Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

На правах рукописи

САРКИСОВ Александр Яковлевич

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ У БОЛЬНЫХ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

14.01.14 - стоматология 14.01.11 — нервные болезни

ООЬОЬ^'-*

? -з ».п /Т'Я і 5 і інн ^і-5

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005059974

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Гандылян Кристина Семеновна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Карпов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кафедры клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ВПО ФМБА России

Миргазизов Марсель Закеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии с психиатрией ИПДО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Скороходов Александр Павлович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России

Защита диссертации состоится « »_2013 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371 г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

« » _ 2013 г.

Кипарисова Е.С.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Среди приоритетных проблем современной нейростоматологии поражения системы тройничного нерва прочно удерживают лидирующее положение, что определяется тяжестью клинических проявлений заболевания и значительными сложностями при лечении. Невралгия тройничного нерва (НТН) - самый частый и наиболее известный вариант прозопалгии. Большой удельный вес заболевания, интенсивность болевого синдрома, сложность диагностики и лечения, в особенности применительно к амбулаторно-поликлинической практике, предопределяют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане (Вейн А..М., 1994 - 1998; Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1980 - 1990; Яхно H.H., 1998; Loeser J.D., 1998, Пузин М.Н., 2002, Гандылян К.С., 2011). Распространенность невралгии тройничного нерва достаточно велика и составляет до 30 - 50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость, по данным ВОЗ, находится в пределах 2-4 человек на 10 000 населения (Пузин М.Н., Аванесян Р.А.,2009).

НТН оказывает многообразное негативное воздействие на жизнь больного, в т.ч. на изменение качества жизни, воздействуя на социальный статус, эмоциональное состояние и физическую активность больного при выполнении повседневных действий. В этой связи в последние десятилетия понятие "качество жизни" (КЖ) стало неотъемлемой частью здравоохранения, прочно вошло в клинические и медико-социальные исследования (Новик A.A., Ионова Т.Н. и другие, 2004). Качество жизни (КЖ) - восприятие индивидуумом положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет, в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами (ВОЗ, 1999). Учитывая особенность течения НТН с наличием в клинической картине выраженных болевых ощущений, которые могут стать фактором психоэмоциональных и депрессивных нарушений, данное обстоятельство может приводить к снижению КЖ больного.

Следует отметить, что в работах, посвященных изучению проблемы НТН, справедливо отмечается, что вопросы этиологии, патогенеза, клиники до настоящего времени остаются дискутабельными. Наряду с этим отмечается особая резистентность НТН к применению обычной стандартной терапии, что указывает на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения (Беглярова М.А., 2007; Кудинова И.П., 2005; Мингазова Л.Р., 2005; Турбина Л.Г., 2004; Пузин М.Н., Гандылян К.С., Карпов С.М., 2011).

В современной парадигме многоцентровых клинических исследований, посвященных оценке эффективности различных методов лечения, признано, что важным критерием оценки эффективности лечения являются показатели КЖ, результаты которых позволяют отдать предпочтение тому или иному подходу в лечении (Винярская И.В., 2008). В этой связи показатели КЖ у пациентов с НТН могут служить конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации (Альбицкий В.Ю., 2007).

В связи с этим объективная оценка КЖ пациента и сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у пациентов в остром периоде НТН представляются важным для возможности дальнейшего прогнозирова-

ния развития психоэмоционального состояния больного и его социальной адаптации.

Всё вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и создало предпосылки для его проведения.

Цель исследования

Оценить вегетативное и психосоматическое состояние больных с невралгией тройничного нерва для совершенствования проводимой терапии.

Задачи исследования

1. Выявить характерные клинические особенности патологии нервной системы у пациентов с НТН.

2. Оценить состояние вегетативной нервной системы и определить степень ее адаптации у пациентов с НТН.

3. Выявить психопатологические расстройства у пациентов с НТН.

4. Дать оценку состоянию клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с НТН.

5. Оценить качество жизни у больных с НТН на фоне предложенного комплекса лечения.

Научная новизна

На большом фактическом материале были уточнены структурные и функциональные нарушения в системе тройничного нерва при НТН. Впервые детализировано влияние вегетативной нервной системы на психосоматический статус больных с НТН. Впервые дана оценка вегетативного и психосоматического влияния на формирование качества болевого синдрома у больных с НТН. Комплекс проводимых лечебных мероприятий оценивался с точки зрения современной объективной шкалы качества жизни больного. Впервые в лечении невралгии тройничного нерва был использован современный антидепрессант золофт.

Практическая значимость исследования

Установлено, что на течение НТН в значительной мере влияет вегетативная дисфункция и психологическое состояние пациентов, которое приводит к существенному изменению качества жизни больного. Данный факт позволяет наряду с традиционным проводимым лечением включать в комплекс терапии препараты вегетативного и психотропного ряда. Использование антидепрессантов в лечение НТН позволяет сбалансировать не только состояние психосоматического статуса, но и снизить интенсивность болевого феномена. Использование шкалы «качество жизни» больного позволяет наиболее объективно оценить проводимую терапию, а также дать оценку отдаленным результатам проведенного лечения с учетом фактора времени. Широкое использование мигательного рефлекса позволит в большей мере дифференцировать проявления болевого синдрома при невралгии тройничного нерва от других прозопалгий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления, обусловливающие течение невралгии тройничного нерва, определяются ведущим механизмом развития заболевания: невро-генным, вегетативно-сосудистым, мышечно-тоническим, психогенным либо их сочетанием.

2. У пациентов с невралгией тройничного нерва психопатологические и вегетативные нарушения являются облигатными, степень выраженность которых

коррелирует с выраженностью болевого синдрома.

3. Состояние гуморального звена иммунитета у пациентов с невралгией тройничного нерва носит характер доминирования на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита.

4. Течение невралгии тройничного нерва приводит к существенному для больного снижению качества жизни, которое напрямую зависит от степени интенсивности болевых ощущений

Реализация и апробация работы

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на кафедре хирургической стоматологии СтГМУ (2009 - 2013 гг.), на научных конференциях:

• на краевой научно-практической конференции, г. Ставрополь, 2010 г.;

• На стоматологической конференции Северо-Кавказского федерального округа «Новые технологии в медицине», г.Пятигорск, 21-23 октября, 2010 г;

• На региональной конференции «Неделя медицины Ставрополья», 14-16 мая, г. Ставрополь, 2011г.;

• На стоматологической конференции «Медицина, взгляд в будущее», 911 марта, г.Краснодар, 2011г.;

• На научно-практической юбилейной конференции, посвященной 75-летию стоматологической службы, г.Ставрополь , апрель 2013 г.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии СтГМУ, на базе отделения челюстно-лицевой хирурги МБУЗ ГКБ СМП г.Ставрополя. Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии и отделения неврологии МБУЗ ГКБ СМП г.Ставрополя, использованы в лекционном материале и практических занятиях на кафедрах хирургической стоматологии, неврологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации

Содержание работы и основные результаты исследования нашли отражение в 4 статьях,3 из которых опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК , а также в 4 тезисах и докладах.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы включает 213 отечественных и 107 зарубежных источников.

