Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Остаточная артериальная гипертензия после коррекции коарктации аорты: причины, предупреждение и принципы лечения

РГБ ОД 2 О СЕН 1ЧЧЧ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ИНДИНОК ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

ОСТАТОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ КОАРКТАДИИ АОРТЫ: ПРИЧИНЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена, в Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный Е.Е.Литасова

деятель науки РФ, академик РАЕН, профессор

Доктор медицинских наук И.И.Семенов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.А.Моргунов

Доктор медицинских наук, профессор О.С. Антонов

Ведущее учреждение:

НИИ терапии Сибирского отделения РАМН (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится » ¿¿-¿о^^З* 1999 г

в ___ час. на заседании диссертационного совета.

Д 084.47.01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 35).

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 084.47.01 доктор медицинских наук, профессор (/й/У/С^. ^8-Н.Обухов

¿73 О _/, О

36Г //2 о

Актуальность темы.

В настоящее время бесспорным является хирургическое лечение коарк-тацгш аорты, в основном результаты оперативного лечения положительные. Но несмотря на большой коллективный опыт, многие исследователи отмечают, что у 10-30% больных сохраняется резидуалыюе сужение или развивается рекоарктация аорты, продолжает прогрессировать артериальная гипертензия, обусловленная структурными изменениями сосудов артериального русла (Мешалкин Е. Н. и соавт., 1955г., 1959г., Петровский Б. В., Соловьев Г. М., 1965г., Покровский А. В. 1966г., Францев В. И. и соавт., 1972г., ГЬагга-Perez е. а. 1969, Rostad е. а. 1989, Brouwer е. а. 1994 и другие). Ряд авторов (Slancy е. а. 1983) признают, что качество жизни пациентов после коррекции коаркгации аорты не достигает нормального уровня. Длительные наблюдения Presbítero е. а. (1988) в течешге 15-30 лет после операции выявили позднюю необъяснимую артериальную гипертензшо у 66% пациентов. До настоящего времени нет единого обоснованного объяснения патогенеза гипертензиошюго синдрома, сохраняющегося после устранения коарктащш аорты или развивающегося в отдаленные сроки. Очень мало работ, определяющих тактику кардиолога до развития хирургического градиента артериального давления, не определена роль кардиолога в случаях небольшого страдательного градиента или нормального соотношения давления в верхней и нижней половинах тела, но при высоком артериальном давлении и отсутствии показаний к хирургическому лечению. Исследования, направленные на решение этих проблемных задач, дают основание считать работу актуальной.

В Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ им. Ме-шалкина Е. Н. изучите пороков аорты начато более сорока лет назад, когда Е. Н. Мешалкиным в 1955 году была выполнена первая операция резекции коарктащш аорты.

Нашей научной работе предшествовали исследования И. И. Семено-ва(1989, 1997 гг.), в котором автор сформулировал современную хирургическую тактику при коарктации аорты.

Цель исследования.

Выявить причины н раскрыть механизмы остаточной артериальной гипертензии или возврата ее в отдаленные сроки после устранения коарктадия аорты ц обосновать с этих позиций принципы лечения больных с артериальной гипертензней. Задачи:

1. Изучить сущность артериальной гипертензии при коаркгации аорты.

2. Установить причины артериальной гипертензии после хирургической коррекции коаркгации аорты.

3. Изучить клинические проявления артериальной гипертензии в отдаленные сро!си после операции.

4. Обосновать возможности предупреждения остаточной артериальной гипертензии.

5. Разработать принципы лечения в соответствии с причинами развития артериальной гипертензии в процессе динамического наблюдения.

Научная новизна работы.

Впервые доказано, что компенсаторные патогенетические механизмы коаркгации аорты сохраняются после устранения порока в случаях а)развития морфологических изменений в функционально нагруженных отделах сердечно-сосудистой системы и б)формировашш стойких стереотипов регуляции кровообращения.

Впервые выявлены причины, способствующие сохранению повышенного артериального давления. Впервые обоснованы принципы динамического наблюдения и лечения у больных с артериальной гипертензией после устранения коаркгации аорты. Научно-практическая значимость работы.

Обоснованы принципы предупреждения остаточной артериальной гипертензии после устранения коаркгации аорты, принципы динамического наблюдения и лечения больных с данной патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокое артериальное давление, являющееся одним из основных компенсаторных патогенетических механизмов при коарктащш аорты, сохраняется при неадекватной коррекции порока я или при развитии мощных компенсаторных изменений в функционально нагруженных отделах сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, стенок коронарных и артериальных сосудов верхней половины тела).

2. Артериальную гипертеизию возможно предупредить, выполняя гемоди-намическую коррекцию до развития необратимых структурных изменений в артериальном русле.

