Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Особенности болевого синдрома и состояние регуляторных систем организма у больных с невралгией тройничного нерва на фоне комплексной фармакотерапии

003484000

На правах рукописи

Тишков Денис Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И СОСТОЯНИЕ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 03.00.13 - физиология

1 9 НОЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Курск - 2009

003484000

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бобынцев Игорь Иванович доктор медицинских наук, профессор Ссвсрьянова Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич кандидат медицинских наук Бердников Дмитрий Валериевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится " ^ " _ 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан " " _2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Пароксизмальные лицевые боли являются распространенной группой неврологических заболеваний человека, характеризующихся своеобразием клинической картины, выраженным влиянием на качество жизни и стойкой утратой трудоспособности. Среди них наиболее тяжело протекает невралгия тройничного нерва, которая относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии. Среди болевых синдромов лица триге-минальная невралгия по частоте занимает первое место (Гречко В.Е. и др., 2001) и распространена с частотой до 30-50 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость, по данным ВОЗ, находится в пределах 2-4 человека на 10 000 населения (Гречко В.Е. и др., 1997; Лузин М.Н., Куприянова О.Н., 2006). При этом более 90% случаев отмечаются у лиц старше 40 лет и преимущественно у женщин (60-70%) (Стуров Н.В. и др., 2008).

Следует отметить, что изучение характеристик боли до настоящего времени является достаточно сложной и актуальной задачей, при выполнении которой приходится сталкиваться с комплексом целого ряда проблем (Адашин-ская Г.А., Мейзеров Е.Е., 2003; Крыжановский Г.Н., 1999). В рамках медико-биологической парадигмы и в различных психологических концепциях разработан большой арсенал подходов и методов исследования боли (Адашин-скаяГ.А., Мейзеров Е.Е., 2004; Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., 1997). Однако до последнего времени не был разработан тест для оценки боли, позволяющий без длительных временных затрат с достаточной степенью достоверности оценить состояние пациента с целью проведения адекватной терапии или диагностики.

Одним из новых подходов к решению этой проблемы является использование, наряду с расширением вербального описания болевых ощущений, невербального символа - цвета. В ряде исследований выявлены особенности и закономерности влияния цвета на психофизиологические функции и эмоциональное состояние человека (Петренко В.Ф., Кучеренко В.В., 1988; Янь-шин П.В., 2000), в том числе и в сфере интрацептивных болевых ощущений (Артемьева Е.Ю., 1999). Поэтому использование для оценки болевого синдрома у больных невралгией тройничного нерва вербально-цветового метода может способствовать как объективизации получаемых диагностических данных, так и дальнейшей адаптации и стандартизации данного способа изучения боли.

Невралгия тройничного нерва по психоэмоциональному стрессорному воздействию на больных является одним из самых тяжелых заболеваний периферической нервной системы. Ее последствия могут зависеть не только от силы и характера боли, но и от особенностей восприятия боли. Известно, что восприятие болевого ощущения существенным образом зависит от психологических факторов (Майчук Е.Ю. и др., 2003). В ряде исследования продемонстрирована связь восприятия болевого ощущения с депрессией и тревогой (Radanov В.Р., 1994; Аверкина H.A., Филатова Е.Г., 2000). В связи с этим отдельный интерес

представляют психофизиологические показатели больных невралгией тройничного нерва, основанные на их темпераментальных особенностях.

Важное значение в патогенезе патологической боли могут иметь иммунологические механизмы. Так, показано наличие достоверной корреляции между порогом боли и иммунным ответом. Нейроиммунные механизмы играют значимую роль в формировании генераторов патологически усиленного возбуждения и формирования патологической алгической системы. Выявлены общие для нервных и иммунокомпетентных клеток молекулярные рецепторы, через которые осуществляется сочетанная регуляция систем контроля боли и иммунных реакций. Имеющиеся предпосылки дают основание полагать, что нарушения нейроэндокринно-иммунных взаимоотношений являются типовыми механизмами патогенеза любых болевых синдромов (Василенко A.M., Захарова Л.А., 2000; Куприянова О.Н., Пузин М.Н., 2006; Евсеев В.А. и др., 2003).

Накопленные к настоящему времени данные о механизмах развития невралгии тройничного нерва и ее воздействия на организм позволяют вполне обоснованно рассматривать данное заболевание с позиций дизрегуляционной патологии (Крыжановский Г.Н., 2002). Данное обстоятельство требует разработки новых подходов к оценке состояния больных и эффективности существующих методов фармакотерапии, что и определило цель и задачи настоящей работы.

Диссертационное исследование (№ государственной регистрации 01.200 805730) выполнено по основному плану научно-исследовательской работы Курского государственного медицинского университета.

Цель исследования: выявить особенности болевого синдрома и состояния регуляторных систем организма у больных невралгией тройничного нерва на фоне комплексной фармакотерапии.

Задачи исследования:

1) изучить с использованием многомерного вербально-цветового болевого теста выраженность компонентов болевого синдрома у больных невралгией тройничного нерва до и после комплексной фармакотерапии;

2) оценить психофизиологический статус у исследуемых больных с использованием теста акцентуаций свойств темперамента;

3) исследовать иммунологический статус у больных до и после лечения путем определения уровня цитокинов в крови;

4) изучить состояние эндокринных стрессорных механизмов путем определения в крови уровня кортизона;

5) определить эффективность использования многомерного вербально-цветового болевого теста при оценке тригеминальной пароксизмальной лицевой боли.

6) оценить эффективность стандартной фармакотерапии невралгии тройничного нерва на основании результатов выполненных исследований.

Научная новизна

В работе впервые проведено исследование компонентов болевого синдрома у больных невралгией тройничного нерва с использованием многомерного вербально-цветового болевого теста. Установлены важные особенности данной формы боли, обусловленные преобладанием отдельных уровней ее психического отражения. Изучена степень эффективности традиционной фармакотерапии в отношении основных компонентов тригеминапьной пароксизмальной боли. Полученные данные свидетельствуют о важной роли неноцицептивных компонентов в структуре болевого синдрома и необходимости поиска путей их коррекции.

