Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Постинфарктная стенокардия: клиническое и прогностическое значение

\

\

На правах рукописи

УДК 616.127-005.8-06:616.12-009.72

БЕЗЬ ИРИНА СИМОНОВНА

ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ (у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Н.К. Розова

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Учебно-научном цешре Медицинского центра Управления делами Президента РФ и Цетралыюй Клинической больниц« Медицинского центра Управления делами Президента РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Н.К. Розова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Мелентьев

доктор медицинских наук, доцент И.И.Быков

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российская Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "____"___ 1996 год

в__часов на заседании Диссертационного Совета Д 151.18.01

Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делам! Президента Российской Федерации но адресу: 103875, Москва ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинской центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Лпюрсфспаг разослан_ .. \996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

,_/. ^о j

доктор медицинских наук с J tU— П.К.Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Постинфарктная стенокардия (ПС) является одним из наиболее частых пояснений течения ИБС после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), иводящим к увеличению летальности, ухудшению прогноза заболевания .Г. Иоселиани, В.Г. Попов, H.H. Schuster, J.T. Willenson).

Многие авторы, занимающиеся проблемой стенокпрдич, зникающей после ИМ, считают, что ранняя ПС является важным огностнческим фактором, который определяет группу больных с высоким ском развитая серьезных осложнении и летального исхода в первый стинфарктный год (Л.И. Алейникова, М.М. Билюкас, X. Bosch, Ying-Sui ). Однако ряд авторов (А. Marmor, A.C. Piombo.R. Roberts. S. Rule) идержнвается другого мнения. При проведении больших огоцентровых исследований они не выявили прогностического значения * в отношении риска летального исхода.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных обпеме ПС, в настоящее время не выработаны единые критерии ределения Г1С, нет единого мнения о частоте возникновения ПС, в юшении характеристик ПС, позволяющих считать ее предвестником благоприятного исхода. в определении комплекса клиннко-струментальных данных, позволяющих выделить группы больных с 5лзгоприятным прогнозом. Учитывая теоретическое и практическое шенис рассматриваемой проблемы, возникла необходимость ее 1ьнеишеи разработка

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить значение Г1С для оценки прогноза исхода ИМ и развития его южнений в стационаре и в течение первою иосгиифаркпюгп года.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. изучить частоту и структуру ПС в раннем постинфарктном период и в течение года после перенесенного ИМ,

2. рассмотреть взаимосвязь ПС с возрастом, данными анамнеза и 1 мерную очередь со стенокардией, сердечной недостаточностью (СН) нарушениями ритма и проводимости в анамнезе, предшествующим ИМ сопутствующими заболеваниями,

3. определить роль ПС в оценке состояния больных ИМ в разные егс периоды,

4. исследовать прогностическое значение НС и функциональны? методов исследования (ЭКГ, ЭХО КГ, холтеровского мониторированш ЭКГ, ЮМ) для прогноза исходов и развития осложнений ИМ,

5. изучить особенности медикаментозной терапии при различно! выражение тн ПС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены особенности ПС и результатов фупкцноналыюге обследования, как предвестников неблагоприятного исхода н риска развития осложнений ИМ. Разработано 12 индексов л алгоритмов прошоза, включающих понятие "постинфарктной стенокардии", дня оценки течения поепшфарктного периода, установлена их достаточна« ш [формативность.

I 1РАКТИЧЕСКЛЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАВОТЫ

Предложена суммарная оценка, объединяющая Г1С и результаты функциональных методов исследования (ЭКГ, ЭХО КГ, ЮМ, холтеровское мониториронание ЭКП дня прогнозирования исходов ИМ. Выделены фунны разного риска с целью проведения дифференцированной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИК}

Алгоритмы црошоза включены и компьютерную систему "Прогноз ИМ", реализованную на ЭВМ в 3-см тсрапспшчсском отделении ЦКБ и

■ерапевтнческом отделении поликлиники Медицинского центра Управления селами Президента РФ.

Работа выполнялась совместно с группой математиков и фограммнетов, руководимых доктором физико-математических паук грофсссором Л.Д. Мешалкиным. а также с врачом поликлиники КПД УДП Ф Л А. Зориной.

Приношу благодарность к.м.н. Т.Н. Ушаковой за помощь в :омпъютерной обработке материала.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована на заседании кафедры кардиологии и •бщей терапии УНЦ МЦ УДП РФ 18 июня (996 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные 1атериалы диссертации доложены на Выездной сессии отделения клинической медицины Научного Совета по медицинской и биологической ибернетикс АМН СССР (г. Ленишрад,1987 год), на V Всесоюзном съезде еронтологов и гериатров (г. Тбилиси, 1988 год), на III Национальном онгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, апрель 1996 г.).

ОКЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССКРТА1 |ИИ

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, о стоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических екомендаций. списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 54 аблицами. 27 рисунками. Библиоп>афия включает 252 источника, в том исле 69 отечественных и 183 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕД01Ш !ИЯ

Материалом для данной работы лослз'жилн наблюдения за больными крупноочаговым ИМ, поступившими в стационар не позднее вторых |Ток от начала заболевания н пережившими первые три дня болезни за ери од с 1987 по 1993 гг. Всего обследовано 312 больных, до 59 лет - 90 >8,9%) больных, .60 - 74 года - 149 (47,7%) больных, 75 лег и парше - 73

(23,4%) человека (234 мужчины и 7й'женщин в возрасте от 38 до 93 лет Средний возраст больных составил 65,9 лег.

Диашоз ИМ ставился на основании следующих критериев: остры эпизод болей в 1 рудной клетке, продолжавшийся 30 минут и бола повышение уровня крсатинфосфокиназы (КФК) по крайней мере в 2 раз выше нормы с наличием МВ-фракшш, ЭКГ признаки , характерные да ИМ с (^-зубцом.

Настоящее исследование охватывает стационарный этап наблюденн >1 первый постннфарктный год.

У 137 (43,9%) больных имел место задне-диафрагмальный ИМ, у 7 (24,4%) пациентов - нсрсднс-псрсгородочный к распространенный передне боковой ИМ имел место у 99 (3) ,7%) больных. У 83 (26,6%) больных ИК был трансмуральным.

Диагноз ПС ставился на основании следующих критерии возникновение болей за грудиной в покое или при физической нагрузк через 48 часов от начала ИМ до 4-х недель заболевания, купнрующихс: повторным приемом нитроглицерина или применением нснаркотнчсски: шш наркотических анальгетиков. сопровождающихся или не фднзиторными ишсмнческими изменениями на ЭКГ. Из этой группь больных мы выделили особую группу больных с так называемой ранне» ПС, возникающей до 10-го дня болезни. Кроме того, оценивали I стенокардию, развивающуюся после выписки из стационара н: поликлиническом этапе наблюдения.

В стационарных условиях все больных прошли тщательно« клиническое и инструментальное исследование, включающее ЭКГ и ЭХС КГ исследования, вслоэргомсгрию (ВЭМ), холтсровское мониторнрованш 'ЭКГ, 30 (9,6%>) больным проведена коронароанпклрафия). Веем больные регулярно проводилось определение уровня кардиоспецнфическш

)срментов. Проводилось также математическое прогнозирование течения Ш с поэтапной выдачей прогноза.

87% больных имели стенокардию в анамнезе, причем 28% больных -тенокардию Ш-1У ФК. Предшествующий ИМ отмечался у 41% больных. 1ВЛСННЯ застойной сердечной недостаточности (СИ) у !6% больных, "иисртонической болезнью страдало 59% больных (глблго № 1).

Таблина I.

Клиническая характеристика больных до инфаркта миокарда.

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

N-312 чел. (%)

Стенокардия до ИМ 212 (87,2%)

лом числе:

ггенокардия 1-Н ФК 182(58,4%)

Стенокардия 1Н-1У ФК 90(28,8%)

ИМ в анамнезе 129(41,4%)

«рушения ритма и проводимости 104(33.3%)

Кр.СН 50(16,1%)

гипертоническая болезнь 185(59,3%)

На стационарном этапе наблюдения почти 67% больных имели приступы стенокардии. Ее структура была следующей: до 10-го дня ИМ стенокардия отменялась у 65%, прнотом частые приступы стенокардии (I и более приступов в день) были у 28% больных. После )0-го дня ИМ стенокардия сохранялась у 63% больных. Из них 37,8% больных имели стенокардию тяжелых функциональных классов (ПЫУ ФК).В дальнейшем при наблюдении за больными в течение года приступы стенокардии отмечались у 98,6% больных, половина из них имела стенокардию 111-IV ФК.

Для решения поставленных задач все больные были разделены на две группы - в первую группу вошли 208 пациентов с приступами стенокардии в стационаре, во вторую - 104 человека без стенокардии п течение всего периода пребывания в больнице.

В обеих хруппах преобладали больные пожилого и старческого возраста, однако в группе больных со стенокардией в стационаре лиц старше 75 лет было в 2 раза больше, чем в группе больных без стенокардии (28,8% и 12,6% соответственно).

По продолжительности ИБС до ИМ эти хруппы не отличались друг от друга.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты обработаны на персональном компьютере IBM ГС - 486 прн помощи стандартного статистического пакета BMDP с использованием критерия дискриминантного анализа: t-статистика Стьюдента, chi 2 Пирсона и коэффициент корреляции по Спирману.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании полученных данных отмечена статистически значимая разница между группами по тяжести течения ИБС до ИМ. В ipynne больных со. стенокардией в стационаре в 4,5 раза чаще отмечалась стенокардия III-IV ФК (38,9 и 8,7% соответственно), в 5 раз чаще СН (22,!% и 3,8%), нарушения ритма встречались в 1,5 раза чаще, в 2 раза чаше имел место предшествующий ИМ (табл_№2).

