Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Оглавление диссертации Брель, Ульяна Анатольевна :: 2006 :: Волгоград
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 80 ЛЕТ (ОБЗОР ИТЕРАТУРЫ).
1.1. «За» и .«против» в лечении артериальной гипертензии у престарелых пациентов на сегодняшний день.
1.2. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы: норма или патология?.
1.3. Особенности клинической симптоматики и диагностики АГ у лиц престарелого возраста.
1.4. Качество жизни у пациентов престарелого возраста при АГ.
1.5. Особенности лечения АГ у пациентов престарелого возраста.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Оценка показателей суточного профиля АД, скорости пульсовой волны, КЖ у пожилых и престарелых пациентов без сердечно - сосудистой патологии.
2.2. Суточное мониторирование АД.
2.3. Определение скорости пульсовой волны.
2.4. Методы определения качества жизни.
2.4.1, Методика проведения тестирования у пожилых и престарелых пациентов.
2.4.2. Обоснование выбранных опросников.
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ
АД, СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ
ВОЛНЫ, КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КОГНИТИВНЫХ
ФУНКЦИЙ У ПОЖИЛЫХ И ПРЕСТАРЕЛЫХ БОЛЬНЫХ
3.1. Сравнительная оценка суточного профиля АД, скорости распространения пульсовой волны у пожилых и престарелых больных с ИСАГ и СДАГ.
3.2. Сравнительная оценка качества жизни и когнитивных функций у пожилых и престарелых больных с СДАГ и ИСАГ по сравнению с пожилыми и престарелыми пациентами без сердечнососудистых заболеваний.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Брель, Ульяна Анатольевна, автореферат
Актуальность проблемы.
Цель лечения артериальной гипертензии (АГ) - не только снижение артериального давления (АД), но и предотвращение заболеваемости и смертности, связанных с высоким АД и поражением органов-мишеней. Целесообразность активного медикаментозного лечения больных АГ пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. Ранее представлялось маловероятным или даже невозможным лечение изолированной систолической гипертонии (ИСАГ), например, обусловленной развитием необратимой ригидности кровеносных сосудов в процессе старения. Кроме того, высказывалось опасение, что в пожилом возрасте будут чаще проявляться побочные реакции на прием антигипертензивных средств. В 1985 - 1992 гг. крупные многоцентровые рандомизированные исследования с плацебо-контролем в условиях двойного слепого опыта проводились в нескольких направлениях: изучение переносимости медикаментозной терапии, влияния на частоту основных осложнений АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт), сердечнососудистую и общую смертность, а также метаболического профиля лекарственных средств. Результаты этих исследований заставили изменить отношение к лечению АГ у пожилых. В целом у больных отмечено снижение частоты инсультов на 40%, сердечно-сосудистых осложнений на 30%, осложнений ИБС на 15%. Отмечено также снижение общей сердечнососудистой и коронарной смертности.
Таким образом, при обнаружении у пациента старше 60 лет АГ, в том числе ИСАГ, должно быть назначено соответствующее лечение, что улучшит качество жизни больного и прогноз. Однако вопрос о необходимости лечения АГ у лиц старше 80 лет остается открытым. Связано это с недостаточной изученностью патогенетических особенностей АГ у лиц старческого возраста по сравнению с пожилыми, а следовательно и вопросов о необходимости лечения и выборе препаратов для этого заболевания и способа их применения, а также оценке их эффективности и безопасности у лиц старческого возраста по сравнению с пожилыми.
Разовые измерения АД не дают представления о суточной кривой АД, не позволяют подобрать лекарственные препараты и адекватно оценить их антигипертензивную активность. Использование метода СМАД позволит установить ряд особенностей АГ и оценить качество антигипертензивной терапии у лиц старше 80 лет. В развитии артериальной гипертонии, особенно изолированной систолической гипертонии решающую роль играют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, процессы старения, сопровождающиеся потерей эластичности стенок артерий и отложением в них коллагена, гликозаминогликанов, кальция. Снижение эластичности и растяжимости артерий приводит к повышению систолического и пульсового АД, а также скорости подъема пульсовой волны, что может стать показателем риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии.
Для полной и объективной оценки возможности возникновения сердечно-сосудистых и церебральных осложнений немаловажным является исследование качества жизни. Кроме того, в продолжающейся дискуссии о необходимости лечения АГ у очень пожилых многие исследователи негативно относятся к постоянной терапии заболевания, мотивируя это частым развитием побочных эффектов препаратов, что у пожилых «гипертоников» приводит к неадекватному ухудшению самочувствия. Большая часть информации, касающейся воздействия АГ на КЖ, относится к эффекту антигипертензивной терапии, который был изучен в многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, таких как SHEP, EWPHE, STOP, MRC. В этих исследованиях эффективность лечения оценивалась по наличию или отсутствию симптомов, но не по тем или другим специфическим эффектам, могущим повлиять на ежедневную активность больного. До настоящего времени нет исследований о взаимосвязи изменения суточного профиля АД, церебральной гемодинамики, качества жизни и когнитивных функций у пожилых и престарелых (старше 80 лет) больных с АГ.
В настоящее время нет достаточных данных о влиянии диуретиков и ингибиторов АПФ на суточный профиль АД у пациентов старше 80 лет с АГ.
Цель исследования.
Разработать критерии дифференцированного применения диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, предварительно изучив их влияние на гемодинамику и течение артериальной гипертензии у лиц пожилого и престарелого возраста.
Основные задачи исследования.
1. Сравнить особенности суточного профиля АД, состояние артерий среднего и крупного калибра, качество жизни и когнитивные функции у пожилых (старше 60 лет) и престарелых (старше 80 лет) пациентов без сердечно-сосудистой патологии.
