Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга в комплексном лечении болевого и спастического синдромов при миелопатиях различного генеза

На правах рукописи

I

КАМАДЕЙ Олег Олегович

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО И СПАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМОВ ПРИ МИЕЛОПАТИЯХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.01.11 — нервные болезни 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

27 НОЯ 2014

Саратов - 2014

005555835

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна; доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович.

Официальные оппоненты: Балязин Виктор Александрович,

доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра нервных болезней и нейрохирургии, заведующий кафедрой.

Щуковский Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор; ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России; отдел инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии; главный научный сотрудник отдела.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « t » 2014 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (www.sgmu.ru). Автореферат разослан« » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Музурова JI.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Миелопатия, развивающаяся вследствие различных причин, в 70% случаев сопровождается спастическим синдромом в конечностях и в 18-63% наблюдений - стойким болевым синдромом (Яхно H.H. и соавт., 2008; Каракулова Ю.В. и соавт., 2012; Rekand T. et al., 2012; Sulik R.V., 2013). У 10-20% больных наблюдается сочетание спастического и болевого синдромов (Древаль О.Н. и соавт., 2007; Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., 2011; Белова А.Н., Балдова С.Н., 2013; Чуканова Е.И. и соавт., 2013; Davis C.G., 2013; Nonnekes J. et al., 2013).

Наиболее частыми причинами развития миелопатии являются травма позвоночника, нарушения спинального кровообращения и рассеянный склероз. Так, в 10-48% случаев травмы позвоночника обнаруживается повреждение спинного мозга (Древаль О.Н. и соавт., 2007; Lui P. et al., 2012). Миелопатия вследствие нарушения спинального кровообращения развивается в 1% всех инсультов (Хабиров Ф.А. и соавт., 2013; Kumral Е. et al., 2011). Около 90% пациентов с рассеянным склерозом имеют высокий мышечный тонус, а болевой синдром при этом заболевании встречается в 50-85% случаев (Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2010; Kurtzke J.F., Brain А., 2013).

При миелопатиях различного генеза не существует этиологических методов лечения, которые бы полностью восстанавливали морфологическую структуру и проводящую функцию поврежденной ткани спинного мозга и избавляли больного от мучительных симптомов. Консервативные методы лечения хронической боли и спастичности достаточно многочисленны, но в большинстве случаев малоэффективны.

На современном этапе лечения хронических болевых синдромов и спастичности наиболее актуален принцип «нарастающего радикализма», начиная с простых аналгетиков и миорелаксантов и заканчивая деструктивными операциями на структурах головного и спинного мозга. Продолжительное время между консервативными методиками и хирургическими

вмешательствами не было альтернативных малотравматичных эффективных методов лечения, купирующих основные тягостные симптомы. Именно такой методикой при хронической боли и спастических синдромах является эпидуральная электростимуляция спинного мозга (Меламуд Э.Е., Нинель В.Г., 1990; Норкин И.А. и соавт., 2006; Исагулян Э.Д., Шабалов В.А., 2009; Шабалов В.А. и соавт., 2010; Рзаев Д.А.О., 2010; Чехонацкий A.A. и соавт., 2012). Благодаря этому методу, за счет воздействия на тонкие механизмы регуляции мышечного тонуса и боли, появилась возможность успешного лечения хронического болевого синдрома и спастичности при повреждениях спинного мозга.

Впервые сообщение об эффективности эпидуральной электростимуляции спинного мозга (Spinal Cord Stimulation - SCS) в плане снижения высокого мышечного тонуса было сделано А. Cook и S. Weinstein в 1973 г. С тех пор эта методика стала широко применяться за рубежом и в нашей стране при спастических и болевых синдромах, возникших вследствие позвоночно-спинномозговой травмы, рассеянного склероза и других заболеваний. В настоящее время в мире ежегодно проводится более 25000 операций с использованием SCS (Jensen M.P. et al., 2014).

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения болевого и спастического синдромов при миелопатиях различного генеза с помощью хронической эпидуральной стимуляции.

Задачи исследования

1. Изучить особенности хронического болевого и спастического синдромов при миелопатиях различного генеза.

2. Исследовать результаты хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга у пациентов с хроническим болевым и спастическим синдромами.