Таблица 2.

Характеристика данных анамнеза у пациентов со стенокардией

и без нес в стационаре.

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА больные со стенокардией в стационаре N-208 чел. (%) больные без стенокардии в стационаре" N-104 чел. (%) домтоверность (Р)

гтежжардии в шамнезе, в том числе: [-11 ФК ИЫУФК 186(89.4%) 105(50,5%) 81 (38,9%) 86(82.8%) 77(74,1%) 9 (8,7%) -0,0001 .

ИМ в анамнезе 104 (50,0%) 25(24.1%) <0.0001

СН в анамнезе 46(22,1%) 4 (3,8%) <0,0001

нарушения ритма 83 (39,9%) 21 (20,2%) 0,01

ГБ »27(61,1%) 58 (55,7%) 0,572

Таким образом, у больных' с НС отмечается более тяжелое течение ИБС до ИМ.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТ! А МИОКАРДА В СТАЦИОНАРЕ

В ЗАВИСИМОСТ И ОТ ПОСТИНФЛРКТНОП СТЕНОКАРДИИ Появление НС существенно влияло на разпнтие осложнений. Так, в группе больных с ПС я 4 раза чаще развивалась острая сердечная недостаточность (ОСН), в 1,5раза чаще хроническая <*Н, аневризма сердца, зпистеноклрдитнческнй перикардит, в 8 раз чаще имело место рецидивирующее течение заболевания. Летальный исход чаше имел место в группе больных с ПС, чем в группе больных без ПС ( 1,9% и 0,3% соответственно), однако эта разница статистически недостоверна (табл. Ш).

Таблица 3.

Поешифарктная стенокардия и течение ИМ в стационаре.

Осложнения и исходы ИМ больные со стенокардией N208 чел. (%) больные без стенокардии N-104 чел. (%) Достоверность (Р)

Острая СН 58 (28,4%) 9 (8,7%) <■0,0001

Хр.СН 157 (75,5%) 56 (53.8%) <0,0001

Аневризма 31 (14.9%) 9(8,6%) 0,001

сердца

Эпистенокарди- 7(3,4%) 2(1,9%) 0,001

тическни

перикардит

Кардиогенный 6 (2,9%) 1(1,9%) 0,05

шок

Рецидив ИМ 36 (17,3%) 2(1,9%) <0,0001

Летальный 6(1,9%) 1 (0,3%) 0,499

исход

Наиболее значимыми в отношении летального исхода были пожило! возраст, наличие острой и хронической СИ, рецидивирующее течение ИМ Кроме того, у умерших больных была более выражена нестабильносл коронарного кровообращения поданным ЭКГ

Изучено соотношение ПС с данными функциональных методо! исследования. В группе больных с ПС в 2 раза чаще отмечалаа замедленная эволюция ИМ по данным ЭКГ, что обусловлено, по-видимому большим объемом поражения миокарда. Это подтверждается и данным! лабораторного исследования уровня кардноспецнфическнх ферменто! (табл. №4), а также более низкой фракцией выброса левого жеяудочкг (ФВЛЖ) (табл. №5).

Таблица 4.

Уровень средней максимальной активности КФК и МВ-КФК у больных со стенокардией в стационаре и без нес.

Показатели больные со больные без Достоверность

стенокардией N-208 чел. (%> стенокардии N-104 чел. (%) Гр)

КФК 79.59)5,80 52,1614.50 <■0,0001

МВ-КФК 7,97+ 1,03 6,1210,91 0,001

Низкая ФВЛЖ (менне 40%) по данным ЭХО КГ в группе больных с ПС встречалась в 2,5 раза чаще, чем у больных без ПС (10,6% п 3,8% соответственно, р-0,005}

Таблица 5.

Величина фракции выброса левого желудочка у больных со 'стенокардией в стационаре и без нее.

Величина ФВ ЛСВ01 о

-___желудочка

ФВ левого желудочка

Больные со стенокардией N-208 чел. (%) 51.14+2,37

Больные без стенокардии N-104 чсл.(%) 54.56+1.61

По данным холтсронскош мониторирования ЭКГ признаки ишемии миокарда в 1,5 раза чаше определялись в 1рунпе больных с ПС (депрессия сегмента 5ГГ была зарегистрирована у 47.9% с ПС и у 26,5% больных без ПС. подъем сегмента имел место у 1,5% больных с ПС и 1,1% пациентов без ПС. р-0.00Т)

Патологическая реакция на нлфузку при ВЭМ в 3 раза чище имела мсего у больных с 11С (22.7% против 6.9% соответеггненно. р--0.0001), промежуточная реакция на нафузку также несколько чаше имела меею у больных с ПС. чем без нее (53,2%. и 41,4% соответственно. р-»0,0001).

