Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-физиологические особенности диагностики и терапии тригеминальной невралгии

ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им проф А Л ПОЛЕНОВА»

На правах рукописи

Ясин Ахмад Махмуд

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ

14 00 28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3162812

Санкт-Петербург 2007

003162812

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Назаров Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович доктор медицинских наук, профессор Щедренок Владимир Владимирович

Ведущая организация

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « /О » . и 2007 года в СР часов на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191СЦ4, Санкт-Петербург, ул Маяковского, д 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « ^ » IV 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С Л Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Тригеминальная невралгия (невралгия тройничного нерва) относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов клинической неврологии (Еро-хина Л Г , 1973, Гречко В В , 1990, Лузин М Н 1992, Яхно Н Н с соавт, 1995, Мегдятов Р С, 1999, Трошин В Д, Назаров В М, 2002, Jannetta Р J, 1985, Sweet WH, 1986, Dalasio DJ, 1989, Nurmikko TJ et al, 2001, Burchiel KJ, 2003, Elias W J, Burchiel К J , 2004)

В нашей стране невралгия тройничного нерва, по данным А В Степанченко (1990), определяется у 5 из 100 тыс человек Проведенные в США эпидемиологические исследования V Dousset u Р Henri (1998) представили уровень заболевания невралгией тройничного нерва в пределах 4,3 - 4,7 на 100 тыс населения По распространенности в числе заболеваний черепных нервов тригеминальная невралгия занимает второе место после невралгии лицевого нерва (Попелянский Я Ю, 1989), а в неврологических стационарах с рассматриваемой патологией находится до 2% от общего числа госпитализированных (Верещагин Ю А , 1962)

Невралгия тройничного нерва наиболее часто развивается у лиц среднего и пожилого возраста, но у 30 - 35% заболевших первые приступы невралгических болей появляются в возрасте до 40 лет, а у лиц старше 70 лет они отмечаются лишь в 2 - 3% случаев, женщины болеют чаще мужчин (Щедренок В В , 2005)

Вопросы этиологии и патогенеза тригеминальной невралгии рассматриваются достаточно подробно в отечественной и зарубежной литературе, при этом обращается внимание на особенности болевых пароксизмов, их связь с зонами иннервации тройничного нерва и наиболее часто повторяемыми первичными факторами (Карлов В А , 1987, Лившиц Л Я , 1989, Оглезнев К Я ,1999, Вейн AM с соавт, 2001, Jannetta Р J, 1975; John EDelzell, 1999, Devor M, 2002)

Выраженность болевых проявлений в структуре приступа при невралгии тройничного нерва представляла интерес с позиций физиологических закономерностей формирования защитных механизмов в центральной нервной системы при воздействии патогенных факторов и подбору в таких случаях наиболее эффективных методов лечения (Ирасек А, 1963, Мелзак Р, 1981, Калюжный Л В , 1983, Лиманский Б П , 1986) В последние годы патогенез отдельных заболеваний головного мозга изучается с позиции закономерностей формирования функциональных систем организма, что позволяет уточнить прежние и выявить новые механизмы развития патологических феноменов (Анохин П К, 1975, Бехтерева Н П , 1982, Крыжановский Г Н , 1988, Судаков К В , 2000, Дре-валь О Н , 2002) Именно с позиций системной организации функций головного мозга компремирующий фактор определяет различные проявления как со стороны корешка, так и ветвей тройничного нерва, и в этих условиях запускается

ноциотивная система и формируется симптоматика тригеминальной невралгии (Назаров В М, 2002)

В связи с прогрессированием заболевания и заметной устойчивостью к применяемой фармакотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии у больных с невралгиями тройничного нерва обоснованно применяются хирургические вмешательства, которые в настоящее время подразделяются на малоинвазивные пункционные приемы химического, термического или радиочастотного воздействия на периферические ветви тройничного нерва (нейродеструкция) и открытые вмешательства с выполнением трепанации задней черепной ямки и последующим освобождением корешка тройничного нерва от сдавливающего его фактора (нейроваскулярная декомпрессия) Результаты применения нейродест-руктивных вмешательств на ветвях тройничного нерва представлены в работах отечественных и иностранных авторов (Горбунова В Г, 1962, Лившиц JT Я , 1968, Щедренок В В , 2003, Burchiel К J , 2003, Elias W J , Burchiel К J , 2004) Исходы хирургического лечения больных с невралгией тройничного нерва, выполняемые по методике Р J Jannetta (1985), изложены в публикациях отечественных и иностранных авторов и к настоящему времени подтверждают наибольшую устойчивость в таких случаях длительных положительных результатов (Григорян Ю А , 2000, Шулев Ю А , 2004, Щедренок В В , 2005)

Полиморфизм болевых пароксизмов проявления при тригеминальной невралгии, сложность топической диагностики уровней поражения тройничного нерва и необходимость применения оптимальных приемов хирургического метода лечения определяли цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Разработать алгоритмы дифференцированной диагностики и оптимального хирургического лечения тригеминальных болевых синдромов на основе современного клинико-физиологического анализа невралгии тройничного нерва

Задачи исследования

1 Разработать дифференцированный алгоритм диагностики и лечения невралгии тройничного нерва

2 Изучить особенности клинических проявлений тригеминальной невралгии до и после нейродеструктивных операций

3 Определить отличия динамики болевых синдромов до и после микро-васкулярной декомпрессии

4 Выделить структурные особенности топики ноциогенных структур при невралгии тройничного нерва

Научная новизна

Отмеченные патогенетические основы тригеминальных болей при выполнении нейродеструкции и микроваскулярной декомперессии и учитываемые их особенности до операции и их изменение после оперативного вмешательства

представляют существенный материал для выбора дифференцированного метода хирургического лечения

Выделенные характерные клинико-патогенетические особенности триге-минальных болевых синдромов с учетом локализации и структуры ноциоген-ных образований на основе применяемого нейрохирургического диагностического комплекса позволяют определить локальные и общие факторы в развитии тригеминальной невралгии, провести подробный анализ динамики клинических проявлений при невралгии тройничного нерва и усовершенствовать как методы диагностики, так и приемы хирургического лечения данного вида патологии

Дополнительно подчеркнута значимость интраорбитального канала в патогенезе тригеминальной невралгии, как одной из наиболее часто отмечаемых ноциогенных структур в патогенезе данного заболевания С учетом полученных характеристик топографии преобладающего варианта ноцицептивного воздействия на корешок или ветви тройничного нерва обеспечивается наиболе устойчивый эффект проводимых дифференцированных хирургических воздействий

Практическая значимость

Применение современного нейрохирургического диагностического комплекса в диагностике невралгии тройничного нерва, включающего оценку интенсивности цефалгических проявлений по визуальной аналоговой шкале, определение тяжести алгического синдрома и полноту нейровизуализационных и нейрофизиологических методов обследования позволяет выделить особенности семиотики тригеминальных синдромов, что считается весьма важным условием для постановки правильного диагноза и рекомендации оптимального варианта хирургического лечения

