Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вегетативная регуляция сердечной деятельности и динамика ее изменений в процессе лечения у больных с нестабильной стенокаридей

Направахрукописи

РЫБКА ТАТЬЯНА ГРИГОРЬЕВНА

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДИНАМИКА ЕЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гавришева Инна Алексеевна доктор медицинских наук профессор Яковлев Валерий Андреевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

«Л»

2005 г. в

/3.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

2005г.

А. М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Нестабильная стенокардия занимает особое место среди различных форм ИБС, так как является промежуточной формой между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. По данным различных авторов, частота исхода нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда колеблется в очень широких пределах - от 10 до 80%, а прогнозировать исход нарастающей коронарной недостаточности у каждого конкретного больного практически невозможно (Алмазов ВА, Ермилова Л.П., Цыбина М.Г., и соавт., 1994; Грацианский Н.А., 1999). Поэтому, нестабильную стенокардию всегда расценивают как возможный предвестник инфаркта миокарда, а иногда она является его началом (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1991). Близость нестабильной стенокардии к инфаркту миокарда обусловлена единством патофизиологического механизма их развития и на этапе предварительного диагноза они объединены единым термином «острый коронарный синдром» (Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2001).

Основные механизмы дестабилизации ИБС, а именно разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом и эмболией коронарных артерий, хорошо известны. Однако в патогенезе ишемии миокарда, помимо вышеперечисленных факторов, важную роль играют нейроэндо-кринные расстройства. Не вызывает сомнений большое значение вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции коронарного кровообращения, возникновении спазма коронарных артерий и нарушении метаболических процессов, что приводит к ишемии миокарда (Зорин А.Б., Ноева Е.А., Хаспе-кова Н.Б., 1999). Поэтому при выборе патогенетической терапии ИБС необходимо использовать объективные методы диагностики, позволяющие оценить степень участия центральной и вегетативной нервной системы в развитии заболевания.

В последние годы разработаны информативные клинические методы исследования функции ВНС по вариабельности ритма сердца (ВРС). Спектральный и временной анализ ВРС в покое и при проведении функциональных проб позволяет дать оценку как исходного вегетативного тонуса и степени активности гуморально-метаболических и церебральных эрготроп-ных структур в регуляции сердечного ритма, так и адекватности вегетативного обеспечения сердечной деятельности у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе с ИБС (Баевский P.M., 1984; Соловьева А.Д., Данилов А.Б., Хаспекова Н.Б., 1998; Bigger J. et al., 1992). Спектральные и временные характеристики помогают в проведении патогенетического анализа вегетативной дизрегуляции, позволяют выбрать лекарственную терапию, контролировать результаты лечения и могут быть использованы в стратификации риска внезапной сердечной смерти (Миронова Т.Ф., 2000, Casolo G.C., Stroder P., 1992; Galinier M ., Pathak A. et al., 2000).

До настоящего времени недостаточно изучена роль вегетативных нарушений сердечной деятельности в патогенезе нестабильной стенокардии. Это связано, главным образом, с тем, что кардиологи и терапевты уделяют мало внимания исследованию нейровегетативных реакций у больных с ИБС (Кор-кушко О.В., Мороз Г.З., 1989; Смирнов В.А., 1989; Волков С П., Шпак Л.В., 1990). Однако изучение состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с нестабильной стенокардией является актуальным, так как выявление характера вегетативных расстройств у больных с нестабильной стенокардией позволит своевременно проводить коррекцию в лечении, что снизит риск развития острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и смертельного исхода. Вместе с тем, динамическое наблюдение за состоянием вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с нестабильной стенокардией в процессе лечения позволит оценить эффективность проводимой терапии и выявить больных, резистентных к консервативной терапии.

Цель исследования. Изучить вегетативную регуляцию сердечной деятельности и динамику ее изменений в процессе лечения у больных с нестабильной стенокардией.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ характера ишемических изменений, нарушений ритма сердца и толерантности к физической нагрузке по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных с нестабильной и стабильной стенокардией.

2. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности по данным спектрального и временного анализа, у больных с нестабильной, стабильной стенокардией и в контрольной группе.

3. Исследовать вегетативное обеспечение сердечной деятельности по данным кардиоинтервалографии с использованием функциональной дыхательной пробы у больных с нестабильной, стабильной стенокардией и в контрольной группе.

4. Оценить динамику состояния вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности в зависимости от результатов лечения у больных с нестабильной стенокардией.

Основные положения выносимые на защиту

1. При дестабилизации стенокардии увеличивается число, продолжительность, выраженность и распространенность ишемии миокарда с присоединением вазоспастического компонента и увеличения частоты нарушений ритма сердца.

2. У больных как со стабильной, так и нестабильной стенокардией определяется снижение активности симпатического, парасимпатического отделов ВНС и вегетативного обеспечения сердечной деятельности, а так же функции высших регуляторных центров, однако наиболее выраженные нарушения имеют место у больных с нестабильной стенокардией.