Впервые выполнено исследование акцентуированных свойств темперамента больных невралгией тройничного нерва. Показано, что для больных с выраженным болевым синдромом характерным является преобладание акцентуаций шкал эмоциональной нестабильности и социальной пассивности. Установлены тендерные особенности акцентуаций темперамента у больных невралгией тройничного нерва: мужчины более чувствительны, ранимы, впечатлительны, эмоционально неустойчивы, проявляют робость в социальных контактах, у них более выражены тревожность и чувство переживания соматовегета-тивного неблагополучия. После лечения у больных невралгией тройничного нерва наблюдается снижение показателей нейротизма, агрессивности, эмоциональной лабильности, что указывает на усиление эмоционально стабильных черт темперамента по сравнению с эмоционально нестабильными. Однако отдельные проявления эмоциональной нестабильности по окончании лечения не нивелируются.

В работе впервые исследовано изменение содержания иммунологических показателей и кортизола после комплексной терапии невралгии тройничного нерва. Установлены изменения содержания ФНОа, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и интерферона у, свидетельствующие о существенных сдвигах в механизмах гуморального и клеточного иммунного ответа. Комплексная фармакотерапия невралгии тройничного нерва вызывает достоверное снижение уровня кортизола в крови.

Научно-практическое значение

Выполненные исследования с использованием многомерного вербально-цветового болевого теста позволили более детально и объективно охарактеризовать болевой синдром при невралгии тройничного нерва. Показано, что традиционная фармакотерапия, при которой воздействию подвергается ноцицеп-тивный компонент болевого синдрома, должна быть дополнена коррекцией других уровней восприятия боли (переживание боли, болевое поведение адаптивность). Установленные особенности тригеминапьной боли до и после комплексной фармакотерапии позволяют проводить дифференцированную рациональную коррекцию ее проявлений на всех уровнях психического отражения.

Выявленные особенности акцентуаций свойств темперамента у больных невралгией тройничного нерва и их тендерные различия позволяют обосновать

возникающие у больных изменения психофизиологического статуса и разрабатывать пути'их коррекции.

Установленные после комплексной терапии изменения содержания цито-кинов и кортизола в сыворотке крови больных невралгией тройничного нерва необходимо учитывать в случае применения иммунотропных и гормональных препаратов.

Использованный в работе системный подход к изучению эффектов комплексной фармакотерапии у больных невралгией тройничного нерва позволил получить данные, способствующие выяснению механизмов развития болевого синдрома с позиций дизрегуляционной патологии и совершенствованию лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многомерный вербально-цветовой болевой тест позволяет проводить эффективную оценку болевого синдрома у больных невралгией тройничного нерва на различных уровнях восприятия и переживания боли.

2. Традиционная комплексная фармакотерапия невралгии тройничного нерва оказывает преимущественное влияние на ноцицептивный компонент болевого синдрома. В отношении других уровней восприятия боли (сенсорные ощущения, переживание боли, болевое поведешь?, адаптивность) проводимое лечение является малоэффективным и требует коррекции.

3. Улучшение состояния больных на фоне комплексной фармакотерапии сопровождается благоприятными изменениями психофизиологических показателей в виде усиления эмоционально стабильных черт темперамента. Однако отдельные проявления эмоциональной нестабильности после лечения сохраняются.

4. Комплексная фармакотерапия невралгии тройничного нерва оказывает влияние на показатели иммунитета и сопровождается изменением содержания цитокинов в сыворотке крови, а именно: увеличением содержания ФНОа, ИЛ-10, интерферона у и снижением уровней ИЛ-2 и ИЛ-4.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного центра РАМН (2006, 2008,2009), Всероссийском симпозиуме "Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезинтеграция в патологии" (Курск, 2007), Международной электронной научно-практической конференции "Патофизиология, клиника и терапия боли" (Курск, 2007), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), итоговых межвузовских конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2008, 2009), межкафедральном совещании кафедр терапевтической стоматологии, патологической физиологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ (2009).

Внедрение полученных результатов

Материалы диссертации используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета, в работе отделения челюстно-лицевой хирургии Курской областной клинической больницы и консультативно-диагностической поликлиники КГМУ.

Публикации

По материалам диссертации в центральной и региональной печати опубликовано 11 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. В публикациях содержится полный объем информации по теме диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных материалов исследования, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, включающего 194 источника, в том числе 122 отечественных и 72 зарубежных. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, таблиц - 17, рисунков — 21.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Исследование выполнено с участием 42 пациентов обоего пола в возрасте от 33 до 73 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГМУ "Курская областная клиническая больница" с диагнозом невралгия II-III ветвей тройничного нерва. Все исследования проводили до начала лечения и по его окончании.

Схема лечения больных. В нашей работе для терапии невралгии тройничного нерва использовали препарат финлепсин в таблетках по 200 мг (Плива, Хорватия), который является препаратом выбора при данной патологии. Схему применения препарата устанавливали индивидуально с учетом показаний и состояния пациентов. Первичным больным препарат назначали в качестве тестового средства для дифференциальной диагностики с другой патологией челюстно-лицевой области: если после приёма 600-800 мг финлепсина анальгези-рующий эффект не развивался, то диагноз типичной невралгии тройничного нерва не подтверждался и таких больных исключали из исследования (Сту-ров Н.В. и др., 2008).

В случае подтверждения диагноза у первичных больных финлепсин использовали в начальной дозе 200-400 мг в сутки, которую в последующем постепенно повышали вплоть до полного исчезновения болей с целью определения эффективной дозы. В среднем эффективная доза составляла 400-800 мг в сутки и назначалась в два приема. Лечение в данной дозировке проводили на протяжении 10 дней, а затем больным назначали поддерживающую дозу 400 мг

в сутки, которую также распределяли на два приема. Курс лечения продолжался до 28 дней. Приведённая схема терапии позволяет минимизировать риск развития неблагоприятных побочных реакций. При назначении финлепсина у больного выясняли время наиболее интенсивной боли и в соответствии с этим распределяли суточную дозу. Поскольку интенсивные приступы у большинства пациентов возникают в утренние часы, то большую дозу назначали утром и/или непосредственно перед сном.