Разработанные и внедренные в клиническую практику показания для выполнения нейродеструкции и микроваскулярной декомпрессии при лечении тригеминальной невралгии прежде всего должны основываться на особенностях топики ноциогенных структур и степени их воздействия на систему тройничного нерва, именно такой подход сможет обеспечить эффективность проводимых лечебных мероприятий

Положения, выносимые на защиту

1 Патогенетические особенности тригеминальной невралгии формируются вследствие внешнего и внутреннего воздействия структурных ноциогенных факторов (остеосклеротического, воспалительного, сосудистого) на корешок и ветви тройничного нерва, что определяет полиморфизм и тяжесть пароксиз-мальных болевых проявлений В таких условиях создаются часто возникающие трудности достижения устойчивых результатов при назначении консервативной терапии и появляющиеся рецидивы после проведенных патогенетически обоснованных хирургических вмешательств

2 Анализ особенностей динамики болевого тригеминального синдрома с учетом показателей визуальной аналоговой шкалы до и после различных опера-

тивных вмешательств (нейродеструкция, нейроваскулярная декомпрессия) показывает, что после вышеназванных хирургических воздействий различия в степени выраженности лечебного эффекта статистически недостоверные Поэтому представляется обоснованным предположение об единых патогенетических механизмах развития боли при невралгии тройничного нерва

3 Проблема хирургического лечения тригеминальной невралгии является многослагаемой, из ее составляющих следует выделять трудности по определению патогенных механизмов формирования болевого синдрома, уточнение вида ноциогенных структур и определение их топики, постоянное расширение болевых зон и их смещение из периферических отделов тригеминальной системы в центральные Такого типа закономерности, по-видимому, создают трудности при сопоставлении результатов хирургического лечения самим больным и хирургом, а также подтверждают сохраняющуюся актуальность проблемы невралгии тройничного нерва

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику нейрохирургического и неврологического отделений областной клинической больницы им Н А Семашко (г Нижний Новгород), неврологического отделения дорожной клинической больницы Горьковской железной дорог и в Зеленодольской центральной республиканской больнице (Республика Татарстан), а также в учебный процесс кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии и медицинского факультета Чебоксарского государственного университета

Апробация работы

Основные положения исследования представлены на научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты боли» (Нижний Новгород, 2003), научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (Нижний Новгород, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005), Нижегородском научном обществе неврологов (Нижний Новгород, 2006)

Публикации

По результатом исследования опубликовано 5 работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ», и 4 работы представлены в материалах Всероссийских научно-практических конференций В них изложен комплексный метод оценки динамики лицевой боли, отмечены роль компремирующих причин при формировании тригеминальной невралгии, подчеркнута роль компрессионно-ишемических механизмов в патогенезе тригемнальной невралгии

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками, 10 диаграммами, 19 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы Список литературы содержит 157 источников, из которых 76 на русском языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводили на базе клиники неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии Для решения поставленных задач было исследовано 138 больных различными видами невралгии тройничного нерва, разделенных на группы по локализации болевого синдрома (табл 1)

Таблица 1

Количество больных в группах обоего пола по формам локализации

болевого синдрома

№ п п Группы Мужчины Женщины Кол-во б-ых

Абсч % Абс ч % Абс ч %

1 Тригеменальная невралгия 1 ветви (ТН-1) 4 2,8 7 5 И 7,9

2 Тригеминальная невралгия 2 ветви (ТН-2) 12 8,6 9 6,5 21 15,2

3 Тригеминальная невралгия 3 ветви (ТН-3) 26 18,8 20 14,4 46 33,3

4 Тригеминальная невралгия 2, 3 ветвей (ТН-2,3) 32 23,1 28 20,2 60 43,4

Итого 74 53,3 138 46,7 138 100%

Возрастная характеристика обследованных больных представлена в табл 2

Таблица 2

Возрастная характеристика обследованных больных

Группы б-ых Количество больных Возраст (лет) Всего

До 30 лет 30-49 лет 50 лет и старше

Абс ч % Абс ч % Абс ч % Абсч %

ТН-1 2 1,4 7 5,0 2 1,4 11 7,9

ТН-2 4 2,8 7 5,0 10 7,2 21 15,2

ТН-3 6 4,3 19 13,7 21 15,2 46 33,3

ТН-2,3 8 5,7 21 15,2 31 22,4 60 43,4

Итого 20 14 4 54 39 1 64 46 5 138 100

В группе больных с лицевыми болями преобладали больные возрастной категории старше 50 лет (63%), от 31 года до 50 лет было 21% пациентов и в возрасте до 30 лет обследовано только 10% Такое возрастное распределение обследованных в основном соответствовало данным других авторов, изучающих эту патологию (Ерохина Л Г , 1973, Гречко В Е , 1981, Карлов В А , 1991, Пузин М Н , 1992, Маджидов Н М , 1992) В табл 3 показаны данные о продолжительности заболевания

Таблица 3

Характеристика продолжительности течения заболевания у обследованных больных

Груп- Продолжительность заболевания Всего

пы до 3 лет от 3 до 5 лет более 5 лет

б-ных Абс ч % Абс ч % Абс ч % Абсч %

ТН-1 3 2,1 6 4,2 2 1,4 И 79

ТН-2 6 4,2 8 5,7 7 5,0 21 15,2

ТН-3 16 11,5 14 10,1 16 11,5 46 33,3

ТН-2,3 9 6,5 21 15,2 30 21,7 60 43,4

Итого 34 24,6 49 35,5 55 39,8 138 100%

Качественно-количественный метод исследования информационно-структурной динамики болевых синдромов позволил изучать изменение структуры болевых синдромов (ОЫипс! С , 1996) В основе этого метода лежит принцип наложения сетки с квадратами определенного размера на схематическое изображение больного или на схематическое изображение головы больного Выделено шесть структурных компонентов болевого синдрома острая простреливающая боль, тупая боль, жжение, покалывание, гипоальгезия, мышечные спазмы Эти компоненты достаточно четко различаются и локализуются больными и с высокой степенью достоверности дифференцируются один от

Блок-схема 1

Алгоритм диагностики уровней поражения тригеминальной системы

g

другого Врач заносит последовательно в квадраты имеющиеся симптомы В одном квадрате может не быть соответствующих знаков, может быть один, или несколько знаков Подсчитывая общее число одномодальных знаков, вычисляя средние значения, выстраивая диаграммы можно анализировать изменения структуры болевого синдрома Гипоальгезию определяем с помощью иглы, сравнивая различные области Важным является топографическое распределение (алготопография) и динамика этого распределения структурных компонентов боли В процессе оценки болевого синдрома до и после лечения использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) Использовали прямую линию длиной 10 см Линия делилась на единицы по 1 см от 0 до 10 см Значение 0 - соответствовало отсутствию боли и значение 10 см отражало непереносимую боль В процессе исследования проводили нейрофизиологические методы обследования Алгоритм диагностики показан на блок-схеме 1

Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) имеет чрезвычайно важное значение при оценке функционального состояния головного мозга Электроэнцефалография отображает функциональную активность мозга, уровень которой определяется взаимодействием подавляющих и активирующих подкорково-корковых механизмов (сомногенные ретикулокортикальные и таламокорти-кальные системы, активирующая ретикулокортикальная и лимбико-кортикальная системы) При ЭЭГ обследовании у больных удается выявить изменения, типичные для функциональных нарушений, возникающих при наличии болевого синдрома

Методы нейровизуализации рентгеновское обследование, компьютерная и магнито-резонансная томографии Для изучения костных каналов 37 больным производилось рентгенологическое обследование Рентгеновские снимки оценивались по следующим критериям патологическое изменение зубов, состояние верхнечелюстных пазух, состояние височно-нижнечелюстного сустава, подглазничного, нижнечелюстного канала и ментального отверстия

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) КТ имеет важное значение в диагностике изменений костей черепа по многим причинам - метод неинва-зивен, оперативен, обеспечивает отличный обзор костей в аксиальной проекции, корешковых каналов и околокорешковой области С его помощью обычно легче диагностируются стенозы и элементы, сужающие нервный канал КТ особенно полезна для выявления причин тунельного стеноза Методом КТ было обследовано 92 больных При исследовании использовался аппарат фирмы «СИМЕНС»

Магнитно-резонансная томография МРТ обладает определенными преимуществами перед КТ и обеспечивает исключительно хорошие возможности для анализа анатомических деталей во всех трех плоскостях К другим достоинствам МРТ относится хороший мягкотканный контраст без использования дополнительных контрастных средств, а также отсутствие на изображениях помех от костных структур и воздуха

MPT позволяет выявлять состояние церебральных сосудов и их взаимоотношения с нервными стволами Методом МРТ было обследовано 102 Больные обследовались на аппарате «TOSHIBA-Visait»

Полученные данные обработаны статистически, при этом вычисляли выборочные средние и стандартные отклонения выборочных средних для определения статистической значимости различий между группами больных с нейро-деструкциями и микроваскулярной декомпрессией использовали критерий Стьюдента с уровнем значимости < 0 05 Результаты исследования

Все больные по видам вмешательства были разделены на две группы по методам лечения и в первой группе лечение проводилось методом нейродест-рукции (n=l 11), во второй - микроваскулярная декомпрессия (п=27)

Нейродеструктивне вмешательства. Для успешного проведения нейроде-структивных вмешательств ветвей тройничного нерва необходимо прежде всего хорошее знакомство с топографической анатомией тех областей, в которые производится иньекция спирта Невыполнение этих условий способствует неудачам, разочарованию в применяемой методике и излишнему травмированию тяжело страдающего человека Прежде чем производить алкоголизацию, необходимо точно установить структуру болевого синдрома, топографию расположения компонентов болевого синдрома Целью алкоголизации является устранение зон, генерирующих болевой информационный код В случае удачного попадания, устранения этой зоны, болевой синдром ликвидируется, обострение проходит до следующего периода формирования этой зоны в том же или ином месте Техника алкоголизаций ветвей тройничного нерва представлена во многих руководствах и в данной работе использовалась стандартная методика с некоторыми особенностями Показанием для нейродеструкций являлось экстракраниальное расположение ноциогенных структур

Было проведено 322 нейродеструктивные процедуры на различных уровнях тригеминальной системы Виды таких воздействий представлены в табл 4

Таблица 4

Количество нейродеструктивных процедур_

№ п/п Анатомическая область Количество процедур

абс %

1 F supraorbitale 13 4

2 F infraorbital 96 29 8

3 F mentale 98 30 4

4 F mandibulae 38 11 8

5 F ovale 36 112

6 F sphenopalatine 17 53

7 Ganglion trigeminale 24 74

ИТОГО 322 100

Группа больных в начальной стадии заболевания с анамнезом заболевания до 3 лет представлены в табл 5 Группу составили 24 наблюдения, наибольшее число было с клиникой заболевания 3 ветви (п=10) и на втором месте пациенты с поражением второй и третьей ветвей (п = 7) В клинической картине преобладали острые простреливающие боли, причем в зонах второй и третьей ветвей боли достигали 11 болевых зон, в наиболее многочисленной группе, с поражением третьей ветви тройничного нерва острые простреливающие боли занимали 8 болевых зон Тупая боль в этой категории больных была не выражена и поражала 1-2 болевые зоны Жжение отмечалось только у больных с поражением второй-третьей ветвей тройничного нерва Покалывание встречалось у всех пациентов и занимало от 1 до 3 болевых зон Гипоанальгезия была у обследованных с поражением второй ветви и распространялась на территорию от 1 до 3 зон Мышечные спазмы были при поражение третьей ветви и у больных с поражением второй и третьей ветвей и занимали от 2 до 4 болевых зон

В каждой группе больных подсчитывали число квадратов по каждой модальности боли, рассчитывали среднее арифметическое, стандартное отклонение среднего арифметического и эти данные приведены в таблицах Анализ приводимых данных показывает небольшой разброс показателей Это позволяет заключить о достаточно типичных локализациях ноциогенных структур

Таблица 5

Средние значения компонентов тригеминальных болей у больных с про_должительностью заболевания до 3 лет (п =24)_

Группы больных Характер болевых проявлений

Острая Простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-1 (п=3) 5±1 0 0 2±1 0 0

ТН-2 (п=4) 7±1 2±1 0 2±1 2+1 0

ТН-3 (п=10) 8±1 0 0 2±1 0 3±1

ТН-2,3 (п=7) 11±3 2±1 2±1 2+1 0 2±1

При более длительном течении заболевания (от 3 до 5 лет) у 39 пациентов боли при тригеминальной невралгии меняется (табл 6) Острая простреливающая боль также занимает доминирующее значение, при этом другие компоненты боли, включающие тупую боль, жжение, гипоанальгезию, мышечные спазмы, увеличиваются Болевые зоны начинают совмещаться и отмечается феномен распространения с болевых зон на зоны гипоанальгезии

Таблица 6

Средние значения компонентов тригеминальных болей у больных с продолжительностью заболевания 3-5 лет (п=39)

Группы больных Характер болевых проявлений

Острая Простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-1 (п=6) 4±2 0 0 2±1 0 0

ТН-2 (п=6) 8±2 2±1 2±1 0 3±2 0

тн-з (п=8) 7±2 4±2 3+1 2±1 4+1 2±1

ТН-2,3 (п=19) 9±2 4±1 3±1 2±1 4±1 2±1

При течении заболевания у 48 больных с анамнезом заболевания более 5 лет структура болевого синдрома при тригеминальной невралгии также имела несколько иную картину по сравнению с группой больных при меньшей длительности заболевания Уменьшилось число зон с острой простреливающей болью и увеличивалось число зон с другими компонентами боли (табл 7) Болевой синдром становится более сложным, имел большую информационно-структурную комплексность