3. При эффективном лечении нестабильной стенокардии наблюдается нормализация вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности, что сопровождается уменьшением частоты и выраженности эпизодов ишемии миокарда и снижением частоты нарушений ритма сердца.

Научная новизна. В настоящем исследовании изучено состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности в группах больных с нестабильной и стабильной стенокардией. У всех этих больных имеет место снижение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС в дневные и ночные часы, а также снижение активности высших регуляторных центров, однако у больных с нестабильной стенокардией определяется более низкий уровень парасимпатических и церебральных эрготропных влияний на регуляцию сер-дечного ритма. У четверти больных с нестабильной стенокардией выявляется низкое вегетативное обеспечение сердечной деятельности.

В работе показано, что снижение активности симпатического и особенно парасимпатического отдела ВНС, являющегося стресс-лимитирующим фактором сердечной деятельности, в сочетании с низким вегетативным обеспечением приводит к нарушению адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. Это является фактором, способствующим возникновению ишемии миокарда при различного рода физиологических воздействиях.

Частота, длительность и выраженность ишемических изменений зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности. Чем ниже активность регуляторных систем, тем более выражены признаки коронарной недостаточности.

Эффективное лечение нестабильной стенокардии сопровождается нормализацией функции высших регуляторных центров и повышением активности отделов ВНС, особенно парасимпатического, что обеспечивает эконо-мизацию сердечной деятельности и улучшает вегетативное обеспечение. Эти

положительные сдвиги функционального состояния ВНС сопровождаются уменьшением частоты и выраженности эпизодов ишемических изменений миокарда и снижением частоты нарушений ритма.

Практическая значимость. Для оценки эффективности лечебных мероприятий у больных с нестабильной стенокардией наряду с анализом изменений ЭКГ и частоты нарушений ритма и проводимости по данным суточного мониторирования ЭКГ, необходимо проводить исследование вариабельности ритма сердца, что имеет большое практическое значение для выявления нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности. Своевременная диагностика вегетативных расстройств позволит определить тактику ведения, лечения, а также прогноз у больных с нестабильной стенокардией. Апробация и внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых (Тула, 2002), на третьей Всероссийской конференции «Современные возможности холте-ровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с СПбГПМА «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 2005).Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу кардиологических отделений Мариинской больницы и Клинической больницы РЖД Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля СПбГПМА. Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало обследование больных с нестабильной и стабильной стенокардией, лиц контрольной группы, проведение

методик, используемых в работе, статистический и математический анализ полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 22 таблицы, 12 рисунков. Библиография включает 230 источников (150 отечественных и 80 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования. Всего обследовано 121 человек в возрасте от 33 до 65 лет (средний возраст 49,4±0,6) из них 53 женщины и 68 мужчин. Основную группу составили 84 пациента ( мужчин - 42, женщин - 42, средний возраст 52,6±0,9 ) с нестабильной стенокардией. В исследование включались пациенты с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения и покоя, которые госпитализировались в кардиологические отделения Мариинской больницы и Дорожной клинической больницы. Группу сравнения составили 21 пациент (мужчин - 13, женщин - 8, средний возраст 52,9±1,9) со стабильной стенокардией напряжения I—Ш ф.кл., с длительностью ИБС от года до 15 лет. В контрольную группу вошли 16 человек (мужчин - 13, женщины - 3, средний возраст 43,6±2,1), не имеющих манифестной сердечно-сосудистой патологии. Пациенты всех трех групп обследовались по единой схеме.

Среди 84 обследованных больных с нестабильной стенокардией у 29 (34,5%) пациентов имела место впервые возникшая стенокардия напряжения со сроком развития 1-2 недели. При сборе жалоб и анамнеза заболевания эти пациенты отмечали появление в эти сроки боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левое плечо или под левую лопатку. Бо-

ли возникали при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице), либо при эмоциональной нагрузке, сопровождались одышкой, сердцебиением. Длительность болей не превышала 10-20 минут и проходила после прекращения нагрузки. У 11 пациентов этой группы (37,9%) стенокардия напряжения сочеталась со стенокардией покоя. Гипертоническая болезнь I -II стадии имела место у 18 больных (62,1%). Клинические признаки сердечной недостаточности ЬП функционального класса (NYHA) отмечались у 4 больных (13,8 %).

С прогрессирующей стенокардией обследовано 55 больных (65,5%). У всех больных до госпитализации отмечалось нарастание длительности и частоты приступов, снижение толерантности к нагрузке на один функциональный класс с достижением III ф.к. стенокардии, появление стенокардии покоя имело место у 23 пациентов (41,8%). Стаж ИБС составил от 1 года до 10 лет. Гипертоническая болезнь II стадии наблюдалась у большинства обследованных больных - у 48 человек (87,3%), у 10 человек (18,2%) выявлена сердечная недостаточность ЬП функционального класса.