2. Сравнить особенности основных показателей суточного мониторирования АД, эластичность артерий, показатели качества жизни и когнитивные функции у престарелых пациентов без сердечно-сосудистой патологии и у пациентов той же возрастной группы с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертензией.
3. Оценить взаимосвязь изменений суточного профиля АД и показателя жесткости артерий - скорости распространения пульсовой волны у пожилых и престарелых больных с АГ.
4. Сравнить изменения показателей суточного мониторирования АД, скорости пульсовой волны, качества жизни и когнитивных функций в группах пожилых и престарелых пациентов с АГ на фоне лечения диуретиком (арифоном-ретард), комбинированной терапией диуретика и иАПФ (нолипрелом-форте) и антагонистом кальция (нифедипином-ретард).
5. Разработать критерии дифференцированного применения арифона-ретард, нолипрела-форте и нифедипина-ретард исходя из показателей СМАД, скорости распространения пульсовой волны и показателей качества жизни и когнитивных функций у пациентов престарелого возраста с АГ исходно и на фоне терапии.
Научная новизна.
Новизна данного исследования заключается в выявлении ухудшения состояния гемодинамики, основных показателей суточного профиля, снижения эластических свойств сосудов среднего и крупного калибра, качества жизни и особенно когнитивных нарушений на фоне процесса старения у престарелых пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с контрольной группой пожилых пациентов. В результате сравнительного анализа между изменениями суточного профиля артериального давления, показателем жесткости сосудов, качеством жизни и состоянием когнитивных функций у больных двух возрастных групп с АГ исходно и на фоне терапии арифоном-ретард, нолипрелом-форте и нифедипином-ретард было выявлено одинаковое влияние препаратов на суточный профиль, скорость пульсовой волны, а также показатели качества жизни и когнитивных функций. Однако, положительная динамика указанных выше показателей носила более выраженный характер в пожилом, а не престарелом возрасте.
Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.
Диссертация выполнена в Волгоградском медицинском университете (ректор - академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И. Петров) на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. С.В. Недогода) и является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ.
Получены данные об особенностях диагностики и лечения артериальной гипертензии в престарелом возрасте. Оценены сходства и различия АГ у пожилых и престарелых пациентов. Выявлены различия между нифедипином-ретард, арифоном-ретард и нолипрелом-форте по их влиянию на показатели суточного профиля артериального давления, скорость распространения пульсовой волны, качество жизни и когнитивные функции у больных пожилого и престарелого возраста с ИСАГ. На основании этих данных разработаны критерии дифференцированного подхода к назначению гипотензивных препаратов. Результаты исследования используются в работе кафедры терапии и семейной медицины ФУВ ВолГМУ, ОКБ № 3 и Госпиталя ветеранов войны.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты престарелого возраста (старше 80 лет) характеризуются дальнейшим повышением уровня систолического артериального и пульсового давления, а также увеличением частоты распространения ИСАГ по сравнению с группой пожилых пациентов (старше 60 лет).
2. Лицам престарелого возраста с артериальной гипертензией, учитывая особенности колебания артериального давления, склонность к ортостатическим состояниям, высокую вариабельность артериального давления, в целях оптимизации диагностики и контроля терапии, необходимо проведение суточного мониторирования артериального давления.
3. Важнейшим независимым предиктором сердечно-сосудистого риска у пожилых и особенно престарелых пациентов является показатель скорости распространения пульсовой волны, отражающий эластические свойства сосудов крупного калибра, что лежит в основе патогенеза изолированной систолической артериальной гипертензии у пациентов престарелого возраста.
4. Нифедипин-ретард, арифон-ретард и нолипрел-форте обладают одинаковым антигипертензивным эффектом и схожим влиянием на СПВ, i качество жизни и когнитивные функции у престарелых пациентов с АГ, выраженными в меньшей степени по сравнению с пожилыми пациентами.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, факультетской терапии, клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета.
12
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет"
выводы.
1. Престарелые пациенты (старше 80 лет) с артериальной гипертензией характеризуются большим повышением уровня систолического и пульсового артериального давления, на фоне снижения диастолического артериального давления, а также увеличением числа лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией (на 7%) по сравнению с группой пожилых пациентов (старше 60 лет).
2. Для престарелых пациентов с артериальной гипертензией характерно более выраженное ухудшение эластических свойств сосудов крупного калибра, что проявляется повышением скорости распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (на 33%) по сравнению с престарелыми пациентами контрольной группы.
3. У престарелых лиц без сердечно-сосудистых заболеваний в наибольшей степени ухудшаются восприятие, память, концентрация внимания при сравнении с группой пожилых пациентов без сердечнососудистых заболеваний.
4. При одинаковой способности снижать систолическое артериальное давление арифон-ретард и нолипрел-форте в наименьшей, а нифедипин-ретард - в наибольшей степени вызывают снижение диастолического артериального давления у престарелых больных с артериальной гипертензией, что приводит к улучшению показателей пульсового давления при терапии арифоном-ретард и нолипрелом-форте.
5. Терапия арифоном-ретард, нолипрелом-форте и нифедипином-ретард благоприятно влияет на скорость распространения пульсовой волны (снижение на 10.1%, 10% и 9.8% соответственно, р<0.05), что связано с положительным влиянием гипотензивных препаратов на уровень артериального давления.
6. Арифон-ретард, нифедипин-ретард и нолипрел-форте оказывают сходное положительное влияние на показатели качества жизни и когнитивные функции, однако наиболее выраженные положительные изменения выявляются на фоне терапии арифоном-ретард и нолипрелом-форте.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оптимизации лечения артериальной гипертензии у больных престарелого возраста необходимо суточное мониторирование артериального давления для исключения его чрезмерного снижения у пациентов старше 80 лет.