Повторным (рецидивным) больным, ранее получавшим финлепсин, препарат сразу назначался в терапевтической дозе 400-600 мг/сутки, которую распределяли на 2-3 приема. После исчезновения боли дозу постепенно снижали до поддерживающей.

Наряду с применением финлепсина комплексная терапия невралгии тройничного нерва включала ряд других фармакологических препаратов и физиотерапевтическое лечение. На протяжении всего времени нахождения в стационаре больные получали антидепрессант флуоксетин однократно в дозе 20 мг утром или двукратно по 20 мг утром и днем. Кроме того, в первые 5 дней после поступления на стационарное лечение всем больным в соответствии с принятым стандартом внутривенно капельно вводили преднизолон (60 мг), также проводили симптоматическое патогенетическое лечение: эуфиллин (5 мл 2,4%-ного раствора), спазмалгин (5 мл) и лазикс (20 мг) в 200 мл физиологического раствора. В последующие 5 дней больные получали трентал (5 мл) в аналогичном объеме физиологического раствора. С 11 по 15 сутки нахождения в стационаре пациентам назначали внутривенное капельное введение актовегина (5 мг).

Одновременно с фармакотерапией пациентам назначали физиотерапию: гелий-неоновый лазер, иглорефлексотерапию, диадинамические токи.

Методы клинического исследования. Оценку болевого синдрома проводили при поступлении и после проведенного лечения с помощью анкетной формы многомерного вербально-цветового болевого теста, разработанного в Институте рефлексотерапии Федерального научного клинико-эксперименталь-ного центра традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ. В его основе находится разработанный ранее модифицированный болевой тест (МБТ) и результаты последующих исследований авторов (Адашинская Г.А., Мейзе-•ров Е.Е., 2003).

В предлагаемом способе впервые для оценки боли используются следующие параметры.

1. Семантическая цветовая категоризация интрацептивных болевых ощущений в зависимости от интенсивности боли и формы болевого синдрома.

2. Феномен сходства выборов предпочтения/отвержения цвета, представленный при болях высокой интенсивности предпочтением черного и серого, при болях средней интенсивности - коричневого и красного, при отсутствии боли - желтого и зеленого цветов.

3. Феномен цветовой перверсии, выявленный у пациентов с психогенным болевым синдромом при выборе цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений; цветовые предпочтения в этой группе представлены при болях

высокой и средней интенсивности - желтым, фиолетовым, красным, при отсутствии боли - серым, зеленым цветами.

4. Различия восприятия боли мужчинами и женщинами: самооценки ин-трацептивных ощущений боли, самооценки эмоционального отношения к боли, количественного выбора дескрипторов при описании боли.

На основе цветовых феноменов сходства и перверсии разработан комплексный экспресс-метод оценки и измерения боли с использованием цветовой и вербальных шкал, который позволяет количественно (в баллах/процентах) определить выраженность компонентов болевого синдрома по представленным ниже 7 шкалам, охватывающим различные уровни переживания боли человеком.

1. Шкала длительности боли.

2. Шкала интенсивности боли (вербально-цветовая).

3. Шкала сенсорного восприятия боли.

4. Шкала эмоционального отношения к боли.

5. Шкала невротизации и шкала лжи.

6. Шкала модальностей, выявляющая зависимость выраженности болевых ощущений от времени суток, климатических условий, от положения тела, условий питания, стресс-факторов.

Шкалы 1, 2 и 3 характеризуют ноцицепцию, 4 - ощущение боли, 5 - переживание боли, 6 - болевое поведение, 7 - уровень адаптивности. По итогам тестирования представляется интегральная оценка болевого ощущения. Диапазон значений каждой из 7 шкал составляет от 0 до 6 баллов. Вычисление доли каждой шкалы от максимально возможного количества баллов (42) позволяет достаточно подробно оценить характер боли у больного. Наряду с балльной оценкой боли проводили и расчет процентного показателя, отражающего выраженность компонентов болевого синдрома на различных уровнях психического отражения.

Тест применяется при травмах, функциональных расстройствах, болезнях и синдромах, сопровождающихся болью. Целью его использования могут являться: дифференциальная, интегральная оценка и измерение боли; экспресс-диагностика ведущего компонента болевого синдрома и выбор адекватного способа его лечения; оценка динамики компонентов, составляющих болевой синдром, и коррекции проводимой терапии; изучение эффективности и безопасности средств медикаментозной и немедикаментозной терапии и других оздоровительных методов.

Учитывая то обстоятельство, что в выполненных ранее исследованиях с использованием МвцБТ были установлены половые различия в восприятии и эмоциональном отношении к боли и получены весовые коэффициенты для каждого дескриптора в зависимости от его семантической значимости отдельно для мужчин и женщин, в нашем исследовании анализ полученных результатов проводили как в общей группе больных, так и в разделенных по полу подгруппах.

Психофизиологические особенности больных определяли с помощью теста акцентуаций свойств темперамента - TACT (Плотников В.В. и др., 2006).

Опросник теста включает 125 вопросов для оценки представленных ниже 9 шкал свойств темперамента и шкалы достоверности.

1. Гипертимность (жизнерадостность, оптимистичность).

2. Социальная активность (потребность в социальных контактах).

3. Энергичность (интенсивность субъект-объектного взаимодействия).

4. Нейротизм (переживание физического неблагополучия).

5. Робость (застенчивость в социальных взаимодействиях).

6. Агрессивность (вспыльчивость, раздражительность, гневливость, вербальная конфликтность).

7. Ригидность (консерватизм, когнитивная косность).

8. Эмоциональная лабильность (колебания фона настроения, вегего-соматическая нестабильность).

9. Сенситивность (впечатлительность, ранимость).

10. Контроль (социальная желательность ответов) - при значениях по шкале больше 5 баллов результаты по тесту признавались недостоверными.

