Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение нестабильных повреждений С3 - С7 позвонков в остром периоде

На правах рукописи

ПРОНСКИХ Игорь Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЗ-С7 ПОЗВОНКОВ В ОСТРОМ ПЕРИОД Е

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Фомичев Николай Гаврилович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор С.Т. Ветрилэ

доктор медицинских наук, профессор И.П. Ардашев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Федеральное государственное учреждение «Екатеринбургский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2005 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.П. Шевченко

Ш-Ч W 9 ff?

'tfl-O^Q ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к категории наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата человека. Среди травм позвоночника, составляющих до 7,6% всех травм опорно-двигательного аппарата человека (Ветрилэ С.Т., 1988; Рамих Э.А., 2005; Дуров М.Ф., 1991; Луцик A.A., 1994), повреждения шейного отдела позвоночника регистрируются в 15,2—40,7% случаев (Цивьян Я.Л. с соавт., 1982; Горячев А.Н. с соавт., 1983; Воронович И.Р., 1984). Основную частоту (до 75%) повреждений шейного отдела позвоночника составляют травмы на уровне СЗ-С7 позвонков. Эти повреждения примерно в 75% случаев возникают у лиц работоспособного возраста и почти в 50% случаев сопровождаются неврологическими расстройствами (Луцик A.A., 1995). В диагностике этих повреждений решающая роль принадлежит рентгенологическому обследованию, однако частота диагностических ошибок достигает 50-70%, что можно объяснить не только недостаточной информативностью рентгенологических критериев, но и сложностью их интерпретации при повреждениях шейного отдела позвоночника. Проведение ЯМРТ, KT является проблематичным в остром периоде позвоночно-спинальной травмы и требует дополнительных материальных затрат.

Многие авторы (Alcibar, Jordanich, Perregali, 1963; Del Sel, 1975) предпочитают исключительно консервативные методы лечения данной группы пострадавших (закрытое вправление дислоцированных позвонков и иммобилизация шейного отдела позвоночника с использованием краниоторакально-го корсета), обосновывая это большой частотой осложнений, недостаточной эффективностью хирургического лечения и вероятностью неблагоприятных исходов хирургических операций. При этом регистрировалось до 70% случаев рецидивов дислокации позвонка после консервативного лечения, проявляющихся грубой нестабильностью шейного отдела позвоночника и поздними неврологическими осложнениями. Указанные обстоятельства диктовали необходимость поиска новых методов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Отсутствие общепринятых, патогенетически обоснованных

\ДООД1ОДММфаюмендаций при вы-БИБЛИОТеКА I СПстервург ОЭ vip\rÖD 1

боре рациональной лечебной тактики и отсутствие эффективных хирургических способов лечения с использованием устройств для внешней и внутренней стабилизации позвоночника углубляют существующие разногласия в вертебрологии.

В современных условиях арсенал хирургических методов лечения повреждений шейного отдела позвоночника значительно расширился. Однако вопросы о преимуществах и выборе того или иного варианта хирургического лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника остаются дискутабельными.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков на основе применения новых способов диагностики, предоперационного планирования и хирургической стабилизации шейных позвонков. Задачи исследования

1. Разработать методику диагностики и алгоритм лечебной тактики при оказании экстренной специализированной помощи больным с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков.

2. Разработать конструкцию межтелового эндофиксатора для вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника и методику вычисления его оптимальных размеров.

3. Разработать способ стабильного корпородеза шейного отдела позвоночника с помощью межтелового эндофиксатора, эффективного при нестабильных повреждениях СЗ-С7 позвонков.

4. Определить показания и оптимальные сроки хирургического лечения пострадавших с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков.

5. Определить оптимальный вид и сроки внешней иммобилизации после межтелового спондилодеза по предложенной методике у данной категории больных.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков.

Научная новизна исследования

Впервые разработана патогенетически обоснованная, оптимизированная методика диагностики и ведения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков с применением оригинального алгоритма лечебной тактики при конкретных кли-нико-функциональных и рентгенологических особенностях травмы шейного отдела позвоночника.

Разработан новый способ вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника с использованием металлического межтелового эндофиксатора и костного аутотрансплантата, позволяющий предупредить вторичную дислокацию позвонков в поврежденном сегменте шейного отдела.

Впервые обоснована возможность отказа от внешней иммобилизации после хирургического лечения нестабильных повреждений СЗ-С7 позвонков при целостности задних костных структур.

Практическая значимость

Предложен и внедрен в клиническую практику новый способ вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника с использованием металлического межтелового эндофиксатора и костного аутотрансплантата, позволяющий предупредить вторичную дислокацию позвонков в поврежденном сегменте и избежать вынужденных дополнительных и повторных хирургических операций.

Определены показания и сроки хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Установлено, что использование вентрального спондилодеза с помощью оригинального эндофиксатора позволяет вдвое сократить сроки пребывания больных в стационаре, в ряде случаев избавить их от использования внешней иммобилизации, сократить сроки периода социально-трудовой реабилитации пациентов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Показаниями для хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника являются все нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков. Оправдано оперировать этих постра-

давших в ближайшие сроки после травмы с предварительным или интраопе-рационным устранением дислокации позвонков.

2. Предлагаемая методика лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника позволяет наиболее щадящим образом восстановить анатомические взаимоотношения в поврежденном позвоночном сегменте и надежно стабилизировать его в этом положении. При полном восстановлении взаимоотношений в шейном отделе позвоночника достаточно стабилизировать только уровень поврежденного сегмента, что соответствует принципам неотложной помощи.

3. Использование межтелового эндофиксатора и аутотрансплантата предопределяет оптимальные условия для формирования костного блока на уровне повреждения, предотвращает возможные вторичные дислокации позвонков.

4. Использование межтелового эндофиксатора для стабилизации поврежденных сегментов позволяет ограничить показания к применению внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника, а при отсутствии переломов задних костных структур СЗ-С7 позвонков полностью отказаться от гипсовой иммобилизации.

5. Разработанная и внедренная в клиническую практику модифицированная хирургическая тактика с использованием оригинального алгоритма позволяет клинически и социально значимо улучшить качество и отдаленные результаты лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника.

