Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности диагностики и хирургического лечения больных со стенозами внутренней сонной артерии после перенесенного инсульта

На правах рукописи

Хуссейн Мухаммед Салех Аль-Мухандес

Особенности диагностики и хирургического лечения больных со стенозами внутренней сонной артерии после перенесенного инсульта

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

804604908

Тверь 2010

004604908

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре сердечно-сосудистой хирургии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Казаков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Перч Оганесович Казанчян доктор медицинских наук Тофич Кямалович Калантаров

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева, г. Москва

Защита состоится «_»_2010 года в 1200 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.099.01 ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава РФ по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « »_2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В. Мурга

Общая характеристика работы.

Введение.

Ишемический инсульт является одной из основных причин летальности и утраты трудоспособности в развитых странах мира. В Российской Федерации количество больных с мозговым инсультом достаточно высоко - ежегодно регистрируется около 450 тысяч случаев (Бокерия Л.А., 2003, Гусев Е.И., 2001). Риск повторного инсульта составляет на протяжении первого года порядка 15%, что в 10 раз превышает таковой в популяции (Гусев Е.И., 2003, Sacco, 2001). Более 80% пациентов после ишемического инсульта стойко утрачивают трудоспособность и только 20% больных возвращаются к трудовой деятельности. (Яхно H.H., 1995). Негативной тенденцией является нарастание частоты мозгового инсульта среди лиц молодого и среднего возраста. Ишемический инсульт занимает в нашей стране одно из ведущих мест в структуре смертности населения. От половины до двух третей ишемических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий.

Целесообразность хирургических вмешательств для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения и профилактики ишемических инсультов не подлежит сомнению. Основной метод лечения стенозирующего поражения брахиоцефальных артерий - каротидная эндартерэктомия. Совсем недавно главной причиной развития инсульта считалось снижение объемного кровотока дистальнее стеноза и гипоперфузия головного мозга. Однако, в настоящее время главной причиной развития инсульта признается эмболия дистального артериального русла головного мозга продуктами дезорганизации атеросклеротической бляшки в сонной артерии (Покровский A.B., 2004). Нет ясности в вопросе артерио-артериальной эмболии у больных, перенесших ишемический инсульт. Поэтому изучение морфологии атеросклеротических бляшек у этой группы лиц является важным вопросом. Однако до настоящего времени показания к каротидной эндартерэктомии

строятся на определении величины стеноза без учета характера поверхности

И Г*гт/1Г™ПЕ.Г ЯТРПП^кТТАПЛТИи^^ПЙ П юпц-ц ПГ\/П#»ПЯАПГ Р К 100 ^

Г- * I------г '-----"Г" -«"V-. ........... • .---'У---. ----- ■■ ' - ----" ' /

Важным методом диагностики больных после перенесенного ишемического инсульта являются ультразвуковое сканирование и компьютерная томография головного мозга. Однако до настоящего времени не решен вопрос об алгоритме обследования головного мозга в предоперационном периоде, и нет убедительных данных, подтверждающих, что данные виды лучевой диагностики позволяют верифицировать положительные изменения в головном мозгу после каротидной эндартерэктомии.

Остается до конца не изученным вопрос о том, что влияет на риск развития послеоперационных осложнений, у больных с IV степенью хронической сосудистой мозговой недостаточности. По данным литературы, (Казанчян П.О., 2000, 2009) количество осложнений после каротидной эндартерэктомии у этой категории пациентов существенно выше. Частота возникновения периоперационного неврологического дефицита при каротидной эндартерэктомии в среднем составляет 2,2%, из них у асимптомных больных - 1,6%; у пациентов, перенесших ишемический инсульт - более 7%.

Существенное влияние на результаты каротидной эндартерэктомии оказывает состояние противоположной внутренней сонной артерии. Для адекватной защиты головного мозга от ишемии во время каротидной эндартерэктомии используется временный внутрипросветный шунт. Однако какое влияние оказывает постановка шунта на результаты операции остается до конца не изученным.

Поэтому улучшение диагностики и результатов оперативного лечения больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий, которые перенесли ишемический инсульт, является очень актуальным и данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Цель работы: Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт. Задачи исследования.

1. Изучить величину каротидных стенозов, морфологическую структуру и поверхность атеросклеротической бляшки, характер поражения противоположной внутренней сонной артерии у больных, перенесших ишемический инсульт.

2. Изучить частоту и характер феномена артерио-артериальной эмболии в бассейне стенозированной внутренней сонной артерии в зависимости от морфологической структуры, характера поверхности атеросклеротической бляшки и тяжести нарушения мозгового кровообращения.

3. У больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, после перенесенного ишемического инсульта, по данным компьютерной томографии исследовать тяжесть и локализацию повреждения головного мозга, определяющую риск возможных интра- и послеоперационных осложнений после каротидной эндартерэктомии.