После тестирования производили перевод баллов в безразмерные и сопоставимые оценки - стены.

При факторном анализе полученных результатов определяли биполярные типы акцентуаций свойств темперамента по следующей классификации (Плотников В.В. и др., 2006).

[. Чистые типы

1. Социально активные - социально пассивные.

2. Предметно активные - предметно пассивные.

3. Эмоционально стабильные - эмоционально нестабильные.

11. Смешанные типы

1. Социально и предметно активные - социально и предметно пассивные.

2. Эмоционально стабильные и социально активные - эмоционально нестабильные и социально пассивные.

3. Эмоционально стабильные и предметно активные - эмоционально нестабильные и предметно пассивные.

4. Эмоционально стабильные, социально и предметно активные - эмоционально нестабильные, социально и предметно пассивные.

Содержание кортизола в сыворотке крови проводили с помощью набора реактивов для иммуноферментного анализа "СтероидИФА-кортизол" ("Алкор-Био", Россия) и многоканального фотометра "Multiskan МСС-340" ("Labsystems", Финляндия). Определение уровня ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНОа и ИФ-у проводили с использованием реактивов для иммуноферментного анализа ООО "Протеиновый контур" (г. Санкт-Петербург).

Достоверность полученных результатов определяли по парному и непарному t-критерию Стьюдента, непараметрическому критерию Манна-Уитни и z-критерию разности долей (Плохинский H.A., 1970; Гублер Е.В., 1973).

Результаты исследования

Использование многомерного вербально-цветового болевого теста у больных невралгией тройничного нерва позволило определить наиболее важные характеристики боли как в общей группе, так и в подгруппах мужчин и женщин.

Как видно из табл. 1, в общей группе при поступлении в стационар наибольшие значения имели шкалы модальностей, эмоционального отношения к боли и невротизации. Высокие значения данных показателей свидетельствуют о преобладании в структуре болевого синдрома компонентов, связанных с болевым поведением, адаптивностью и эмоциями.

Уровни шкал частоты проявления боли, ее длительности и вербально-цветовая шкала интенсивности боли, отражающие ноцицепцию, имели наименьшие показатели. Значения ощущения боли (сенсорное восприятие) занимали промежуточное значение.

Анализ структуры болевого синдрома позволил установить (табл. 2), что при поступлении в стационар наибольшую долю (почти 30%) составляла симптоматика, связанная с ноцицепцией. Доли остальных компонентов болевого синдрома (сенсорные ощущения, переживания, болевое поведение и адаптивность) имели меньшие значения (от 10 до 15%), однако в совокупности данные характеристики более чем в 2 раза превосходили параметры ноцицепции. Суммарный показатель выраженности компонентов болевого синдрома составил 78% (максимально возможное значение - 100%), что является достаточно высоким значением вследствие повышения уровней всех оценочных шкал.

Таблица 1

Показатели оценочных шкал (в баллах, М±ш) многомерного вербально-цветового болевого теста в общей группе

№ Шкала Показатель

До лечения После лечения

1 Частота появления боли 4,08±0,2 2,05+0,2*

2 Длительность боли 4,07±0,2 2,62+0,2*

3 Вербально-цветовая шкала интенсивности боли 3,86±0,1 2,11 ±0,2*

4 Сенсорное восприятие болн 4,33±0,01 3,80±0,2*

5 Эмоциональное отношение к боли 5,56±0,2 4,57±0,2*

6 Невротизация 4,51+0,2 3,85±0,2*

7 Шкала модальностей 6,0+0,0 5,96+0,05

8 Средний показатель 4,62+0,1 3,52+0,1*

Примечание: *-р<0,001.

Таблица 2

Выраженность (в %, М±ш) компонентов болевого синдрома в общей группе

Уровень восприятия боли До лечения После лечения

Ноцицепция 28,7+0.9 16,2±0,9*

Сенсорные ощущения 10,3±0,2 9,0±0,4*

Переживание боли 13,2±0,5 10,9±0,5*

Болевое поведение 10,8±0,5 9,2+0,4*

Адаптивность 14,8±0,02 14,7±0,07

Суммарный показатель 77,7+1,5 59,8±1,5*

Примечание: * -р<0,001.

Следовательно, при поступлении на лечение в стационар у больных отмечался значительный уровень невротизации на фоне высокой степени включения эмоциональной сферы во внутреннюю картину переживания боли и сосредоточенности внимания на факторах внешней среды, провоцирующих или усиливающих болевые ощущения. Данные характеристики, вероятно, обусловленные особенностями хронической пароксизмальной боли, существенно превалировали над количественными и качественными показателями ноцицепции.

Проведенное лечение оказало влияние как на величину отдельных показателей, так и на их долю в выраженности болевого синдрома. При этом наиболее значительно снижались параметры шкал, отражающие уровень ноцицепции и имевшие исходно относительно более низкие значения. Так, частота проявления боли уменьшилась на 50% (р<0,001). Длительность болевых приступов - на 36% (р<0,001), интенсивность боли - на 45% (р<0,001).

Напротив, показатели шкал, исходно имевшие наибольшие значения, в гораздо меньшей степени подвергались коррекции. При этом адаптивность больных к провоцирующим факторам внешней среды фактически оставалась на уровне, наблюдавшемся при поступлении в стационар. Степень снижения значений остальных шкал была в 2-3 раза меньше, чем показателей ноцицепции, однако во всех случаях также имела достоверный характер. Так, сенсорное восприятие боли при этом уменьшилось на 12% (р<0,001), невротизация - на 15% (р<0,001), эмоциональное отношение к боли - на 18% (р<0,001). Средний показатель всех исследованных шкал в результате проведенного лечения снизился только на 24% (р<0,001).

