желудочно-кишечного тракта;

Как показывают результаты ряда клинических исследований, опасность развития осложнений со стороны культи ПЖ и анастомоза тем выше, чем меньше диаметр панкреатического протока, чем более полноценна в морфо-функциональном отношении ПЖ.

При отсутствии механической желтухи и гипертензии в протоковой системе ПЖ, при раке головки ПЖ и ФС, культя ПЖ имеет «неблагоприятный» тип морфологического строения (по Данилову М.В. и соавт., 1998), т.е. фиб-розно не изменена, рыхлая, сочная, главный панкреатический проток узкий (не более 3-х мм), стенка его тонкая, вследствие чего швы панкреатодигестивного анастомоза легко прорезываются, имеет место недостаточная герметизация области среза, высока вероятность несостоятельности этого анастомоза.

Вышеизложенное поясняет актуальность проблемы поиска новых способов восстановления оттока панкреатического секрета при выполнении восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции.

С целью снижения частоты развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатодигестивного анастомоза у пациентов основной группы с безжелтушными клиническими формами нами был разработан вариант панкреатокишечного анастомоза «по типу фистулоэн-теро-» с сальниковой прокладкой без вскрытия просвета тонкой кишки.

Способ осуществлялся следующим образом:

Выполняли панкреатодуоденальную резекцию, после удаления препарата ушивали торцевое отверстие в тонкой кишке двухрядными швами наглухо. Рассекали серозный слой кишки на расстоянии 15 см от слепого конца продольно, формируя в серозном слое отверстие равное по диаметру культи поджелудочной железы. Прошивали отдельными узловыми швами серозный край кишки в области отверстия, прядь сальника, срез культи поджелудочной железы, нижнюю полуокружность серозного края кишки, швы затягивали - образовывали сальниковую прокладку между срезом культи поджелудочной железы и кишкой. Формировали в подслизистом слое тонкой кишки тупым и острым путем (с помощью бужей) канал от отверстия в серозном слое на протяжении 13 см в направлении слепого конца кишки (рис. 1).

Проводили силиконовую дренажную трубку, идущую от культи панкреатического протока через сформированный канал и выводили ее на кожу. Подшивали слепой конец тонкой кишки к передней брюшной стенке отдельными узловыми швами вокруг выведенной на кожу дренажной трубки. Подшивали капсулу культи поджелудочной железы к краям отверстия в серозном слое тонкой кишки по всей окружности культи, продолжая подхватывать прядь сальника каждым швом (рис. 2,3).

буж, проведенный в подслизистом слое тонкой кишки

серозная оболочка мышечный слой слизистая оболочка просвет кишки

Рис. 1. Схема формирования канала в подслизистом слое тонкой кишки

слепой конец тонкой кишки панкреатикостома в подслизистом слое ч

1ШШ

культя ПЖ с

вирсунговым брюшная^^ протоком стенка ^ »

сальниковая прокладка

Рис. 2. Схематичный окончательный вид наложенного анастомоза

Сшивали ткань большого сальника под анастомозом, формировали тамбурную полость, дренировали ее резиновым выпускником.

панкреатикостома в подслизистом слое

слепой коней " кишки

прокладка

культя ПЖ

панкреатикостома в вирсунговом протоке

Рис. 3. Схематичный окончательный вид наложенного анастомоза

Через 1 месяц после операции, во время контрольного осмотра больного, под местной анестезией рассекали ткани передней брюшной стенки в области выведенной силиконовой дренажной трубки до подшитой кишки, формировали отверстие в кишке, погружали силиконовый дренаж в эту кишку, ушивали отверстие в кишке, наглухо ушивали рану брюшной стенки.

Эффективность способа заключалась в том, что при наложении данного анастомоза удается создать условия для надежного адекватного наружного оттока панкреатического секрета, обеспечить надежную герметизацию области среза культи ПЖ посредством сальниковой прокладки, не проводя на операции панкреатикостомический дренаж через просвет тонкой кишки. Вследствие того, что просвет тонкой кишки не вскрывался, исключался контакт культи

ПЖ и выделяющегося панкреатического секрета с энтерокиназой кишечного содержимого. Все это позволяло снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить качество жизни пациентов.

Для исследования функционального состояния резецированной ПЖ оценивали динамику внешнесекреторной функции ПЖ, эндотоксикоза и белково-энергетического статуса, состояния регуляции воспаления у больных безжелтушными формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска с различной тактикой хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде. Был выполнен комплексный биохимический скрининг крови больных обеих групп.

Анализ представленного материала позволяет допустить, что по ключевым параметрам две сравниваемые группы тождественны, а незначительные различия практически несущественны. Половые и возрастные различия так же малозначимы.

В работе исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вил-коксона и Манна-Уитни в зависимости от типа распределения показателей. Для оценки достоверности качественных различий признаков использовалось точное вычисление значимых различий долей (процентов) по методу углового преобразования Фишера. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Статистическое сравнение долей с оценкой достоверности различий выполняли с учетом поправки Йейтса на непрерывность. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ '^аЙБЙса 9.0".

Результаты исследования

Исходно у больных раком поджелудочной железы в крови определяли содержание основных панкреатических ферментов - амилазы, трипсина. Как известно, истечение панкреатического секрета из повреждённых ацинарных

клеток и протоков в паренхиму железы и в брюшную полость является одной из причин послеоперационных осложнений. Патологическое действие трипсина заключается в непосредственном аутодигестивном эффекте. У больных основной и контрольной групп до операции было выявлено нормальное содержание амилазы в крови или она находилась на верхней границе нормы. У больных основной группы, по сравнению с контрольной, во все наблюдаемые периоды имело место значительное снижение содержания фермента в крови, особенно проявляющееся на 7-й день после операции (на 68,1%). Следовательно, у больных данной категории ферментативное поражение тканей в брюшной полости было выражено меньше. Вероятно, снижение активности и содержания панкреатических ферментов у больных основной группы происходило за счет отсутствия активации энтерокиназы, присутствующей у пациентов контрольной группы. Уже на 3-е сутки после операции содержание трипсина крови было ниже у больных основной группы на 26,2% (р<0,05) (рис. 4,5).

Исх.

1-е 3-е 5-е

Сутки после операции

Основная "В"Контрольная

5-е

7-е

10-е

Рис. 4. Динамика содержания амилазы крови после операции у больных основной и контрольной групп

Сутки после операции

• Основная гр Контрольная гр

Рис. 5. Динамика содержания трипсина крови после операции у больных основной и контрольной групп

Изучение белково-энергетического состояния организма у больных пан-креатодуоденальным раком было произведено в интраоперационный и в ранний послеоперационный периоды. Анализ показателей белково-энергетического состояния организма у больных в интраоперационный период позволил выявить высокую степень белково-энергетической недостаточности. В послеоперационный период, в первые 10 дней, выраженные изменения ката-болического характера сохранялись как у больных контрольной, так и у пациентов основной группы. На 10-й день после операции у больных контрольной группы индекс токсичности по сравнению с исходным значением снизился на 10%, а у пациентов основной группы - на 7%.

У пациентов изучаемых групп креатинин в крови был в пределах нормальных значений, а уровень мочевины - выше нормы в основной группе - на 15,7%, а в контрольной - на 18,1%. Содержание мочевой кислоты в крови также превышало норму: в основной группе - на 28,6%, а в контрольной - на 20%. Исходно повышение мочевины и мочевой кислоты в крови на фоне коле-

бания креатинина в пределах нормальных значений свидетельствовало о вне-почечном происхождении роста мочевины, вероятно, ввиду потери жидкости. Через 10 дней после операции уровень мочевины в крови, у больных контрольной группы, снизился на 24,7% (р<0,05), а содержание мочевой кислоты

- на 12,8% (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. У больных основной группы выраженное снижение показателей было установлено через 10 дней после операции для мочевины - на 81,3% (р<0,05) и для мочевой кислоты

- на 53,3% (р<0,05). Через 10 дней после операции креатинин колебался в пределах нормальных значений все наблюдаемые этапы исследования. Значение мочевой кислоты у больных основной группы через 10 дней после операции было ниже на 38,2% (р<0,05) по сравнению с контрольным значением (рис. 6,7,8).