3. Принципы динамического наблюдения и лечения у больных с артериальной гипертензией после устранения коарктащш аорты зависят от дифференцированного подхода к причинам, способствующим артериальной ги-пертензии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ и МП РФ им Е. Н. Мешалкпна, на Республиканской конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития(проблемы, решения). Новосибирск, 1995. На кардиологическом обществе НСО, 1998. Объем ti структура работы.

Диссертация состоит из введения, б глав , обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц и 8 диаграмм. Указатель литературы включает 109 отечественных и 91 зарубежный источлж. Содержание работы.

Исследование проведено на основе ретроспективного анализа и данных собственного изучения результатов обследования всего 580 больных с

коарктацней аорты , оперированных в Новосибирском НИИ патологии кровообращения с 1960го по 1997 годы. Срок наблюдения от 1 до 35 лет. Средний срок наблюдения 8.1 лет.

В отдаленные сроки у 243 больных (41, 9%) диагностирована артериальная гшертешия. Все больные на момент операции были распределены по возрастным группам, принятым ВОЗ (с небольшими изменениями первой и последней возрастной градации).

Таблица 1

Расадсделении бовьиыхпо созцасткым пдопам на момент операции.

Возрастные группы (лет) до 3-х 4-7 8-11 12-15 16-21 старше 21

Количество больных 46 161 122 101 68 82

В работе бьши использованы принципы стадийного течения коаркга-щш аорты, в основе которых лежит концепция компенсации-паракомпенсациц и динамизма течения пороков сердца. Стадии коаркгации аорты разработаны сотрудниками НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (Е. Е. Литасовой исоавт. 1988г.; И.И.Семенов 1989г., 1997г.)

1-я стадия - возникновение сужения, умеренное сужение аорты в типичном месте. Стадия клинического значения не имеет. Сужение перешейка не приводит к гемодинамическим нарушениям. Как указывают авторы, эта стадия, вероятно, приходится на внутриутробный период.

2-я стадия - стадия начальных клинических (компенсаторных) проявлений. Кровоснабжение нижней половины тела осуществляется только через суженный просвет перешейка аорты.

3-я стадия - стадия полного включения механизмов компенсации и параком-пенсации. Дистальные отделы тела кровоснабжаются как через сохраненный просвет коаркгации аорты, так и за счет включения коллатерального кровоснабжения (дополнительного звена кровоснабжения).

4-я стадия - стадия крайней степени напряженности компенсации и выраженных проявлений паракомпенсации. Эта стадия развивается, когда магистраль-

ный кровоток по аорте резко нарушен или полностью прерван. Кровоснабжение нижней половшш туловища осуществляется только за счет компенсаторной коллатеральной сети артериальных сосудов.

5-я стадня - стадия терминальная. Развивается гемодинамический артериосклероз, поражающий как коронарные ,так и периферические артерии. Выражен мощный миокардиосклероз. Оперативное лечение в этой стадии противопоказано.

Отдаленные результаты были изучены у 22 больных, оперированных, во второй стадии коарктацин аорты, у 140-в третьей и у 418-перенесших оперативное лечение в четвертой стадии порока.

Эффективность операции оценивали по снижению показателей артериального давлешм на руках и характер градиента давления.

Отдаленные результаты изучались в поликлинических условиях. Выраженная артериальная пгаертензия или наличие отрицательного градиента артериального давления являлись показанием для госпитализации. В условиях клиники обследовано 103 пациента, га которых 29 выполнена коррекция ре-коарюгации аорты. У всех пациентов выявляли характер жалоб.

При стационарном обследовании дополнительно проводили исследование глазного дна (34 пациента): особый интерес это исследование представляло в случаях, когда были дооперационнне данные.

53-пациентам было выполнено зондирование полостей сердца и аорты с определением градиента давления, а так же аортография, при необходимости проведена ангиография почечных артерий. При всех методах исследования не выявлено вазоренальной или ренальной причины артериальной ги-пертензии.

Для изучения факторов, влияющих на частоту возникновения остаточной артериальной гапертензии, проведен анализ встречаемости последней в зависимости от возраста на момент операции.

В группе до 3-х лет остаточная гипертензия диагностирована в 10,9% случаев, в группе от 4-х до 7-ми лет в 21.1% случаев, в группе от 8-ми до 11-

ти в 31,9% случаев, в группе от 12-ти до 15-ти лег в 55,4 % случаев, в группе от 1бти до 21 лет в 83,8% случаев, в последней группе, старше 21 года в 63.4% случаев.

