Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейростоматологические заболевания с ведущим алгическим синдромом

9 1 1 901

Л\ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

2-Й ЛЮСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

УДК 616.833.17—009—7

ПУЗИН Михаил Никифорович

НЕИРОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВЕДУЩИМ АЛГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

(14.00.13 — нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —

1990

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В. Е. Гречко, доктор медицинских наук, профессор Л. С. Бассалык.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Малкова, доктор медицинских наук, профессор И. А. Завали-шин,

доктор медицинских наук, профессор Л. Ф. Панченко.

Ведущее учреждение — Военно-медицинская Академия им. С. М. Кирова.

Защита состоится « » 1990 года

в часов на заседании специализированного совета

2-го Московского ордена Ленина государственного института им. Н. И. Пирогова (117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь ■ •

специализированного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. КАЛИНИНА

У Общая характеристика работы

LLIM

.^ИЙктуЬльность работы. Больной удельный вес болевых синдро-

1еврогенного и одонтосенного происхождения, мучительный их характер, проблемы ;чнгиостики и лечения е особенности в амбулаторно-полнкл'/ничэспой практике предопределязт значимость этой патологии как в научном, так и в прзктичесьом плане-(Л.Г.Ерохкна, 1973; Б.А.Смирнов, 1076; В.Е.Гречко, 1931, S.A. Карлов, 1987; Y.H.Miunford, 1970, II..I. Kendler, 19« -р>)_

В проблеме лицезих с элей до сих пор много нерешенных бои-резов. Первая классификация болевых синдромов и патогенез про-зопалгий разработан более двух десятилетий назад С .Г.Ерсхика, 1966, 1973 гг.) за это ьремя появились новые методы исследовд-ния функционалыгых систем мозга на различных уровнях, зсямо«-ность уточнить роль нейрогуморалькых факторов в реплиза1уи"болевого синдрома и вывести на более высокий уровень понимание патогенеза лицевых болей. 'W.H.Sweot, 1; r.Vrithvi Haj, 1986; A.A. Talaeko, 198S; A.fo.Hallitay, 1.989, 1>. i)<Oessio, 19S9 др.).

Своеобразие этиологии и патогенезп, а также тактики лечения лицевых болей предопределило .выделение данной проблемы как особой дисциплины кейростомэтологпи, а большое количество больных продиктовало необходимость создания специализированного Всероссийского нейростоматолсгического центра (В.2.Гречко, 1981).

Актуальность проблемы определяется недостаточной изученностью ряда вопросов патогенеза и лечения болевых синдромов в области лица, в частности, ке освещена роль иимунны: механизмов при острых и хронических болях, роль гормонального контроля и н-^рогуморальных процессо„ в рэялизеции болевого синдрома. Необходима разработка адекватных и эффективных методов яячз- . ния нейростоматологичоских заболеваний. (<

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка вопросов патогенеза и методов лечения болевого синдрома гкш различных не!Тростоматологичеоких заболеваниях.

В соответствии с поставленной целые били определены следующие задачи:

1. Изучить иммунный статус у больных с невралгиями и " невропатиями гройшшкого нерва, вегетативными прозопалгиями, . бслевсР дисфункцией зисочно-никнечелюстного сустьва в завис«-мости от выраженности болевого синдрома.

2. Исследовать состояние опиоидной и симпэтл-адреналовой системы, а такле уровень лростагландкно? группы Е при обострении боляеого синдрома в области ляца.

Л. Изуш'.'ь гормональный профиль при болевом синдроме у Сольных с пейростиматологическим'л заболеваниями.

4. Уточнить гохаэания к нейрохирургическому лечению больных с Н;;эралп'ямт и невропатиями тройничного нерва.

5. Внедрить мониторинг концентрации кербамазелина в крови у бо.чьнчх с непралгиеР тройничного нерка.

Исследования являются фрагментом комплексной темы "Лечение нейростоматологических заболеваний и синдромов" ()? Г'ос. регистпеции 30.04.26.03). Комплексная тема является частью проблемы союзного значения "оаболевания периферичесяоЧ нервной системы", разрабатываемой Московским медицинским стоматологи-чэсиим институтом им. Н.А.Семашко.

Научная незиана. Вг.ерпне выявлен ряд новгх патогенетических механизмов развития Солевого синдрома при нейростомато-логическнх заболеваниях. Уточнены взаимоотношения центральных и периферических отделов системы ."ройничного нерва в формировании болевого синдрома. Получены новые электрофизиологические данные, позволяющие дифференцировать невралгию и невропатию тройничного нервэ. При экспериментальном исследовании установлена роль дисбаланса специфических и неспецифичоских ноцицен-тияных систем в патогенезе прозопалгий.

Получены новые данные о роли гуморальных факторов в патогенезе болевого синдрома при нейростоматологических заболеваниях. Изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета при болевых синдромах лица, как при обострении,так и в стадии ремиссии, что существенно дополнило представление о патогенезе данной патологии и позволило объяснить рецидивирующее течение нейростоматологических з&болований.

Показана тесная взаимосвязь меищу состоянием иммунного статуса, игменеьием метаболизма нейромедиотэров. Отмечено нару-шоние синтеза простагландинов серии Е и состоянием симпято-адре-налсвой системы при нейростоматологических заболеваниях с ведущим болевым синдромом. 2

На основании полученных данных разработаны патогенетически обоснованные методы лечения.

Научно-практическая ценность, Проведенные исследования расширили представления о структурно-функциональных нарушениях в тригеминальной системе при лицевых болях. Показано, что при невралгии тройничного нерва распространение болепого пароксизма имеет корешковый характер и обусловлено пэроксизмальной гиперактисностыэ неспецифических структур ствола головного мозга. При невропатии тройничного нерва выявляются деструктивные изменения в нерве,которые проявляются сенсорными дефектами (установленный методом вызванных потенциалов) и сопровождается гипоактивностыо специфических ноцицептивннх структур ство- 1 ла головного мозга, по данным проведенных нами экспериментальных исследований.

Впервые установлена роль зубо-челюстной патологии в провоцировании постгерпетической невралгии тройничного нерва.

В клинической картине дентальной плексалгии показана выраженность вегетативных проявлений в основном симпатического характера. Впервые выделен патогномоничкый признак дентальной плексалгии, выражающиеся в том, что прием пипз> уменьшает интенсивность боли. Выделена новая форма вегетативных нарушений в области лица - периваскулярная симпагалгия.

Впервые наряду с триггер».\*и зонами при болевой дисфункцш височно-нижнечелгсетного сустава показана важная роль триг-герных факторов, которые могут быть моторными, сенсорными, психологическими и множественными и влиять на динамику заболевания. Триггепные факторы,являясь вначале пусковым механизмом развития болевого синдрома, в дальнейшем играют роль основного звена патогенеза лицевых болей при патологии височно-ниянечелгет-ного сустава.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии невралгии и невропатии тройничного нерва с использованием сомато-сенеорных вызванных потенциалов. выявлены нарушения в системе клеточного и.гуморального иммунитета при болевых синдромах а области лица и на основании этого предложены новые схемы их лечония, включающие различные типы иммуномодуляторов. Впервые нл основании изучения соматосенсорных вызванных потенциалов были уточнены показания для нейрохирургического лечения больных с п'^'пллгиеЯ и невропатией тройничного нерва, разработан мотод мониторинга кяпбямязепина в крори у больных с невралгией

3

тройничного нерва.

Предложен способ лечения больных с невралгией и невропатией тройничного нерва случаев не поддающихся традиционным методам лечения с помощью электросудорожной терапии.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики: исследование соматосенсорных тригеминальных вызванных потенциалов, оценка состояния иммунитета, диагностик? нарушения гормонального статуса, определение содержания в сыворотке крови простнгландинов серии Е, р -эндорфинов (впервые в нейросто-матологической клинике) внедрены е повседневную практику диагностических исследований городской клинической больницы № 50 и Всероссийского центра нейростоматологии. Разработанные на основании исследования патогенетические методы лечения, применяются в качестве лечебных мероприятий в неврологических и стоматологических отделениях городских и республиканских больн.щ.

Предложенные и апробированные методы диагностики и лече-

1 ния обобщены в методических рекомендациях МЗ РСФСР, по итогам работы получены 3-авторских свидетельств на изобретения, 9 рационализаторских предложений отраслевого значения и опубликовано 2 монографии и 22 журнальные статьи.

I »

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с нейростоматологическими заболеваниями наблюдаются расстройства иммунного статуса различного характера. В частности, селективный иммунодефицит при невралгии тройнич-

'.'.,' ного нерва и активация местного иммунитета с повышением секре-•. горн го Iв А в слюне при лицевых болях одонтогенного происхождения.

