Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста

На правах рукописи

Иванов Владимир Станиславович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14 00 06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0305958В

Самара - 2007

003059588

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Симерзин Василий Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Симаков Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Гинзбург Михаил Моисеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «23» мая 2007 г в 10 час на заседании диссертационного совета К 208 085 03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г Самара, пр К Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

(443001, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.А.Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время в России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения С точки зрения Декларации прав человека больным пожилого возраста должна быть предоставлена возможность использовать преимущества современных методов лечения Они не должны быть дискриминированы по признаку возраста

Одной из наиболее частых форм ишемической болезни сердца (ИБС) является стенокардия и, в частности, нестабильная стенокардия (НС) Прогресс в коронарной хирургии за последние 30 лет позволил улучшить течение заболевания и прогноз В результате приобретения опыта и совершенствования хирургической техники снизилась операционная летальность и улучшились отдаленные результаты (Поляков В П , Хохлунов С М , 2005,Agmrre F Et al, 1990, Amano J Et al, 1991) По мнению В П Полякова, С М Хохлунова (2005), В С Работникова с соавт (1983), операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с рефрактерной стенокардией избавляет их от ангинозных приступов, улучшает качество жизни (КЖ), выживаемость и прогноз Возраст не следует считать противопоказанием для АКШ В предыдущие десятилетия пациенты пожилого и старческого возраста систематически исключались из рандомизированных клинических исследований, но увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной (Вялков АИ, Шабалин ВН, 2003, Медик В А , Юрьев В К , 2003) НС у пациентов старшей возрастной группы имеет ряд особенностей, ассоциированных с возрастом, процессом старения, наличием факторов риска, коморбидных сердечно-сосудистых и симультанных нарушений и заболеваний, синдромом взаимного отягощения и, в целом, с соматическим и ментальным статусом, высокой вероятностью неблагоприятных событий вскоре после дебюта заболевания Чрезвычайно

важно распознать у больных симптомы, угрожающие жизни и своевременно принять решение о «инвазивной» или «консервативной» стратегии их ведения

Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией путем внедрения алгоритма диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации, их ранжирования на однородные группы, фармакотерапии, отбора для интервенционных и кардиохирургических вмешательств

Задачи исследования

1 В субпопуляции больных нестабильной стенокардией пожилого возраста изучить особенности ее клинической картины, взаимосвязь с динамикой ЭКГ, уровня биомаркеров некроза миокарда - МВ-фракции КФК (МВ-КФК), тропонина Т (Тп Т) и I (Тп I), изменений морфофункциональных показателей работы сердца, течением заболевания и прогнозом

2 При динамическом наблюдении за больными нестабильной стенокардией пожилого возраста разработать алгоритм дифференциальной диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации пациентов и идентификации принадлежности их к различным группам риска развития коронарных событий

3 Изучить значение показателей качества жизни у пожилых больных с нестабильной стенокардией в оценке тяжести их состояния, течения заболевания и эффективности фармакотерапии

4 Разработать комплекс мер, направленный на повышение эффективности лечения больных с нестабильной стенокардией и включающий в себя алгоритм диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации больных с их ранжированием на однородные группы, фармакотерапию и нормирование для интервенционных и кардиохирургических вмешательств

5 Оценить эффективность лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста с использованием фармакотерапии и различных методов

реваскуляризации миокарда по их влиянию на клиническую картину заболевания, его течение и прогноз

Новизна исследования Впервые в здравоохранении Самарской области в условиях областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) разработан системный комплексный подход к ведению больных нестабильной стенокардией пожилого возраста Это позволило наладить четкую систему взаимодействия и преемственности в работе гериатров, кардиологов, кардиохирургов, врачей скорой медицинской помощи и дало возможность проводить углубленное обследование пациентов и дифференциальную диагностику заболевания

Разработаны критерии и маркеры непосредственного и отдаленного риска развития коронарных событий, риск-стратификации больных и их ранжирования на однородные группы для соответствующих вмешательств У пациентов с высоким и промежуточным риском отработан механизм оптимизации их ведения с отбором на коронарографию и реваскуляризацию миокарда

Впервые у пациентов пожилого возраста, поступивших в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента БТ, разработана программа их ведения, основанная на результатах начального наблюдения в течение 6-12 часов Разработан алгоритм дифференциальной диагностики методом идентификации и исключения с соблюдением презумпции наивысшей опасности Интегральная клинико-инструментальная и биохимическая оценка состояния пациентов в первые часы заболевания позволила своевременно идентифицировать заболевание, верифицировать диагноз

Практическая значимость работы • Разработана программа ведения пациентов пожилого возраста, поступивших в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ, основанная на результатах начального

наблюдения в течение 6-12 часов после госпитализации По результатам проведенных исследований разработаны принципы, алгоритм и решающие правила диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации и ранжирования больных с формированием однородных групп различного риска

Отработана методика ведения больных нестабильной стенокардией высокого, промежуточного и низкого риска развития коронарных событий с соответствующим лечением и нормированием пациентов для интервенционных и кардиохирургических вмешательств Это позволило проводить максимально индивидуализированную, адекватную фармакотерапию с учетом не только клинических и инструментальных данных, но и наиболее чувствительных и специфичных биомаркеров некроза миокарда

Разработанный модуль ведения пациентов пожилого возраста и программа вмешательств позволили улучшить не только диагностику клинических, физикальных и морфофункциональных нарушений у больных нестабильной стенокардией, но и проводить их риск-стратификацию с формированием сравнительно однородных групп по степени риска, с учетом динамики биомаркеров некроза миокарда (МВ-КФК, ТпТ, Тп1), клинических и морфофункциональных нарушений, симультанных заболеваний и факторов риска

Разработанный системный подход по ведению больных нестабильной стенокардией способствует оптимизации фармакотерапии, отбора для реваскуляризации миокарда Вторичная профилактика у больных с нестабильной стенокардией, с учетом клинических, гемодинамических, липидемических нарушений, особенностей морфофункциональных изменений работы сердца и показателей качества жизни привела к повышению эффективности и безопасности лечения больных