Общая характеристика материала

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 71 пациента с невралгией ветвей тройничного нерва (НВТН).

Отбор пациентов проводился в соответствии с диагностическими критериями IHS международной классификации головных и лицевых болей 1988 года (Headache Classification Committee of International Headache Society, 1988) с дополнениями и изменениями, принятыми в 2001 г.

В группу пациентов с невралгией тройничного нерва были включены 41 пациент с первичной формой невралгии тройничного нерва и 30 пациентов с невралгией тройничного нерва, в анамнезе у которых имели место типичные пароксизмы тригеминальной невралгии. Средний возраст обследованных пациентов составил 51,2±6,1 года. Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 7,1±3,1 года. 52% составили больные в возрасте 51-60 лет. 63,4% случаев составили женщины, что согласуется с эпидемиологическими данными других авторов. Группа контроля была представлена 25 практически здоровыми испытуемыми. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований.

Клинико-неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций и функций тазовых органов. Помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, осуществлялась клиническая оценка состояния различных уровней вегетативной нервной системы, количественная оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), определение мышечно-тонических нарушений при помощи пальпации.

Визуально-аналоговая шкала представляет собой начерченный на бумаге отрезок длиной 10 см, на котором нанесены деления через каждый сантиметр. Пациент должен отметить на шкале интенсивность своей боли с учетом того, что начало шкалы соответствует минимальным болевым ощущениям (0 баллов или 0%), а конец - максимальным (10 баллов или 100%). Длина шкалы (10 см) принята за 100%. Полученную в сантиметрах величину переводили в проценты (Scott et al„ 1976).

При объективном исследовании обращали внимание на соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей и прикуса, наличие дефектов зубных рядов (концевые, включенные), наличие или отсутствие патологической стираемо-сти зубов, определение высоты прикуса (заниженный или завышенный прикус). Оценивались состояние слизистой оболочки полости рта, десны, наличие зубных отложений, наличие и глубина пародонтальных карманов, обнажение корней зубов, их подвижность, наличие и пригодность ортопедических конструкций. Отмечали состояние зубов, наличие кариозных полостей, отсутствие контактных пунктов (при наличии пломб), эрозий эмали и клиновидных дефектов, наличие травматической окклюзии.

Большинство из известных методов измерения тревожности позволяет оценить только личностное свойство или состояние общей тревожности, либо более специфические реакции. Единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние, является методика, предложенная Ч. Д. Спилбергером. На русском языке его шкала была адаптирована Ю. JI. Ханиным (1976).

Шкала депрессии Бека является одной из шкал, рекомендованных интернистам для первичной (скрининговой) диагностики депрессий у больных общемедицинской сети. При ее использовании риск пропустить депрессию невелик. Диагноз депрессии по шкале Бека считается установленным, если общий балл больше или равен 12. Уровень выше 20 баллов указывает на тяжелую депрессию,

необходимость терапии, возможно, с применением антидепрессантов.

В настоящее время КЖ больного является важным, а в ряде случаев - основным, критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях, поэтому следует уделять серьезное внимание методам его оценки и анализа. Среди общих опросников использовался MOS SF-36 - наиболее распространенный общий опросник изучения качества жизни, широко применяющийся как в популяционных, так и в специальных исследованиях КЖ (A.A. Новик, Т. И. Ионова, П. Кайнд 1999). Опросник MOS SF-36 состоит из 36 вопросов и 8 шкал. Ответы па вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню жизни.

Статистически значимые различия в показателях КЖ оценивали и на предмет наличия клинически значимых различий. Учитывая то, что в применяемых в исследовании опросника шкалы варьировали от 0 до 100 баллов, нами были использованы данные, согласно которым клинически значимыми различиями являются отличия, равные или превышающие 10 баллов за период не менее 4 недель и спустя 3 месяца после проводимого лечения.

Дуплексное сканирование магистральных сосудов общей сонной, наружной сонной, внутренней сонной, позвоночной артерий и транскраниальное дуплексное сканирование средних мозговых артерий проводилось по общепринятой методике сканирующего ультразвукового исследования в реальном режиме времени, позволяющей получить изображение сосудистой стенки. Определяли морфологию патологических образований, анатомическое строение отдельных сосудов, проводили допплерографический анализ скорости кровотока на аппаратах Aloka-2000, Multidos Р, Sonoline Versa Plus («Siemens»).

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G. в крови обследованных больных проводилось методом, основанным на изменении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка против IgA, IgM, IgG в известной концентрации (Manheim G. at al., 1964).

С целью исследования лицевого скелета проводили ортопантомографию, обеспечивающую получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных областей (Персии JI.C. с соавт., 2003). Изучали состояние челюстных каналов. Исследование проводили на рентгеновском комплексе «Ортослайс -1000» (Франция).

Электронейромиографическое исследование мигательного рефлекса осуществляется для оценки скорости проведения импульса в системе «тройничный -лицевой нервы», для изучения функционального состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегмен-тарных структур при различной патологии ЦНС и болевых синдромах и, в частности, при НТН (Грузман Г.Б., 1974; Бадалян JI.O., Скворцов И.А., 1986; Kimura J., 1973; Meinke U., Ferbert A., Vielhaber S. et al., 1992; Tolosa E., Montserrat L., Bayes A., 1988)..

Мигательный рефлекс (MP) регистрировался поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции ветвей тройничного нерва. Использовались стандартные параметры стимуляции: длительность им-

пульса ОД - 1 мс, сила тока - до 5-15 мА, частота - от 0,1 до 0,4 Гц. Исследование проводилось на приборе «Нейрон-Спектр 4/М», фирмы «НейроСофт», г.Иваново.

Статистический анализ осуществлялся на персональном компьютере с использованием библиотеки статистических функций. Количественную оценку полученных данных проводили методами вариационной статистики. Для анализа полученных результатов использовали расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (т), среднеквадратичное отклонение (5). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (1).

Результаты и обсуждение исследования.