2. Учитывая влияние гипотензивных препаратов разных групп (арифона-ретард, нолипрела-форте и нифедипина-ретард) на показатели суточного профиля, скорости пульсовой волны, качество жизни и когнитивные функции, у престарелых пациентов с ИСАГ предпочтительно применять арифон-ретард и нолипрел-форте.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Брель, Ульяна Анатольевна
1. Белоусов Ю.Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Тер. арх.-1997.- № 69.- С. 12-15.
2. Блахер Д. Скорость пульсовой волны новый фактор риска сердечнососудистых осложнений / М. Сафар // Клинические исследования лекарственных средств в России.- 2002.- № 1,- С. 13-15.
3. Воробьев А.П. Основы геронтолгии и гериатрии.- Москва.- 2002.
4. Глезер Г.А. Артериальная гипертония / М.Г. Глезер // М.,: Медицина —1996.- С. 216.
5. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: новое в диагностике и лечении: клиническая оценка причин и механизмов развития // М.,: Медицина.1997.-С. 399.
6. Горбунов В.Г. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных с артериальной гипертензией: обзор // Кардиология.- 1997.- № 1.- С.66.
7. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии у пожилых: мифическийриск и доказанная помощь // Клин, фармакол. и тер.- 1995.- № 3.- С. 3436.
8. Карпов Ю.А. Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных / Е.В. Сорокин // Русский медицинский журнал.-2003.-Т.11.-№ 19.-С. 1072-1076.
9. Карюхин Э.В. Геронтологические НКО: от моделей ухода к становлениюсектора // М.,: Москва.- 2002.
10. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония / Ю.В. Котовская //- М. -2001,-С.208.
11. Кобалава Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Котовская Ю.В // М.- 1999.- С. 234.
12. Кобалава Ж.Д. Систолическое давление ключевой показательдиагностики, контроля и прогнозирования риска артериальнойгипертонии. Возможности блокады рецепторов ангиотензина II / Моисеев
13. B.C. // Клин.фармак. и терапия.-2000.- С. 12-18.
14. Комисаренко И.А. Медикаментозное лечение изолированной с систолической гипертонии у пожилых / Л.Б. Лазебник, О.М. Милюкова // Русский медицинский журнал.-1998.- Т.6.- № 21.-С.25-29.
15. Комисаренко И.А. Целесообразность медикаментозной терапии и приверженность к лечению пожилых пациентов с артериальной гипертонией / Л.Б. Лазебник, Е.А. Шутемова, Ю.А. Карагодина // Клиническая геронтология.- 2002.- № 9.- С. 38-41.
16. Комисаренко И.А. Изолированная систолическая гипертония у пожилых.
17. Этиология и патогенез, особенности диагностики и лечения / О.М. Милюкова, Л.Б. Лазебник // Клиническая геронтология.- 2001.- № 1-2.-С.36-41.
18. Комисаренко И.А. Дифференциальные подходы к антигипертензивнойтерапии, основанные на некоторых показателях суточного АД мониторирования у пожилых больных / О.М. Милюкова, Ю.А. Милюков,
19. А.Н. Серебров, И.Н. Преображенская и др. // Клиническая геронтология.-1999.-№1,- С.8-14.
20. Лазебник Л.Б. Генез полиморбидности / В.Н. Дроздов // Клиническая геронтология.- 2000. С. 3.
21. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь // Медгиз.- 1950.
22. Люсов В.А. Проблемы и достижения в измерении артериального давления / Н.А. Волов, В.А. Кокорин // РМЖ .- 2003.-Т.11.- № 19 (191).-С. 1093-1096.
23. Маевский А.А. Лечение больных гипертонической болезнью пожилого возраста в амбулаторных условиях // Врачебное дело.-1990.- № 3.-С.6264.
24. Мазур Н.А. Гипертоническая болезнь: индивидуальный подход к выбору терапии // Русский медицинский журнал. Кардиология: артериальная гипертония.-1997.- Т.5.-№ 9.
25. Малая Л.Т. Патогенетические подходы к терапии гипертонической болезни в пожилом возрасте / Ю.М. Васильев // Тер. Архив.- 1994.- Т.66.8.- С.9-12.
26. Мартынов А.И. Многофакторность артериальной гипертонии // Клиническая геронтология.- 2002.- № 2.- С. 3-6.
27. Мартынов А.И. Артериальная гипертензия у лиц пожилого и старческоговозраста (по материалам IX Европейской конференции по артериальной гипертензии) / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев, В.В. Коновалова и др. // Клиническая геронтология.-2002.- № 1.- С. 74-79.
28. Мелентьев А.С. Гериатрические аспекты внутренних болезней / B.C. Гасилин, Е.И. Гусев и др. // М. 1995.- С.72-79.
29. Метелица В.И. Многоцентровое исследование «Каптоприл и качество жизни»: влияние антигипертензивных средств основных групп на качество жизни больных из различных популяций / С.Г. Дуга, Т.П. Островская и др. // Тер. Архив.-1996.- №4.- С.29-36.
30. Моисеев B.C. АРГУС: АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп / Ж.Д. Кобалава // М.: ООО: Медицинское информационное агенство.-2002.- С. 40-50.
31. Моисеев B.C. АРГУС: АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп / Ж.Д. Кобалава // М.: ООО: Медицинское информационное агенство.-2002.- С. 190-214.
32. Моисеев B.C. Лекарство и качество жизни // Клин, фармакол. тер.- 1993.-№ 1.- С.33-35.