Таким образом, у больных с ПС ИМ протекал более тяжело, чаще развивались такие осложнения, острая и хроническая СИ. аневризма

сердца, эпастснокардцтическмй перикардит, рецидивирующее течение заболевания. Эги больные имели больший объем поражения миокарда, чаще отмечалась нестабильность коронарного кровообращения миокарда и снижение насосной функции левого желудочка.

Учитывая неоднородность приступов стенокардии из группы больных со стенокардией в стационаре была выделена подгруппа больных с частыми (I г приступ в сутки) приступами стенокардии, возникавшими до 10-го дня болезни, которая составила 89 (28,5%) больных. В этой подгруппе больных определялась четкая зависимость ПС и развития острой и хронической СН, рецидивирующего течения ИМ. Легальный исход (ЛИ) также чаще имел место в этой подфуппс больных, однако н отношении ЛИ зги данные статистически недостоверны (табл. № 6).

Таблица 6.

Ранняя постинфарктная стенокардия (до 10-го дня болезни) и течение

ИМ в стационаре.

Течение ИМ в стационаре Вольные с частой стенокардией N-89 чел. (%) Вольные с. редкой стенокардией N-N4 чел. (%) Вольные без стенокардии N-109 чел. (%)

Осзрая СН 34 (38,2%) 17(14,9%) 16 (14,7%) *

Хр.СН 85(95,5%) 87 (76,3%) 48 (44,1%) *

Рецидив ИМ 20 (22,5%) 14(12,3%) 4(3,7%)*

Летальный исход 3 (3,4%) 1 (0,9%) 3(2,8%)

* -достоверность (р) - <0,001

Более тесная связь выявлена между 11С и величиной ФВ левогс желудочка. У 19,1% больных этой подгруппы отмечено снижение ФВ мене« 40% , в то время как у больных с редкими приступами стенокардии и } больных без стенокардии снижение ФВ левого желудочка менее 40"А отмечалось только у 3,5% и 4,6% больных соответственно.

Наиболее выраженные изменения на ЭКГ (замедленная динамика ИМ, эпизоды ишемии миокрада) регистрировались в подгруппе больных с частыми приступам» стенокардии.

Интересные данные получены при коронарографии. Большинство больных с ПС имело 3-хсосудистое поражение (56,5%), а в группе больных без стенокардии - только четверть больных., большинство же имело одно- и деухсосудистос поражение, что подтверждает предположение о том. что IIC чаще имеет место при многососудистом поражении.

Рассмотрение ПС в восстановительном периоде (после 10-го дня ИМ) заболевания также позволило выделить подгруппу больных с выраженной стенокрадисй, т.е. стенокардией III-IV ФК, которая составила 118 ( 37.8% ) больных. Заболевание в этой подгруппе протекало также тяжелее, чем у больных без стенокардии или у больных со стенокардией II ФК. Закономерности были примерно такими же, как к при ранней ПС.

Таким образом, из всей группы больных с ПС удалось выделить подгруппу больных с выраженной стенокардией, в большинстве случаев сопровождавшейся нестабильностью коронарного кровообращения по дванным ЭКГ, которая составила примерно 1/3 пациентов. Это подгруппа более тяжелых больных, и стенокардия у этих больных о/нечаст критериям нестабильной стенокардии, что соответствует данным, полученным Braunwald Е., Starling R.M.

ТЕЧЕНИЕ ИБС НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТЛПЕ НАБЛЮДЕНИЯ

305 больных прослежено в течение года на поликлиническом этапе наблюдения. Определяется четкая зависимость частоты и характера стенокрадин на поликлиническом этапе наблюдения от ее выраженности в анамнезе и характера ПС в стационаре.

Более тяжелая стенокардия в течение гола развивалась у больных с частыми приступами стенокардии до 10-го дня ИМ. Причем, у части больных, не „имевших стенокардии или имевших редкие приступы

стенокардия в подостром периоде ИМ на поликлиническом этапе наблюдения течение ИБС стало более тяжелым. В 1,5 раза возросло количество больных с более тяжелыми ФК стенокардии.

У больных, имевших перед выпиской стенокардию Ш-ГУ ФК. при наблюдении в ¡счсиис года в три раза чаще развивалась острая СН, в 1,5 раза чаще - хроническая СП, обострение ИБС, а также повторный ИМ. Летальный исход также чаще наблюдался в этой группе больных, однако эти наши,¡с статистически недостоверны (табл. № 7).

Таблица 7.

Зависимость течения ИБС на поликлиническом этапе наблюдения от

наличнн стенокардии перед выпиской из стационара.