Неврологическое обследование больных с НТН позволило выявить, что основной жалобой всех обследованных пациентов невралгией тройничного нерва являлась боль в 100% в области лица. Большинство больных характеризовало ее как интенсивную, приступообразную, которая продолжалась от нескольких часов до нескольких суток, постепенно снижая интенсивность или сменяясь ощущением жгучего зуда, а в ряде случаев больные не могли дать характеристики боли, описывая ее, как «болит, будто сверлом сверлят». Следует отметить, что только у 11 больных (15,5%) длительность приступов составляла примерно 1 час, тогда как у большинства обследованных пациентов - 84,5% (60 чел.) средняя продолжительность болевого приступа составляла более суток. В 61 (85,9%) случае приступы боли возникали в ранние утренние часы, что часто являлось причиной пробуждения больных. Интенсивность боли, по результатам оценки визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), составляла в среднем 78,4 ± 5,83 мм.

Был проведен анализ с определением причин развития НТН. Так, в 15,5% случаев (11 чел.) пациенты ни с чем не связывали развитие болевого синдрома, тогда как большинство пациентов возникновение боли отмечали после посещения стоматолога. Так, у 25 (35,2%) пациентов боли появились после протезирования, у 21 (29,6%) - после стоматологических манипуляций. Следует отметить, что в 14 (19,7%) случаях НТН возникли после перенесенной вирусной инфекции. Распределение больных по причине возникновения НТН представлено на рис.1.

□ причина не установлена

□ после стоматологических манипуляций

ЕЭ после протезирования □ после ОРЗ

29.60%

Рис. 1. Распределение больных по причине возникновения НТН.

35,20%

Объективное обследование при НТН позволило выявить у 100% пациентов наличие неврологической органической микросимптоматики. Анализ неврологического статуса позволил выявить у 62 (87,3%) больных асимметрию носо-губных складок. Сенсорная недостаточность в орофациальной области в виде симптомов выпадения чувствительности по периферическому типу в зоне иннервации ветвей тройничного нерва (без четкой локализации) была выявлена в 91,5% случаев, анизорефлексиия сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей - у 43 (60,6%) пациентов, температурная и болевая гипостезия на коже дистапьных отделов верхних и нижних конечностей была выявлена у 31 (43,7%) больного, дистальный акрогипергидроз и акрогипотермия - у 33 чел. (46,4%). Среднее количество сопутствующих симптомов на одного пациента по результатам нашего исследования составило 6,9±1,8. Вегетативная недостаточность в этой связи составила 4,3±2,2. Сравнительные результаты обследования представлены на рис. 2.

Как правило, болевые ощущения не носили четкой вегетативной окраски. В то же время болевые ощущения по характеру в ряде случаев расценивались пациентами как «ноющие», «мучительные», «глубинные». Следует отметить, что 31 (43,7%) пациент не отмечал от стандартной дозировки антиконвулантов (препаратов типа «лирика», «карбамазепин») терапевтического эффекта или отмечал незначительный, слабовыраженный эффект. В этой связи больные использовали повышенные дозировки препаратов.

6,9

5 У СВД б 7 8

Рис. 2. Среднее количество сопутствующих неврологических симптомов и симптомов вегетативной дисфункции у обследованных пациентов.

В 27,4% случаев имело место вегетативное сопровождение приступа в виде гиперемии и отека соответствующей половины лица, слезотечения, ринореи, гиперсаливации, заложенности носа. В 33,8% случаях (24 человека) в начале приступа пациенты испытывали чувство беспокойства и страха, сопровождающееся ощущениями болей в области сердца, «нехватки воздуха» и др. симпатико-адреналовыми проявлениями. Одной из важных составляющих течения НТН является нарушение сна, связанное с болевым феноменом при НТН. Диссомниче-ские нарушения имели место у 92,9% пациентов (66 чел.). Повышенная утомляемость при физических и умственных нагрузках была отмечена у 58 (81,7%) пациентов.

Проведенное исследование позволило выявить сезонную зависимость обострения болевых проявлений. Так, у большинства пациентов (61 человек, 85,9%), болевые приступы чаще обострялись в осенне-зимний и весенний периоды. Проявление невралгии часто возникало на фоне вирусной (39 чел., 54,9%)

или герпетической инфекции (Herpes simplex lab.) - 11 чел. (15,5%). Данный факт расценен нами как снижение сопротивляемости организма, что могло приводить к патоаутоиммунным реакциям.

Следует отметить, что состояние вегетативной нервной системы является важной составляющей в формировании болевого синдрома, наличие которого усугубляет течение НТН (Вейн A.M. 1998). Длительная болевая импульсация нарушает координированную деятельность вегетативной нервной системы, структуры которой расположены на различных этажах нервных ансамблей ЦНС. При этом могут возникать разнообразные расстройства, характер которых зависит от многих причин, требующих в каждом отдельном случае специального анализа. В этой связи исследование вегетативного обеспечения, в том числе и реактивности организма, позволяет объективно оценить степень напряжения регулирующих процессов вегетативной деятельности при болевом синдроме, тем самым участвуя в его формировании. Определение степени адаптации связано, по существу, с диагностикой патологических изменений и их компенсацией, происходящих при любых стрессовых состояниях, что в полной мере может касаться и болевого синдрома при НТН.

Исследование вегетативного обеспечения по показателям КИГ позволило выявить следующие изменения у больных с НТН. Исходные параметры свидетельствовали о нарушении вегетативного обеспечения, что представлено в таблице 1. Были выявлены достоверные отличия КИГ - показателей от контрольной группы, которые указывают на преобладание симпатического влияния при данном заболевании. Об этом свидетельствовало достоверно (р<0,01) повышение показателей АМо, которое составило 12,29+1,11% (контроль - 8,15+0,79).

Таблица I.

Показатели кардиоинтервалографии у больных _с НТН и контрольной группы (М±ш)_

BP ИН

Группы Число Мо(с) А Мо,% Вариационный размах (с) Индекс Напряжения (усл.ед.) ИВР (усл.ед) ПАПР (У-ед.) ВПР (усл.ед.)