4. Изучить клинические результаты каротидной эндартерэктомии у больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, IV стадией хронической сосудисто-мозговой недостаточностью в зависимости от тяжести ишемического повреждения головного мозга.

Научная новизна исследования.

Доказано, что у больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт, преобладают эхонегативные бляшки и бляшки с неровной поверхностью, которые являются факторами риска развития острого нарушения мозгового кровообращения по механизму артерио-артериальной микроэмболии. Доказано, что пациенты со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, перенесшие ишемический

инсульт, с сопутствующей ИБС Ш- IV ФК, имеющие атеросклеротические бляшки I и П типов составляют группу повышенного риска развития повторного ишемического инсульта.

Определена взаимосвязь между частотой развития артерио-артериальной микроэмболии и структурой атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии. У лиц со стенозом внутренней сонной артерии более 70% (атеросклеротические бляшки I и П типа) с перенесенным ишемическим инсультом артерио-артериальная микроэмболия регистрируется в 20,9% случаев.

Впервые выявлена прямая закономерность между клиническими проявлениями ишемии мозга и частотой микроэмболии в артериальное русло головного мозга. Доказано, что при частоте свыше 350 ± 26,4 эмболов в час регистрируется транзиторная ишемическая атака, а свыше 600 ± 52,5 в час развивается ишемический инсульт.

Выявлено, что у 27,1% пациентов, перенесших ишемический инсульт, регистрируется низкая толерантность головного мозга к ишемии, что требует у 13,9% пациентов производить каротидную эндартерэктомию с использованием временного внутрипросветного шунта.

Доказано, что результаты каротидной эндартерэктомии у лиц со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, перенесших ишемический инсульт, не зависят от размеров очага поражения головного мозга, соизмеримы с результатами оперативного лечения больных в стадии хронической ишемии головного мозга.

Практическая значимость.

Уточнен алгоритм предоперационного обследования пациентов с гемодинамически значимыми каротидными стенозами, которые перенесли ишемический инсульт. Выявлено, что у больных со стенозами внутренней сонной артерии более 70% и перенесенным ишемическим инсультом, артерио-артериальная микроэмболия регистрируется в 20,9%

6

случаев, а при наличии транзиторной ишемической атаки- в 35,5%. Впервые доказано, что у больных со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, у которых зафиксирована артерио-артериальная микроэмболия с частотой более 350±26,4 эмболов в час, необходимо выполнять каротидную эндартерэктомию по срочным показаниям. У больных с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии, после перенесенного ишемического инсульта, по данным компьютерной томографии повреждения головного мозга чаще всего локализуются в теменной (39,6%) и височной (18,7%) долях, в 66,7% наблюдениях - в бассейне средних мозговых артерий. Доказано, что у больных со стенозом внутренней сонной артерии более 70% и перенесенным ишемическим инсультом результаты каротидной эндартерэктомии соизмеримы с международными стандартами "качества" выполнения данной операции у лиц в стадии хронической недостаточности головного мозга.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении кардиохирургии областной клинической больницы города Твери и на кафедре сердечнососудистой хирургии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на ХШ, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007,2008), на XII, ХШ ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2008, 2009), на заседании Тверского областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2008); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (март 2010).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 4 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 134 отечественных и 140 иностранных источников. Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, из них 7 в центральной печати, в журнале по списку ВАК -1.

Содержание работы.

Для достижения указанной цели обследовано 300 пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, находившихся на лечении в отделении кардиохирургии Тверской областной клинической больницы. У подавляющего числа обследованных больных (63,3%) имела место сопутствующая ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда зарегистрирован у 73 (38,4%) пациентов с ИБС. Стенокардия П ФК выявлена у половины больных, страдающих ИБС, Ш ФК- у 8,9%, а IV ФК- у 7,9% обследованных. У 258 (86%) больных имела место артериальная гипертензия, у 37 (12,3%) -сахарный диабет П типа, у 53 (17,7%) - хроническая обструктивная болезнь легких.

Диссертационная работа состоит из 3 разделов. В первом разделе исследования у 300 пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70% произведено изучение морфологической структуры атеросклеротических бляшек во внутренних сонных артериях в зависимости от стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности, степени стеноза внутренней сонной артерии, от наличия двухстороннего поражения сонных артерий, тяжести ИБС. Далее у 300 обследованных больнызх изучен феномен артерио-артериальной микроэмболии во внутренних сонных артериях. На заключительном этапе исследования проведено сравнительное изучение

ближайших результатов хирургического лечения 151 пациента с ГСмОДННамйЧеСКН значимыми каротидными СТсНОЗаМИ Б ЗаБИСймОСТИ от степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Также у 48 больных, перенесших ишемический инсульт перед оперативным лечением изучен неврологический статус, данные компьютерной томографии головного мозга и результаты оперативного лечения.