Апробация работы

Результаты исследований в рамках рассматриваемой проблемы, а также основные положения диссертации были доложены на заседании Новосибирского областного научного общества травматологов и ортопедов (1997 и 1998 гг.); на VI и VII Всероссийских съездах травматологов и ортопедов (1997, 2002 гг.); на научно-практических конференциях и симпозиумах (1996, 1997, 1998,2000 гг.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Из них 5 - в центральной печати.

Внедрение в практику. Разработанные научно-практические положения, а также пособие для врачей «Методика лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника с использованием меж-телового фиксатора» (Новосибирск, 2002. - 14 с.) внедрены в клиническую практику Новосибирского НИИТО Росздрава, Главного военного клинического госпиталя им. Академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации, Саратовского НИИТО Росздрава, Камчатского Военно-Морского госпиталя Министерства обороны Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 137 источников, из них 71 - принадлежит отечественным авторам. Текст иллюстрирован 19 рисунками и 6 таблицами.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в работе, был собран и проанализирован автором. Автор в 100% случаев принимал участие в диагностике, определении лечебной тактики ведения больных. 90% пострадавших прооперировал автор. Выдвигаемые научно-практические положения были разработаны с участием автора. Автор лично внедрял в лечебную практику выдвигаемые научно-практические положения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является клинико-биомеханическим исследованием с использованием научной информации, полученной в процессе клинического наблюдения и лечения 115 пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков. Больные проходили обследование, консервативное и хирургическое лечение с апреля 1994 г. по декабрь 1998 г. в клинике травматологии Новосибирского НИИТО. Среди наблюдаемых нами больных было 100 мужчин и 15 женщин в возрасте от 14 до 58 лет. Средний возраст оперированных больных - 34,5 года. Возрастная группа 2140 лет составила более 60 %, что свидетельствует о социальной значимости

лечения этой группы больных, относящихся к наиболее трудоспособному возрасту, что соответствует данным литературы.

Большинство пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника поступали в день травмы или в ближайшие двое суток после травмы. Больных, поступивших в порядке оказания неотложной помощи, было 89 (77,4%) человек, а с застарелыми повреждениями шейного отдела позвоночника (свыше 8 недель) - 26 (22,6%) больных.

Достаточно высокая удельная доля поздней обращаемости в специализированный лечебный центр была обусловлена тем, что перевод пострадавших из других регионов России, даже из города Новосибирска, требовал стабилизации состояния, тяжесть которого была обусловлена неблагоприятным сочетанием травмы шейного отдела позвоночника с другими повреждениями или сочетанием травмы с сопутствующей соматической патологией.

В 40% случаев (46 пострадавших) повреждения шейного отдела позвоночника сочетались с травмами другой локализации. В частности, черепно-мозговая травма зарегистрирована у 28 пациентов. Переломы ребер и грудины - у 11 пациентов. Переломы верхних и нижних конечностей - у 12 пациентов. Переломы позвоночника с локализацией в грудном и поясничном отделах - у 8 пациентов. Раны, ссадины, ожоги и прочие повреждения мягких тканей отмечались у 45 пострадавших.

Повреждения в шейном отделе позвоночника локализовались в 26 случаях на нескольких уровнях. При травме страдали выше- и нижележащие структуры шейного отдела. Повреждения шейного отдела позвоночника различного характера на двух уровнях отмечались у 20 пациентов, на трех уровнях - у 4 и на более чем трех уровнях - у 2 пострадавших. В эту группу были включены наблюдения и исследования трех пациентов, у которых переломы тел нижнешейного отдела позвоночника сочетались с переломом С1 позвонка (перелом Джефферсона). У 13 пациентов были выявлены переломы остистых отростков выше- и нижележащего позвонка, подвергшегося основной травме. У 11 пострадавших имелись компрессионные клиновидные непроникающие переломы тел шейных позвонков, выше и ниже уровня повреждения, не требовавшие хирургического лечения. Из 26 пострадавших этой группы

наблюдений хирургическое лечение на двух уровнях повреждения проведено у 9, что составило 7,8% от всех оперированных.

Частота повреждений на различных уровнях в шейном отделе позвоночника представлена в табл. 1.

Таблица 1

Частота повреждения различных уровней шейного отдела позвоночника

Уровень повреждения Количество наблюдений, п Относительное соотношение, %

С2-СЗ 5 4,3

СЗ-С4 10 8,7

С4-С5 19 16,5

С5-С6 29 25,2

С6-С7 36 31,3

C7-Thl 16 14,0

Всего 115 100

Из приведенных выше данных видно, что наиболее часто при травмах различного генеза повреждаются сегменты шейного отдела позвоночника в зонах С4-С5, С5-С6, С6-С7. На долю поражения этих сегментов приходится более 72%. Полученные нами данные совпадают с результатами исследований многих авторов. Уровень С4—С7 позвонков соответствует вершине шейного лордоза. Это наиболее нагружаемый и самый подвижный во всех плоскостях участок позвоночника

Пострадавших с тяжелыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии и грубых проявлений тетрапарезов не было. Однако у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника нередко имелась компрессия или ирритация спинно-мозговых корешков. А у больных с застарелыми повреждениями шейного отдела позвоночника в 100% случаях диагностированы симптомы шейной миелопатии различной степени выраженности.

По механизму травмы повреждения распределение пациентов было следующим:

1. Флексионно-дистракционные - 31 (27 %).

2. Флексионно-дистракционо-ротационные - 47 (41 %).

3. Вертикальная компрессия, компрессия с флексией - 35 (30,3%).

4. Экстензионные повреждения - 2 (1,7%).

Наши сведения практически идентичны данным французской классификации повреждений нижнешейного отдела позвоночника (Б. Эе РегеШ, А. ОЬаЬпБ, Р. Еис1е, I Ьоуе1,1. Ноуогка, 1997).

Для оценки тактики лечения и его результатов, полученных в условиях специализированной клиники Новосибирского НИИТО, нами проведен анализ 230 историй болезни за период с 1975 по 1994 г.

Эти материалы составили группу сравнения для иллюстрации прогресса в лечении больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника после внедрения некоторых элементов новизны, в частности нового способа эндофиксации и предложенного алгоритма лечебной тактики у больных с травмой шейного отдела позвоночника.

Применяемые в клинике травматологии Новосибирского НИИТО методы исследования соответствовали существующим стандартам. При поступлении в клинику, пострадавших оценивался общесоматический статус. При явлениях неврологического дефицита устанавливалась степень их выраженности.