Контроль- 16 0,737+ 8,15± 0,411+ 28,61+ 39,93± 11,16+ 6,67±

ная группа 0,081 0,79 0,154 4,06 18,86 3,86 2,28

КОП 0,671± 14,5± 0,582± 30,4± 45,72+ 21,64± 4,74±

0,072 0,81 0,145 5,21 12,63 6,38 4,28

Больные с

НТН, 24 0,93 8± 12,29+ 0,976 39,83+ 45,72± 13,08± 9,73±

Острый 0,092 1,11 +0,631* 7,32 12,46 3,67* 2,81

период **

КОП 1,376+ 19,2+ 1,784+ 44,9± 56,84± 13,91+ 11,5+

0,062 1,79 0,529 4,52 6,45 5,47 4,85

Примечание: р дано по отношению к контрольной группе. * - р <0,05; ** -

р<0,01

КОП- клиноортостатическая проба

Об усилении адренергических систем также свидетельствовало повышение показателя Мо, который составил 0,938±0,092 с. и был выше таковых в сравнении с контрольной группой (0,737±0,081). На активность регуляции симпатического звена указывают и вторичные показатели КИГ, такие как индекс вегетативного равновесия, который составил 45,72±12,46 у.е., и вегетативный показатель ритма - 9,73±2,81 у.е. Показатели ПАПР - характеризующие сопряженность между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусового узла, что в целом отражает показатель адекватности процессов регуляции, указывали на усиление центрального звена регуляции, а следовательно, на имеющийся дисбаланс вегетативной регуляции, где показатели в фоне составили 13,08±3,67 у.ед. (контроль -11,16+3,86). Реакция при КОП подтверждала, что показатели ПАПР имели усиление преимущественно центрального звена (исследуемая группа - 13,91+5,47 у.е., контроль - 21,64±6,38).

Результаты КИГ в 88% случаях фоновой записи были изменены в сторону преобладания трофотропных влияний на ритм сердца. Результаты исследования представлены на рисунке 3.

АМо% ИН у.е. ИВР у.е. ПАПР у.е. ВПР у.е.

Рис.3. Показатели кардиоинтервалографии у больных с НТН в сравнении с контролем.

Особый интерес представляло исследование реактивности вегетативной нервной системы, которое изучалось по результатам КОП. Нами было отмечено максимальное усиление влияния симпатического звена на адаптационные процессы. При КОП также доминировала симпатическая составляющая вегетативного обеспечения, что дает основание утверждать, что при исследуемой патологии происходит длительное возбуждение симпатического звена вегетативного обеспечения. Так, на степень срыва адаптационных процессов достоверно (р<0,01) указывали показатели ИН, которые составили 44,9±4,52 у.е. (контроль 30,4±5,21).Было отмечено, что в 27,4% случаев имело место вегетативное сопровождение приступа в виде гиперемии и отека соответствующей половины лица, слезотечения, ринореи, гиперсаливации, заложенности носа. Диссомнические нарушения имели место у 55 (94,8%) пациентов, в 86,2% случаев пациенты отмечали повышенную утомляемость и снижение работоспособности при умеренной физической и умственной нагрузках.

Нами была выявлена высокая частота встречаемости сопутствующей соматической патологии у обследованных пациентов. Так, различные аллергические проявления были выявлены в 35 (49,3%) случаях; бронхиальная астма (ин-фекционно-аллергического генеза)- в 19 (26,8%) случаях; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - в 15 (21,1%) случаях; кожные заболевания - в 25 (35,2%) случаях. Обращало на себя внимание, что в 77% случаев имело место сочетание двух и более заболеваний, где частота встречаемости выявленных расстройств достоверно отличалась от показателей у обследованных контрольной группы. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости выявленной сопутствующей соматической

патологии у обследованных пациентов

Характер заболевания Обследованные пациенты Контрольная группа Р*

к-во случаев %% к-во случаев %%

Аллергические проявления 35 49,3 1 4,0 <0.001

Бронхиальная астма 19 26,8 - <0.001

Нейродермит, экзема 25 32,2 - - <0.001

Хронические заболевания ЖКТ 15 21,1 2 8,0 <0.001

*р — достоверность различий между основной и контрольной группами.

Проведенное психодиагностическое тестирование выявило высокий уровень личностной и реактивной тревожности. Оба показателя были достоверно выше по сравнению с показателями лиц контрольной группы. При исследовании уровня депрессии также были зафиксированы высокие оценки по шкале Бека, значительно превышающие показатели здоровых испытуемых, результаты представлены в таблице 3 и на рис.4.

Таблица 3

Выраженность депрессии по шкале Бека у обследованных пациентов с

невропатией тройничного нерва и у лиц контрольной группы

Уровень депрессии Обследованные Группа контроля

пациенты

абс.число абс.число

(п=58) %% (п=25) %%

Норма - - 14 87,5

Мягкая 7 12,3 1 6,25

Умеренная 15 25,7 1 6,25

Сильная 25 43,1 - -

Максимальная 11 18,9 - -

Проведенное изучение динамики формирования невропатии тройничного нерва (по данным анамнеза и медицинской документации) позволило выявить, что у пациентов с НТН болевой синдром принял перманентный характер с первых проявлений заболевания.

80

60

40

20 О

норма мягкая умеренная сильнаямаксимальная

Рис.4. Выраженность депрессии по шкале Бека у обследованных пациентов с НТН и у лиц контрольной группы.

Важным, на наш взгляд, является оценка факторов, послуживших причиной возникновения заболевания. Как было отмечено ранее, имели место стрессовый, психогенный, провоцирующий фактор, стоматологические манипуляции. Отмечено, что в подавляющем числе случаев имело место сочетание провоцирующих факторов (48 чел., 82,7%).

Характерно также, что, согласно данным медицинской документации, в период трансформации пароксизмальной формы невралгии тройничного нерва в перманентную имело место увеличение количества случаев обращаемости за медицинской помощью по поводу сопутствующих воспалительных заболеваний полости рта и различных проявлений психосоматических расстройств.

Так, в трехлетний период, предшествующий началу заболевания, среднее количество случаев обращаемости составляло в среднем 3,7±2,1 в год по стоматологической патологии и 6,3±3,1 случая - по психосоматической патологии, тогда как у пациентов с длительностью болезни более 3 лет среднее количество случаев обращаемости соответственно составило 9,8±3,77 и 11,9±3,91 случая

:

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что для пациентов с НТН характерны наличие органической неврологической микросимптоматики, выраженные эмоциональные расстройства тревожно-депрес-

□ больные с НТН 0 контрольная группа

(Рис:..5)-.

•А

я психосоматические проявления ■ стоматологическая Патология ;

после Зх лет до Зх лет

3,7 ■ ,

Ж 6,3 ) I 1

......"■••"**............. ^...........

11,9

10

12

Рис. 5. Среднее количество случаев обращаемости по стоматологической и психосоматической патологии у больных с НТН в динамике заболевания.

сивного характера.

В ходе исследования по результатам КИГ был выявлен срыв вегетативного баланса и вегетативной реактивности. Активация трофотропных механизмов адаптации, а также усиление влияния высших уровней регуляции управлением вегетативного обеспечения является мерой дестабилизирующей, требующей от организма дополнительных физиологических затрат для обеспечения оптимального вегетативного баланса.