Таблица 7

Средние значения компонентов тригеминальных болей у больных с продолжительностью заболевания более 5 лет (п=48)

Группы Больных Характер болевых проявлений

Острая простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-1 (п=2) 5±2 2±1 3±1 4+2 3±1 0

ТН-2 (п=6) 8±2 5±1 4±2 3±1 5±2 2±1

ТН-З (п=14) 7±1 6+2 4±2 4±2 6+2 3+1

ТН-2,3 (п=26) 6±2 3±1 3±1 2±1 4±1 3±1

После проведенных алкоголизаций изучали динамику болевых проявлений у пациентов с тригеминальным болевым синдромом в различные периоды последующего наблюдения Так, в табл 8 показаны результаты лечения после проведенных таких процедур, полученные в течение первого месяца У больных в этот период полностью отсутствовали острые простреливающие боли, тупые боли и мышечные спазмы У части обследованных было отмечено только покалывание и жжение и максимальное число зон гипоанальгезии Покалывания были характерны при патологии первой и второй ветвей тройничного нерва Жжение практически не отмечалось в зонах третьей ветви тройничного нерва, в остальных ветвях проявлялось от 1 до 3 зон

Таблица 8

Динамика компонентов боли у больных в период до 1 месяца после нейродеструктивного вмешательства (п=111)

Характер болевых проявлений

Группы Острая простре- Покалы- Гипоан- Мышечные

больных ливающая Тупая Жжение вание гельзия спазмы

ТН-1 0 0 2±1 2±1 9±1 0

(п=И)

ТН-2 0 0 2±1 2±1 9+1 0

(п=16)

ТН-3 0 0 0 0 8+1 0

(п=32)

ТН-2,3 0 0 2+1 0 10±1 0

(п=52)

Явная связь отсутствия острой простреливающей боли и максимальной распространенности зон гипоанальгезии отмечалось при устранении ноциоген-ной структуры Как было показано выше, большое число зон острой простреливающей боли может быть и в случаях большого количества зон гипоанальгезии Такой тип проявления болевого синдрома позволяет предположить, что ноцио-генные структуры располагались выше места деструкции ствола нерва В результате надо признать необходимость проведения нейродеструктивных процедур на разных уровнях тройничного нерва

В табл 9 приведены данные анализа болевых проявлений у 111 больных после алкоголизации в период наблюдения от 1 до 3 лет Среди этой группы больше всего было случаев с поражением второй и третьей ветвей тройничного нерва (п=52) У данных больных появлялись зоны с острыми простреливающими болями и число этих зон колебалось от 1 до 6 По сравнению с предыдущей группой у пациентов здесь отмечались зоны тупой боли (от 1 до 2), мышечные

спазмы (от 1 до 3 зон) В этой группе наблюдений полностью отсутствовали зоны покалывания, но увеличивалось число зон (до 5 зон) жжения

Таблица 9

Динамика болевых проявлений у больных тригеминальными болями через 1-3 года после нейродеструктивной процедуры (п=111)

Группы Больных Характер болевых проявлений

Острая простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-1 (п=11) 2+1 2±1 2±1 0 7±2 2+1

ТН-2 (п=16) 3±1 2±1 2±1 0 6±2 2±1

ТН-3 (п=32) 3±1 2±1 2±1 0 7±2 0

ТН-2,3 (п=52) 4±1 2±1 3±1 0 8±2 2±1

Микроваскулярная декомпрессии. При неэффективности нейродеструк-тивных вмешательств больным производили операцию микроваскулярной декомпрессии (МВД) по методике Peter Jannetta (1985), разработавшего технологию микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва, которая в настоящее время считается стандартом В своей работе применяли микроваску-лярную декомпрессию по технологии Peter Jannetta у 27 больных с невралгией тройничного нерва

В зависимости от продолжительности заболевания больные были разделены на три группы (табл 10) Наибольшую группу составили пациенты со сроками анамнеза более 5 лет (13 наблюдений ) Это свидетельствовало о том, что лицевые боли имели хроническое течение с периодами экзацербации и ремиссии Если обьединить 2 и 3 группы, то 81% наблюдений были с хронизирован-ными болями Первая группа обследованных (19%) составили больные в начальном периоде заболевания - первое обострение и переход в хроническую стадию

Всем больным проводилось ЭЭГ-исследование на 16-канальном аппарате фирмы «МЕДИКОР» (Венгрия) с использованием международной системы «10-20» При анализе ЭЭГ у пациентов с тригеминальной невралгией данной группы выявлен преимущественно десинхронизированный тип кривых Это подтверждает точку зрения о эпилептическом механизме болевого приступа при тригеминальной невралгии с участием как специфических, так и неспецифических ядер таламуса Данный тип изменения ЭЭГ говорит в пользу интра-

краниального уровня поражения тригеминальной системы и подтверждает необходимость операции МВД

Таблица 10

Распределение больных тригеминальными невралгиями в зависимости от продолжительности заболевания

Группы больных Продолжительность анамнеза Количество больных

До 3 лет 3-5 лет Более 5 лет Абс ч %

ТН-2 1 2 2 5 18,5

ТН-3 2 3 2 7 25,9

ТН-2,3 2 4 9 15 55,5

Итого 5 9 13 27 100%

Группа из 5 обследованных в начальной стадии заболевания с продолжительностью заболевания до 3 лет представлена в табл 11 Ее составили 5 наблюдений и наибольшее число из них было с клинической картиной заболевания второй ветви (2) и второй-третьей ветвей тройничного нерва (2) В клинической картине доминировали острые простреливающие боли (ОПБ), причем в зонах второй и третьей ветвей боли достигали 7-8 болевых зон В большинстве случаев, объединяющей вторую и третью ветви тройничного нерва острая простреливающая боль занимала 11 болевых зон Тупая боль в этой категории пациентов была не выраженной и локализовалась в пределах 1-2 болевые зоны Жжение отмечалось только в случаях с поражением второй-третьей ветвей тройничного нерва Покалывание встречалось у всех больных и занимало от 1 до 3 болевых зон Гипоанальгезия имелась у пациентов с поражением второй ветви и распространялась на территории от 1 до 3 зон Мышечные спазмы также отмечались только у больных с поражением второй ветви и занимали от 2 до 4 болевых зон

Таблица 11

Средние значения тригеминальных болей у больных с продолжительно-

стью заболевания до 3 лет (п=5)

Группы больных Характер болевых проявлений

Острая простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-2 (п=2) 7 2 0 2 2 0

ТН-3 (п=2) 8±1 0 0 2±1 0 3±1

ТН-3 (п=2,3) 11±3 2±1 2±1 2±1 0 2±1

При длительности заболевания от 3 до 5 лет структура боли при тригеме-нальной невралгии меняется (табл. 12) Острая простреливающая боль также занимает доминирующее значение, при этом другие компоненты - тупой боли, жжения, гипоанальгезии и мышечные спазмы увеличиваются Болевые зоны начинают совмещаться Отмечается феномен распространения болевых зон на зоны гипоанальгезии

