Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга

Бранд, Павел Яковлевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бранд, Павел Яковлевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга

На правах рукописи

005001

БРАНД Павел Яковлевич

ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва 2011

005001895

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Яхно Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Левин Яков Иосифович Соков Евгений Леонидович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический

университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

Защита диссертации состоится «

2011 г. в «

» часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Травма спинного мозга (ТСМ) представляет собой одно из самых тяжелых повреждений центральной нервной системы и сопровождается серьезными осложнениями, приводящими к развитию так называемой травматической болезни [Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е. и соавт., 2001]. До настоящего времени, несмотря на комплексные исследования, эта проблема далека от своего решения.

Самым частым осложнением ТСМ является хроническая боль. Тем не менее, данные разных авторов иллюстрируют очень большой разброс показателей распространенности хронической боли в этих случаях - от 6,4 до 94,0% (ТаБкег 2001). Боль влияет на реабилитацию, повседневную

активность, качество жизни пациентов и их настроение [Шп1а1а й а1., 1998; \Viderstrom-Noga е1 а1., 2001].

Противоречивые данные эпидемиологических исследований, возможно, обусловлены несколькими причинами: 1) разными подходами к оценке болевого синдрома после ТСМ; 2) различиями в методах обследования пациентов с ТСМ; 3) разным временным промежутком между моментом травмы и обследованием; 4) использованием разных классификаций болевого синдрома [Вгусе Т. N. й а1., 2004].

Боли после ТСМ условно разделяют на три группы: невропатическую (центральную, сегментарную, радикулярную), ноцицептивную (вертеброгенную, боль от вторичной перегрузки плечевых суставов, боль, обусловленную спастичностью), психогенную [81с1с1а11 Р. 1,2000].

Болевой синдром после ТСМ зачастую носит многокомпонентный характер, что обусловливает устойчивость к терапии. В большинстве исследований изучается эффективность монотерапии или комбинации обезболивающих препаратов без учета типа и характера болевого синдрома при ТСМ.

Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего исследования

клинико-патофизиологических аспектов болевого синдрома, а также изучение эффективности дифференцированной терапии болевого синдрома при ТСМ.

Цели исследования.

Целью настоящего исследования являлось установление роли и представленности отдельных клинико-патофизиологических характеристик болевого синдрома и оценка эффективности его терапии у больных после травмы спинного мозга.

Задачи исследования.

1. Исследование эффективности применяемых в России методов оказания помощи больным с болевым синдромом после травмы спинного мозга.

2. Оценка характера болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга.

3. Оценка влияния степени повреждения соматосенсорной системы и тяжести повреждения спинного мозга на развитие болевого синдрома.

4. Оценка влияния социальной и психологической дезадаптации на боль у пациентов с травмой спинного мозга.

5. Оценка эффективности дифференцированной терапии болевого синдрома при травме спинного мозга.

Научная новизна.

зависимость характеристик боли от отношения пациента к болевому синдрому. Впервые выявлена неэффективность недифференцированной терапии болевого синдрома у пациентов с ТСМ и показано, что индивидуализированная дифференцированная терапия (ИДТ) болевого синдрома с учетом типа и характера боли значительно снижает интенсивность и выраженность болевого синдрома, а также имеет меньшее количество побочных эффектов.

Научно-практическая значимость.

Показано, что выявление болевого синдрома у пациентов с ТСМ должно носить активный характер. Продемонстрирована необходимость проведения детального клинического обследования пациентов после ТСМ с применением специализированных шкал для уточнения тяжести, характера боли и ее влияния на качество жизни. Результаты исследования указывают на необходимость выявления и коррекции эмоциональных расстройств с целью снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения качества жизни у пациентов с ТСМ. Показана необходимость индивидуального подхода к .< обследованию пациентов с ТСМ и назначения ИДТ в связи с гетерогенностью болевого синдрома.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с ТСМ в большинстве случаев отмечается комбинация различных типов болевого синдрома, что обусловлено сочетанным поражением центральной и периферической нервной системы, травматизацией позвоночного столба и вторичным повреждением крупных суставов конечностей.

2. Эмоционально-личностные характеристики и отношение к боли оказывают существенное влияние на развитие и течение болевого синдрома у пациентов с ТСМ.

3. Недифференцированная терапия болевого синдрома имеет низкую эффективность, тогда как дифференцированная терапия эффективно

снижает интенсивность, тяжесть и выраженность болевого синдрома, что в свою очередь приводит к улучшению социальной адаптации пациентов с ТСМ.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы № 3 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также используются на кафедре нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы.

Апробация.

Работа заслушана и рекомендована к защите 28.06.2011 г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Результаты работы доложены и обсуждены на XVI Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль», Самара, 4-5 июня 2010 года и на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием "Болевые синдромы в медицинской практике", Ростов-на-Дону, 2011 года.

Личный вклад автора.

Автором осуществлена организация исследования, проведение клинического неврологического и психологического обследования, обработка, анализ и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 3-х разделов с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы содержащего 31 отечественный и 133 иностранных источника. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и содержит 20 рисунков, 18 таблиц и 9 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования.

Настоящее исследование состояло из 3 этапов.

На первом этапе была обработана база данных пациентов оперированных по поводу позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) в период с 2003 по 2008 год в отделении нейрохирургии НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского1. Из 152 пациентов 86 (63 мужчины и 23 женщины, средний возраст 35,4 ± 10,6 лет) согласились принять участие в телефонном опросе. В процессе опроса оценивалась средняя интенсивность болевого синдрома по ВАШ, за предшествующие опросу 7 дней, выраженность боли, варианты лечения болевого синдрома, назначенные специалистами по месту жительства или подобранные больными самостоятельно, а также степень снижения боли на фоне лечения.

На втором этапе после проведения телефонного опроса 45 пациентов из 86 согласились принять участие в клиническом обследовании. Соотношение мужчин и женщин составило 1,81:1 (29 мужчин и 16 женщин). Средний возраст пациентов - 32,6 ± 8,2 лет.

Обследование пациентов проводилось в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в Лечебно-

1 Автор благодарит члена-корреспондента РАМН, профессора, руководителя отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского В.В. Крылова и д.м.н„ ведущего научного сотрудника отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского A.A. Гриня за оказанное содействие при наборе материала для диссертационной работы.

реабилитационном центре Минздравсоцразвития России2, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы ФМБА России3, Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова4, а также на дому.

Всем пациентам проводилось неврологическое и клинико-психологическое обследование.

На третьем этапе 15 пациентов из 45 были отобраны для назначения индивидуализированной дифференцированной терапии (ИДТ) болевого синдрома.

В работе применялись следующие критерии выделения компонентов

боли:

1) невропатический компонент, отмечался при локализации боли в зоне соматосенсорного дефицита и наличии в ней позитивных и/или негативных сенсорных симптомов;

2) ноцицептивный компонент боли выражался в суставном, вертебральном, мышечно-тоническом, миофасциальном синдромах;

3) психогенный компонент выделялся при наличии болевого синдрома, который не мог быть адекватно объяснен ноцицептивным и невропатическим механизмами, а его течение имело связь психическим состоянием пациента.

Для оценки степени и тяжести повреждения спинного мозга использовалась шкала Американской Ассоциации Спинальной Травмы (ААСТ), где А - полное повреждение спинного мозга, при котором полностью утрачена двигательная, и чувствительная функции крестцовых сегментов 84-Б5; Б - неполное, когда сохранена чувствительность, но полностью утрачена двигательная функция сегментов ниже неврологического

! Автор благодарит члена-корреспондента РАМН, профессора, директора ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России К.В. Лядова за оказанное содействие при наборе материала для диссертационной работы.

' Автор благодарит к.м.н., заведующего отделением ортопедии ФГУ «ФБМСЭ» ФМБА России Е.М. Миронова за оказанное содействие при наборе материала для диссертационной работы. 4 Автор благодарит д.м.н., профессора, руководителя Национального центра патологии мозгового кровообращения лечения Российского Национального Медико-Хирургического Центра им. И.М. Пирогова А.Н. Кузнецова и к.м.н., заведующего отделением восстановительного В.Д. Даминова за оказанное содействие при наборе материала для диссертационной работы.