Повышение активности симпатического звена регуляции вегетативной нервной системы приводит к дополнительным болевым ощущениям, что запускает, в свою очередь, каскад психосоматических и вегетативных нарушений, приводящих к порочному кругу болевого феномена по мере прогрессирования заболевания.

Поскольку одним из признанных ведущих этиологических признаков нейростоматологических заболеваний, в частности, невралгии тройничного нерва, является нарушение мозгового кровообращения, приводящее к нарушению кровоснабжения нервных стволов (Карлов В.А., 2002; Пузин М.Н., 1992, 2002; Пузин М.Н., Гандылян К.С., Карпов С.М., 2011), исследование гемодинамики в системе артерий головы и шеи и состояние микрогемоциркуляции у больных с НТН представляет научный и практический интерес.

Результаты исследования ультразвуковых и допплерографических параметров состояния сонных и позвоночных артерий у больных с НТН выявили достоверные различия между показателями, полученными в группе здоровых лиц (таблица 4). Было отмечено, что диаметр исследованных артерий был больше в группе больных с НТН. Результаты исследования указывали на снижение систолической скорости кровотока в группе больных с НТН, в которой также было констатировано увеличение индекса пульсации в исследуемой группе.

Таблица 4

Ультразвуковые и допплерографические параметры состояния сонных и

позвоночных артерий у больных с НТН (М±т)

Показатели НТН Группа сравнения Р

Диаметр ОСА, мм 6,21±0,72 5,71 ±0,42 <0,05

Диаметр ВСА, мм 5,53±0,55 4,92±0,36 <0,05

Диаметр НСА, мм 4,65±0,72 3,74±0,27 <0,05

Диаметр ПА, мм 3,99±0,49 3,45±0,19 <0,05

Урв ОСА, см/с 58,1±10,42 65,43±18,32 <0,05

Урв ВСА, см/с 49,21±12,6 57,15±14,85 <0,05

Урв НСА, см/с 55,78±14,2 63,24± 19,44 <0,05

УрБ ПА, см/с 30,32±5,85 39,58±10,76 <0,05

Р1 ОСА 2,19±0,73 2,02±0,61 <0,05

Р1ВСА 1,79±0,42 1,42±0,43 <0,05

Р1 НСА 2,97±0,89 2,38±0,76 <0,05

Р1 ПА 2,01±0,73 1,57±0,49 <0,05

Примечание: ОСА — общая сонная артерия; ВСА - внутренняя сонная артерия; НСА - наружная сонная артерия; ПА - позвоночная артерия; Урэ - систолическая скорость кровотока; РІ — индекс пульсации.

Результаты дуплексного сканирования сонных и позвоночных артерий у больных с НТН выявило наличие анатомических нарушений в строении исследованных сосудов, обусловливающих нарушения гемодинамики в виде снижения скоростных параметров кровотока и увеличения периферического сопротивления кровотоку.

изменений <50% Извитость поражение

В у больных с НТН О группа сравнения

Рис.5. Частота встречаемости деформаций, стенозов и сочетанных поражений сонных и позвоночных артерий у больных с НТН (в %)

Снижение диаметра исследованных сосудов обусловлено разноплановыми изменениями, одними из которых являются склеротические изменения в стенке сосуда, что, в свою очередь, является определяющим фактором, приводящим к снижению эластичности стенок сосудов у больных с НТН.

Результаты ультразвукового исследования состояния гемодинамики в системе СМА у больных с НТН выявило нарушение мозгового кровообращения, преимущественно на стороне поражения тройничного нерва, в виде снижения скоростных параметров кровотока, увеличения периферического сопротивления кровотоку.

Для больных с НТН характерны анатомические нарушения в строении сосудов головы и шеи, обусловливающие нарушения мозговой гемодинамики. У больных с НТН выявлено нарушение мозгового кровообращения преимущественно на стороне поражения тройничного нерва. Полученные результаты наглядно показывали, что сосудистые нарушения являются одним из ведущих факторов в развитии НТН.

У больных с НТН были выявлены некоторые особенности при оценке гуморального звена иммунитета. Так, при исследовании сывороточных иммуноглобулинов отмечалось достоверное (р<0,05) снижение содержания иммуноглобулинов класса А (1,61+0,11), достоверное (р<0,05) снижение иммуноглобулинов класса в (8,76+0,66); при недостоверном (р>0,05) изменении иммуноглобулинов классам (1,31+0,06).

Полученные результаты проведенного исследования позволили нам до-

15

полнительно уточнить развитие НТН, принимая во внимание иммунологический механизм.

По нашему мнению, как самостоятельные дополнительные факторы риска в развитии НТН можно рассматривать выявленные нами психопатологические нарушения, присущие всему контингенту пациентов. Другим важным звеном в развитии НТН является сосудистый фактор. Подтверждением этим данным являются результаты дуплексного сканирования, полученные у пациентов указанных групп, выявившие нарушения гемодинамики в виде снижения скоростных параметров кровотока, и, что крайне важно, на наш взгляд, увеличения периферического сопротивления кровотоку.

Значимая роль нейроиммунных механизмов в формировании патологической алгической системы доказана многочисленными экспериментальными данными. Проведенные нами нейроиммунные исследования также установили, что для пациентов с НТН характерно угнетение гуморального иммунитета с доминированием на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита. При этом высокая степень функциональной активности симпатического отдела ВНС, отмечавшаяся у всех пациентов, приводит к выраженной депрессии гуморального звена иммунитета.

Нам представляется, что выявленные нейроиммунные нарушения у пациентов с НТН, обусловливали формирование генератора патологически усиленного возбуждения, приводящего к нарушению регуляции нервной системы.

Проведенный математический анализ основных исследованных параметров позволил установить, что клинические проявления, а также морфофункцио-нальные особенности НТН особенности психологического статуса, особенности вегетативного обеспечения и гемодинамические особенности магистральных сосудов головы и шеи, нейроиммунные особенности, степень выраженности болевого синдрома у обследованных пациентов были в существенной мере взаимосвязаны и имели характер единого патогенетического комплекса.

Нами было установлено, что нарушение проведения нервных импульсов в системе тройничного и лицевого нервов при НТН приводит к повышению порогов раннего и поздних компонентов рефлекса, увеличению латентного периода R1 - компонента и уменьшению его амплитуды, а также к снижению амплитуды и длительности поздних компонентов. При выраженности патологии НТН наблюдается последовательное выпадение ранних, а затем поздних компонентов рефлекса. При наиболее глубоком поражении нервных проводников МР не вызывается на стороне поражения тройничного нерва. Нами также была выявлена зависимость мигательного рефлекса от состояния внимания, что говорит о влиянии неспецифических систем мозга на возбудимость нейронов дуги мигательного рефлекса, что было отмечено и другими авторами (Syed N.A., Delgado А., Sandbrink F., 1999).