Таблица 12

Средние значения тригеминальных болей у больных с продолжительностью

заболевания 3-5 лет (п=9)

Группы больных Характер болевых проявлений

Острая простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-2 (п=2) 8±2 2±1 2±1 0 3+2 0

ТН-3 (п=3) 7±2 4±2 3±1 2±1 4+1 2+1

ТН-3 (п=4) 9±2 4±1 3±1 2±1 4±1 2±1

При длительности заболевания более 5 лет структура болевого синдрома при тригеминальной невралгии также имеет несколько иную картину по сравнению с группой больных при меньшей продолжительности болезни Уменьшается число зон с острой простреливающей болью, но увеличивается число зон с другими компонентами боли Эти данные представлены в табл 13 Болевой синдром становится более сложным, имеет большую информационно-структурную комплексность

Продолжается процесс совмещения болевых зон, т е при алготопогра-фическом анализе в одной зоне увеличивается представление различных компонентов боли (тупая боль, жжение, покалывание), также увеличивается в зонах гипоанальгезии число других компонентов

После проведенного хирургического лечения изучали динамику триге-минального болевого синдрома в различные периоды времени после операции

Таблица 13

Средние значения компонентов тригеминальных болей у больных с продолжительностью заболевания более 5 лет до хирургического лечения

(п=13)

Группы больных Характер болевых проявлений

Острая простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-2 (п=2) 8±2 5+1 4±2 3±1 5+2 2±1

ТН-3 (п=2) 7±1 6±2 4±2 4±2 б±2 3±1

ТН-3 (п=9) 6+2 3±1 3±1 2±1 4±1 3+1

В табл 14 показаны данные изменения тригеминальных болей после хирургического лечения, полученные в течение ближайших 30 дней У больных в этот период полностью отсутствовали острые простреливающие боли, тупые боли и мышечные спазмы У части пациентов отмечены покалывание, жжение и имелось максимальное число зон гипоанальгезии Покалывания были характерны при патологии второй и третьей ветвей тройничного нерва Жжение не отмечалось в зонах третьей ветви тройничного нерва, но оставалось в остальных его ветвях

Таблица 14

Динамика компонентов боли у больных в период 30 дней после хирургического вмешательства (п=27)

Группы больных Характер болевых проявлений

Острая простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-2 (п=5) 0 0 2±1 2+1 3±1 0

ТН-3 (п=7) 0 0 0 0 5±1 0

ТН-3 (п=15) 0 0 2±1 0 6±1 0

Обращает на себя внимание в этот период явная корреляция между отсутствием острой простреливающей боли и максимальной распространенности зон гипоанальгезии Такое состояние можно объяснить, с одной стороны, устранением ноциогенной структуры в области корешка тройничного нерва и, с другой, последствием проведенных нейродеструктивных процедур Как отмечалось ранее, большое число зон острой простреливающей боли может быть и при большом количестве зон гипоанальгезии Данное сочетание такой симптоматики подтверждает то, что ноциогенные структуры, по-видимому, располагались выше места деструкции корешка нерва Точное расположение ноциоген-ных структур в системе тройничного нерва со значительной достоверностью в настоящее время не удается определить Проведенные нейродеструктивные процедуры на разных уровнях ветвей тройничного нерва до хирургического лечения оказывались не эффективными т к ноциогенные структуры располога-лись за гассеровым ганглием

В табл 15 приведены данные анализа болевых проявлений у 27 больных после хирургического лечения в период наблюдения от 1 до 3 лет Эту группу составляли пациенты с поражением второй и третьей ветвей тройничного нерва (п=15) В данных случаях появлялись зоны с острыми простреливающими болями и число этих зон колеблется от 1 до 3 По сравнению с предыдущей группой у анализируемых отмечались зоны тупой боли (от 1 до 2 зон), мышечные спазмы (от 1 до 3 зон) В этой группе больных полностью отсутствуют зоны покалывания, увеличивается число зон жжения (до 4 зон)

Анализ результатов хирургического лечения в изучаемой группе больных позволяет отметить, что в 18 случаях из 27 компрессии корешка тройничного нерва была вызвана петлей передней верхней мозжечковой артерией

У 4 оперированных корешок тройничного нерва был компремирован нижней мозжечковой артерией и у 5 пациентов не отмечалось контакта между сосудом и корешком тройничного нерва и образование ноциогенной структуры было связано со спаечным процессом в мосто-мозжечковом углу, особенно при входе корешка в меккелеву полость

Таким образом, проведенный подробный анализ болевого синдрома показывает изменение структуры боли при увеличении продолжительности анамнеза до процедуры нейродеструкции

Структуру тригеминальной боли в данном исследовании определяли после операции также по шести модальностям При непродолжительном анамнезе число модальностей составляли 2-3, при анамнезе более 5 лет число модальностей увеличивается до 5-6 Такая тенденция определяется при тригеминальной невралгии всех ветвей тройничного нерва После нейродеструкции число модальностей резко уменьшается При последующем изучении в течение одного месяца и за период от 1 года до 3 лет снова идет увеличение числа модальностей боли

Таблица 15

Динамика болевых проявлений у больных тригеминальными болями через 1-3 года после хирургического вмешательства (п=27)

Группы Больных Характер болевых проявлений

Острая простреливающая Тупая Жжение Покалывание Гипоан-гельзия Мышечные спазмы

ТН-2 (п=5) 0 0 0 0 0 0

ТН-3 (п=7) 0 0 2±1 0 0 0

ТН-3 (п=15) 3±1 2±1 0 0 3±2 2±1

Подобное явление объясняется устранением ноциогенной структуры при алкоголизации и затем, формируются постепенно новые ноциогенные структуры, объединяющиеся в ноциогенные зоны Прогрессирующее увеличение числа модальностей связано с формированием ноциогенных зон, которые постепенно смещаются из периферических отделов тригеминальной системы в центральные структуры Формирование ноциогенных структур при васкулярной комрес-сии имеет свои особенности, однако, патогенетические механизмы развития приступов тригеминальной невралгии едины

Статистический анализ особенностей динамики болевого тригеминально-го синдрома до и после различных вмешательств (нейродеструкций, микровас-кулярных декомпрессий) показал, что различия статистически не значимы Отсутствие значимых различий (вероятность ошибки менее 0 05) в группах нейродеструкций и микроваскулярных декомпрессий говорит в пользу единых патогенетических механизмов развития тригеминальных приступов боли Важнейшим механизмом является образование ноциогенных структур на различных уровнях тригеминальной системы в результате повышения внутритканевого давления В случаях формирования ноциогенных структур в зоне нервных стволов (первой, второй и третьей ветвей), целесообразно проводить нейроде-структивные вмешательства, при образовании ноциогенной структуры в области корешка тройничного нерва — показана микроваскулярная декомпрессия