Таблица 2

Распределение больных с остаточной артериальной пшдоензисй пз возрастным шушшл на момент операции.

Возрастные группы (лет) до 3-х 4-7 8-11 12-15 16-21 Старше 21

Общее количество 46 161 122 101 68 82

Количество больных с остаточной артериальной гипертен-зией п % п % п % п % п % и %

5 10,9 34 21,1 39 32 56 55,4 57 83,8 52 63,4

Всего 243 из 580 (41,9%)

Дл.' изучения отдаленных результатов и анализа причин остаточной артериальной гипертензии больные разбиты на 3 группы соответственно стадии порока на момент оперативного вмешательства.

Таблица 3

Расарзделеняе по группам

2-я стадия 22 пациента

3-я стадия 140 пациентов

4-я стадия 418 пациентов

всего 580 пациентов

Остаточная артериальная гипертензия 243 пациента 41,9%

2ая стадия порока - 22 человека, самая малочисленная группа, Зя стадия порока 140 человек и 4-ая стадш порока - 418 больных. Всего 580 человек.

Далее остановимся на характеристике групп и возникновении в них остаточной артериальной пшертензии. 1-ая группа - больные во 2-ой стадии, всего 22 человека.

Таблица 4

Бальные сэ втсцэн стадией порска

Общее число больных 22

Мужчин 14 63,64%

Женщин 8 36,36%

Средний возраст на момент операции, лет 13,4

Средний возраст на момент изучения отдаленных результатов, лет 16,5

Число наблюдений при изучении отдаленных результатов 44

Артериальное давление в пределах возрастных норм

Ни у одного больного в отдаленные сроки не диагностирована артериальная гипертензия.

В данной группе нет больных, у которых возникли бы показания для госпитализации в связи с осп агорой артериальной гипертензиен.

Эти данные получены даже у больных ,у которых диаметр сосудистого протеза или анастомоза не превышает 12 мм, что, казалось бы, противоречит принятой в НИИПК коидспщш хирургического лечения коарктации аорты.

В сущности, несмотря на наименьшее внимание, которое уделяется данной категории больных, полученные данные очень показательны и свидетельствуют о том, что одной из причин развития остаточной артериальной ги-пертензии является формирование стереотипа регуляции и возникновение морфологического субстрата паракомпесаторных изменений в сосудистом русле, чего нет при своевременном вмешательстве во второй стадии порока.

Вторая группа больных - оперированные в Зей стадии порока.

Таблица 5

Бальные с третьей стадией порока

Общее число больных 140

Мужчин 89 64%

Женщин 51 36%

Средний возраст на момент операции 10,6

Число наблюдений при изучении отдаленных результатов 319

Остаточная артериальная гипертензия 14

Обследовано в стационаре больных с остаточной артериальной пшертензией 7

В данной группе 140 пациентов, из них 89 мужчин (64%), женщин 51

(36%)

Средний возраст на момент операции 10,6 лет. Мы имели возможность изучить данные 319 обращений, в среднем 2,28 обращения на одного больного.

7 больных с остаточной артериальной гипертензией обследовано в стационаре (5% от общего числа в-группе).-Артериальная гипертензия диагностирована у 14 пациентов, что составляет 10% внутри группы.

В результате полученных данных мы можем заключить, что у ряда пациентов при хирургическом лечении в 3-ей стадии порока не удается достичь хорошего результата.

Самая многочисленная группа, с которой приходиться иметь дело наиболее часто как кардиохирургу, так и кардиологу это больные в 4-ой стадии порока. В данной группе 418 пациентов, из них 284 мужчин (67,94%), женщин 134 (32,05%)

Мы имели возможность изучить данные 875 обращений, в среднем 2,09 обращения на одного больного. Средний возраст на момент изучения отдаленных результатов - 18лет. 96 больных с остаточной артериальной гипертензией обследовано в стационаре (23% от общего числа в группе ). Артери-

альная гипертензия диагностирована у 229 пациентов, что составляет 54,8% внутри группы.

Процент остаточной артериальной гипертензией очень высокий, что требовало выяснения причин и определения принципов предупреждения развития этого осложнения.

Таблица б

Бзльшз счгтсозтей стадией порока

Общее число больных 418

Мужчин 284 67,94%

Женщин 134 32,05%

Средний возраст на момент операции 13,4

Средний возраст на момент изучения отдаленных результатов 18

Число наблюдений при изучении отдаленных результатов 875

Остаточная артериальная пшертензия 229

Обследовано в стационаре больных с остаточной артери-атьной гипертензией 96

В задачи нашего исследования входило определение сущности артериальной пшертензии при коарктации аорты в аспекте возможности обратного развития возникших изменений сердечно-сосудистой системы и прогнозирования течения в отдаленные сроки после операции. Мы опирались на глобальную концепцию, разработанную Евгений Николаевичем Мешалкиным и Еленой Евгеньевной Литасовой и углубленной и доработанной всем коллективом НИИПК на протяжении многих лет .Концепция стадийного течения порока и последовательного включения механизмов компенсации - параком-пенсации - методологическая основа для исследования сущности артериальной гипертснзии при коарктации аорты.