В исследования не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, перенесшие инфаркт миокарда с зубцом Q, с нарушениями синоатриальрной и атриовентрикулярной проводимости, стойкими нарушениями ритма сердца, с недостаточностью кровообращения, требующей специального лечения, перенесшие нарушения мозгового кровообращения, страдающие сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, анемией и злоупотребляющие алкоголем.

Всем пациентам основной группы, группы сравнения и контрольной группы проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМ ЭКГ) с целью выявления коронарной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, а также изучения суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) по данным математического (временного) и спектрального анализа.

Повторное исследование проведено 60 больным основной группы с нестабильной стенокардией с целью оценки эффективности проведенной терапии и изучения зависимости состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности от результатов лечения.

СМ ЭКГ проводилось с использованием кардиомонитора «Кардио-техника - 4000», разработанного АОЗТ «Инкарт» (Санкт-Петербург) с блоком оценки ВРС. Регистрировались три отведения ЭКГ (У4, Y, У6), отражающие потенциалы соответственно передней, нижнедиафрагмальной и боковой стенок левого желудочка. Исследование больных с нестабильной стенокардией проводилось дважды: на вторые сутки пребывания в стационаре после исключения острого инфаркта миокарда и повторно через 30 дней. За двое суток до исследования отменялись препараты, влияющие на автоматизм синусового узла. В день СМ ЭКГ препараты нитроглицеринового ряда назначались только по требованию. Обследуемые вели дневник, подробно записывая свои действия и ощущения в течение суток, выделяя время ночного сна, что позволило изучить характер ишемии миокарда, выделив болевую (БИМ) и безболевую (ББИМ) формы.

По результатам СМ ЭКГ проведена оценка суточной динамики ЧСС, цир-кадного индекса, определяемого как отношение средней ЧСС днем к средней ЧСС ночью. С целью выявления ишемических изменений и определения толерантности к физической нагрузке, во время СМ ЭКГ трижды (в 10, 14, 20 часов) проводилась физическая нагрузка в виде подъема по лестнице до первых неприятных ощущений в области сердца с регистрацией времени подъема и подсчета количества ступенек. Нагрузочные тесты выполнялись в присутствии врача. Проведен анализ изменений процессов реполяризации ише-мического типа в сопоставлении с ощущениями больного. Изучались нарушения ритма и проводимости, а также суточная вариабельность сердечного ритма.

При оценке ишемических изменений руководствовались методическими рекомендациями НИИ кардиологии Санкт-Петербурга (2000). Ишемичес-кими изменениями миокарда считались четко очерченные эпизоды небольшой длительности (минуты) с плавным нарастанием и исчезновением изменений конечной части желудочкового комплекса в виде:

- элевации сегмента ST более 1 мм;

- горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более;

- косонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм и более;

- косовосходящей депрессии сегмента ST на 1,5 мм и более.

При выявлении ишемических изменений оценивались показатели:

- направление смещения сегмента ST;

- количественная характеристика смещения сегмента ST (мм);

- продолжительность каждого эпизода смещения сегмента ST (мин);

- число эпизодов смещения сегмента ST (за сутки);

- общая продолжительность всех эпизодов смещения сегмента ST (мин);

- связь эпизодов смещения сегмента ST с ощущениями пациента;

- пороговая ЧСС, при которой происходило смещение сегмента ST.

Также для изучения состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности использовалось ритмографическое исследование - кардиоинтер-валография (КИГ) с проведением функциональной (дыхательной) пробы. Исследование проводилось на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» ТОО «Микард» на базе персонального компьютера (Земцовский Э.В., Матус К.М., Санкин А.Н., 1993).

С целью изучения реактивности симпатического и парасимпатического отделов (СО и ПСО) ВНС и вегетативного обеспечения сердечной деятельности при физиологических воздействиях использовалась проба с дозированным дыханием (Левина Л.И., Щеглова Л.В., 1996,1997), с помощью кото-

рой были получены основные характеристики функционального состояния ВНС: 1. Тип вегетативной регуляции (вегетативный тонус);

2. Состояние реактивности СО и ПСО ВНС;

3. Вегетативное обеспечение функциональной пробы. Результаты исследования. Результаты СМ ЭКГ показали, что у больных с нестабильной стенокардией средние значения ЧСС в дневное и ночное время суток выше по сравнению с больными со стабильной стенокардией и лицами контрольной группы (соответственно: 77,5+1,1, 71,3±1,9 и 72,9±1,4; 62,3± 0,8, 57,2±1,6 и 56,8±1,5 при р<0,01-0,05), что является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на высокий риск развития осложнений. Что же касается циркадного индекса, то он существенно не отличается в исследованных группах (р>0,05). У 41,3% больных с нестабильной стенокардией выявлено значительное увеличение ЧСС в дневное время суток ( более 80 уд. в мин.), что свидетельствует о высокой активности СО ВНС в дневные часы. У 63,2% больных этой группы регистрировалось недостаточное уменьшение ЧСС в ночное время суток ( ЧСС более 60 уд. в мин.), свидетельствующее о снижение активности ПСО ВНС в ночные часы.