33. Моисеев B.C. Болезни сердца. Руководство для врачей / А.В. Сумароков ИМ.- 2001.-С.463.
34. Недогода С.В. Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология.-2002.- № 9.- С.42-49.
35. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология.- 1999.- 39(2).- С. 4-9.
36. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики // Тер.архив.- 1997.- Т. 97.- № 8.- С. 66-69.
37. Ольбинская Л.И. Мониторирование АД в кардиологии / А.И. Мартынов, Б.А. Чапаев // 1996.- М.,: Медицина.- С. 99.
38. Ольбинская Л.И. Оценка стабильности эффекта и безопасности антигипертензивной терапии / Б.А. Хапаев // Клиническая фармакология и терапия.- 1998.- Т.7.- № 3.- С.25.
39. ПетровВ.И. Мониторинг диагностики и лечения артериальнойгипертензии у лиц пожилого возраста / С.В. Недогода // М.,: Медицина.-2001,-С. 9-40.
40. Преображенский Д.В. Лечение артериальной гипертонии / Б.А. Сидоренко//М., 1999.
41. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации.- ДАГ-1 // Medical Market.- 2000.-35(2).-P. 9-32.
42. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ-1) // Клиническая фармакология и терапия.- 2000.- 9(3).- С. 1-24.
43. Рибера-Касадо Дж.М. Старение и сердечно-сосудистая система // Клиническая геронтология.- 2000.-№ 11-12.-С.28-35.
44. Сидоренко Б.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / Д.В. Преображенский // М., ЗАО «Информатик».- 1999.-С.254.
45. Сорокин Е.В. Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных / Ю.А. Карпов // РМЖ. 2003.-Т. 11.- № 19 (191).- С. 1072- 1076.
46. Школьникова Е.Э. Изолированная систолическая артериальная гипертония: суточный профиль артериального давления, качество жизни, эффекты индапамида // Дисс. канд. мед. наук.- М.,1998.
47. Цфасман А.З.Систолическая гипертония у людей старших возрастов // М.- 1985.- С.17-52.
48. Abrams W.B. et al. The Merck Mannual of Geriatrics. New York // 1995.- P. 494-513.
49. Alderman M.H. Distribution and determinants of cardiovascular events during 20 years of successful antihypertensive treatment / H. Cohen, S. Madhava // J. Hypertens.- 1998.- № 16.- P. 761-769.
50. Amery A. Efficacy of antihypertensive drug treatment according to age, sex, blood pressure and previous cardiovascular disease in patients over the age of60 / W. Birkenhager, P. Brixko // Lancet.- 1986.- P. 589-592.
51. Amery A. The European Working Party on High blood pressurein the Elderly / W. Birkenhager, C. Bullpitt et al. // Amer. J. Med.-1991.- Vol. 90,- P. 1-64.
52. Amery A. Mortality and morbidity results from the European Working Party in High Blood Pressure in the Elderly trial / P. Brixko, D. Clement et al. // Lancet.-1985.-P. 1349-1354.
53. Anversa P., Hiler В., Ricci R. et al. // Amer. J. Coll. Cardiol.-1986.- Vol. 8.-P.1441-1448.
54. Applegate W.B. Hypertension in elderly patients // Annals of Internal Medicine.- 1989.- 110.- P. 901-915.
55. Arnett D. Arterial stiffness: a new cardiovascular risk factor / G. Evans, W. Riley // Am. J. Epidemiol.- 1994.-140.- P.664-82.
56. Aronow W.S. Pharmacologic therapy of lipid disorders in the elderly // Am. J. Geriatr. Cardiol.- 2002.- 11 (4).- P. 247-256.
57. Asmar R. Arterial Stiffness and Pulse Wave Velocity. Clinical Applications.-1999.- France, Paris P. 167.
58. Asmar R. Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement. Validation and clinical application studies / A. Benetos, J. Topouchian et al. // J.Hypertens.- 1995.-26. -P. 485-90.
59. Asmar R. Aortic Stiffness is an Independent Predictor of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Hypertensive Patients // P. Boutouyrie, S. Laurentet all. //Hypertension.- 2001.- V.37.-P.1236-1241.
60. Asmar R., Benetos A., Topouchian J., Laurent P., Pannier В., Brisac A., Target R., Levy B. Assessment of Arterial Distensibility by Automatic Pulse Wave Velocity Measurement // Hypertension. 1995;26:485-490.
61. Asmar G., London G.; O'Rourke M., Safar M. Improvement in Blood Pressure, Arterial Stiffness and Wave Reflections With a Very-Low-Dose Perindopril/Indapamide Combination in Hypertensive Patient /Hypertension.-2001;38:922.
62. Blacher J., Asmar R., Djane S., London G., Safar M. Aortic Pulse Wave Velocity as a Marker of Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients // Hypertension. 1999; 33:1111-1117.
63. Blake M.J., Dawson S.D., Panerai R.B. et al. // J. Hypertension.-1999.- Vol. 17.- (Supl. 3).- P. 47.
64. Boshuizen H.C. Blood pressure and mortality in elderly people aged 85 and older: community based study / G.J. Izaks, S. van Buuren, G.J. Ligthart // B.M.J.- 1998.-№316.-P.- 1780-1784.
65. Boutouyrie P., Tropeano A., Asmar R., Gautier I., Benetos A., Lacolley P., Laurent S. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of Primary Coronary Events in Hypertensive Patients // Hypertension. 2002;39:10.