Отмеченный характер изменения показателей отдельных оценочных шкал болевого синдрома отразился и на структуре его компонентов. Вследствие снижения частоты проявления, длительности и интенсивности боли в совокупном проявлении болевого синдрома сократилась доля ноцицептивного уровня восприятия (на 12,5%, р<0,001). При этом ослабление сенсорного ощущения, переживания боли и болевого поведение также имело достоверный, но существенно менее выраженный характер. Показатель же адаптивности пациентов, определяемый с помощью шкалы модальностей, по окончании проведенного лечения не изменялся, что, вероятно, связано с особенностями прояв-

ления и патогенеза хронического болевого синдрома при невралгии тройничного нерва. По окончании лечения суммарный показатель выраженности уровней составил 60% от максимально возможных значений и, следовательно, уменьшился на 18% в сравнении с его значением при поступлении пациентов в стационар.

Сравнение показателей оценочных шкал у больных с их максимально возможными значениями показало, что уровень шкалы модальностей, характеризующей степень расстройств адаптивности больного к провоцирующим факторам внешней среды, у всех больных достигал максимальных значений и не изменялся по окончании лечения. Эмоциональное отношение больных к боли до лечения также имело высокие значения, которые в среднем составляли 93% от максимально возможных величин. Однако данный показатель по окончании лечения, в отличие от шкалы модальностей, достоверно уменьшался (на 18%).

Сенсорное восприятие боли и уровень невротизации больных невралгией тройничного нерва были также достаточно выражены и составляли до лечения соответственно 72% и 75% от максимального значения по данным шкалам. По окончании лечения отмечалось их достоверное уменьшение. Показатели шкал, характеризующие уровень ноцицепции, исходно составляли 62-68% от максимально возможных величин, однако их снижение по окончании лечения было наибольшим.

ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕЛЕЧЕНИЯ

□ ноцицепция г сенсорные ощущения

Я переживвание боли Ш болевое поведение И адаптивность

Рисунок 1. Выраженность компонентов болевого синдрома на различных уровнях психического отражения в общей группе больных.

Сектор диаграммы - доля (в %) компонента болевого синдрома в его общей структуре, принятой за 100%.

Анализ степени выраженности шкал многомерного вербально-цветового болевого теста у больных невралгией тройничного нерва в сравнении с их максимально возможными значениями может способствовать выявлению особенностей болевого синдрома при данной форме нозологии. Учитывая тот факт, что градация шкал теста проводилась на больных со многими другими нозологическими формами, диапазон шкал соответствует параметрам основных проявлений боли. Поэтому максимальные значения шкалы модальностей у больных невралгией тройничного нерва можно отнести к отличительной особенности данного болевого синдрома.

В связи с неодинаковым изменением различных проявлений болевого синдрома по окончании стационарного лечения нами был выполнен анализ его структуры в зависимости от уровня психического отражения. Как видно из рис. 1, до лечения в совокупной симптоматике болевого синдрома преобладали ноцицептивные изменения, которые в дальнейшем в процессе лечения подвергались наибольшей регрессии. Поэтому по окончании пребывания больных в стационаре преобладали компоненты тех уровней психического отражения, которые после лечения изменялись в меньшей степени или не изменялись совсем. В частности, отсутствие изменений адаптивности больных сохраняет у них страх перед предстоящими после выписки из стационара провоцирующими воздействиями внешней среды, что, в свою очередь, может поддерживать достаточно высокий уровень переживания боли и болевого поведения.

Таким образом, по окончании комплексной терапии невралгии тройничного нерва наибольшее регрессирование симптоматики наблюдалось на ноци-цептивном уровне восприятия боли, который превалировал до начала лечения. Ослабление сенсорного ощущения, переживания боли и болевого поведение также имело достоверный, но существенно менее выраженный характер, а уровень адаптивности не изменялся. В связи с этим используемая в настоящее время в клинической практике комплексная терапия невралгии тройничного нерва требует патогенетически обоснованной коррекции.

Анализ показателей оценочных шкап в подгруппах больных невралгией тройничного нерва позволил установить, что у мужчин и женщин проявления болевого синдрома при поступлении в стационар и по окончании лечения в основном совпадали с таковыми в общей группе (табл. 3). Достоверных различий между всеми исследованными в работе показателями многомерного вербально-цветового болевого теста у мужчин и женщин установлено не было. Однако у женщин отмечалась тенденция к несколько меньшей оценке интенсивности боли и эмоционального отношения к ней.

Выраженность компонентов болевого синдрома на различных уровнях психического отражения у мужчин и женщин при поступлении в стационар и по окончании лечения существенно не изменялась, поэтому его структура в целом имела характер, сходный с таковым в общей группе больных (табл. 4). При этом обращает на себя внимание несколько большее ослабление переживания боли у мужчин, которое, однако, не достигло статистически достоверных различий по сравнению с показателями у женщин.

Таблица 3

Показатели оценочных шкал (в баллах, М±т) многомерного вербалыю-цветового болевого теста у мужчин и женщин

Шкалы

Группы 1 1 Частота появления боли i Длительность j боли Вербально-1 цветовая шкала ин-[ тенсивности боли Сенсорное восприятие боли Эмоциональное от-1 ношение к боли R 5 CS m Р О О. В 4/ 1 Модальности 1 1 Средний показатель

МУЖЧИНЫ

До 4,30± 4,13± 3,91± 4,25± 5,84± 4,27± 6,0± 4,51±

лечения 0,3 0,2 0,2 0,1 0,4 0,3 0 0,1

После 2,26± 2,56± 1,95± 3,75± 4,51± 3,67± 5,96± 3,48±

лечения 0,3* 0.3* 0,2* 0,2* 0,3* 0,2* 0,04 0,1*

ЖЕНЩИНЫ

До 3,81± 4.00± 3,78± 4,43± 5,22± 4,80± 6,0± 4,75±

лечения 0,4 0,2 0,2 0,1 0,1 0,3 0 0,1

После 1,78± 2,68± 2,29± 3,84± 4,67± 4,06± 6,0± 3,56±

лечення 0,2* 0,3* 0,2* 0,3* 0,3* 0,3* 0 0,1*

Примечание: * - р<0,05-0,001

Таблица 4

Выраженность (в %, М±т) компонентов болевого синдрома у мужчин и женщин

Уровень восприятия боли

Группы Ноцицепция Сенсорные ощущения Переживание | боли Болевое поведение Адаптивность Суммарный показатель