Артериальная гипертензия при коарктации аорты рассматривается с позиции раскрытия механизмов компенсации и паракомпенсации нарушенно-

го кровообращения. С этих позиций патогенез артериальной гипергензии проксимального отдела тела при коарктации аорты слагается из следуюпцк факторов:

1 Гиперфункция левого желудочка, увеличение МОС.

2 Генерализованный хронический спазм мелких артерий и артериол, способствующих повышению общего периферического сопротивления. Длительное, постоянное состояние хронического ангиоспазма способствует формированию морфологического артериолярного барьера.

3 Повышение проксимального артериального давления создает градиент давления на уровне сужения аорты. Градиент давления является движущим моментом кровотока, необходимым для преодоления сопротивления области коарктации аорты и протяженного (извитого) коллатерального пути, благодаря чему в дистадьные отделы тела поступает должный объем крови.

При уменьшении просвета коарктации аорты и увеличении роли коллатерального кровообращения происходи- нарастание функционального артериолярного спазма в артериальном русле проксимальнее сужения, что постепенно приводит к развитию морфологических изменений в нем, возникает артериолярный барьер и стойкое повышение артериального давления. Параллельно увеличивается объем артериального русла. Формируется особая ко-аркгациоиная форма артериальной гвдертензии: высокое артериальное давление (систолическое и диастолическое), обусловлено артериолярным спазмом проксимального отдела тела при параллельном увеличении объема артериального русла и гиперфункцией левого желудочка, в основном, за счет сосудов эластического и эластомышечного типов. Создается проксимальный артериальный (резервуар), сначала эластический, в дальнейшем достаточно жесткий с высоким артериальным давлением. На фоне постоянного артериолярного спазма он пополняется увеличенным МОС, за счет гипертрофии левого желудочка.

В наши задачи, не входило повторное изучение стадий коарктащш аорты, но исследование артериальной гипертензии при коарктащш аорты с позиций стадийного течения порока облегчает понимание патогенеза артериальной гипертензии как до операции, так и в отдаленные после операции сроки. Как уже указывалось, в разработку были включены результаты обследования тех пациентов, у которых прослежены отдаленные результаты.

В данном разделе отметим, что результаты оперативного лечения находятся в прямой зависимости от приобретешгых морфологических изменений в отделах сердечно-сосудистой системы, участвующих в компенсаторных процессах, чему посвящен следующий раздел нашего исследования.

При второй стадии коарктащш аорты остаточная артериальная ги-пертензия не диагностирована ни у одного из 22х больных, показаний к повторной госпитализации не было, обращений больных мало и жалоб при обследовании больные не предъявляют.

Таблица 7

Размены одстнза псслз устранения шрктгции сзэты и зФФш операции у дотей опггшвзЕзкных до 11 нет.

Диаметр анастомоза 4-7 лет Диаметр анастомоза 8-11 лет

Хороший эффект операции 13,8±1,5мм 14,7±1,6 мм

АГ после оперативного лечения 9ДЫ,0 мм (65% от эффективно функционирующего анастомоза ) 10,5±1,4 мм (71% от эффективно функционирующего анастомоза )

В нашем исследовании 140 пациентов оперированы в третьей стадии порока. У 14 (10 %) пациентов имела место остаточная шпертензия.

В возрастных группах 4-7 лет и 8-11 лет выявлена связь между диаметром анастомоза и остаточной артериальной гшертензией. На основе полученных данных сделано заключение, что причиной гипертензии явилась неадекватная коррекция порока (р<0,01).

Артериальная гипергензия у них сохранялась при диаметре анастомоза 9±1 мм. и 10,5 ±1,4 (соответственно). У больных, оперированных старше 12-ти летнего возраста остаточная артериальная гипертензия, не имела связи с функцией анастомоза(у всех больных АД рук больше АД ног). По-видимому, гипертензия была связана с начальными проявлениями структурных морфологических изменений в артериях и миокарде, а также с фиксацией регуляторных механизмов сосудистого тонуса, что обусловлено фактором времени - длительным существованием порока.

Семь больных с остаточной артериальной гипертензией, оперированных в 3-ей стадии, обследованы в стационаре. Медикаментозная терапия в этой группе пациентов эффективна при постоянном применении 3-х гипотензивных препаратов.