При обследовании больных использовался комплекс ультразвуковых методов исследования. Для диагностики атеросклеротических бляшек применяли ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводили с помощью ультразвукового аппарата Accuvix фирмы Medison. Применяли линейные и конвексные датчики 5,5 и 7,5 мгц. Для диагностики артерио-артериальной микроэмболии использовали транскраниальную допплерографию, определяли ее характеристики. Использовали отечественные ультразвуковые доплеровские аппараты "Биомед" и "Ангиодин" с компьютерным интерфейсом фирмы "Биосс". Исследовались следующие гемодинамические показатели: пиковая систолическая скорость кровотока (V s), средняя скорость кровотока (Vm), индекс циркуляторного периферического сопротивления (IR), по общим, внутренним сонным артериям и средним мозговым артериям.

В клинически сложных случаях у 12 пациентов для диагностики поражения внутренней сонной артерии производили каротидную дигитальную ангиографию. Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась в специально оборудованной рентгеноперационной на аппарате ОЕС 9800 plus фирмы General Electric с компьютерной обработкой данных. Для оценки структуры атеросклеротической бляшки использовали классификацию Gray-Weale ссоавт. (1988), дополненная G. Geroulakos и соавт. (1993) и проф. П.О. Казанчяном (2000).

Для оценки степени поражения головного мозга использовалась компьютерная томография. Исследование КТ проводилось на аппарате

9

фирмы "Philips". Статистическая достоверность определялась вычислением на персональном компьютере коэффициента Стьюденга с помощью компьютерной программы Excel.

У больных с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий более 70% морфологическая структура атеросклеротической бляшки коррелирует с утяжелением стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности: наблюдается увеличение количества эхонегативных бляшек I и П типа, и уменьшается количество эхопозитивных атеросклеротических бляшек. Наибольшее количество бляшек I и II типа (58,1%) выявлено у пациентов, перенесших ишемический инсульт. При увеличении степени стеноза внутренней сонной артерии также повышается количество эхонегативных бляшек. У обследованных со стенозом внутренней сонной артерии более 85% наблюдалось увеличение их количества на 22,4%, в сравнении с лицами со стенозами величиной 70-85%. При наличии двухстороннего гемодинамически значимого атеросклеротического поражения обеих внутренних сонных артерий эхонегативные бляшки наблюдались на 10,1% чаще, а кальцинированные -на 29,9% чаще, чем у лиц с односторонним поражением сонных артерий. При наличии ИБС наблюдается большее количество бляшек I-П типа. По мере утяжеления функционального класса ИБС наблюдается увеличение количества эхонегативных бляшек. Наибольшее их количество выявлено при ИБС Ш и IV ФК - 70,4% и 60%, соответственно, что на 43,4% и 22,2% больше, чем у лиц с сопутствующей ИБС I ФК. Наиболее тяжелая морфологическая картина выявлена у пациентов, перенесших инсульт, с сопутствующей ИБС Ш- IV ФК: "мягкие" бляшки регистрировались более чем в 30% случаев, а бляшки П типа - в 40%.

Артерио-артериальная микроэмболия зафиксирована у 19,3% больных с гемодинамически значимыми каротидными стенозами. Оптимальным способом детекции микроэмболии является транскраниальная допплерография по средней мозговой артерии. Выявлено, что с увеличением

степени стеноза внутренней сонной артерии повышается частота возникновения микроэмболий. Выявлена прямая закономерность в развитии артерио-артериальной микроэмболии в зависимости от степени нестабильности атеросклеротической бляшки: она была максимальной у пациентов с бляшками I и П типа. У 12% больных с каротидными стенозами более 70% регистрируются "осложненные" бляшки, имеющие изъязвление покрышки с тромбообразованием, кровоизлияние в бляшку. Преимущественно это бляшки I и II типов (77,8%). Большее количество осложненных бляшек диагностировано у пациентов с II и IV степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточностью. При осложненных атеросклеротических бляшках микроэмболия диагностирована в 63,9%. (Рис.1.)

Рисунок 1

Наличие артерио-артериальной микроэмболии у больных с "осложненными" атеросклеротическими бляшками во внутренних сонных артериях

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Осложненные АС Б Неосложненные АСБ

Наибольшая частота артерио-артериальной микроэмболии зафиксирована у пациентов со II и IV стадиями хронической сосудисто-мозговой недостаточности - 35,5% и 20,9%, соответственно. Клинические

проявления ишемии мозга зависят от количества микроэмболов в час, попадающих в артериальное русло головного мозга. При частоте микроэмболии свыше 350 ± 26,4 эмболов в час регистрируется транзиторная ишемическая атака, а свыше 600±52,5 в час развивается ишемический инсульт. (Таб.1.) Однако у 8,7% асимптомных больных также диагностируется артерио-артериальная микроэмболия с частотой 130±10,9 эмболов в час. (Таб.1.)