2. Острые и хронические алгическиа синдромы при нейросто-матологических заболеваниях отлк титек метаболическими сдвигами: ..ри острых происходит активация опиоидноЯ, симпг.то-адронало-пой систем, метаболизма арахидоновоЯ кислоты по циклооксигеназ-

• ному пути'в сторону образования преет глачдинов серии Е, при .;" хреннчэоких алгических проявлениях наблюдается уыетоние активности .выработки простоглг.ндшов.

Г). Медду показптел: ли, отражающими состояние иммунной , системы, симттто-адреналовой и опиоидной систем выявляются корреляционные взаимоотношения, свидетельстеуюпче о тесной

взаимосвязи исследуеных процессов, осуществляет!!'* метаболические, регуляторные и адаптационные функции и состояние которых очевидно влияет на характер течения заболевания и степень выраженности болевого синдрома.

4. Эффективность применения лекарственных препрратов для купирования болевого синдрома при нейрсстоматологических заболеваниях определяется комплексным применением аналитических препаратов и карбамазепина под контролем содержания их в крови в совокупности с иммуномодуляторами, рефлексотераьией. При резистентности к медикаментозной терапии рекомендуются нейрохирургические методы лечения, а в особо упорных случаях невралгии тройничного нерва резистентным к медикаментозной терапии -электросудорожная терапия.

Аппобация паботы. Основные положения, изложенные в диссертации, доложены на УП Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1938); Харьковской областной научной конференции (Харьков, 1989); на семинаре молодых ученых Всероссийского научного общества психиатров и невропатологов ("Неврологические и психиатрические аспекты болевых синдроотв" Москва, 1990).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кгфедр нервных болезней и нейрохирургии УДН им.П.Лумумбы, нервных болезней стоматологического факулвтетз.и ыежкафедрйль-ной лаборатории нейростоматологии ММСИ им.Н.А.Семашко, лабораторий клинической биохимии Всесоюзного онкологического центра и клинической иммунологии Института иммунологии МЗ СССР, а также на кафедре неврологии и нейрохирургии № 2 лечебного факультета 2 МОЛВИ им. Н.П.Пирогова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 печатный работа,в том числе 2 монографии, 2 учебных пособия и ,3 методические рекомендации. Также получено 3 авторских свидетельств' кя изобретения.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изло-«Гц на 317 страницах маишнописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрированный материал представлен в 44 таблицах, 13 рисунках. Библиографический указатель включает 459 источников литерлтури (144 - отечественных и 315 - иностранных авторов).

Работа выполнена в межк&федральной лаборатории нейросто-ыатологии, ка кафедре нервных болезней стоматологического факультета ММСИ им. Н.А.Семашко. Нейрохирургическое лечение проводилось на кафедре нейрохирургии ЦОЛИУВ, биохимические и иммуннькз исследования выполнялись в лаборатории клинической биохимии Всесоюзного онкологического центра, лаборатории кли- . нической иммунологии института иммунологии МЗ СССР, фармакок*-нетика карбамазепина - лаборатории фармакокинетики института фармакологии АМН СССР, экспериментальные исследования в 1МИ рефлексотерапии МЗ СССР, результаты психологического исследования консультированы в институте неврологии АМН СССР. Компьютерная томография головного мозга производилась в институте микрохирургии глаза МЗ РСЗСР.

Материал и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили клинические, лабораторные и инструментальные исследования 308 больных с нейростоматологическими заболеваниями с ведущим болевым синдромом.

Е работе использована классификация разработанная Международным комитетом по головной и лицевой боли под редакцией I.W. ~апое и j.Olesen (1988).

Среди больных выделены следующие клинические группы: поражение системы *ройкичного нерва - 77,височно-нижнече-люстного сустава - вегетативной иннервации.лица и полос-

ти рта - 10.8^ и системы языкоглоточного нерва - С,С# (табл. *1

Наибольший удельный вес среди лицевых болей составляла патология системы тройничного нерва в нее входили следующие формы: идиопатическая (типичная) и симптоматическая невралгии тройничного нерпа, невралгия тр"йничн го непво герпетической ятиитоги'и.' И генезе симптоматических тригеминальных невралгий тройничного нерва большую роль играет компрессия корешка или ганглиь тройничного нерга, о генезе i шопатическоР нгвоалгии -впилептическая активность центральных структур илокпого мозга, На чем основано применение антиконяульсантпп для купирог^ния волевого i-индроме. Намг выделены так называете невропатии тройничного Ht-рва, пои которых постоянный болзвой синдром сопрово'кд'ч'тся большей ьыраж .'нностью гипест^тических и вегетативных расстройств чем при идиппатнчсской неврплгин и устой-

чивость» болевого синдрома к терапии ангиконвульсннтами. Как при невралгии тройничного нерса, так и при невропатки выявляются структурные изменения в нерве. При невралгии выявляется дегенерация осеиых цилиндров в пораженной ветви (Савицкая О.Н., Дзугаева С.Б., 1974), а при невропатии тройнччного нерва морфологические изменения более грубые: наряду с распадок осевых цилиндров отмечается демиелинизация толстых мпелиноиых волокон, фиброзные изменения в них и очаги регенерации, которые является очагами патологической афферентеции и формируют стойкий болевой синдром. Процесс этот аутоиммунного характера, как показали наши исследования.

Характер болеЕьгх процессов при невропатии определяет локальную неврологическую симптоматику, когда у пациентов наблюдаются все виды чувствительных расстройств в комбинации или изолированно.

Анализ полученных данных позволяет с уверенностью указать, что отсутствует четкая зависимость типа и интенсивности болевого синдрома от характера этиологического фактора. При тая называемых "атипичных" невралгиях, последующий детальны?, анализ этиологических факторов и Солее подробное клиническое исследование позволили выявить стоматологическую патологию, и в дальнейшую разработку не были включены. Так же на рассматривались редкие случаи первично стволовых форм, поражений яДер ствола и тлламические прозопалгии при которых устанавливались нарушения мозгового кровообращения и больные проходили лечение в специализированном отделении.

Поражение системы тройничного нтева

В генезе невралгии тройничного нерва имели значение структурно-функциональные нарушения в тригеминалькой системе, обусловленные сосудистыми, компрессионными нейроаллэргичес-кими и нейроэндокриннчми факторами. Выявлено, что паопрэстра-ноние болевого пароксизма при невралгии тройничного нерве соответствует корешковому типу, а не ветвям тройничного нерва, что верифицирование при операциях. Нами было отмечено, что характерным признаком невралгии тройничного нерва является неожиданность, внезапность и значительная интенсивность тригс-мннрлъных пароксизмов, что способствует формированию ч созн!»-

нии больного доминанты постоянного ожидания очередной болевой отыки. С течением времени развиваются змоциокально-личностние рр.сстройотва, что е свою очередь отягощает клинические проявления заболевания. Наличие сенсорного дефекта, выявляемого при дополнительных методах исследования (ССВП), позволяет отнести дачны.. вид патологии к невропатиям. В структуре неврспа-. тия тройничного нерва мы выделяли такие общепринятые формы триге:л№льнпй патология, как невропатия отдельных ветвей тройничного нерва, постгерпзтическая невралгия и впервые описанная в нашей клинике - дентальная плексалгия.

Таблица I

Характеристика групп обследованных больных с лицевыми болями

Нозологические Общее коли-

1ен-

ЬО

форму чество на чин цин лет лет ность за-

б.'гвдений болевания

Невралгия трой-

ничного нор ад 157 67 90 60 97 2 мес-

40 лет

Неьоопатия Т1>оР- 3 мес-

НИЧЮ1Т нерва, 81 • 27 54 4£. 33 19 лет

Кеаралгия яэыко- ?. 5 6 2 мес-

глстг'сюго пер г"1 Г» ! т 8 лет

Веготлтивпые 6 мес-

проэопалгии 29 19 10 23 6 8 лет

Синдром болевой

дисфункции I мае -

сочно-нлянече- 5 лет

люсгного сустава 31 8 26 34 0

Всего: 308. 123 ■ 185 166 142

<40*) (60Л

В клинической кпгтино дентлльноС. плексалгии преобладает , и&г^тлтипныо проявления р основном симпаталгического характера. Впервые видапен аэ характерный признак, выражающиеся в том, что лр..ам пищи уменьшает . проннлеми боленого сиьлромп.

Вы ¡шлема голь зубо-чэлюстной патологии в провоцировании тзостгерпсп'нчесч.'с? кероалгии тройничного пер за.

Сгмлчоч уь'сгжий уртвг.нь ггсеоги у Сольных с невропатией шэгпго мер гг. по ерпркеняк» <; гмррллгией тройничного нервя.