Проводилось рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография) шейного отдела позвоночника в прямой, боковой и 3/4 проекциях с обеих сторон В ряде случаев производились функциональной рентгенографии в боковой проекции, а также (по показаниям с 1995 г.) КТ и ЯМРТ для уточнения степени повреждения структур позвоночника и определения соотношения размеров позвоночного канала и состояния спинного мозга.

Исходя из потребностей клинической практики и для осуществления компьютерной диагностики, нами совместно с д-ром мед. наук А.В. Гладковым разработана методика математического описания пространственного расположения и формы всего позвоночника. Известно, что форма и пространственная ориентация позвоночника является интегральным отражением всех кинематических и динамических изменений, возникающих в ответ на появившиеся изменения в одном из звеньев сегментарного органа, которым

является позвоночник. Для ее осуществления производилась боковая спон-дилография в положении пациента стоя. На рентгенограмме отмечались точки каудодорсального и краниодорсального углов тела каждого позвонка. Начало системы координат соответствовало каудодорсальной точке С7 позвонка. По полученным данным создана компьютерная программа определения параметров ШОП в норме.

Программа позволила рассчитать ряд унифицированных показателей формы и пространственного положения шейного отдела позвоночника, а также осуществить визуальный контроль правильности снятия и ввода точек координат: Wc - центральный угол дуги шейного отдела позвоночника; Не -радиус дуги шейного отдела позвоночника; Ьс - длина хорды дуги шейного отдела позвоночника; Рс - угол наклона хорды дуги шейного отдела позвоночника к оси Ъ\ НЬ - высота вентрального отдела тела позвонка; Н<1 - высота вентральной отдела межтелового промежутка; РЪ - угол наклона тела позвонка к оси Ъ\ Г<1 - угол наклона диска к оси Ъ', вЬ - угол между смежными позвонками; АХ - смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости; БЬ - смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего позвонка в плоскости диска; Ьа - длина позвоночника по кривизне. Рис. 1.

Рис.1. Схема учитываемых параметров шейного отдела позвоночника для характеристики его формы и пространственного положения

г

По вышеописанной методике было обследовано 40 человек в возрасте от 20 до 22 лет, не предъявляющих жалоб со стороны позвоночника, и 26 больных после проведенного хирургического лечения.

После проведения статистической обработки эти данные послужили основой для разработки критериев оценки различных патологических состояний шейного отдела по биомеханическим параметрам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Было установлено, что в шейном отделе позвоночника существует корреляционная связь между величиной угла наклона тела позвонка в пространстве и величиной центрального угла дуги шейного отдела. Если для СЗ позвонка эта связь прямая и слабая (1=1,02), то начиная с С4 позвонка и ниже она становится обратной и усиливается по мере снижения уровня. Так, для С4 1=1,5, для С5 - 4,3, для С6 - 4,7 и для С7 - 5,6. Эта закономерность позволяет утверждать, что форма и пространственная ориентация шейного отдела позвоночника зависят от положения С7 позвонка, а следовательно, и нижележащих отделов позвоночника. Анализ формы и ориентации шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости после хирургического лечения в отдаленные сроки показал, что эти показатели соответствуют норме.

Кинематический анализ формы и ориентации шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости при его повреждениях позволил разработать новый способ диагностики основанный на формализации объективных количественных показателей, которые позволили создать код диагнозов. Сам способ диагностики базируется на принципе «замок-ключ».

При планировании хирургического вмешательства на передних отделах позвоночника перед хирургом встает вопрос: "Как в процессе хирургической операции убедиться в адекватности корригирующих мероприятий?". В большинстве случаев предпринимаются максимально возможные корригирующие манипуляции, которые могут быть косметически благоприятными, но опасными вследствие возникающих неврологических осложнений.

Нами разработана методика расчета размеров костного трансплантата, для достижения планируемой коррекции кифоза.

Известно, что величина кифотической деформации зависит не только от степени компрессии вентрального отдела тела позвонка, но и от снижения высоты смежных межпозвонковых дисков. В этой связи при расчетах учитываются соотношения взаимного расположения базальной замыкательной пластинки вышележащего позвонка и покровной замыкательной пластинки нижележащего позвонка.

Для достижения оптимального углового взаимоотношения тел позвонков, достаточно на боковой спондилограмме измерить пять величин (рис. 2). Таковыми являются: вЬ - сагиттальный размер базальной замыкательной пластинки тела вышележащего позвонка; БЬ - сагиттальный размер покровной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка; Н1 - расстояние между каудовентральным углом тела вышележащего и краниовентральным углом тела нижележащего позвонка; Н2 - расстояние между каудодорсаль-ным углом тела вышележащего и краниодорсальным углом тела нижележащего позвонка; Б - расстояние между каудодорсальным углом тела вышележащего и краниовентральным углом тела нижележащего позвонка. Интрао-перационно величина Н1 измеряется с помощью специального инструмента с точностью до 1 мм.

т | уЪ \ н1

вь

Рис. 2. Схема расчета длины костного аутотрансплантата (эндофикса-тора) для фиксации поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника

Величина костного трансплантата рассчитывается по следующим формулам:

G=C-B,

Sb2+D2-H2

С = arceos-,

IxSbxD

Sh2+D2-H2 5=arccos———. IxShxD

В результате определение оптимальных размеров костного аутотранс-плантата осуществляется не имперически, методом подбора, а на основе объективных критериев.

С учетом возможных механизмов травмы шейного отдела позвоночника мы предложили рабочую классификацию вероятных вариантов нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника. В предложенной классификации были учтены существующие разработки В.П.Селиванова, М.Н.Никитина (1971) и F. De Peretti, A.Ghabris, P.Eude, J. Lovet, I. Hovorka (1998).

У всех пациентов механизм травмы был комбинированный, однако, преобладал компрессионно-флексионно-ротационный механизм. Поэтому мы разделили пациентов на пять групп по характеру повреждений, величине ки-фотической деформации и величине переднего смещения поврежденных позвонков.

Группа А - больные с односторонними скользящими подвывихами и с односторонними подвывихами на 1/2 и более суставных отростков (п=18).

Группа Б - больные с двусторонними скользящими подвывихами и с двухсторонними подвывихами на 1/2 и более суставных отростков (п=18).