Наиболее выраженные проявления остаточной артериальной гипе-тензии отмечены у больных оперированных в 4ой стадии коарктации аорты.

По нашим данным в отдаление после операции сроки артериальная гипертензия отмечена у 54,8% пациентов.

Таблица 8

СОщее число больных в возрастных группах 4й стадии коарктацпи аорты с изученными отдаленными результатами.

Возрастные группы (лет) До 3- X 4-7 8-11 1215 1621 Старше 21

Общее число больных, наблюдаемых в отдаленные сроки 29 83 85 80 66 75

Количество пациентов с остаточной АГ 5 31 34 54 56 49

% с АГ от наблюдаемых в данной возрастной группе 17,2 37,3 40 67,5 84,8 65,3

При анализе в первой возрастной группе (больные оперированные до 3-х летнего возраста) артериальная гииертензия была обусловлена только неадекватло выполненной коррекцией порока (узкий анастомоз или протез и иекоррегироваштя геометрия грудной аорты). У всех 5 пациентов этой группы к моменту выписки АД на руках равнялось в среднем 128 мм.рт.ст. (140,3% возрастной нормы) с отрицательным градиентом давления -22,5± 5,0 мм.рт.ст.. В процессе наблюдения (средний срок 13,3±4,2 года) артериальное давление достигло 160\90 с градиентом давления 25 мм.рт.ст., а у двух в дальнейшем повторно оперированных больных артериальное давление методом Короткова на ногах не определялось. После операции был отмечен короткий период улучшения состояния, затем постепенно появлялись жалобы на головную боль, боли в области сердца, одышку, слабость, утомляемость. На ЭКГ отчетливо прослеживалось нарастание гипертрофии миокарда левого желудочка. При рентгенологическом и рентгеноконтрастном исследовании отмечено увеличение левого желудочка и расширение восходящей аорты. Таким образом в этой группе больных, опернровашшх до 3-х лег, морфологические изменешы умеренные и преобладающ™ является паракомпенсаторный спазм периферических артерий, который носит функциональный обратимый характер. При таких исходных данных на развитие артериальной гипертензии в отдаленные сроки после устранения коаркгации аорты оказывает влияние только неэффективно выполненная коррекция порока. Это высказывание подтверждается стойкой нормализацией гемодинамики у остальных 24 пациентов с адекватно выполненной коррекцией коарктации аорты в этом возрасте.

В группе 4-7 лет, в основном (25 пациентов), артериальная гапертензия в отдаленные сроки была связана с неадекватной коррекцией порока, однако мы наблюдали 3-х пациентов с адекватной коррекцией порока(9,7%), ги-пертензия у которых возникла через 8-12 лет после операции. Все годы наблюдения у этих лиц сохранялось правильное соотношешге артериального давления на руках и ногах. Артериальное давление достигало 160/100 мм.рт.ст., одновременно с повышением артериального давления нарастали

жалобы на головную боль, боли в сердце, утомляемость. Гипертрофия левого желудочка не нарастала, но в одном наблюдении было отмечено увеличение диаметра восходящей аорты. При исследовании глазного дна сохранилось спастическое состояние, извитость артерий сетчатки. Выполненная им спиро-велоэргометрия показала незначительное снижение физической работоспособности (функциональная группа 1-2).

В группе 8-11 лет с подобным проявлением артериальной гипертен-зии и адекватной коррекцией порока находилось четыре человека (11,8%). Увеличение артериального давления и появление жалоб также возникало после " светлого" промежутка, но в отличие от рекоарктации артериальное давление на ногах оставалось выше, чем на руках. Но в этой возрастной группе значительно преобладали пациенты с артериальной гапертензией, у которых после хирургического лечения сохранился отрицательный градиент артериального давления.

В более старшем возрасте (12-15 лет), когда исходно отмечаются морфологические изменения периферических артерий, суживающие просвет сосудов, коронарного русла, миокарда левого желудочка, число больных с артериальной гипертензией после адекватной операции увеличивается-26 человек (48,1%). У большинства этих больных артериальное давление не достигает нормальных показателей после операции и в течение 1-2 лет оно начинает повышаться, т.е. отсутствует " светлый" промежуток. Развивается гипертоническая болезнь II-III с клиникой коронарного синдрома, сердечной недостаточности, с изменениями сосудов глазного дна. В 2-х старших возрастных группах, несмотря на адекватную хирургическую коррекцию, число больных с артериальной гшертензией продолжало увеличиваться: в группе 16-21 лет -30 больных (53,7%), в группе 22 года и старше -32 больных (65,3%). Эти больные поступали на операцию с выраженными изменениями: по нашим совместно с Часовских С. Г. данным, очаги кардиосклероза достигали 20-25% в поле зрения, структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий и артерий периферического русла соответствовали 4-стадии с развитием гипер-

трофии и фиброза всех слоев артериальной стенки с сужением просвета сосуда. После устранения коарктации аорты эти изменения сохранялись несмотря на некоторое снижение артериального давления.