Сутки

„О с н о в и а я я Контрольная гр

Рис. 6. Динамика индекса токсичности у больных основной и контрольной групп в процессе лечения

Мочевина крови

5 б

До лечения

5-е

10-е

"Основная гр

Контрольная гр

Мочевая кислота

0,5

0,45

0,4

0,35

л 0,3

о 0,25

г 0,2

0,15

0,1

0,05

- у

До лечения

5-е

10-е

'Основная гр

»М-Контрольная гр

б) Рис. 7. Динамика мочевины (а) и мочевой кислоты (6)

крови у больных основной и контрольной групп в процессе лечения

Креатинин крови

А 50

| 40 ас

5 ВО 20 10 О

До лечения

5-е

10-е

сновная гр

"* Контрольная гр

Рис. 8. Динамика креатинина крови у больных основной и контрольной групп в процессе лечения

При анализе непосредственных результатов хирургического лечения пациентов обеих групп было установлено, что в основной группе больных несостоятельность панкреатодигестивного соустья не развилась ни в одном случае, тогда как в контрольной группе несостоятельность панкреатокишечного анастомоза наблюдалась в 9,9% случаев (статистически значимые различия р<0,05) (рис. 9).

Рис. 9. Частота несостоятельности панкреатокишечного анастомоза

■ контрольная группа

■ основная группа

основная группа [контрольная группа

О 5 10 15 20

Рис. 10. Частота развития острого послеоперационного панкреатита

Частота острого послеоперационного панкреатита в контрольной группе больных встречалась достоверно более чем в 2 раза чаще (р<0,05), чем в основной группе (19,8% и 8% соответственно), что, вероятно, связано с наличием активирующего действия энтерокиназы кишечного содержимого на панкреатические ферменты (рис. 10).

При наложении нового панкреатоэнтероанастомоза удается создать условия для надежного адекватного наружного оттока панкреатического секрета, обеспечить надежную герметизацию области среза культи ПЖ посредством сальниковой прокладки, исключить контакт культи ПЖ и панкреатических ферментов с энтерокиназой кишечного содержимого.

Индивидуализированный подход, разработанный на базе торакоабдоми-нального отделения ФГУ «РНИОИ Росмедтехнологий», к выбору методики формирования панкреатодигестивного анастомоза при безжелтушных клинических формах рака головки ПЖ и ФС, позволил сформировать надежный панкреатокишечный анастомоз во всех случаях.

Предлагаемый способ позволил достоверно (р<0,05) сократить число больных с осложненным течением послеоперационного периода в основной группе по сравнению с контрольной группой (с 9-и до 2-х), что было связано со снижением послеоперационных осложнений, а также снизить летальность в

основной группе пациентов, связанную с развитием несостоятельности ПКА, по сравнению с контрольной (0 и 6,6% соответственно).

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА: ОСНОВНАЯ ГРУППА:

Рис. 11. Характер течение послеоперационного периода у больных обеих групп

Гладкое течение послеоперационного периода у больных основной группы (92%) позволило сократить койко-день пребывания больных в стационаре в 1,5 (р<0,001) раза по сравнению с контрольной группой (Рис. 11).

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика наложения панкреатокишечного анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой больным безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска позволяет создать условия для надежного адекватного наружного оттока панкреатического секрета и обеспечить надежную герметизацию области среза культи поджелудочной железы посредством сальниковой прокладки, исключить контакт культи поджелудочной железы, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений.

2. Использование нового панкреатокишечного анастомоза позволило достоверно (р<0,05) сократить число больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода более чем в 3 раза в основной группе по сравнению с контрольной (8% и 30% соответственно).

3. Использование нового панкреатокишечного анастомоза позволило сократить частоту развития острого послеоперационного панкреатита более чем в 2 раза (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (8% и 19,8% соответственно).

4. При анализе результатов лечения пациентов было установлено, что у больных с использованием нового анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой его несостоятельность не развилась ни в одном случае, тогда как в контрольной группе несостоятельность панкреатокишечного анастомоза наблюдалась в 9,9% случаев (статистически значимые различия р<0,05), что позволило снизить летальность, связанную с несостоятельностью панкреатокишечного анастомоза (0 и 6,6% соответственно).

5. Течение послеоперационного периода без осложнений у больных с использованием нового анастомоза (92%) позволило сократить койко-день пребывания больных в стационаре в 1,5 (р<0,001) раза по сравнению с контрольной группой (14,9±0,75 и 21,6±1,5 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При радикальном хирургическом лечении рака головки поджелудочной железы и фатерова соска рекомендуется дифференцировать больных по наличию или отсутствию механической желтухи как симптома блока желче-выводящих путей и протоковой системы поджелудочной железы на уровне развивающейся опухоли.

2. В случае выявления безжелтушной клинической формы рака указанной локализации необходимо проводить интраоперационную оценку морфологического состояния тканей культи поджелудочной железы.

3. В случаях, если выявлено нормальное дольчатое строение поджелудочной железы, сочная и рыхлая структура ее тканей, узкий (до 3-х мм) и тонкостенный главный панкреатический проток рекомендуется, при выполнении панкреатодуоденальных резекций, в ходе выполнения реконструктивного этапа, использовать методику наложения панкреатокишечного анастомоза «по типу

фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой без вскрытия просвета тонкой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мезенцев С.С. Результаты оперативного лечения рака периампулярной зоны / Т.Б. Кациева, В.Ф. Касаткин, О.И. Кит, С.С. Мезенцев // Сибирский онкологический журнал. Приложение №1. - 2009г. - С. 93.

2. Мезенцев С.С. Безжелтушные клинические формы в структуре рака головки поджелудочной железы и фатерова соска по материалам торакоабдо-минального отделения РНИОИ за 20 лет / С.С. Мезенцев, О.И. Кит // Сборник статей 64 Итоговой научной конференции РостГМУ. Ростов-на-Дону. - 2010г. -С. 46-47.

3. Мезенцев С.С. Оперативное лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска / С.С. Мезенцев, О.И. Кит // Сборник статей 64 Итоговой научной конференции РостГМУ. Ростов-на-Дону. -2010г.-С. 47-48.

4. Мезенцев С.С. Способ панкреатикоеюностомии / В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, С.С. Мезенцев // Решение патентной экспертизы РФ о выдаче патента на изобретение №2371119, опуб. Бюл. №30 от 27.10.2009г.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1695. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Мезенцев, Станислав Станославович :: 2010 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ БИЛИО-ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Методы диагностики рака билиопанкреатодуоденальной зоны.

2.2. Общая характеристика больных контрольной группы.

2.3. Общая характеристика больных основной группы.

2.4. Методика терапии после панкреатодуоденальных резекций.

2.5. Методы контроля послеоперационного течения больных и способы оценки состояния культи резецированной поджелудочной железы.

2.6. Методы обработки полученных результатов.

ГЛАВА 3. ОРИГИНАЛЬНАЯ МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ПАНКРЕАТОДИ-ГЕСТИВНОГО СОУСТЬЯ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ.

3.1. Общие положения.

3.2. Способ формирования панкреатикоэнтероанастомоза при безжелтушных клинических формах рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЭНДОТОКСИКОЗА И БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИ-ЧЕСКОГО СТАТУСА, СОСТОЯНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ БЕЗЖЕЛТУШНЫМИ ФОРМАМИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ФАТЕРОВА СОСКА С РАЗЛИЧНОЙ ТАКТИКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

4.1. Анализ внешнесекреторной функции ПЖ в раннем послеоперационном периоде у больных безжелтушными формами рака головки ПЖ и ФС с различной тактикой хирургического лечения.

4.2. Динамика нарушений белкового обмена, состояния эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде у больных безжелтушными формами рака головки ПЖ и ФС с различной тактикой хирургического лечения.

4.3. Динамика показателей реактивного воспаления у больных основной и контрольной групп в ранний послеоперационный период.

4.4. Динамика активности калликреин-кининовой системы у больных основной и контрольной групп в ранний послеоперационный период.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БЕЗЖЕЛТУШНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ФАТЕРОВА СОСКА.

5.1. Непосредственные результаты оперативного лечения больных контрольной группы.

5.2. Непосредственные результаты оперативного лечения больных основной группы.