Анализ ишемии миокарда по данным СМ ЭКГ показал, что у больных с нестабильной стенокардией в два раза чаще регистрируется ишемия миокарда по сравнению с больными со стабильной стенокардией (соответственно: 65,5 и 38,1% при р>0,05), при этом имеют место значимые различия в её количественных и качественных характеристиках. Так у больных с нестабильной стенокардией в 4 раза чаще регистрируются эпизоды ишемии и в 4 раза увеличивается их продолжительность (соответственно: 2,7+0,5 и 0,6+0,7; 12,9±4,4 и 3,2±1,0 мин при р<0,01). Оценка направленности сегмента ST показала, что наиболее часто встречается субэндокардиальная ишемия миокарда с горизонтальным или косонисходящим смещением сегмента ST (90,9%). При этом выраженность депрессии сегмента ST у больных с нестабильной

стенокардией достоверно больше, чем у больных со стабильной стенокардией (соответственно: 1,7±0,04 и 1,5+0,09 мм при р<0,05). Значительно реже регистрируется косовосходящая депрессия сегмента ST (5,5%) и его элевация (3,6%), которые не регистрируются у больных со стабильной стенокардией.

У больных с нестабильной стенокардией изменяется характер и условия возникновения ишемии миокарда. Так, почти у половины пациентов (41,9%) зарегистрированы эпизоды ишемии в покое, что свидетельствует о присоединение вазоспастического компонента (динамической коронарной обструкции). При этом так же увеличивается распространенность ишемии миокарда, которая регистрируется в большинстве отведений. Ишемия миокарда регистрировалась в одном отведение у 25,5% больных, в 41,8% случаев - в двух отведениях, а у 32,7% - в трех отведениях. У больных со стабильной стенокардией ишемия миокарда зарегистрирована в равном проценте случаев (50%) в одном и двух отведениях и не регистрировалась в трех.

При изучении частоты болевой и безболевой ишемии миокарда у больных со стенокардией оказалось, что у больных со стабильным течением заболевания ББИМ в 100% случаев, а БИМ отсутствовала. Это обусловлено тем, что величина болевого порога является относительно стабильной (величина снижения сегмента ST в момент появления боли) и больные прекращают нагрузку, не достигая его во избежания неприятных ощущений. У больных с нестабильной стенокардией ББИМ также преобладает над БИМ и зарегистрирована в 74,5% случаев, а у 24,5% пациентов имела место БИМ (р<0,05).

Нарушения ритма у больных со стенокардией по данным СМ ЭКГ представлены одиночными, парными и групповыми суправентрикулярными и желудочковыми экстрасистолами. Клинически значимая предсердная экстра-систолия выявлена, как у больных с нестабильной (39,3%), стабильной стенокардией (23,8%), так и у лиц контрольной группы (6,3%), однако количество её достоверно преобладает у больных со стенокардией, особенно при

нестабильном её течение (р<0,05). Клинически значимая желудочковая экс-трасистолия зарегистрирована только у больных со стенокардией и достоверно чаще у больных с нестабильной стенокардией (26,2 и 4,5% р<0,05). Групповая желудочковая экстрасистолия и желудочковая экстрасистолия при физической нагрузке выявлены только у больных с нестабильной стенокардией (соответственно: 0,06±0,02 и 15,5±7,9), что свидетельствует о выраженной электрической нестабильности миокарда у этой группы пациентов.

Толерантность к физической нагрузке, проведенная по оценке объёма выполненной работы и мощности физической нагрузки при выполнении лестничной пробы во время СМ ЭКГ, у больных с нестабильной и стабильной стенокардией снижена, о чем свидетельствуют более низкие их значения по сравнению с лицами контрольной группы (р<0,01-0,05). Особенно низкая мощность физической нагрузки выявлена у больных с нестабильной стенокардией в утренние часы.

В табл. 1 представлены средние значения суточной вариабельности ритма сердца по данным спектрального и временного анализа у больных с различными формами стенокардии и лиц контрольной группы. Как видно из таблицы в группах больных с нестабильной, стабильной стенокардией и контрольной группе за сутки отмечается снижение общей мощности спектра (ТР) у больных со стенокардией по сравнению с контрольной группой и это снижение особенно выражено в группе больных с нестабильной стенокардией (р<0,05-0,01). Такое же снижение имеет место со стороны очень низких частот спектра -VLF (р<0,05-0,01). Мощность низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) волн также снижена у больных со стенокардией по сравнению с контрольной группой (р<0,01), но их значения существенно не отличаются в группах больных с нестабильной и стабильной стенокардией (р>0,05). Что же касается показателя вегетативного баланса (LF/HF), то существенной разницы в исследованных группах не выявлено (р>0,05), что

Таблица 1

Средние значения спектральных и временных показателей В PC за сутки в группах обследованных больных и контрольной группе