Течение ИБС в поликлинике Стенокардия 1II.IV ФК перед выпиской из стационара N-113 чел. (%) Стенокардия II ФК перед выпиской из стационара N-77 чел. (%) Не было стенокардии перед выпиской из стационара N-115 ел. (%) Достоверность (Р)

Сипюкрадия н поликлинике, в гом чиле стенокардия ИМУФК стенокардия II ФК 109(96.5%) 77(100%) N5(100%) <0,0001

88 (77.9%) 21 (18,6%) 23(29.9%) 54 (70,1%) 45 (39.1%) 70(60.9%)

Острая СН 11 (9.7%) 2(2,6%) 3(2.6%) 0.033

Хр. СН 88 (77.9%) 36(46.8%) 55 (47.8%) <0,0001

Обострение им; 82 (72,6%) 52 (67,5%) 56 (48,7%) 0,003

11овторный ИМ 21 (18,6%) 11 (14,3%) 14(12,2%) 0,068

Легальный исход 8(7,1%; 4 (5,2%) 4(^%) 0,521

Таким образом, статистически достоверно более тяжелое течение ИБС на поликлиническом этапе наблюдения имели больные с выраженной

тснокардией перед выпиской из стационара, поэтому сохранение тенокардии Н1-1У ФК перед выпиской из стационара можно считать «благоприятным прогностическим фактором в отношении развития •строй и хронической СИ, развития обострений ИБС, повторного ИМ, днако в отношении легального исхода данные статистически «достоверны.

Определялась четкая зависимость нестабильности коронарного ровообрашення по данным инструментальных методов исследования в тацнонарс и частотой и тяжестью стенокардии в поликлинике. Так, тенокардня Ш-1У ФК на поликлиническом этапе наблюдения почти в 3 •аза чаше имела место у больных с патологической реакцией на на|рузку [ри ЮМ, чем у больных, у которых впоследствии развилась стенокардия I ФК (табл. № 8).

■ Таблица 8.

Частота развития стенокардии в течение года после ИМ в зависимости от типа реакции при ВЭМ.

Гип реакции при ЮМ N (%) Больные со стенокардией III.IV ФК N - 35 чел. (%) Больные со стенокардией II ФК N-102 чел. (%)

«апологическая 49 (35,8%) 1 (2,9%) 47(46,1%)

|ромежугочная 66(47,1%) 23 (65,7%) 43 (42,2%)

отологическая 22(16.1%) 9(31.4%) 1! (11.7%)

При холгтеровском мониторированни ЭКГ депрессия сегмента 5ГГ п 2 >аза чаще регистрировалась у больных, у которых впоследствии развилась тенокардня Ш-1У ФК(тобл. №°).

Таблица 9.

Стенокардия на поликлиническом этапе наблюдения и данные

холтеровского мониторирования ЭКГ.

Данные холтеровского мониторирования ЭКГ Стенокрадня II ФК N-122 чел. (%) Стенокардия Ш-1У ФК N-149 чел. (%)

Депрессия БТ N-115 31 (25,4%) 84 (56,4%)

Подъем !ЗТ N-4 1 (0,8%) 3(2,1%)

У больйь'?^, не имевших стенокардии на поликлиническом этап наблюдения (А человека), отмечалась физиологическая реакция при ВЭМ не было зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда при холтеровско' мопиторированни ЭКГ.

Обострение ИБС в первый постинфарктнын год было у 190 (62,3е« больных. Для развития обострения ИБС на поликлиническом этап наблюдения статистически значимыми оказались сохранение стенокарди Ш-1У ФК перед выпиской из стационара, наличие нарушений ритма, также наличие стенокардии в анамнезе (табл. № 10).

Таблица 10.

Взаимосвязь обострения ИБС в первый постинфарктный год и ряда

характеристик течения ИМ в стационаре.

Течение ИМ в стационаре Больные с обострением ИБС N-190 чел. (%) Больные без обострения ИБС N -115 чел. (%) Достоверность (Р)

Стенокрадия в анамнезе 167 (87,9%) 90 (86,1%) 0,0073

Стенокардия перед выпиской из стационара 134 (70,6%) 57 (51,7%) 0,0029

Рецидив ИМ 26(13,7%) 9 (9,8%) 0,4885

Нарушения ритма сердца 152 (80,0%) 84 (73,1%) 0,0016

Больные с обострением ИБО в 1,5 раза чаще имели стенокардию III-V ФК перед выпиской из стационара (43% против 29,6%).

Четкая связь определялась между развитием обострения ИБС и результатами функциональных мстодоз исследования. При обострении 1БС в 2 раза чаше наблюдалась замедленная динамика ИМ, в 1,5 раза 1ащс регистрировались колебания коронарного кровообращения (табл. ЧЬИ).

Таблица 11.

Взаимосвязь динамики ИМ по данным ЭКГ н развития обострений

ИБС д течение 1 года наблюдения.

Динамика ЭКГ Больные с Больные без

обострением ИБС обострения ИБС

N-190 чел. (%) N-115 чел. (%}

Обычная 125 (65,8%) 96 (8!, {%)

Замедленная 3! (16,3%) 7 (7,4%)

Лабильность ЭКГ 34(17,9%) 12<П,5%)

Вдвое чаще обострение ИБС отмечалось при патологической реакции на нагрузку при ВЭМ (8,8% против 4,1%), в 1,5 раза чаще при промежуточной реакции на нагрузку (24,2% против 16,4%), чем у больных, не имевших обострений ИБС в течение года (р<0,0001).