Нейрофизиологическое исследование заключалось в регистрации параметров МР при поступлении больного в стационар со стойким болевым синдромом. Был обследован 21 пациент. Стимуляцию п. Supraorbitalis проводили по методике J. Kimura неритмичными импульсами с интервалом 10-15 с. и интенсивностью от 15 до 25 мА на приборе «Нейро-ВМП/4» (г. Иваново). При этом оценивали сохранность компонентов рефлекса, латентный период компонентов

Ю и 112 на стороне стимуляции, латентный период компонента 112 на противоположной стороне, симметричность рефлекса. Компоненты МР представлены на рис.6.

r3

10 MC

Рис. 6 Компоненты мигательного рефлекса у больного В. 56 лет.

Следует отметить, что при анализе параметров МР нами были получены следующие результаты: у 3 больных латентность Ш - компонента на протяжении всех обследований оставалась в пределах нормы. Нами было отмечено, что во всех случаях длительность заболевания не превышало 3-х месяцев. У 18 пациентов наблюдалось увеличение ЛП компонента Ш на стороне поражения до 16,1±2,18мс. ЛП спустя 1 месяц после проведенного лечения имело тенденцию к частичному восстановлению. Полученные результаты нарушения параметров Ш - компонента, возможно, связаны со вторичной дисфункцией понтинных структур.

Таблица 5.

Показатели мигательного рефлекса у больных с НТН _ и контрольной группы_

Больные с НТН п=21 Контрольная группа (п=15) Р

RImc 16,1±2,18 11,5±2,05 р>0,05

R2mc (на стороне НТН) 58,2±3,25 38,6±2,27 р<0,01

R2mc (здоровая сторона) 49,8±2,31 37,2±2,42 р<0,05

R3mc 112±3,97 88,6±3,59 р>0,05

Ответная реакция компонента R2 носила более сложный характер. У 15 пациентов наиболее часто встречались следующие варианты изменений: при стимуляции супраорбитального нерва на интактной стороне оба компонента R2 характеризовались достоверным (р<0,05) увеличение ЛП и составили 49,8±2,31, что соответствует типу AD, описанному в литературе (B.W. Ongerboer de Visser 1981).

У 2 больных параметры R2 оставались в пределах нормы на протяжении 2-х исследований. При динамическом повторном обследовании (в конце проводимого лечения) в структуре ответных реакций имела место тенденция к нормализации ЛП R2 (до 44,2 мс на стороне НТН и 39,2 мс на здоровой стороне), что коррелировало с регрессом болевого феномена. У 4-х пациентов наблюдалось

увеличение латентности компонента Я2 до 63,92 мс на стороне невралгии 2-й ветви, независимо от стороны стимуляции, что соответствует описанному в литературе типу ЕВ и может указывать на сниженную возбудимость ядра лицевого нерва и/или латеральных отделов ретикулярной формации продолговатого мозга (Я. Береге!а1. 1982).

Полученные нами результаты дают возможность утверждать, что показатели МР в остром периоде НТН позволяет оценить имеющиеся патофизиологические изменения при данном заболевании и дать математическую оценку целостности структур тройничного нерва.

При проведении леченых мероприятий для пациентов с НТН в начале лечения осуществлялась санация полости рта, лечение аномалий зубочелюстной системы, нормализация окклюзии с целью исключения одонтогенных стимуляций болевого синдрома. Наряду с этим с учетом выявленных патогенетических механизмов формирования НТН в лечебный комплекс также было включено применение препарата Нейромультивит. Учитывая сосудистые изменения, был использован трентал (400 мг 3 раза в день в течение 1 месяца), цитофлавин как нейропротектор использовался в дозе 1 таб. х 2 раза в сутки до еды в течение 6 недель и иммуномодулятор арбидол (0,1 х 4 раза в сутки в течение 6 недель), на ночь применялся препарат беллатаминал в дозе 1-2 таб. Лечебный комплекс также дополнялся повторным курсовым применением иммуномодулятора арби-дола (0,1 х 4 раза в сутки в течение 5-6 недель). К проводимой стандартной терапии дополнительно был включен антидепрессант с учетом того, что острая боль при НТН, носящая характер длительного, порой нестерпимого раздражителя, практически во всех случаях приводит к депрессивным состояниям, тем самым значительно меняя качество жизни больного. Нами был использован препарат золофт в дозе 50 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Результаты лечения оценивали по следующей схеме: 1) клинико-неврологический анализ; 2) исследование психологического статуса; 3) оценка качества жизни на трех этапах (до лечения, спустя 1 и 3 месяца от начала терапии); 3) оценка иммунных показателей.

По данным клинико-неврологического анализа, установлено, что у 57 (80,3%) больных основной подгруппы достигнута стойкая продолжительная ремиссия (более 3-х месяцев), у 19,7% больных возникали обострения, но с меньшей периодичностью и меньшей степени выраженности болевых ощущений, чем до применения предлагаемого лечебного комплекса.

Реактивность и тревожность как проявления внутреннего мира пациента являются наиболее значимыми показателями в психической сфере человека, позволяющими адекватно оценить происходящие и меняющиеся психоэмоциональные изменения при различных воздействиях, влияющие на психическое здоровье индивидуума. При оценке психологических показателей были выявлены достоверные различия по сравнению с исходным уровнем. Результаты представлены в таблице 6 и на рисунке 7.

Таблица 6

Показатели личностной и реактивной тревожности по шкале тревоги Спилбергера у больных с НТН до и после проведенного лечения (М±т)

Показатели НТН до лечения НТН после лечения

Реактивная тревожность 55,28± 1,29 39,61± 1,01*

Личностная тревожность 48,43± 0,87 32,49±0,49*

Примечание: * - р<0,05 - достоверен по отношению к исходному уровню.

Результаты исследования указывают, что проводимое лечение дает положительный эффект в психологическом статусе больного и приводит к уменьшению болевого феномена, тем самым снижая уровень реактивности и тревожности у больных с НТН.

1

после лечения

до лечения

□ Личная тревожность ІЗ Реактивная тревожность

20

40

60

Рис.7. Показатели личностной и реактивной тревожности по шкале тревоги Спилбергера у больных с НТН до и после проведенного лечения.

Оценка параметров гуморального иммунитета показала достоверное повышение иммунных показателей после проведенного лечения по сравнению с исходным уровнем. (таблица 7).