Обращает на себя внимание группа нз восьми больных, оперированных в возрасте старше 33 лет. Операцией был достигнут "положительный" гемодинамический эффект, характеризовавшийся снижением систолического артериального давления на руках до 122±7,0 мм.рт.ст. и диастолического до 77,7 мм.рт.ст.. Артериальное дазление на ногах выше на 25 мм.рт.ст.. После адекватной коррекции усиливались жалобы больных на постоянные головные боли, головокружение, боли в сердце, нарастающие при физической нагрузке, слабость, утомляемость. На ЭКГ зарегистрировано уменьшение перегрузки левого желудочка, у шести человек отмечено ухудшение питания миокарда желудочков и значительные диффузные изменения левого желудочка. Рентгенологически - увеличение левого желудочка и расширение восходящего отдела аорты. Исследование глазного дна: артерии резко сужены, сильно извиты, иногда штопорообразно, вены расширены, в околососковой области сетчатка отечна.

Большинство этих больных являлись инвалидами 2-ой, 3-ей группы. Клинически это наиболее тяжелые больные. Тяжесть их состояния мы связывали с выраженными склеротическими изменениями как миокарда, так и артериального русла, адаптивные возможности резко снижены.

Таким образом, если до 3-х летнего возраста артериальный спазм носил функциональный характер, то начиная с группы 4-7 лет проявления хронического спазма закреплялись изменениями морфологических структур артерий, но без ингимальных разрастаний, суживающих просвет сосуда (3-морфологическая стадия). Эти морфологические изменения артерий сохранялись и в возрастной группе 8-11 лет. Начиная с возраста 12-15 лет, наряду с хроническим спазмом, формировались структуры, суживающие просвет артерий. По этой причине артериальная гипертензия у больных, оперированных в возрасте 4-7 лет, носила умеренный характер и определялась степенью нару-

шеншг кровотока в области анастомоза. Развитие артериальной гилертензии отодвигается на более поздний срок. При операции, выполненной в возрасте 12-15 лет и старше, на фоне развившейся 4 морфологической стадии, недостаточная функция анастомоза сразу же сопровождалось выраженной артериальной пшертензией у всех пациентов. Всего при нормальной функции анастомоза артериальная гипертензия развивалась у 48,1% больных, в возрастном аспекте эта форма артериальной гилертензии представленна на диаграмме.

Диаграмма 3

Количество (%) пациентов с остаточной АГ оперированных в 4 стадии коарктации аорты и число (%) пациентов с АГ при адекватной коррекции коарктации аорты.

90 80 70 §Ю-§50-

5 19

. 84,8

17,2 > 1 /

20- 9,7 » /

10 17,2 ' 11,8

Оч

ДО & 4-7 8-11 12-15 16-21 старое 22

! "—«"Сбиречиатэбогь^исСАГ • Частота СЛГпри адекватней керреюум

29 пациентов с остаточной артериальной пшертензией оперированы повторно. Средний срок между первой и второй операцией 5,7±0,8 лет, сред-шш возраст на момент повторного вмешательства 16,2 ±0,9 лет. Только у 3 пациентов (10,3% от числа повторно оперированных). Первоначально была выполнена адекватная коррекция порока. Показаниями к повторному вмешательству явились: повышение артериального давления более чем на 30% от возрастной нормы, наличие отрицательного систолического градиента АД

верхние/нижние конечности более 30 мм.рг.ст., выраженная клиническая картина . Выполнены следующие оперативные вмешательства: повторное наложите анастомоза-4 пациента, операция "формирования второй дуги аорты"-6,обходное шунтированпе-2 ,протезироваш1е-16, истмопластика-1 вмешательство.

После повторных вмешательств отмечена положительная динамика в клинической симптоматике.На диаграмме 2 представлены данные,свидетельствующие об эффективности принятой в ЩШ ПК методике коррекции коарктации аорты,в том числе при повторном вмешательстве.

Диаграмма 2

а

е

X

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

количество (%) больных с АГ в отдаленные сроки после коррекции коарктации аорты по "традиционным" методикам и методикам разработэным в НИИГЖ. 4-я стадия коарктации асрты.