В литературе описано много случаев, когда отмечалась микроваскулярная компрессия корешка тройничного нерва и не было клиники тригеминальной невралгии, т е несмотря на наличие контакта сосуда и нерва не формировалась ноциогенная структура Тот факт, что устранение приступов тригеминальной невралгии развивается при нейродеструкции ноциогенных структур в костных каналов говорит о том, что микроваскулярная компрессия становится ноцио-

генной структурой после определенных изменений тригеминальной системы Анализ многократных деструкций показывает, что эффективные процедуры в начале заболевания не дают результатов в последующем Положительные результаты микроваскулярной декомпрессии имеют место в случаях, когда мик-роваскулярная компрессия является и ноциогенной структурой В настоящее время преобладает тактика показаний для операции микроваскулярной декомпрессии при неэффективности нейродеструкций Это объясняется сложностью проблемы определения локализации ноциогенной структуры и ноциогенных зон в тригеминальной системе. Нейровизуализационные методы (КТ, МРТ) позволяют определить контакт мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва, однако это не всегда объясняется тем, что этот контакт является ноциогенной структуры В анализируемой группе больных, все пациенты до операции проходили различные виды алкоголизации и эта процедура давала положительный эффект на какой-то период времени Затем эффективность была недостаточной и больные были оперированы У некоторых наших больных (5) при операции не была обнаружена микроваскулярная компрессия, а компрессию корешка тройничного нерва создавал рубцово-спаечный процесс (вариант туннельного синдрома) Анализ результатов микроваскулярной декомпрессии связан с определенными трудностями, так как оценка результатов больными и хирургами существенно различается Полное устранение всех компонентов боли происходит в небольшом проценте случаев Только в течение первого месяца после операции у всех оперированных больных отсутствовали острые простреливающие боли, тупая боль, мышечные спазмы У 4 больных с невралгией второй ветви возникали жжение и покалывание У 5 пациентов с тригеминальной невралгией второй и третьей ветвей сохранялось жжение У всех больных отмечались зоны гипоанальгезии Изучение динамики боли у этих же больных показывало следующие результаты у 4 больных с тригеминальной невралгией второй и третьей ветвей возникли острые простреливающие боли, которые потребовали назначение фармакотерапии У 3 больных с тригеминальной невралгией второй и третьей ветвей появились еще мышечные спазмы, которые также потребовали назначение фармакотерапии У 5 больных с тригеминальной невралгией второй и третьей ветвей также развились тупые боли У 6 больных с тригеминальной невралгией только второй ветви отмечалось жжение Алгоритм хирургического лечения показан на блок-схеме 2

В процессе статистического анализа данных было проведено изучение различий структуры болевого тригеминального синдрома до и после вмешательств в группах нейродеструкций и микроваскулярной декомпрессии С использованием критерия Стьюдента была рассчитана оценка значимости различия модальностей боли (острая простреливающая, тупая, жжение, покалывание, гипоальгезия, мышечные спазмы) в период до и после вмешательства За нулевую гипотезу было принято положение о том, что различия в структуре болевого синдрома до и после лечения в группах больных с нейродесгрукцией и мик-

роваскулярной декомпрессией статистически не значимы Критерий Стьюден-та для острой простреливающей боли, тупой боли, жжения, покалывания, мы-

Блок-схема 2

Алгоритм выбора метода лечения при различных уровнях поражения тригеминальной системы

ТН-1

тн-з

шечных спазмов находился в интервале от -1 до +2 Это позволило принять нулевую гипотезу и при этом вероятность получить существенные различия рав-

нялась 0,05 Различия в изменении тригеминальных болей в период до нейроде-етрукции или микроваекулярной декомпрессии и после вмешательств статистически не значимы

ВЫВОДЫ

1 Подробный анализ клинических данных и результатов дополнительных методов исследования у больных с невралгией тройничного нерва представляет возможность определить топику патологического процесса, выделить преобладающие механизмы развития тригеминальной невралгии и предложить на основе отмечаемых симптомокомплексов пароксизмальных болевых проявлений информативные критерии для создания алгоритмов по диагностике и хирургическому лечению такого типа патологии

2 При невралгии тройничного нерва инвазивные методы следует применять в случаях достаточного обоснования показаний (расположения ноциоген-ных структур) и проводить их с нарастающей технической сложностью Проведение нейродеструктивных вмешательств на ветвях тройничного нерва следует производить в тех случаях, когда исключается опухолевый или сосудистый нервный конфликт, а ноциогенный фактор в основном представляется компре-мирующими проявлениями со стороны прилежащих тканевых и/или костных структур Выполнение чрескожной пункционной алкоголизации ветвей тройничного нерва в течение первого месяца, до 3 лет и после 3 лет продолжительности заболевания приводит к положительному эффекту (отсутствию острых простреливающих болей) соответственно в 100%, 72%, 35% случаях

3 Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва выполняемая с учетом данных нейровизуализации (магнитнорезонансная компьютерная томография и ангиография) нейрососудистого конфликта и производимая со строгим соблюдением классического варианта нейрососудистой декомпрессии по Жаннету является эффективным методом лечения В динамике после такой операции положительный эффект (отсутствие острых простреливающих болей) отмечается в течение первого месяца, до 3 лет и после 3 лет соответственно в 87%, 74% и 67% наблюдений

4 Разработанная по результатам современного нейрохирургического комплекса система диагностики и лечения больных с невралгией тройничного нерва на основе особенностей топографии ноциогенных структур, вызывающих устойчивость клинических проявлений заболевания, включает прежде всего применение консервативных методов лечения с постоянным назначением хорошо апробированных лекарственных противоболевых препаратов и других методов неинвазивного лечения При их неэффективности проводится дифференцированное хирургическое лечение с нарастающей степенью хирургических приемов на фоне применяемой прежней (уменьшенной) дозы тегретола, а также дополнительно рекомендованными аналгетиками, серотонинэргическими и ва-зоактивными препаратами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании комплексного метода оценки клинико-анатомических и клинико-физиологических особенностей тригеминальной невралгии с учетом рентгенологических, интраскопических и электроэнцефалографических методов обследования предлагаемой алгоритм диагностики позволяет выделить характер болевых проявлений, определить степень их тяжести, отметить ведущий ноцио-генный фактор и предложить оптимальную тактику лечения

При выборе варианта оперативного вмешательства у больных с невралгией тройничного нерва хирургическое лечение целесообразно начинать с применения нейродеструктивных воздействий на отдельные ветви тройничного нерва в варианте однократных или повторных химических деструкций ветвей тройничного нерва

Выполнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва применяются на основании данных методов нейровизуализации и с учетом определения структуры и места расположения ноцицептивного фактора, обуславливающего развитие нейроваскулярного конфликта, а также с тщательным соблюдением всех приемов классического варианта операции Жаннета