3. Разработать показания, противопоказания и алгоритм хирургической тактики с использованием нейромодуляции при хроническом болевом и

спастическом синдромах.

4. Оценить эффективность метода хронической эпидуральной нейростимуляции в лечении болевого и спастического синдромов у пациентов с миелопатией различного генеза.

Научная новизна исследования. Показана высокая эффективность хронической эпидуральной нейростимуляции у пациентов со спастическим и хроническим болевым синдромами при повреждениях спинного мозга (миелопатиях) различной этиологии.

Определены показания и противопоказания к применению хронической электростимуляции спинного мозга в лечении болевого и спастического синдромов. Исследованы осложнения, возникающие в ходе имплантации и использования нейростимулятора.

Изучены показатели качества жизни пациентов с хроническим болевым и спастическим синдромами при повреждении спинного мозга до лечения и на фоне хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга.

Разработан и использован «Держатель генератора импульсов» (Патент РФ на полезную модель № 130853 от 10.08.2013) для предотвращения разрыва, смещения или травматического удаления электрода в тестовом периоде нейростимуляции.

Практическая значимость результатов исследования. Обосновано применение метода хронической эпидуральной стимуляции при поражениях спинного мозга различной этиологии в комплексном лечении болевого и спастического синдромов. Разработаны показания и противопоказания к применению хронической элекгростимуляции спинного мозга. Предложенный «Держатель генератора импульсов» предотвращает травматический разрыв или смещение (удаление) электрода системы хронической стимуляции спинного мозга в тестовый период.

Внедрение метода хронической стимуляции спинного мозга в комплексную терапию у больных с болевым и спастическим синдромами

способствует повышению эффективности программ реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга повышает эффективность комплексного лечения пациентов с болевым и спастическим синдромами при миелопатиях различного генеза.

2. Использование «Держателя генератора импульсов» предотвращает травматический разрыв, смещение или травматическое удаление электрода системы хронической стимуляции спинного мозга в тестовый период.

3. Применение хронической эпидуральной стимуляции в комплексной реабилитации больных с миелопатиями повышает показатели качества жизни у этой категории пациентов.

Внедрение в практику результатов исследования. Основные положения и результаты диссертации внедрены в практическую работу нейрохирургического и неврологических отделений ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина г. Самары и социально-оздоровительного центра «Преодоление» г.о. Тольятти Самарской области.

Материалы исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора. Диссертантом сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Автором лично проведены исследования у 108 больных с миелопатиями, сопровождающимися болевым и спастическим синдромами. Автором произведены выделение групп исследования и обработка материалов исследования в соответствии с выделенными группами.

Диссертантом лично произведены операции имплантации систем хронической нейростимугсяции, тестовые стимуляции, программирование стимуляторов у 37 больных, а также наблюдение за оперированными больными в сроки от 1 года до 3-6 лет. Статистическая обработка материалов

исследования выполнена автором лично. На основании результатов исследования достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий , нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», № госрегистрации 01201064399 от 08.11.2010.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), представлены на ЕЗБРЫ (Афины, 2010, Лиссабон, 2012); на V международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Самарской области (Самара, 2013); на научно-практической конференции «Комплексное лечение болевых синдромов» (Самара, 2014).

По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Получен патент РФ на полезную модель.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель содержит 314 источников, из них 149 отечественных и 165 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа основана на результатах исследования 108 больных с миелоиатией различного генеза с выраженным болевым и спастическим синдромами, проходивших обследование и получивших лечение в нейрохирургическом отделении Самарской областной клинической больницы им М.И. Калинина и санатории «Преодоление» г.о. Тольятти Самарской области. Среди пациентов были 72 (66,7%) мужчины и 36 (33,3%) женщин, средний возраст которых составил 46,7 года.