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиник

факультетской терапии и госпитальной терапии с курсом трансфузиологии Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), кардиологических отделений Самарского областного клинического кардиологического диспансера, МСЧ №2 г Самары Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании кардиологии студентам IV, V курсов лечебного факультета СамГМУ и слушателям института последипломного образования

Апробация работы Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедр и клиник госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, факультетской терапии ГОУ ВПО СамГМУ, сотрудников СОККД Результаты исследования доложены на областных и городских научно-практических конференциях г Самары и Самарской области, представлены на международных семинарах по вопросам пожилых в г Тольятти и г Ульяновске (2005,2006 гг) Основные положения, выносимые на защиту

1 Субпопуляция больных нестабильной стенокардией пожилого возраста характеризуется вариабельностью клинической картины заболевания, неопределенностью его течения и прогноза

2 Учет динамики клинических данных, электрофизиологических показателей и биомаркеров некроза миокарда позволяет не только провести диагностику заболевания, верификацию диагноза, стратификацию риска у пациентов, но и сформировать однородные группы и определить дальнейшую стратегию и тактику их ведения

3 У подавляющего большинства пациентов с нестабильной стенокардией активная фармакотерапия позволяет добиться улучшения и стабилизации их клинического состояния, контроля симптоматики заболевания Пациентам с плохо контролируемой коронарной симптоматикой, нестабильной гемодинамикой, низкой толерантностью к физической нагрузке (< 50 вт), индексом Дьюка < - 10 и суммарным суточным смещением сегмента БТ > 60 минут при

мониторировании ЭКГ по Holter показаны интервенционные и кардиохирургические вмешательства 4 У больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией и неконтролируемыми ангинозными проявлениями заболевания методы реваскуляризации миокарда купируют коронарную атаку и существенно улучшают прогноз, доводя его до уровня такового при стабильной стенокардии

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих основные положения диссертации Из них 1 - в центральной печати

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, 4 х глав обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа изложена на 154 листах компьютерного текста, иллюстрирована 38 таблицами В работе использованы 210 источников, из них 112 отечественных и 98 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

В основу работы положено наблюдение за 229 больными, поступившими с диагнозом НС или ОКС БГОТ в СОККД Контрольную группу составили 32 практически здоровых человека того же возраста

Критерии включения в исследование возраст 60-75 лет, клинические проявления НС, согласие пациентов на возможные интервенционные вмешательства и отсутствие противопоказаний к ним

Критерии исключения ОКС с подъемом сегмента ST, острая (впервые возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса, инфаркт миокарда (ИМ) с Q и без Q давностью не более 1 месяца, артериальное давление выше 160/100 мм рт ст.;

повышенное содержание МВ-КФК, сложные нарушения ритма сердца, возбудимости и проводимости, недостаточность кровообращения Н11Ь противопоказания и отказ от возможных интервенционных вмешательств -коронарографии (КГ), АКШ, чрезкожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА), тиреотоксикоз, вторичные артериальные гипертензии, ожирение 3 степени и выше, выраженные нарушения обмена веществ, функции печени и почек, бронхиальная астма и онкологические заболевания, непереносимость бета-адреноблокаторов, тяжелые аллергические реакции в анамнезе, злокачественные новообразования,, тяжелые коморбидные и симультанные заболевания с нарушением функции печени, почек, легких

Средний возраст пациентов был 68,7 + 5,9 лет (М + БО) (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст 60-64 65-69 70-75 Всего

Мужчины 47 58 21 126 (55%)

Женщины 40 49 14 103 (45%)

Всего 87 107 35 229 (100%)

Среди больных НС преобладали жители городов Самарской области, их было - 197 (86%), жителей сельских районов - 32 (14%) У 155 больных (68%) заболевание длилось до 10 лет, у 74 (32%) - более 10 лет У 85 пациентов (37%) установлена впервые выявленная НС ИМ в прошлом перенесли 137 больных (60%), большинство из них - один ИМ 153 больных (66,8%) перед поступлением в СОККД неоднократно лечились в кардиологических отделениях, принимали дезагреганты, бета - адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), статины и другие лекарственные средства Двое пациентов (0,9%) поступили после ранее успешно выполненной чрезкожной коронарной ангиопластики Консервативное лечение во всех случаях давало временный

успех, либо было безуспешным У 88 пациентов (38,4%) заболевание привело к утрате трудоспособности и тяжелой инвалидности 42 больных из них (47,7%) продолжали работать Однако их трудоспособность, была значительно снижена Из основных факторов риска ИБС у наших пациентов встречались-гипертоническая болезнь у 117 лиц (51%), ожирение у 50 (21,7%) и сахарный диабет у 32 (14%) Наряду с патологией коронарных артерий и миокарда, у многих больных были обнаружены сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы или других органов В среднем, диагностировалось не менее 3-5 хронических заболеваний

Исходя из клинической картины заболевания, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования все пациенты были ранжированы на три клинические группы В основу ранжирования были положены критерии стратификации риска ОКС БШТ по Вгаип\уа1с1

В 1-й группе было 77 пациентов (34%) НС с высокой степенью риска У больных отмечались рецидивирующие эпизоды спонтанной ишемии покоя и/или ишемии малых напряжений, (провоцируемых незначительной физической нагрузкой), очевидные признаки дисфункции ЛЖ с застоем в легких На ЭКГ - транзиторная депрессия сегмента БТИмм и отрицательный зубец Т>1 мм в двух и более соседних отведениях

Во 2-й группе было 73 больных (32%) НС с промежуточной степенью риска У пациентов на фоне дискомфорта ишемического типа в грудной клетке имелись изменения на ЭКГ в виде преходящей депрессии сегмента БТ<1 мм и отрицательного зубца Т<1 мм

В 3-й группе у 79 пациентов (34%) НС риск был низкий. Дискомфорт в грудной клетке не сопровождался изменениями на ЭКГ

У ряда больных были признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Таблица 2)