Таблица 1

Характеристика микроэмболических сигналов у больных с различной клинической картиной ишемии мозга

Характеристика микроэмболических сигналов Асимптомные больные Транзиторная ишемическая атака Острый инсульт

Среднее количество в час 130±10,9 350±26,4 600±52,5

У пациентов, перенесших ишемический инсульт, для оценки поражения вещества головного мозга перед операцией использовалась компьютерная томография. Нарушения мозгового кровообращения чаще всего локализовались в теменной и височной долях- 39,6% и 18,7% случаев, соответственно. Согласно классификации Верещагина Н.В., у оперированных пациентов преобладали последствия малых ишемических инсультов (52,1%), средние инсульты перенесли 37,5% больных. Наиболее частым КТ признаком (79,1%) являлось понижение плотности вещества мозга. Это является прямым рентгенологическим симптомом ишемического повреждения, независимо от величины и локализации очага. (Таб.2.)

Таблица 2

смсгрифни у оперирс

больных

ЮиАШШ ГТЛ ТОЧИ! III 1/>Л1<Г1Г 1ЛТАПТ1Ли ТЛ»1ПГ^оЛ»И1 1Г ЛГТвПЧПАППт

................. ...........—......-.................. ии.хид у

Характер изменений на КТ Частота (п= 48)

Снижение дифференцировки белого и серого вещества 9(18,7%)

Сглаженность борозд 11(22,9%)

Нечеткость контуров островковой извилины 4 (8,3%)

Понижение плотности вещества мозга 38 (79,1%)

Признаки компрессии срединных структур 3 (6,2%)

Среди 151 выполненной каротидной эндартерэктомий преобладала эверсионная техника (80 случаев), по "классической" методике осуществлено 71 операция. (Таб.3.) Все оперированные больные распределены на 3 группы: 1-48 человек, перенесшие ишемический инсульт, П группа- 41 пациент с транзиторными ишемическими атаками, Ш группа- больные с Ш степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточностью (62 человека).

Таблица 3

Виды выполненных реконструктивных вмешательств на каротидном

бассейне

Виды операций Группы больных Всего

I группа П группа Ш группа

Эверсионная КЭЭ 21 (43,7%) 20 (48,8%) 39 (62,9%) 80(53%)

"Классическая" КЭЭ 27 (56,3%) 21 (51,2%) 23 (37,1%) 71 (47%)

Всего 48(31,8%) 41 (27,2%) 62(41%) 151 (100%)

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия.

У больных с транзиторными ишемическими атаками и перенесенным ишемическим инсультом периоперационных инсультов и операционной летальности не зафиксировано. Это достигнуто, благодаря оптимальному

предоперационному обследованию больных, правильному выбору анестезиологического пособия, интраоперационному инвазивному мониторингу за жизненными функциями организма и показателями мозговой и центральной гемодинамики.

У пациентов с IV стадией хронической сосудисто-мозговой недостаточности наблюдались послеоперационные осложнения: транзиторная ишемическая атака в 4,1% случаев, повреждения ветвей периферических нервов тракционного характера - в 18,7%, кардиальные осложнения- в 8,3%. При сравнении полученных результатов хирургического лечения выявлено, что показатель "инсульт + летальность" составил в I и II группах 0%, в Ш группе 1,6%, что значительно лучше рекомендованных международных стандартов. (Таб.4.)

Таблица 4

Результаты реконструктивных операций на каротидной бифуркации в

сравнении со стандартами "качества"

Показатели Группы больных

(I группа) (П группа) (Ш группа)

Инсульт + летальность от инсульта (Стандарт качества) <7% <5% <2%

Инсульт + летальность от инсульта (ОКБ г. Твери) 0 0 1,6%

Сравнительные результаты оперативного лечения показали, что каротидная эндартерэкгомия является эффективной операцией у больных с гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии. Непосредственные результаты хирургического лечения лиц, перенесших ишемический инсульт, как наиболее тяжелой группы пациентов, вполне хорошие, не зависимо от размеров очага поражения головного мозга и соизмеримы с результатами оперативного лечения больных в стадии хронической ишемии головного мозга.