Болевые дисфункции височно-нижнзчетзотиого сустава

По современным представлениям (П.М.Егоров, 1085) з гигезз' болевой дисфункции тзисочнс-нижнечеяюстнсго сустава лето?1 образование порочного круга, пусковым механизмом которого является спазм мьтшц, ведущий к сужении просвета сосудов и и.тамкя ммц. Накапливающиеся недоокисленные продукты обмена раздражают долевые рецепторы и еще белее усиливают спазм икшц. Наблюдается иррадиация боли г.с ветвям тройничного неова на висок, теку, ухо, глазницу, а у части больных отмечена иррадиация боли по затылочному нерву и другим спинальннм нервам в затылок, плечевой пояс, а иногда на предплечье и кисть пораженной стороны".

Для синдрома болевой дисфункции Еисочно-нижнечелюстного сустава характерны "ощущение" щелканья в суставе, чрезмерная или ограниченная псдвияность нишей челюсти, возникновение? болей в жевательных мышцах. Боль обычно усиливалась при приеме пищи и при попытке шроко открыть рот.

При болевой дисфункции гисочно-нижнечелестного сустава наряду с трпггерннми зонами обоснована целесообразность видело- > ния таких признвкоз, как триггерные факторы, которые могут бить моторными, сенсорными, психологическими и множественными, это позволяет оценивать динамику заболевания, когда-происходит качественное и количественное изменение нэ только триггорньпе зон, но и тлчггчрных факторов.

Исг'^тятив^не прозопалгии

V

Данную группу составили еле,дующие нозологические формы: невралгия носоресничного нерва - 12 больных, невралгия крыло-неоного узла - II и впервые описанная нами периваскулярная оимпн- . талгия - 6, для которой характерны: болевой синдром, имеющий ^ характер жжения и усиливающийся в ночноо время; паевое гранение боли, не соответствующее зоьам иннервации ветвей тройничного нерва, и не имеющее четких границ (В.Е.Гречко, М.Н.Пузин, 1990).

Невралгия языкоглоточного нерва

Для этой формы характерно наличие болевых пароксизмов в течение нескольких минут с яокнлизациеР болей в корне языка,

вово, оорхнем отделе глски, углу нижней челюсти и в ухе. Триг-герные зоны локализовались в основном в корне языка, миндалинах, на задней стенке глотки. Гипьргейзия к горькому отмечалась у 5 из 7 больных. В 2 наблюдениях выявлена сосудистая компрессия языкоглсточного нерва. При этом микроваскулярная декомпрессия полностпю устранила болевой синдром (каташез - 2 года).

Методы исследования

Поскольку приступ невралгии тройничного нерва можно рассматривать как эффект мультинейронального патологического реф-лекзи (Я.Г'.Ерохина, 1973) реализующегося на разных уровнях, ьгльчсющнх различные отделы двигательного анализатора, чувствительных ядер и ядер вегетативной иннервации, симптомы раздражения которых являются составной частью этого рефлекса, а боль следстзием сложных нейро'гуморалышх процессов на различных уровнях нервной системы, нами были выбраны методы исследо-веЧ я, позволяющие оценить активность различных функциональных систем моera.

Кроме тщательного исследования неврологического статуса, приыенмись дополнительные методы исследоваииь: рентгенография придаточных пазух носа и зубочелюсткой системы, РЭГ, реофациог-рефи»., ЭЭГ. cot .тосексорные тригеминальные вызванные потенциалы, а такчег экспериментально-психологические, биохимические иссле-• довьних:уровень ^ -зкдорфина, простагландины серии Е, серото-нин, гистг.м.мн, катехоламины, общий тестостерон и половые стероиды' сияэывакщей глобулин и иммунологические исследования. Больные консультировались стоматологом, окулистом, сториноларин-

. годогом, психиатром и психолох^ом.-

Проводилось изучение личностных особенностей у больных с хроничоекмуи болевыми синдромами в обтает/ лица, обусловленные трк^емннал^.-юР потологией. Изменение личности больного зыяви-■ лось диодного рода: с одной стороны хронические прозона.чгии сыэива. т ноиротизацио или .заостренна характерологических особенностей, о другой стороны воздействие лсихотропш. : средств также иаионйот да.^юсль больного. Нями разработана визуальная ^нэлого-!':килм уровня бели, чо которой оценивалось выраженность, частота и у аспиде ч«ч:ио болевых пагоксизуор р течение суток.

Кочтрольмуг i'pynny составили здорогае л:сд»' у которых не Нпбггдг'.лос!. ^('ООЛ"нпн:!Й зубочелретиообласти, патологии JiOF, лрояно«»,5г;-.эи.!КОп ?.г .»оскасгозй. .10

С целью выявления дислокаций и дейормапкй сосудистой сети , а также исключения опухолевых и анеЕриэуатически*: пораже- ; ний 15 больным прозедено ангисирафическое исследование. Коптре.с-тировались сосуды вертебро-базиляркого бассейна путем грснсфр-моральной катетеризации устья позвоночной артерии на установке для серийной ангиографии.

Сомэтосенссрные григеминальныо шзванные потенциал: (ОСВП) изучали с помощью аппаратуры фирмы О.Т.Е. "Biomedioa" , (Италия). Этот метод в настоящее время явтяется наиболее адеквг.т- • ным из современных физиологических методов оценки состояния функциональных систем мозга на различных уровнях.

Содержание прэстаглгндинов серии Е в пляэмз крови определяли радиоиммунолсгическим методом с помощью наборов фирмы "Clinical Assays" (екд) и выражали в нг/мл.

Концентрации р -эндорфина в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы "Imauno Uuc-lear Corporation" (США) и выражали в нмоль/'л. Образца

плазмы крови получали при добавлении ЗДТА (7,5 мг на 5,0 мл цельной крови).

Концентрацию серотонина определяли в цельной крови с помощью флуоресцентного нингидриновогс метода В.И.Кулипского и соавт. (1969) и выражали в мкг/мл. Исследование проводили на спектрофлуориметрз фирмы "Parkin Bluer".

Суточную экскрецию катехоламинов (адреналина, норедрен?.-лина, дофамина) в моче определяли по матоду Э.И.МатлиноЯ и соавт. (1964) и выражали в мкг/'сут.

Концентрации общего тестостерона и половые стеооиды связывающего глобулина (ПССГ) определяли радиоиммунолсгическим мэго-дом с помощью наборов фирмы "Farmos Diagnostica"(Финляндия) в сыворотке крови и выражали в нмоль/л. Фракции свободного.и связанного с белками крови (альбумином и ШСГ) тестостерона рассчитывали по методу W.Bar-isoh, Г280 и R.Sodergara, (1932). Индекс андрогенизации вычисляли по (I.D.Carter с соавт. (1983). Концентрацию альбумина d сывороаке крови определяли на кного-канальном селективном анализаторе фирмы Трайлер-Электроник" II (Швейцария) с бромкрезоловнм зеленым и выражали в нколв/л.

Для анализа сывороточных иммуноглобулинов и имиуноглобули-нов слюны применялся модифицированный метод рэдиальноП иимуио-диффузии в агаре (Kancini С. et al., 1970). Определяли кон-

¿(енграцию иммуноглобулинов класось А, М, С. Использовали моно-слецифические сь'вороткк к различным классам иммуноглобулинов прокэьодства НИИ вакцин и сывороток ил. И.И.Мевдисова.

Определение Е в сыпоротке пдоводили с помощью им-

-нуиофермеитного метода с использованием отечественных монокло-' нал.ъных антител к 1г Е (Р.Г.Васильев и др., 1989). Оценку 'количества Т-лиафсцитоэ и их субпопуляшй проводили с помощью реакции р о зоткосбраз о в а! :и г. лимфоцитов периферической крови с Эритроцитами барана (Б.В.Онегин, 1983), а также с использованием мскоклотальных антител. Экспериментально-психологическое , «сследооаниа осуществляли по Миннесотскоиу многопрофильному личностному тесту и модификации 2.Б.Березина с соав. (1976).

Изучение центральных механизмов формирования болезнх '.СйНдромоп при тригеминальних невралгиях и невропатиях было ггровэдоно на 60 когиках. В первую группу, состоящую из С;2 живот-кьяс, поили животные с экспериментальной невралгией (для моделирования применялась аппликация алюминиевого порошка в область периметрия П ветви тройничного нерЕа). Во вторую группу, состоять из 9 животных, вошли животные с экспериментальной невропатией (дт,я чзго в подглазничное отверстие вводили 0,5 мл Рбство; 1 фор мяли ига). В тоетыо группу воили 10 животных со стандартной центральной моделью экспериментальной невралгии тройничьогс керка ¿аппликация алюминиевого порошка в каудэль-ное'тригвмкиальное ядро). Четвертую группу ооставили 9 ложно-• блооироЕпнных животных, ^контрольная группа).

После операции в течение г/ дней производили наблюдение $а порогами поведенческих реакций в ответ не стимуляцию губы и рогиог .т£ШЮ фоновой спонтанной к вызванной биоэлектрической активности ."