5.3. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных основной и контрольной групп.

Введение диссертации по теме "Онкология", Мезенцев, Станислав Станославович, автореферат

Актуальность темы исследования.

Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы (Патютко Ю.И. и соавт., 2007; Buchler M.W., Kienle P. et al., 2007; Kelemen D., Papp R. et al., 2009; Reddy S., Wolfgang C.L. et al., 2009). За последние 50 лет в индустриально развитых странах заболеваемость выросла более чем 4 раза. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9 место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 4-м месте (после рака желудка, толстой и прямой кишки). Рак поджелудочной железы является четвертой по значимости причиной смерти среди мужчин и женщин. Общая заболеваемость раком поджелудочной железы составляет около 8-10 случаев на 100000 человек в год (от 15 на 100 тыс. населения среди чернокожего населения США до менее 2-х человек на 100 тыс. населения в Индии, некоторых странах Африки) (Международное агентство изучения рака (IARC), 2009). В России этот показатель в среднем равен 9 на 100000 населения (Чиссов В.А., Старинский В.В., 2009). Средний возраст больных на момент постановки диагноза составляет 6568 лет.

Заболевание, как известно, трудно диагностировать на ранних стадиях. На момент постановки диагноза 52% всех пациентов имеют отдаленные метастазы, а 26% имеют региональное распространение. Общая 5-летняя выживаемость для этого заболевания составляет около 5%. Медиана выживаемости при нерезектабельном раке составляет около 5 мес. Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны наиболее часто поражается поджелудочная железа — 6386%. Причем более 60% новообразований приходится на головку поджелудочной железы (Кубышкин В.А., 2003). Опухоли, главным образом, развиваются из экзокринной части ПЖ и в 80% случаев представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. Наилучшие показатели выживаемости имеют нейроэндокринные и кистозные опухоли ПЖ. Наихудшие — протоковые раки (Малярчук В.И., Климов А.Е., 2006). Второй по частоте опухолью БПДЗ является рак большого дуоденального соска, который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных новообразований. В группе больных с опухолевым поражением органов панкреатодуоденальной зоны эта локализация не является редкостью и встречается в 15-25 % случаев (Путов Н.В. и соавт., 2005; Патютко Ю.И. и соавт., 2007). Новообразования большого дуоденального сосочка возникают из эпителия протоков (общего желчного, панкреатического, ампулы сосочка) или из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Экзофитные опухоли обычно небольшие от 0,5 до 2-2,5 см и имеют вид округлого или овального образования, выступающего в просвет двенадцатиперстной кишки. При инфильтративном раке в процесс довольно быстро вовлекаются окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, общий желчный проток). Микроскопически опухоль чаще всего представляет собой аденокарциному. Метастазы обнаруживаются относительно редко — у 25 %. Симптоматология сходна с таковой при раке головки ПЖ.

Механическая желтуха, вследствие блока желчевыводящих путей при раке ПЖ и ФС, является наиболее частым и ранним клиническим признаком. Отсутствие желтухи у больных раком головки ПЖ может наблюдаться при небольших размерах опухоли (до 3-х см в диаметре в 80% случаев (Игнатов A.M., 2001)), при локализации опухоли в крючковидном отростке (90% случаев (Коханенко Н.Ю., 2001)), а также в тех случаях, когда общий желчный проток не проходит через ткань железы. Отсутствие желтухи при раке ФС может наблюдаться в случаях, когда выводное отверстие большого дуоденального соска, не смотря на его опухолевое поражение, способно адекватно пропускать в двенадцатиперстную кишку желчь и панкреатический экскрет. Безжелтушные формы рака головки ПЖ и ФС встречаются по данным разных авторов от 8% (Путов Н.В., Игнашова A.M., 2005) до 22,7% (Шелагуров А.А., 2002) - 54% (Кубышкин В.А., 2003) случаев.

Основным хирургическим вмешательством, выполняемым при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны и позволяющим добиться радикального-излечения больных, остается панкреатодуоденальная резекция. Несмотря на то, что история развития радикальных операций на органах БПДЗ насчитывает более 100 лет, единого мнения о методике и технике проведения этих операций нет. • .

Количество послеоперационных осложнений при выполнении ПДР достаточно велико, что и обусловливает высокую послеоперационную; летальность, которая по данным ряда авторов составляет 10-57,4 %, и . только в отдельных крупных специализированных клиниках составляет 5-15 % (Лапкин К.В. и соавт., 1995; Wade Т.Р., 1995; Кубышкин В.А. и соавт., 1998, 2003; Па-тютко Ю.И. и соавт., 2002, 2007; Брехов Е.И. и соавт., 2004; Путов Н.В. и соавт., 2005;;Шалимов?€.А. и соавт., 2007; Petermann D., et al., 2008; Kelemen D., Papp R. et al., 2009; Shikano T. et al., 2010).

Пути уменьшения количества осложнений после: ПДР видятся как в совершенствовании техники и; приемов оперирования, так и, главным образом, в разработке новых методик, выполнения оперативных вмешательств (Онопри-ев В.М., 1995; Касаткин В.Ф. и соавт., 2000; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Давыдов МИ:,.2004; ПутовН®;, 2004; Osada S., Sanada Y. et al., 2009). '

Анализ литературы показал, что при лечении больных раком головки ПЖ и ФС их не разделяли по наличию или отсутствию желтухи. Однако известно, что при отсутствии предшествующей механической желтухи ткань поджелудочной железы фиброзно не изменена, рыхлая., панкреатический проток узкий, вследствие: чего швы панкреатодигестивного соустья легко прорезываются, имеет место недостаточная герметизация области среза. Кроме того, при наложении ПКА вскрывается просвет тонкой кишки, что способствует контакту культи ПЖ и выделяющегося панкреатического секрета с энтерокиназой кишечного содержимого, и может приводить к перевариванию окружающих тканей, прежде всего стенок анастомозируемых органов, с развитием кишечных свищей, эрозии кровеносных сосудов, фатальных кровотечений. При этом высока вероятность развития Oliii и несостоятельности ПДА. Очевидна необходимость дифференцированного подхода к клиническим формам рака головки поджелудочной железы и фатерова соска при определении тактики хирургического лечения этих больных.

Целью проведенного исследования явилось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Проанализировать группу больных, которым были выполнены пан креатодуоденальные резекции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1987 по 2009 г. по поводу рака органов билиопанкреато-дуоденальной зоны и определить особенности клинических проявлений, частоту развития и локализацию опухолей при безжелтушных клинических формах рака головки поджелудочной железы и фатерова соска.

Научная новизна исследования:

Практическая значимость работы. На основании анализа хирургического лечения больных безжелтушными клиническими формами рака головки ПЖ и ФС определены факторы предрасполагающие к развитию ранних послеоперационных осложнений — несостоятельности ПДА, развитию ОПП культи ПЖ: небольшие размеры опухоли головки ПЖ и ФС при отсутствии синдромов обтурации главного панкреатического протока и желчевыводящих путей, диаметр главного панкреатического протока менее 3 мм, отсутствие изменений в паренхиме поджелудочной железы.

Применение разработанной методики формирования панкреатоэнтероана-стомоза позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений у больных с безжелтушными формами рака головки ПЖ и ФС после выполнения панкреатодуоденальной резекции при наличии вышеперечисленных факторов.

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность использования в радикальном хирургическом лечении больных безжелтушными формами рака головки поджелудочной железы и фа-терова соска нового панкреатокишечного анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой на реконструктивном этапе панкреатодуоденальных резекций.

Публикации: По теме диссертации опубликовано в 5 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Индивидуализированный подход к выбору способа наложения панкреатодигестивного анастомоза, при панкреатодуоденальной резекции, у больных раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, основанного на результатах интраоперационной оценки состояния культи поджелудочной железы, используется в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данной методике обучено два специалиста на рабочем месте.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 153 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц и 34 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска"

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика наложения панкреатокишечного анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой больным безжелтушными клиническими формами рака головки поджелудочной железы и фатерова соска позволяет создать условия для надежного адекватного наружного оттока панкреатического секрета и обеспечить надежную герметизацию области среза культи поджелудочной железы посредством сальниковой прокладки, исключить контакт культи поджелудочной железы с кишечным содержимым, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При радикальном хирургическом лечении рака головки поджелудочной железы и фатерова соска рекомендуется дифференцировать больных по наличию или отсутствию механической желтухи как симптома блока желчевыводя-щих путей и протоковой системы поджелудочной железы на уровне развивающейся опухоли.