уровня повреждения спинного мозга (самого низкого сегмента с сохранными функциями), включая S4-S5; В - неполное, при котором двигательная функция ниже неврологического уровня повреждения спинного мозга сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов. Г - неполное, при котором двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже этого уровня имеют силу 3 балла и более; Д - отсутствие нарушений, когда двигательная и чувствительная функции нормальные [J.F. Ditunno Jr., 1994].

Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Для оценки качественных характеристик боли применялся Мак-Гилловский болевой опросник (МГБО) [R. Melzack, 1975; В.В. Кузьменко и соавт., 1986].

Для оценки тяжести болевого синдрома, его влияния на качество жизни пациентов, а также оценки эффективности терапии применялся Краткий Опросник Боли (КОБ) [C.S. Cleeland, 1994].

Для выявления и оценки невропатического компонента боли применялась лидская шкала для оценки невропатических симптомов (ЛШОНС) [J. Potter, 2003] и опросник DN4 [D. Bouhassira, 2005] (neuropathic pain diagnostic questionnaire).

Для оценки уровня тревоги использовалась шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера-Ханина [С.А Лытаев и соавт., 2008].

Оценка уровня депрессии проводилась при помощи шкалы Цунга для самооценки депрессии [W. Zung, 1965, Т. Н. Балашова, 1988].

Для оценки катастрофизации использовалась шкала катастрофизации хронической боли (ШКХБ) (Pain Catastrophizing Scale) [M.J.L.Sullivan et al., 1995].

Для определения копинг-стратегии применялся опросник Лазаруса. [R. Lasarus, 1998].

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы ЕрНп&> 5.0, которая является свободно распространяемой и рекомендованной ВОЗ. Для определения достоверности различия частот использовался критерий хи-квадрат (для таблиц 2x2 - в точном решении Фишера), непараметрический метод Манна и Уитни. Для сравнения силы корреляционных связей между различными наборами факторов, в том числе, между группами, определялась средняя сила связи как среднеквадратичная величина функции Фишера от коэффициента корреляции. Для корректного сравнения среднеквадратичных величин, полученных по выборкам разного объема, использовалась поправка на количество выборки. Изучение связи параметров проводилась с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для оценки изменений состояния больных в динамике использовался критерий Уилкоксона. Результаты считались достоверными при р<0,05 [А.Н.Герасимов, 2007].

Дизайн исследования.

Исходно всем включенным в исследование пациентам проводилось неврологическое, клинико-психологическое обследование, оценка характеристик болевого синдрома и эффективности терапии на момент включения в исследование.

Пациентам с болевым синдромом при их согласии назначали индивидуализированную дифференцированную терапию (ИДТ) с учетом типа и характера болевого синдрома. Динамику болевого синдрома на фоне ИДТ в данной группе больных оценивали через 3 месяца.

Результаты исследования и обсуждение.

Характеристика пациентов принимавших участие в телефонном опросе.

Клинико-демографические характеристики 86 пациентов, принявших

участие в телефонном опросе представлены в табл. 1.

Показатель Значение

Мужчины, п (%) 63 (73%)

Женщины, п (%) 23 (27%)

Возраст, годы 35,4 ± 10,6

Время с момента травмы, месяцы 33,6 ± 16,1

Механизм травмы:

ДТП, п (%) 46 (53,5%)

Падение с высоты, п (%) 25 (29,1%)

Спортивная травма, п (%) 10(11,6%)

Другие причины, п (%) 5 (5,8%)

Уровень повреждения позвоночника:

Шейный отдел, п (%) 12(14%)

Шейно-грудной (%) 2 (2,3%)

Грудной отдел, п (%) 37 (43%)

Грудо-поясничный переход, п (%) 15 (17,4%)

Поясничный отдел, п (%) 20 (23,3%)

Болевой синдром отмечался у 90,7% опрошенных. Средняя интенсивность боли по ВАШ составила 5,29 ± 2,2.

Среди опрошенных у 11,5% пациентов отмечалась низкая интенсивность боли (1-2 балла по ВАШ), у 37,2% - умеренная (3-4 балла по ВАШ), у 30,8% - сильная (5-6 баллов по ВАШ), у 14,1% - сильнейшая (7 - 8 баллов по ВАШ), 6,4% пациентов охарактеризовали свою боль, как невыносимую (9-10 баллов по ВАШ).

При оценке зависимости интенсивности боли от уровня травмы спинного мозга были получены данные, представленные в табл. 2.

Таблица 2. Интенсивность болевого синдрома при повреждении спинного мозга на разных уровнях

Уровень повреждения спинного мозга Интенсивность боли, ВАШ

Шейный отдел 2,75 ±2,18

Шейно-грудной 2,82±2,0

Грудной отдел 5,03±2,43

Грудо-поясничный переход 4,93±2,94

Поясничный отдел 5,8±2,17

Из таблицы 2 следует, что существует взаимосвязь между уровнем повреждения спинного мозга и интенсивностью боли: так, при локализации

травмы спинного мозга в шейном отделе отмечался менее выраженный болевой синдром (2,75 ± 2,18 балла по ВАШ), чем при локализации повреждения на поясничном уровне (5,8±2,17 балла по ВАШ). Однако при корреляционном анализе было выявлено, что данная связь недостоверна.

Все опрошенные пациенты, положительно ответившие на вопрос о наличии болевых ощущений, когда-либо принимали как минимум одно из лекарственных средств, указанных в опроснике. При этом большинство пациентов принимало более одного лекарственного препарата.

В виде монотерапии и в комбинациях использовались следующие лекарственные препараты: НПВС (27%), миорелаксанты (20%), антиконвульсанты (8%), спазмолитики (16%), наркотические анальгетики (3,5%), антидепрессанты (6%).

Лечение болевого синдрома назначалось неврологом по месту жительства или подбиралось пациентами самостоятельно. Как было установлено, при выборе лечения не учитывались тип и характер боли.

Снижение интенсивности болевого синдрома по шкале КОБ составило 15,77 ± 13,53%.

На момент опроса большинство пациентов отказались от систематического приема лекарственных средств, в основном, в связи с низкой эффективностью лечения, а также в части случаев из-за выраженных побочных эффектов, среди которых преобладали тошнота и боли в желудке -при приеме НПВС, выраженная сонливость - при приеме антидепрессантов и головокружение - при приеме антиконвульсантов.

Характеристика пациентов принимавших участие в клиническом обследовании.

При неврологическом обследовании нижний спастический парапарез отмечался у 42,2% пациентов, нижний вялый парапарез - у 35,6%, тетрапарез был выявлен у 11,1% больных. Синдром Броун-Секара был представлен в 4,4% случаев. У 2,2% пациентов выявлялся вялый парез левой и

спастический правой нижней конечности, у 4,4 % - вялый парез правой и спастический левой нижней конечности

Наиболее часто, поражались грудные сегменты спинного мозга (35,6%) и корешки конского хвоста (22,2%). У части пациентов отмечалось сочетанное поражение спинного мозга и корешков конского хвоста на разных уровнях: у 13,3% пациентов - на поясничном уровне, у 11,1%- на грудном и у 6,7 % - на шейном.

У всех пациентов отмечались расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, как изолированные, так и в различных сочетаниях.

Болевой синдром невропатического характера всегда сопровождался нарушениями чувствительности соответствующей локализации, однако нарушения чувствительности не обязательно сопровождались болевым синдромом.

Аллодиния преимущественно сопутствовала проводниковому болевому синдрому, в то время как гипералгезия сопровождала корешковую боль и локализовалась в дерматомах, иннервируемых тем или иным поврежденным корешком.

В настоящем исследовании не было получено значимой взаимосвязи между интенсивностью болевого синдрома, выраженностью чувствительных расстройств и степенью повреждения соматосенсорной системы по шкале ААСТ.

Распространенность болевого синдрома среди обследованных пациентов составила 86,7%. Средняя интенсивность боли по ВАШ составила 5,36 ± 1,65, тяжесть боли 4,16 ± 1,51, влияние боли на качество жизни 3,93 ± 2,20. Данные цифры свидетельствуют о выраженном болевом синдроме у обследованных пациентов.

В ходе исследования не выявлено связи между интенсивностью болевого синдрома и характеристиками травмы спинного мозга, такими как механизм травмы, уровень травмы, степень повреждения, тяжесть поражения спинного мозга и т.д.

При описании болевого синдрома по МГБО пациенты чаще всего использовали следующие дескрипторы: жгучая (67,6%), ноющая (58,3%), подобная удару тока (54,2%), колющая (42,6%), распространяющаяся (37,5%), проникающая (27,3%), сводящая (17,3%).