МУЖЧИНЫ

До ^ г 29,6± 10,1± 13,9± 10, ]± 14,8± 78,5±

лечения 1,2 0,3 0,9 0,7 0,03 2,2

После 16,0± 9,0± 10,7± 8,7± 14,7± 59,2±

лечении 1,2* 0,5* 0,8* 0,5* 1 0,12 2,2*

ЖЕНЩИНЫ

До 27,6± 10,5± 12,4± 11,5± 14,8± 76,8±

лечення 1,4 0,3 0,3 . 0,7 0,03 1,8

После 16,4± 9,1± 11,1± 9,7± 14,7± 60,4±

лечення 1,3* 0,6* 0,6* 0,7* 0,03 1,9*

Примечание: *-р<0,001.

Степени увеличения показателей оценочных шкал болевого теста в сравнении с их максимально возможными показателями в подгруппах мужчин и женщин также существенно не различались и полностью соответствовали характеру их изменений в общей группе. При этом следует отметить тот факт, что показатели эмоционального отношения к боли у мужчин почти достигали максимальных значений и составляли 97,3%, тогда как у женщин их выраженность была на 10% меньше (87%).

В настоящее время в литературе отсутствуют работы, в которых проводилось комплексное исследование взаимоотношений между характеристиками болевого синдрома и психофизиологическими показателями. В связи с этим представляло особый интерес исследование у больных свойств темперамента, который в настоящее время оценивается как формально-динамическая характеристика психических процессов и особенностей эмоционального реагирования.

Установлено, что в общей группе больных невралгией тройничного нерва (табл. 5) после лечения повышаются показатели сенситивности (на 9%, р<0,05) и агрессивности (на 14%, р<0,01). Вместе с тем показатели нейротизма достоверно снижаются после лечения (на 11%, р<0,05), что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

У женщин после лечения (табл. 6) достоверно повышены показатели робости (на 21%, р<0,01) и сенситивности (на 15%, р<0,01), что указывает на сохранение эмоционально нестабильных черт темперамента, отмеченных до лечения.

Таблица 5

Показатели по шкалам TACT в общей группе больных невралгией тройничного нерва до и после лечения (М±ш)

Шкалы TACT

Испытуемые (п=42) 1 Гипертимность | Социальная активность j Энергичность 1 Нейротизм Сенситивность Робость j Агрессивность 1 Эмоциональная лабильность 1 j Ригидность

До лечения 4,2 ±0,2 4,6 ±0,3 6,1 ±0,3 8,2 ±0,3 7,5 ±0,3 6,4 ±0,2 6,0 ±0,3 7,4 ±0,3 7,0 ±0,3

После лечения 4,7 ±0,3 5,0 ±0,3 5,8 ±0,3 7,4 ±0,4* 8,1 ±0,3* 6,9 ±0,2 6,8 ±0,2* 7,2 ±0,3 6,6 ±0,4

Примечание: * - р<0,05—0,01 в сравнении с показателями до лечения.

Таблица 6

Показатели по шкалам TACT у женщин и мужчин с невралгией тройничного нерва до и после лечения (М±т)

Шкалы TACT

Испытуемые 1 .. . _ ..... Гипертимность 5 л 3 в M о 4 а « а s в g s U м Энергичность Нейротизм Сенситивность Робость Агрессивность Эмоциональная лабильность | i Ригидность

Женщины (п=19)

До лечения 4,4 ±0,3 4,3 ±0,4 6,2 ±0,4 8,0 ±0,4 6,7 ±0,3 6,1 ±0,4 5,8 ±0,4 7,1 ±0,4 6,8 ±0,4

После . лечения 4,0 ±0,4 3,8 ±0,5 5,6 ±0,5 7,8 ±0,4 8,1 ±0,4* 7,0 ±0,4' 6,5 ±0,4 6,8 ±0,3 7,3 ±0,5

Мужчины (п=23)

До лечения 3,9 ±0,3 4,7 ±0,3 6,1 ±0,4 8,3 ±0,4 8,0 ±0,4' 6,8 ±0,3 6,0 ±0,4 7,6 ±0,4 7,1 ±0,4

После лечении 5,2 ±0,3* 5,9 ±0,5*'1 6,0 ±0,4 6,9 ±0,6* 8,1 ±0,4 6,7 ±0,3 7,0 ±0,3* 7,4 ±0,4 5,9 ±0,5*''

Примечание: * - р<0,05-0,01 в сравнении с показателями до лечения, - р<0,05 в сравнении с показателями у женщин.

У мужчин после лечения (табл. 6) отмечалось статистически достоверное повышение шкал гипертимности (на 32%, р<0,01), социальной активности (на 24%, р<0,05) и уменьшение значений ригидности (на 14%, р<0,01), что указывает на проявление социально активных акцентуированных свойств темперамента. Наблюдается также повышение агрессивности (на 15%, р<0,05), но снижение показателей нейротизма (на 17%, р<0,01), что отражает сохранение эмоционально нестабильных акцентуированных черт свойств темперамента после лечения.

Таким образом, наблюдаются определенные тендерные особенности темпераментальных характеристик до и после лечения. При сопоставлении показателей шкал TACT у мужчин и женщин в обоих ситуациях установлено, что у мужчин по сравнению с женщинами был достоверно повышен показатель сенситивности (на 16%, р<0,05). Значения остальных шкал при этом существенно не различались.

После проведенного лечения у мужчин по сравнению с женщинами (табл. 6) достоверно повышался уровень социальной активности (на 36%, р<0,01) на фоне снижения ригидности (на 24%, р<0,05). Данные факты могут

свидетельствовать о том, что в данном случае у мужчин начинают проявляться социально активные акцентуации свойств темперамента.