I группа пациентов (группа исследования) включала 37 больных, среди которых было 25 (67,6%) мужчин и 12 (32,4%) женщин в возрасте от 22 до 75 лет, у которых в комплексной терапии болевого и спастического синдромов использовали хроническую нейростимуляцию спинного мозга. Распределение больных I группы по полу и по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных I группы по возрасту и полу

Возраст, годы Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

20-29 3 8,1 1 2,7 4 10,8

30-39 6 16,2 3 8,1 9 24,3

40-49 7 18,9 3 8,1 10 27,0

50-59 7 18,9 4 10,8 11 29,7

60-69 1 2,7 1 2,7 2 5,4

70-79 1 2,7 - - 1 2,7

Итого 25 67,6 12 32,4 37 100,0

Как видно, женщины составляли 1/3 (32,4%), мужчины - 2/3 (67,6%). Наибольшее количество больных (30 человек - 81,1%) были в возрасте 30-59 лет. В этой группе миелопатия вследствие позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) отмечалась у 21 (56,8%) больного как последствия острого нарушения спинального кровообращения (ОНСК) - в 2 (5,4%) случаях; с рассеянным склерозом (РС) - 3 (8,1%) больных; с последствиями воспалительных заболеваний позвоночного канала - 2 (5,4%) пациента; с

постламииэкгомическим синдромом (РВББ) - 9 (24,3%) больных. Повреждения на уровне шейного отдела позвоночника выявляли у 12 (32,4%) больных, грудного отдела - у 20 (54,1%), поясничного отдела - у 5 (13,5%) пациентов.

II группа (группа сравнения) больных с миелопатией, получавших по поводу болевого и спастического синдромов стандартную медикаментозную терапию, состояла из 71 пациента, среди которых было 47 (66,2%) мужчин и 24 (33,8%) женщины в возрасте от 21 до 56 лет (табл. 2). Как видно, и в этой группе женщины составляли 1/3 (33,8%), мужчины - 2/3 (66,2%). Наибольшее количество больных (70 человек - 98,6%) было в возрасте 20-59 лет.

Среди больных II группы с ПСМТ было 37 (52,1%) пациентов, с последствиями ОНСК - 11 (15,5%), с РС - 7 (9,9%), с последствиями перенесенных инфекций спинного мозга и позвоночного канала - 4 (5,6%), с осложненными формами остеохондроза и РВБЗ - 12 (16,9%) больных.

Таблица 2

Распределение больных II группы по возрасту и полу

Возраст, годы Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

20-29 8 11,3 4 5,6 12 16,9

30-39 14 19,7 7 9,9 21 29,6

40-49 11 15,5 8 11,3 19 26,8

50-59 13 18,3 5 7,0 18 25,3

60-69 1 1,4 - - 1 1,4

Итого 47 66,2 24 33,8 71 100,0

Повреждения на уровне шейного отдела спинного мозга были у 18 (25,4%) пациентов, грудного отдела - у 48 (67,6%) и пояснично-крестцового отдела - у 5 (7,0%) больных.

Всех больных наблюдали в сроки 6-12 месяцев после острого периода заболевания. При обследовании применяли физикальные, лабораторные и инструментальные методы; активно выявляли жалобы на высокий тонус и спастичность в конечностях, боль нейропатического характера в туловище и конечностях. Особое внимание уделяли длительному неэффективному использованию лекарственных препаратов для снижения мышечного тонуса и

боли. Для объективизации имеющихся нарушений использовали четыре стандартных международных шкалы: шкалу оценки спастичности Ashworth, шкалу ASIA для определения степени двигательных и чувствительных расстройств, опросник качества жизни SF -36 и визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) для определения уровня боли. Дополнительные методы исследования включали рентгенографию позвоночника, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографии (МРТ) позвоночника и спинного мозга, стимуляционную электромиографию с вызыванием Н-рефлекса (СЭМГ).

Всем больным проводили стандартную комплексную терапию болевого и спастического синдромов с использованием медикаментозных (сосудистые, ноотропные, антиоксиданты, аналгетики, миорелаксанты, антидепрессанты и др.) и физиотерапевтических (бальнеолечение, грязелечение, электропроцедуры, тепловые процедуры, массаж, лечебная физкультура и др.) методов.

Пациентам I группы осуществляли имплантацию систем для хронической эпидуральной стимуляции: системы одноканальной нейростимуляции ITREL3 (Medtronic) либо системы двухканальной стимуляции Prime Advanced (Medtronic) с цилиндрическими четырехконтактными электродами PICES QUAD или плоским четырехконтактным электродом Resume II (рис. 1).

А Б

Рис. 1. Полностью имплантируемые системы для нейростимуляции: А - Генератор импульсов ITREL3. Б - Генератор импульсов Prime Advanced.