Таблица 7

Иммунные показатели у больных с НТН до и после

Показатели НТН до лечения НТН после лечения

Иммунные комплексы 74,11+2,93 77,39+4,71

М г/л 1,23±0,15 1,35+0,12

\g А г/л 1,60±0,38 1,88+0,06*

^ г/л 8,85+0,47 9,35+0,98*

Примечание: * обозначены достоверные отличия от исходного уровня.

Результаты исследования указывают на повышение показателей гуморального ответа после проведенного лечения, что является важным объективным показателем положительного результата.

Следует отметить, что наиболее значимым для пациентов показателем эффективности лечения оставалась интенсивность и выраженность болевого синдрома. Так, динамика суммарных показателей интенсивности болевого синдрома,

по результатам оценки шкалы (ВАШ), после проведенного лечения у пациентов с НТН представлена на рисунке 8.

Важным показателем объективности проводимого лечения являются результаты качества жизни больного, которые охватывают весь спектр жизнедеятельности пациента.

Первично было оценены показатели шкалы физического функционирования (ФФ). По данной шкале больным субъективно оценивается объем своей физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время. У больных с НВТН показатели ФФ статистически достоверных различий после лечения не выявили (соответственно 87,7±3,4 б. до лечения и 92,2±4,6 балла спустя месяц после лечения). Спустя 3 месяца результат КЖ оставался высоким и составил 91,8±3,6 балла. Умеренное ограничение привычных физических нагрузок для больных было связано преимущественно с психологическим состоянием, с наличием вертеброгенной патологии, миалгическим синдромом.

а до лечения

а после лечения

Рисунок 8. Динамика суммарных показателей интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ) до и после проведенного лечения у пациентов с НТН.

Шкала ролевого физического функционирования (РФФ), где больного просили дать оценку степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной состоянием здоровья, позволила выявить достоверные (р<0,05) отличия, где результаты до проведенного лечения составили 68,2±3,6 б., спустя месяц - 85,2±2,8 б. Результат через 3 месяца составил 82,3±4,2 б. Нельзя не заметить того факта, что алгические проявления НТН значительно ограничивают выполнение повседневной жизнедеятельности, а следовательно, снижают КЖ больных.

Шкала «Боль» (Б) в исследуемой группе - наиболее важная по своим кри- [ териям в качестве жизни больного. Описание и характеристика больным роли своих болевых ощущений, которые ограничивают повседневную деятельность, выявили прямую зависимость, где было отмечено, что чем выше показатель, тем больше болевые ощущения, вмешивающиеся в повседневную деятельность больного. Были выявлены статистически значимые достоверные различия в показателях (р<0,01) в группе больных до и после лечения (соответственно 45,4±5,1 б. и 71,5±4,1 б.). Спустя 3 месяца балльность составила 68,7±3,2, что указывало на длительную ремиссию проводимого лечения. Так как доминирующим симптомом НТН является боль, носящая часто выраженный, интенсивный характер, несо-

мненно, данное обстоятельство оказывает влияние на КЖ больных, что нашло свое отражение в показателях шкалы ББ-Зб.

Проведенный нами анализ в возрастном аспекте позволил отметить, что наиболее значимое снижение КЖ по шкале (Б) было выявлено в возрастном аспекте до 50 лет в отличие от больных более старшего возраста (>50 лет). Вероятно, данный факт может быть объяснен тем, что порог болевой чувствительности выше у больных более старшего возраста вследствие энцефалопатии, снижения нейромедиаторной передачи.

Оценка общего состояния своего здоровья была дана по шкале «общее здоровье» (ОЗ), где больные давали субъективную оценку своего здоровья. Проведенное исследование выявило, что болевой синдром при НТН приводит к значимому снижению КЖ. Бьшо отмечено, что до лечения 03 составило 55,9±3,5 б., после лечения - 78,8±2,4 б. Спустя 3 месяца - 75,9±3,7 б. В данной шкале больные определяют качество ОЗ. Результаты указывают, что проведенное лечение дает положительный, стойкий эффект, т.к. спустя 3 месяца больные практически сопоставимо оценивали свое ОЗ с результатами, полученными нами спустя месяц после лечения.

Наиболее важной является шкала «жизнеспособность» (ЖС), позволяющая больному дать оценку своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.) в течение проводимого лечения, которое составило после лечения 79,5±2,8 б. Спустя 3 месяца данный показатель практически не изменился. Результаты исследования позволили оценить ЖС как умеренный жизненный тонус, то есть в течение месяца он не ощущал себя активным, бодрым, полным жизненных сил.

Следующая шкала опросника предполагала оценку социального функционирования (СФ) пациентов с НВТН. В данном случае пациенты давали субъективную оценку уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и т.д. По результатам исследования показатель шкалы до лечения составил 75,7±2,9 б. Чем выше балл, тем выше больной оценивает уровень своих социальных связей. Значимых статистических различий в показателях по шкале (СФ) за период проводимого лечения выявлено не было. Так, после лечения - 77,7±3,6 б. Спустя 3 месяца 76,9±4,7 б. У больных с НТН по данной шкале показатели КЖ после проведенного лечения существенно не изменились и не менялись спустя длительное время. Было отмечено, что по мере увеличения возрастной шкалы показатели КЖ снижаются, и наиболее ярко это прослеживалось у больных старше 50 лет.

Шкала опросника «ролевое эмоциональное функционирование» (РЭФ) позволила выявить состояние больных относительно степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами в течение исследуемого периода, где было выявлено до лечения - 59,1±2,4 б., спустя месяц - 77,1±2,3 б., через 3 месяца - 75,9±3,1 б. Результаты, полученные при исследовании, указывают, что эмоциональное состояние больного при НТН значительно влияет на повседневную деятельность, тем самым усугубляя РЭФ.

Шкала «психическое здоровье» (ПЗ) позволила оценивать такие качества как счастье, спокойствие, умиротворение и пр. у исследуемых пациентов. Были выявлены достоверные (р<0,01) различия, где результаты до лечения составили 49,2±3,2 б., спустя месяц - 59,3±3,6 б. Балльность исследования после 3 месяцев

составила 69,9±4,1 б. Данное обстоятельство указывает, что длительность безболевого периода положительно сказывается на ПЗ пациентов с НТН.

Выявленные изменения КЖ в исследуемой группе в возрастном аспекте позволили отметить, что с увеличением возраста больного прослеживается тенденция к снижению самооценки КЖ по анализируемой шкале.