Показатели ВРС

Группы обследованных

[.Нестабильная стенокардия (П=84) М±m

2.Стабильная стенокардия (П=15) М±m

3.Контрольная группа (П=16) М±m

1508 ±76,5

1946 + 241,4

2601 ±214,1

1125 ±55,3

1465 ±157,1

1842 ±162,0

292 ±19,0

376 ±68,0

604 ± 57,4

91 ± 8,2

103 ±26,8

169 ±20,9

75,7 ± 0,7

77,4 ±1,6

76,5 ±1,8

22,3 ± 0,7

20,6 ±1,6

21,5 ±1,8

3,9 ± 0,2

4,2 ± 0,5

4,0 ± 0,4

45,3 ±1,3

52,7 ± 3,5

63,9±2,9

45,2±1,8

50,2+2,6

68,4±3,4

126,9±4,9

138,0±11,9

151,6+10,1

5,0+0,6

6,0±2,3

14,1±2,2

21,8+1,2

24,5±3,5

33,9±2,5

Р

объясняется равномерным снижением активности обоих отделов ВНС в группах больных с нестабильной и стабильной стенокардией.

Исследование временных показателей ВРС (SDNN, pNN50, RMSSD), характеризующих преимущественно парасимпатическую активность ВНС, показало их достоверное снижение в группах больных со стенокардией посрав-нению с контрольной группой (р<0,01). При этом определяется достоверное различие в группах больных с нестабильной и стабильной стенокардией по показателю SDNN (р<0,05), характеризующего ВРС в целом. Аналогичные данные получены при изучении показателей спектрального и временного анализа ВРС в обследованных группах за дневной и ночной период времени.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных со стенокардией имеет место снижение активности как СО, так и ПСО ВНС в дневные и ночные часы, а также снижение активности со стороны высших регу-ляторных центров. У больных с нестабильной стенокардией выявляется более низкий уровень парасимпатических и церебральных эрготропных влияний на регуляцию сердечного ритма.

Исследование состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности по данным кардиоинтервалографии показало, что у половины больных с нестабильной стенокардией определяется нормотонический тип вегетативной регуляции, в то время как у больных со стабильной стенокардией и в контрольной группе он встречается реже (соответственно: 51,0; 27,8 и 15,4% при р>0,05). Достоверно реже в группе больных с нестабильной стенокардией выявляется ваготонический тип, в то время как при стабильной стенокардии и у лиц контрольной группы он преобладает (соответственно: 41,2; 66,7 и 84,6%, при р>0,05). Что же касается симпатикотонического типа вегетативной регуляции, то он встречается редко и только у больных со стенокардией как нестабильной, так и стабильной (7,8 и 5,6%, при р>0,05).

Исследование вегетативного обеспечения сердечной деятельности при проведении функциональной (дыхательной) пробы показало, что у четверти

больных как с нестабильной, так и стабильной стенокардией (соответственно: 25,5; 22,2%) определяется низкое вегетативное обеспечение, которое не встречается в контрольной группе (р<0,01). Таким образом, снижение активности СО и особенно ПСО ВНС, являющегося стресс-лимитирующим фактором сердечной деятельности, в сочетании с низким вегетативным обеспечением приводит к нарушению адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. Эти нарушения наиболее выражены у больных с нестабильной стенокардией. Это является фактором, способствующим возникновению ишемии миокарда при различного рода физиологических воздействиях.

В динамике через 30 дней были повторно обследованы 60 больных. Проводилась клиническая оценка состояния пациентов, повторное СМ ЭКГ и анализ ВРС. Результаты обследования показали, что положительная динамика имела место у 43,3% больных. У этих больных в течение суток отмечалось уменьшение частоты ангинозных приступов более чем в 2 раза или полное их исчезновение, снижение частоты дополнительного приёма нитратов, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение процессов ре-поляризации на ЭКГ. По данным СМ ЭКГ у больных с положительной клинической динамикой достоверно уменьшилось число эпизодов ишемии с 3,1 ±0,5 до 1,7±0,5 в сутки (р<0,05), время ишемии уменьшилось в 3 раза (18,2±3,1 и 6,1± 1,5 мин при р<0,01), а также достоверно уменьшилась выраженность депрессии сегмента ST (1,7+0,07 и 1,2+0,09 мм при р<0,01).

У 36,7% больных существенного улучшения состояния не наблюдалось: частота ангинозных приступов либо не изменилась, либо уменьшилась, но менее чем вдвое, частота дополнительного приема нитратов, толерантность к физической нагрузке, процессы реполяризации на ЭКГ существенно не изменились. У этих пациентов также отсутствовала положительная динамика по данным СМ ЭКГ (р>0,05).

Пациенты, у которых после лечения по данным клинического обследования наблюдалась отрицательная динамика составили 20%. В этой группе больных отмечалось: увеличение частоты ангинозных приступов, в том числе ночью, что требовало дополнительного приема нитратов, снижение толерантности к физической нагрузке, ухудшение процессов реполяризации на ЭКГ. У больных этой группы при сравнении показателей ишемии до и после лечения достоверно увеличились: количество ишемических эпизодов (с 1,6 до 4,2; р<0,05) и длительность ишемии за сутки (с 2,4 до 11 мин; р<0,01).