Кроме того, п 2,5 раза чаще больные с обострением ИБС имели ФВ левого желудочка менее 40% (11,1% против 4,1 % соответственно).

Повторный ИМ развился у 46 (14,7%) больных. Наибольшее значение для развития повторного ИМ имели выраженность ранней ПС и наличие нарушений ритма сердца (табл. № 12).

Таблица 12.

Взаимосвязь особенностей течения ИМ в стационаре и развития повторного ИМ.

Течение ИМ Больные с повторным ИМ N-46 чел. (%) Больные без повторного ИМ N-259 чел. (%) Достоверность (Р)

Стенокардия до 10-ю дня ИМ 39 (84,8%) 181 (70,3%) 0,0275

Рецидив ИМ 7(15,2%) 26(11,7%) 0.5403

Нарушения ритма сердца 35(63,0%) 200(77,6%) <0,0001

Инструментальные методы исследования давали объективную картину объема поражения миокрада и нестабильности коронарной кровообращения и были информативны в предсказании развита повторного ИМ. Так, повторный ИМ вдвое чаще развивался пр! замедленной динамике ИМ и лабильности коронарного кровообращенш по данным ЭКГ, при передне-боковой его локализации. В два раза чащ| отмечалась патологическая реакция на нагрузку при ВЭМ (13,0% протш 6,0%, р-0,0564).

Вдвое чаще у больных с повторным ИМ регистрировались эпизода ишемии миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ (депрессш сегмента 5ГГ у 60,9% больных против 34,2%, подъем сегмента 55Т у 2,2°/! больных с повторным ИМ против 1,1%"больных без его развития ).

ФВ левого желудочка ниже 40% в 3 раза чаще имела место у больны) с развитием повторного ИМ (21,7% против 6,1%).

Таким образом, повторный ИМ чаще развивался при большей объеме поражения миокарда, сопровождающемся тяжелыми нарушеннямг ритма. Менее значимым для развития повторного ИМ было наличие выраженность ПС, но се информативность возрастала в сочетании < нестабильностью коронарного кровообращения по данным функциональных методов исследования.

В течение года умерло 16 (5,1%) больных. При анализе взаимосвязи развития летального исхода и стенокардии в анамнезе у умерших больных в 1,5 раза чаще отмечалась стенокардия ИЫУ ФК до ИМ, Достоверной связи легального исхода с рядом характеристик течения ИМ в стационаре не выявлено. Однако отмечена тенденция к учащению легального исхода в течение года при наличии выраженной ранней ПС и стенокардии ПЫУ ФК перед выпиской из стационара (табл. № 13).

Таблица 13.

Взаимосвязь летального исхода в течение гола и показателей

течения ИМ.

Течение ИМ в стационаре Умершие больные N-16 чел. (%) Выжившие больные N-289 чел. (%) Достоверность ip)

Стенокардия до 10-го дня ИМ. в том числе Редкая Частая 14 (87.5%) 6(37,5%) 8 (50.0%) 206(71,8%) 122 (42.2%) 84 (29,4%) 0,1664

Стенокрадия после 10-го дня ИМ, в том числе II ФК ИЫУ ФК 12(75.0%) 4 (25.0%) 8 (50.0%) 179 (62.5%0 72 (25.3%) 107 (37.2%) 0.5208

Рецидив ИМ 2(12,5%) 30(12.2%) 0.6790

Нарушения ритма 14(75,0%) 221 (76,7%) 0,1428

Большую информативность в отношении летального исхода имели результаты функциональных методов исследования. Летальный исход в 2 раза чаще отмечался у больных с передне-боковой локализацией ИМ (62,5% против 30,4%), в 4 раза чаще отмечалась замедленная динамика ИМ по данным ЭК1' (43,7% протшз 11,1 %). Патологическая реакция на нагрузку при ВЭМ в 2 раза чаще отмечалась у умерших больных . У этих больных в 2 раза чаще регистрировались признаки ишемии миокарда при

холтсровском мониторированнн ЭКГ (87,5% против 42,2%). У большинств умерших больных (62%) ФВ левого желудочка была ниже 40%.

Таким образом, доя развития легального исхода информативным были главным образом функциональное состояние и признак недостаточности кровообращения миокарда, причем большее зиачет; имели результаты функциональных методов исследования.

Сравнение информативности показателей в отношении развита обострения ИБС, повторного ИМ и летального исхода показало, что да развития тяжелых осложнений на поликлиническом этапе наблюденл большее значение имела величина ИМ. Меньшее влияние на развил: летального исхода оказывало наличие ПС, однако на развитие обострен!! ИБС и повторного ИМ влияние ПС было значимым. Для всех конечны точек большое значение имели результаты функциональных метода исследования, отражающие состояние коронарного кровообращения сократительной функции миокарда.