14

Таким образом, у больных с атеросклеротическими стенозами внутренних сонных артерий более 70%, перенесших ишемический инсульт, преобладали эхонегативные бляшки I и II типа (58,1%). Наиболее тяжелая морфологическая картина выявлена у пациентов, перенесших инсульт, с сопутствующей ИБС Ш- IV ФК: "мягкие" бляшки регистрировались более чем в 30% случаев, а бляшки П типа - в 40%. Артерио-артериальная микроэмболия зафиксирована у 19,3% больных с гемодинамически значимыми каротидными стенозами. Выявлена прямая закономерность в развитии артерио-артериальной микроэмболии в зависимости от степени нестабильности атеросклеротической бляшки: она была максимальной у пациентов с бляшками I и П типа. У 12% больных с каротидными стенозами более 70% регистрируются "осложненные" бляшки, имеющие изъязвление покрышки с тромбообразованием, кровоизлияние в бляшку. Преимущественно это бляшки I и П типов (77,8%). Наибольшая частота артерио-артериальной микроэмболии зафиксирована у пациентов со П и IV стадиями хронической сосудисто-мозговой недостаточности - 35,5% и 20,9%, соответственно. Клинические проявления ишемии мозга зависят от количества микроэмболов в час, попадающих в артериальное русло головного мозга: при частоте микроэмболии свыше 350 ± 26,4 эмболов в час регистрируется транзиторная ишемическая атака, а свыше 600±52,5 в час развивается ишемический инсульт. Однако у 8,7% асимптомных больных также диагностируется артерио-артериальная микроэмболия с частотой 130±10,9 эмболов в час. Наиболее современной и эффективной реконструктивной операцией у больных со стенозами ВСА более 70% является каротидная эндартерэкгомия. Непосредственные результаты хирургического лечения лиц, перенесших ишемический инсульт, как наиболее тяжелой группы пациентов, вполне хорошие, не зависимо от размеров очага поражения головного мозга и соизмеримы с результатами оперативного лечения больных в стадии хронической ишемии головного мозга. У больных с транзиторными ишемическими атаками и перенесенным

ишемическим инсультом периоперационных инсультов и операционной летальности не Зафиксировано. Это достигнуто, благодаря оптимальному предоперационному обследованию больных, правильному выбору анестезиологического пособия, интраоперационному инвазивному мониторингу за показателями мозговой и центральной гемодинамики.

Выводы.

1. У пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, перенесших ишемический инсульт, атеросклеротические бляшки I и П типов наблюдаются в 58,1% случаев, а при наличии у этих лиц сопутствующей ИБС Ш- IV ФК - в 70%. Эти больные составляют группу повышенного риска развития повторного ишемического инсульта.

2. У 12% больных с каротидными стенозами более 70% регистрируются "осложненные" атеросклеротические бляшки, имеющие изъязвление покрышки с тромбообразованием, кровоизлияние в бляшку. Преимущественно это бляшки I и П типов (77,8%).

3. Артерио-артериальная микроэмболия регистрируется у 19,3% больных с каротидными стенозами более 70%, при наличии "осложненных" атеросклеротических бляшек - в 63,9% случаев. У лиц с перенесенным ишемическим инсультом артерио-артериальная микроэмболия регистрируется в 20,9% случаев, при наличии транзиторной ишемической атаки - в 35,5%.

4. Клинические проявления ишемии мозга зависят от количества микроэмболов, попадающих в артериальное русло головного мозга. При частоте свыше 350 ± 26,4 эмболов в час регистрируется транзиторная ишемическая атака, а свыше 600±52,5 в час развивается ишемический инсульт. У 8,7% асимптомных больных также диагностируется артерио-артериальная микроэмболия с частотой 130±10,9 эмболов в час.

5. У больных со стенозом внутренней сонной артерии, после перенесенного ишемического инсульта, по данным компьютеной

томографии, повреждения головного мозга чаще всего локализуются в

т*»\*Риипм и пытиилы пппау- С\О н 1Я к Яяггрйир гпргтииу -------------- - ------------ ------ . ~,. < — -------- .......-

мозговых артерий - в 66,7% наблюдениях, передних мозговых артерий -

в 14,6%.

6. У 27,1% пациентов, перенесших ишемический инсульт, регистрируется низкая толерантность головного мозга к ишемии (менее 20 см/с), что требует у 13,9% пациентов производить каротидную эндартерэктомию с использованием временного внутрипросветного шунта.

7. Результаты каротидной эндартерэктомии у лиц, перенесших ишемический инсульт, не зависят от размеров очага поражения головного мозга, соизмеримы с результатами оперативного лечения больных в стадии хронической ишемии головного мозга.

Практические рекомендации.

1. У больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии более 70%, при наличии у них атеросклеротических бляшек I и II типов, имеющих эмбологенный характер, показан интраоперационный мониторинг мозговой гемодинамики для выявления артерио-артериальной микроэмболии.

2. У больных со стенозами внутренней сонной артерии более 70% пробу Матаса следует проводить только после уточнения характера атеросклеротической бляшки по данным ультразвукового дуплексного сканирования и транскраниальной допплерографии. При наличии эмбологенного характера атеросклеротической бляшки и регистрации артерио-артериальной микроэмболии, толерантность к пережатию пораженной внутренней сонной артерии может быть определена только по данным интраоперационной транскраниальной допплерографии.

3. У больных со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, у которых зафиксирована артерио-артериальная микроэмболия с частотой более 300 эмболов в час, необходимо выполнять каротидную

эндартерэктомию по срочным показаниям, в виду опасности развития ишсмическою инсульта.