. Послч наблюдения за динамикой поведенческих и олектрофизко-логичеекмх показателей в течение ,г3 дне;, на 19-20 день у 17 жи-вотныг б условиях острого эксперимента (обездвиженных миерелак-оансу II переведенным на искусственное дыхание) производили друссорочню.^ регистрацию в симметрнчнк . точках биоэлектрической активности клудс'льного и орального одер тригем»,нального

1 Для эМ'.Ч1 хшотьоа ф- ксировалась с стсо еоте ксичес кий прн-| то-).и: ф;.кс£л',и;; инфильтрирон^лмсь 0,5* растнором новокаина.

А;онп)Тч:Г. олестрод (стьльной стер^-нь, дгг-ыетпо!.! 1с0 мкм, И*1'-г.|" о1т,г'Н!,Я мь ьоем протяжении ¡оомо конт.'к"., К::Рш»чт?СМ

50-70 мкм) вводили согласно стероотаксичееким координатам Еергмгна (1968) в симметричные, иметоие одинаковая координаты, точки кау,дальнего и орального ядер, Инд/ффзрентнь'й электрод, представляйте 3 собой стальную иглу, помещался в области, лобных костей.

По окончании острого эксперимента проводили разрушение в точке расположения электрода, анодичееким током 1,5 мА в течение 40 с, затем вынимали мозг, и после фиксации п 10% рсстворе формалина в течение 4-5 сут, производили ггослоЯчые срезы мезга толщиной 30-60 мкм на замораживающем микротогга с последуйтей фотосъемкой, для морфококтроля локализации кончика электрода.

У 10 готов на 10 день после операции моделирования производили разрушение ОТЯ анодическим током 1,5 мА. или стсчченио КТЯ методом бульбарной тригеминальной трактотомии и затем, р течение еще 18 дней продолжали наблюдения за порогами тактмль-' ной и болевой чузстчительности.

Для компенсации артефакта от раздражения при регистрации ВП пользовались схемой Дснальдсона (1963). Усиление и усреднение вызванной биоэлектрической активности производили на анапо-гопоцифровом нейроусреднителе фирмы "Биомэдика", запись велгеь с помощью графопостроителя той жз фнрмл. Для оценки достоверности полученных результатов, использовался критерий Стодента.

В каяцом конкретном исследовании установление достоягрнос-ти изменений вызванных потекциа,-ов головного могга не требовалось, потому, что амплитудно-фазовый анализатор производил десятикратную (экспериментальные исследования) или стократную (клинические исследования) суммацию биопотенциалов и поэполчл сравнивать два последовательно накопленных и усреднениях яызв&н-потекциала на дисплее. 0 наличии различий фаз потенциала при невралгии тройничного нерва можно было судить, осуществляя на анализаторе автоматическое вычитание одного потэнцирла от другого.

Статистическую обработку полученных ^ ззультятог проводили с помощью пакета программ 5га±ггарп нэ персональном компьютере типа 1Ш АТ.

, РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-электрофизислогические исследования ■

ССВП у 77 больных с невралгией тройничного нерра кыявгтли различной степени выраженности нарушения з структурно-функцко-

13

нельной организации систе«ы тройничного нерва, что проявлялось ' в основном в увеличении латентных периодов компонентов, имеющих «сркозое происхождение. У 42 больньх с невропатией троШичного нерпа наряду с увеличением латентных периодов компонентов докор-кового происхождения наблюдалось снижение амплитуды корковых компонентой ^СЫ1. При более грубом повреждении периферического . нейронь ССВП но определялись

Амплитудная и (или) временная асимметрии при стимуляции симиэтоиччих участков здоровой и пораженной стороны лица (Табл.2) соогвеуотвует изменениям о системе тройшчного нерва и может слуглть дифференциально-диагностическим тестом.

Экзальтация вертеке-потзнциалоз у больных с невралгией , тройничного нерка можно рассматривать как следствие повышения уровня возбудимости коры мозга, а следовательно - как снижение гороге ее судорожной готовности, причем эти изменение носят не рчагозый), а диффузный характер. Отмеченная особенность в совокупности с данными о различии амплитуд ССЕП и гиперсинхронизации иызваьной активности являются доказательством усиления кор-ткко-петалиньгх влияний. Это указывает на вероятность формирования источников патологически усиленного возбувдениь на уровне стволаг/"згс и расгтространение этого возбуждении к коре через неспецифическио ретикуло-талпмические структуры. Все это свидетельствует о г.ач ологиччских нейродинамиче?.ких сдвигах в тригеми-нс-таламо-кортиьльной системе. Воздействие триггерного фактора, активирует ноцицаптиЕную стимуляцию через функциональные системы по тину мультинейроаальксго рефлекса с ослаблением тормозно-- го контроля над ядром слиномэзгового г.ути и образованием на ли-цч '. рштерных зон (Ерохина Л.Г., 1973). 'Вовлечение в зоны действии рефлекса лимбической системы отражается нарушением нейро-гуморальней регуляции.

Исходя ия того, что в ре&лг.зации долевого синдрома прики-М"»г»4 участие вое звенья афферентной системы, целесообразно гово-рчть лишь г> преимущественном участии центральных и периферических обрчвопанкЛ системы тройничного к рва в развитии данной литологии. Тяк, сачсоркнй дефицит, установленный при невропатии вройииччого пгрра элвктромиографкчееки (удлинение латенг Ьс периоде1» гее/ компонента Т^Р) находит отражение в удлинении ла-Гйнтичх периодов СОБЛ, г. также уплощении его ранних компонентов. • Сч^дорл'и'-Л'.но установленным нами сёнсорьый дефицит связан с по-рьтичкпм г.рг'!|ф.:;ч!'1&|"к.">(1 чг.отп тройн:1»пого неорр. п'ечзи-ененмый Х4

Таблица 2

Величины латентных периодов (□ мс) негативных (II) и позитивных (?) компонентов ССЗП при стимуляции симметричных участков лица (У - а)

1 руппе обследования

Здоровые испытуемые

Первая гоуппа (больные невралгией тройничного нерва, лечившиеся' консервативными методами)

Вторая гоуппа (больные' нев-п.-'лгией тройничного нерва, лочмтаиеся и^тьекционко-дестсуктивнн-ми методами)

Сторона стимуляции лица.

Здоров. Пораж. Здоров. Пораж.

одороа. Пор а:х.

115

Р9

1113

Р23

1132

Р41

4,62^0,57 5,07±С,72 5,45-0,82 6,50^0,82

7 ~9210,30 14,0210,50 21,77±1,642 34,3711,42 40,2014,10

7,37Ю,41 14,72^0,39 21,17ч-1,90 30,2712,58 3,0410,69 13,32^0,43 21,53-0,63 30,4311,08 9,0510,63

14,У0-),6?Х 24,10*0,83>:х 32,981-1,01

38,0012,40 39,0111,23 42,9710,74

5,3710,50 7,7510,31 13,22^,29 22,73Ю,67 6,6310 .бб^ 9,42'Ю ,60хх14,97^0,43^3,1610 ..76

31,5111.08 42,7711,51 32,9811,03 44,011,14

Примечание: х - достоверность разности (между латентными периодам! ксмполентоэ ССВП при стимуляции здоровой и порахекноЯ стороны лица) п?ч "р < 0.05

< 0,01

.ххр

сл

< 0,001'

г.'ри 8101/ этом характер ЭЭГ позволяет предположить интактностъ юру больших полушарий, подкорковых к стволовых образований головного мозга. При невралгии троЛничного морна пароксизмаль-кость болевого синдрома обусловлена гкперафферентацией из стволовых структур каудплького тригзмкнального ядра, приводящей к вочпе знию в 1»рритат.чг-ни1! процесс ствслобых образований • (ядер три'ем/Ш&льногс комплекса и парафасцикулярного комплекса углацуея) головного мозга за счет мультинеРронального переключения. Гилорпфферентация приводит к гипервозбудимости сомато-смнооркпА коры больших полушарий, что находив отражение в появлении на ЭЭГ гипсрсинхроьных разрядов и экзальтации ранних »¡омпонок?сэ ССЬП, однако следуе? отметить, что экзальтация ССШ является ранним признаком процесса гиперсинхронизации и спережает времени изменения ЭЭГ, которые, как правило, от-яечаэтея пси икачиуельяой длительности заболевания.

Пик-чолнз, индуцированная стимуляцией, при исследо-?яийч соматосннсорннх рьзранных потенциалов нозкикает раньше, чем лымонение на ЭЭГ. являясь электрофизкологичсскил отражением патологического ыультинзйронального рефлекса, а изменения не ЗЭГ формируется позже, когда устанавливаются патологические -зьимооетюстния корк и подкорковых образований.