Группа В - больные с односторонними верховыми подвывихами, односторонними сцепившимися вывихами с одной стороны в сочетании со скользящими вывихами и подвывихами на 1/2 и более суставных поверхностей с другой стороны (п=13).

Группа Г - больные с двусторонними верховыми опрокидывающимися подвывихами и с односторонними сцепившимися вывихами с одной сто-

роны, в сочетании с верховыми опрокидывающимися подвывихами с другой стороны (п=29).

Группа Д - больные с компрессионными клиновидными проникающими переломами тел позвонков с кифотической деформацией позвоночника на уровне повреждения более 10° и больные с взрывными переломами тел позвонков (п=37).

Сведения о частоте возможных клинико-анатомических вариантов травматического повреждения шейного отдела позвоночника приведены в табл. 2.

Таблица 2

Особенность клинико-анатомических вариантов возможных повреждений шейного отдела позвоночника

Особенность клинико-анатомических вариантов возможных повреждений шейного отдела позвоночника п(%)

А - минимально выраженные рентгенологические критерии на фоне клинических проявлений травмы 18(15,6)

Б - относительно негрубая рентгенологическая симптоматика с непредсказуемыми клиническими последствиями 18(15,6)

В - кифотическая деформация в пределах (10,6±0,1) 13(11,3)

Г - грубые рентгенологические и клинические проявления дислокации позвонков 29 (25,2)

Д - взрывные, компрессионные и лордокифотические деформации позвонков, отражаемые рентгенологически 37 (32,2)

Всего 115(100)

Принципиальные положения разработанного метода лечения

больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника

В основе принципиальных положений модифицированной нами лечебной тактики заложен алгоритм ведения больных в остром периоде травмы при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7. В частности, этими принципиальными положениями являются:

1. При поступлении после клинического обследования пострадавшим производится обзорная рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой, боковой и 3/4 проекциях с обеих сторон. При необходимости производятся функциональные рентгенограммы в боковой проекции. По показаниям проводится КТ и ЯМРТ для уточнения степени повреждения позвоночника и определения соотношения размеров позвоночного канала и спинного мозга. Все эти исследования необходимы для своевременной экстренной диагностики и определения дальнейшей тактики и сроков лечения больных при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника.

2. При диагностике характера нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника, к которым относятся: одно- и двухсторонние сцепившиеся и верховые опрокидывающиеся вывихи позвонков, одно- и двусторонние скользящие подвывихи позвонков, переломы тел позвонков, сочетающиеся с вывихами и подвывихами, пострадавшему производится скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской, позволяющее добиться иммобилизации поврежденного шейного отдела позвоночника.

3. При вывихах и подвывихах шейных позвонков производится закрытое ручное вправление дислоцированного позвонка по Рише - Гютеру.

Следует отметить, что для указанных ортопедических манипуляций требуется достаточная квалификация врача и четкое представление об анатомии и особенностях повреждения в шейном отделе позвоночника. При двусторонних повреждениях шейных позвонков манипуляции проводятся по очереди с каждой стороны. Лучше начинать манипуляции с той стороны шейного отдела позвоночника, где нет повреждений костных структур.

4. После осуществления закрытого вправления позвонков выполняются стандартные рентгенограммы в четырех проекциях.

При вьивлении компрессионных клиновидных проникающих и взрывных переломов тел позвонков лечебная тактика имеет некоторые клинически важные особенности. В частности, при удачном вправлении больной укладывается в условиях скелетного вытяжения за кости свода черепа с грузом 5-6 кг в положении экстензии шейного отдела позвоночника.

5. Если не удается восстановить ось позвоночника одномоментно, больному проводится постепенное вправление в условиях скелетного вытяжения большими грузами по общепринятой методике. При неудаче, на этом этапе переходят к оперативному лечению. Зарытое ручное вправление по Рише - Гютеру проводится в наркозе, перед операцией. Такая настойчивость в стремлении устранить имеющуюся дислокацию позвонка позволяет избежать дополнительного открытого вправления дислоцированного позвонка из заднего доступа. Такая тактика может применяться у большинства пострадавших, за исключением тех случаев, когда закрытое вправление противопоказано.

6. После общеклинического обследования, на фоне контролируемого, продолжающегося скелетного вытяжения за кости свода черепа, больному через 5-14 дней (средний дооперационный койкодень - 8,4) производится операция межтелового спондилодеза только на уровне поврежденных сегментов позвонков. Для этого наиболее рациональным является применение межтелового эндофиксатора и аутотрансплантатов. Указанное хирургическое пособие можно проводить в порядке оказания экстренной и неотложной помощи.

Одним из принципиальных положений предлагаемого способа лечения больных с нестабильными повреждениями шейных позвонков является применение разработанной нами модели металлического эндофиксатора.

Известно, что в настоящее время разработаны и внедрены многочисленные методики хирургического лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника, причем сами авторы отмечают как положительные, так и отрицательные стороны предложенных методик.

В клинике вертебрологии Новосибирского НИИТО была предпринята удачная попытка создания оптимального метода лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков, которая отвечает следующим требованиям:

- восстановление анатомических взаимоотношений в шейном отделе позвоночника.

- стабильная фиксация поврежденного сегмента, позволяющая избежать рецидивов дислокаций и повторных оперативных вмешательств.

- минимальное количество операций.

- ранняя мобилизация оперированных больных.

- сокращение сроков внешней иммобилизации или полный отказ от таковой.

- сокращение сроков пребывания больного в стационаре и возможно ранняя социальная реабилитация оперированных.

Разработанный в клинике межтеловой эндофиксатор (рис. 3) отвечает поставленным задачам и позволяет производить оперативное вмешательство в ближайшие сроки после травмы, восстанавливать и сохранять физиологический шейный лордоз, создавать стабильную фиксацию в поврежденном сегменте. Тем самым отпадает необходимость в дополнительных оперативных вмешательствах и создаются оптимальные условия для быстрейшего формирования костного блока. При этом внешняя иммобилизации может быть исключена, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре.

Рис. 3. Внешний вид металлического эндофиксатора

Отметим следующие отличительные признаки аналогичных моделей:

- минимальная травматизация смежных тел позвонков;

- возможность создания комплекса «эндофиксатор - костный трансплантат»;

- сокращение времени установки эндофиксатора;

- создание благоприятных условий (жесткая фиксация) для формирования полноценного костного блока;

- сокращение сроков, упрощение, либо отказ от внешней стабилизации.