66. British hypertension Society. Technique of blood pressure measurement // Hypertension.- 1995.- № 3.- P. 293.
67. Boshuizen НС, Izaks GJ, van Buren S, et al. Blood pressure and mortality in elderly people aged 85 and older: community based study. BMJ 1998; 316: 1780-4.
68. Brookes L. More antihypertensive treatment trials in the elderly: PROGRESS, Syst-Eur, VALUE, HYVET // Medscape coverage of the 1st Joint Meeting of the International and European Societies of Hypertension.
69. Bulpitt C.J. Emeriau J. P., Abate G. et.al. // J. Hypertension.- 1999.- Vol. 17 (Supl. 3).- P. 218.
70. Bulpitt C. The Hypertension in the very Elderly Trial (HYVET). Rational, methology and comparison with previous trials / A. Fletcher, A. Amery, et al // Drugs Aging.-1994.- Vol. 5.- P. 171-83.
71. Bulpitt C. Hypertension in the Elderly / C. Rajkumar, N. Beckett // Clinician's manual.-London.-1999.
72. Burris James F. Practical consideration in treating the elderly hypertensive patient // Amer. J. Med. 1991.-Vol. 90.- № 48.- P. 28-31.
73. Burt V.L. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991 / P. Whelton, E.J. Rocella et al. // Hypertension.-1995.- № 25.- P. 305-313.
74. Byyny R.L. Hypertension in the elderly. In: Laragh J.H., Brenner B.M. // Hypertension: Pathophysiolgy, Diagnosis and Management. Raven Press, New York.-1990,- P. 1869-1887.
75. Chobanian A.V. Pathophysiologic considerations in the treatmaent of the elderly hypertensive patient // American Journal of Cardiology.-1983.- № 52.1. P. 49-53.
76. Chockalingam A. Adherence to management of high blood pressure: recommendations of the Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention and Control / M. Bacher, N. Campbell et al. // Can. J. Public. Health.- 1998.- № 89 (supl.l)- P.- 5-7.
77. Chatellier G., Genes N., Vaur. L. et al. // J. Hypertension.- 1999.- Vol. 17 (Supl. 3). -P.27.
78. Cicconetti P., Monteforte G., Than F. et al. // J. Hypertension.- 1999.- Vol.17 (Supl. 3).- P. 27.
79. Cody R.I. // Drugs.- 1994.- Vol. 47.- P.586-598.
80. Coope J. Randomized trial of treatment of hypertension in elderly patients inprimary care / T. S. Warrender // British Medical Journal.- 1986.- № 293.- P.i1145-1151.
81. Croog S. The effects of antihypertensive therapy on the quality of life / S. Levin et al. //N. Engl. J. Med.-1986.- 314.- P. 1657-66
82. DahlofB. // Drugs.- 1994.-Vol. 47.- P. 27-28.
83. Dahlof B. Morbidity and motality in the Swedish Trial of Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) / L.N. Lindholm, L. Hansson et al. // Lancet. -1991,- № 338.- P. 1281-1285.
84. Danholf В., Hansson L., Lindholm L.H., et al. Morbidity and Mortality in the Swedish trial in Old Patients with hypertension (STOP- Hypertension) // Lancet.- 1991. -Vol.338. P.1281-1285.
85. Eberhardt R.T. //J. Clin. Pharmacol.- 1993.-Vol. 33.-P. 1023-1038.
86. Efficacy of Perindopril in reduction of cardiovascular events among patientswith stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (EUROPA study) // Lancet.-2003.; 1.- P. 1-7.
87. Efficacy of Perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (EUROPA study) //Lancet.-2003.;362.- P. 782788.
88. Emeriau J.P. What is the clinical relevance of isolated systolic hypertension?// Drugs and Aging.- 1992.- № 2,- P. 147-152.
89. Epstein F.H. Primary prevention of coronary heart disease // Excerpta Medica.- 1980.- P. 1-11.
90. Farnett L. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension / C.D. Mulrow, W.D. Linn, C.R. Lucey et al. // Journal of the American Medical Association.-1991.- № 265.- P. 489-495.
91. Feldman R. Adherence to pharmacological management of hypertension / M. Bacher, N. Campbell et.al. // Canad. J. Publ. Health.- 1998.- № 89.- P. 1618.
92. Fletcher A. Epidemiology of Hypertension in the elderly / C. Bulpitt et all. // J.Hypertens.-1994.- 12.-Suppl. 6, P. 2.
93. Fletcher A. How far should blood pressure be lowered? / C. Bulpitt // N. Engl. J. Med.- 1992.; 326.- P. 251-254.
94. Fortherby M.D., Evans S., Fishwick C. et al. // J. Hypertension.- 1999.-Vol. 17.(Supl. 3).- P. 62.
95. Franklin S., Gustin W., Wong N., Larson M., Weber M., Kannel W., Levy D. Hemodynamic Patterns of Age-Related Changesin Blood Pressure. The Framingham Heart Study//Circulation. 1997; 96:308-315.
96. Fratolla A. Prognostic value of 24-hour pressure variability / G. Parati, C. Cuspidi et al.//J. Hypertens.- 1993.- V. 11.-P. 1133-1137.
97. Gaballa M.A., Jacob C.T., Raya Т.Е. et al. // Hypertension.-1998.- Vol. 32.- , P. 437-443.
98. Girerd X., Hanon O., Bortolotto L.A. et al. //J. Hypertension. -1999.- Vol. 17 (Supl. 3).-P 102.
99. Gomez Delgado A., Aragoncillo Bellesteros P., Ribera Casado J.M. // Rev. Lat. Cardiol.- 1998. Vol. 9.- P. 9-15.
100. Goode G.K. Hyperlipidaemia, hypertension and coronary heart disease / J.P. Miller, A.M. Heagerty // Lancet.-1995.- 345.- P. 362-364.