Таким образок, разнонаправленный характер изменений ССВП при невралгии и невропатии тройничного нерва не является слу-чьЙ11Ы1*., он коррелирует с другие электрофизиологическими показателям и '.¡трнгацт механизм формирования болевого синдрома. 'Диньиича электпофипиолэгических показателей позволяет определить офФэктнвноеть проводимой терапии. В тех случаях, когда рри черрппгии тройничного нерва болевой синдром отличается ^ о го йч^ по с тыс, а при исследовании ССЗП выявляется стабильная оншытудмпя лсишетрия вследствие гиаьрежхрокизащи или десин-урениаа^и икзванной активности мозга ла пораженной стороне, ион' ,анс гг.ердтивноа лечениг.

Голь неРро-гуморальних ф иторов при болевом синдроме к области лица

£ио:г-1ки»1.'-ск1;е> лссы>допання били проведен» у 116 больных С с'о.чсfc3Jr.ii синпрсмами з оЭл.чсти лица.

■В алн'/симостк от хе.иги'.тсп" болевого гнядрома больные были

разделаны нз 3 гругшы, у которых динамически изу-тялись биохимические показатели до к после лечения.

1-ю группу составили 54 Солсчи/: с и-йрсксхзмельнпмк интен-* сивныш болевыми приступами в лице и уменьшением в процессе лечения их частоты я интенсивности. Сюда сошли Г>3 больных с классической карттюй невралгии троЧличгюгз коргд. Основгшм клиническим симптомом этой группы с'ыла Сель, ноелщаи приступообразный характер, продолжительностью от несколь/и/ сскунд до нескольких минут. Бель локализовалась е зоне поражение о^ней или нескольких ветвей тройничного нерга, у некоторых больных отмечено ее распространение на смежные отделы лице, и половичу головы. Характерным симптомом заболевания у больных этой т.'руп-пы являлось наличие триггернкх зон. В эту группу были таккз включены 16 больных с диагнозом вегетативной прозопалгии. 1 Среди них с синдромом Сладера (невралгии кркленебнего. узла) было 7 больных. Этот синдром характеризовался спонтанными резкими болями е глазу, вокруг орбчгы. в области корн,'/ носа, верхней челюсти. Боли у больных распространялись на область бискь, усной ракозины, затылка, шеи. Болезненные пароксизмы сопроЕОЖ-дались "вегетативной бурей" (покраснение л.чца, слезотечение, обильное отделение носового секрета из половкни носа на стороне поражения). У 6 больных была неЕралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина). Заболевание тракторизовалось приступами мучительных болей в области глазного яблока, надбровья, соответствующей половины носа. Боли возникали, как правило, ночью и сопровождались выраженными вегетативными проявлениями: обильным слезотечением, набуханием слизистой оболочки погости носа на пораженной стороне, выделением жидкого носового секрета.Трое

больных страдали периваскулярной симпаталгией. Клиническая картина была представлена болями в области лица (лоб, орбита, верхняя челюсть) пароксиямального характера, длительностью о? нескольких десятков минут до 5-6 ч, сопровотдащимися вътрьжек-ными вегетативными расстройствами: слезотечением, гиперемией ст. 'зистоП оболочки и кожи лица, ринореей, отеком лица, гиг.ер-салявацией и др.

Во 2-ю группу вошли 22 больных с невралгией тройничного нерва, у которых боли били менее выраженными, наблюдались единичные триггерныо зоны, а на фоне приема ккрбрмазспиия (фин-лепсин, тегретол) исчезали. Еда и умыЕякиз боль не провоцировали. II человек страдали вегетативной проаополгиеЯ (у 5 был

синдром - Чарлинн, у 4 - синдром Сладгра, у 2 - периваскуллр-^пя сигаатпмгия. Лечение приводило к значительному улучшению составил.

3-ю группу составили 18 больных с невропатией тройничного керва с постоянными болями в области лица. Боли, как правило, -были п стоянными, периодически обостряющимися и огранили-, вались г<оно(1 разветвления основных ветвей тройничного нерва или зубных сплетений, соответствуя обычно локализации бывшего первичного патологического процесса в десне или губе. При по-стуотгенчи полость рта у больных была санирована. Ни в одном •азблвдонии не бн«о выявлено трнггерькх зон. Заметный терапевтический эффект наступал от приема анальгетиков. В эту же ' группу поили II больных, поступивших ь клинику с диагнозом НвЕралгии третичного иерее., но у которых после тщательного клинического и параклинического обследования диагнс тирована болооеп дисфункция височно-нижньчелюстного сустава. Заболевание хэрертеризоьалосо постоянно нарастающими по интенсивности б о., яш и их постепенным превращением. Боли были локальными и выходили за-пределы зон иннервации ветвей тройничного нерва.

Проледетаые исследования выявили достоверны.; различия в . уэоенгг ПГЕ у больных различных групп до и по^ле лечения. Самый высокий уровень ПГЕ в плазме крови до лечения выявлен у .больлкх 1-й группы с накС'олзе тяжелыми к интенсивными болевыми пароксизмами независимо от нозологической формы болезни. У лиц с невралгией тройничного нерве он составил 5,1±0,8 иг/мл, с вегетацией лица - 4,35^1,2 нг/мл. Достоверно более низкая, чей в 1-й, бкиь концентрация ПГЕ до лечения во 2-4 группе. Пр" зтом у больных пчроксизмальный болэвой синдром был средней -степени зырлионности. Уровень ПГЕ до лечения во 2-й группе Сил болн* сам я 2 раза нияэ, чем в 1-й, я составлял при невралгии г^ойпичнего нерпк С,80^0,21, пру. ьегеталгии лици .¡£,С2"-0,21 м."/ш. мы не обнаружили различия е концентрации ПГЕ до лечения г.о 2-й группе больных, страдающих болевым синдромом при р_лю1чшх нозологических формах В 3-й группе больных до дочинил уровень ПГЕ был снижен и составил при к.-вропатин трой-' яичного С ,3-^0 ,Г;0 иг/мл, при болевой дисфункции г-сочне-

НПчсе'чУоустап - 0,С£-0,24 нг/мл. Си практически на етм-.чцлз.ч с.-? т*)«:оиого у больпт: 2-й г-руш.щ, однако был до^товер-«о щжс», чем г 1-й группе.

Опродвлэкио концентрации ПГЕ у больных после прои-¿денно-' ' го лечения выявило разнонаправленный характер изменений во всех, обследованных группах. Клиническое улучшение н результата проведенного лечения у больных 1-й 1руг;пы сопрово.тдалосо досто^ нернын снижением концентрации ЛТК в плазме крови, сниже-

ние на фоне терапга у больных не достигало ^слод^чх уровней ИГЕ у лиц 2-й группы. Очень незначительным снижением концентрации ПГЕ во 2-й группе было но сравнение с их уровнем до проводимой терапии. Мсшо предполагать, что з механизме эффективной противоболевой системы у больных 1-Й группы принимлят участие ПГЕ, поскольку снижение концентрации последних сопровождается клиническим улузиенкем у большинства обследован»:«. Вместе о тем у больных 1-й группы антииоцицептивная скстома действует недостаточно, 'гго проявляется резидуалъкой неврологической симптоматикой у зтнх больных. Ка основании данных представленного исследования можно полагать, что с механизма болевого синдрома у больных 2-й группы, вероятно, принимает участие н^з только система ПГЕ и что обезболивающий эффект поело ггроьел.?!-.-ной терапии, по-видимому, связан с другим) системами, в частности с эндогенной опиеидней. Зто подтверждается незначительным изменением концентрации ПГЕ до и после торапии у больных 2-й группы. Особенность« 3-й группы больных является достоверное повыпенис. после лечения концентрации ПГЗ в-плазме крови более чем в 2 раза, что свидетельствует о 'зосстановлеш-.и нор- . мального цикля арахидоновой кислоты. Это сопровождается улучшением состояния больных. Низкая концентрация ПГЕ дс печения у больных 3-й группы и ее повышение в процессе лечения могут указывать на связь уровня ПГЕ с обезболивающим эффектом проводимой терапии. Низкая концентрация этих веществ до лечения у бох ных 3-й группы может указывать либо на то, что ггои тропической боли снижается активность ряда ферментов, обоспачивап-щих метаболизм арахидоновой кислоты, либо к; истощенно паласов последней при постоянной хронической боли.

Полученные денные свидетельствуют о возможном участии ПГЕ н развитии болевого синдрома различной степени интенсивности э длительности у больных е болевыми синдромами в области лиц* и головы при различных: нозологических формах. При лечении этих групп больных необходимо учитывать не только ноэологическуто -форму заболевания, но и болевой синдром как таковой, явлиидиЧ-

■2 «г 110 дацним ранее up о Беленных исследований относительно самс-с^оятельким компонентом заболевании (Handler И., 1902, Bokiiya-да и. ot. ь.1., 1986).