Кроме того, использование в хирургической технологии костного ауто-трансплантата позволяет клинически значимо увеличить эффект стабилизации поврежденных позвонков.

Показания к применению метода следующие: вывихи, подвывихи, пе-реломовывихи, переломы тел позвоков в сочетании с дислокацией на уровне СЗ-С7 позвонков

При соблюдении разработанных рекомендаций и достаточной хирургической технике операция проходит за 1 час, с кровопотерей не более 100 мл. После выполнения операции межтелового спондилодеза достигается надежная стабилизация поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника в правильном анатомическом положении (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы до и после закрытого вправления и операции с применением эндофиксатора

7. На следующий день после операции больному прекращается скелетное вытяжение, производится иммобилизация гипсовой краниоторакальной повязкой, гипсовым воротником или филадельфийским воротником, в зависимости от тяжести повреждения. Больной мобилизуется, может самостоя-

тельно передвигаться и обслуживать себя. Через 8-12 дней, после снятия швов, больной выписывается на амбулаторное лечение на 2 месяца. За время пребывания в стационаре больному поводится профилактическая антибактериальная терапия, симптоматическая терапия. Через 2 месяца производится контрольное клиническое и рентгенологическое обследования, смена иммобилизации на гипсовый воротник или на воротник Шанца. Больной продолжает иммобилизацию еще 2 месяца. Через 4 месяца после операции иммобилизация прекращается. Больной проходит двухмесячный курс восстановительного лечения, куда входят лечебная физкультура, массаж мышц шеи. Через 6 месяцев пациент может быть выписан к труду. В дальнейшем мы рекомендовали нашим пациентам с профилактической целью проводить не менее чем два раза в год массаж мышц шеи и заниматься лечебной физкультурой.

Частота осложнений и отдаленные результаты при использовании разработанного метода межтелового спондилодеза у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника

Среди оперированных 115 больных показатель среднего койкодня составил 21,4. Среднее значение этого показателя в группе больных, лечение у которых осуществлялось без применения межтелового эндофиксатора, -40,1, что в 1,8 раза выше, чем с использованием эндофиксатора. Если при этом учесть, что использование межтелового эндофиксатора создавало условия мобильности оперированных, то качество течения послеоперационного периода у них было более высоким по сравнению с возможностями обычного послеоперационного ведения.

Среди оперированных 115 больных у 5 (3,45%) зарегистрированы осложнения, которые можно связать с применяемым методом вентрального спондилодеза. В частности, у двух оперированных после операции возник "перелом" эндофиксатора. Причиной этого осложнения явились технические дефекты (истончение стенок эндофиксатора) при изготовлении. Отметим при этом, что и в этих случаях сформировался передний костный блок, что способствовало стабилизации тел позвонков. Качество достигнутой стабилизации в одном случае было удовлетворительным, в другом - на уровне повре-

ждения сформировался кифоз. В двух случаях произошло продавливание эн-дофиксатора в вентральный отдел нижележащего тела позвонка с кифотиза-цией на этом уровне, что явилось следствием компрессионного перелома нижележащего позвонка, неучтенного в процессе хирургического вмешательства. У одного пациента не удалось полностью устранить подвывих позвонка, но костный блок сформировался и в этом случае.

Других клинически значимых осложнений, связанных с применяемым методом хирургического лечения, не было отмечено.

Таким образом, течение периода наблюдения больных, которым осуществлялось хирургическое лечение с применением эндофиксатора и ауто-трансплантата, было более благоприятным по сравнению с возможностями других вариантов лечебной тактики.

Что же касается оценки отдаленных результатов у 115 оперированных больных, то они сводятся к следующим положениям.

1. В сроки от 4 до 6 месяцев у всех оперированных сформировались стабилизирующие костные блоки на уровне вмешательства, подтвержденные рентгенологически.

2. Болевой синдром не отмечен ни у одного пациента.

3. Социально-трудовая реабилитация достигнута у 109 (94,8%) оперированных.

4. Инвалидность оформлена 6 больным, что составило 5,2%. Основной причиной инвалидизации является большая продолжительность неврологической симптоматики и недостаточный регресс неврологических нарушений.

Предлагаемая методика отработана в клинике, имеет, на наш взгляд, ряд существенных клинически значимых преимуществ. В частности, при соответствующей подготовке врачей, оснащенности инструментарием и анестезиологическим пособием данный метод может использоваться в современных травматологических или нейрохирургических стационарах.

Таким образом, в результате выполненного исследования, анализа полученной информации и оценки накопленного опыта определены принципиальные положения, касающиеся ведения непосредственного, ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.

В результате установлены разрешающие лечебно-реабилитационные возможности модифицированного вертебрологического варианта лечения пострадавших с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков, позволяющие в 94,8% случаев достигнуть положительной социально-трудовой реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Успешное хирургическое лечение больных с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков требует предоперационного планирования с использованием биомеханических принципов и методов, применения разработанного алгоритма лечебной тактики и позволяет в 92,4% случаев восстановить функции шейного отдела позвоночника.

2. Разработанный межтеловой эндофиксатор, адаптированный к анатомическим особенностям шейных позвонков, в сочетании с аутотранс-плантатом позволяет избежать вторичных дислокаций в поврежденном сегменте и ускорить формирование костного блока, сократить продолжительность внешней иммобилизации и сроки социально-трудовой реабилитации пациентов в 1,5-2 раза.

3. Установлено, что оптимальным способом эффективного лечения пострадавших с нестабильными повреждениями СЗ-С7 позвонков является устранение дислокации и хирургическая стабилизация, которую следует производить в максимально ранние сроки после травмы, а при застарелых повреждениях - по мере их выявления.

4. При соблюдении разработанных технологических положений, при вентральной стабилизации СЗ-С7 позвонков, операция становится общедоступной, выполняется в течение часа и сопровождается минимальной кровопотерей.