101. Glynn RJ, Chae CU, Guralnik JM, et al. Pulse pressure and mortality in older people. Arch Intern Med 2000; 160: 2765-72.
102. Gryglewsko В., Grodzicki Т., Czarnecka D. et al. // J. Hypertension.-1999.-Vol. 17.-(Supl. 3).- P.141.
103. Grassi G., Dell Oro R., Bertinieri G. et al. // J. Hypertension.-1999.- Vol. 17.1. Supl. 3).- P.45.
104. Grodzicki Т. Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypertension in the elderly patients with isolated systolic hypertension / M. Rajzer, R. Fagard et al. // J. Hum. Hypertens. 1998.- № 12.-P. 161-165.
105. Gueyffier F. Antyhypertensive drugs in very old people: a subgroup metaanalysis of randomized controlled trials / C. Bulpitt, J-P Boidel et al. // Lancet.-1999.- P. 793-796.
106. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 1999;353:793-6.
107. Hall C.L. Home blood pressure recording in mild hypertension: value of distinguishing sustained from clinic hypertension and effect on diagnosis and treatment / C.M.B. Higgs, L. Notarianni // J. Hum. Hypertens. 1990.- № 4.-P.501-507.
108. Hallock P. Studies of the elastic properties of human isolated aorta / I.C. Benson // J. Clin. Invest. 1937.- № 16.- P. 592-602.
109. Hansson L. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). / H. Lithell, I. Skoog et al. // Blood pressure.-1999.- Vol. 8.- P. 177-183.
110. Harris T. Proportional hazards analysis of risk factors for coronaryheart disease in individuals aged 65 or older / E.F. Cook, W.B. Kannel, L. Goldman // Journal of the American Geriatrics Society.-1988.- 36.- P. 10231028.
111. Haynes R.B. Systematic review of randomized trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications / K.A. McKibbon, R. Kanani // Lancet.- 1996.- 348.- P.- 383-386.
112. Heikinheimo R.J. Blood pressure in the very old / M.V. Haavisto, R.H. Kaarela et.al. // J. Hypertens. 1990,- № 8.- P. 361-367.
113. Hollenberg N.K. Senescence and the renal vasculation in normal man / D.F. Adams, R.S. Solomon et. al. // Circulation Research.- 1974.- № 34,- P. 309316.
114. Huang Z. Body weight, weight change and risk for hypertension in women / W.C. Willett, J.E. Manson // Ann Intern Med.-1998.- 128.- P.- 81-88.
115. Insua J.T., Sacks H.S., Lau T.S., et al. Drug treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis. Ann Intern Med 1994; 121: 355-62.
116. Jenkins A.C. Captopril in the treatment of the elderly hypertensive patient /
117. J.R. Knill, G. R. Dreslinski // Archives of Internal Medicine.- 1985.- № 145.-P. 2029-2031.
118. Joint National Committee. The Sixth Report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-VI) // Arch Intern Med.-1997.; 157.- P. 2413-2446.
119. Jones J.K. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population / L. Gorkin, J.F. Lain et al. // B.M.J. 1995.- 311.- P. 293-295.
120. Kannel W.B. // Clin. Ther.- 1998.-Vol. 20 (Supl.B).- P.12-17.
121. Kannel W.B. Perspectives on systolic hypertension: the Framingham study / T.R. Dawber, D.L. McGee // Circulation.- 1980.- № 6.1. P. 1179-1182.
122. Kannel W.B. Evaluation of cardiovascular risk in the elderly: the Framingham study / T. Gordon // Bulletin of the New York Academy of Medicine.- 1978.; 54,- P. 573-591.
123. Kannel W.B. Prospects for prevention of cardiovascular disease in the elderly // Prev. Cardiol. 1998.- № 1.- P. 32-39.
124. Kannel WB. Prevalence and implications of uncontrolled systolic hypertension. Drugs Aging 2003; 20: 277-86.
125. Kaplan N.M. Hypertension in the elderly // Martin Dunitz Ltd.- 1999.- P.- 1105.
126. Kaplan N.M. Non-drug treatment of hypertension // Annals of Internal Medicine.- 1985.- 102.- P. 359-373.
127. Kaplan N.M. Primary Hypertension: Pathogenesis // In: Kaplan N.M. ed. Clinical Hypertension, 7th Edn. Baltimore: Williams & Wilkins.-1998.- P. 4199.
128. Katz // New Engl. J. Med.-1990.-Vol. 322.- P. 100-110.
129. Keith N.M. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis / H.P. Wagener, N.W. Barker // Am. J. Med. Sci.- 1937.- № 197.-P. 332-343.
130. Kinlay S., Creager M., Fukumot M., Hikita H., Fang J., Selwyn A., Ganz P. Endothelium-Derived Nitric Oxide Regulates Arterial Elasticity in Human Arteries In Vivo // Hypertension. 2001 ;38:1049.
131. Lakatta E.G. //Amer. J. Geriatr. Soc.-1999.-Vol. 47.- P.613-625.
132. Lakatta E.G. Mechanisms of hypertension in the elderly // Journal of the American Geriatrics Society.- 1989.- № 37.- P. 780-790.
133. Langer R.D. Blood pressure change and survival after age 75 / M.N. Criqui, Barrett-Connor EL et al. //Hypertens.- 1993.- 22.- P.- 551-559.
134. Langer R.D. Paradoxical survival of elderly men with high blood pressure / T.G. Ganiats, E. Barrett Conner // British Medical Journal.- 1989.- 298.- P.-1356-1358.
135. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R., Gautier I., Laloux В., Guize L., Ducimetiere P., Benetos A. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Hypertensive Patients/ZHypertension. 2001 ;37:1236.
136. Lindroos M., Kuoari M., Heikkila J., Tilvis R. // Amer. J. Coll. Cardiol.-1993.-Vol.21.- P.1220-1225.
137. Lipsitz L.A. Intra-individual variability in postural BP in theelderly / H.A. Stouch, K.L. Manikear, J.W. Rowe // Clin. Sci. 1985.- № 69.- P. 337-341.
138. Lisheng L. Effects of hypertension control on stroke incidence and fatality: report from Syst-China and post-stroke antihypertensive treatment // J. Human Hypertens.- 1994.-Vol.10.- P. 9-11.
139. Macromichelakis R., Withers R., Newman G.B. et. al. // Inter. J. Cardiol.-1983,- Vol. 4,- P.405-415.
140. MacMahon S. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I.
141. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias / R. Peto, J. Cutler et.al. // Lancet.-1990.; 335.- P. 765-774.
142. Mammarella A., Paradisa M., Basili S. et al. // Abstracts book of 9th European Meeting on Hypertension.- 1999.- P. 118.
143. Mancia G. et al. Evaluating sympathetic activity in human hypertension // Hypertension.- 1993.- 11 (supl. 5).-P. 13-19.
144. Mancia G. Blood pressure control in the hypertensive population / R. Sega, C. Milesi et al. // Lancet.- 1997.- № 349.- P. 454-457.
145. Mattila K. Blood pressure and five year survival in the very old /М. Haavisto, S. Rajala, R. Heikenheimo // British Medical Journal.- 1988.- № 296.- P. 887-889.
146. McVeigh G,. Bratteli C., Morgan D., Alinder C., Glasser S., Finkelstein S., Cohn J. Age-Related Abnormalities in Arterial Compliance Identified by Pressure Pulse Contour Analysis // Hypertension. 1999;33:1392-1398.
147. Medical Research Council Working Party. MRC trial oftreatment of hypertension in older adults: principal results // BMJ.-1992.-P. 405-412.
148. Messerii F.H. Essential hypertension in the elderly: hemodynamics, intravascular volume, plasma rennin activity and circulating catecholamine levels / K. Sundgaard Riise, H.O. Ventura et al. // Lancet.- 1983,- P. 983986.
149. Monane M. The effects of initial drug choice and comorbidity on antihypertensive therapy compliance / R.L. Bohn, J.H. Gurwitz et al.// Am. J. Hypertens.- 1997.- № 10.- P. 697-704.
150. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension on older adults // British Medical Journal.- 1992.; 304.- P. 405412.
151. Mulrow C.D. Hypertension in the elderly / J.A. Cornell, C.R. Herrera et al. // J.A.M.A.- 1994.-№272.- P. 1932-1938.
152. Mulrow C.D., Cornell JA, Herrra CR, et al. Hypertension in the elderly: implications and generalizability of randomized trials. JAMA 1994; 272: 1932-8.
153. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple risk factor intervention trial risk factor changes and mortality results // Journal of the American Medical Association.-1982.; 248.- P. 1456-1476.
154. Nelson N. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status / J. Herndon, D. Mark // Am. J. Cardiol.- 1991.; 68(9).- P. 973-975.
155. Noth R.H. Age and the renin aldosterone system / M.N. Lassman, S.Y. Tan, Jr.A. Fernandez-Cruz // Archives of Internal Medicine.- 1977.- 137.- P. 14141417.
156. O'Brien E. Ave atque vale: the centenary of clinical sphygmomanometry // Lancet.- 1996.; 348.- P. 1569-1570.
157. O'Brien A. Measuring the effectiveness of heart transplant programs: qualityof life data and their relationship to survival analysis / E. Buxton, A. Ferguson//J. Chron. Dis.- 1987.; 40.-P. 137-153.
158. Oliver J., Webb D. Noninvasive Assessment of Arterial Stiffness and Risk of Atherosclerotic Events//Atherosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology.-2003; 23:554
159. Pearson A.C. Effects of aging on left ventricular structure and function / C.V. Gudipati, A.J. Labovitz // Am. Heart. J.- 1991.; 121 (3).- P. 871-875.
160. Opie L.H. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: The Advance Continues. Third Edition. Authors Publishing House // New York.-1999.- P. 275.
161. O'Rourke M. Mechanical principles in arterial disease // Hypertension.-1995.-№26.- P. 2-9.
162. Parati G. Sequential spectral analysis of 24-hour blood pressure and pulse interval in humans / P. Castiglioni, M. Di Rienzo et al. // Hypertension.-1990.-№ 16.- P. 414-421.
163. Pickering T.G. Blood Pressure monitoring outside the office for the evaluation of patients with resistant hypertension // Hypertension.- 1988.11 (supl.II).-P. 96-100.
164. Pomerance A. // In: Cardiology in old age. Ed. F.I.Caird, J.L.C.Dall, R.D.Kennedy. Plenium Press. New York, 1976.- P.l 1.
165. Psaty B.M. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents / N.L. Smith, D.S. Siscovick et al. // J.A.M.A.- 1997.;277.- P. 739-745.
166. Rationale for the use of perindopril in the EUROPA study // EUROPA. Public, and press, releases // Press. Conference., Aug. 25.- 1998 20th European Society of Cardiology meeting, Vienna.- P. 6.
167. Robertson J.S. Hypertension and its treatment in the elderly // Clinical and Experimental Hypertension.- 1998.; 11.-P. 779-805.