Таким образом, в обследованной группе больных невралгией тройничного нерва до начала лечения мужчин в сравнении с женщинами отличает более высокий уровень сенситивности на фоне отсутствия существенных различий по остальным шкалам TACT. После проведенной терапии особенности психофизиологических сдвигов проявились в более высокой социальной активности у мужчин.

В целом, в результате проведенного исследования установлено, что для больных с невралгией тройничного нерва и выраженным болевым синдромом характерно преобладание в типе темперамента акцентуаций свойств эмоциональной нестабильности и социальной пассивности. В связи с этим, наряду с чистыми акцентуированными типами темперамента, у больных с большой частотой встречались смешанные типы, включающие указанные акцентуации. После проводившегося лечения основные темпераментальные характеристики у больных сохранялись, но изменялась степень их выраженности. При этом на фоне ослабления ряда показателей фактора эмоциональной нестабильности, что следует расценивать как подтверждение эффективности терапии, наблюдалось сохранение отдельных усиленных свойств этого фактора темперамента. Кроме того, полученные данные позволяют заключить, что хроническое заболевание с выраженным болевым синдромом увеличивало выраженность акцентуаций именно фактора эмоциональной нестабильности.

Исследование содержания цитокинов и кортизола в сыворотке крови больных невралгией тройничного нерва проводили до начала лечения и по его окончании методом иммуноферментного анализа (рис. 2).

ФНОа

ИЛ-2

ИЛ-4 ИЛ-10 Иф7 Кортизол

Рисунок 2. Изменение содержания цитокинов и кортизола в крови больных невр&агией тройничного нерва.

Столбики: изменение концентрации после лечения в процентах по отношению к их величинам до лечения; * -р<0,05 в сравнении с показателями до лечения.

По окончании комплексной терапии невралгии тройничного нерва наблюдались значительные изменения содержания в сыворотке крови исследованных цитокинов и кортизола. При этом наиболее выраженным сдвигом являлось повышение концентрации ФНОа - на 93% (р<0,05). Наряду с данным ци-токином в сыворотке крови в сопоставимой степени повышался и уровень ИЛ-10 - на 82% (р<0,05). Кроме того, важным фактом являлось увеличение содержания в крови на 59% (р<0,05) интерферона у, основным источником продукции которого, как и ФНОа, являются ТЬь На фоне повышения содержания в крови вышеуказанных цитокинов уровни ИЛ-2 и ИЛ-4 по окончании лечения снижались соответственно на 52% (р<0,01) и 39% (р<0,01). Одновременное увеличение содержания ФНОа и интерферона у на фоне существенного снижение уровня ИЛ-2 может свидетельствовать о наличии определенного дисбаланса в системе цитокиновой регуляции клеточных механизмов иммунного ответа. Важную роль в регуляции гуморального иммунного ответа играют ИЛ-4 и ИЛ-10, которые оказывают и выраженное противовоспалительное действие. ИЛ-4 является главным продуктом ТЬ2, стимулируя их дифференцировку, поэтому снижение его концентрации может предполагать супрессию гуморальных механизмов иммунитета.

Исследование содержания кортизола в сыворотке крови больных до начала лечения показало, что средний уровень гормона в исследуемой группе (583,0±62,5 нмоль/л) укладывался в диапазон нормальных значений для здоровых людей (150-660 моль/л), приближаясь к его верхней границе. Данное обстоятельство может являться следствием хронического эмоционально-болевого стресса у больных лицевой болью. После лечения уровень кортизола в крови снижался на 29% (р<0,01), что может свидетельствовать о снижении выраженности вызванного болью стресса. Отмеченное изменение содержания кортизола, традиционно считающегося интегративным показателем активности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов, может свидетельствовать о важной роли ноцицептивного уровня отражения боли в развитии стрессовой реакции у больных невралгией тройничного нерва.

Таким образом, выполненный в работе комплекс исследований позволил установить, что стандартная терапия обострений болевого синдрома при невралгии тройничного нерва оказывает влияние в основном на ноцицептивном уровне восприятия боли. Однако до начала лечения и по его окончании в структуре болевого синдрома преобладали компоненты, связанные не с ноци-цепцией, а с болевым поведением, сенсорным ощущением, адаптивностью и эмоциями, которых почти не корригировались проводимой терапией. После лечения наблюдалось и ослабление уровня эмоциональной нестабильности, но часть проявлений оставалась акцентуированной. По окончании лечения в крови больных отмечено снижение уровня кортизола и изменение содержания ряда важных для регуляции иммунитета цитокинов. На основании вышеизложенного можно заключить, что использованный в работе методический системный подход способствует объективизации оценки эффективности фармакотерапии невралгии тройничного нерва. Кроме того, полученные факты позволяют рас-

сматривать данное заболевание как дизрегуляционную патологию и с этих позиций проводить дальнейший поиск эффективных методов коррекции болевого синдрома и развивающихся под его воздействием нарушений функций организма.

ВЫВОДЫ

1. У больных невралгией тройничного нерва при поступлении в стационар болевой синдром характеризуется преобладанием компонентов, связанных с болевым поведением, адаптивностью и эмоциональным отношением к боли над показателями ноцицепции. Структура болевого синдрома до и после лечения не имеет тендерных различий.

2. Традиционное комплексное лечение невралгии тройничного нерва оказывает наиболее выраженное влияние на ноцицептивные компоненты паро-ксизмальной лицевой боли. При этом остальные неноцицептивные компоненты болевого синдрома после проведенной терапии уменьшались менее выраженно (сенсорное ощущение, переживание боли, болевое поведение) или не изменялись (адаптивность).

3. Особенности характера болевого синдрома у больных невралгией тройничного нерва обусловливают необходимость оптимизации фармакотерапии с целью снижения уровня невротизации больных и эмоционального отношения к боли.

4. Использование многомерного вербально-цветового болевого теста у больных невралгией тройничного нерва является информативным методом оценки боли, который позволяет оптимизировать терапию болевого синдрома с учетом индивидуальных особенностей его структуры.