3. В случаях, если выявлено нормальное дольчатое строение поджелудочной железы, сочная и рыхлая структура ее тканей, узкий (до 3-х мм) и тонкостенный главный панкреатический проток рекомендуется, при производстве панкреатодуоденальных резекций, в ходе выполнения реконструктивного этапа, использовать методику наложения панкреатокишечного анастомоза «по типу фистулоэнтеро-» с сальниковой прокладкой без вскрытия просвета тонкой кишки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мезенцев, Станислав Станославович

1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А., Барсуков А.В. и др. Панкреатодуоде-нальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампу-лярной зоны // Хирургия. 2003. №6. С. 32-35.

2. Алиев М.А., Баймаконов Б.Б., Рамазанов М.Е. и др. Результаты панкреатодуоденальных резекций у больных раком поджелудочной железы // Анналы хир. гепат. 2003. Т10, №2. С. 139.

3. Артемьева Н.Н., Игнашов A.M., Коханенко Н.Ю. и др. Результаты хирургического и комплексного лечения экзокринного рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 2000. Т.46, №3. С. 375-376.

4. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., Гладина Т.С., Павловский А.В., Игнатьева И.А. Комплексное лечение экзокринного рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З, №3. С. 212-213.

5. Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Саврасов В.М. и др. Радикальные и условно радикальные операции при периампулярном раке // Вестник хирургии. 1998. Т. 157, №2. С. 119.

6. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Портнягин М.П. Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите

7. Хирургия. 1989. №.1. С. 98-101.

8. Бахтин В.А., Сухоруков В.П., Яиченко В.А. Разгрузочный чреспече-ночный дренаж как метод профилактики несостоятельности панкреатоеюноана-стомоза при панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепато-логии. 2003. Т.8. №2. С. 184.

9. Барыков В.Н. Диагностика, предоперационная подготовка и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной области: Дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2000. 229 с.

10. Барыков В.Н. Результаты оперативного лечения рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №3. С. 214.

11. Ю.Бершаденко Д.Д., Грачёв Е.А. Лечение злокачественных опухолей органов периампулярной зоны (обзор) // Хирургия. 1997. С. 54-59.

12. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / Пер с англ. М., 1995. 224 с.

13. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Митин В.А. Объем оперативных вмешательств при опухолях панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №3. С. 214.

14. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Митин В.А. Опыт панкреа-тодуоденальных резекций: Сборник материалов «1-й Московский международный конгресс хирургов». М.:Мед., 1995. С. 276-277.

15. Благовидов Д.Ф., Помелов B.C., Тодуа Ф.И., и др. Диагностика и лечение рака большого дуоденального соска // Хирургия. 1987. №4. С. 62-66.

16. Благосветнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В., Гришин Г.П., Новосел С.Н. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений // Хирургия. 2004. №5. С. 68-75.

17. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепечёночных жёлчных путей. М., 1982. С. 272.

18. Буянов В.М., Егиев В.Н., Рудакова М.Н. и др. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита // Хирургия. 1996. Т2, №5. С. 7.

19. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Юнис И.А.Современная тактика при раке панкреатодуоденальной зоны // Тезисы докладов II съезда онкологов СНГ, май 2000 г., Украина. Киев, 2000. №660. С. 65.

20. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Попов А.И. и др. Хирургическое лечение злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной области // Вестн. хирургии. 1992. №6. С. 288-292.

21. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Данилов М.В., Буриев И.М. Эволюция методов завершения панкреатодуоденальной резекции // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Тез. докл. Российско-Германского симпозиума. -М., 2000.-С. 32.

22. Владимиров Ю.А., Добрецов Г.Е. Флуоресцентные зонды в биологических мембранах. М.: Наука, 1980. 320 с.

23. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Жигалкин В.Н. и др. Определение средних молекул в условиях гемодиализа // Терапевт, архив. 1983. №11. с. 107-110.

24. Галактионов С.Г., Цейтин В.М., Леонова В.И. и др. Пептиды группы «средних молекул» //Биоорган, химия. 1984. Т.10, №1. с. 5-17.

25. Галеев М.А. Техника панкреатокишечного анастомоза после резекции поджелудочной железы: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1959. 20 с.

26. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М.: Медицина, 2003. 348 с.

27. Голдберг А.А., Поберезкина Н.Б. Роль антиоксидантных факторов в патогенезе острого панкреатита // Клиническая хирургия. 1987. №11.С. 23-24.

28. Гостищев В.К., Залит С.В. Послеоперационный панкреатит/Обзор литературы //Хирургия. 1983. №9. с. 134-138.

29. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. М.: Ириус, 1994. 226 с.

30. Гудимов Б.С., Керезь П.И. О герметичности поджелудочнотонкоки-шечного анастомоза. Тез. докладов 16 пленума правления медицинского общества хирургов БССР, май 1988. Минск, 1988. С. 45-46.

31. Гунзынов Г.Д., Цыбиков Е.Н., Данзанов Б.С. и др. Первый опыт хирургического лечения рака головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №3. С. 218-221.

32. Давыдов М.И. Злокачественные образования в России и странах СНГ в 2000 г. РОНЦ им. Блохина Н.Н. РАМН М., 2002. 34 с.

33. Данилов М.В. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2000. №10. С. 20-22.

34. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М.: Мед., 2003. - 423 с.

35. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М., 1995. С. 512.

36. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А. // Хирургия органов гепатопан-креатодуоденальной зоны. 2000. №11. С. 90-92.

37. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. М., 1995. 231 с.

38. Демин Д.И., Вьюшков Д.М., Пропп А.Р., Минаев И.И., Федосенко С.И. Профилактика послеоперационного панкреатита при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе // Новые технологии в онкологии. Материалы съезда. Казань, 2000. 4.1. С. 171-172.

39. Демин Д.И., Минаев И.И., Вьюшков Д.М. Панкреатодуоденальная резекция в онкологической клинике // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №3. С. 219-220.

40. Джоробеков А.Д. Султаналиев Т.А. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №3. С. 220.

41. Добрецов Г.Е. Флуоресцентные зонды в исследовании клеток, мембран и липопротеинов. М.: Наука, 1989. 277 с.

42. Добряков Б.С., Шестаков В.В., Алексеев Б.В., Добряков Б.Б. Осложнения операций на поджелудочной железе // Хирургия. 1992. №1. С. 79-82.

43. Егиев В.Н., Рудакова М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при пе-риампулярном раке // Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т.2. №3. С. 8287.

44. Егиев В.Н., Рудакова М.Н. Нерезектабельные опухоли периампуляр-ной зоны // Хирургия. 1992. №1. С. 115-120.

45. Жерлов Г.К., Корнев А.Н., Кошель А.П., Аутлев К.М., Фурсова О.Н. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза панкреатодуоденальной резекции // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т. 162. №3. С. 31-35.

46. Забазный Н.П., Журавлев М.Н. О реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции // Российский онкологический журнал. 2005. №2. С. 1619.

47. Запорожченко B.C., Шишлов В.И., Горбунов А.А. и др. Рак поджелудочной железы: возможности радикального лечения в отделении хирургического профиля // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З, №3. С. 222-223.

48. Зыков Ю.А., Никитченко С.А. Диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка // Хирургия. 1989. №7. С. 25-27.

49. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А., Зиняков С.А. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны //Хирургия. 2003. №12. С. 39-43.

50. Ильичева Е.А. Многофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите: Автореф. дис.д-ра мед. наук. Иркутск, 2004. 20 с.

51. Ионин В.П., Котляров Е.В., Цейликман Э.Г., Хрячков В.В. Профилактика осложнений панкреатодуоденальных резекций // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков // Мат. Российско-Германского симпозиума. М., 2000. С. 59-60.

52. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №2. С. 15-23.