Распределение больных по стадиям и функциональным классам ХСН

Тяжесть ХСН 1-я гр (п=77) 2-я гр (п=73) 3-я груп (п=79) Итого

ХСН- Н0 12 15,6% 10 13,7% 13 16,5% 35

н, 27 35,1% 37 50,7% 40 50,6% 104

Нца 38 49,3% 26 35,6% 26 32,9% 90

Итого 77 100% 73 100% 79 100% 229

ФК I 13 16,9% 23 31,5% 32 40,5% 68

II 25 32,5% 20 27,4% 24 30,4% 69

III 39 50,6% 30 41,1% 23 29,1% 92

Итого 77 100% 73 100% 79 100% 229

Изучены динамика морфофункциональных нарушений и их взаимосвязь с клинической картиной заболевания, его течением и прогнозом (таблица 3)

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от исходной фракции выброса ЛЖ

Обследуемые пациенты Фракция выброса

46-49% 36-45% 25-35%

1-я группа (п=77) 18 42 17

2-я группа (п=73) 45 28 0

3-я группа (п=79) 63 16 0

Итого 126 86 17

Всем больным НС назначалась традиционная фармакотерапия аспирин; нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, бета-адреноблокаторы (при их непереносимости применялись антагонисты кальция), нитраты, статины У пациентов 1-й, частично 2-й групп и у остальных, при непереносимости аспирина, применялся клопидогрел На 3-7-е сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия противопоказаний (повторных эпизодов ишемии миокарда в покое),

выполнялся тест с физической нагрузкой При клинических проявлениях рефрактерности к фармакотерапии, вопрос о проведении интервенционных или кардиохирургических вмешательств решался с участием кардиохирургов

Методы исследования Клинические методы У всех пациентов изучались жалобы, анамнестические данные, семейный анамнез, данные физикальных методов исследования

Инструментальные методы исследования Регистрация

электрокардиограммы (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Holter, велоэргометрическая проба, эхокардиографическое исследование (Эхо-кг), рентгенография органов грудной клетки Кроме рутинных методов стандартного лабораторного исследования изучались следующие биохимические показатели биомаркеры некроза миокарда (МВ-КФК, ТпТ, Tnl), липидемический профиль, при необходимости, печеночные пробы и электролиты плазмы крови При необходимости оценивалась также и функция щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ

В условиях рентгенооперационной проводился весь комплекс необходимых современных инвазивных рентгенологических исследований, включая КГ и вентрикулографию, для решения вопроса о целесообразности и методах реваскуляризации миокарда При характеристике коронарограмм выделяли три типа кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный) Под диффузным поражением коронарных артерий подразумевалось наличие в них локальных или протяженных участков стеноза (от 50%) не только в проксимальных или средних отделах, но и в дистальных участках артерий

Сужение коронарной артерии считали значимым при ангиографически выявленном стенозе более или равным 50% диаметра сосуда, что соответствует стенозу 70% площади поперечного сечения сосуда

Для оценки показателей качества жизни (КЖ) у больных НС использовалась неспецифическая анкета-опросник «SF-36» (Medical Outcomes Study Short Form -36) Этот опросник удовлетворяет основным общепринятым требованиям Он

оценивается количественно, прост, краток, легок для понимания и регистрации, охватывает различные стороны КЖ, имеет минимальное количество ограничений по таким факторам как возраст, пол Кроме того, он чувствителен к изменениям в состоянии здоровья пациентов Его результаты сопоставимы с другими измерениями состояния здоровья, клиническим статусом (Захарова ТЮ и соавт, 1991) Этот опросник является «золотым стандартом» в неспецифической оценке состояния здоровья и применяется в ведущих мировых университетских клиниках более 10 лет Опросник включает 9 шкал Определяются следующие показатели, физическая активность, физическая боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем, психическое здоровье и динамика самочувствия

Методы математической обработки материала Для статистической обработки полученных результатов исследования использовался персональный компьютер Статистическая обработка материала, в частности, оценка межгрупповых различий по множеству признаков, проведена с применением критерия Стьюдента Для этой цели использовали пакет статистического анализа компьютерной программы "Excel 97" Было рассчитано среднее значение ± 1 стандартное отклонение Различие считалось достоверным при значении р <0,05

Результаты и их обсуждение

По возрастному и половому составу группы риска были сопоставимы Распределение пациентов по срокам заболевания в трех группах существенно не различалось Гемодинамические нарушения наиболее тяжелыми были у пациентов в группе высокого риска, наименьшими - в группе низкого риска

У 154 пациентов (67%) имела место дислипидемия различной выраженности Нарушения липидного обмена носили не только количественный, но и качественный характер У 75 лиц (33%) отмечены «нормальные» значения липидемического профиля При изучении взаимосвязи с другими показателями установлены прямые корреляционные взаимосвязи

между уровнем общего холестерина, липопротедов низкой плотности и длительностью анамнеза ИБС

Из 77 больных 1-й группы высокого риска у 52 пациентов (67,5%) на фоне фармакотерапии удалось добиться улучшения и стабилизации клинического состояния, контроля ангинозной симптоматики заболевания, положительной динамики показателей КЖ по всем изучаемым параметрам (таблица 4)

Таблица 4

Показатели КЖ у здоровых лиц и 52 больных группы высокого риска на фоне фармакотерапии с положительной динамикой клинических данных

Критерии Здоровые лица (п-32) Больные НС (п-52)

Исходно После лечения Р. 2

Физическая функция 91,27+1,67 37,73+2,82**** 59,47+2,59** <0,001

Физическая роль 82,13+2,75 42,95+2,73**** 61,26+2,73*** <0,001

Физическая боль 76,25+2,27 44 79+2 49**** 62,87+2,31*** <0,001

Общее здоровье 71,73+2,85 32,39+2,78**** 52,45+2,57** <0,001

Жизнеспособность 62,27+2,73 36,94+2,51**** 57,74+2,38** <0,001

Социальная роль 81,39+2,84 38,71+2,69**** 65,87+2,82** <0,001

Эмоциональная роль 76,41+2,60 35,28+2,73**** 54,18+2,68** <0,001

Психическое здоровье 62,85+2,82 37,26+2,38**** 54,46+ 2,32** <0,001

Динамика самочувствия 65,14+2,48 29,77+2,74**** 53,75+2,49** <0,001

Примечание *Р<0,05 **Р<0,02, ***р<0,01, ****р<о,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами Р,.2 - достоверность различий у пациентов НС исходно и после лечения