4. У больных с гемодинамически значимыми каротидными стенозами, перенесших ишемический инсульт, в предоперационном периоде необходимо использовать алгоритм обследования пациентов, включающий ультразвуковое дуплексное сканировнаие для верификации характера атеросклеротической бляшки, транскраниальную допплерографию для определения наличия артерио-артериальной микроэмболии, ЭХОКГ для оценки резервов сердечной гемодинамики и компьютерную томографию головного мозга для определения степени поражения вещества мозговой ткани.

5. У 27,1% пациентов, перенесших ишемический инсульт, регистрируется низкая толерантность головного мозга к ишемии по данным пробы Матаса, что требует у 13,9% больных проводить каротидную эндартерэктомию с использованием временного внутрипросветного шунта.

6. Для улучшения непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии у пациентов, перенесших ишемический инсульт, операцию целесообразно проводить под проводниковой анестезией с обязательным интраоперационным инвазивным мониторингом мозговой и центральной гемодинамики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Казаков Ю.И., Яворская О.В., Федерякин Д.В., Павлов Е.В., Хуссейн С. Особенности диагностики и хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий при артериальной гипертензии. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2008.- №2.- Т.1-.С.41-44.

2. Казаков Ю.И., Яворская О.В., Галицкая И.Б., Хуссейн С. Особенности мозговой гемодинамики у пациентов с каротидными стенозами сопутствующей артериальной гипертензией. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - Т.9.- №6. - С. 134.

3. Казаков Ю.И., Яворская О.В., Павлов Е.В., Хуссейн С. Изменение артериального давления после операций каротидной эндартерэктомии у больных со стенозом внутренней сонной артерии более 70%и сопутствующей артериальной гипертензией. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - Т.9.- №6. - С. 134.

4. Казаков Ю.И., Соколов A.A., Павлов Е.В., Хуссейн С. Клиническое течение и диагностика инфаркта головного мозга по данным KT и МРТ после каротидной эндартерэктомии у больных с перенесенным ишемическим инсультом. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - С. 81.

5. Казаков Ю.И., Казаков А.Ю. Павлов Е.В., Вартанян В.В., Хуссейн С. Состояние микроциркуляторного русла у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - Т.9.-№6. -С. 176.

6. Казаков Ю.И., Павлов Е.В., Федерякин Д.В., Хуссейн С. Оптимизация хирургической тактики у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий в зависимости от толерантности головного мозга к ишемии. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. -2009. - С. 64.

7. Казаков Ю.И., Федерякин Д.В., Корольков В.И. Гончарук A.B., Хуссейн С. Возможности прогнозирования острого коронарного синдрома при каротидных эндартерэктомиях. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - С. 135.

8. Казаков Ю.И., Павлов Е.В., Федерякин Д.В., Хуссейн С. Возможности профилактики ишемического инсульта, опыт кардиохирургического

отделения ГУЗ ОКБ г. Твери - более 350 операций. // Верхневожский

.Г„,„.,„„ ОАЛП \f„1 »líít

mjjynHjj,- ¿.UU7.- V.JJ-JU.

9. Казаков Ю.И., Казаков А.Ю. Федерякин Д.В., Павлов Е.В., Хуссейн С. Особенности диагностики и хирургической тактики у больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии после перенесенного ишемического инсульта. // Сборник научных работ научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов РФ "Актуальные вопросы сосудистой хирургии". - г. Тверь,- 2009. - С. 25-32.

Отпечатано ООО «Документ центр» г. Тверь, б-р Радищева, 29, тел. 710-321 заказ № 1200, дата 22.04.2010г. тираж 120 экз.

Актуальность проблемы.

Ишемический инсульт является одной из основных причин летальности и утраты трудоспособности в развитых странах мира. В Российской Федерации количество больных с мозговым инсультом достаточно высоко - ежегодно регистрируется около 450 тысяч случаев (Бокерия JT.A., 2003, Гусев Е.И., 2001). Риск повторного инсульта составляет на протяжении первого года порядка 15%, что в 10 раз превышает таковой в популяции (Гусев Е.И., 2003, Sacco, 2001). Более 80% пациентов после ишемического инсульта стойко утрачивают трудоспособность и только 20% больных возвращаются к трудовой деятельности. (Яхно Н.Н., 1995). Негативной тенденцией является нарастание частоты мозгового инсульта среди лиц молодого и среднего возраста. Ишемический инсульт занимает в Российской Федерации одно из ведущих мест в структуре смертности населения. От половины до двух третей ишемических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий.

Целесообразность хирургических вмешательств для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) и профилактики ишемических инсультов не подлежит сомнению. Основной метод лечения стенозирующего поражения брахиоцефальных артерий - каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Совсем недавно главной причиной развития инсульта считалось снижение объемного кровотока дистальнее стеноза и гипоперфузия головного мозга. Однако, в настоящее время главной причиной развития инсульта признается эмболия дистального артериального русла головного мозга продуктами дезорганизации атеросклеротической бляшки (АСБ) в сонной артерии (Покровский А.В., 2004). Нет ясности в вопросе артерио-артериальной эмболии у больных, перенесших ишемический инсульт. Поэтому изучение морфологии атеросклеротических бляшек у этой группы лиц является важным вопросом. Однако до настоящего времени показания к КЭЭ строятся на определении величины стеноза без учета характера поверхности и структуры атеросклеротической бляшки (Куперберг Е.Б., 1993,2004).