5. На этапах наблюдения у 5 (4,3%) больных зарегистрированы осложнения, обусловленные техническими дефектами эндофиксатора и диагностическими ошибками, однако сформировавшиеся во всех случаях костные блоки компенсируют вышеуказанные осложнения и не требуют проведения повторных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления диагноза «нестабильный перелом СЗ-С7 позвонков» основными диагностическими критериями являются клинико-рентгенологические данные. В некоторых клинических ситуациях может быть полезной информация, полученная при ЯМРТ-исследовании.

2. Показанием для хирургического лечения являются все нестабильные повреждения шейного отдела на уровне СЗ-С7 позвонков. При этом оправдано осуществлять оперативное лечение пострадавших в день госпитализации, либо на вторые сутки после поступления.

3. Для того, чтобы определить планируемый объем стабилизации, необходимо щадящим образом восстановить анатомические взаимоотношения в поврежденном сегменте, используя методики Базилевской и Рише -Гютера. При полном устранении дислокации в шейном отделе оправдано планировать стабилизацию только уровня поврежденного сегмента.

4. Операции вентрального спондилодеза по предлагаемой модифицированной вертебрологической технологии должны осуществляться в условиях общего эндотрахеального наркоза. При этом после выделения передней поверхности шейного отдела позвонков для уточнения уровня повреждения обязательным элементом является выполнение маркировочной рентгенографии в боковой проекции.

5. Выбор межтелового эндофиксатора осуществляется с учетом размеров межпозвонкового пространства и с учетом предоперационного планирования.

6. Костный аутотрансплантат резецируют цилиндрической фрезой диаметром 10 мм из гребня крыла левой подвздошной кости, что обеспечивает плотную его посадку в отверстия эндофиксатора. Длина аутотранспланта-та должна формироваться с таким расчетом, чтобы размеры аутокости не превышали размеров высоты эндофиксатора.

7. Внедрение эндофиксатора с аутокостью в межпозвонковое пространство травмированных тел позвонков должно осуществляться в положении гиперэкстензии и форсированного вытяжения по оси шейного отдела по-

звоночника. После устранения гиперэкстензии и форсированного вытяжения эндофиксаторы плотно внедряются в смежные тела позвонков.

8. Через 18-24 ч после окончания операции оправдано прекращение скелетного вытяжения и переход на гипсовую иммобилизацию шейного отдела позвоночника, что обеспечивает мобильность оперированных пациентов. Продолжительность подобной иммобилизации должна бьгть в пределах 4 месяцев.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Геометрия позвоночного столба / A.B. Гладков, И.В. Пронских// Актуальные вопросы вертебрологии: Сб. науч. тр. - JL, 1988. - С. 114—116.

2. Компрессионные переломы тел позвонков у детей / Э.А. Рамих., И.В. Пронских // Патология позвоночника: Сб. науч. тр. - JI., 1990. - С. 8-12.

3. Переломы тел позвонков: Опыт хирургического лечения / Э.А. Рамих, М.Т Атаманенко, В.Н. Бейдин, И.В. Пронских, В.В. Рерих // Актуальные вопросы вертебрологии: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 70-летию со дня рождения засл. деят. наук РСФСР, проф. Я.Л. Цивьяна. - Новосибирск, 1991. -С. 21-23.

4. Стабильный корпородез в методике лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника / И.В. Пронских // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Новосибирского НИИТО, 75-летию со дня рождения засл. деят. науки РФ проф. Я.Л. Цивьяна, 80-летию со дня рожд. засл. деят. науки РФ проф. К.И. Харитоновой. - Новосибирск, 1996.-С. 10.

5. Межтеловой спондилодез с использованием эндофиксатора оригинальной конструкции в методике лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника / И.В. Пронских, Э.А. Рамих // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 7-й науч.-практ. конф. врачей 21-22 мая 1997.-Новосибирск, 1997.-С. 175-177.

6. Оперативное лечение нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника / И.В. Пронских // Хирургические аспекты патологии по-

звоночника и спинного мозга: Сб. науч. работ симпозиума, посвящ. 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. - Новосибирск: Издатель, 1997. - С. 112-115.

7. Оперативное лечение нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника / И.В. Пронских // Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. международ, симпозиума. - Новокузнецк, 1997.-С. 112-115.

8. Межтеловой спондилодез и эндофиксация в комплексе лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника / И.В. Пронских, М.Т. Атаманенко, В.В. Рерих // 6-й Всерос. съезд травматол.-ортопед: Тез. докл. - Нижний Новгород, 1997. - С. 749.

9. Вентральный спондилодез и эндофиксация при лечении нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника / И.В. Пронских // Ке-рамопластика в реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата: Тез. докл. Всеукр. науч. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. М.П. Новаченко. - Харьков, 1998. - С. 44.

10. Хирургическое лечение застарелых, нестабильных, с неустра-ненной деформацией повреждений шейного отдела позвоночника / И.В. Пронских, Э.А. Рамих, М.Т. Атаманенко // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Матер, конгресса травматол.-ортопед. России. -Ярославль, 1999. - С. 323-325.

11. Хирургическое лечение застарелых, нестабильных, с неустранен-ной деформацией повреждений шейного отдела позвоночника / Э.А. Рамих, И.В. Пронских, М.Ю. Сизиков, М.Т. Атаманенко //Акт. вопр. имплантологии в травматологии и ортопедии: Матер, международ, науч. конф. - Гродно, 2000.-С. 106-113.

12. Диагностика планирование оперативного лечения повреждений шейного отдела позвоночника по биомеханическим параметрам /A.B. Гладков, И.В. Пронских // Хирургия позвоночника - 2004. - № 3. - С. 66-71.

13. Stable Interbody Fusion in Complex Treatment of Unstable Cervical Trauma / I.V. Pronskikh, E.A. Ramikh // Thesis of 20th World Congress SICOT-96. - Amsterdam, 18-23 August 1996.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛФК - лечебная физическая культура

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЯМРТ - ядерно-магнитно-резонансная томография

КТ - компьютерная томография

ШОП - шейный отдел позвоночника

Подпись диссертанта

* f 6 3 з D

РНБ Русский фонд

2006-4 12079

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росздрава, ул Фрунзе 17 Заказ № 878, формат 60x90/16, печ л 1,75, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность темы исследования

Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к категории наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата человека. Среди повреждений позвоночника, составляющих до 7,6% всех травм опорно-двигательного аппарата человека (Бабиченко Е.И.,1970; Дуров М.Ф.,1991; Луцик A.A., 1976), повреждения шейного отдела позвоночника регистрируются в 15,2-40.7% случаев (Цивьян Я.Л. с соавт., 1965-1982; Горячев А.Н. с соавт., 1994; Воронович И.Р., 1986).