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ясин, А М Клинико-анатомические особенности тригеминальной невралгии /А М Ясин, В М Назаров // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли Докл Росс научн -практ конф с междунар участием - Н Новгород, 2003 - С 108-109

2 Ясин, А М Комплексный метод оценки динамики лицевой боли /А М Ясин, В М Назаров // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли Докл Росс научн -практ конф с междунар участием - Н Новгород, 2003 -С 80-81

3 Ясин, А М Клинико-физиологические особенности динамики болевых пароксизмов при тригеминальной невралгии /А М Ясин, В М Назаров // Клинические и теоретические аспекты боли - Сб Росс научн -практич конф с междунар участием - Самара, 2005 - С 58

4 Ясин, А М Роль компремирующих факторов при формировании тригеминальной невралгии / А М Ясин, В М Назаров // Клинические и теоретические аспекты боли - Сб Росс научн -практич конф с междунар участием - Самара, 2005 -С 57

5 Ясин, А М Компрессионно-ишемические механизмы в патогенезе три-гемнальной невралгии /А М Ясин, В М Назаров// Нижегородский медицинский журнал Здравоохранение ПФО - 2006-№2 - С 108-112

Подписано в печать 11 09 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ л 1 Тир 100 Зак 965

Типография Нижегородского госуниверситета Лицензия № 18-0099 603000, Н Новгород, ул Б Покровская, 37

Актуальность исследования

Тригеминальная невралгия (невралгия тройничного нерва) относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов клинической неврологии (Ерохина Л.Г., 1973; Гречко В.В., 1990; Пузин М.Н. 1992; Яхно Н.Н. с соавт., 1995; Мегдятов Р.С., 1999; Трошин В.Д., Назаров В.М., 2002; Jannetta P.J., 1985, Sweet W.H., 1986; Dalasio D.J., 1989; Nurmikko TJ. et. al., 2001; Burchiel K.J., 2003; Elias W.J., Burchiel K.J., 2004).

В нашей стране невралгия тройничного нерва, по данным А.В.Степанченко (1990), определяется у 5 из 100 тыс. человек. Проведенные в США эпидемиологические исследования V.Dousset u P.Henri (1998) представили уровень заболевания невралгией тройничного нерва в пределах 4,3 — 4,7 на 100 тыс. населения. По распространенности в числе заболеваний черепных нервов тригеминальная невралгия занимает второе место после невралгии лицевого нерва (Попелянский Я.Ю., 1989), а в неврологических стационарах с рассматриваемой патологией находится до 2% от общего числа госпитализированных (Верещагин Ю.А., 1962).

Невралгия тройничного нерва наиболее часто развивается у лиц среднего и пожилого возраста, но у 30 - 35% заболевших первые приступы невралгических болей появляются в возрасте до 40 лет, а у лиц старше 70 лет они отмечаются лишь в 2 - 3% случаев, женщины болеют чаще мужчин (Щедренок В.В., 2005).

Вопросы этиологии и патогенеза тригеминальной невралгии рассматриваются достаточно подробно в отечественной и зарубежной литературе, при этом обращается внимание на особенности болевых пароксизмов, их связь с зонами иннервации тройничного нерва и наиболее часто повторяемыми первичными факторами (Карлов В.А., 1987; Лившиц

Л.Я., 1989; Оглезнев К.Я.,1999; Вейн A.M. с соавт., 2001; Jannetta P.J., 1975; John E.Delzell, 1999; Devor M., 2002).

Выраженность болевых проявлений в структуре приступа при невралгии тройничного нерва представляла интерес с позиций физиологических закономерностей формирования защитных механизмов в центральной нервной системы при воздействии патогенных факторов и подбору в таких случаях наиболее эффективных методов лечения (Ирасек А., 1963, Мелзак Р., 1981; Калюжный Л.В., 1983; Лиманский Б.П., 1986). В последние годы патогенез отдельных заболеваний головного мозга изучается с позиции закономерностей формирования функциональных систем организма, что позволяет уточнить прежние и выявить новые механизмы развития патологических феноменов (Анохин П.К., 1975; Бехтерева Н.П., 1982; Крыжановский Г.Н., 1988; Судаков К.В., 2000; Древаль О.Н., 2002). Именно с позиций системной организации функций головного мозга компремирующий фактор определяет различные проявления как со стороны корешка, так и ветвей тройничного нерва, и в этих условиях запускается ноциотивная система и формируется симптоматика тригеминальной невралгии (Назаров В.М., 2002).

В связи с прогрессированием заболевания и заметной устойчивостью к применяемой фармакотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии у больных с невралгиями тройничного нерва обоснованно применяются хирургические вмешательства, которые в настоящее время подразделяются на малоинвазивные пункционные приемы химического, термического или радиочастотного воздействия на периферические ветви тройничного нерва (нейродеструкция) и открытые вмешательства с выполнением трепанации задней черепной ямки и последующим освобождением корешка тройничного нерва от сдавливающего его фактора (нейроваскулярная декомпрессия). Результаты применения нейродеструктивных вмешательств на ветвях тройничного нерва представлены в работах отечественных и иностранных авторов (Горбунова В.Г., 1962; Лившиц Л.Я., 1968; Щедренок В.В., 2003; Burchiel K.J., 2003; Elias W.J., Burchiel K.J., 2004). Исходы хирургического лечения больных с невралгией тройничного нерва, выполняемые по методике P.J. Jannetta (1985), изложены в публикациях отечественных и иностранных авторов и к настоящему времени подтверждают наибольшую устойчивость в таких случаях длительных положительных результатов (Григорян Ю.А., 2000; Шулев Ю.А., 2004; Щедренок В.В., 2005).

Полиморфизм болевых пароксизмов проявления при тригеминальной невралгии, сложность топической диагностики уровней поражения тройничного нерва и необходимость применения оптимальных приемов хирургического метода лечения определяли цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать алгоритмы дифференцированной диагностики и оптимального хирургического лечения тригеминальных болевых синдромов на основе современного клинико-физиологического анализа невралгии тройничного нерва.

Задачи исследования

1. Разработать дифференцированный алгоритм диагностики и лечения невралгии тройничного нерва.

2. Изучить особенности клинических проявлений тригеминальной невралгии до и после нейродеструктивных операций.

3. Определить отличия динамики болевых синдромов до и после микроваскулярной декомпрессии.

4. Выделить структурные особенности топики ноциогенных структур при невралгии тройничного нерва.

Научная новизна

Отмеченные патогенетические основы тригеминальных болей при выполнении нейродеструкции и микроваскулярной декомперессии и учитываемые их особенности до операции и их изменение после оперативного вмешательства представляют существенный материал для выбора дифференцированного метода хирургического лечения.

Выделенные характерные клинико-патогенетические особенности тригеминальных болевых синдромов с учетом локализации и структуры ноциогенных образований на основе применяемого нейрохирургического диагностического комплекса позволяют определить локальные и общие факторы в развитии тригеминальной невралгии, провести подробный анализ динамики клинических проявлений при невралгии тройничного нерва и усовершенствовать как методы диагностики, так и приемы хирургического лечения данного вида патологии.