53. Касаткин В.Ф., Снежко А.В., Маслов А.А., Круглов С.В., Каймакчи О.Ю. Опыт радикальных операций при поражении поджелудочной железы злокачественными опухолями // Тезисы докладов II съезда онкологов СНГ, май 2000 г., Украина. Киев, 2000. №669. С. 186-187.

54. Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Бескосный А.А., Некрасов А.К., Поку-саев Б.Л. Панкреатогастродуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы // I съезд онкологов СНГ. Материалы съезда. М., 1996. 4.1. С. 337-338.

55. Касумьян С.А., Алибегов А.В., Бельков А.Н., Бескосный А.А. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны. Анализ факторов выживаемости. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. №1. С. 81-87.

56. Касумьян С.А., Алибегов А.В., Бельков А.Н. и др. Ближайшие результаты хирургического лечение рака головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. №3(2). С. 65-70.

57. Касумьян С.А., Бескостный А.А., и др. Модернизация хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны // Сб. трудов Первого Московского международного конгресса хирургов. М., 1995. С. 296-297.

58. Климов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение рака большого дуоденального сосочка: Автореф. канд. дис. . — М., 1999. 17 с.

59. Климов А.Е., Базилевич Ф.В., Габоян А.С. и др. Радикальное хирургическое лечение билиопанкреатодуоденального рака // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10, №2. С. 147.

60. Колб В.Г., Камышников B.C. Справочник по клинической химии.

61. Минск: Беларусь, 1982. 256 с.

62. Колесников Е.Н. Панкреатогастроанастомозы в хирургии органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны: Дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2005. 134 с.

63. Корнилов Н.Г. Хирургический алгоритм при выполнении панкреато-дуоденальной резекции // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск. 1994. С. 203-205.

64. Короткий И.Н., Безродный Б.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З, №3. С. 226-227.

65. Короткий И.Н., Безродный Б.Г. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и большого сосочка 12-ти перстной кишки // Вестник хирургии. 1990. №12. С. 23-26.

66. Коротько Г.Ф., Орловский А.В., Рогаль M.JI. Механизмы срочной адаптации ферментного спектра панкреатической секреции // XVII съезд физиологов России. Ростов н/Д, 1998. С. 208.

67. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб., 2000. 480 с.

68. Косырев В.Ю. Профилактика несостоятельности и оценка функционирования билиодигестивных и панкреатических анастомозов после панкреато-дуоденальной резекции: Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. 187 с.

69. Котельникова Л.П., Смоленков С.В. Ближайшие и отдаленные результаты радикального лечения рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З, №3. С. 227228.

70. Коханенко Н.Ю. Клиника, диагностика, хирургическое и комплексное лечение рака поджелудочной железы: Автореф. дис. . — СПб., 2001. 44с.

71. Коханенко Н.Ю., Саврасов В.М. Особенности панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы и крючковидного отростка поджелудочной железы // Вестник хирургии. 2001. №5. С. 66-72.

72. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М., 1971. 208 с.

73. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на поджелудочной железе. Казань, 1997. 42 с.

74. Круглов С.В. Индивидуальный подход к выбору методики наложения панкреатокишечного анастомоза при хирургическом лечении злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны: Дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2002. 147 с.

75. Кубышкин В.А., Ахмад Р., Шевченко Т.В. Осложнения и результаты панкреатодуоденальных резекций // Хирургия. 1998. №2. С. 57-61.

76. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Данилов М.В., Буриев И.М., Вука-лов А.В. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 2001. №1. С. 46-50.

77. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: ИД Медпрактика-М, 2003, 386 с.

78. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Буриев И.М., Алиханов Р.Б., Ву-колов А.В., Козлов И.А. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника//Хирургия. 2003. №3. С. 60-63.

79. Кубышкин В.А., Козлов И.А. Анатомические условия выполнения изолированной проксимальной резекции поджелудочной железы // Хирургия. 2004. №5. С. 10-15.

80. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит.1. М., 1985. 368 с.

81. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т., Шапаева Т.И., Сумеди И.Р. Лечение больных панкреонекрозом // Хирургия. №12. 2004. С. 22-27.

82. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т., Шапаева Т.И., Сумеди И.Р. Проблема прогнозирования тяжести и исхода острого панкреатита // Клинические перспективы гепатологии и гастроэнтерологии. 2004. №1. с. 10-13.

83. Кучер Д.В. Индивидуальный подход к реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции: Дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004. 149 с.

84. Лапкин К.В., Малярчук В.П., Иванов В.А. и др. Основные направления снижения риска при хирургическом лечении билиопанкреатодуоденального рака // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. С. 264-266.

85. Литвинов А.В. Норма в медицинской практике (справочное пособие). М., 2000. 144 с.

86. Литман И. Брюшная хирургия. Будапешт, 1970. С. 576.

87. Лифшиц В.М., В.И. Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы. Справочник. Триада-Х, 2007 г. 304 с.

88. Лупальцев В.И. Острый послеоперационный панкреатит. Киев, 1988.1. С. 36.

89. Маврин М.И., Красильников Д.М., Маврин В.М. Атлас хирургических операций. Казань, 2006, 514 с.

90. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоде-нальный рак. М.: Изд-во РУДН, 2006. 386 с.

91. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование. М, 1998.-192 с.

92. Мартов Ю.Б., Галушков Г.М., Подолинский С.Г., Сушков С.А. Лечение больных злокачественными опухолями панкреатобилиарной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З, №3. С. 234-236.

93. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивныйпанкреатит. М., 2001. 80 с.

94. Маслов А.А. Профилактика ранних послеоперационных осложнений и хирургическая коррекция гомеостаза при панкреатодуоденальной резекции: Ав-тореф . дис. канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2000. 22 с.

95. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. М., 1987. 368 с.

96. Мерабишвили В.М. Материалы к истории онкологической статистики в России // Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №4. С. 407-422.

97. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Макаревич А.К. Опыт 110 пан-креатодуоденальных резекций // Вестн. хир. 1997. №6. С. 53-57.

98. Мовчан К.Н., Татарин С.Н., Солдатенков О.Е. Непосредственные и отдалённые результаты гастропанкреатодуоденальной резекции // Вестник хирургии. 1994. №3. С. 7-12.

99. Насыров Ф.Г., Акбаров М.М., Акилов Х.А., Девятов А.В. Оперативное лечение периампулярных опухолей / Межд. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ. Киев, 1998. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №3. С.237.

100. Новиков С.В. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Сборник тезисов конференции. Пятигорск, 1997. С. 190.

101. Новиков С.В. Хирургические технологии панкреатодуоденальной резекции с регионарной лимфаденэктомией при интактном желудке: Дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1998. С. 121.

102. Оноприев В.И., Мануйлов А.Н. Формирование поджелудочно-кишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Клиническаяхирургия. 1982. №11. С. 14-15.

103. Оноприев В.И., Мануйлов JI.M. К вопросу о формировании подже-лудочнокишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Клиническая хирургия. 1987. №2. С. 56-58.

104. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Рогаль М.Л., Замулин Ю.Г., Пахи-лина А.Н., Четвериков В.В. Радикальное лечение периампулярного рака, осложнённого механической желтухой // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995., С. 263-264.

105. Оноприев В.И., Мануйлов A.m., Рогаль M.JI. Восканян С.Э. Непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции с использованием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза // Хирургия. 2003. №5. С. 25-30.

106. Панов В.А., Марков А.И. Операции при раках гепатопанкреатодуо-денальной области // I съезд онкологов стран СНГ. Материалы съезда. М., 1996. 4.1. С. 340-341.

107. Панченко С.Н., Лифшиц Ю.З., Скляр О.В. Дренирование главного панкреатического протока при панкреатодуоденальной резекции // Вестник хирургии. 1987. 2. С. 56-58.

108. Пасхина Т.С. Определение компонентов кининовой системы в плазме крови. Метод, рекоменд. М.: Мед., 1987. 21 с.

109. Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г., Петровичев И.Н., Лагошный А.Т. Способ создания панкреатоэнтероанастомоза при гастропанкреатодуоденаль-ной резекции по поводу рака // Вестник хирургии. 1994. №1-2. С. 122-126.

110. Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г., Лагошный А.Т. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билио-панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 1995. №3. С. 26-29.

111. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопан-креатодуоденальной зоны. М.: Медицина, 2007. — 448 с.

112. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. №1. С. 96-111.

113. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Бадалян Х.В., Сагайдак И.В. Пути улучшения отдаленных результатов лечения резектабельного рака поджелудочной железы //Вопросы онкологии. 1998. Т.44. №5. С. 628-631.

114. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны // Новые технологии в онкологии. Материалы съезда. Казань, 2000. 4.1. С. 180-181.

115. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны // Современная онкология. 2000. Т.1, №2. С. 12-15.

116. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Соболев В.В. Рак поджелудочной железы, осложненный декомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки // Российский онкологический журнал. 2003. №1. С. 47-50.

117. Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. СПБ.: Питер, 2005.-416 с.

118. Рахимов Б.М., Лескин А.С., Федоров А.П., Шевчук Г.И., Крехно О.П. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З, №3. С. 241.

119. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1. С. 58-61.

120. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юрищев В.А. Принципы дифференцированного лечения острого панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т.163. №1. С. 56-59.

121. Самсонов В.А., Андреева P.M., Некачалов В.В., Федорова А.А. Ракбольшого дуоденального соска // Вопросы онкологии. 1998. Т.44. №6. С. 733734.

122. Семенов Д.Ю., Поташов JI.B., Васильев В.В., Исманов З.Х., Орлов Д.Г., Емельянова Н.П., Рыжов А.Н. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Вестник хирургии им. ПИ. Грекова. 2004. Т. 163. №6. С. 39-43.

123. Сидоренко Ю.С. Аутогемохимиотерапия. Ростов н/Д, 2002. 304 с.

124. Сидоренко Ю.С. Эндолимфатическая полихимиотерапия в клинике. Ростов н/Д, 1998.-221 с.

125. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Ратникова Н.П., Хрусталева М.В., Фисенко Е.П., Фролов Н.О., Абдуллаев А.Г. Опыт клиники в хирургическом лечении рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2004. №8. С. 27-31.

126. Снежко А.В. Профилактика гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении рака панкреатодуоденальной зоны: Дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2000. 134 с.

127. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М., 1998 С. 192.

128. Соколов JI.K., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Кли-нико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. М., 1987. 279 с.

129. Таразов П.Г. Регионарная химиотерапия при раке поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №2. С. 139-145.

130. Телков Н.А., Калиев К.Т., Телков В.Н. Рак поджелудочной железы (обзор отечественной и зарубежной литературы) // Вестник хирургии. 1981. №4. С. 132-136.

131. Топчибашев И.М. Рак головки поджелудочной железы и фатерова соска. Баку, 1963. С. 313.

132. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. М.,1997.-286 с.

133. Тютин JI.A., Березин С.М., Павловский А.В. Роль современных технологий МРТ в диагностике опухолей поджелудочной железы. // Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №5. С. 574-579.

134. Филин В.И., Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология. СПб., 1994.-416 с.

135. Фоменко Ю.А. Новые подходы в хирургическом лечении рака би-лиопанкреатодуоденальной зоны, сочетающегося с хроническим панкреатитом: Дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2002. 151 с.

136. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., 1991.-251 с.

137. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1997 году // Российский онкологический журнал. 1999. №4. С. 4-18.

138. Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анналы хир. гепат. 1996. Т1. С. 62-67.

139. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях и кишечнике. М., 1979. 368 с.

140. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь, 1997. 560 с.

141. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреа-тоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 1991. №7. С. 117-119.

142. Шалимов С.А., Осинский, Д.С., Черный В.А., Клифф Й., Фрисс Г. Рак поджелудочной железы. Киев: Основа, 2007. 320 с.

143. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 1991. №7. С. 117-119.

144. Шатверян Г.А., Ратникова Н.П., Михайлов Ю.Е., Беджанян А.А., Сидоров А.Н., Фисенко Е.Н., Скипенко О.Г. Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 2004. №2. С. 5660.

145. Шевченко Т.В. Оценка резектабельности и отдаленные результаты хирургического лечения при раке головки поджелудочной железы: Дис. . канд. мед. наук. М., 2003. 137 с.

146. Шихман М.Е. Комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1993. 48 с.

147. Юфит П.М., Лукаш Н.А., Корешкова Р.Г. Некоторые показатели состояния мембран эритроцитов при ИБС // Новое в диагностике и лечении внутренних болезней. Ростов-на-Дону. 1990. с. 109-112.

148. Ярема И.В., Попов Ю.П., Филлипов С.Ю., Смирнов Г.Г. Хирургическая тактика при онкологических заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2003. Т. 162. №3. С. 27-30.

149. Adler G., Nelson D.K., Katschinski М., Beglinger G. Neurohormonal control of human pancreatic exocrine secretion // Pancreas. 1995. Vol.10. P. 1-13.

150. Ahlgren J. Epidemiology and risk factors in pancreatic cancer // Semin. Oncol. 1996. №23. 1996. P. 21-250.

151. Allema J., Reinders M., Gulik T. et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factors for syrvival // Surgery. 1995. Vol. 3. №117. P. 247-253.

152. Andre Т., Hammel P., Lacaine F., Palazzo L., Becouarn Y., Mornex F. Cancer of the pancreas // Gastroenterol. Clin. Biol. 2006. Spec No 2, P.2S75-2S80.

153. Balcom J.N., Rattner D.W., Warshaw A.L. Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalisation // Arch. Surgeri. 2001. Vol.136. P. 391-398.

154. Barens S.A., Lillemoe K.D., Kaufman H.S., Sauter P.K., Yeo C.J., Ta-lamini M.A., Pitt II.A., Cameron J.L. Pancreaticoduodenectomy for benign disease // Am. J-Surg. 1996. 171 (1). P. 131-134.

155. Bassi C. Pancreaticoduodenectomy for cancer // J. Chir. (Paris). 2008. №145(1). P. 6-8.

156. Beger H.G., Rau B.M. New advances in pancreatic surgery // Curr. Opin. Gastroenterol. 2007. №23(5). P. 522-34.

157. Beger H.G., Schlosser W., Poch В., Gansauge F. Inflammatory mass in the head of the pancreas // In: The Pancreas. Eds. H.G. Beger et al. 1998. Vol.2. P. 757-761.

158. Berdah S., Panis Y., Gleizes V. at al. Reappraisal of pancreaticojeju-nostomy after pancreaticoduodenectomy: a report of 86 cases with particular reference to the rate of pancreatic fistulation // J Surg. 1997. Vol.163. №5. P. 365-369.

159. Blasio V., Arciero Y., Bottal V. et al. Metodiche alternative alle anas-tomosi pancreatico-diguinali nella chirurgia resettiva pancreatica. Ann. Ital. Chir. 1993. №5. P. 539-543.

160. Bottger Т., Junginger T. Factors influencing morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy: critical analysis of 221 resections // World J-Surg. 1996. 23 (2). P. 164-171.

161. Bottger T. Is pancreaticduodenectomy with portal vein resection indicated in patients with ductal pancreatic carcinoma? // Zentralbl-Chir. 1999. 124 (3). P. 220-225.

162. Buchler M.W., Kienle P., Koninger J. Morbidity after pancreatic resection // Langenbecks Arch. Surg. 2007. №392(1). P. 115-6.

163. Cameron J.K., Pitt H.A., Yeo C.J., Lillemoe K.D., Kaufman H.S., Coleman J. One hundred and forty-five consecutive pancreatoduodenectomy without mortality // Ann. Surg. 1993. Vol.217. №5. P. 430-435.

164. Cameron J.L. The current management of carcinoma of the head of the pancreas // Ann. Rev. Med.: Select. Top. Clin. Sci. V. Palo Alto (Calif). 1995. P. 361370.

165. Carey L.C. Pancreaticoduodenectomy // Am. J. Surg. 1992. Vol.164. №2. P. 153-162.

166. Carlos Vails, Eduard Andna et al. Dual-Phase Helical CT of pancreatic adenocarcinoma. Assessment of resectability before surgery // AJR. 2002. Vol.178. P. 821-826.

167. Chan-Nunez C, Franssen-Canovas B, Alonso-Juarez M. Surgical treatment of cancer of the pancreas // Rev. Gastroenterol Мех. 2007;72 Suppl. 2. P. 165-8. Spanish.