Таким образом, неблагоприятное течение ИБС в первы постинфарктный год было тесно связано с наличием ПС Ш-1У ФК пере выпиской из стационара, нестабильностью коронарного кровообращени по данным функциональных методов исследования.

Проводилось исследование взаимосвязи характера тсченл заболевания в стационаре и проводимого лечения. Сопоставлена основных осложнений ИМ в стационаре и характера меднкаментозно терапии показало, что существенной разницы в основных группа препаратов у больных с ПС и без нес не выявлено, однако дозы таки препаратов, как пролонгированные нитраты, р-блокаторы, антагонист кальция, были больше у больных с ПС, чем без нее. Достоверно чаще больных с СН применялись ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды. Пр рецидивирующем течении ИМ в 1,5 раза чаще назначались сердечнь гликозиды, мочегонные средства, чем у больных без рецидивнрующег

счсния заболевания, что объясняется тем, что эти больные чаще имели роявлення застойной сердечной недостаточности. Ч группе больных, ршшмавшнх сердечные плнкозиды, летальность в стационаре была выше 7,9% против 1,5% соогаетстаенно), чем у бальных, не получавших эти репараты, однако является ли применение сердечных глнкозндов амостоятельным фактором риска летального исхода, достоверно станошгтъ не удалось ввиду малого количества легальных исходов.

ПОСТИНФАРКТГНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И АЛГОРИТМЫ ПРОГНОЗА ИСХОДОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА Выявленные закономерности и само понятие "посгннфарктная генокардия" были использованы при построении алгоритмов пропюза сходов ИМ. Было использовано математическое прогнозирование. 1оказатель ПС был введен в 12 прогностических алгоритмов, [нформапшность этих алгоритмов высокая и достаточная для ракшческого применения (табл. № М). Алгоритмы базируются на охранении или возникновении ПС в сочетании с ишемнческимн змсненнямп на ЭКГ, особенно а зоне, противоположной ИМ.

Разработаны индексы "ZAD1N"."POPOV" - риск рецидива ИМ, бъединеппые алгоритмы риска развития повторного ИМ, летального схода. В неизмененномввде был использован только алгоритм "GELFN", другие алгоритмы вводились коэффициенты корреляции.

Таблица 14.

Информативность индексов и алгоритмов прогноза, включающих

понятие "постинфарктная стенокардия4.

Алгоритмы Чувствительность Специфичность Точность Полусумма чувствитель ности и спе цифичности

Индекс GELFN (благоприятнс г течение в стационаре) 85 61 65 76

Индекс POPOV (риск рецидива ИМ) 84 60 61 72

Алгоритм Luna (риск летального исхода после стационара) 93,8 48.2 53.9 71

Индекс SNPG2 (риск СИ после стационара) 78,6 62,1 70,2 65,3

Объединенный алгоритм риска повторного ИМ RSKSIW 78,0 47,7 52,5 62,8

ВЫВОДЫ

1. В процессе исследования установлена зависимость межд; развитием постинфарктной стенокардии и более тяжелым течением ИБС Д< инфаркта миокарда: значительно чаще наблюдалась стенокардия Ш-1У Ф1 (38,9% и 8,7%), сердечная недостаточность (22,1% и 3,8%), вдвое чаше 6{>И1

перенесенный в прошлом инфарт миокарда, нарушения ритма сердца I

' ' ' '

сахарный диабет. Постинфарктная стенокардия чаше развивалась у лт пожилого и старческого возраста.

2. Выделены два прогностически неблагоприятных вариант постинфарктной стенокардии - ранняя частая постинфарктная стенокарди; (до 10-го дня ИМ), сочетающаяся с более тяжелым течением ИМ 1 стационаре, наблюдавшаяся у 28,5% больных и постинфарктна стенокардия перед выпиской из стационара по типу стенокардии ИЫУ ФК

ювышающая риск развития тяжелых осложнений в первый гасгинфарктный год, составившая 37,8% больных, перенесших ИМ.

3- Течение ИМ б стационаре у больных с ранней частой ПС было юлее тяжелым: острая СН имела место у 28,4% больных с ПС против 8,7% !ез ПС, хроническая СН - у 75,5% и 53,8%, аневризма сердца - у 14,9% к ,6%, рецидивирующее течение ИМ у 17,3% и 1,3% соответственно.

4. Осложненное течение ИМ у больных с ПС обусловлено большим бъемом поражения миокарда по косвенным признакам: больные с ПС мели более высокий уровень кардноспецнфнческнх ферментов (КФК -9,58, МВ-КФК - 7,79 против 52,16 и 6,12) и замедленную динамику ИМ по энным ЭКГ.