Из 52 пациентов- у 5 человек (10%) на фоне фармакотерапии отмечен переход нестабильной стенокардии в стабильное течение 1 ФК, у 24 (46%) - во IIФК и у 22 больных (42%) - в III ФК

Летальный исход наступил у 2 (0,26%) пациентов 1-й группы При патологоанатомическом исследовании диффузный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий Причиной смерти послужила острая коронарная недостаточность Смерть больных наступила в течение 36 - 48 часов после их поступления в стационар

У 23 лиц (29,9%) этой группы лечение оказалось неэффективным и клинический эффект был частичным Отмечена устойчивость к лекарственной терапии по контролю ангинозных проявлений заболевания У пациентов на фоне лечения сохранялась манифестная клинически значимая симптоматика заболевания Отмечались рецидивирующие эпизоды спонтанной ишемии и/или ишемии малых напряжений, с клиникой дисфункции ЛЖ и застоя в малом круге кровообращения, не выявлено статистически достоверных изменений показателей КЖ У этих 23 пациентов, в связи с устойчивостью к фармакотерапии, решались вопросы об инвазивных вмешательствах Проведенная КГ позволила оценить тяжесть поражения коронарного русла, степень дисфункции ЛЖ и выработать дальнейшую тактику их ведения

Из 73 больных 2-й группы промежуточного риска у 62 пациентов (85%) комплексная фармакотерапия привела к минимизации и медикаментозному контролю ангинозной симптоматики заболевания, улучшению и стабилизации клинического состояния, статистически достоверной положительной динамике показателей КЖ по всем изучаемым параметрам (таблица 5)

Таблица 5

Показатели КЖ у здоровых лиц и 62 больных НС 2-й группы с положительным эффектом фармакотерапии, исходно и после лечения

Критерии Здоровые лица (п-32) Больные НС (п-62)

Исходно После лечения Р.-2

Физич-я функция 91,27+1 67 52,71+2,29**** 73,29+2,75**** <0,05

Физическая роль 82,13+2,75 56,87+2,38**** 73,68+2,47**** <0,05

Физическая боль 76,25+2,27 57,72+2,49**** 69,29+2,53**** <0,05

Общее здоровье 71,73+2,85 45,58+2,42**** 62,68+2,56**** <0,02

Жизнеспособность 62,27+2,73 47,73+2,28**** 66,54+2,45**** <0,02

Социальная роль 81,39+2,84 55,36+2,85**** 67,39+2,37**** <0,05

Эмоциональ-я роль 76,41+2,60 45,79+2,57**** 64,47+2,58**** <0,05

Психич-е здоровье 62,85+2,82 46,67+2,76**** 59,45+2,47**** <0,05

Д-ка самочувствия 65,14+2,48 42,54+2,67**** 56,57+2,49**** <0,05

Примечание *Р<0,05 **Р<0,02, ***Р<0,01, ****Р<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами Р^ - достоверность различий у пациентов НС исходно и после лечения

При этом у 9 больных (12%) на фоне лечения отмечен переход стенокардии в стабильное состояние I ФК, 35 (57%) человек наблюдалась стабилизация стенокардии на уровне II ФК, у 17 больных (27%) на уровне Ш ФК Однако, у 11 лиц 2-й группы (15%), отмечалась рефрактерность к фармакотерапии Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, ишемические эпизоды рецидивировали, толерантность к физической нагрузке была низкой, индекс Дьюка был менее -10, отсутствовали существенные изменения в показателях КЖ Этим 11 пациентам была проведена КГ с решением вопроса об инвазивных вмешательствах

У 2 больных (1 — первой группы и 1 — второй группы), в интервале 12-18 часов после их поступления в СОККД, диагностирован ИМ без 0, который был выставлен учитывая клинику - рецидивирующий ангинозный приступ, ЭКГ -стойкие изменения конечной части желудочкового комплекса (ЗЯБ, лабораторные исследования - повышение показателей маркеров некроза миокарда

Как следовало из протокола, в исследование включали лишь пациентов с нормальным уровнем МВ-КФК Несмотря на отсутствие повышения МВ-КФК, у 16 пациентов (21%) группы высокого риска и у 7(9,6%) группы промежуточного риска был повышен уровень тропонинов Причем, у 20 (87%) из 23 больных с повышенным уровнем тропонинов, отмечена толерантность к фармакотерапии

У всех 79 пациентов 3-й группы низкого риска на фоне фармакотерапии удалось добиться улучшения ангинозной симптоматики заболевания со стойкой стабилизацией клинического состояния и статистически достоверной положительной динамикой всех показателей КЖ (таблица 6)

Показатели КЖ у здоровых лиц и 79 больных 3-й группы на фоне фармакотерапии, исходно и после лечения

Критерии Здоровые лица (п-32) Больные НС (п-79) Группы

Исходно После лечения Р2-з

Физич-кая функция 91,27+1 67 52,62+2,73**** 69,68+2,43**** <0,02

Физическая роль 82,13+2,75 57,75+2,52**** 70,48+2,43**** <0,02

Физическая боль 76,25+2,27 59,79+2,87**** 72,33+2,59**** <0,05

Общее здоровье 71,73+2,85 48,72+2,35**** 59,57+2,52**** <0,05

Жизнеспособность 62,27+2,73 50,34+2,83**** 63,58+2,34**** <0,02

Социальная роль 81,39+2,84 58,29+2,47**** 67,49+2,73**** <0,05

Эмоциональная 76,41+2,60 48,93+2,38**** 62,37+2,45**** <0,05

Психическое 62,85+2,82 49,58+2,36**** 63,52+2,49**** <0,05

Д-ка самочувствия 65,14+2,48 46,51+2,62**** 57,23+2,48**** <0,02

Примечание *Р<0,05, **Р<0,02, ***Р<0,01, ****Р<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами Р,_2 - достоверность различий у пациентов НС исходно и после лечения