Последнее обстоятельство может иметь Елияние на исход лепекик у данной категории бельмос. Кроме того, полученные на-W резу.оьта^к ука-^ыз?<:ст ьа различные механизмы участия ПГЕ е rjeHc.vi бслегого синдрома при различных нозологических формах. Лри беленом синдроме изменения в обмене арахидонозо^ кислоты могут буп обусловлены не только самой болезнью, но и длительным пикетом различны« групп анальгетических препаратов в больших доз*х. Полученные данные «огут указывать на то, что изменение концектргцин ПГЕ s плазме крози и глубина изменения мета-'бслиьма прахидоноЕОй кислоты при болевом синдроме в области лице, г; голой;, какой 0и нн была нозологическая форма ноелт вторичный характер, и вероятно, поддерживают и усиливав»1 этот синдром з период обострений. 3 настоящее время используют ряд не-отероид^х п()Гггиног.оспал1-;тблъьих средств, влияющих на синтез и мьтиболмам ИГЕ. Такое вмешательство может происходить деояким сОрат,ом: ггер'ЕмК nycL - .использование ингибиторов синтеза IDT. с учетом механизме действия препарата и механизмов ьго участия в боле, ом синдроме з конкретной группе больных, второй путь -яли«:иг-1 на. соотношение в мэмбрано т.е. на механизм,

пзгфедстеом которого реализуется зффект ПГЕ, путем назначения икшбктороз медленных кальциевых каналов типа изоптина. По-ьиди-еочэтянно ингибиторов синтеза ПГЕ и антагонистов Сас+ яв-Cf пегепехтчьнь.м путем лечения определенных ей дев болевых сикдрсмо& и области лица.

Исследования очиоидной системы боли прозедены у 56 больных с .пчц«вн;ли бопями различных нозологических форм е независимости ох тигт течения заболевания. Обмечены разнонаправленные иг.монениь п реакции эндогенной опиои^ной системы на проводимое леи but?, «то моит указывать на различные механизмы формирования боламого синдрома.

Ьри невралгии тройничного нервг (25 пациентов) уровень ^-индорфинн до лечоьмя составлял I3,fil-I,03 нмо„.ь/л и практически iio поолр л?чочми - 12,50-1,03 нмоль/л. При невропа-t'iЧ'Х Н(.рГ£ (17 болгных) уровень f> -э.-'.лерфпна до ле»50:ш« равкялчл У(Т1--Ч,20 нмоль'л и был достоверно ник*, по cfctku нь» п блл! hi ял? с иеиччтнг!' -/розничного наока. 3 резуль-

тате проведенного лечения у больпта с нгэропатноЯ троил/вд.ч'о нерва отмечено увеличение концентрации р -эндоойина я плаоче кронк до 12,6-2,10 нмоль/л.

У 14 больных с вегетативными лрозопэлгаяглк иоходинз показатели нойрспептидг-. не отличались от та.чоэых у больных с иеч-ралп:;>9 тройничного нерва и невиспатае'Л тоой^итиого н-.-раэ. :: составили 12,5033, 90 нмолг>/л, однако после лоиенчя отмочено достоверное снижение содлртгния р -окдорфипа до 6,40-1,0& нмоль/л, по сравнению с контрольной группой - (12,5-1,01 нмоль/л).

У обследуемых больных были отмечены разнонаправленные изменения в реакции эндогенной олиоидной системы но проводимо-з лечение. что мэяет указывать на различные механизмы формкроду-ния болевого синдрома у этих больных и участие в эти* механизмах эндогенной опиоидной систем. Полученные нами результаты позволяют предположить, что отсутствие изменения уровня . -зч~ дорфика, в определенной мэре подтверждается теорией, согласно которой ляцэвая боль развивается у субъектов с пониженной реактивностью прогиБоболеьых (в частности, опиокдкой) систем, представляет собой врожденный гекетияо-биохимический дефект и является самостоятельным заболеванием ( Si.out.erl У», 1578).

Изучена экскреция катохоламиков и их предшественников у больных с болевым синдромом в области лица, однако, .достоверные результаты получены только у больных с тригеминальной патологией.

У 97 больных с тригеминальной патологией выяалона активация симпато-адреналовой системы при хроническом болевом синдроме (табл. 3).

Полученные результаты по исследованию экскреции катехола-миноп у большинства боль гак при тригеминальной патологии показали, активацию симпато-адреналовой системы при хроническом болевом синдроме. Отмечена прямая корреляционная зависимость между экскрецией адреналина (Г = 0,85; Р <-0,С5), нерадрчнз-лина (I" = С,80; р < 0,05). концентрацией р -эндорфина (Г = 0,77; р < 0,05) и степенью выраженности болевого синдрома у больных с поражением системы тройничного нерва, а при других нозологических формах была отмечена положительная тенденция между вышеуказанными показателями ( г = 0,56; р 0,05), Обнаружена тенденция к прямой корреляционной назисимост/ уровня ПГЕ в сыворотке крови относительно степени яыпажэннссти

Те.блэтр. 3

Уровень ееротонинъ в крови и экскреи-/? гатехоламикса при невралгии и незропатки троЯкиччого нерва (15 1 а >

^бс ~?1огнннъгс- г^уган

Сеоотонин, мк'г/мл

Экскпеци.п с мочой (мхг/сут)___

Адреналин >1ор адреналин Дофамин

!. Ягвпалгг.я троГничного нсгЬа с пь'оажекным Солевым синдромом:

о) дс лэчетя

б) полле лечения

2. Ненрзлт." ттк "кучного негга со средней выра~.. г.зкиостьп долевого синдрома:

а)до лечения

после лечение

3. Невропатия тройничного нерва:

а) до лечения

б) после лечения

4. Контрольная группа

0,22*0,(И* о,-1210,02х*

С,1810,02х 0,Н±0,01К

о.п^ог** 0,1610,02'^ 0,С9'10,01

15,5-1,

е.с^.оэ1®

9,211,1х 4,91г.6:ос

16,8-2,Iх К, 812,1** 3.510.4

22,212,1 18,112,О

20,311,7

15,112,0

31,2^6,1 15,313,03

14,0И,7

Примечание: разница между показателями (х и хх) достоверна при Р <

191,5130,1 320,0154,8

200.0134.1

283.0141.2

193.0122.5 2П,0132,0

383.0157.6

0,05.

болевого сшцрсма ( Г - 0',56; р < 0,05),как у бальных с поражением системы тро<*кичнэго нерва, та-' и при других нозологических формах лицевых болей. Кроме того, экскреция адреналина, норадрэналина и дофамина у больных гависзла о? характера хронического болевого синдрома и коррелировала с показателями гуморального инмуничета, ко находились б обратной зависимости с содержанием Т-хелг.ероп/'индукторов в периферической кйови, вдо вероятно, указывает на различные патсгонеги.чссьиа мохрниэмы ... участия катехоламинос в разыщи и течений указанных бопеных ■ синдромов, а, следоглте; .но предполагаем ~л разные Еарпдею те-ршии данных синдромов.

Были получены дан.яые, указывающие на наличие гтитчдро-гении у ке.щпк с болевыми синдромами в облвсти лицэ. Пто выражалось в уБеличени.1 концечтэаци'л общего тостостсрснз и ч?о свободной биологически активной фракции, а тччже н снижении концентрации а сыворотке крози ПССГ л увеличении индекса свободных андрогенов.

У мужчин существенных изменений .юкавателнй секретки и транспорта белкам;! ксови (схьбунинсм и ПССГ) тестостерона иэ обмечено, за исключением больных с негропатчей и невралгией ' тройничного нерва. У последних стмччено достоверное онт?;ечиз концентрацш общего тестостерона и некоторая тзндшц^я к снижению фракций свободного тестостерона в сыворотке крозя (табл.4).

Полученные данные позволяет заключить, что у больных с , хроническими болевыми син,г~> омами поььтркетса выработка ряда биологически октчвнкк соединений (ка?ехс.;ампно&, простггла:?дкноа, иойропекуидов), которые могут окззынагь влияние,как на 'JV.ht.3u , половых стероидов: изменяя активность ферментов ст^опдогенеза, • тау и на синтез ПССГ и алъбумикэ кллткамк иячони. Эти данные являются предпосылкой для , .альнейшего, более глубокого изучения в клинике и эксперим?нте ркяаленных ; ^гормональных нарушэ-н;г!;, что даст возможность разработать показания для коорегггрус-цей терапии.

Кличи:<о-иммунологкчоикиа исследования у больных с болевым синдромом в области лица

-с? ж

Иммунологические исследования проводились у х54 больных •с лицевым''! болями. Анализ субпопуллционного состава лимфоцитов не выявил суцйсч-веннкх отклонений у эбследолянннх больных.

гз

к

. - ¥е0лнца'4 \. .