Процесс установки системы осуществляли в несколько этапов: 1. Имплантация электродов в заднее эпидуральное пространство под контролем интраоперационной тестовой электростимуляции (ЭС) и рентген-контролем (рис. 2).

2. Тестовый период.

3. Имплантация генератора электрических импульсов.

4. Программирование системы хронической нейростимуляции.

В большинстве случаев применяли пункционный метод имплантации круглых электродов с помощью иглы Туохи.

Рис. 2. Этап имплантации электрода. Электрод установлен на уровне ТЫ 1 -Ы в заднем эпидуральном пространстве.

В тестовом периоде использовали разработанный и сконструированный «Держатель генератора импульсов», предотвращающий травматический разрыв, смещение или удаление электрода системы хронической стимуляции спинного мозга (рис. 3).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью адекватных для медико-биологических исследований методик, включающих методы описательной статистики, корреляционного анализа, определения достоверности разницы между данными в группах на основе расчета критерия Стьюдента для нормальных распределений и непараметрические критерии

Фишера и Спирмана для ненормальных распределений.

Рис. 3. Держатель генератора импульсов.

Для процесса статистического анализа использовали ПЭВМ класса Pentium-V с тактовой частотой 2,4 Гц и ОЗУ 4 Гб и операционной системой Windows7. Анализ проводили при помощи современных пакетов статистического анализа STATGRAPHICS Plus for Windows версии 4.0. и STATISTICA for Windows версии 6.5.

Результаты исследования

У пациентов I группы на основании шкалы ASIA двигательные нарушения оценивали в среднем как 49,50 (норма - 100), чувствительные -70,40 (норма - 112); нарушения функций тазовых органов регистрировали у 32 (86,5%) больных. Отмечали повышение мышечного тонуса по шкале Ashworth в среднем по группе до 2,85 балла. Болевой синдром по ВАШ колебался от 52 до 85 и в среднем составил 53,04. Полученные данные представлены в табл. 3.

При исследовании пациентов II группы мышечный тонус в среднем оценивали в 2,57 балла. Показатели шкалы ASIA составили: двигательные нарушения - 47,8 (норма - 100); чувствительные нарушения - 67,2 (норма -112); у 61 (85,9%) пациента отмечали нарушения функций тазовых органов.

Таблица 3

Результаты исследования пациентов I группы по шкалам

Шкалы Показатели в среднем по группе Значения нормы

Ashworth (тонус) 2,85 0-0,5

ASIA двигательная 49,5 100

ASIA чувствительность 70,4 112

Тазовые нарушения 32 0

ВАШ 53,04 0-5

Уровень болевого синдрома по ВАШ достигал в среднем 63,04 (табл. 4.).

Таблица 4

Результаты исследования пациентов II группы по шкалам

Шкалы Показатели в среднем по группе Значения нормы

Ashworth (тонус) 2,57 0-0,5

ASIA двигательная 47,8 100

ASIA чувствительность 67,2 112

Тазовые нарушения 61 0

ВАШ 63,04 0-5

Сравнение обеих групп не выявило достоверно статистически значимых отличий по большинству показателей исходного состояния больных. На этом основании в дальнейшем был проведен сравнительный анализ и высказано предположение, что снижение мышечного тонуса и болевого синдрома является результатом применения в комплексном лечении метода хронической эпидуральной стимуляции.

В течение первого года наблюдения в I группе больных на фоне хронической эпидуральной нейростимуляции спинного мозга (SCS) мышечный тонус уменьшился в среднем с 2,85 до 1,35 балла. Во II группе больных, которым проводили консервативное лечение, отмечали снижение мышечного тонуса с 2,60 только до 2,40 балла (рис. 4).

□ До лечения

□ Три месяца

■ Шесть месяцев В Один год

I группа II группа

Рис. 4. Динамика спастического синдрома по шкале А5\уогИ1 на протяжении первого года нейростимуляции.

Количество спазмов в мышцах конечностей в I группе уменьшилось с 2,7 до 1,2 (при норме 0), во II группе - с 2,5 до 2,1 (рис. 5).

□ До лечения

□ Три месяца

■ Шесть месяцев

■ Один год

I группа I) группа

Рис. 5. Динамика частоты мышечных спазмов на протяжении первого года нейростимуляции.