У пациентов группы высокого риска отмечались выраженные морфофункциональные нарушения Это проявлялось в статистически достоверном отклонении изучаемых параметров с увеличением всех линейных, объемных размеров сердца и снижением функциональных показателей При этом на фоне изменения камер сердца отмечались низкие значения фракции выброса На фоне фармакотерапии положительной динамики морфо-функциональных нарушений не было У пациентов с промежуточной и низкой степенью риска не выявлено статистически достоверных отклонений изучаемых показателей по сравнению с группой здоровых лиц (таблица 7)

Морфофуикциональные показатели у пациентов с различной степенью риска

Показатель Здоровые (п=32) 1-я группа (п=77) 2-я группа (п=73) 3-я группа (п=77)

КДР, мм 49,1+3,2 60,1±1,9*** 54,2+1,3 51,3+1 0

КСР, мм 32,4+3,1 49,4±1,8**** 38,5+0,9 33,8+0,9

КДО, мл 136,3+9,2 180,8+7,2*** 147,3+5,8 120,1+3,8

КСО, мл 56,4+8,5 109,3+5,5**** 72,7+4,2 51,8+3,5

ФВ, % 64,6+6,0 48,9±2,9* 55,7+3,1 61,7+4,6

А Б, % 33,9+1,5 25,3+1,1**** 30,2+1,3 34,4+0,9

т МЖПд, мм 9,1+0,7 10,9+0,2** 10,3+0,9 9,1+3,2

т ЗСЛЖд, мм 9,1+0,7 11,3+0,5* 10,4+0,7 9,2+2,1

ММ ЛЖ, г/и2 219,6+9,7 291,1±7,3**** 241,7+9,6 224,9+4,5

Примечание *Р<0,05 **Р<0,02, ***Р<0,01, ****Р<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами

Из 229 пациентов у 34 лиц (15%) из 1-й и 2-й групп, в связи с тяжестью их состояния, рефрактерностью к фармакотерапии и низкими значениями толерантности к физической нагрузке, а также суммарной депрессией сегмента БТ более 60 минут за сутки, проведена КГ Троим (3,9%) оперативное вмешательство не проводилось (2 - по причине поражения дистальных отделов коронарного русла, 1 - в связи с отсутствием гемодинамически значимого стеноза венечных артерий) 31 пациенту (13,5%) - проведено оперативное или интервенционное вмешательство Всего, у этих больного выявлено 106 стенотических поражений коронарных артерий, что составляло 3,1 стеноза на 1 пациента Обращает на себя внимание тот факт, что средний процент сужения всех артерий был 79,9 + 10,8% Эти цифры наглядно свидетельствуют об исходно тяжелом атеросклерозе коронарных артерий в исследуемой группе больных 24 пациентам (30%) проведено АКШ Операция по реваскуляризации миокарда сопровождалась множественным шунтированием коронарных

артерий с восстановлением кровотока в трех и более сосудах Количество шунтов на 1 больного в среднем составило 3,4. При аневризме левого желудочка одновременно проведена реваскуляризация миокарда посредством АКШ 3-х артерий Таким образом, хирургическое лечение произведено больным с тяжелыми формами ИБС Именно этим больным, по современным концепциям, показано хирургическое лечение и они составляют подавляющее большинство пациентов кардиохирургических стационаров Наряду с АКШ, проведены ЧТКА со стентированием - 5 пациентам (2,2%), ЧТКА - 2 больным (0,9%) 7 пациентам проведено 15 процедур На 1 пациента приходится 2,1 процедуры После проведения реваскуляризации миокарда отмечено не только купирование манифестной ангинозной симптоматики заболевания, но и статистически достоверная положительная динамика показателей КЖ (таблица 8), тенденция к улучшению морфофункциональных нарушений

Таблица 8

Показатели КЖ у здоровых лиц и больных НС рефрактерных к фармакотерапии, исходно и после инвазивных вмешательств

Критерии Здоровые лица (п-32) Больные НС (п-31)

Исходно После вмешательств Р1-2

Физическая функция 91,27+1,67 38,19+2,31**** 72,84+2,51**** <0,001

Физическая роль 82,13+2,75 44,95+2,63**** 69,90+2,37**** <0,001

Физическая боль 76,25+2,27 45,87+2,96*** 62,21+2,69**** <0001

Общее здоровье 71,73+2,85 32,89+2,89**** 56,87+2,53**** <0,001

Жизнеспособность 62,27+2,73 38,71+2,64**** 53,45+2,18** < 0,001

Социальная роль 81,39+2,84 42,27+2,78**** 62,68+2,57**** <0,001

Эмоциональная роль 76,41+2,60 37,38+2,56**** 56,26+2,35**** <0,001

Психическое 62,85+2,82 38,94+2,47**** 52,47+2,71** <0,001

Динамика самочувствия 65,14+2,48 34,87+2,62**** 50,47+2,48**** <0,001

Примечание *Р<0,05 **Р<0,02, ***Р<0,01, ****Р<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами Р1.2 - достоверность различий у пациентов НС исходно и после инвазивных вмешательств

Таким образом, показатели качества жизни у пациентов нестабильной стенокардией пожилого возраста позволяют оценить тяжесть состояния пациентов, характер течения заболевания, эффективность проводимого лечения, осуществлять его мониторинг и определять прогноз Они являются не только критерием их отбора на интервенционные и кардиохирургические вмешательства, но и основной или дополнительной целью их лечения

При рефрактерности к фармакотерапии у пациентов пожилого возраста ранняя инвазивная стратегия является наиболее предпочтительной, так как применение методов интервенционной кардиологии и кардиохирургии позволило существенно повысить эффективность лечения больных, заметно улучшить результаты лечения и уменьшить сроки их госпитализации

Выводы

1 Субпопуляция больных нестабильной стенокардией пожилого возраста характеризуется широким диапазоном клинических и клинико-лабораторных проявлений Течение нестабильной стенокардии у больных пожилого возраста и ее прогноз определяются не только тяжестью состояния пациентов, но и наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний и синдрома взаимного отягощения