168. Rochon P.A. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade / J.H. Gurwitz//BMJ.- 1997.-315.- P. 1069-1099.
169. Rodgers A. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease / S. MacMahon, G. Gamble et al. // Brit. Med. J.-1996.-313,147.
170. Rowe J.W. Sympathetic nervous system and aging man / B.R. Troen // Endocrine Reviews.- 1980.- № l.-P. 167-178.
171. Sabbah H.N., Sharov V.G.// Cardiovasc. Dis.-1998.- Vol. 40.- P.549-562.
172. Safar M. Safety and efficacy of perindopril/indapamide fixed combination in mild-to-moderate hypertension / V. Salzman, Y. Brault et al. // J. Hypertens.-1996.-P.225.
173. Sander G.E. High Blood Pressure in the Geriatric Population: treatment consideration // Am. J. Geriatr. Cardiol.- 2002,- 11; (3).-P. 223-232.
174. Savage D.S. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: the Framingham study / RJ. Garrison, W.B. Kannel et al.
175. Circulation.- 1987,- № 75 (Supl.l).- P. 26-33.
176. Scott P. Age and renin angiotensin system / J. Giese // Acta Medica Scandinavia.- 1983.- 676.- P. 45-51.
177. Segers P., Qasem A., Backer Т., Carlier S.,Verdonck P., Avolio A. Peripheral "Oscillatory" Compliance Is Associated With Aortic Augmentation Index//Hypertension. 2001 ;37:1434.
178. Seux M. Correlates of cognitive status of old patients with isolated systolic hypertension: the Syst-Eur Vascular Dementia Project / L. Thijs, F. Forette et.al. // J. Hypertens.-1998.- Vol.16.- P. 963-969.
179. Sharabi I., Ilan R., Gohen H. et al. // Abstracts book of 9th European Meeting on Hypertension.- 1999.- P. 58.
180. SHEP Cooperative Research Group. Rationale and design of a randomized clinical study on prevention of stroke in isolated systolic hypertension // J. Clin. Epidem. -1998.- № 41.- P. 1197-1208.
181. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension // Journal of the American Medical Association.- 1991.; 265.-P. 3255-3264
182. Shirani J., Yousefi J., Roberts W.C. // Amer. J. Cardiol.-1995.- Vol.75.-P.151-156.
183. Smith H.L. 11 Amer. Heart J.- 1928.- Vol. 4.- P.79-93.
184. Staessen J.A. The diurnal blood pressure profile: a population study / C.J. Bullpitt, E. O'Brien et al. // Am. J. Hypertens.- 1992.- № 5.1. P. 386-392.
185. Staessen J.A., Thijs L., Celis H. et al. // Abstracts book of 9th European Meeting on Hypertension.- 1999.- P. 87.
186. Staessen J.A. Aconsensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring / R. Fagard, L. Thijs et al. // Hypertension.- 1995.- № 26.-P. 912-918.
187. Staessen J.A. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment of older patients with isolated systolic hypertension / R. Fagard, L. Thijs et al. // Lancet.-1997.- 350.- P. 757-364.
188. Staessen J.A. Ambulatory monitoring uncorrected for placebo overestimates long-term antihypertensive action / L. Thijs, L. Bieniaszewski et al. // Hypertension.- 1996.- № 27(part 1).- P. 414-420.
189. Staessen J.A. Abstracts book of 9th European Meeting on Hypertension// L. Thijs, R. Fagard et al. //1999.- P. 16.
190. Terpstra W.F. Abstracts book of 9th European Meeting on Hypertension.// P.P Van Geel, J.F. May et al. 1999.- P. 168.
191. Tonkin A.L. Postural hypertension // Med. J. Aust.- 1995.- 162.- P. 436-438.
192. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // J.A.M.A.-2003.; 289.- P. 2560-2572.
193. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Arch. Intern. Med.-1997.- P. 2413-2446.
194. Verdecchia P. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension // Circulation.- 1990.- № 81.- P. 528530.
195. Verdecchia P. Quantitive assessment of day-to-day spontaneous variability in non-invasive ambulatory blood pressure measurement in essential hypertension / G. Schillaci, F. Boldrini et al. // J. Hypertens.- 1991.- 9, 6.-P. 322-323.
196. Verdecchia P. White coat hypertension / G. Schillaci, F. Boldrini et.al. // Lancet.- 1996.-348.-P. 1443-1445.
197. Wei J.Y. //New Engl. J. Med.- 1992.- Vol. 327.- P.1735-1739.
198. Wei J.Y., Spurgeon H.A., Lakatta E.G. // Amer. J. Phisiol.-1984.- Vol. 246.-P.1784.
199. Whelton P.K. Epidemiology of high blood pressure / M.L. Klag // Clinics in Geriatric Medicine.- 1989.- № 5.- P. 639-655.
200. Williams T. Geriatrics: perspective on quality of life and care for older people. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2-d edition // Edited by B. Spiker.- Philadelphia.- 1996.-P. 803-807.
201. Woddhouse K. Hypertension in elderly people / Pascual. // Martin Dunitz Ltd.-1996.-P. 1-67.
202. World Health Organization International Society of Hypertension
203. Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hypertension.- 1999.-Vol. 17.- P. 151-183.
204. Working Group on Hypertension in the Elderly. Statement on hypertension in the elderly // Journal of the American Medical Association.- 1986.- 256.- P. 70-74.
205. Yansson L. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2 study / L. Lindholm, T. Ekborn et.al. // Lancet.-1999.- P. 1751-1756.
206. Zachariah P.K. Defining the roles of home and ambulatory monitoring / S.G. Sheps, R.L. Smith // Diagnosis.- 1988.- 10.-P. 39-50.