Оценка нарушений ритма по данным СМ ЭКГ после лечения больных с нестабильной стенокардией показала, что одиночные, парные и групповые как суправентрикулярные, так и желудочковые экстрасистолы сохраняются, однако частота суправентрикулярной экстрасистолии после лечения уменьшается как у больных с положительной динамикой, так и при её отсутствии.

Изучение объёма выполненной работы в утренние, обеденные и вечерние часы в процессе лечения у больных с нестабильной стенокардией не выявило достоверных различий.

Сравнение показателей ВРС у больных с нестабильной стенокардией в группах с положительной динамикой, при её отсутствии и отрицательной динамикой показало (табл.2), что в группе больных с положительной динамикой имеет место достоверное увеличение основных среднесуточных спектральных (ТР, Ь^ ОТ) и временных (SDNN, RMSSD, pNN50) показателей. Такие же изменения показателей регистрировались в дневное и ночное время (р<0,05-0,01). У этих больных отмечается тенденция к снижению показателей вегетативного баланса, что свидетельствует о преобладании активности ПСО ВНС. В этой группе больных вдвое снизилась частота низкого вегетативного обеспечения и в 4 раза возросла частота нормального вегетативного обеспечения за счет обоих отделов ВНС.

В группах больных с отрицательной динамикой и при её отсутствии, достоверных изменений в показателях спектрального и временного анализа

Таблица 2

Средние значения спектральных и временных показателей ВРСза сутки у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от результатов

лечения

11Д - положительная динамика, БД - без динамики, ОД - отрицательная динамика.

не выявлено (р>0,05). В этих группах вдвое возросла частота низкого вегетативного обеспечения (соответственно: 15,8 и 31,6% при р<0,05).

Таким образом, эффективное лечение нестабильной стенокардии сопровождается нормализацией функции высших регуляторных центров, повышением активности отделов ВНС, особенно парасимпатического, обеспечивающего экономизацию сердечной деятельности, и улучшением вегетативного обеспечения сердечной деятельности. При неэффективном лечении сохраняется вегетативная недостаточность и низкое вегетативное обеспечение сердечной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. При дестабилизации стенокардии увеличивается число, продолжительность, выраженность и распространенность ишемии миокарда с присоединением вазоспастического компонента и увеличением частоты нарушений ритма.

2. У больных со стабильной и нестабильной стенокардией снижена активность как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС, а также высших регуляторных центров, что часто сочетается с низким вегетативным обеспечением сердечной деятельности.

3. У больных с нестабильной стенокардией определяется наиболее низкий уровень парасимпатических и церебральных эрготропных влияний на регуляцию ритма сердца

4. Вегетативная дисфункция у больных с нестабильной стенокардией приводит к нарушению адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения, что способствует возникновению ишемии миокарда при физиологических воздействиях.

5. При эффективном лечении нестабильной стенокардии происходит нормализация вегетативной регуляции сердечной деятельности, что сопровождается уменьшением частоты и выраженности эпизодов ишемии миокарда и снижением частоты нарушений ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование ЭКГ у больных с нестабильной стенокардией должно проводиться в динамике с оценкой не только ишемических эпизодов и частоты нарушений ритма и проводимости, но и вариабельности ритма сердца.

2. Для выявления низкого вегетативного обеспечения сердечной деятельности у больных с нестабильной стенокардией целесообразно использовать простой и информативный метод - кардиоинтервалографии с применением функциональной дыхательной пробы.

3. Неэффективное лечение нестабильной стенокардии на фоне выраженных вегетативных расстройств является прогностически неблагоприятным и служит показанием для кардиохирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыбка Т.Г. Оценка эффективности лечения по динамике вариабельности сердечного ритма у больных с нестабильной стенокардией / Т.Г. Рыбка // Сб. мат. Всероссийской университетской научно- практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, - 2002. - С. 169-170.

2. Рыбка Т.Г. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у больных с нестабильной стенокардией / Т.Г. Рыбка // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (в рамках недели здорового сердца и мозга. Мат. конф-Санкт-Петербург, 29-30 мая 2002г., - СПб, 2002. - С. 167-168.

3. Левина Л.И. Вариабельность сердечного ритма у больных с нестабильной стенокардией до и после лечения / Л.И. Левина, Т.Г.Рыбка // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Труды Мари-инской больницы. - СПб.: Изд. СПбГПМА, 2002. - С. 17-20.

4. Рыбка Т.Г. Сравнительный анализ вариабельности ритма сердца у больных стабильной и нестабильной стенокардией / Т.Г.Рыбка // Современные возможности холтеровского мониторирования. Сб. мат. Третьей Всероссийской конференции. - Санкт-Петербург, 24-25 мая 2002. - СПб. - 2002. - С.68-69.