2 Разработанный алгоритм ведения больных нестабильной стенокардии позволяет успешно верифицировать диагноз заболевания, оптимизировать лечение пациентов и оценить его эффективность, дает возможность провести из риск-стратификацию с формированием однородных групп и нормированием для интервенционных и кардиохирургических вмешательств

3 Показатели качества жизни у больных НС пожилого возраста по опроснику 8Р-36 позволяют дать надежную интегральную оценку тяжести их состояния, характера течения заболевания и прогноза, эффективности фармакотерапии и

являются маркером нормирования пациентов на инвазивные вмешательства 4 Системный подход к ведению пациентов нестабильной стенокардией пожилого возраста и разработанная методика интенсивной фармакотерапии с коррекцией клинических и параклинических данных позволяет более, чем у 80% больных купировать или минимизировать и эффективно контролировать клинически значимую симптоматику обострения заболевания, показатели качества жизни, факторы риска и улучшить течение заболевания и прогноз 5. Рефрактерность к фармакотерапии выявляется у 15% больных с высоким и промежуточным риском развития коронарного события У этих пациентов выявляются множественные и гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (3,1 стеноза на 1 пациента со средним процентом сужения всех артерий 79,9 + 10,8%) Реваскуляризация миокарда позволяет не только купировать ангинозную симптоматику заболевания, уменьшить признаки дисфункции миокарда левого желудочка, но и существенно улучшить клиническое состояние пациентов, показатели их качества жизни, течение заболевания и прогноз

Практические рекомендации

1 Врачам скорой медицинской помощи, кардиологам в субпопуляции больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией в первые 6-12 часов рекомендуется использовать разработанные принципы и алгоритм дифференциальной диагностики заболевания методом идентификации и per exclusionem с учетом клинических и параклинических данных (биомаркеров некроза миокарда, ЭКГ, нагрузочных тестов, коронарографии) Это позволяет успешно верифицировать нозологический и клинический диагноз заболевания оптимизировать лечение больных и оценить его эффективность

Рекомендуется использовать следующие критерии рефрактерности к фармакотерапии у больных НС сохраняющиеся рецидивы ишемии миокарда в покое и/или ишемии малых напряжений, очевидные признаки дисфункции ЛЖ с застоем в легких, динамические изменения конечной части желудочкового

комплекса (транзиторная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в нескольких прекардиальных отведениях) на ЭКГ, суммарная депрессия сегмента ST за сутки более 60 минут при мониторировании ЭКГ по Holter, низкие значения толерантности к физической нагрузке 3 Модульная система риск-стратификации больных может быть использована в ранжировании и формировании однородных групп пациентов для соответствующей фармакотерапии, их отбора на интервенционные и кардиохирургические вмешательства 4. При ведении пациентов пожилого возраста с нестабильной стенокардией показатели качества жизни использовать как критерии интегральной клинической оценки тяжести их состояния, течения заболевания, эффективности фармакотерапии и ее мониторинга, а также в качестве основной или дополнительной цели лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Стратификация риска у больных стенокардией старше 60 лет // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии Сборник научных работ Посвящается 60-летию Российской академии медицинских наук Волгоград -2004 - С 155-156 (Соавт Гаглоева И В , Симерзин В В , Кожаева М А , и др )

2 Коррекция дислипидемий симвастатином у больных стенокардией пожилого возраста // Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, происки, решения Материалы 40-й научно-практической конференции врачей -Ульяновск - 21-22 апреля, 2005 - С 52-54 (Соавт Гаглоева ИВ, Соснова Ю Г , Домашевская HB)

3 Концепция старения в геронтологии // Там же С 54-57 (Соавт Гаглоева И В , Симерзин В В , Баландин АН)

4 Проблема информативности основных физиологических констант в липидологии для российской популяции // Там же С 59-61. (Соавт Гаглоева И В , Баландин А Н, Домашевская HB)

5 Нарушения липидного обмена у больных пожилого возраста, перенесших аортокоронарное шунтирование // Там же С 90-91 (Соавт Меркулова ЕГ, Гаглоева И В , Тухбатова А А )

6 Исходы острого коронарного синдрома // Новое в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний Материалы областной научно-практической конференции к 20-летию кафедры терапии ИПО СамГМУ - Самара - 2005 -С 24-26 (Соавт Гаглоева И В , Хакимова Д М )

7 Коррекция дислипидемий симвастатином у больных нестабильной стенокардией//Там же С 34-36 (Соавт Гаглоева И В , Тухбатова А А)

8 Концептуальные проблемы старения в кардиологии // Управление качеством здравоохранения через новации Материалы 25-го межрегионального съезда врачей - Самара-Тольятти - 24 ноября, 2005 - С 84-87 (Соавт. Гаглоева И В , Яковлев О Г , Симерзин В В и др )

9 Риск-стратификация пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск - 18-19 мая, 2006 - С 118119 (Соавт Осадчий И А, Баландин А Н, Гаглоева И В идр)

10 Гетерогенность пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ // Самарский областной клинический кардиологический диспансер 30 лет Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции - Самара - 2006 - С 131 (Соавт Мифтяхова Р И, Осадчий И А, Гаглоева ИВ и др)

11 Особенности диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста // Вестник Самарского Государственного университета — Естественнонаучная серия - Самара - 2006, № 9 - С 155 - 168 (Соавт Гаглоева И В , Сальченко В А)

24

Список сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИАПФ - ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента

КГ - коронарография

КЖ - качество жизни

лж - левый желудочек

МВ-КФК - МВ фракция креатинфосфокиназы

НС - нестабильная стенокардия

оке - острый коронарный синдром

пим - перенесенный инфаркт миокарда

СамГМУ - самарский государственный медицинский университет

СОККД - самарский областной клинический кардиологический диспансер

ФК - функциональный класс

ЧТКА - чрескожная транслюминальная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 11 04 07 Тираж 100 экз Формат 60x90/16 Уел печ л 1,0 Заказ№ Набор компьютерный Отпечатано на ризографе в отделе Самарского государственного медицинского университета 443021, г Самара, пр К Маркса,165 «Б»