52% пациентов отметили, что боль их «утомляет», 48% - что «злит», у 46% - боль вызывает «чувство тревоги». Для 63% пациентов боль -«помеха», для 22% - «досада», для 15%-«страдание».

Распределение дескрипторов боли по типу болевого синдрома представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение дескрипторов боли по типу болевого синдрома.

боли Дескриптор Невропатическая Ноцицептивная Психогенная

Жгучая 24 1 6

Ноющая 3 17 7

Подобная удару тока 16 2 6

Колющая 3 12 5

Распространяющаяся 1 8 9

Проникающая 3 2 11

Сводящая 5 1 7

Из таблицы 3 следует, что пациенты с преобладанием невропатического I компонента болевого синдрома наиболее часто использовали характерные -дескрипторы боли, также как и пациенты с преимущественно ноцицептивным компонентом боли. Пациенты с элементами психогенного характера болевого синдрома чаще использовали эмоционально окрашенные дескрипторы.

У пациентов 30 (76%) боль носила смешанный характер (ноцицептивная + невропатическая, ноцицептивная + психогенная, невропатическая + психогенная, ноцицептивная + невропатическая + психогенная). У 5 (13%) пациентов наблюдался изолированный невропатический компонент боли, у 3 (8%) - ноцицептивный и у 1 (3%) -психогенный.

Невропатическая (корешковая) боль отмечалась у 61,5% пациентов,

центральная (проводниковая) - у 30,8%, сегментарная - у 17,9% пациентов с невропатическим , компонентом болевого синдрома. У пациентов с ноцицептивным компонентом болевого синдрома преобладали вертеброгенные боли (69,2%), у 20,5% - отмечалась боль, обусловленная спастичностью,,у 10,3%- боль от вторичной перегрузки плечевых суставов. У 48% пациентов был выявлен психогенный компонент боли.

Более чем у половины обследованных пациентов боли локализовались на уровне травмы (59%), у 20,5%больных на уровне травмы и ниже, у 12,8% -ниже уровня травмы, у 5,1% - на уровне травмы и выше и у 2,6% - выше и ниже уровня травмы.

Локализация болевого синдрома играет важную роль в определении типа и характера боли, так выше уровня травмы могут возникать лишь ноцицептивные боли, такие как боль, от вторичной перегрузки плечевого сустава, которая связана с использованием костылей и инвалидных кресел.

На уровне травмы возможно возникновение как ноцицептивного (вергеброгенного), так и невропатического (корешкового, сегментарного) болевого синдрома.

Ниже уровня травмы преобладает невропатический (проводниковый) компонент боли, однако встречаются и элементы ноцицептивных болей, таких как боль, обусловленная спастичностью.

Психологические характеристики пациентов с ТСМ.

У 55,6% пациентов, принявших участие в исследовании, отмечался умеренный уровень реактивной тревожности (31 - 45 баллов по шкале Спилбергера), а у 44,4% высокий (более 46 баллов по шкале Спилбергера). При оценке личностной тревожности, количество пациентов с умеренным и высоким уровнем было примерно одинаковым (48,9% и 51,1% соответственно). Не было зарегистрировано пациентов с низким уровнем реактивной и личностной тревожности.

Средний уровень депрессии по шкале Цунга среди всех пациентов

составил 42,93 ± 12,1.

Обнаружена корреляция (р<0,01) между интенсивностью боли и такими показателями, как уровень личностной и реактивной тревожности, уровень катастрофизации боли, уровень депрессии.

Было обнаружено, что 46,7% пациентов позитивно относились к собственной боли - боль представлялась им «признаком возвращения чувствительности», и некоторые пациенты, даже не испытывая боли, ждали ее с нетерпением. Такое отношение к болевому синдрому, по всей видимости, связано с тем, что многим пациентам после травмы, чаще всего до или после операции сообщали о возможном возникновении болевого синдрома, как «симптома восстановления утраченных функций», тем самым, формируя у больных позитивное отношение к болевому синдрому.

У больных с положительным и отрицательным отношением к болевому синдрому были отмечены статистически достоверные различия по интенсивности боли по ВАШ - 2,90 ± 2,14 и 6,17 ± 1,34 соответственно (р<0,01), тяжести болевого синдрома по КОБ - 2,3 ± 1,93 и 4,75 ±1,23, соответственно (р<0,01), влиянию боли на качество жизни пациентов по КОБ - 1,93 ± 1,88 и 4,73 ± 2,07, соответственно, и выраженности болевого синдрома - 1,43 ± 1,08 и 2,92 ± 0,65 соответственного,01), с более положительным отношением к боли.

В этой же группе больных отмечался более низкий уровень реактивной тревожности - 41,18 ± 4,62 и 47,14 ± 7,99, соответственно (р<0,01), и катастрофизации - 9,95 ± 7,27 и 12,88 ± 10,88 соответственно (р<0,01).

В соответствие с субъективным отношением к болевому синдрому пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошел 21 пациент с позитивным отношением к боли, во вторую - 24 пациента с негативным отношением к боли. Данные по группам представлены в табл. 4.

Таблица 4. Характеристики пациентов в зависимости от отношения к

болевому синдрому.

Группа X Группа 2 Р

(п=21) (п=24)

Мужчины, п (%) 13(61,9%) 16 (66,7%) 0,87

Женщины, п (%) 8(38,1%) 8 (33,3%)

Возраст, годы 29,76±7,14 35,04±8,45 0,07

Время с момента травмы, месяцы 31,0± 11,8 31,29±12,68 0,87

Информированность о возможности

возникновения боли:

Да 18 4 <0,001

Нет 3 20 <0,001

Характер боли: 0,91

Корешковая боль 11 13

Проводниковая боль 5 7 0,87

Сегментарная боль 3 4 0,91

Боль от вторичной перегрузки суставов

Вертеброгенные боли 1 3 0,78

Боль, обусловленная спастичностью 13 14 0,95

Психогенный компонент боли 4 4

5 14 <0,001

Из таблицы 4 следует, что группы достоверно не различались по клинико-демографическим характеристикам, однако отмечались достоверные различия по информированности о возможности возникновения;боли. Так большинство пациентов с позитивным отношением к боли были заранее проинформированы о возможности возникновения болевого синдрома, «как симптома восстановления утраченных функций», в то время как пациентов с негативным отношением к боли, никто не предупреждал о такой возможности. Не было получено достоверных различий между группами в отношении частоты возникновения ноцицептивной и невропатической боли, однако в группе с негативным отношением к болевому синдрому преобладал психогенный компонент болевого синдрома (р<0,001).

При помощи опросника копинг-стратегии Лазаруса нами были определены, также, стратегии преодоления характерные для этих групп пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Предпочтительная копинг-стратегия в зависимости отношения к болевому синдрому.

от

Как видно из рисунка 1, для пациентов с позитивным отношением к болевому синдрому наиболее характерной стратегией преодоления являлась «положительная переоценка» (р<0,01), то есть эти пациенты придерживались адаптивной стратегии преодоления боли, в то время как пациенты с негативным отношением к боли чаще использовали стратегию «бегство-избегание» (р<0,05), которая является неадаптивной.

Индивидуализированная дифференцированная терапия болевого синдрома у пациентов с ТСМ

Из всех пациентов принявших участие во втором этапе исследовании, 21 пациент (46,7%) позитивно относились к собственной боли и отказались от лечения болевого синдрома. Из оставшихся 24 (53,3%) пациентов, 6 (13,3%) не испытывали боли, в связи с чем не нуждались в назначении лечения, а 3 пациента (6,7%) отказались от участия в третьем этапе исследования. 15 пациентов (33,3%), выразивших желание пройти курс лечения, были отобраны для назначения дифференцированной терапии болевого синдрома. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1 (10 мужчин и 5 женщин). Средний возраст пациентов составил 33,3 ± 7,5 лет.

У всех пациентов, включенных в исследование, отмечалось сочетание различных типов БС. Препараты, используемые для лечения болевого синдрома в зависимости от его характера, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Дифференцированная терапия в зависимости от типа и характера болевого синдрома.

Вид боли Тип боли Препарат

Невропатический компонент боли Корешковые боли прегабалин (300 - 600 мг/сут.) или габапентин (1800 -3600 мг/суг.)

Проводниковые боли амитриптилин (25 - 75 мг/сут.)

Сегментарные боли прегабалин (300-600 мг/суг.) или амитриптилин (25 - 75 мг/сут.)

Ноцицептивный компонент боли Боль от вторичной перегрузки суставов эторикоксиб (60 - 90 мг/сут.) или мелоксикам (15 мг/сут.)

Вертеброгенная боль эторикоксиб (60 - 90 мг/сут.) и баклофен (25 - 50 мг/сут.)

Боль, обусловленная спастичностью баклофен (50 - 75 мг/сут.)

Психогенный компонент боли амитриптилин (50 - 75 мг/сут.) или венлафаксин (75 мг/сут.) + тофизопам (50 -100 мг/сут.)

Из таблицы 5 видно, что для лечения ноцицептивного компонента боли

применялись НПВС (эторикоксиб, мелоксикам) и миорелаксанты (баклофен).

При вертеброгенных болях и болях от «вторичной перегрузки» суставов

НПВС в комбинации с миорелаксантами назначались краткими курсами (10 -

14 дней), при болях, обусловленных спастичностью, курс лечения

продолжался не менее 3 месяцев и включал в себя только миорелаксанты.

Для лечения невропатического компонента боли применялись

антиконвульсанты (прегабалин, габапентин) и антидепрессанты

(амитриптилин). Антиконвульсанты назначались для купирования

корешковых болей. В терапии центральных невропатических (проводниковых

и сегментарных) болей применялось сочетание антиконвульсанта и

антидепрессанта.

При наличии выраженного психогенного компонента болевого синдрома применялись антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин), а при высоком уровне тревожности к терапии добавляли анксиолитики (тофизопам).

Эффективность ИДТ оценивалась по снижению интенсивности болевого синдрома через 3 месяца после назначения терапии.

На фоне лечения у 13 (86,6%) пациентов отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома, при этом у 7 (47%) больных отмечалась высокая эффективность (снижение интенсивности боли на 50% и более или полный регресс болевого синдрома), а у 8 (53%) - сравнительно низкая эффективность (снижение боли менее чем на 50% или отсутствие эффекта от терапии). После проведенного лечения 1 (6,7%) пациент отметил полный регресс болевого синдрома, у 2 (13,4 %) пациентов лечение оказалось неэффективным.

Для выявления причин, которые определяли эффективность ИДТ, пациенты были условно разделены на две группы. В группу «1» включались пациенты со снижением интенсивности болевого синдрома на 50% и более, а в группу «2» пациенты со снижением интенсивности болевого синдрома менее 50 %. Клинико-демографические характеристики пациентов в двух группах представлены в табл. 6.

Таблица 6. Клинико-демографические характеристики пациентов с различной эффективностью ИДТ.

Группа «1» (п=7) Группа «2» (п=8) Р

Мужчины, п (%) 4(57,1%) 6 (75%) 0,46

Женщины, п (%) 3(42,9%) 2 (25%)

Возраст, годы 36,57±6,63 30,38±7,39 0,071

Время с момента травмы, месяцы 28,0±10,4 26,39±9,68 0,72

Характер боли: 0,07

Корешковая боль 6 3

Проводниковая боль 2 4 0,41

Сегментарная боль - 1 0,35

Боль от вторичной перегрузки суставов 1 2 0,17

Вертеброгенные боли 6 4 0,16

Боль, обусловленная спастичностью 2 2 0,88

Психогенный компонент боли 5 6 0,88

Из таблицы 6 следует, что группы достоверно не различались по полу, возрасту и времени с момента травмы. В группе со сравнительно низкой эффективностью ИДТ было несколько больше пациентов с проводниковым и психогенным характером боли, а в группе с высокой эффективностью ИДТ преобладали пациенты с корешковыми и вертеброгенными болями, однако данные различия не достигали статистической значимости, что может быть связано с недостаточной выборкой пациентов. Заключение

Многокомпонентность болевого синдрома у пациентов с ТСМ, его высокая распространенность и интенсивность существенно затрудняют диагностический поиск. Применение специализированных шкал и методик, а также индивидуальный подход к обследованию пациентов после ТСМ позволяет более точно выделить компоненты боли и назначить лечение.

В работе продемонстрировано, что интенсивность боли не зависит от степени повреждения соматосенсорной системы, выраженности чувствительных расстройств и тяжести повреждения спинного мозга. Также показано, что механизм травмы и уровень травмы не оказывают существенного влияния на развитие, интенсивность и переносимость болевого синдрома. Согласно полученным данным интенсивность боли во многом определяется такими характеристиками, как уровень личностной и реактивной тревожности, уровень депрессии, катастрофизация и негативное отношение к болевому синдрому. Таким образом, интенсивность боли у пациентов после ТСМ в меньшей степени зависит от структурно-

функциональных изменений позвоночного столба и спинного мозга, а преимущественно определяется эмоционально-личностными

расстройствами.

Важную роль в развитии и переносимости болевого синдрома играет отношение пациентов к боли. Так у пациентов, которые позитивно оценивали собственную боль, отмечалась достоверно более низкая интенсивность болевого синдрома, тяжесть и выраженность боли и влияние боли на качество жизни. У этих пациентов преобладали активные поведенческие стратегии, которые позволяли им более эффективно бороться с психологическими последствиями ТСМ и способствовали их адаптации в обществе.

Применение стандартной недифференцированной терапии болевого синдрома имело низкую неэффективность. Лечение без учета типа и характера болевого синдрома зачастую вызывает возникновение большого количества побочных эффектов, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни пациентов и к самостоятельной отмене лечения.

ИДТ болевого синдрома приводит к существенному облегчению боли у пациентов с ТСМ, что позволяет сделать вывод о ее высокой эффективности и свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к назначению лечения у пациентов с болевым синдромом после ТСМ с учетом клинико-патофизиологических характеристик болевого синдрома.

Выводы:

1. У пациентов перенесших травму спинного мозга, наблюдается высокая частота развития болевого синдрома, недиференцированная терапия которого имеет низкую эффективность.

2. Для пациентов, перенесших травму спинного мозга характерна гетерогенность болевого синдрома. Болевой синдром включает ноцицептивный, невропатический и психогенный компоненты изолированно и/или в различных сочетаниях. Наиболее часто встречается сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов.

3. Невропатический компонент боли на уровне травмы спинного мозга был обусловлен периферическими факторами в виде радикулопатии и центральным компонентом в виде сегментарной боли; ниже уровня травмы отмечалась центральная невропатическая боль, обусловленная поражением проводников болевой чувствительности.

4. Ноцицептивная компонент боли отмечался преимущественно на уровне травмы и был представлен вертеброгенным ^ болевым синдромом. Выше уровня травмы отмечалась боль от вторичной перегрузки плечевых суставов, а ниже уровня травмы отмечался болевой синдром, обусловленный спастичностью.

5. Психогенный компонент болевого синдрома был преимущественно обусловлен тревожно-депрессивными расстройствами у пациентов, перенесших травму спинного мозга.

6. Интенсивность и выраженность боли, а также влияние боли на качество жизни пациента, не зависят от степени повреждения соматосенсорной системы и тяжести повреждения спинного мозга.

7. Интенсивность боли преимущественно определяется эмоционально-личностными расстройствами, а их коррекция лекарственной терапией приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома.

8. Информированность пациентов о возможности возникновения болевого синдрома после травмы спинного мозга играет важную роль в формировании «положительного» отношения к боли, а использование активных поведенческих стратегий способствует снижению интенсивности болевого синдрома.

9. Индивидуальная дифференцированная терапия с учетом клинико-патофизиологических характеристик болевого синдрома приводит к существенному облегчению боли у пациентов с травмой спинного мозга, снижая интенсивность боли на 42 ± 24,6 % и улучшая качество их жизни.

Практические рекомендации:

1. Выявление болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга должно носить активный характер.

2. Необходимо проводить детальное клиническое обследование с применением специализированных шкал для уточнения интенсивности болевого синдрома, характера боли и ее влияния на качество жизни у пациентов после травмы спинного мозга.

3. Эмоциональные расстройства пациентов с травмой спинного мозга требуют лекарственной коррекции для уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения их качества жизни, в том числе в комплексной реабилитации.

4. Многообразие сочетаний различных типов боли у пациентов с травмой спинного мозга, обусловливают необходимость индивидуального подхода при обследовании и назначении дифференцированной терапии болевого синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бранд П.Я. Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга.//Боль. - 2009. - с. 35-39.

2. Бранд П.Я. Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга.// Сборник тезисов XVI Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль». - Самара, 2010.-е. 23

3. Бранд П.Я. Оценка эффективности дифференцированной терапии болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга. // Материалы XVII Российской научно-практической конференции с международным участием "Болевые синдромы в медицинской практике". - Ростов-на-Дону, 2011. - с. 47

Список сокращений.

ААСТ - американская ассоциация спинальной травмы (ASIA - American

Spinal Injury Association)

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ИДТ - индивидуализированная дифференцированная терапия КОБ - краткий опросник боли

ЛШОНС - лидская шкала для оценки невропатических симптомов (LANSS -

Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)

МГБО - Мак-Гилловский болевой опросник

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

ТСМ - травма спинного мозга

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ШКХБ - шкала катастрофизации хронической боли

Подписано в печать: 08.11.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 532 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495)978-43-34; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Бранд, Павел Яковлевич :: 2011 :: Москва

Сокращения.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Патофизиология позвоночно-спинномозговой травмы.

1.2.Патофизиология болевого синдрома при травме спинного мозга.

1.3. Исследование болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга.

1.5. Патопсихологические аспекты болевого синдрома при травме спинного мозга.

1.6. Лечение болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Бранд, Павел Яковлевич, автореферат

Травма спинного мозга (ТСМ) представляет собой одно из самых тяжелых повреждений центральной нервной системы. В настоящее время в России не существует достоверной статистики частоты травм спинного мозга. По статистике национального регистра травматических повреждений спинного мозга США количество ТСМ составляет в год 30-60 случаев на миллион населения. . Наиболее распространенными причинами ТСМ являются: ДТП - 44.5%, падения - 18.1%, насильственные действия - 16.6%, спортивные травмы - 12.7%. Соотношение ТСМ у мужчин и женщин составляет 4:1, т.е. около 80% ТСМ приходится на долю мужчин. Более 50% ТСМ происходит с молодыми людьми в возрасте от 18 до 30 лет [41].

Травма позвоночника и спинного мозга сопровождается серьезными осложнениями, приводящими к развитию так называемой травматической болезни [16; 20]. До настоящего времени, несмотря на комплексные исследования, эта проблема далека от своего решения, при этом сохраняются стабильные цифры неудовлетворительных результатов лечения с высокой летальностью (до 60,4 - 77,3%) и инвалидностью выживших (от 71,3 до 100%) [26 142].

Самым частым осложнением ТСМ является хроническая боль, которая влияет на эффективность реабилитации, повседневную активность, качество жизни и настроение пациентов [123; 155]. Однако, данные разных авторов иллюстрируют очень большой разброс показателей распространенности хронической боли после ТСМ - от 6,4 до 94,0% [138]. Возможно, это связано с несколькими причинами: 1) разными подходами к оценке болевого синдрома после ТСМ, как в отношении типов боли, так и в отношении нарушений чувствительности, которые расцениваются как боль; 2) различиями в методах обследования пациентов с ТСМ; 3) разным временным промежутком между моментом травмы и обследованием; 4) использованием разных классификаций болевого синдрома [45].

Боль после ТСМ условно разделяют на три группы: невропатическую (центральную, сегментарную, радикулярную), ноцицептивную (вертеброгенную, боль от вторичной перегрузки плечевых суставов, боль, обусловленную спастичностью), психогенную [133].

Болевой синдром после ТСМ зачастую носит многокомпонентный характер, что обусловливает трудность подбора эффективной терапии. В большинстве исследований изучается эффективность монотерапии или комбинации обезболивающих препаратов без учета типа и характера болевого синдрома при ТСМ. Всё это диктует необходимость дальнейшего исследования клинико-патофизиологических аспектов болевого синдрома, а также изучения целесообразности и эффективности дифференцированной терапии болевого синдрома при ТСМ. Цель исследования.

Задачи исследования.

2. Оценка характера болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга.

4. Оценка влияния социальной и психологической дезадаптации на боль у пациентов с травмой спинного мозга.

5. Оценка эффективности дифференцированной терапии болевого синдрома при травме спинного мозга.

Научная новизна.

Впервые проведена детальная клинико-психологическая оценка болевого синдрома, выявлены клинико-патофизиологические характеристики боли и продемонстрирована многокомпонентность болевого синдрома у пациентов с ТСМ, которая в значительной степени определяет тактику ведения данной категории больных. Впервые показано влияние эмоционально-личностных характеристик на развитие, характер и интенсивность болевого синдрома у пациентов с ТСМ, а также показана зависимость характеристик боли от отношения пациента к болевому синдрому. Впервые выявлена неэффективность недифференцированной терапии болевого синдрома у пациентов с ТСМ и показано, что индивидуализированная дифференцированная терапия болевого синдрома с учетом типа и характера боли значительно снижает интенсивность и выраженность болевого синдрома, а также имеет меньшее количество побочных эффектов. Научно-практическая значимость.

Показано, что выявление болевого синдрома у пациентов с ТСМ должно носить активный характер. Продемонстрирована необходимость проведения детального клинического обследования пациентов после ТСМ с применением специализированных шкал для уточнения тяжести, характера боли и ее влияния на качество жизни. Результаты исследования указывают на необходимость выявления и коррекции эмоциональных расстройств с целью снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения качества жизни у пациентов с ТСМ. Показана необходимость индивидуального подхода к обследованию пациентов с ТСМ и назначения ИДТ, в виду гетерогенности болевого синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту.

3. Недифференцированная терапия болевого синдрома имеет низкую эффективность, тогда как дифференцированная терапия эффективно снижает интенсивность, тяжесть и выраженность болевого синдрома, что в свою очередь приводит к улучшению социальной адаптации пациентов с ТСМ.

Сведения об апробации диссертации до защиты.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга"

Выводы:

1. У пациентов, перенесших травму спинного мозга, наблюдается высокая частота развития болевого синдрома, недифференцированная терапия которого имеет низкую эффективность.

2. Для пациентов, перенесших травму спинного мозга, характерна гетерогенность болевого синдрома. Болевой синдром включает ноцицептивный, невропатический и психогенный компоненты изолированно и/или в различных сочетаниях. Наиболее часто встречается сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов.

4. Ноцицептивный компонент боли отмечался преимущественно на уровне травмы и был представлен вертеброгенным болевым синдромом. Выше уровня травмы отмечалась боль от вторичной перегрузки плечевых суставов, а ниже уровня травмы отмечался болевой синдром, обусловленный спастичностью.

5. Психогенный компонент болевого синдрома был преимущественно обусловлен тревожно-депрессивными расстройствами.

Практические рекомендации:

1. Выявление болевого синдрома у пациентов с травмой спинного мозга должно носить активный характер.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бранд, Павел Яковлевич

1. Бабиченко Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга.// Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М.: Вазар-Ферро. 1994.- С. 292-294.

2. Баринов А. Н. Роль гомосинаптической стимулзависимой нейрональной пластичности (феномена «взвинчивания») в хронификации болевых синдромов / А. Н. Баринов //• Consilium medicum. — 2010. — N 2.

3. Баринов А.Н., Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В., Невропатическая и скелетно-мышечная боль. Современные подходы к диагностике и лечению // Клиническая медицина-2008-N.11 С.9-15.

4. Белова А.Н. Патологические последствия обездвиженности.// Нейрореабилитация: Руководство для врачей. 2000. - Москва, «Антидор». -122 с.

5. Болевые синдромы в неврологической практике.// Под ред. Вейна А. М 2001. -Москва, МЕДпресс-информ - 368 с.

6. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. - 480 С.

7. Данилов А.Б. Страдание и хроническая боль.// Русский медицинский журнал. 2008. - № 16: специальный выпуск «Болевой синдром».

8. Дралюк М.Г., Вершинин В.В., Дралюк Н.С. и соавт. Осложненная травма позвоночника по материалам больницы скорой помощи.// Повреждение позвоночника и спинного мозга. Вопросы диагностики и лечения. 1993. -Новокузнецк - С. 117-121.

9. Зенков Л.Р., Мельничук П.В. Центральные механизмы афферентации у человека.// М: Медицина. 1985. - 272 с.

10. Ю.Исагулян Э.Д., Шабалов В.А. Что делать с «трудной» болью? Для широкого круга читателей.// Алгоритм лечения тяжелых болевых синдромов. 2008. -Москва, «Новое время» - 80 с. с илл.

11. П.Кокоткина JI.B., Цыганков Б.Д., Кочетков A.B. и соавт. Современные подходы к медико-психологической реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2008. -№ 2. - С. 21-25.

12. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1999. - № 1. -С. 9-15

13. Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь A.A., Соколова М.А., Дьяков A.A., Долгов С.О. Об инструментальной диагностике осложненных травматических повреждений позвоночника в остром периоде. // Нейрохирургия. 2001. - - № 1. - С. 49-59

14. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга. // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов Новокузнецк, 2003. - С. 37-38.

15. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли.// Под редакцией академика РАМН Н.Н.Яхно 2008 - Москва, издательство РАМН-32 с.

16. Перльмуттер О. А. Травма позвоночника и спинного мозга. // Руководство для врачей. Н. Новгород. - 2000. - 141 с.

17. Подчуфарова Е.В., H.H. Яхно. Боль в спине (монография) // Москва.-«ГОЭТАР-Медиа».- 2010. -368 С.

18. Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // 2005. - М., Медицина.- Т.2.- 480 С.

19. Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Хроническая боль: патогенез клиника лечение. Учебное пособие для врачей // М., Артинфо Паблишинг, 2007. 83 С.

20. Полищук Н. Е. Принципы оказания помощи больным с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой // Медицина катастроф: Мат. международной конференции. М.: "Медицина", 1990.- С. 209.

21. Полушкина Н.Р., Яхно H.H. Центральная постинсульная боль. Клинические, психологические и терапевтические аспекты. // Неврологический журнал . -1998. Т. 3.-№2.-С. 13-17.

22. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М. Нейрохирургия. — Киев, Выща школа. 1990. — С. 89—102.

23. Рябус М.В. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи. // Дис. канд. мед. наук. — М., 1998.

24. Симонова И. А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2000. — 24 с

25. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия.// Москва. Изд-во Руководство для врачей, 2004. -541 С.

26. Соленый В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинномозговой травмы // Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 267- 268.

27. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и др. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии // Неврологический журнал. 2000; 5: 14-19.

28. Табеева Г. Р. Невропатическая боль: от патогенеза и клиники к дифференцированной терапии // Фарматека. 2010. - N 12. - С. 32-38.

29. Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. Современные методы лечения хронических болевых синдромов нейростимуляция. // Журн. "Вопр. нейрохир." им. H.H. Бурденко. - 2005. - № 4. - С. 11-7

30. Шмидт Т.Е., Яхно H.H. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 272 с.

31. Яриков Д. Е., Шевелев И. И., Басков А. В. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга. // Журн. Вопр. нейрохир. 1999. - Vol. 1. - С. 36-38.

32. Abraham К.Е., Brewer K.L., McGinty J.F. Opioid peptide messenger RNA expression is increased at spinal and supraspinal levels following excitotoxic spinal cord injury. // Neurosci. 2000. - Vol. 99. - P 189-197.

33. Abraham K.E., McGinty J.F., Brewer K.L. Spinal and supraspinal changes in opioid mRNA expression are related to the onset of pain behaviors following excitotoxic spinal cord injury.// Pain 2001. Vol. 90. - P 181-190.

34. American Spinal Injury Association. Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. // Chicago. 1994.

35. Anderson D., Beattie M., Blesch A., et al. Recommended guidelines for studies of human subjects with spinal cord injury. // Spinal Cord. 2005. - Vol. 43. -P. 453458.

36. Attal N., Guirimand F., Brasseur L., Gaude V., Chauvin M., Bouhassira D. Effects of IV morphine in central pain a randomized placebo-controlled study. // Neurology. -2002. - Vol. 58. -P. 554-563.

37. Bashaum A.I., Jessell T.M. The perception of pain. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of Neural Science. // New York: Elsevier. 2000. -P. 472492.

38. Bennett M.I., Smith B.H., Torrance N. et al. The S-LANSS score for identifying pain of predominantly neuropathic origin: validation for use in clinical and postal research. // J Pain. 2005. - Vol. 6. - P.149-158.

39. Beric A., Dimitrijevic M.R., Lindblom U. Central dysesthesia syndrome in spinal cord injury patients. //Pain. 1988.-Vol. 34.-P. 109-116.

40. Berkowitz M., Harvey C., Greene C., and Wilson S.E. The Economic Consequences of Traumatic Spinal Cord Injury. // New York: Demos, 1992.

41. Blumer C.E., Quine S. Demographic analyses of patients with acute spinal cord injury. // Neuroepidemiology. 1995. - Vol.14. № 5 - P. 258 - 268.

42. Boivie J., Leijon G., Johansson I. Central poststroke pain a study of the mechanisms through analyses of the sensory abnormalities. // Pain. - 1989. - Vol. 37 - P. 173185.

43. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnosis questionnaire (DN4). // Pain. 2005. - Vol. 114. № 1-2. - P. 29-36.

44. Bowsher D. Central pain: clinical and physiological characteristics. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996. - Vol. 61 - P. 62-69.

45. Bryce T., Shem K., Richards J. et al. Gender and minority differences in the pain experience of people with spinal cord injury.// Arch Phys Med Rehabil. 2004. - Vol. 85.-P. 1174-1181.

46. Bunge R.P., Puckett W.R., Hiester E.D. Observations on the pathology of several types of human spinal cord injury, with emphasis on the astrocyte response to penetrating injuries. // Adv Neurol. 1997. - Vol.72. - P. 305-315.

47. Calmels P., Mick G., Perrouin-Verbe B., Ventura M. Neuropathic pain in spinal cord injury: identification, classification, evaluation. // Ann Phys Rehabil Med. 2009. -Vol. 52. №2. -P 83-102.

48. Canavero S. Dynamic reverberation. A unified mechanism for central and phantom pain. // Med Hypotheses. 1994. - Vol.42. - P. 203-207.

49. Canavero S., Bonicalzi V. Intravenous subhypnotic propofol in central pain: a doubleblind, placebo-controlled, crossover study. // Clin Neuropharmacol. 2004. - Vol. 27. -P 182-186.

50. Canavero S., Bonicalzi V., Pagni C.A., et al. Propofol analgesia in central pain -preliminary clinical observations. // J Neurol. 1995. - Vol. 242. - P 561-567.

51. Cardenas D.D., Jensen M.P. Treatments for chronic pain in persons with spinal cord injury: a survey study. // J Spinal Cord Med. 2006. - Vol. 29. № 2. - P 109-117.

52. Christensen M.D., Hulsebosch C.E. Chronic pain after spinal cord injury// J Neurotrauma- 1997.-Vol.14.-P. 517-537

53. Cleeland C.S., Ryan K.M. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. // Ann Acad Med Singapore. 1994. - Vol. 23. №2. - P. 129-138.

54. Craig A.D., Bushneil M.C. The thermal grill illusion: unmasking the burn of cold pain. // Science. 1994. - Vol. 265. - P. 252-255.

55. Crüz-Almeida Y., Felix E.R., Martinez-Arizala A. Pain symptom profiles in persons with spinal cord injury. // Pain Med. 2009. - Vol. 10. № 7. - P 1246-59.

56. Cruz-Almeida Y., Martinez-Arizala A., Widerstrom-Noga E.G. Chronicity of pain associated with spinal cord injury: a longitudinal analysis. // J Rehabil Res . 2005. -Vol. 42. № 5.-P 585-594.

57. Curtis K.A., Tyner T.M., Zachary L. et al. Effect of a standard exercise protocol on shoulder pain in long-term wheelchair users. // Spinal Cord. 1999. - Vol.37. № 6. -P. 421-429.

58. Davidoff G., Guarracini M., Roth E., Sliwa J., Yarkony G. Trazodone hydrochloride in the treatment of dysesthetic pain in traumatic myelopathy: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study. //Pain. 1987. - Vol. 29/ - P. 151-161.

59. Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urea G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. // Pain. 2001. - Vol. 89. - P. -253-263.

60. Dimitrijevic M.R., Faganel J., Lehmkuhl D., and Sherwood A. Motor control in man after partial or complete spinal cord injury. // Adv Neurol. 1983. - Vol. 39. - P. 915-926.

61. Dinoff B.L., Richards J.S., Ness T.J. Use of topiramate for spinal cord injury-related pain. // J Spinal Cord Med. 2003. - Vol. 26. - P 401-403.

62. Ditunno J.F., Young W., Donovan W.H. et al. The International Standards Booklet for Neurological and Func-tional Classification of Spinal Cord Injury.// Paraplegia. -1994.-Vol. 32.-P. 70-80

63. Dostrovsky J.O. Role of thalamus in pain. // Prog Brain. Res. 2000. - Vol. 129. - P. 245-257.

64. Drew G. M., Siddall P. J., Duggan A. W. Responses of spinal neurones to cutaneous and dorsal root stimuli in rats with mechanical allodynia after contusive spinal cord injury.//Brain Res. -2001.-Vol. 893. №3.-P. 59-69.

65. Drewes A.M., Andreasen A., Poulsen L.H. Valproate for treatment of chronic central pain after spinal cord injury. A double-blind cross-over study. // Paraplegia. 1994. -Vol. 32.-P 565-569.

66. Edgar R.E., Best L.G., Quail P.A., Obert A.D. Computerassisted DREZ microcoagulation: posttraumatic spinal deafferentation pain. // J Spinal Disord. -1993.-Vol. 6.-P 48-56.

67. Eide P.K., Jorum E., Stenehjem A.E. Somatosensory findings in patients with spinal cord injury and central dysaesthesia pain. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996. -Vol. 60. - P. 411-415.

68. Finnerup N. B., Johannesen I. L., Fuglsang-Frederiksen A. et al. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. // Brain: a journal of neurology. 2003. - Vol. 126. - P.57-70.

69. Finnerup N.B., Johannesen I.L., Sindrup S.H., et al. Pain and dysesthesia in patients with spinal cord injury: a postal survey. // Spinal Cord. 2001. - Vol. 39 № 5. - P. 256-62.

70. Finnerup N.B., Sindrup S.H., Flemming W.B., Johannesen I.L., Jensen T.S. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. // Pain. 2002. -Vol. 96-P. 375-383.

71. Finnerup N.M., Gyldensted C., Nielsen E. et al. MRI in chronic spinal cord injuiy patients with and without central pain. // Neurology. 2003. - Vol.61. - P. 15691575.

72. Flor H., Turk D.C., Rudy T.E. Pain and families II. Assessment and treatment. // Pain.- 1987.-30- P. 29-45.

73. Fordyce W.E. Behavioral methods for control of chronic pain and illness. // St. Louis: C.V.Mosby.- 1976.

74. Gardner E.P., Martin J.H., Jessell T.M. The bodily senses. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of Neural Science. // New York: Elsevier. 2000. - P. 430-450

75. Gatscher S., Becker R., Uhle E., Bertalanffy H. Combined intrathecal baclofen and morphine infusion for the treatment ofspasticity related pain and central deafferentation pain. // Funct Rehabil Neurosurg Neurotraumatol. 2002. - Vol. 79. -P 75-76.

76. Gerke, M.B., Duggan, A.W., Xu, L. et al. Thalamic neuronal activity in rats with mechanical allodynia following contusive spinal cord injury. // Neuroscience. 2003.- Vol.117.-P. 715-722.

77. Glynn C., Dawson D., Sanders R. A double-blind comparison between epidural morphine and epidural Clonidine in patients with chronic non-cancer pain. // Pain. -1988.-Vol. 34. -P23-128.

78. Glynn C.J., Jamous M.A., Teddy P.J., Moore R.A., Lloyd J.W. Role ofspinal noradrenergic system in transmission ofpain in patients with spinal cord injury. // Lancet. 1986. - ii: 1249-1250.

79. Goossens D., Dousse M., Ventura M., Fattal C. Chronic neuropathic pain in spinal cord injury patients: what is the impact of social and environmental factors on care management? // Ann Phys Rehabil Med. 2009. - Vol. 52. № 2. - P 173-9.

80. Gorman A.L., Yu C-G., Ruenes G.R., Daniels L., Yezierski R.P. Conditions affecting the onset, severity, and progression of a spontaneous pain-like behavior after excitotoxic spinal cord injury. // J Pain. 2001. - Vol. 2. - P 229-240.

81. Herman R.M., D'Luzansky S.C., Ippolito R. Intrathecal baclofen suppresses central pain in patients with spinal lesions: a pilot study. // Clin J Pain. 1992. - Vol. 8. - P 338-345.

82. Hirayama T., Dostrovsky J.O., Gorecki J., Tasker R.R., Lenz F.A. Recordings of abnormal activity in patients with deafferentation and central pain. // Stereotact Funct Neurosurg. 1989. - Vol. 52. - P 120-126.

83. Hulsebosch C.E., Xu G-Y., Perez-Polo J.R., Westlund K.N., Taylor C.P., McAdoo D.J. Rodent model of chronic central pain after spinal cord contusion and effects of gabapentin.//J Neurotrauma. 2000. - Vol. 17.-P 1205-1217.

84. Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Low-threshold calcium spike bursts in the human thalamus. Common physiopathology for sensory, motor and limbic positive symptoms. // Brain. 1996. - Vol. 119. - P 363-375.

85. Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Thalamus and neurogenic pain: physiological, anatomical and clinical data. // Neuroreport. 1993. - Vol. 4. - P 475^78.

86. Jensen M. P., Hoffman A. J., Cardenas D.D. Chronic pain in individuals with spinal cord injury: a survey and longitudinal study. // Spinal Cord. 2005. -Vol. 43. № 12. -P. 704-712

87. Jensen T.S., Lenz F.A. Central post-stroke pain: a challenge for the scientist and the clinician. Pain. 1995.-Vol. 61.-P 161-164.

88. Ji R.-R., Woolf C.J.: Neuronal plasticity and signal transduction in nociceptive neurons: implications for the initiation and maintenance of pathological pain. // Neurobiol Dis. 2001. - Vol. 8. - P 1-10.

89. Ji R-R., Kohno T., Moore K.A., Woolf C.J. Central sensitization and LTP: do pain and memory share similar mechanisms? // Trends Neurosci. 2003. - Vol. 26. - P 696-705.

90. Kakulas, B.A. A review of the neuropathology of human spinal cord injury with emphasis on special features. // J Spinal Cord Med. 1999. - Vol.22. - P. 119-124.

91. Kvarnstrom A., Karlsten R., Quiding H., Gordh T. The analgesic effect ofintravenous ketamine and lidocaine on pain after spinal cord injury. // Acta Anaesthesiol Scand. -2004.-Vol. 48.-P 498-506.

92. Lali H.S, Sekhon L.H.S., Fehlings M.G. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. // Spine. 2001. - Vol.26. №26. - P 212.

93. Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process. // N.Y. McGraw Hill. -1966

94. Le Chapelain L., Perrouin-Verbe B., Fattal C. Chronic neuropathic pain in spinal cord injury patients: what relevant additional clinical exams should be performed? // Ann Phys Rehabil Med. 2009. - Vol. 52. №2. - P 103-10.

95. Lenz F.A., Kwan H.C., Dostrovsky J.O., Tasker R.R. Characteristics of the bursting pattern of action potentials that occurs in the thalamus of patients with central pain. // Brain Res. 1989. - Vol. 496. - P 357-360.

96. Loeser J.D., Ward A.A.J., White L.E.J. Chronic deafferentation of human spinal cord neurons. // J Neurosurg. 1968. - Vol. 29. - P 48-50.

97. Loubser P. G., Donovan W. H. Diagnostic spinal anaesthesia in chronic spinal cord injury pain. // Paraplegia. 1991. - Vol. 29. - P. 25-36.

98. Marsala M., Sorkin L.S., Yaksh T.L. Transient spinal ischemia in rat: characterization of spinal cord blood flow, extracellular amino acid release and concurrent histopathological damage. // J Cereb Blood Flow Metab. 1994. - Vol. 14. -P 614-624.

99. Mauderli A.P., Acosta-Rua A., Vierck C.J. A conscious behavioral assay of thermal pain in rodents. // J Neurosci Methods. 2000. - Vol. 97. - P 19-29

100. McColl M.A., Lei H., Skinner H. Structural relationships between social support and coping. // Soc Sci Med. 1995. - Vol. 41. - P 395-407

101. Meisner J.G., Marsh A.D., Marsh D.R. Loss of GABAergic interneurons in Laminae I-III of the spinal cord dorsal horn contributes to reduced GABAergic tone and neuropathic pain following spinal cord injury. // J Neurotrauma. 2010 Jan 8.

102. Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. // Trends Neurosci. -1990.-Vol. 13.-P 88-92.

103. Melzack R., Coderre T.J., Katz J. et al. Central neuroplasticity and pathological pain. // Ann NY Acad Sei. 2001. - Vol. 933. - P., 157-174.

104. Morrow T.J., Paulson P.E., Brewer K.L., Yezierski R.P., Casey K.L. Chronic, selective forebrain responses to excitotoxic dorsal horn injury. // Exp Neurol . 2000. -Vol. 161.-P 220-226.

105. Murphy D., Reid D.B. Pain treatment satisfaction in spinal cord injury. // Spinal Cord.-2001.-Vol. 39. P 44^46.

106. Nakano K. Coping strategies and psychological symptoms in a Japanese sample. // J. Clin. Psychol. 47. № 3. - P. 346-350.

107. Nashold Jr B.S., Bullitt E. Dorsal root entry zone lesions to control central pain in paraplegics. // J Neurosurg. 1981. - Vol. 55. - P 414^119.

108. Pagni C.A. Central pain due to spinal cord and brain stem damage. In: Wall PD, Melzack R, ed. Textbook of Pain. // Churchill Livingston, Edingburg. 1989. - P 634-655.

109. Pollock R.W., Brown M., Boshes B. et al. Pain below the level of injury of the spinal cord. // Arch Neurol Psychiatry. 1951. - Vol. 65. - P 319-322.

110. Richards J.S. Spinal cord injury pain: impact, classification, treatment trends, and implications from translational research. // Rehabil Psychol. 2005. - Vol.50 №2. -P. 99-102.

111. Richards J.S., Meredith R.L., Nepomuceno C., et al. Psycho-social aspects of chronic pain in spinal cord injury. // Pain. 1980. -Vol. 8. №3. - P 355-66.

112. Rintala D.H., Hart K.A., Priebe M.M. Predicting consistency of pain over a 10-year period in persons with spinal cord injury. // J Rehabil Res Dev. 2004. - Vol. 41. № l.-P 75-88.

113. Robinson J.O., Alverez J.H., Dodge J.A. Life events and family history in children with recurrent abdominal pain. // J. Psychosom Res. 1990. - Vol. 34. №2. - P 171—181.

114. Rosenstiel A.K., Keefe F.J. The use of coping strategies in chronic low backpatients: Relationship to patient characteristics and current adjustment. // Pain. -1983.-Vol. 17. -P 33—44.

115. Ross D.M., Ross S.A. Childhood pain: current issues, research and practice. // Baltimore: Urban and Schwarzenberg. 1988.

116. Rudy T.R., Lieber S.J., Boston J.R. et al. Psychosocial predictors of physical performance in disabled individuals with chronic pain. // The Clinical journal of pain. -2003.-Vol. 19. №1.-P. 18-30.

117. Sandford P.R., Lindblom L.B., Haddox J.D. Amitriptyline and carbamazepine in the treatment of dysesthetic pain in spinal cord injury. // Arch Phys Med Rehabil. -1992,- Vol. 73.-P 300-301.

118. Scheifer C., Hoheisel U., Trudrung P., Unger T., Mense S. Rats with chronic spinal cord transection as a possible model for the at-level pain of paraplegic patients. // Neurosci Lett. 2002. - Vol. 323. - P 117-120.

119. Shy M.E., Frohman E.M., So Y.T. et al. Quantitative sensory testing: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. //Neurology. 2003. - Vol.60. №6. - P. 898-904.

120. Siddall P.J., McClelland J.M., Rutkowski S.B. et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of the pain in the first 5 years following spinal cord injury. // Pain. 2003. - Vol. 103. - P. 249-557.

121. Siddall P.J., Middleton J.W. A proposed algorithm for the management of pain following spinal cord injury. // Spinal Cord. 2006. - Vol. 44. - P. 67-74.

122. Siddall P.J., Yezierski R.P., Loeser J.D. Pain following spinal cord injury: clinical features, prevalence, and taxonomy. // Technical corner from IASP Newsletter. -2000. P. 3-7.

123. Sindou M., Mertens P. and Wael M. Microsurgical DREZotomy for pain due to spinal cord and/or cauda equina injuries: long-term results in a series of 44 patients. // Pain. 2001. - Vol. 92. № 1-2.- P. 159-171.

124. Sindrup S. H., Jensen T. S. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action.// Pain. 1999. - Vol. 83. №3.-P. 389-400.

125. Sullivan, M.J.L., Bishop, S.R., Pivik, J. The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. // Psychological Assessment. 1995. Vol. 7. - P. 524532.

126. Tasker R. Pain resulting from central nervous system pathology (central pain). In: Bonica JJ, ed. // The Management of Pain. Lea & Febiger, Philadelphia. 1990. - P 264-283.

127. Tasker R.R., Gorecki J., Lenz F.A., Hirayama T., Dostrovsky J.O. Thalamic microelectrode recording and microstim microstimulation in central and deafferentation pain. Appl Neurophysiol. 1987. - Vol. 50. - P 414-417.

128. Tator C.H. Biology of neurological recovery and functional restoration after spinal cord injury. // Neurosurgery. 1998. - Vol. 42. - P 696-708.

129. Tator C.H. Experimental and clinical studies of the pathophysiology and management of acute spinal cord injury. // J Spinal Cord Med. 1996. - Vol. 19. - P 206-214.

130. Tator C.H. Update on the pathophysiology and pathology of acute spinal cord injury. // Brain Pathol. 1995. - Vol. 5. - P 407^13.

131. Turk D.C., Kerns R.D., Rosenberg R. Effects of marital interactions on chronic pain and disability: examining the downside of social support. // Rehabil Psychol. -1992.-Vol. 37.-P 259-274

132. Turner J.A., Cardenas D.D., Warms C.A., et al. Chronic pain associated with spinal cord injuries: a community survey. // Arch Phys Med Rehabil. 2001. - Vol. 82. № 4. -P 501-509.

133. Tyrer S.P. Psychological and Psychiatric Assessment of patients in Pain// In: J.N. Kempbell (Eds.) An Updated Review, Refresher Course. Seattle: I ASP Press. 1996. - P. 495—504.

134. Vestergaard K., Nielsen J., Andersen G. et al. Sensory abnormalities in consecutive, unselected patients with central post-stroke pain. // Pain. 1995. - Vol. 61.'-P 177-186.

135. Widerström-Noga E.G., Felix E.R., Cruz-Almeida Y. et al. Psychosocial subgroups in persons with spinal cord injuries and chronic pain. // Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007. - Vol. 88. № 12. - P. 1628-1635.

136. Widerstrom-Noga E.G., Turk D.C. Types and effectiveness of treatments used by people with chronic pain associated with spinal cord injuries: influence of pain and psychosocial characteristics. // Spinal Cord. 2003. - Vol. 41. № 11. - P 600-609.

137. Woolf C.J., Csotigan M. Transcriptional and posttranslational plasticity and the generation of infl ammatory pain. // Proc Natl Acad Sei USA. 1999. - Vol. 96. - P 7723-7730.

138. Yarkony G., Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries //In: R.Braddom (ed). Physical medicine and rehabilitation.- W.B.Saunders Company. -1996.-P. 1149- 1179.

139. Yezierski R. P. Spinal Cord Injury: A Model of Central Neuropathic Pain. // Neurosignals. 2005. - Vol. 14.-P. 182-193.

140. Yezierski R.P., Liu S., Ruenes G.L., Kajander K.J., Brewer K.L. Excitotoxic spinal cofd injury: behavioral and morphological characteristics of a central pain model. Pain. 1998.-Vol. 75.-P. 141-155.

141. Yezierski R.P., Park S.H. The mechanosensitivity of spinal sensory neurons following intraspinal injections of quisqualic acid in the rat. Neurosci Lett. 1993. -Vol. 157.-P. 115-119.

142. Yu C-G., Fairbanks C.A., Wilcox G.L. et al. Effects of agmatine, interleukin-10 and cyclosporin on spontaneous pain behavior following excitotoxic spinal cord injury in rats. // Pain. 2003. - Vol. 4. -P. 129-140

143. Zung W.W.K. The depression status inventory: an adjunct to the Self-Rating Depression Scale. // J Clin Psychol. 1972. - Vol. 28. - P. 539-543.