Средние значения показателей КЖ больных с НВТН до проведенного лечения для восьми шкал опросника БР-Зб колеблются от 45,4 (шкала Б) до 87,7 балла (шкала ФФ). Результаты проведенного лечения позволили объективно оценить меняющееся качество жизни больного, и тем самым - оценить эффективность проведенного лечения. Так, на основании проведенного исследования практически все показатели шкалы вР-Зб (РФФ, Б, ОЗ) спустя месяц после проведенного лечения оказались значительно выше относительно исходного уровня, соответственно на 17,0%; 26,1%; 22,9%.

В наших исследованиях обратил на себя внимание тот факт, что балльность показателей Б и ОЗ как до, так и после лечения носила однотипный характер. Данные результаты были расценены нами как связь влияния боли на общее здоровье больного и как следствие этого - на исходы психического здоровья.

Так, наиболее эффективно лечение выразилось у больных более молодого возраста (до 50лет). Графически, результаты по шкалам опросника представлены на рисунке 9.

100

90

80

70

60

50

40

30

Рис. 9. Показатели качества жизни больных в динамике при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (по оси абсцисс - шкала опросника БР-Зб, по оси ординат - сумма в баллах).

Следует отметить, что показатели шкал КЖ спустя 3 месяца указывали на достаточно стойкий терапевтический эффект на фоне проводимого лечения. Обращает на себя внимание, что в разных возрастных группах показатели шкал менялись по - разному.

Изучение показателей КЖ в динамике (до начала лечения и спустя 1 и 3 месяца после проведенной терапии) позволило выявить ряд закономерностей. Из представленных данных самыми низкими показателями КЖ по шкалам опросника до начала лечения были показатели шкалы «Б» - 45,4 и «ПЗ» - 49,2, что является главенствующим проявлением патологии в жизни больного. В меньшей сте-

Д; ~ после лечения ~ о»_«КЖ спустя 3 месяца

ФФ РФФ Б 03 ЖС ПЗ СФ РЭФ

пени это касалось шкалы «ФФ» - 87,7балла; «ЖС» - 76,1 балла, «СФ» - 75,7 балла, что указывало на сохраняющийся высокий жизненный потенциал больного. Улучшение показателей шкал КЖ после проведенного лечения указывает на терапевтический эффект и как следствие этого - стойкую ремиссию. Выявленные изменения носили статистически значимые результаты преимущественно по показателям, которые в социуме больного носят доминирующий характер.

Полученные результаты оценки КЖ больных с невропатией ветвей тройничного нерва с помощью опросника БИ-Зб позволили сделать вывод, что наличие интенсивных болевых ощущений приводит к значимому снижению КЖ больных практически по всем шкалам опросника. Проведенное лечение с использованием антидепрессантов в базисной терапии привело к достоверному улучшению параметров КЖ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-неврологическое обследование больных с НТН позволило выделить такие клинические проявления как: высокая стойкая интенсивность болевого синдрома с усилением интенсивности болевого феномена при жевании, разговоре (100%); наличие дисфункций черепных нервов (67%); наличие сегментарной и надсегментарной вегетативной дисфункции (65%); стойкие депрессивные расстройства (88%) .

2. Невралгия тройничного нерва приводит к срыву вегетативного баланса и вегетативной реактивности с повышением активности симпатического звена регуляции вегетативной нервной системы, что приводит к дополнительным болевым ощущениям, запуская, в свою очередь, каскад психосоматических нарушений, приводящих к порочному кругу психопатологических и сосудистых расстройств.

3. Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с невралгией тройничного нерва имели прямое влияние на выраженность болевого синдрома с показателем высокой величины реактивной и личностной тревожности, на тяжелую степень депрессивных расстройств, имеющихся у пациентов.

4. Важным звеном патогенеза у пациентов с невралгией тройничного нерва являются угнетение гуморального звена иммунитета с доминированием на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита.

5. Применение разработанного комплекса терапии у пациентов с невралгией тройничного нерва позволило получить отчетливый терапевтический эффект как с учетом субъективной оценки больного, так и по объективным показателям, учитывающим качество жизни пациента.

Практические рекомендации

1. При длительном нетипичном течении болевых синдромов лица и головы всем пациентам рекомендуется проведение комплексного клинического и инструментального обследования по разработанной схеме.

2. Многообразие клинических проявлений, сочетанный характер патологических изменений, значительная роль в развитии заболевания нервной системы определяют необходимость совместного участия в диагностике и лечении НТН врачей-специалистов: стоматологов, неврологов, а в ряде случаев - нейрохирургов и психиатров.

3. Предложенный комплекс терапии при НТН с обязательным включением в базисную терапию антидепрессантов может быть рекомендован к практическому применению в стоматологической и неврологической практике.

Список опубликованных работ по диссертации:

1. Саркисов А. Я. Качество жизни при невропатии ветвей тройничного нерва. (В соавт. Карпов С.М., Гандылян К.С., Карпов A.C., Ивенский В.Н.) Фундаментальные исследования №12,2012, стр. 62-64.

2. Саркисов А.Я. Оценка состояния мозговой гемодинамики у больных с невралгией тройничного нерва. (В соавт. Гандылян К.С., Ивенский В.Н., Карпов С.М.) Клиническая неврология. 2012, № 4, стр. 10-12.

3. Саркисов А. Я. Вегетативная дисфункция и психосоматическое состояние у пациентов с невралгией тройничного нерва (В соавт. Карпов С. М., Ивенский В.Н., Гандылян К. С., Христофорандо Д. Ю.). Фундаментальные исследования №3ч.2,2013, стр. 298-302.

4. Саркисов А.Я. Невралгия тройничного нерва, оценка качества жизни. (В соавт. Гандылян К.С., Ивенский В.Н., Карпов С.М.) Сборник статей XLVIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященный 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета, 2013, стр. 35-38.

БЭА - биоэлектрическая активность ВАШ — визуальная аналоговая шкала ВНС — вегетативная нервная система ВСА - внутренняя сонная артерия МРТ - магнитно-резонансная томография НСА - наружная сонная артерия НТН - невралгия тройничного нерва ОСА — общая сонная артерия ЭЭГ -электроэнцефалограмма ВП — вызванные потенциалы

Список использованных сокращений

СА - средняя амплитуда

СМА — средняя мозговая артерия

ТТ - мышечные триггерные точки

ХНП - хронические непароксизмаль-

ные прозопалгии

КЖ - качество жизни

НВТН - невралгия ветвей тройничного

нерва

ВО - вегетативное обеспечение ЦНС -центральная нервная система КИГ - кардиоинтервалография МР — мигательный рефлекс

САРКИСОВ Александр Яковлевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 06.05.13. Подписано в печать 06.05.13. Формат 60x84 '/16 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2070. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.