73,3 4 . ".1

доЗх

4-7

8-11

12-15

16-21 старше 22

-в» по традиционной методике

■по методике НИИПК

По нашим данным механизмы, способствующие развитию артериальной гипертензии у больных с коарктацией аорты, сохраняются после операции п способствуют поддержанию стойкой артериальной гипертензии. Зная, что в послеоперационном периоде сохраняется гиперфункция левого желудочка, увеличенный объем артериального русла и стойкий периферический спазм как в проксимальном, так и дистальном отделах, можно эффективно планировать медикаментозную терапию. Основу современной фарма-

котерагаш артериальной гипертензии составляют пять классов гипотензивных препаратов: диуретики (тиазидовые и тиазидоподобные), ингибиторы ангио-тензшшревращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы. В широкой практике в последние годы появился новый класс антипшертензивных средств - блокаторы рецепторов ангиотензина II (типа ATI). Следует также помнить, о таких группах лекарственных средств, как нитраты и ноотропкые препараты. Определенные успехи в лечении артериальной гипертензии достигнуты при использовании комбинированной терапии, которая позволяет, в ряде случаев, устранять или уменьшать нежелательные эффекты отдельных лекарственных средств, учитывая патофизиологические, метаболические и клинические особенности течения заболевания, воздействовать на различные патогенетические механизмы артериальной гипертензии.

Все вышеголожешюе относится к фармакотерапии остаточной артериальной гипертензии, которая имеет свои особенности: злокачественное течение с подъемом цифр систол;'ческого до 300 мм.рт.сг. и рефрактерность к общепринятой монокомпонентной терапии. Часто бывает не эффективной при лечении остаточной артериальной гипертензией -комбинированная гипотензивная терапия состоящая из 2-х антипшертензивных препаратов. Как показывают данные нашего исследования, а многокомпонентная терапия была применена у 35 больных с остаточной артериальной гипертензией, в лечении необходимо использовать комбинации из 4-х, 5-ти, 6-ти и даже 7-ми гипотензивных препаратов. Кроме того у всех больных применялась вспомогательная симптоматическая терапия. Особенно необходимо отметить группу ноотроп-ных препаратов, в которой, на наш взгляд, нуждаются все больные с остаточной артериальной гипертензией.

Особенностью терапии больных с остаточной артериальной гипертензией является последовательное включение в схему лечения основных групп гипотензивных средств.

При недостаточном снижении ЛД назначаются высокие дозы используемых препаратов. Наш личный опыт свидетельствует, что на данном этапе развития клинической фармакологии лечение остаточной артериальной ги-пертензией целесообразно начинать с комбинации 4-х групп препаратов: ИАПФ (использовались - эналапрнл, каптоприл), + тиазидовые диуретики (гипотназид, арифон) + бета-блокаторы (атенолол, мегапролол) + антагош1сты кальция (амлодшшн, верапамил). Как правило данная терапия бывает достаточной у больных АД не превышает 160 мм.рг.ст. Мы обладаем опытом лечения 7-ми большее по данной схеме.

В данном разделе особо хочется подчеркнуть, что назначая гипотензивные препараты мы отдаем себе отчет в том, что доспгчь показателей АД для возрастной нормы не удастся. Цель гипотензивной терапии - предотвращение осложнений у улучшение качества жизни.

При недостаточной эффективности 4-х компонентной терапии, используется 5-ти компонентная терапия, где будут использованы препараты блокаторов рецепторов ангпотегоина II. В более тяжелых случаях остаточной артериальной пгаертензией, как показывает наш клинический опыт, используется 6-ти компонентная терапия, в данной комбинации используется группа агонистов альфа 2-рецепторов. Ери приобретении признаков злокачественности в течении остаточной артериальной гипергензией используется 7-ми компонентная терапия, где добавляется группа нитратов. Вышеперечисленные схемы не являются догмой и могут применяться замены одного компонентов на другой на разных этапах лечения.

В целом, оценивая эффективность комбинированной многокомпонентной терапии, можно отметить, что у всех больных удается снизить АД на 30% -40% от исходного. Выводы:

1) Артериальная гипертензия проксимального отдела тела при коарктации аорты определяет градиент давления и способствует кровотоку через сужение и коллатеральные пути. Артериальная гипертензия является инте-

гральной величиной-производной компенсаторной гиперфунк-ции(гипертрофии) левого желудочка, паракомпенсаторного периферического артериального спазма и увеличения объема проксимального артериального бассейна.