Фракция свободного, связанного с альбуминов и полсеыз с?яроиды связыььгярш глобулином

(ППСГ) тестостерона (Т) в сыворотке кров л больных с О'о^егшчи с/:»дрг;мзм? г облг.стя лица

)

Группы больных Число Концентрата (нМ;

* ОА^ПГ__________"—'

наблюдений

ПССГ

Общего

Нэвоопатия троТ^ яичного нереэ «енщииы

мужчины

Невралгия тройничного нерва женщины

мужчины

Болевая дисфункция аисочно-нижне челестного • сустава

женцины

мужчины

Вегетативные яро-зопалгии женщины

мужчины

Контрольные группы женщины 12

Фракция

свобод- . нога I1, %

5оакция т. ПССГ.

13 10

9 8

5

6

3?., 5110,7х 22,6-2,3

32,515,9х 57,5-120,4

17,512,5х 26,512,5

1,51С,3 *7,-3*1,7

4,311,5 7,913,0

3,511,5 14,4-1,4

2.44'10,34х 2,61*0,14

2,23-0,10х Х1 ,?71о,47

43,6-17, ПО* 40,913.1

52,913,9х

>'-/•-? лг+с о ос,< —*,^

50,014,0 4,611,7 14,0±4,3

26,012,4

З.О^-О^О** 2,8910,12

1,771С-, 14 3,011с-, 14

35,414,2 37,т1з,4

62,7^7,5 •37.814,0

:нщины 1<г

мукчкны 12

Примечание: женщины: Рхх Рхх

мужчины: Рхх

65,314,5** 1,8Ю,3 21,213,5 хх14,3-2,0

?оьктдик Индекс сьо-'Г. Йозных анд-^лксчЛ ро'генсв__

48,916,9х" 40,913,1

44.013,йх х35,519,5

60,513,9" 59,913,2

36,516,5 59,216,8

5,45*0,91

13,2-5,4

О гО

9,414,7

х <- 0.05; Рхх * < О.0П5 х < 0.05; Рхх

1,471С. ,07^ 63,911, 0810,16 :ос35,£13,5 ■ х < 0,005; Рхх

х < 0,005: Рхх

1" ,5ГХ 2,7510,48хх 1,713,3

х -0,05; Рхх х < 0,05;

х< 0.05; Рхх х< 0,05

Сод ер тяни е Т-лимфоцитоЕ (Т-ЛЗ), Т-хйлпероэ/чнду;сторок (СД4-Л0), Т-еупрессорое/киллеров (СДЗ--Л5) незн. чительяс отличалосъ от контроля.

Следует обратить снимание на некоторое снижькие ц большинстве обследованных трупп концентрации лм.фзцлтоЕ (ЛФ) в периферической кропи (табл. 5). Достоверные изменения йрол^ергтмьнсЛ активности лимЗхэцитоп были обнаружены у ьоех групп больных с болевым синдромом в области лицч (табл. 5).

Таблица О

ПролифератпЕная активность лимфоцитов в л-ж/ккл (Ч -"г)

Группы больных

Спонтанная пролиферация лик--

(ФГА - чндуц'.ос- Индекс ванная лиышсцн- стимулятор)

Больные невралгией тройничного нерва (до лечения)

Больные чзврал-гией тройничного нзраа (после лечения)

Больные невропатией тройничного нерпа

Больные невралгией языксглотсчно-го нерва

Больные с вегетативной (гсоэопан-гией

Контсоль

1С?"-269(25)" 844-99(13/*

800-!М(Ю)х

- 973-32(5)

- ?С0т71(0)х

24317-377(25) ^ 37-£(25)>г'

33931 -9С96( 13) ^ 44-1КГЗ)"

37130-7553 (10)х 59-14(10}*'

23415-356(5) 32-5(5)

П6г,04-6Ж(е)л: 51-12(6)

7327ч-10309(14) "31^3514)

Примечание: х - ?

0 .СЕ

XX

р

0,Л по срарнегаю

с контролем. 1

Наиболее выраженное снижение ммдекег стимуляции наблюдалось э группе болокых с невралгией тройничного нерва по сравнению с контролем (соответственно 37чЗ и 181^43, р < 0,01). Снижение индекса стимуляции отмечалось Также в группах больных невропатией тройничного нэрна и регетатквной прозопе^гией. Снижение индекса стиздляции (5ш;о обусловлено в перпуй очередь понижением значений 5ГА - индуцированной ггрслиферацнк Л1мфо-

цитов. /л»;

нарушение толпферативкой активности Т-И, стве-

чающих на стимуляцию -ТГА, может быть обусловлено различными причинами, в ток числе хроническим воопям"?ойьвкм процессом, который ¡три определенных условиях может сопутствовать лицевым Йолям. Острый или хронический воспалчтельныЧ процесс в орга-пиаме сопровсцпо-^сн многсчксленл№ Сио/чмичес кими изменениями, р частности, пов'шекиедл концентрации болтов острой фазы (С-риьктияного г!елка, огогюмуксида), которуе облгдавт иммуно-«одулиоующиии сэокстпами ( о., 1933}. Нельзя исключить и

япяв. знне при хроническом болевом синдроме и других иммунгмоду-\П!рую;п::х факторов мае тис гг. или центрального действия { -эндор-фмня и др ^. 1!н?г>реино, что после лечения в группе больных пеи-1 рплгк^Я тройни^юго нерва кйметйлссь тенденция к пошшению ПрО.Ифбр&Т11РИОЙ АКТИВНОСТИ 'Г-ИС', чго по-видимому, обусловлено екптие*. хронического белового синдрома. При всех нозологических формах лицевых болей у больных отмечалось достоверное повышение спонтанной пролиферации периферической хрорч по соотношения к контроля (табл. о).

Исследование содержания основных классов иммуноглобулинов э сыворотке и слипе псказало, чте у большинства больных по-ььчченя ко;шэнтрат;ня 1е А по еравкэнкю со .здоровыми донорами контре тьноР группы, а уровень 1в М к 1е, О был снижен (табл. 6,7). Эти данные позволят1 предположить активацию иммунитета в слизистых оболочках организм» (местного иммунитета) при изученных заболеваниях. Экспериментальные и клинические исследования секреторных иммуноглобулинов в последние годы привз^и к созданию представления об автономности системы местного иммунитета и выявлению некоторых закономерностей его функционирования. Установлено, что в -.екретех слизистых оболочек респираторного тракта, кишечника и мочеполовых путей в количественном отношении преобладает в1е А (А.Е.Вершигора, 1980). Обкьруязно также явление "оральной толерантности", закличаще-еся в том, что посла оральной иммунизации, вызывающей локальный ■синтез 1е А в слизистых, появляются специфичные (для антигена и иготипа) супрессоркые Т-лимфоциты, которые попадая в периферическую лимфоядную ткань вазываот на уповне организма угнетение синтеза Tg М и в и снижение концентрации этих классов иммуноглобулинов в сыворотке ( СЬаЦасотЪе а1(1980). Действительно, для лицевых болей одонтогенного происхождения возможна активация местного иммунитета экзогенными субстанциями,

что сопровождается повышением о]д А в слюне. 1'пучение концентрации иммуноглобулинов в сллнз больн х подтверждает данное предположение. У большинства обследоваччнг больные обнаружено, локальное (в слюне) увеличение концэнтрацги* А. Иоключэ- 1

ние составила только групп больных вагетьлгией лица. Оцнако, -нельзя исключить еозмояносги активации иммунитета елчэистых не экзогенными, а эндогенными факторами, например, субстанцией , р (В1епегл-Ьоск т йа.^ооз). Отсутствие 5 ряде случаен' •• нормализации уровня после лечения у обследуемых больных мо-■жет быть обусловлено как сохранением источника экзогенной актм- ' в^ции иммунитета, так и недостаточной длительностью периода откачала лечения до повторного иммунологического обследования. Однако,у больных невралгией тройничного нерва наблюдалась тенденция к нормаяпаанрч уровня А, а у бальных невралгией ' и невропатией тройничного нер^е и вегетативной г.розопалгией снижалась также исходно повышенная но сра:-зн?ки» с контролем концентрация 1г А в счворс .'■ке крови.

Сохранение сниженных уровней -С М-, ¡-л & к лролиферьтчп-ной активности Т-лимфоцитов после "ечзния указывает на целесообразность в проведении иммуноыодултующзЯ терапии, направ-' ленной на нормализацию иммунологических показателей.

После л чения исходно повышенный уровень 1б Е у больных р поражением системы тройничного и язчкоглсточпого нзр ёоз отжался, но не до контрольного урсьпк. Эти дчкный позволяют нем предположить участие аллер. ических механизмов в патогенезе прозопялгий и'обосновывают целесообразность десенсибилизирующей терапии при болевых синдромах лица.