По данным СЭМГ, у пациентов со спастическим синдромом выявлены характерные изменения в виде увеличения Н/М-соотношения более 80% (в норме Н/М составляет 60-80%). При этом у пациентов I группы на фоне хронической стимуляции обнаружено снижение Н/М-соотношения (приближение к норме) за счет нормализации Н-рефлекса.

При сочетании спастичности и ригидности, по данным ЭМГ, в одном нашем наблюдении у больного с рассеянным склерозом, выявляли низкую эффективность хронической стимуляции в отношении высокого мышечного тонуса (снижение мышечного тонуса только на 15-20% от исходного). Электростимуляция спинного мозга, воздействуя локально на спинальные

патогенетические механизмы, не купировала проявления ригидности, патогенез которой связан с регуляцией мышечного тонуса на уровне подкорковых ядер. Аналогичные данные отмечали и другие исследователи (Декопов A.B., 2007; Kim H.S., 2005).

Болевой синдром уменьшился в I группе в среднем с 53,04 до 18,80 по ВАШ, во II группе - с 63,04 только до 54,0 (рис. 6).

□ До лечения

□ Три месяца

■ Шесть месяцев

□ Один год

I группа

II группа

Рис. 6. Динамика боли по ВАШ в течение первого года нейростимуляции.

В течение первого года наблюдения в I группе отмечено: отличный результат- 4 (10,8%) наблюдения; хороший - 19 (51,4%); удовлетворительный -10 (27,0%); неудовлетворительный - 4 (10,8%). Во II группе: отличный результат - 0, хороший - 2 (2,8%) наблюдения, удовлетворительный - 21 (29,6%), неудовлетворительный - 48 (67,6%).

В отдаленном периоде (3-6 лет) наблюдали за 28 пациентами 1 группы. У всех больных сохранялся стойкий эффект стимуляции в виде снижения мышечного тонуса в среднем в 2,3 раза (2,85 - 1,25 балла). Мышечные спазмы также уменьшились в среднем в 2,2 раза (2,70-1,25). В этом периоде отмечали уменьшение болевого синдрома в среднем на 56,3% от исходного.

При оценке результатов исследования качества жизни (КЖ) с помощью опросника БР-Зб до и после лечения исходно выявлено его значительное снижение по всем показателям в обеих группах (рис. 7).

-I группа -II группа

Здоровые

ОН РР 1?Р [^Е ЭР ВР \ЛГ МН

Рис. 7. Показатели качества жизни исследованных больных до лечения.

Через месяц от начала лечения в I группе пациентов показатели качества жизни увеличились в среднем на 5,79. В частности, на 13,6 возрасло значение по шкале интенсивности боли (ВР), на 7,1 - показатель жизнеспособности и на 9,2 - показатель ментального здоровья. При дальнейшем наблюдении через 6 месяцев и 1 год отмечено постепенное увеличение всех показателей качества жизни пациентов I группы (табл. 5).

Таблица 5

Показатели качества жизни больных I группы в динамике

Показатели ОН РР ЯР ЫЕ БР ВР УТ МН

До операции 45,92 13,03 18,75 43 42,18 43,1 43,92 51,57

Через 1 месяц 56,78 19,16 30,55 50,16 48,16 52,27 54,44 61,55

Через 6 месяцев 48,96 16,42 25 40,6 48 56,78 51,07 60,71

Через 1 год 61,13 28 13,33 60,2 47 59,2 56,67 69,06

Во II группе больных было отмечены увеличение лишь показателей ролевого функционирования (ЯР); ролевого эмоционального функционирования (КЕ) и боли (ВР) через месяц после лечения; снижение значений большинства показателей КЖ к концу 1 -го года наблюдения (табл. 6).

Улучшение качества жизни больных I группы сохранялось и на протяжении последующих 3-6 лет наблюдения.

Таблица 6

Показатели качества жизни больных II группы в динамике

Показатели ОН РР ИР ЯЕ ВР УТ МН

До лечения 42 6,7 8,3 22,25 41,83 53,16 52,5 58

Через 1 месяц 53,2 11,4 18,7 26,3 45,7 63,7 57,2 64,3

Через 6 месяцев 45,6 7,5 9,3 25,3 42,7 58,6 53,4 62,3

Через 1 год 41,3 5,2 8,1 20,4 39,7 56,3 48,8 56,7

Многие пациенты самостоятельно адаптировались к использованию стимуляции, например, выбирая включение стимулятора во время пользования общественным транспортом, занятий лечебной физкультурой и др.