168. Chareton В., Coiffic J., Landen S., Bardaxoglou E. et al. Diagnosos and therapy for ampullary tumors: 63 cases // Worlf Journal of Surgery. 1996. №20/6. P. 707-712.

169. Cowgill S., Muscarella P. The genetic of pancreatic cancer // Amer. J. Surg. 2003. №186. P. 279-286.

170. Crucitti, Doglietto G.B., Viola G., Frontera D., De-Cosmo G., Sgadari A., Visari D., Rizzi A. Assesment of risk factors for pancreatic resection for cancer // World J-Surg. 1998. 22 (3). P. 241-247.

171. De Castro S., van Heek N., Kuhlmann K. et al. Surgical management of neoplasm" s of the ampulla of Vater: Local resection or pancreatoduodenectomy and prognostic factors for survival // Surgery. 2004. №136. P. 994.

172. Delcome R., Thomas J.H., Hermreck A.S. Pancreaticduodenectomy for malignant pancreatic and periampullary neoplasms in elderly patients // Am- J-Surg. 1991. 162 (6). P. 532-535.

173. Douglas O., Pentrante R. Pancreatic cancer: why patients die // Int.J. Pancreatol. 1990. №1. P. 135-140.

174. Edge S., Schmieg R., Rosenlof L., Wilhelm M. Pancreas cancer resection outcome in American University centers in 1989-1990 // Cancer. 1993. 71 (11).1. P. 3502-8.

175. Fabre J.M. Houry S. Manderscheid JC. Huguier M. Baumel H. // Surgery for left-sided pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 1996. Vol.83. №8 P. 1065-70.

176. Fernandez E., La Vecchia C., Decarli A. Attributable risks for pancreatic cancer in northern Italy // Cancer Epid. Bio. Prev., 1996. №5. P. 123.

177. Fisher W. Diabetes: risk factor for development of pancreatic cancer or manifestation of the disease? // World L. Surg. 2001. №25. P. 503-508.

178. Fortner J.G., Klimstra D.S., Senie R.T., Maclean B.J. Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after pancreatectomy // Ann. Surg. 1996. Vol.223. №2. P. 147-153.

179. Frede M. et al. Survival after pancreatoduodenectomy // Ann. Surg. 1990. №211. P. 447-458.

180. Gebhardt Ch., Meyer W., Reichel M. et al. Prognostic factors in the operative treatment of ductal pancreatic carcinoma // Langenbeck's wich // Surgery. 2000. №385. P. 14-29.

181. Hall R.I., Rodes M., Isabel-Martinez L., Relleher J., VenablesC.W. Pancreatic exocrine functin after a sutureless pancreatico-jejunostomy following pancreaticoduodenectomy // Br. J. Surg. 1990. Vol.77. №1. P. 83-85.

182. Haller D. New perspectives in the management of pancreatic cancer // Sem. Oncol. 2003. Vol.30. №4. P. 3-10.

183. Haubrich W.S. Whipple of the Whipple operation // Gastroenterology. 2007. №132(5). P. 1654.

184. Haycox A., Lombard M., Neoptolemos J., Walley T. Review article: current treatment and optimal patient management in pancreatic cancer // Aliment-Pharmacol-Ther. 1998. 12 (10). P. 949-64.

185. Henne-Bruns D., Kremer В., Meyer-Panwitt U. et al. Partial duode-nopancreatectomy with radial lymphadenectomy in patients with pancreatic and periampullary carcinoma. Initial results. Hep. Gastroenter. 1993. №40. P. 145-149.

186. Hiraoka T. et al. A method for safe pancreaticojejunostomy // Ann. J. Surg. 1993. №165. P. 27-32.

187. Hizai I., Kimura W., Ozawa K. et al. Perinevral invasion in pancreatic cancer//Pancreas. 2002. Q 4(1). P. 15-25.

188. Howe G. Epidemiology of cancer of the pancreas // Pancreatic cancer.2000.

189. Huguier M., Mason N.P. Treatment of cancer of the exocrine pancreas // Am. J. Surg. 1999. Mar. №177(3). P. 257-265.

190. Ishikawa O. Surgical technique, curability and postoperative quality of live in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas // Hep. Gastroenter. 1996. Vol.8. №43. P. 320-325.

191. Jan YY. Chen MF. Wang CS. Jeng LB. Hwang TL. Chen SC // Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma: Taiwan experience. International Surgery. 1996. Vol.81. №1. P. 52-6.

192. Jhao Y. Prevention of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy by pancreaticojejunostome plus invagination of pancreatic stump. Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chin. 1993. №31(6). P.360-2.

193. Kajiwara M:, Fujii S., Takahashi S., Konishi M., Nakagohri Т., Gotohda N., Kinoshita T. Adenocarcinoma of the minor duodenal papilla with intraepithelial spread to the pancreatic duct // Virchows Arch. 2007. №451 (6). P. 1075-81.

194. Kami K., Doi R., Koizumi M. et al. Survivin expression is a prognostic marker in pancreatic cancer patients // Surgery. 2004. 136, 2. P. 443-448.

195. Kaneko Т., Nakao A., Inoue S. et al. Extrapancreatic nerve plexus invasion by carcinoma of the head of the pancreas // Int. J. Pancreatol. 1996. №19. P. 1-7.

196. Kapur B.M., Misra M.S., Seenu V., Goel A.K. Pancreaticogastrostomy for reconstruction of pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma//Am. J. Surg. 1998. Vol.176. №3. P. 274-278.

197. Kelemen D., Papp R., Baracs J., Kaposztas Z., Al-Farhat Y., Horvath O.P. Treatment of pancreatic and periampullary tumours in our department in the last 10 years // Magy Seb. 2009. №62(5) P. 287-92.

198. Kim S.W., Youk E.G., Park Y.n. Comparison of pancreatogastrostomy performed by one surgeon // Wld. J. Surg. 1997. Vol.21. №6. P. 640-643.

199. Kleespies A., Albertsmeier M., Obeidat F., Seeliger H., Jauch K.W., Bruns С .J. The challenge of pancreatic anastomosis // Langenbecks Arch. Surg. 2008. №393(4). P. 459-71.

200. Klempnauer J., Ridder G.J., Pichlmayr R. Prognostic factors after resection of ampullary carcinoma: multivariate survival analysis in comparison with ductal cancer of the pancreatic head // Brit. Journ. Surg. 1995. Vol.82. №12. P. 1686-91.

201. Longmire W. Cancer of the pancreas: palliative operation, Whipple procedure or total pancreatectomy // World J. Surg. 1984. №8. P. 872-879.

202. Lowenfels A., Maisonneuve P., Cavallini I. et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer //N. Engl. J. Med. 1993. №328. P. 1433-1437.

203. Lygidakis W. Reconstruction of alimentary continuity after subtotal duodenopancreatectomy//Hepatogastroenterology. 1996. Vol.43. P. 971-979.

204. Maki H.S. Prevention of modified pancreaticojejunal anastomosis // Am. J. Surg. 1990. Vol.160. №5. P. 533-534.

205. Miedema B.W., Starr M.G., van Hearden J.A. at al. Complication following pancreaticoduodenectomy // Arch. Surg. 1992. Vol.127. P. 945-950.

206. Mosca F., Giulianotti P.S., Balestracci Т., Di Candio G. Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus Whipple pancreatoduodenectomy// Surg. 1997. Vol.122. №3. P. 533-566.

207. Nagakawa Т., Kayahora M., Ueno K. et al. A clinicopathologic study ofneural invasion in cancer of the pancreatic head // Cancer. 1992. №77(4). P. 640-645.

208. Nagakawa Т., Nagamori M., Futakami F., Tsukioka Y., Kayahara M., Ohta Т., Ueno K., Miyazaki I. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma // Cancer. 1996. №77(4). P. 640-645.

209. Nagai H. Configurational anatomy of the pancreas: its surgical relevance from ontogenetic and comparative anatomical viewpoints // J. Hepatobiliary Pan-creat Surgery. 2003. Vol.10. P. 48-56.

210. Nakagohrni Т., Kimshita Т., Konishi M. et al. Nodal involvement is strongest predictor adenocarcinoma of the head of the pancreas // Hep. Gastroent., Suppl. I. 2005, 52; A. 152.