В настоящее время в России проживает свыше 30 млн. пожилых граждан, что составляет около 20% общей численности населения. Численность долгожителей - около 10 тысяч человек. Доля практически здоровых людей в, группе лиц 60 - 69 лет составляет 27,2%, в группе 70 лет и старше •-. 17,2% (Дворецкий Л;И., 1997; Лазебник Л.Б., 1998; Галкин P.A., Павлов В.В. и др. 1999; Яковлев O.F., 2000). Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной (Вялков А.И., Шабалин B.I I., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

Современные взгляды.на место и роль пожилых людей в обществе в1 полной мере выражают Принципы ООН в отношении пожилых людей, принятые Генеральной Ассамблеей этой организации ещё; в 1991 году: сделать полноценной жизнь лиц преклонного возраста, обеспечив им независимость, участие и достойный уход со стороны всех членов общества, возможность реализации их внутреннего потенциала (Безруков В. В., 1999; Осадчих А.И., Васильчиков В.М., 2000; Шабалин В:Н., 1999; Noban L., 1988). С точки зрения Декларации прав человека больным НС пожилого возраста должна быть предоставлена возможность использовать преимущества современных методов лечения. Они не должны быть дискриминированы по признаку возраста.

Одной из наиболее частых форм ИБС является стенокардия и, в частности, нестабильная стенокардия (НС). Консервативные методы лечения не всегда могут обеспечить адекватный контроль, симптоматики заболевания и снизить риск развития коронарных событий. Прогресс в коронарной хирургии за последние 30 лет позволил улучшить течение заболевания и прогноз. В результате приобретения опыта и совершенствования хирургической техники снизилась операционная летальность и улучшились отдалённые результаты

Поляков В.П., Хохлунов С.М., 2005,Agnirre F. Et al., 1990, Amano J. Et al., 1991). По мнению В.П. Полякова, G.M. Хохлунова (2005), B.C. Работникова с соавт. (1983), операция АКШ у пациентов с рефрактерной стенокардией является методом выбора, избавляет их от ангинозных приступов, улучшает качество жизни (КЖ), выживаемость и прогноз. Как отмечают В.П.Поляков и С.М. Хохлунов (2005), несмотря на повышенный риск ближайшей смертности после операции, отдалённые результаты вмешательства у пожилых пациентов остаются обнадёживающими. Возраст не следует считать противопоказанием для АКШ. В предыдущие десятилетия пациенты пожилого и старческого возраста систематически исключались из рандомизированных клинических исследований, но увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы.перед современной медициной.

НС у пациентов старшей возрастной группы имеет ряд особенностей, ассоциированных с возрастом, процессом старения, наличием факторов риска, коморбидных сердечно-сосудистых и симультанных нарушений и заболеваний, синдромом взаимного отягощения и, в целом, с соматическим и ментальным статусом, высокой вероятностью неблагоприятных событий вскоре после дебюта заболевания: Лечение заболевания у них требует большей'; осторожности, чем у людей более молодого возраста. Чрезвычайно важно распознать у больных симптомы, угрожающие жизни и своевременно принять решение о «инвазивной» или «консервативной» стратегии их ведения.

Это и послужило обоснованием для проведения нашего исследования;

Цель: Повысить эффективность лечения больных НС пожилого возраста путём внедрения алгоритма диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации больных, фармакотерапии и отбора для интервенционных и кардиохирургических вмешательств.

Задачи исследования

1. В субпопуляции больных нестабильной стенокардией пожилого возраста изучить особенности её клинической картины, взаимосвязь с динамикой ЭКГ, уровня; биомаркеров некроза миокарда - МВ-фракции КФК (МВ-КФК), тропонина Т (Тп Т) и I (Тп I), изменений морфофункциональных показателей работы сердца, течением заболевания.

2. При динамическом наблюдении за больными нестабильной стенокардией пожилого возраста разработать алгоритм дифференциальной диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации; пациентов и идентификации принадлежности их к различным группам- риска развития коронарных событий.

3. Изучить значение показателей качества жизни у пожилых больных: с нестабильной стенокардией в оценке тяжести их состояния, течения» заболевания ^эффективности фармакотерапии.

4. Разработать комплекс мер, направленный на повышение эффективности лечения больных с нестабильной стенокардией5 и включающий? в себя: алгоритм диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации больных с их ранжированием на: однородные группы; фармакотерапию и нормирование для интервенционных и кардиохирургических вмешательств.

5. Оценить эффективность лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста с использованием фармакотерапии и различных методов реваскуляризации миокарда по их влиянию- на клиническую картину заболевания, его течение.

Новизна исследования

Впервые в здравоохранении Самарской области разработан системный комплексный подход к ведению больных нестабильной стенокардией пожилого возраста, что способствовало налаживанию чёткой системы взаимодействия и преемственности в работе кардиологов, кардиохирургов, врачей скорой медицинской помощи и дало возможность проводить углублённое обследование пациентов и дифференциальную диагностику заболевания.

Впервые у пациентов пожилого возраста, поступивших в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия разработана программа их ведения, основанная на результатах начального наблюдения в течение 6-12 часов. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики с соблюдением презумпции наивысшей опасности.

Обоснована необходимость использования показателей качества жизни как информативных критериев оценки тяжести состояния пожилых пациентов с нестабильной стенокардией, течения заболевания и эффективности проводимого медикаментозного лечения.

Практическая значимость работы

Интегральная клинико-инструментальная и биохимическая оценка состояния пациентов в первые часы заболевания позволила своевременно идентифицировать заболевание, верифицировать диагноз.

По результатам проведённых исследований разработаны принципы, алгоритм и решающие правила диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации и ранжирования больных с формированием однородных групп различного риска. Отработана методика ведения больных нестабильной стенокардией высокого, промежуточного и низкого риска развития коронарных, что позволило проводить максимально индивидуализированную, адекватную фармакотерапию, облегчило нормирование пациентов для интервенционных и кардиохирургических вмешательств. Разработанный: модуль ведения пациентов пожилого возраста и программа вмешательств не только позволили улучшить диагностику клинических, физикальных и морфофункциональных нарушений у больных нестабильной стенокардией, но и способствовали оптимизации фармакотерапии, отбора для реваскуляризации миокарда, привели к повышению эффективности и безопасности лечения больных.