5. Для больных невралгией тройничного нерва при поступлении в стационар характерно преобладание в структуре темперамента свойств эмоциональной нестабильности и социальной пассивности. После комплексного лечения наблюдается снижение показателей нейротизма и эмоциональной лабильности, однако проявления эмоциональной нестабильности сохраняются.

6. У больных невралгией тройничного нерва имеются тендерные особенности свойств темперамента: мужчины более чувствительны, ранимы, впечатлительны, эмоционально неустойчивы, проявляют робость в социальных контактах, у них сильнее выражены тревожность и чувство переживания соматове-гетативного неблагополучия.

7. Ослабление болевого синдрома у больных невралгией тройничного нерва после проведенного лечения сопровождается достоверным снижением в крови уровня кортизола в сравнении с его значениями при поступлении в стационар.

8. Комплексная фармакотерапия невралгии тройничного нерва вызывает достоверное увеличение содержания в сыворотке крови ФНОа, ИЛ-10, интерферона у и снижение уровня ИЛ-2 и ИЛ-4, что указывает на существенное изменение иммунологической реактивности организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать многомерный вербально-цветовой болевой тест для оценки болевого синдрома у больных невралгией тройничного нерва с целью проведения дифференцированной рациональной коррекции его проявлений на всех уровнях психического отражения.

2. При использовании психофармакологических препаратов в комплексной терапии невралгии тройничного нерва следует учитывать тендерные особенности свойств темперамента.

3. С учетом наличия в структуре темперамента у больных невралгией тройничного нерва фактора эмоциональной нестабильности целесообразно рекомендовать включать в лечение специальную психофармакологическую коррекцию эмоциональности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тишков, Д.С. Новые методики субъективной качественной оценки болевого синдрома у больных с тригеминальной лицевой болью / Д.С. Тишков, М.Н. Сороковик, А.Е. Карлаш // Молодежная наука и современность: сб. тр.

71-й науч. конф. КГМУ студентов и молодых ученых КГМУ и сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН, Рос. акад. естеств. наук. - Курск: КГМУ, 2006. -Ч. 2.-С. 11-12.

2. Тишков, Д.С. Психофизиологическое состояние больных невралгией тройничного нерва с хроническим болевым синдромом / Д.С. Тишков, Л.А. Се-верьянова, И.И. Бобынцев // Университетская наука: взгляд в будущее; сб. тр.

72-й науч. конф. КГМУ и сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН: в 2 т. - Курск: КГМУ, 2007. - Т. I. - С. 56-58.

3. Тишков, Д.С. Модифицированный болевой тест - метод субъективной качественной оценки болевого синдрома у больных с тригеминальной лицевой болью / Д.С. Тишков, И.И. Бобынцев, Л.А. Северьянова // Патофизиология, клиника и терапия боли: сб. тр. Междунар. заоч. электрон, науч.-практ. конф. -Курск: КГМУ, 2007. - С. 89-91.

4. Тишков, Д.С. Оценка болевого синдрома у больных с тригеминальной лицевой болью с помощью многомерного вербально-цветового болевого теста / Д.С. Тишков, Л.А. Северьянова, И.И. Бобынцев // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й итог. науч. конф. сотрудников КГМУ и сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН: в 2 т. - Курск: КГМУ, 2008. -Т. 1.-С. 109-114.

5. Тишков, Д.С. Исследование психофизиологического состояния у больных с невралгией тройничного нерва / Д.С. Тишков // Сб. материалов 11 междунар. науч. конф. молодых ученых - медиков. - Курск: КГМУ, 2008. Т. 1.-С. 125-126.

6. Тишков, Д.С. Использование многомерного вербально-цветового болевого теста для оценки болевого синдрома у больных с тригеминальной лицевой болью / Д.С. Тишков // Сб. тр. материалов II междунар. науч. конф. молодых ученых - медиков. - Курск: КГМУ, 2008. Т. I. - С. 125-126.

7. Тишков, Д.С. Изучение характера тригеминальной лицевой боли с помощью многомерного вербально-цветового болевого теста / Д.С. Тишков, И.И. Бобынцев, Л.А. Северьянова // Курский науч.-практ. вестн. "Человек и его здоровье". - 2008. - № 1. - С. 86-96.

8. Тишков, Д.С. Изменение содержания цитокинов и коргизола в крови больных с тригеминальной лицевой болью после проведенного лечения / Д.С. Тишков // Молодежная наука: от фундаментальной идеи до инновационных проектов: сб. тр. 73-й науч. конф. студентов и молодых ученых КГМУ и сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН и Рос. акад. естеств. наук: в 2 т. - Курск: КГМУ, 2008. - Т. I. - С. 321-322.

9. Тишков, Д.С. Выраженность компонентов болевого синдрома на различных уровнях психического отражения у больных невралгией тройничного нерва / Д.С. Тишков, И.И. Бобынцев, Л.А. Северьянова И Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ и сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН: в 3 т. - Курск: КГМУ, 2009. - Т. III. - С. 82-86.

10. Тишков, Д.С. Состояние иммунной системы у больных с тригеминальной яйцевой болью после проведенного лечения / Д.С. Тишков // Молодежная наука и современность: материалы 74-й итог, межвуз. конф. студентов и молодых ученых КГМУ, посвящ. Году молодежи в России: в 3 т. - Курск: КГМУ, 2009. - Т. I. - С. 17-18.

11. Тишков, Д.С. Характеристика свойств темперамента у больных невралгией тройничного нерва / Д.С. Тишков, Л.А. Северьянова, И.И. Бобынцев // Курский науч.-практ. вестн. "Человек и его здоровье". - 2009. — № 3. — С. 105-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ-2 - интерлейкин-2

ИЛ-4 - иитерлейкин-4

ИЛ-10 - интерлейкин-10

ИФ у - интерферон гамма

TACT - тест акцентуаций свойств темперамента

МвцБТ - многомерный вербально-цветовой болевой тест

НТН - невралгия тройничного нерва

ФНОа - фактор некроза опухолей альфа

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 05.11.2009 г. Подписано в печать 06.11.2009 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарни тура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № ЮЗА Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.