Важным методом диагностики у больных после перенесенного ишемического инсульта являются ультразвуковое сканирование и компьютерная томография головного мозга. Однако до настоящего времени не решен вопрос об алгоритме обследования головного мозга в предоперационном периоде, и нет убедительных данных, подтверждающих, что данные виды лучевой диагностики позволяют верифицировать положительные изменения в головном мозге после каротидной эндартерэктомии.

Остается до конца не изученным вопрос о том, что влияет на риск развития послеоперационных осложнений у больных с IV стадией хронической сосудистой мозговой недостаточности (ХСМН). По данным литературы, (Казанчян П.О., 2000,2009) количество осложнений после каротидной эндартерэктомии у этой категории пациентов существенно выше. Частота возникновения периоперационного неврологического дефицита при каротидной эндартерэктомии в среднем составляет 2,2%, из них у асимптомных больных - 1,6%; у пациентов, перенесших ишемический инсульт -более 7%.

Существенное влияние на результаты КЭЭ оказывает состояние противоположной внутренней сонной артерии (ВСА).

Для адекватной защиты головного мозга от ишемии во время КЭЭ используется временный внутрипросветный шунт. Однако, какое влияние оказывает постановка шунта на результаты операции остается до конца не изученным.

Поэтому диагностика и улучшение результатов оперативного лечения больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий, которые перенесли ишемический инсульт, являются очень актуальными и нуждаются в дальнейшем изучении. Цель работы:

Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт. Задачи исследования.

1. Изучить величину каротидных стенозов, морфологическую структуру и поверхность атеросклеротической бляшки, характер поражения противоположной ВСА у больных, перенесших ишемический инсульт.

2. Изучить частоту и характер феномена артерио-артериальной эмболии в бассейне стенозированной ВСА в зависимости от морфологической структуры, характера поверхности атеросклеротической бляшки и тяжести нарушения мозгового кровообращения.

3. У больных с атеросклеротическим стенозом ВСА, после перенесенного ишемического инсульта, по данным КТ исследовать тяжесть и локализацию повреждения головного мозга, определяющую риск возможных интра- и послеоперационных осложнений после каротидной эндартерэктомии.

4. Изучить клинические результаты каротидной эндартерэктомии у больных с атеросклеротическим стенозом ВСА, IV стадией сосудисто-мозговой недостаточности в зависимости от тяжести ишемического повреждения головного мозга.

Научная новизна.

Доказано, что у больных с атеросклеротическим стенозом ВСА, перенесших ишемический инсульт, преобладают эхонегативные бляшки и бляшки с неровной поверхностью, которые являются факторами риска развития острого нарушения мозгового кровообращения по механизму артерио-артериальной микроэмболии. Доказано, что пациенты со стенозом ВСА более 70%, перенесшие ишемический инсульт, с сопутствующей ИБС III-IV ФК, имеющие атеросклеротические бляшки I и II типов составляют группу повышенного риска развития повторного ишемического инсульта.

Определена взаимосвязь между частотой развития артерио-артериальной микроэмболии и структурой атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии. У лиц со стенозом ВСА более 70% (атеросклеротические бляшки I и II типа) с перенесенным ишемическим инсультом артерио-артериальная микроэмболия регистрируется в 20,9% случаев.

Впервые выявлена прямая закономерность между клиническими проявлениями ишемии мозга и частотой микроэмболии в артериальное русло головного мозга. Доказано^ что при частоте свыше 350 ± 26,4 эмболов в час регистрируется транзиторная ишемическая атака, а свыше 600 ± 52,5 в час развивается ишемический инсульт.

Выявлено, что у 27,1% пациентов, перенесших ишемический инсульт, регистрируется низкая толерантность головного мозга к ишемии, что требует у 13,9% пациентов производить каротидную эндартерэктомию с использованием временного внутрипросветного шунта.

Доказано, что результаты каротидной эндартерэктомии у лиц со стенозом ВСА более 70%, перенесших ишемический инсульт, не зависят от размеров очага поражения головного мозга, соизмеримы с результатами оперативного лечения больных в стадии хронической ишемии головного мозга.

Практическая значимость.

Уточнен алгоритм предоперационного обследования пациентов с гемодинамически значимыми каротидными стенозами, которые перенесли ишемический инсульт. Выявлено, что у больных со стенозами ВСА более 70% и перенесенным ишемическим инсультом, артерио-артериальная микроэмболия регистрируется в 20,9% случаев, а при наличии ТИА- в 35,5%. Впервые доказано, что у больных со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, у которых зафиксирована артерио-артериальная микроэмболия с частотой более 350±26,4 эмболов в час, необходимо выполнять каротидную эндартерэктомию по срочным показаниям. У больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА, после перенесенного ишемического инсульта, по данным КТ повреждения головного мозга чаще всего локализуются в теменной (39,6%) и височной (18,7%) долях, в 66,7% наблюдениях - в бассейне средних мозговых артерий. Доказано, что у больных со стенозом ВСА более 70% и перенесенным ишемическим инсультом результаты каротидной эндартерэктомии соизмеримы с международными стандартами качества" выполнения данной операции у лиц в стадии хронической недостаточности головного мозга. Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.

Апробация работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на XIII, XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007, 2008), на XII, XIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2008, 2009), на заседании Тверского областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2008); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (2010).

Структура работы.

Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 4 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 134 отечественных и 140 иностранных источников.

Выводы.

1. У пациентов со стенозом ВСА более 70%, перенесших ишемический инсульт, атеросклеротические бляшки I и II типов наблюдаются в 58,1% случаев, а при наличии у этих лиц сопутствующей ИБС III- IV ФК — в 70%. Эти больные составляют группу повышенного риска развития повторного ишемического инсульта.

2. У 12%) больных с каротидными стенозами более 70% регистрируются "осложненные" атеросклеротические бляшки, имеющие изъязвление покрышки с тромбообразованием, кровоизлияние в бляшку. Преимущественно это бляшки I и II типов (77,8%).

3. Артерио-артериальная микроэмболия регистрируется у 19,3% больных с каротидными стенозами более 70%), при наличии "осложненных" атеросклеротических бляшек - в 63,9% случаев. У лиц с перенесенным ишемическим инсультом артерио-артериальная микроэмболия регистрируется в 20,9% случаев, при наличии ТИА-в 35,5%.

4. Клинические проявления ишемии мозга зависят от количества микроэмболов, попадающих в артериальное русло головного мозга. При частоте свыше 350 ± 26,4 эмболов в час регистрируется транзиторная ишемическая атака, а свыше 600±52,5 в час развивается ишемический инсульт. У 8,7% асимптомных больных также диагностируется артерио-артериальная микроэмболия с частотой 130±10,9 эмболов в час.

5. У больных со стенозом ВСА, после перенесенного ишемического инсульта, по данным КТ, повреждения головного мозга чаще всего локализуются в теменной и височной долях- (39,6% и 18,7%), в бассейне средних мозговых артерий - в 66,7% наблюдениях, передних мозговых артерий - в 14,6%.

6. У 27,1% пациентов, перенесших ишемический инсульт, регистрируется низкая толерантность головного мозга к ишемии менее 20 см/с), что требует у 13,9% пациентов производить каротидную эндартерэктомию с использованием временного внутрипросветного шунта.

7. Результаты каротидной эндартерэктомии у лиц, перенесших ишемический инсульт, не зависят от размеров очага поражения головного мозга, соизмеримы с результатами оперативного лечения больных в стадии хронической ишемии головного мозга.

Практические рекомендации.

1. У больных с асимптомными стенозами ВСА более 70%, при наличии у них атеросклеротических бляшек I и II типов, имеющих эмбологенный характер, показан интраоперационный мониторинг мозговой гемодинамики для выявления артерио-артериальной микроэмболии.

2. У больных со стенозами ВСА более 70% пробу Матаса следует проводить только после уточнения характера атеросклеротической бляшки по данным ультразвукового дуплексного сканирования и транскраниальной допплерографии. При наличии эмбологенного характера атеросклеротической бляшки и регистрации артерио-артериальной микроэмболии, толерантность к пережатию пораженной ВСА может быть определена только по данным интраоперационной ТКД.

3. У больных со стенозом внутренней сонной артерии более 70%, у которых зафиксирована артерио-артериальная микроэмболия с частотой более 300 эмболов в час, необходимо выполнять каротидную эндартерэктомию по срочным показаниям, в виду опасности развития ишемического инсульта.

4. У больных с гемодинамически значимыми каротидными стенозами, перенесших ишемический инсульт, в предоперационном периоде необходимо использовать алгоритм обследования пациентов, включающий ультразвуковое дуплексное сканировнаие для верификации характера атеросклеротической бляшки, транскраниальную допплерографию для определения наличия артерио-артериальной микроэмболии, ЭХОКГ для оценки резервов сердечной гемодинамики и компьютерную томографию головного мозга для определения степени поражения вещества мозговой ткани.

5. У 27,1% пациентов, перенесших ишемический инсульт, регистрируется низкая толерантность головного мозга к ишемии по данным пробы Матаса, что требует у 13,9% больных проводить каротидную эндартерэктомию с использованием временного внутрипросветного шунта.

6. Для улучшения непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии у пациентов, перенесших ишемический инсульт, операцию целесообразно проводить под проводниковой анестезией с обязательным интраоперационным инвазивным мониторингом мозговой и центральной гемодинамики.

98