5. Rybka Т. Heart rate variability in patients with unstable angina pectoris // A III-a CONFERINTA DE INGINERIE BIOMEDICALA cu participare internationala / INGIMED - 2002 / BUCUREST; 29-30/X - 2002. - P.71.

6. Рыбка Т.Г. Роль суточного мониторирования ЭКГ в оценке эффективности лечения больных с нестабильной стенокардией / Т.Г.Рыбка // Актуальные

проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы. Выпуск II. - СПб.: Изд. СПбГПМА, 2004. - С. 58-63. 7. Левина Л.И. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у больных с различными формами стенокардии / Л.И.Левина, Т.Г. Рыбка // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А.Алмазова. Материалы Всероссийской научно-практической юбилейной конференции. -СПб. - 2005. - ТЛИ, №1. - С. 27-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББИМ - безболевая ишемия миокарда БИМ - болевая ишемия миокарда ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ИБС - ишемическая болезнь сердца КИГ - корреляционная интервалография ПСО - парасимпатический отдел ВНС СКО - среднее квадратичное отклонение СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ СО - симпатический отдел ВНС ЧСС - частота сердечных сокращений HF (High Frequency) - высоко частотный LF (Low Frequency) - низко частотный

pNN50 - пропорция интервалов между смежными R-R, превосходящих 50 мсек, к общему количеству R-R интервалов в записи

RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными R-R интервалами

SDNN - стандартный корень из разброса R-R

ТР (power total) - общая мощность спектра

VLF (Very Low Frequency) - очень низко частотный

Тип-"Издательский дом СПбМАПО". Зак. 585- Тираж 100 экз.

Подписано в печать 05.07.2005

296

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нестабильная стенокардия занимает особое место среди различных форм ИБС, так как является промежуточной формой между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. По данным разных авторов, частота исхода нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда колеблется в очень широких пределах - от 10 до 80%, а прогнозировать исход нарастающей коронарной недостаточности у каждого конкретного больного невозможно (Алмазов В.А., Ермилова Л.П., Цыбина М.Г., и соавт., 1994; Грацианский Н.А., 1999). Поэтому, нестабильную стенокардию всегда расценивают как возможный предвестник инфаркта миокарда, а иногда она является его началом (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1991). Близость нестабильной стенокардии к инфаркту миокарда обусловлена единством патофизиологического процесса и на этапе предварительного диагноза они объединены термином острый коронарный синдром (Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2001).

Основные механизмы дестабилизации ИБС, а именно разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом и эмболией коронарных артерий, хорошо известны. Однако в патогенезе ишемии миокарда, помимо вышеперечисленных факторов, важную роль играют нейроэндо-кринные расстройства. Не вызывает сомнений большое значение вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции коронарного кровообращения, возникновении спазма коронарных артерий и нарушении метаболических процессов в миокарде, что приводит к ишемии миокарда (Зорин А.В., Ноева Е.А., Хаспекова Н.Б., 1999). Поэтому при выборе патогенетической терапии ИБС необходимо использовать объективные методы диагностики, позволяющие оценить степень участия центральной и вегетативной нервной системы в развитии заболевания.

В последние годы разработаны информативные клинические методы исследования функции ВНС по вариабельности ритма сердца (ВРС). Спектральный и временной анализ ВРС в покое и при проведении функциональных проб позволяет дать оценку как исходного вегетативного тонуса и степени активности гуморально-метаболических и церебральных эрготроп-ных структур в регуляции сердечного ритма, так и адекватности вегетативного обеспечения сердечной деятельности у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе с ИБС (Баевский P.M., 1984; Соловьева А.Д., Данилов А.Б., Хаспекова Н.Б., 1998; Bigger J. et al., 1992). Спектральные и временные характеристики помогают в проведении патогенетического анализа вегетативной дизрегуляции, позволяют не только выбрать лекарственную терапию и контролировать результаты лечения, но и могут быть использованы в стратификации риска внезапной сердечной смерти (Миронова Т.Ф., 2000; Casolo G.C., Stroder P., 1992; Galinier M Pathak A. et al., 2000).

До настоящего времени не изучена роль вегетативных нарушений сердечной деятельности в патогенезе нестабильной стенокардии. Это связано, главным образом, с тем, что кардиологи и терапевты уделяют мало внимания исследованию нейровегетативных реакций у больных с ИБС (Коркушко О.В., Мороз Г.З., 1989; Смирнов В.А., 1989; Волков С.П., Шпак Л.В., 1990). Однако изучение состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с нестабильной стенокардией является актуальным, так как выявление характера вегетативных расстройств у больных с нестабильной стенокардией позволит своевременно проводить коррекцию в лечении, что снизит риск развития острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и смертельного исхода. Вместе с тем, динамическое наблюдение за состоянием вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с нестабильной стенокардией в процессе лечения позволит оценить эффективность проводимой терапии и выявить больных, резистентных к консервативной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить вегетативную регуляцию сердечной деятельности и динамику ее изменений в процессе лечения у больных с нестабильной стенокардией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ характера ишемических изменений, нарушений ритма сердца и толерантности к физической нагрузке по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных с нестабильной и стабильной стенокардией.

2. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности по данным спектрального и временного анализа у больных с нестабильной, стабильной стенокардией и в контрольной группе.

3. Исследовать вегетативное обеспечение сердечной деятельности по данным кардиоинтервалографии с использованием функциональной дыхательной пробы у больных с нестабильной, стабильной стенокардией и в контрольной группе.

4. Оценить динамику состояния вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности в зависимости от результатов лечения у больных с нестабильной стенокардией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При дестабилизации стенокардии увеличивается число, продолжительность, выраженность и распространенность ишемии миокарда с присоединением вазоспастического компонента и увеличением частоты нарушений ритма сердца.

2. У больных как со стабильной, так и нестабильной стенокардией определяется снижение активности симпатического, парасимпатического отделов ВНС и вегетативного обеспечения сердечной деятельности, а так же функции высших регуляторных центров, однако наиболее выраженные нарушения имеют место у больных с нестабильной стенокардией.

3. При эффективном лечении нестабильной стенокардии наблюдается нормализация вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности, что сопровождается уменьшением частоты и выраженности эпизодов ишемии миокарда и снижением частоты нарушений ритма сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящем исследовании изучено состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности в группах больных с нестабильной и стабильной стенокардией. У всех этих больных имеет место снижение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС в дневные и ночные часы, а также снижение активности высших регуляторных центров, однако у больных с нестабильной стенокардией определяется более низкий уровень парасимпатических и церебральных эрготропных влияний на регуляцию сердечного ритма. У четверти больных с нестабильной стенокардией выявляется низкое вегетативное обеспечение сердечной деятельности.

В работе показано, что снижение активности симпатического и особенно парасимпатического отдела ВНС, являющегося стресс-лимитирующим фактором сердечной деятельности, в сочетании с низким вегетативным обеспечением приводит к нарушению адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. Это является фактором, способствующим возникновению ишемии миокарда при различного рода физиологических воздействиях.

Частота, длительность и выраженность ишемических изменений зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности. Чем ниже активность регуляторных систем, тем более выражены признаки коронарной недостаточности.

Эффективное лечение нестабильной стенокардии сопровождается нормализацией функции высших регуляторных центров и повышением активности отделов ВНС, особенно парасимпатического, что обеспечивает эконо-мизацию сердечной деятельности и улучшает вегетативное обеспечение. Эти положительные сдвиги функционального состояния ВНС сопровождаются уменьшением частоты и выраженности эпизодов ишемических изменений миокарда и снижением частоты нарушений ритма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для оценки эффективности лечебных мероприятий у больных с нестабильной стенокардией наряду с анализом изменений ЭКГ и частоты нарушений ритма и проводимости по данным суточного мониторирования ЭКГ, необходимо проводить исследование вариабельности ритма сердца, что имеет большое практическое значение для выявления нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности. Своевременная диагностика вегетативных расстройств позволит определить тактику ведения, лечения, а также прогноз у больных с нестабильной стенокардией.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых ( Тула, 2002), на третьей Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с СПбГПМА «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2005).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу кардиологических отделений Мариинской больницы и Клинической больницы РЖД Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ЧАСТЫ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. При дестабилизации стенокардии увеличивается число, продолжительность, выраженность и распространенность ишемии миокарда с присоединением вазоспастического компонента и увеличением частоты нарушений ритма.

2. У больных как со стабильной стенокардией, так и нестабильной снижена активность как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС, а также высших регуляторных центров, что часто сочетается с низким вегетативным обеспечением сердечной деятельности.

3. У больных с нестабильной стенокардией определяется наиболее низкий уровень парасимпатических и церебральных эрготроп-ных влияний на регуляцию ритма сердца

4. Вегетативная дисфункция у больных с нестабильной стенокардией приводит к нарушению адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения, что способствует возникновению ишемии миокарда при физиологических воздействиях.

5. При эффективном лечении нестабильной стенокардии происходит нормализация вегетативной регуляции сердечной деятельности, что сопровождается уменьшением частоты и выраженности эпизодов ишемии миокарда и снижением частоты нарушений ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование ЭКГ у больных с нестабильной стенокардией должно проводиться в динамике с оценкой не только ишемических эпизодов и частоты нарушений ритма и проводимости, но и вариабельности ритма сердца.

2. Для выявления низкого вегетативного обеспечения сердечной деятельности у больных с нестабильной стенокардией целесообразно использовать простой и информативный метод - кардиоинтер-валографии с применением функциональной дыхательной пробы.

3. Неэффективное лечение нестабильной стенокардии на фоне выраженных вегетативных расстройств является прогностически неблагоприятным и служит показанием для кардиохирургического лечения.