Дополнительно подчеркнута значимость интраорбитального канала в патогенезе тригеминальной невралгии, как одной из наиболее часто отмечаемых ноциогенных структур в патогенезе данного заболевания. С учетом полученных характеристик топографии преобладающего варианта ноцицептивного воздействия на корешок или ветви тройничного нерва обеспечивается наиболе устойчивый эффект проводимых дифференцированных хирургических воздействий.

Практическая значимость

Применение современного нейрохирургического диагностического комплекса в диагностике невралгии тройничного нерва, включающего оценку интенсивности цефалгических проявлений по визуальной аналоговой шкале, определение тяжести алгического синдрома и полноту нейровизуализационных и нейрофизиологических методов обследования позволяет выделить особенности семиотики тригеминальных синдромов, что считается весьма важным условием для постановки правильного диагноза и рекомендации оптимального варианта хирургического лечения.

Разработанные и внедренные в клиническую практику показания для выполнения нейродеструкции и микроваскулярной декомпрессии при лечении тригеминальной невралгии прежде всего должны основываться на особенностях топики ноциогенных структур и степени их воздействия на систему тройничного нерва, именно такой подход сможет обеспечить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1.Патогенетические особенности тригеминальной невралгии формируются вследствие внешнего и внутреннего воздействия структурных ноциогенных факторов (остеосклеротического, воспалительного, сосудистого) на корешок и ветви тройничного нерва, что определяет полиморфизм и тяжесть пароксизмальных болевых проявлений. В таких условиях создаются часто возникающие трудности достижения устойчивых результатов при назначении консервативной терапии и появляющиеся рецидивы после проведенных патогенетически обоснованных хирургических вмешательств.

2. Анализ особенностей динамики болевого тригеминального синдрома с учетом показателей визуальной аналоговой шкалы до и после различных оперативных вмешательств (нейродеструкция, нейроваскулярная декомпрессия) показывает, что после вышеназванных хирургических воздействий различия в степени выраженности лечебного эффекта статистически недостоверные. Поэтому представляется обоснованным предположение об единых патогенетических механизмах развития боли при невралгии тройничного нерва.

3. Проблема хирургического лечения тригеминальной невралгии является многослагаемой, из ее составляющих следует выделять трудности по определению патогенных механизмов формирования болевого синдрома, уточнение вида ноциогенных структур и определение их топики, постоянное расширение болевых зон и их смещение из периферических отделов тригеминальной системы в центральные. Такого типа закономерности, по-видимому, создают трудности при сопоставлении результатов хирургического лечения самим больным и хирургом, а также подтверждают сохраняющуюся актуальность проблемы невралгии тройничного нерва.

Внедрение результатов в практику

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику нейрохирургического и неврологического отделений областной клинической больницы им. Н.А.Семашко (г. Нижний Новгород), неврологического отделения дорожной клинической больницы Горьковской железной дорог и в Зеленодольской центральной республиканской больнице (Республика Татарстан), а также в учебный процесс кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии и медицинского факультета Чебоксарского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения исследования представлены на научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты боли» (Нижний Новгород, 2003); научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (Нижний Новгород, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005); Нижегородском научном обществе неврологов (Нижний Новгород, 2006).

Публикации

По результатом исследования опубликовано 5 работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ», и 4 работы представлены в материалах Всероссийских научно-практических конференций. В них изложен комплексный метод оценки динамики лицевой боли, отмечены роль компремирующих причин при формировании тригеминальной невралгии, подчеркнута роль компрессионно-ишемических механизмов в патогенезе тригемнальной невралгии.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками, 10 диаграммами, 19 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Список литературы содержит 157 источников, из которых 76 на русском языке.

ВЫВОДЫ

1. Подробный анализ клинических данных и результатов дополнительных методов исследования у больных с невралгией тройничного нерва представляет возможность определить топику патологического процесса, выделить преобладающие механизмы развития тригеминальной невралгии и предложить на основе отмечаемых симптомокомплексов пароксизмальных болевых проявлений информативные критерии для создания алгоритмов по диагностике и хирургическому лечению такого типа патологии.

2. При невралгии тройничного нерва инвазивные методы следует применять в случаях достаточного обоснования показаний (расположения ноциогенных структур) и проводить их с нарастающей технической сложностью. Проведение нейродеструктивных вмешательств на ветвях тройничного нерва следует производить в тех случаях, когда исключается опухолевый или сосудистый нервный конфликт, а ноциогенный фактор в основном представляется компремирующими проявлениями со стороны прилежащих тканевых и/или костных структур. Выполнение чрескожной пункционной алкоголизации ветвей тройничного нерва в течение первого месяца, до 3 лет и после 3 лет продолжительности заболевания приводит к положительному эффекту (отсутствию острых простреливающих болей) соответственно в 100%, 72%, 35% случаях.

3. Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва выполняемая с учетом данных нейровизуализации (магнитнорезонансная компьютерная томография и ангиография) нейрососудистого конфликта и производимая со строгим соблюдением классического варианта нейрососудистой декомпрессии по Жаннету является эффективным методом лечения. В динамике после такой операции положительный эффект (отсутствие острых простреливающих болей) отмечается в течение первого месяца, до 3 лет и после 3 лет соответственно в 87%, 74% и 67% наблюдений.

4. Разработанная по результатам современного нейрохирургического комплекса система диагностики и лечения больных с невралгией тройничного нерва на основе особенностей топографии ноциогенных структур, вызывающих устойчивость клинических проявлений заболевания, включает прежде всего применение консервативных методов лечения с постоянным назначением хорошо апробированных лекарственных противоболевых препаратов и других методов неинвазивного лечения. При их неэффективности проводится дифференцированное хирургическое лечение с нарастающей степенью хирургических приемов на фоне применяемой прежней (уменьшенной) дозы тегретола, а также дополнительно рекомендованными аналгетиками, серотонинэргическими и вазоактивными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании комплексного метода оценки клинико-анатомических и клинико-физиологических особенностей тригеминальной невралгии с учетом рентгенологических, интраскопических и электроэнцефалографических методов обследования предлагаемой алгоритм диагностики позволяет выделить характер болевых проявлений, определить степень их тяжести, отметить ведущий ноциогенный фактор и предложить оптимальную тактику лечения.

При выборе варианта оперативного вмешательства у больных с невралгией тройничного нерва хирургическое лечение целесообразно начинать с применения нейродеструктивных воздействий на отдельные ветви тройничного нерва в варианте однократных или повторных химических деструкций ветвей тройничного нерва.

Выполнение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва применяются на основании данных методов нейровизуализации и с учетом определения структуры и места расположения ноцицептивного фактора, обуславливающего развитие нейроваскулярного конфликта, а также с тщательным соблюдением всех приемов классического варианта операции Жаннета.

148