Разработаны критерии рефрактерности к фармакотерапии у пожилых больных с нестабильной стенокардией и маркеры развития: коронарных событий. Даны практические рекомендации по ведению больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Субпопуляция больных нестабильной стенокардией пожилого возраста характеризуется вариабельностью клинической картины заболевания и неопределённостью его течения.

2. Учёт динамики клинических данных, электрофизиологических показателей и биомаркеров некроза миокарда позволяет не только провести диагностику заболевания, верификацию диагноза, стратификацию риска у пациентов, но и сформировать однородные группы и определить дальнейшую стратегию и тактику их ведения.

3. У большинства пациентов с нестабильной стенокардией активная фармакотерапия позволяет добиться улучшения и стабилизации их клинического состояния, контроля симптоматики заболевания. Пациентам с плохо контролируемой коронарной симптоматикой, нестабильной гемодинамикой, низкой толерантностью. к физической! нагрузке (< 50 вт), суммарным суточным; смещением сегмента ST > 60 минут при мониторировании ЭКГ по Holter показаны интервенционные и кардиохирургические вмешательства:

4. У больных пожилого возраста; с нестабильной; стенокардией и неконтролируемыми ангинозными проявлениями заболевания методы реваскуляризации миокарда позволяют не:только купировать манифестную, ангинозную симптоматику, уменьшить признаки дисфункции левого желудочка, но и существенно улучшить клиническое состояние пациентов-показателтих качества'жизнщ течение заболевания;

Внедрение полученных данных

Результаты; исследования внедрены в практику работы отделений клиник факультетской терапии: и госпитальной; терапии: с курсом трансфузиологии Самарского; государственного; медицинского университета (СамГМУ), кардиологических отделений Самарского областного; клинического; кардиологического диспансера (СОККД), ММУ медико-санитарная часть №2 г. Самары. Ряд теоретических положений и практических выводов используется в, преподавании; кардиологии- студентам IV, V курсов; лечебного факультета СамГМУ и слушателям института последипломного образования:

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместной научной» конференции; кафедр и клиник; госпитальной терапии с курсом трансфузиологии; факультетской терапии ГОУ ВПО СамГМУ, сотрудников-СОККД. Результаты исследования; доложены на областных и городских научно-практических конференциях г. Самары и Самарской области, представлены на международных семинарах по вопросам пожилых в г. Тольятти и г. Ульяновске (2005, 2006 гг.).

Выводы

1. Субпопуляция больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией характеризуется широким диапазоном клинических и клинико-лабораторных проявлений. Течение нестабильной стенокардии у больных пожилого возраста и её прогноз определяются не только тяжестью состояния пациентов, но и наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний и синдрома взаимного отягощения.

2. Разработанный алгоритм ведения больных нестабильной стенокардии позволяет успешно верифицировать диагноз заболевания, оптимизировать лечение пациентов и оценить его эффективность, даёт возможность провести их риск-стратификацию с формированием однородных групп, идентификацией принадлежности к различным группам риска развития коронарных событий и нормированием для интервенционных и кардиохирургических вмешательств.

3. Показатели качества жизни у больных нестабильной стенокардией пожилого возраста по опроснику 8Р-36 позволяют дать надёжную интегральную оценку тяжести их состояния, характера течения заболевания и прогноза, эффективности фармакотерапии и являются маркером нормирования пациентов на инвазивные вмешательства.

4. Системный подход к ведению пациентов нестабильной стенокардией пожилого возраста и методика интенсивной фармакотерапии с коррекцией клинических и параклинических данных позволяет более, чем у 80% больных купировать или минимизировать и эффективно контролировать клинически значимую симптоматику обострения заболевания, показатели качества жизни, факторы риска и улучшить течение заболевания и прогноз.

5. Рефрактерность к фармакотерапии выявляется у 15% больных с высоким и промежуточным риском развития коронарного события. У этих пациентов выявляются множественные и гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (3,1 стеноза на 1 пациента со средним процентом сужения всех артерий 79,9 + 10,8%). Реваскуляризация миокарда позволяет не только купировать ангинозную симптоматику заболевания, уменьшить признаки дисфункции миокарда левого желудочка, но и существенно улучшить клиническое состояние пациентов, показатели их качества жизни, течение заболевания.

Практические рекомендации

1. Врачам скорой медицинской помощи, кардиологам в субпопуляции больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией в первые 6-12 часов рекомендуется использовать разработанные принципы и алгоритм дифференциальной диагностики заболевания методом идентификации и per exclusionem с учётом клинических и параклинических данных (биомаркеров некроза миокарда, ЭКГ, нагрузочных тестов, коронарографии). Это позволяет успешно верифицировать нозологический и клинический диагноз заболевания оптимизировать лечение больных и оценить его эффективность.

2. Рекомендуется использовать следующие критерии рефрактерности к фармакотерапии у больных НС: сохраняющиеся рецидивы ишемии миокарда в покое и/или ишемии малых напряжений, очевидные, признаки . дисфункции ЛЖ с застоем в малом круге кровообращения; динамические изменения конечной части желудочкового комплекса (транзиторная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в нескольких прекардиальных отведениях) на ЭКГ; суммарная депрессия сегмента ST за сутки более 60 минут при мониторировании ЭКГ по Holter; низкие значения толерантности к физической нагрузке.

3. Модульная система риск-стратификации больных может быть использована в ранжировании и формировании однородных групп пациентов для соответствующей фармакотерапии, их отбора на интервенционные и кардиохирургические вмешательства.

4. При ведении пациентов пожилого возраста с нестабильной стенокардией показатели качества жизни использовать как критерии интегральной клинической оценки тяжести их состояния, течения заболевания, эффективности фармакотерапии и её мониторинга, а также в качестве основной или дополнительной цели лечения.