Как правило, травматические повреждения шейного отдела позвоночника возникают у лиц работоспособного возраста (до 75%) и сопровождаются (до 50% случаев) неврологическими расстройствами (Луцик A.A., 1976; Осна А.И.,1973). Анатомически основную частоту повреждений шейного отдела позвоночника (до 75%) составляют травмы на уровне С3-С7 позвонков (Савченко Е.А., 1960; Проценко А.И., 1988; Рамих Э.А., 2005). В этой связи запросы травматологической практики в разработках, направленных на решение дискутабельных вопросов рассматриваемой проблемы, увеличивают актуальность темы исследования.

Несмотря на то, что в диагностике этих повреждений решающая роль принадлежит рентгенологическому обследованию, частота диагностических ошибок достигает 50-70% (Селиванов В.П., Никитин М.Н. 1971; Румянцева A.A. с соавт., 1975; Cloward R.B., 1952), что можно объяснить не только недостаточной информативностью рентгенологических критериев, но и сложностью их интерпретации при повреждениях шейного отдела позвоночника.

При повреждениях шейных позвонков нередки сочетания с травмой головного мозга, органов брюшной и грудной полостей, с травмами конечностей (Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971; Кауе J.J., Nance Е.Р., 1990; Горячев А.Н. с соавт., 1994.). Перечисленные сочетанные травмы еще в большей степени усложняют диагностику повреждений шейного отдела позвоночника, что способствует переводу их в категорию "застарелых" травм шейного отдела позвоночника.

Помимо рентгенологического метода в последние годы для диагностики повреждений шейного отдела позвоночника успешно применяются диагностические критерии ЯМРТ, KT. Однако проведение этих исследований является проблематичным в остром периоде позвоночно-спинальной травмы и требует дополнительных материальных затрат.

До настоящего времени неоднозначны подходы к лечению пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника. Некоторые авторы предпочитают исключительно консервативные методы лечения данной группы пострадавших, обосновывая это большой частотой осложнений, недостаточной эффективностью хирургического лечения и вероятностью неблагоприятных исходов хирургических операций. В этой связи заслуживают внимания сведения авторов (Bohler J, 1986, Корж H.A. с соавт. 1991, Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971, и многие другие), которые регистрировали до 70% случаев рецидивов дислокации позвонка после консервативного лечения, в частности, проявляющихся грубой нестабильностью шейного отдела позвоночника и поздними неврологическими осложнениями.

В большей мере такие разногласия связаны с отсутствием общепринятой классификации повреждений шейного отдела позвоночника, которая была бы патогенетически обоснованной и удовлетворяла запросам современной травматолого-ортопедической практики.

В связи с указанными проблемами лечение больных позвоночной травмой, как правило, сводилось к тактике закрытого вправления дислоцированных позвонков и иммобилизации шейного отдела позвоночника с использованием кранио-торакального корсета (Alcibar, Jordanich, Perregali, 1963; Del Sel J. M., 1975). При анализе результатов лечения с использованием данной тактики исследователи обнаруживали, что во многих случаях в отдаленные сроки после травмы и лечения регистрировались рецидивы вывихов и подвывихов шейных позвонков (Дуров М.Ф. с соавт., 1973, 1991, Гребенюк В.И., 1976). В тех случаях, когда рецидива вывихов и подвывихов не возникало, в отдаленном периоде регистрировали развитие кифотической деформации шейного отдела позвоночника на уровне повреждения. Этот клинически неблагоприятный эффект объясняется тем, что поврежденный межпозвонковый диск терял свою функциональную способность. Указанные обстоятельства диктовали необходимость поиска новых методов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Отсутствие общепринятых, патогенетически обоснованных методических рекомендаций при выборе рациональной лечебной тактики и отсутствие эффективных хирургических способов лечения с использованием фиксирующих позвонки устройств для внешней и внутренней стабилизации углубляют существующие разногласия в вертебрологии.

В современных условиях арсенал хирургических методов лечения повреждений шейного отдела позвоночника значительно расширился. Однако вопросы о преимуществах и выборе того или иного варианта хирургического лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника остаются дискутабельными.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями С3-С7 позвонков на основе применения новых способов диагностики, планирования и стабилизации шейных позвонков.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать методику диагностики и алгоритм лечебной тактики при оказании экстренной специализированной помощи больным с нестабильными повреждениями С3-С7 позвонков.

2. Разработать конструкцию межтелового эндофиксатора для вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника и методику подбора его оптимальных размеров.

3. Разработать способ стабильного корпородеза шейного отдела позвоночника с помощью межтелового эндофиксатора, эффективного при нестабильных повреждениях С3-С7 позвонков.

4. Определить показания и оптимальные сроки хирургического лечения пострадавших с нестабильными повреждениями С3-С7 позвонков.

5. Определить оптимальный вид и сроки внешней иммобилизации после межтелового спондилодеза по предложенной методике у данной категории больных.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника на уровне С3-С7 позвонков.

Научная новизна

Впервые разработана патогенетически обоснованная, оптимизированная методика диагностики и ведения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника на уровне С3-С7 позвонков, с применением оригинального алгоритма лечебной тактики при конкретных клинико-функциональных и рентгенологических особенностях травмы шейного отдела позвоночника.

Разработан способ вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника с использованием металлического межтелового эндофиксатора и костного аутотрансплантата, позволяющий предупредить вторичную дислокацию в поврежденном сегменте шейного отдела.

Впервые обоснована возможность отказа от внешней иммобилизации после хирургического лечения конкретных нестабильных повреждений-С3-С7 позвонков.

Практическая значимость

Предложен и внедрен в клиническую практику новый способ вентральной стабилизации шейного отдела позвоночника с использованием металлического межтелового эндофиксатора и костного аутотрансплантата, позволяющий предупредить вторичную дислокацию позвонков в поврежденном сегменте и избежать дополнительных и повторных хирургических операций.

Впервые в клиническую практику внедрена методика предоперационного планирования, основанная на математическом расчете высоты аутотрансплантата.