5. У больных с ПС чаще отмечалась нестабильность коронарного ровообращения по данным холтсровского моннторировання ЭКГ (вдвое зщс определялись эпизоды ишемии миокарда), при проведении ВЭМ вдвое 1щс регистрировалась патологическая реакция на нагрузку, по данным ХО КГ средняя ФВ левого желудочка была достоверно ниже (51,14% ротнв 54,56%).

6. ПС по типу стенокардии Ш-1У ФК перед выпиской нз стационара, :обенно в сочетании с нестабильностью коронарного кровообращения по шньш ЭКГ динамики, была прогностически неблагопрятным фактором в гношепик развития обострений ИБС (72,6% пропгв 48,7%), повторного М (18,6% против 12,2%) в течение первого ггостинфарктного года.

Прогностически неблагоприятными были также следующие данные декциональных методов исследования: патологическая реакция на ирузку при ЮМ, депрессия сегмента !ЗТ & 2 мм при холтеровском житорировании ЭКГ, снижение ФВ левого желудочка ниже 40%.

7. Разработаны 12 алгоритмов прогноза неблагоприятного исхода VI и его осложнений, включающих и себя понятие о постинфарктной ■•нокардин, которые имели достаточную информативность

(чувствительность от 78 до 84%, специфичность от 62 до 95%, точность от 6 до 95%) для выделения групп повышенного риска: летального исхода 30%, СН - 41%, повторного ИМ - 33% в течение первого постинфарктног года.

ПРАЮИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Группу больных с ранней частой ПС и стенокардией Ш-1У ф] перед выпиской из стационара целесообразно выделять в особую групп неблагоприятного течения ИМ и ИБС в течение первого постинфарктног года.

2. Учитывая высокую прогностическую информативность данны функциональных методов исследования для уточнения тяжести течения ИГ1 и последующего прогноза осложнений ИМ и летального исход рекомендуется проводить холгеровское мониторнрование ЭКГ', определен» фракции выброса левого желудочка при ЭХО КГ исследовании, п показаниям велооргометрическую пробу.

3. Разработанные индексы прогноза с включением понятия постинфарктной стенокардии можно использовать как в комплекс прогноза ИМ, так и изолированно для выделения групп больных повышенным риском летального исхода или осложненного течения ИБС развития СН, повторного ИМ, обострений ИБС с целью проведени дифференцированной вторичной профилактики

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

{.Осложнения инфаркта миокарда в позднем госпитальном периоде пожилом и старческом возрасте, возможности прогнозирования и пут профилактики. "Научно-технический прогресс в практической медицине", (сборник трудов, посвященный 30-леттпо ЦКБ).- Москва.- 1987 - стр. 42- 4; (соавт. Л А. Кузюкина, В.Г. Попов, НДС. Розова, Л Д. Мешалкш О .И. Гурова, АЛ Леонов, Л А. Зорина, А.Ф. Галхов).

2. Особенности прогнозирования, вторичной профилактики и ;абнлитации больных инфарктом миокарда в пожилом н сгарчсском эзрастс, V Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров. Тбилиси, 22 - 25 зября 1988 г. (тезизы и рефераты докладов) Часть I. -Киев.-1988. - стр. 356. оавт. Л Л. Кузюхина, В.Г. Попов, Н.К. Розова, ЛД. Мешалкнн. .И. Гурова, А.П. Леонов, Л Л. Зорина, Л.Ф. Галков).

3. Постинфарктная стенокардия (клиническое и прогностическое [аченне). // Кардиология. - 1991. - том 31, №1. - стр. 29-31. (соавт. Г. Попов, А.И. Мартынов, Н.К. Розова, Л .А. Кузюкина, ЛА. Зорина,' .Ф. Галков).

4. Особенности вторичной профилактики после инфаркта миокарда с ictom данных прогноза. "Кибернетика в карцнолопш" - Москва. - 1992. -р. 47 - 54. (соавт. Н.К. Розова, ЛД. Мсшалкин, ЛЛ. Зорина, .П. Леонов, Л.Ф. Галков).

5. Днгоксин после инфаркта миокарда и отдаленный прогноз. Нарушения центральной и местной гемодинамики и их лечение". - Москва. 1993. - стр. 43 - 47. (соавт. ЛЛ. Кузюкина, Н.К. Розова, Л Д. Мешалкин, .П. Леонов, Л А. Зорина, Л.Ф. Галков).

6. Возможности функциональной диагностики в прогнозе исходов [фаркгф миокарда. // Клинический вестник. - 1996. - 1. - стр. 10-13. (соавт. .К. Розова, А.П. Леонов, Л Л. Кузюкина, И.Н. Пнскарсва, ЛЛ. Зорина. И. Ушакова).

7. Прогностическое значение ранней постинфарктной стенокардии. [ Национальный конгресс "Человек и лекарство" 16-21 апреля 1996 г. »нсы докладов), стр. 203 - 204. (соавт. БЛ. Сидоренко, Н.К. Розова).