2) Артериальная гшертензия в отдаленные сроки после коррекции коаркта-ции аорты обусловлена:

a) неадекватной коррекцией порока с оставшимся резидуальным сужением или развитием рекоарктации аорты: артериальная пшертензия в этих случаях продолжает выполнять компенсаторную функцию по преодолению кровотоком сопротивления области остаточного сужения;

b) развившимися до оперативного вмешательства структурными изменениями периферических артерий, вследствие чего сужается просвет сосуда и создается высокое периферическое сопротивлений при сохраненном стереотипе регуляции артериального тонуса; данные структурные изменения не подвергаются обратному развитию;

3) Артериальная гипертензия при остаточном сужении и рекоарктации аорты увеличивается постепенно с параллельным нарастанием патологического градиента давления. Артериальная пшертензия, обусловленная структурными морфологическими изменениями артериальных сосудов, сохраняется сразу после операции при правильном соотношении артериального давления на верхних и нижних конечностях.

4) Для предупреждения рашггия артериальной гипертензии после коррекции коарктации аорты необходимы:

a) своевременная диагностика порока и направление больного на консультацию в специализированный центр;

b) хирургическое лечение в соответствии с разработанными в НИИ ПК МЗ РФ возрастными сроками в каждой стадии порока;

c) применение способов гемодинамической коррекции порока;

с1) ранняя коррекция резидуального стеноза или рекоарктации аорты

при наличии показаний к оперативному лечению.

5) При развитии признаков злокачественного течения артериальной гипер-тензии в отдаленные сроки после коррекции коарктации аорты, которыми являются подъемы артериального давления более 200 мм рт ст и развитие ретинопатии 3 степени,показана госпитализация для подбора терапии.

6) Артериальная пшертензия в отдалешше сроки после хирургического лечения коарктации аорты носит прогрессирующий характер, резистентна к обьгшой гшютензнвпой терапии и вследствие этого требует многокомпонентной комбинированной гипотензивной терапии с использованием высоких доз при последовательном включении основных групп гипотензивных препаратов. В наиболее тяжелых случаях используется семнком-понентная терапия.

Практические рекомендации:

1) Больные с остаточной артериальной гипертензией после коррекции коарктации аорты должны постоянно наблюдаться кардиохирургом и кардиологом как в условиях кардиохирургических клиник, так и в условгах участковых поликлиник.

2) Предупреждением артериальной гипертензия в отдалешше сроки после оперативного лечения является соблюдение оптимальных сроков хирургического лечения коарктации аорты в разных стадиях порока:

a) при 2-ой стадии коарктации аорты-12-15 лет;

b) при 3-ей стадии коарктации аорты-6-7 лет;

c) при 4-ой стадии коарктации аорты-до 3-х лет; (3) при полном перерыве до 1 года.

3) Согласно положениям разработанным в НИИПК , все больные перенесшие операцию по поводу коарктащш аорты, должны соблюдать следующие сроки наблюдения: во 2-ой и 3-ей стадиях порока - наблюдение через год после операции, в возрасте 3-4 года, в 7 лет, в 13-14 лет, в 18 лет, далее при отсутствии артериальной гипертензии каждые 5-10 лет, при наличии остаточной артериальной гипертензии - наблюдение ежегодно; в 4-

ой стадии порока и отсутствии артериальной гипертензии наблюдения в те же возрастные периоды, при наличии артериальной гипертензии в первые 5-ть лет -наблюдения 1 раз в 6 мес., далее ежегодно.

4) Показанием к госпитализации в стационар является тенденция к росту остаточной артериальной гипертензии и приобретение признаков рефрак-терности к лечению, и злокачественному течению.

5) Использование комбинированной гипотензивной терапии при лечении остаточной артериальной гипертензии после коррекции коарктации аорты, многокомпонентность которой будет зависеть от течения остаточной артериальной гипертензии. При злокачественном течение остаточной артериальной гипертензией в терапии необходимо использовать 5-ть, 6-ть, 7-мь гипотензивных препаратов с разными механизмами действия. При лечении остаточной артериальной гипертензии со злокачественным течением в многокомпонентной терапии используются максимальные дозы.

6) Всем больным с остаточной артериальной гипертензией необходимо освидетельствование на ВТЭК.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Морфологические изменения почек с коаркгацией аорты. В сб. Тезисы докладов научной сессии НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии" - Томск, июнь 1994г. - С.:23-24 (в соавторстве С.Г. Часовских)

2. Особениости тактики лечения с остаточной артериальной гипертензии после операции по поводу коарктации аорты. В сб. "Актуальные вопросы современной медицины" - Новосибирск, 1995г. - С.:296-297 (в соавторстве И.И Семенов, Д.И. Индинок, В.Г. Стенин)

3. Сосудистая реактивность в различных бассейнах кровообращения у больных до и после хирургической коррекции коарктации аорты. В сб. "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы, решения)" - Новосибирск,