Таким образом, на фоне хронической нейростимуляции у пациентов с миелопатией различного генеза зафиксированы снижение мышечного тонуса на 52,2% (2,85 балла до начала лечения и 1,35 балла на фоне проводимой стимуляции), уменьшение числа мышечных спазмов на 54,6% (2,7 балла до начала лечения и 1,2 - на фоне ЭС). В отдаленные сроки наблюдения (3-6 лет) у 33 (89,2%) больных отмечали длительный и стабильный эффект нейростимуляции в отношении спастичности - снижение мышечного тонуса в 2,56 раза (с 3,2 балла до 1,25 балла), спазмов в мышцах в 2,16 раза (с 2,7 балла до 1,25 балла). Болевой синдром эффективно купировали в отдаленном периоде на 56,3%.

Учитывая высокую эффективность, патогенетическую обоснованность, малую травматичность и отсутствие серьезных осложнений, метод хронической нейростимуляции спинного мозга можно использовать как один го первых этапов хирургического лечения больных с нейрогенным болевым синдромом и спастичностью, вне зависимости от этиологической причины возникновения миелопатии, при неэффективности консервативных методов лечения со строгим соблюдением критериев отбора, показаний и противопоказаний для проведения данной методики.

ВЫВОДЫ

1. Повышение мышечного тонуса при миелопатиях различного генеза (позвоночно-спинномозговая травма, острое нарушение спинального кровообращения, рассеянный склероз, воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга, постламинэктомический синдром и др.) в среднем достигает 2,57-2,85 балла по шкале АзЬхуогЛ. Показатели степени выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале колеблются от 52 до 85 и в среднем составляют 53,04-63,04. Выраженность болевого и спастического синдромов достоверно не зависит от уровня (шейный, грудной, поясничный отделы) и этиологии миелопатии.

2. В комплексной терапии болевого и спастического синдромов при миелопатиях различного генеза высокоэффективна хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга, которая увеличивает результат лечения болевого синдрома на 52,2% и спастичности - на 54,6%. Наиболее выраженная положительная динамика (56,3%) отмечена при поражении грудного отдела позвоночника и спинного мозга.

3. Хирургическое лечение хронического болевого и спастического синдромов показано в случаях выявления признаков хронизации боли (продолжительность более 6 месяцев), неэффективности лекарственной терапии, уровня боли по ВАШ не менее 50 баллов и уровня мышечного тонуса по спастическому типу более 2 баллов по шкале Аз1№огЙ1.

Метод хронической нейростимуляции спинного мозга может использоваться как один из первых этапов хирургического лечения больных с нейрогенным болевым синдромом и спастичностыо, вне зависимости от этиологии миелопатии, при неэффективности консервативных методов лечения со строгим соблюдением критериев отбора, показаний и противопоказаний для проведения данной методики.

4. Использование «Держателя генератора импульсов» после его хирургической имплантации во время проведения тестовой стимуляции

позволяет предотвратить травматический обрыв и дислокацию тестового электрода.

5. Исследование показателей качества жизни в различные периоды лечения и реабилитации позволяет оценить эффективность нейростимуляции в комплексной терапии болевого и спастического синдромов. Так, показатели интенсивности боли (ВР) возросли на 16,1 балла, жизнеспособность (УТ) и самооценка психического здоровья (МН) увеличились на 12,75 и 17,49 балла соответственно. При этом более динамичные изменения отмечены у больных с повреждением грудного отдела спинного мозга - в среднем на 17,6 балла. Повышение общего состояния здоровья (вН) и физического функционирования (РР) на 15,21 и 14,97 балла соответственно свидетельствует о высокой эффективности нейростимуляции спинного мозга у пациентов с миелопатией различного происхождения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неэффективности комплексного консервативного лечения нейропатической боли и спастического синдрома у пациентов с миелопатией различного происхождения рекомендуется консультация функционального нейрохирурга для решения вопроса о тестовой нейростимуляции.