Определены показания и сроки хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Установлено, что использование вентрального спондилодеза с помощью оригинального эндофиксатора позволяет вдвое сократить сроки пребывания больных в стационаре, в ряде случаев избавить их от использования внешней иммобилизации, сократить сроки периода социально-трудовой реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показаниями для хирургического лечения после травмы шейного отдела позвоночника являются все нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника на уровне СЗ-С7 позвонков. Этих пострадавших оправдано оперировать в ближайшие сроки после травмы с предварительным или интраоперационным устранением дислокации позвонков.

2. Предлагаемая методика лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника позволяет наиболее щадящим образом восстановить анатомические взаимоотношения в поврежденном позвоночном сегменте и надежно стабилизировать его в этом положении. При полном восстановлении взаимоотношений в шейном отделе позвоночника достаточно стабилизировать только уровень поврежденного сегмента.

3. Использование межтелового эндофиксатора и аутотрансплантата предопределяет оптимальные условия для формирования костного блока на уровне повреждения, предотвращает возможные вторичные дислокации позвонков.

4. Использование межтелового эндофиксатора для стабилизации поврежденных сегментов позволяет ограничить показания к применению внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника, а при отсутствии переломов задних костных структур СЗ-С7 позвонков полностью отказаться от гипсовой иммобилизации.

5. Разработанная и внедренная в клиническую практику модифицированная хирургическая тактика с использованием оригинального алгоритма позволяет клинически и социально значимо улучшить качество и отдаленные результаты лечения пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника.

Апробация работы

Результаты исследований в рамках рассматриваемой проблемы, а также основные положения диссертации были доложены на заседании Новосибирского областного научного общества травматологов и ортопедов (1997 и 1998 гг.); на Y1 и Y11 Всероссийских съездах травматологов и ортопедов (1997, 2002 гг.); на научно-практических конференциях и симпозиумах (1996, 1997, 1998, 2000 гг.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Из них в центральной печати - 5 работ, в том числе: «Диагностика и планирование оперативного лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника по биомеханическим параметрам», «Хирургия позвоночника», 2004, №3, с. 66-71 и «Стабильный корпородез в методике лечения нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника», Всероссийская научно-практическая конференция, Новосибирск, 1996, с. 42-43.

Изданы методические рекомендации отраслевого значения: «Методика лечения больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника с использованием межтелового фиксатора», Новосибирск, 2002,14 с.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в работе, был собран и проанализирован автором. Автор в 100% случаев принимал участие в диагностике, определении лечебной тактики ведения больных. 82% пациентов оперированы автором. Выдвигаемые научно-практические положения были разработаны с участием автора. Автор внедрял в лечебную практику выдвигаемые научно-практические положения.

выводы

1. Успешное хирургическое лечение больных с нестабильными повреждениями Сз — С7 позвонков требует тщательного предоперационного планирования с использованием биомеханических принципов и методов, и с применением разработанного алгоритма лечебной тактики, позволяет в 92,4% случаев восстановить функции шейного отдела позвоночника.

2. Разработанный межтеловой эндофиксатор, адаптированный к анатомическим особенностям шейных позвонков в сочетании с аутотрансплантатом, позволяет избежать вторичной дислокаций в поврежденном сегменте и ускорить формирование костного блока. Межтеловой эндофиксатор в сочетании с костным аутотрансплантатом позволяют сократить продолжительность внешней иммобилизации до 4-6-ти месяцев и сроки социально-трудовой реабилитации пациентов в 1,5-2 раза.

3. Наиболее оптимальным способом эффективного лечения пострадавших с нестабильными повреждениями С3 - С7 позвонков является хирургическая стабилизация поврежденного сегмента позвоночника с условием полной коррекции деформации, которую следует производить в максимально ранние сроки после травмы, а при застарелых повреждениях — по мере их выявления.

4. При соблюдении разработанных технологических положений при вентральной стабилизации С3 - С7 позвонков продолжительность операции составляет около 1 часа с минимальной кровопотерей, не требующей переливания крови. После операции больные становятся мобильными в ближайшие сутки.

5. На этапах госпитального периода у 5 больных (4,3%) зарегистрированы осложнения, обусловленные техническими дефектами эндофиксатора и диагностическими ошибками, однако, сформировавшиеся во всех случаях костные блоки компенсируют вышеуказанные осложнения и не требуют проведения повторных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления диагноза - нестабильное повреждение С3 — С7 позвонков, основными диагностическими критериями являются клинико-рентгенологические данные. В некоторых клинических ситуациях может быть полезной информация, полученная при ЯМРТ и КТ-исследованиях, функциональных рентгенограммах.

2. Показанием для хирургического лечения являются все нестабильные повреждения шейного отдела на уровне С3- С7 позвонков. При этом оправдано осуществлять оперативное лечение в день госпитализации пострадавших, либо ближайшие сутки после поступления.

3. Для того, чтобы определить планируемый объем стабилизации, необходимо щадящим образом восстановить анатомические взаимоотношения в поврежденном сегменте, используя методики Базилевской и Рише-Гютера. При полном устранении дислокации в шейном отделе позвоночника оправдано стабилизировать только уровень поврежденного сегмента. Для уточнения уровня повреждения обязательным элиментом является выполнение маркировочной рентгенографии в боковой проекции.

4. Операции вентрального спондилодеза рекомендуется проводить по предлагаемой модифицированной технологии.

5. Выбор размера межтелового эндофиксатора осуществляется с учетом размера межпозвонкового пространства, с использованием методики компьютерного предоперационного планирования.

6. Костный аутотрансплантат резецируют цилиндрической фрезой из гребня крыла подвздошной кости диаметром 10 мм, что обеспечивает плотную его посадку в отверстие эндофиксатора. Длина аутотрансплантата должна формироваться с таким расчетом, чтобы торцы аутокости соответствовали высоте эндофиксатора.

7. Внедрение эндофиксатора с аутокостью в межпозвонковое пространство должно осуществляться в положении гиперэкстензии и форсированного вытяжения по оси шейного отдела позвоночника.

8. В ближайшее время окончания операции оправдано прекращение скелетного вытяжения и переход на гипсовую иммобилизацию шейного отдела позвоночника, что обеспечивает мобильность оперированных пациентов. Продолжительность гипсовой иммобилизации должна быть в пределах 4-6-ти месяцев.