211. Nakao А. Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2001. Т.6, №1. С. 59-68.

212. Neoptolemos G., Russel R., Bramhall S., Theis В., Thtis B. Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumors in 1026 patients // Brit. J. Surg. 1997. №84. P. 1370-76

213. Nomura S., Togawa A., Yoshitomi H. et al. Clinical benefits of aggressive treatment for advanced pancreas cancer involving vasculature combined with gemcitabine adjuvant chemotherapy // Hep. Gastroent. — Suppl. I. 2005. №52. A. -162.

214. Onoue S., Katoh Т., Chigira H. Carcinoma of the head of the pancreas // Hepatogastroenterologi. 2002. Vol.49. P. 549-552.

215. Ozdemir A., Karakoc D., Hamaloglu E., Ozenc A. Pancreaticojeju-nostomy after pancreaticoduodenectomy: results of a new technique // Hepatogastroenterology. 2009. №56(90). P. 285-9.

216. Ozaki H., Hizaoka Т., Mizumoto R. et al. The prognostic significance of lymph node metastasis and intrapancreatic perineural invasion in pancreatic cancer after curative resection // Jap. J. Surg. 1999. №29. P. 16-22.

217. Pedrazzolli S., Di Саго V., Dionigi R., et al. Standart versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas // Ann. J. Surg. 1998; 224(4). P. 508817.

218. Perwaiz A., Singhal D., Singh A., Chaudhary A. Is isolated Roux loop pancreaticojejunostomy superior to conventional reconstruction in pancreaticoduodenectomy? // HPB (Oxford). 2009. №11(4). P. 326-31.

219. Petermann D., Ksontini R., Halkic N., Demartines N. Pancreaticoduodenectomy: indications, results and management of complications // Rev. Med. Suisse. 2008. №4(163). P. 1563-6. French.

220. Popescu I. Pancreaticoduodenectomy // Chirurgia (Bucur). 2006. №101(6). P. 625-8. Romanian.

221. Reddy S., Wolfgang C.L., Cameron J.L., Eckhauser F., Choti M.A., Schulick R.D., Edil B.H., Pawlik T.M. Total pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma: evaluation of morbidity and long-term survival // Ann Surg. 2009 Aug. №250(2). P. 282-7.

222. Rosso E. Lymph nodes status influences survival after pancreatoduodenectomy for ampullary carcinoma performed with or without extended retroperitoneal lymph // Hep. Gastroent. Supp I J. 2005, 52; A. 164.

223. Sauvanet A. Surgical complications of pancreatectomy // J. Chir. (Paris). 2008. №145(2). P. 103-14.

224. Schoretsanits Y. et al. Pancreaticoduodenectomy with external drainageof the residual pancreatic duct // Eur. J. Surg. 1993. №159(8). P. 421-4.

225. Shikano Т., Nakao A., Kodera Y., Yamada S., Fujii Т., Sugimoto H., Kanazumi N., Nomoto S., Takeda S. Middle pancreatectomy: safety and long-term results // Surgery. 2010 Jan. №147(1). P. 21-9.

226. Shrai J., Tsukada K., Ohtani T. et al. Carcinoma of the ampula of Vater: is radical lymphadenectomy beneficial to patiens with nodule disease? // J. Surg. Oncol. 1996. №61. P. 190-4.

227. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. Pancreatic fistula after pancreatectomy: evolving definitions, preventive strategies and modern management // World J. Gastroenterol. 2008. №14(38) P. 5789-96.

228. Shukla P.J., Sakpal S.V., Barreto S.G., Naraynsingh V. Pancreato-enteric anastomosis: the duct evagination technique // J. Surg. Oncol. 2009. №100(3). P. 2778.

229. Soga J. Carcinoid of the pancreas // Cancer. 2005. №104. P. 1180-7.

230. Srinarmwong C, Luechakiettisak P, Prasitvilai W. Standard Whipple's operation versus pylorus'preserving pancreaticoduodenectomy: a randomized controlled trial study // J. Med. Assoc. Thai. 2008. №91(5). P. 693-8.

231. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing. Tennessee: Blackwell Science, 1997.-281 p.

232. Stipa F., Alessandroni L., Cimitan A., Burza A., Cavallotti C., Cavallini M., Tersigni R., Ziparo V. Pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreatic head and papilla of Vater // Minerva Chir. 2009. №64(4). P. 395-406.

233. Stipa F., Lucandri M., Cavallini M. et al. Treatment of Periampullary Neoplasm: Person Experience and Review of the Literature // Анналы хир. гепат. 2001. T.6, №1. P. 72-94.

234. Takada Т. Pylorus preserving pancreatoduodenectomy technique and indications //Hepato-Gastroenterol. 1993. №40. P. 422-25.

235. Talamimi M., Maisingej R., Pitt H. et al. Adenocarcinoma of the ampulla of Vater // Arm. Surg. 1997. №225. P. 590-560.

236. The International Agency for Research on Cancer (IARC), 2008

237. Tiberio G. De Rai P. Castoldi L. Turconi MG. Neoplasms of the head and tail of the pancreas // Annali Italiani di Chirurgia. 1997. Vol.68. №5. P. 643-7.

238. Tsao J., Rossi R., Lowell G. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy is it an adequate cancer operation? // Arch. Surg. 1994. №129. P. 405-12.

239. Trede M., Schwall G., Saeger H.D. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality // Ann. Surg. 1990. Vol.211. P. 447-458.

240. Waclawiczek H. W., Lorenz D. Der scnutz der pancreatico-digestiven anastomose nach pancreaskopfresektion durch pankreasgangoeclusion mit fibrin (-kelber ). Tierexpenimentelle und klinicshe erfanrungen // Chirurg. 1989. Vol.60. №6. P. 403-409.

241. Wade T.P., Halaby I.A., Srapleton D.R., Virgo K.S., Johson F.E. Popula-tionbased analysis of treatment of pancreatic cancer and Whipple resection: Department of Defense hospitals // Surg. 1996. Vol.680. №5. P. 1989-1994.

242. Wagakawa T. et al. Assesment of postoperative digestive function after pancreatoduodenectomy a comparison of reconstruction techniques // Hepato-Gastroenter. 1996.439(11). P. 1218-24.

243. Watanapa P., Williamson R. Surgical palliation for pancreatic cancer // Brit. J/ Surg. 1992. №79. P. 8-24.

244. Wenger F., Peter F., Zieren I. et al. Prognosis factors in carcinoma of the head of the pancreas // Dig. Surg. 2000. №17. P. 29-35.

245. Westerdahl J., Andren-Sandberg A., Jhse L. Recurence of exocrine pancreatic cancer-local or spread // Hep. gastroenterol. 1993. №40(4) P. 384-7.

246. Whipple A.O., Parsons W.B., Mullins C.R. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater // Ann. Surg. 1935. Vol.102. P. 763-779.

247. Winter J.M., Cameron J.L., et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience // J. Gastrointest. Surg. 2006. №10(9). P. 1199-210;

248. Yeh J.J., Gonen M., Tomlinson J.S., Idrees K., Brennan M.F., Fong Y. Effect of blood transfusion on outcome after pancreaticoduodenectomy for exocrine tumour of the pancreas // Br. J. Surg. 2007. №94(4). P. 466-72.

249. Yeh T.S., Jan Y.Y., Jeng L.B., Hwang C.S., Chen S.S., Chao T.C., Chen M.f. Pancreaticojejunal anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy multivariate analysis of perioperative risk factors // J. Surg. 1997. Vol.67. №2. P. 119-125.

250. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T. et al. Pancreatoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma// Ann. Surg. 1999. №229(5). P. 613-624.

251. Yeo C.J., Cameron JL., Lillemoe KD., Sitzmann JV., Hruban RH., Goodman SN., Dooley WC., Coleman J., Pitt HA. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas // Ann. Surg. 1995. Vol.221. №6. P. 721-731.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска

Оглавление диссертации Мезенцев, Станислав Станославович :: 2010 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Онкология", Мезенцев, Станислав Станославович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение безжелтушных форм рака головки поджелудочной железы и фатерова соска"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мезенцев, Станислав Станославович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций