Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическое значение метода магнитной стимуляции для оценки функционального состояния проводящих путей спинного мозга у детей после позвоночно-спинномозговой травмы

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Новосибирская государственная медицинская академия.

На правах рукописи

ТЮЛЮПА Владимир Григорьевич

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2006

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорентгенологии Новокузнецкого ГИДУВа,

в ортопедо-травматологическом отделении городской больницы №12 (г. Барнаул), травматологического пункта детской поликлиники № 9 г. Барнаула, отделения реабилитации и долечивания Алтайской краевой клинической больницы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Назаренко Николай Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Глухов Борис Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Владислав Петрович

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская

академия Росздрава

Защита состоится «14» февраля 2006 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета К.208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «12» января 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Грибачева И. А.

Jo Of<2

216496Í-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Травматическое повреждение спинного мозга остается одним из актуальных вопросов из-за высокой частоты позвоночно-спинномозговой травмы, в том числе у детей, из-за трудностей осуществления лечения и реабилитации (Johnson КА, Klaas SJ., 2005; Thomason S. S., 2005). Травма позвоночника, осложненная повреждением спинного мозга остаётся одной из актуальных медико-социальных проблем современной медицины, т.к. ведёт к глубокой инвалидизации пострадавших (Станков Д.С., Катунян П.И., Крашенинников М.Е., Онищенко H.A., 2003; Dannels A, Charlifue S., 2004; Ekland M, Lawrie В., 2004; Weaver FM, Goldstein В, Hammond M., 2004; Brillhart В., 2005). Частота возникновения этого вида травмы в разных странах колеблется от 11 до 112 человек на 100000 жителей, а последствия её проявляются, прежде всего, двигательными нарушениями функции, вялым или спастическим параличом, парезом конечностей, дисфункцией тазовых органов (Clancey JK., 2004; Coggrave M., 2004; Lohne V, Severinsson E., 2004; Tomkowiak JM, Gunderson AJ., 2004; Lohne V, Severinsson E., 2005; Williams S., 2005).

Частая инвалидизация больных, необходимость длительной реабилитации, социальной адаптации больных в обществе выводят эту проблему за рамки медицинских аспектов (Bachand JK., 2004; Brillhart В., 2004; Dannels A, Charlifue S., 2004; Grossman MB, Merenda LA., 2004; Ekland M, Lawrie В., 2004; Thomason SS., 2004).

С каждым годом количество детей, поступающих в стационары, с травмой спинного мозга и позвоночника увеличивается и составляет 3,5-5% от общего числа травматологических больных и 7-10,5% от общего количества переломов (Юхнова О.М., 1985; Рамих Э.А., Пронских И.В., 1990; Каптелин А.Ф. и др., 1996; Grossman MB, Merenda LA., 2004; Hickey KJ, Hickey EM., 2004; Lemke DM, Hacein-Bey L., 2004; Webster G, Hindson LM., 2004). Повреждения спинного мозга травматического генеза, возникающие у детей в периоды незавершенного формирования скелета, имеют ряд анатомических и функциональных особенностей, затрудняющих диагностику и лечение (Brillhart В., 2005; Lohne V, Severinsson E., 2005).

В настоящее время сохраняется высокая частота позвоночно-спинномозговой травмы, сложность трактовки вопросов патогенеза травматической болезни спинного мозга и недостаточная эффективность методов лечения (Dannels A, Charlifue S., 2004; Ekland M, Lawrie В., 2004; Merenda LA., 2005; Mills C., 2005). Недостаточно изучен вопрос, касающийся наиболее характерных для детей механизмов повреждений

позвоночника (Sheerin F., 2005).

В период травмы возникают первичные повреждения спинного мозга, которые могут варьировать от функционально-обратимой дисфункции до грубой деструкции, захватывающей весь или почти весь поперечник мозга. Первичное разрушение структур спинного мозга локализуется на сегментарном уровне, для которого характерно нарушение тел нейронов и их восходящих и нисходящих отростков (Жестовский В. К., 1985; Шеперд Г., 1987; Юхнова О.М., 1985; Каптелин А.Ф. и др., 1996; Юханова О.М. и др., 1998; Sheerin F, Gillick А., 2004; Wallace С, Hatzakis М, Legro MW, Goldstein В., 2004).

В остром периоде травмы синдром выраженности неврологических расстройств обычно не соответствует степени морфологических повреждений мозга в связи с наличием спинального шока, который клинически проявляется синдромом полного нарушения рефлекторной деятельности, в среднем до 3 недель после травмы.

Отсутствуют сведения о функциональном состоянии проводящих путей спинного мозга у детей, различных возрастных групп, а также у детей, перенесших позвоночно-спинномозговую травму.

Метод магнитной стимуляции позволяет охарактеризовать состояние проводящих путей спинного мозга, выявить изменения на доклиническом уровне и количественно оценить динамику травматического повреждения спинного мозга. Выше сказанное определило цель и задачи проведенного исследования.

Цель исследования - оценить функциональное состояние проводящих путей спинного мозга у детей после позвоночно-спинномозговой травмы при помощи метода магнитной стимуляции для контроля эффективности реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить возрастную динамику функционального состояния проводящих путей спинного мозга - пирамидного тракта и афферентных путей спинного мозга у здоровых детей.

2. Исследовать функциональное состояние проводящих путей спинного мозга у детей в остром и позднем периодах позвон очно-спинномозговой травмы.

3. Сопоставить клинические проявления и результаты исследования функционального состояния проводящих путей спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме.

4. Изучить динамику функционального состояния проводящих путей спинного мозга у детей с позвоночно-спинномозговой травмой при проведении комплексных реабилитационных мероприятий с применением спинодержателя-реклинатора в различные периоды восстановления после травмы.

Научная новизна

1. Впервые были изучены параметры функционального состояния афферентных проводящих путей спинного мозга у детей различных возрастных групп.

2. Исследовано проведение возбуждения по эфферентным и афферентным проводящим путям спинного мозга у детей различных возрастных групп.

3. Выявлено, что при позвоночно-спинномозговой травме у детей происходит нарушение проведения по эфферентным и афферентным проводящим путям спинного мозга.

4. Впервые в оценке восстановления функционального состояния проводящих путей спинного мозга у детей с позвоночно-спинномозговой травмой применены методы оценки состояния эфферентных путей (пирамидного тракта) и афферентных проводящих путей спинного мозга.

5. Впервые количественно доказано восстановление проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга, нарушенного в результате позвоночно-спинномозговой травмы у детей. При этом более раннее восстановление проведения возбуждения происходит на уровне афферентных проводящих путей.

6. Впервые установлено, что при позвоночно-спинномозговой травме у детей происходит нарушение проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга, чаще по афферентным путям спинного мозга.

7. Доказана большая эффективность активной тактики ведения больных с применением спинодержателя-реклинатора в сравнении с традиционными методами лечения.

8. Впервые проведенные исследования количественно продемонстрировали хороший устойчивый клинический эффект от применения спинодержателя-реклинатора у детей в позднем восстановительном периоде после позвоночно-спинномозговой травмы.

Практическая значимость

1. Установлены величины основных нейрофизиологических характеристик проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга, эфферентным и афферентным у детей различных возрастных групп.

2. Применение диагностической низкочастотной магнитной стимуляции позволяет оценить функциональное состояние проводящих путей спинного мозга у детей в норме и в восстановительном периоде после позвоночно-спинномозговой травмы.

3. Разработана модель спинодержателя-реклинатора, применяемая для лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой не только в раннем, но и в позднем периодах после травмы спинного мозга.

4. Применение метода раннего активного функционального лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой приводит к восстановлению функционального состояния проводящих путей спинного мозга в более полном объеме и у большего количества пациентов.

5. Применение комплексного лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой способствует восстановлению функционального состояния эфферентных и афферентных проводящих путей спинного мозга.

6. Внедрение методов оценки функционального состояния проводящих путей спинного мозга, и методов комплексного лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой в медицинских учреждениях, занимающихся вопросами реабилитации, позволит повысить уровень диагностики и эффективность лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность травмпункта детской поликлиники № 9 и детского ортопедо-травматологического отделения городской больницы №12 г. Барнаула, отделения реабилитации и долечивания Алтайской краевой клинической больницы. Методика физической реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой используется в учебном процессе на кафедрах ФУВ Алтайского государственного медицинского университета, Новокузнецкого государственного института повышения квалификации врачей.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Краевой ассоциации ортопедов и травматологов Алтая (Барнаул, 1996, 1997, 1998); научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской больницы №1, 40-летию ее травматолого-ортопедического отделения и 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (Барнаул, 1997), научно-практической конференции «Современные вопросы

медицинской реабилитации» (Москва, 1999); научно-практической конференции «Актуальные вопросы вертеброневрологии» (Барнаул, 2001); 7-м съезде ортопедов-травматологов России (Новосибирск. 2002); V межрегиональной научно-практической конференции, посвященной

10-летию Диагностического центра Алтайского края (Барнаул, 2003); VI Конгрессе с Международным Участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение низкочастотной магнитной стимуляции позволяет оценить функциональное состояние эфферентных и афферентных проводящих путей спинного мозга у детей.

2. При позвоночно-спинномозговой травме у детей происходит нарушение проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга эфферентным и афферентным. Чувствительность метода низкочастотной магнитной стимуляции для оценки функций проводящих путей спинного мозга превышает чувствительность данных клинического осмотра практически в 2 раза.

3. Применение спинодержателя-реклинатора в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет улучшить функциональное состояние проводящих путей спинного мозга, снизить продолжительность стационарного периода лечения детей, повысить эффективность их физической реабилитации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 309 работ отечественных и зарубежных исследователей.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами работы были обследованы 2190 детей с позвоночно-спинномозговой травмой в возрасте от 1 года до 14 лет за период с 1992 г. по 2004 г. Из общего количества госпитализированных мальчиков было 1214 (55,4%), девочек 976 (44,6%), наиболее многочисленной оказалась возрастная группа от 7 до 10 лет-1321 (60,3%).

Большинство детей получили позвоночно-спинномозговую травму при падении с высоты собственного роста - 79,6%.

При травме спинного мозга регистрировались изменения на уровне позвоночника. Чаще всего наблюдались признаки компрессии позвонков. При этом наиболее часто - компрессия 1-2 позвонков.

Для осуществления поставленной цели исследования были исследованы больные с травматическим поражением спинного мозга. Больным были проведены комплексные реабилитационные лечебные и диагностические мероприятия.

Травматические повреждения спинного мозга соответствуют XIX классу (S00-T98) Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», а именно:

S14 - Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи;

S24 - Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе;

S34 - Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне

живота, нижней части спины и таза.

Всем больным клинический диагноз устанавливался и подтверждался неврологами и травматологами Алтайской краевой клинической больницы, Алтайского диагностического центра и других лечебно-профилактических учреждений Алтайского края. В качестве дополнительных методов были использованы различные функциональные (нейрофизиологические) и нейровизуапизационные (МРТ, компьютерная томография - КТ, рентгенография) диагностические методы, в зависимости от характера заболевания.

Нейрофизиологическое исследование было осуществлено с использованием магнитного стимулятора Magstim-200 (Magstim, Великобритания) и электромиографов Sapphire Premiere и Sapphire 2М (Medelec, UK). МС осуществлялась при помощи индуктивной катушки (радиус катушки 90 мм, максимальная мощность магнитного поля на поверхности катушки 2 Тл, импульс монофазный, время нарастания импульса 100 мкс, длительность импульса - 1 мс)

Исследование включало определение у пациентов функционального состояния пирамидного тракта (ПТ) и афферентных путей спинного мозга (АПСМ).

Рентгенологический метод исследования При рентгенологическом обследовании придерживались методик стандартной рентгенографии позвоночника в двух проекциях в положении «лежа» на аппарате «Рентген-30». Регистрировали локализацию перелома, количества компремированных позвонков, оценивали степень их компрессии и состояние межпозвоночных дисков. Это исследование было проведено всем исследованным больным. В интерпретации полученных данных использовали стандартные

рентгенологические характеристики, описанные в работах B.C. Майковой-Строгановой (1957), В.И. Садофьевой (1976,1986,1990). Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ осуществляли на аппарате GYROSCAN-T-5II фирмы «PHILIPS» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл в стандартных для исследования позвоночника режимах (Т1-Т2, с толщиной среза 4 мм).

Основной проекцией исследования была сагиттальная, при этом достаточно полную информацию представляли Т1-взвешенные томограммы. Однако правильно оценить характер выявленных структурных изменений без сопоставления их с сагиттальными томограммами, выполненными в режиме Т2, в ряде случаев было невозможно. МРТ в аксиальной проекции позволяли оценить наглядную картину спинного мозга и подпаутинных пространств на уровне травмы.

МРТ обследование проведено 189 детям с травмой спинного мозга в грудном отделе в острый период травмы (1-7 сутки) в возрасте от 6 до 14 лет. Кроме того, MP исследование было осуществлено 147 детям травмой спинного мозга (давность травмы 3 года) в возрасте от 7 до 14 лет. У детей этой группы длительно сохранялся болевой синдром, рентгенологическая клиновидная деформация тел позвонков. Исследование функционального состояния ПТ Для оценки функционального состояния ПТ осуществляли транскраниальную, цервикальную и люмбальную МС (Ремнёв А.Г., Кромм Е.А., Пилипенко П.И., 1999; Иерусалимский А.П., Ремнёв А.Г., Пилипенко П.И., Назаренко Н.В., 2001). МС осуществляли в 3 точках: 1) в области двигательной коры головного мозга на темени пациента; 2) в области шейного отдела спинного мозга; 3) в области поясничного отдела спинного мозга. Регистрирующие поверхностные электроды устанавливали в области двигательных точек m. adductor pollicis brevis для верхних конечностей и m.abductor hallucis для нижних конечностей. Исследование разности латентного периода М-ответов, возникающих при МС двигательной коры, шейного или поясничного отдела спинного мозга позволяло определять время центрального моторного проведения (ВЦМП) от коры головного мозга до шейного отдела спинного мозга (ВЦМП-1) и ВЦМП от коры головного мозга до поясничного отдела головного мозга (ВЦМП-2). Величины ВЦМП-1 и ВЦМП-2 характеризуют состояние пирамидного пути. Схема исследования ВЦМП представлена на рисунке I.

Рис. 1. Схема исследования функционального состояния ПТ

Примечание: 1-3 - размещение центра индуктивной катушки при МС: 1-двигательной коры головного мозга, 2-шейного отдела спинного мозга, 3-поясничного отдела спинного мозга; 4 - М-ответ при МС двигательной коры головного мозга (отведение от верхней конечности); 5 - М-ответ при МС шейного отдела спинного мозга (отведение от верхней конечности); 6 - ВЦМП-1; 7 - М-ответ при МС двигательной коры головного мозга (отведение от нижней конечности); 8 - М-ответ при МС поясничного отдела спинного мозга (отведение от нижней конечности); 9 - ВЦМП-2.

Исследование функционального состояния АПСМ

Пациентам осуществляли МС на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника при помощи индуктивной катушки. В результате МС регистрировали моторные ответы круговых мышц глаза (МОКМГ) (Ремнев А.Г., 1997, 2000). Оценивали латентность регистрируемых ответов. На рисунке 2 представлена схема исследования функционального состояния АПСМ.

Отношением расстояния между центрами индуктивной катушки при МС в двух точках к разнице латентного периода регистрируемых МОКМГ определяли скорость распространения возбуждения (СРВ) по АПСМ на этом участке.

Рис. 2. Схема исследования функционального состояния АПСМ

Примечание: 1-2 - размещение центра индуктивной катушки при МС спинного мозга: 1-шейного отдела, 2-поясничного отдела; 3 -МОКМГ, зарегистрированный при МС шейного отдела; 4 - МОКМГ, зарегистрированный при МС поясничного отдела; 5 - расстояние между точками МС; 6 - разница латентности регистрируемых МОКМГ.

Метод комплексного лечения больных с позвоночно-спинальной травмой при помощи спинодержателя-реклинатора

Накопленный нами опыт многолетних наблюдений с детальным изучением ближайших и отдаленных результатов лечения, а также анатомо-физиологических и рентгенологических особенностей детского возраста позволил нам усовершенствовать методику консервативного двухэтапного лечения компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей, включающую стационарный и амбулаторный периоды (Демичев Н. П., Меркулов А. М., 1985; Демченко А. В., 1998; Browner CM, Bessire GD., 2004; Jackson АВ, Lindsey LL, Klebine PL, Poczatek RB., 2004; Weaver FM, Goldstein B, Hammond M., 2004).

Был разработан метод консервативного лечения, позволяющий в раннем периоде активизировать больных и тем самым ускорить восстановление утраченных функций позвоночника, сократить сроки пребывания в постели и улучшить результаты лечения. За основу были взяты разработанные в клинических условиях методики функционального лечения и ранней активизации больных со стабильными, сгибательными компрессионными переломами тел позвонков и определены показания для их использования.

Выделен стационарный и амбулаторный периоды лечения, разработан комплекс ЛФК для различных сроков лечения.

Полученные цифровые данные подвергнуты математической обработке на основании опубликованных рекомендаций (Лакин Г.Ф., 1990; Бащинский С.Е., 1997; Власов В.В., 1997; Ефимова М.Р., Петрова Е.В., Румянцев В.Н., 1998). Для объективной оценки полученных результатов, суждения о степени достоверности они были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Pentium 166 ММХ при помощи программного обеспечения Microsoft Excel. Для каждой выборки показателей вычислялся средний показатель М, стандартное отклонение (а) и стандартная ошибка (m). Достоверность различий средних показателей оценивали при 95% доверительном интервале. Достоверными считали различия при значении Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение спинодержателя-реклинатора в комплексном лечении детей с позвоночно-спинномозговой травмой

В настоящее время в клинической практике применяют различные конструкции реклинаторов и спинодержателей грудного отдела позвоночника. Реклинаторы могут состоять из металлических вставок, застежек различной конструкции. Основным показанием к применению реклинаторов является формирование правильной осанки у детей и взрослых, кифозы, кифосколиозы, остеохондроз грудного отдела позвоночника, спондилопатии, остеопороз. Наши исследования касались применения реклинаторов в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с травмой спинного мозга.

Принцип действия реклинаторов и спинодержателей основан на осуществлении разведения верхнего плечевого пояса. В результате этого происходит мягкая коррекция грудного отдела позвоночника (реклинация и разгрузка).

Спинодержатель состоит из двух составных деталей, выполненных из плотной хлопчатобумажной ткани (1), двух колец (2), внутри которых находится смягчающий материал (поролон, фланель). Две свободные его ленты укреплены металлическими пластинами (4), препятствующих скручиванию. На концах лент имеются отверстия для шнуровки (5).

Устройство фиксируется на спине. Затягивая и расслабляя шнуровку, можно регулировать степень отведения надплечий назад, создавать и сохранять положение экстензии в грудном отделе позвоночника, корригировать осанку.

Данный спинодержатель изготавливается на Барнаульском протезно-ортопедическом предприятии. Способ лечения с использованием спинодержателя-реклинатора оригинальных конструктивных особенностей в виде экстензионно-реклинирующих

колец (рац. предложение №39), позволяет сохранить устойчивое положение экстензии в течение длительного периода.

Рис. 3. Спинодержатель-реклинатор (схема)

Преимущества спинодержателя:

1. Изделие выполнено из доступных материалов, его изготовление экономически оправдано, не ограничивает возможности проведения обследований, физиопроцедур и других методов лечения.

2. При длительном использовании спинодержатель не вызывает нарушений осанки, мышечных атрофий, не сдавливает молочные железы у девочек, не мешает их формированию, исключает применение корсета с головодержателем.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что метод раннего активного функционального лечения детей с травмой спинного мозга, направленный на восстановление и мышечной силы опорных тканей, восстановления функционального состояния проводящих путей спинного мозга, является комплексным, высокоэффективным методом профилактики мышечных гипотрофий и атрофий. Применение спинодержателя-реклинатора сохраняет положение экстензии грудного отдела позвоночника и создает благоприятные условия для восстановления функционального состояния спинного мозга. Разработанная методика ранней физической реабилитации больных с травмой спинного мозга, в том числе сочетающейся с компрессионным переломом позвонков, позволяет в раннем периоде после спинальной травмы активизировать больных, повысить функциональную выносливость позвоночника, сократить сроки пребывания в стационаре.

Функциональное состояние проводящих путей спинного мозга у детей в раннем восстановительном периоде после травмы спинного мозга

Были исследованы 86 детей в возрасте от 5 до 13 лет. Все дети перенесли травму спинного мозга на уровне грудного отдела спинного мозга. У большинства детей (81) травма спинного мозга сочеталась с

компрессионным переломом тел позвонков. Все дети предварительно находились на стационарном лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении городской больницы №12 г. Барнаула.

Период обследования совпадал с окончанием стационарного периода лечения детей (3-5 недель после травмы).

Исследование функционального состояния проводящих путей спинного мозга включало исследование функционального состояния ПТ и АПСМ при помощи метода низкочастотной диагностической МС. У всех детей комплексное лечение включало применение спинодержателей- реклинаторов.

При проведении первого исследования детей функциональное состояние ПТ было изменено у 54 больных (62,8%) (первая группа больных). Из них у 40 больных были зарегистрированы признаки нарушения проведения в виде увеличения значений ВЦМП-2, а у 14 больных (25,9%) - сочетанное увеличение ВЦМП-1 и ВЦМП-2. Больные без зарегистрированных изменений проведения возбуждения по пирамидному тракту составили вторую группу (32 человека).

Во втором исследовании (через 6-8 месяцев после первого исследования) приняли участие 78 больных из числа обследованных непосредственно после стационарного лечения. Другие больные по различным причинам не прибыли на контрольное обследование и лечение. Результаты этих исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Функциональное состояние пирамидного тракта у больных с травматическим повреждением спинного мозга (М±т)

Период Группы больных Показатели

исследования ВЦМП-1, мс ВЦМП-2, мс

больных

Перед началом Первая (п=54) 10,8±0,3* 20,9±0,4*

лечения А=19 А=108

Вторая (п=32) 7,1 ±0,4 16,8±0,4

А=64 А=64

После Первая (п=22) 11,2±0,3* 20,5±0,4*

проведения А=5 А=ЗУ

комплексного Вторая (п=56) 6,8±0,4 15,9*0,4

лечения А=112 А= 112

Примечание: в этой таблице и последующих п - количество пациентов в группе; А - количество оцениваемых сторон (справа или слева); * -достоверность статистических различий показателей в группах больных (Р<0,05).

При первом исследовании функциональное состояние АПСМ у 61 больного (70,9%) было зарегистрировано снижение СРВ по АПСМ до 38-61 м/с. Из них двухсторонние изменения были отмечены у 35 больных (57,4%). Эти больные составили первую группу. Больные без зарегистрированных изменений проведения возбуждения по пирамидному тракту составили вторую группу.

Показатели функционального состояния АПСМ у больных первой группы соответствовали аналогичным, полученным у детей с признаками нарушения проведения по АПСМ (Назаренко Н.В., Смирнова Ю.В., Смирнов К.В., Колпаков Н.И., Ремнёв А.Г., 1999; Колпаков Н.И., Ремнёв А.Г., Назаренко Н.В., 2000). Результаты, полученные у больных второй группы соответствовали аналогичным, полученным у здоровых (Ремнев А.Г., 2000; Смирнов К.В., Куликов В.П., Смирнова Ю.В., Ремнев А.Г., 2002).

После проведенного комплексного лечения у детей при исследовании функционального состояния АПСМ у 14 больных (17,9%) было зарегистрировано снижение СРВ по АПСМ до 43-59 м/с. Из них двухсторонние изменения были отмечены у 5 больных (35,7%). Эти больные составили первую группу. Больные без зарегистрированных изменений проведения возбуждения по пирамидному тракту составили вторую группу.

Таблица 2

Функциональное состояние АПСМ у больных с травматическим повреждением спинного мозга (М±т)

Период исследования больных Группы больных СРВ, м/с

Перед началом лечения Первая (п=61) 41,8±1,3* А=96

Вторая (п=23) 77,5±0,8 А=46

После проведения комплексного лечения Первая (п=14) 44,6±1,4* А=19

Вторая (п=64) 82,4±0,б А=128

Оказалось, что нарушения проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга (двигательным или чувствительным) были выявлены значительно реже, чем при проведении первого исследования - у 27 больных детей (34,6%). Из них у 12 детей (44,4%) были зарегистрированы изменения на уровне двигательных и чувствительных проводящих путей (ПТ и АПСМ).

Проведенные исследования позволили установить следующее: • Проведение второго функционального исследования проводящих путей спинного мозга свидетельствовало об улучшении

функционального состояния двигательных и чувствительных проводящих путей.

• При проведении первого исследования чаще регистрировались признаки нарушения проведения возбуждения по чувствительным проводящим путям спинного мозга - АПСМ (70,9%).

• В то же время восстановление функционального состояния проводящих путей быстрее происходило также на уровне АПСМ.

• При исследовании пирамидного тракта при травме спинного мозга чаще всего нарушение проведения возбуждения происходило на уровне двигательная кора - поясничный отдел спинного мозга.

• Кроме того, было зарегистрировано нарушение проведения возбуждения по пирамидному тракту на уровне двигательная кора -шейный отдел спинного мозга, что может косвенно свидетельствовать об увеличении зоны фактического поражения проводящих путей спинного мозга при травме.

• После нескольких месяцев (6-8) реабилитационных мероприятий, включающих применение реклинатора-спинодржателя, остаются явления нарушения проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга у 34,6% детей. Это свидетельствует о необходимости более длительной реабилитации детей в ряде клинических случаев.

• Исследование функционального состояния проводящих путей спинного мозга позволяет объективно количественно оценить уровень восстановления проведения возбуждения по восходящим (чувствительным) и нисходящим (двигательным) проводящим путям спинного мозга.

Функциональное состояние проводящих путей спинного мозга у детей в позднем восстановительном периоде после травмы спинного мозга

Были исследованы 29 детей в возрасте 9-15 лет, перенесших закрытую вертебро-спинальную травму на уровне грудного и верхнего поясничного отделов. Травму спинного мозга исследованные дети перенесли за 2-3 года до проведения первого исследования. Все больные поступили на лечение в отделение реабилитации и долечивания последствий травм Алтайской краевой клинической больницы в связи с болевым вертебральным синдромом. В восстановительном периоде после травмы спинного мозга, сочетающейся у большинства больных с компрессионным переломом позвонков, в комплексном лечении реклинатор-спинодержатель у детей этой группы не применялся.

С целью определения функционального состояния проводящих путей спинного мозга после осуществления комплексного лечения у детей после травмы спинного мозга осуществляли исследование функционального состояния ПТ и АПСМ на 30-48 день после начала лечения. Таким образом, дети были исследованы дважды - при поступлении в отделение реабилитации и после проведенного

комплексного лечения. У всех детей комплексное лечение включало применение спинодержателей реклинаторов.

При проведении первого исследования детей функциональное состояние ПТ было изменено у 11 больных (37,9%) (первая группа больных). Из них у 8 больных были зарегистрированы признаки нарушения проведения в виде увеличения значений ВЦМП-2, а у 3 больных - сочетанное увеличение ВЦМП-1 и ВЦМП-2. Больные без зарегистрированных изменений проведения возбуждения по пирамидному тракту составили вторую группу.

Результаты этих исследований представлены в таблице 3.

При исследовании функционального состояния АПСМ у 9 больных (31,0%) было зарегистрировано снижение СРВ по АПСМ до 4254 м/с. Из них двухсторонние изменения были отмечены у 4 больных.

Проведенные исследования показали, что у детей, перенесших травматическое повреждение спинного мозга за 2-3 года до проведения исследования, могут наблюдаться нарушения проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга (15 детей - 51,7%). Эти изменения чаще регистрировались при анализе двигательных путей -ПТ. При этом необходимо отметить, что описанное изучение функционального состояния проводящих путей спинного мозга было у детей, не применяющих реклинатор-спинодержатель к комплексной реабилитационной терапии.

Таблица 3

Функциональное состояние пирамидного тракта у больных с травматическим повреждением спинного мозга перед началом лечения (М±т)

Показатель Группа больных

Первая (п=11) Вторая (п=18)

ВЦМП-1, мс 9,8±0,4* 7Д±0,4

А=5 А=36

ВЦМП-2, мс 22,1±0,3* 16Д±0,4

А=13 А=36

Из представленных данных видно, что при втором исследовании функционального состояния проводящих путей спинного мозга у детей улучшилось проведение по пирамидному тракту и АПСМ.

В результате лечения функциональное состояние изменилось у 5 больных (33,3% от больных с зарегистрированными изменениями при первом исследовании). Из них у 4 больных (44,4% от больных с зарегистрированными изменениями при первом исследовании) улучшилось функциональное состояние АПСМ. У 3 больных (27,3% от больных с зарегистрированными изменениями при первом исследовании) улучшилось функциональное состояние ПТ.

Таблица 4

Количество пораженных сторон проводящих путей ЦНС (по данным нейрофизиологического исследования)

Проводящие пути спинного мозга Исследование

Первое Второе

Пирамидный ВЦМП-1 5 5

тракт ВЦМП-2 13 9

АПСМ 13 7

Результаты проведённых исследований позволяют заключить, что исследование функционального состояния проводящих путей спинного мозга позволяет объективно количественно оценить состояние ПТ и АПСМ у детей при вертебро-спинальной травме. Применение спинодержателя-реклинатора создает благоприятные условия для восстановления функционального состояния проводящих путей спинного мозга, дает возможность снизить продолжительность стационарного периода лечения, повысить эффективность их физической реабилитации в раннем и позднем восстановительном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Время центрального моторного проведения по данным метода магнитной стимуляции у детей среднего школьного возраста превышает показатели детей младшего школьного возраста и составляет 7,5 мс на участке кора головного мозга-шейный отдел спинного мозга, 15,9 мс на участке кора головного мозга-поясничный отдел спинного мозга. Возрастной динамики функционального состояния афферентных путей не выявляется.

2. Исследование функционального состояния проводящих путей спинного мозга позволяет объективно количественно оценить уровень восстановления проведения возбуждения по афферентным и эфферентным проводящим путям спинного мозга. По окончании периода стационарного лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой (3-5 недель после травмы) нарушения проведения возбуждения по проводящим путям спинного мозга сохраняется у 82,6% детей. После амбулаторной реабилитации с применением реклинатора-спинодержателя функциональное состояние проводящих путей спинного мозга улучшается у 34,6% детей.

3. В раннем восстановительном периоде после позвоночно-спинномозговой травмы сохраняется нарушение проведения возбуждения по чувствительным проводящим путям спинного

мозга у 70,9% детей, по двигательным у 62,8% детей. Через 7 месяцев в результате комплексного лечения происходит восстановление функционального состояния проводящих путей спинного мозга по двигательным проводящим путям у 34,6% детей, а по чувствительным - у 53% детей.

4. Метод магнитной стимуляции при оценке функционального состояния проводящих путей спинного мозга в раннем восстановительном периоде позвоночно-спинномозговой травмы позволяет дополнительно выявить нарушения на субклиническом уровне (до 50% по пирамидному тракту и 49,2% случаев по афферентным путям спинного мозга). У 13,8% обследованных детей в позднем восстановительном периоде при отсутствии клинических неврологических проявлений сохраняются нарушения функционального состояния проводящих путей спинного мозга. Метод низкочастотной диагностической магнитной стимуляции позволяет осуществлять объективный количественный контроль результативности реабилитационных мероприятий.

5. Применение у детей спинодержателя-реклинатора позволяет получить хороший клинический эффект не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде после позвоночно-спинномозговой травмы. В позднем восстановительном периоде функциональное состояние проводящих путей спинного мозга улучшается (нормализуется) у 33,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В консервативной комплексной терапии детей с позвоночно-спинномозговой травмой обосновано раннее применение комплексов ЛФК.

2. Необходимо применение спинодержателя-реклинатора у детей для восстановления функционального состояния проводящих путей спинного мозга, снижения продолжительности стационарного периода лечения и повышения эффективности физической реабилитации по показаниям в раннем и позднем периоде восстановления.

3. Для контроля эффективности реабилитационных мероприятий необходимо определение функционального состояния проводящих путей спинного мозга у детей с травмой спинного мозга методом низкочастотной МС.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тюлюпа В.Г. Устройство для иммобилизации позвоночника при лечении компрессионных переломов тел верхнее- и средне-грудных позвонков у детей // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных работ. - Барнаул, 1997. - С.26-27.

2. Тюлюпа В.Г., Дударева A.A., Климов A.A., Рязанцева М.О. Особенности клиники и диагностики компрессионных переломов позвоночника у детей // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных работ. - Барнаул, 1997. - С.53-56.

3. Ремнёв А.Г., Назаренко Н.В., Шестопалов Н.В., Тюлюпа В.Г., Варнакова Н.Л., Свит Е.Г. Состояние проводящих путей нервной системы при компрессионных переломах позвоночника // Актуальные вопросы вертеброневрологии: Труды дорожной научно-практической конференции. - Барнаул, 2001. - С. 145-146.

4. Тюлюпа В.Г., Назаренко Н.В., Ремнёв А.Г. Некоторые особенности последствий компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Материалы 7-го съезда ортопедов-травматологов России, Новосибирск. - 2002. - С.113-114.

5. Тюлюпа В.Г., Свит Е.Г., Гаткина С.М., Ремнев А.Г., Варнакова

B.Г., Назаренко Н.В., Шестопалов Н.В. Вертебро-спинальная травма: функциональное состояние проводящих путей спинного мозга // Современные методы диагностики. V межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Диагностического центра Алтайского края. - Барнаул, 2003. -

C.259-260.

6. Ремнёв А.Г., Тюлюпа Н.В., Варнакова Н.Л., Свит Е.Г., Гаткина С.М., Назаренко Н.В. Динамическое исследование проводящих путей спинного мозга при вертебро-спинальной травме // Паллиативная медицина и реабилитация, 2004. - № 2. - С.39.

Рационализаторские предложения

7. Спинодержатель. - Комитет по здравоохранению администрации Алтайского края. - 04.03.1998 г. - № 38.

8. Способ лечения компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей с применением спинодержателя-реклинатора. -Комитет по здравоохранению администрации Алтайского края. -04.03.1998 г.-№39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПСМ - афферентные пути спинного мозга ВЦМП - время центрального моторного проведения ВЦМП-1 - время центрального моторного проведения от коры головного мозга до шейного отдела спинного мозга ВЦМП-2 - время центрального моторного проведения от коры

головного мозга до поясничного отдела КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МОКМГ - моторный ответ круговой мышцы глаза МРТ - магнитно-резонансная томография

- магнитная стимуляция

МС

ПТ - пирамидный тракт

СРВ - скорость распространения возбуждения

ЦНС - центральная нервная система

Соискатель:

Тюлюпа В.Г.

Подписано в печать 18.01.2006 г. Формат 60x84 1/16 Печать - ризография. Усл.п.л. 1,39 Тираж 100 экз. Заказ 2006-5*

Отпечатано в типографии АлтГТУ 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46 Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 28-35 от 15.07.1997 г.

$26042

РНБ Русский фонд

2006-4 30052

с