2. Эффективность нейростимуляции непосредственно зависит от соблюдения показаний, противопоказаний и критериев отбора пациентов с использованием шкалы оценки расстройств чувствительности и движений, шкалы оценки болевого синдрома и уровня качества жизни.

3. В качестве первого этапа хирургического лечения фармакорезистентных болевых и спастических синдромов у пациентов с миелопатией различного происхождения рекомендуется использовать тестовую нейростимуляцию.

4. При проведении тестовой электростимуляции целесообразно использование «Держателя генератора импульсов», что способствует предотвращению травматического обрыва и дислокации электрода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хроническая эпидуральная нейростимуляция при повреждении спинного мозга с выраженными двигательными нарушениями / О.О. Камадей, И.Е. Повереннова, Е.П. Кривощеков, Г.Н. Алексеев // Материалы V съезда нейрохирургов России.-Уфа, 2009 - С. 39.

2. Kamadey О. The spinal cord chronic epidural neurostimulation to patient with pain and spastic syndromes as a result of the spinal insults, spinal cord injuries, FBSS // XlXth Congress of the European Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery. - Athens, Greece, 2010. - P. 135.

3. Камадей O.O., Повереннова И.Е., Алексеев Г.Н. Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга при спастических и болевых синдромах // Скелетно-мышечная боль: Материалы XVI Российской научно-практической конференции. - Самара, 2010. - С. 288-297.

4. Камадей О.О., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга у пациентов с выраженными двигательными нарушениями и болевым синдромом // Материалы XI межобластной научно-практической конференции хирургов. - Бугуруслан, 2012,- С. 57-58.

5. Камадей О.О., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Хроническая эпидуральная нейростимуляция у пациентов с выраженными болевым и спастическим синдромами // Материалы XI межобластной научно-практической конференции хирургов.-Бугуруслан, 2012.-С. 59-60.

6. Камадей О.О., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Результаты лечения болевого и спастического синдромов методом хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга // Актуальные вопросы практической нейрохирургии и неврологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Балаково, 2012. - С. 201-204.

7. Нейростимуляция у пациентов с выраженными спастическим и болевым синдромами / О.О. Камадей, И.Е. Повереннова, Е.П. Кривощеков, Г.Н.

Алексеев / Сибирский международный нейрохирургический форум: Материалы VI съезда нейрохирургов России. - Новосибирск, 2012. - С. 39.

8. Камадей О.О., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Хроническая эпидуральная нейростимуляция в лечении последствий осложненной позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы 1-го съезда врачей неотложной помощи. - М., 2012. - С. 37 - 38.

9. Kamadey О. The spinal cord stimulation to patients with pain and spastic syndromes // XXth Congress of the European Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery. - Cascais / Lisbon, Portugal, 2012. - P. 168.

10. Камадей О.О., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Влияние хронической эпидуральной стимуляции на качество жизни пациентов с выраженными болевым и спастическим синдромами // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: Материалы XVIII Межрегиональной научно-практической конференции памяти Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2012. - С. 98-99.

11. Камадей О.О., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга у пациентов с выраженными двигательными нарушениями и болевым синдромом II Фундаментальные исследования. - 2013.- № 3 (ч. 2). — С. 287- 292.

12. Камадей О.О., Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Качество жизни пациентов со спастическим и болевым синдромами при эпидуральной стимуляции спинного мозга II Фундаментальные исследования. - 2013.-№ 3 (ч. 2).- С. 293 - 297.

13. Камадей О.О.. Повереннова И.Е., Кривощеков Е.П. Использование методов нейромодуляции в лечении болевого и спастического синдромов // Реабилитационный процесс в современных условиях: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Серноводск, 2013. - С. 68-71.

14. Камадей О.О. Лечение болевого синдрома и спастичности у пациентов с миелопатией различного генеза II Аспирантский вестник Поволжья. - 2014.- № 1-2. - С. 45-49.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Держатель генератора импульсов для тестовой стимуляции спинного мозга, пат. Ru 130853 U1 Патентообладатель Камадей Олег Олегович №2012151808; заявл. 03.12.2012; опубл. 10.08.2013 Бюл. №22,- 1с.

Подписано в печать 16.10.2014. Объем -1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 8383 Отпечатано в типографии ООО «5 минут» по адресу: г. Самара, ул. Зои Космодемьянской, 7