Корреляционный анализ ме'еду биохимическими и и хунелгл-и-ческими показателями позволил обнаружить связь между сод'ганцем А и гистэшна в сьмспотке кроеи у больных невропатией, что представляет большой интерес с учетом выявленного нами ра- • нее повышенного уровня Ев сыворотке при данно^ патологии (М.Н.Пузкн и др., 1969). Как известно, при реакции яллергдна со специфическим I? Е, опсонпз^ровакном на бязофилах или тучных киетках, происходит дегрккуляция последних с ныевобождэ-нием гистамчна и других медиаторов гипепчувстентальн^сти немедленного типа. У больных невропатией также была обнаружена акти-ебция местного гуморального иммунитета, которая сопровождалось поз№;:еН!!ог; уровня А в сквороткн крови (М.Н.Пузин и др., 1 1939). Можно предположит:. ннден-ггччость ектигелного стимула для , активации частного иммунитет«, в аллергена, к которому сяэцифич- -ны Г в £ у п-чнчы:: больных • •

Таблица б

Концентрация иммуноглобулинов б сыЕОротео (М * и )

Группа больных

I 4 А,

иг%

14 К, мг*.

I г.С т%

Ъ Е МЕ

ъольныо невралгией тройничного нерва

.по лечения

чпосле лечения

Б-зльяыо иевро-•пвуиеК тройничного нерао

до лечения

после авчеиия

Больные н^врил-гией япыкогло-•?очногс норва

до лечения

после лечения

Вольные вегетативной про-оопалгиой

до лечения

после лечения

Больные 00 л в*» вой дисфунк-ц. эй височно-ни^чечелюот-Н010 сустаиа

до лечения

после лепбния

Контроль

241-15(62) 217-13(58)

265-27(36) 241-14(29)

249-П(6) Р.14-9(5)

264-41(19) 193-34(18)

116-9(62)* 1290-40(62) 72-12(621 I19-9(50)х I197-41(52) 62-10(58)

116-Ю (35)х 1099-46 (32) *229-66 (36^ 103-10(29)** 1220-59(26) 102-30(29*

109-16(5) 1103-31 ^5} 78-15.(5) 124-9(5) 1191-12(5) 49-8(5)

158-32(19) 1105-64(19) 32-4(19) 83-12(18)** 12-54(18)

183-27(18) 186-25(17)

113-26(18) 1186-83(18) 87-23(17)* 907-93(17)

219-31(12) 160-19(12) 1288-49(12) 42-43(12)

Примечание: х - Р < 0,05; хх - Р <С 0,001 по ерпвне-ненин с контролем.

Таблица 7

Концентрация ишуноглобулччов а елюка (Ц н- ш >

Группа об-,следуемых

81£ А1 £¡18 А2

«

13 б

Вольные невралгией тройничного нерва

до лечения после лечения

Больные невропатией тройничного нерва

до лечения

после лечения

Больные невралгией яонкогло-точчого нерва

до лечения

после лечения

Больные вегетативной ::ро~ зопалгией .

до лечения

?о-15(62)х 87-14(024* 61-12(58)* 70-13(55)*

О ■ 10~2(62)х О 11-2(585*

64-12(36)* '70-13(36)* 0,4-0,3(21) 8-4(36) 69-12(2?)* 73-15(29)* 0 4-1(29)'

69-77(5) 64-12(5)

75-13(5) 61-II(Е)

31-5(11) 46-8(19)

О 12-3(5) О 9-3(5)

О ,

Еольнно бечевой дисфункцией височмо-нитнечелгсгнс-го сустава

до лечения

60-20(18)

после лечения 59-25(17)

Контроль

30-6(14)

69-4(16) 46-6(17)

-4(14)

О О

Примечай^

х - Р < 0,05; хх - Р < 0.01 па сравнению с, контролем

О

О

Таблица О

Достовернее корреляционные зависимости, выявленные мьящу иммунологическими и биохимическими показателями,!? (и)

-У Иммунологи- Емохнмичес- Группл боль:-шх К (п) п/п чзокиЧ по- кий покога-_каретель___гель________ _ ____

x. 1Г, А гистамип ¿Ь.г-лгоз невоспа-тпеЧ 'Ш

г. <5 хё а ВАКа2 дофгзмин ДСфЯЛГОН Бог.ьннз кеврола-ти«1 тч Пслы:ые негга опаяй ей ТМ 0,65(14)** 0,645(14)**

4. ехб 12 дофамин Больные !Ш! после лечения 0,536(19)*

5. е1е А.?. Г1дпенал1..1 Полите.«; НТН после лечения 0,баз (19)**

6. ы!е А2 норадремалии Вольные ^ГГК поело лечение 0,488(19)*

' п / • % № + лимфоцитов алрзнплч»; Вольные невропатией 'Ш -0,539(20)*

8. % 01)4 + лим^оцитоп норадреналин Больные невоопа-•гией ТН -0,615(20)**

9. % сэ4 * лимфоцитов адреналин Больные 1ГГН ■-0,872(5)*

10. зхс ас р -эндорфчн Больные с вегетативной прозо-палгией -753(11)**

Примечание: х - Р < 0,05; хх -Р < 0,01.

Наличие корреляционных спязей между 18 А сызорстки (или в1в А., в слюне) и катехоламинами в моче у больных невралгией и кевропатиой тройничного нерва, возможно, свидетельствует о том, что один и тот же патологический очаг в системе тройничного керва ярляогся причиной как гкти?ацич местного гу~ мор а льне г о им1Г'нитет& и сопутствующего увеличения А в сыворотке, так и активации метаболизма к.чтехоламиноч в коре надпо-чачнигоь (сопутствующая стрессовая реакция).

Отрицательная корреляции между клтехоламиначи в моче и процентным содержанием СД4-лимфоцитов (Т-холперы,'индукторы) в

периферической нровк вероятно отоаксет способность катехолагм-ьов регулировать перераспределение л'-мфоцитов и их субпопуляций в организме (Л.В.Деесйно и др., 1983). Кроме того, при стрессовых реакциях в организме »¿редко отмечается снижение функциональной активности "шфоцитов, в частности, пролкфера-тивного ответа лимфоцитов ла митогены и естественной киллерной активности ( Випп л. 7.988). Г. зтим согласуются полученные данные об изменении субпопуляционного состава и функциональной активности Т-лимфоцитов в периферической кгоэи больных.

Таким образом, межд. иммунологич-зсхими и биохимическими показателями у пациентов с лицевыми болями выявлены сложные взаимосвязи. В связи со значительным разбросом показателей.в группах целесообразен индивидуальный подход к анализу с осуществлением иммунологического и биохимического мониторинга ь динамике.

Центральные мехгчизмы развития тригешчальных болевых синдромов (Результаты экспериментального исследования)

3 1-й группе животных с аппликацией алюминиевого порошка в области пс^.иневрия П ветви третичного нерка выбывала более Еыраженную экзальтацию вызванных потенциелов б кеудальном три- ■ геминальном ядре тройничного нерва и негативную фазу коркового ССВП при большей по сравнению со П-й группой животных (с введением в подглазничное отверстие С,5 мл % р-ра формалина) длительностью позитивной фазы. Это .свидетельствует с преобладании гиперактивности неспецифических ноп^цептивных структур и относительной сохранности нерпного волокна. Значительнее увеличение фокуса максимальной актквк.. сти. вызванных потенциалов в кеудальном тригеминальноу.) ядре больной стороны I эворит о вовлечении большей популяции нейронов в сформированном генераторе патоло- " Г'ическн усиленной имлульоации.

Так, повышение амплитуды вызванных потенциалов в каудель-ном тригемипэльком ядре нн больной стороне било мен„а выраженным у животных П-й экспериментальной группы пр>/ преобладании в клинической картине постоянных болей. Кроме того, данной группа фокус максимальной активности на больной стороне примерно соответстеопал фокусу максимальной активности здоровой

стороны, что отражает, по псей видимости, меньший объем популяции нойронов, вовлекаемых в генерацию ноцицептивной афферен-тации.

Таким образом во П группе популяции гиперактивных нейронов по своему объему меньше, чем в 1-й, судя по всему» их недостаточно для формирования генератора патологически усиленной кмпульсации, с чэм, по-видимому, л связано отсутствие пароксиз-мальиых С о л с К во П-й экспериментельной группе (отсутствие приступов ваккрания, нормальный характер ЭЗГ).

На основании экспс-рг'мечт&чьних исследований установлено, что и.меюргпеся различил я механизмах формирования болевого синдрома в I и П эк-перкмсктс.Ч'зНых группах "клинически" проявляется различным характером болевого синдрома, а гзлектрофизиологи-ччзкл - э меньшем увеличении амплитуды негативной фазы вызванные потенциалы во 2-й соматосенсорной области коры и больаим уменьшением амплитуды его позитивной фэгы.

Во 2-й группе экспери. ент«льных жиэотных генез иолегогс синдрома обусловлен нарушением структуры периферических нервных волокон с характерными поведенческими нарушениями - отсутствие пяроксйэмоэ, наличие перманентного болевого синдрома, гилест«зяя и гип-^лгезия.

Лечение основньг форм лицевых болей

Все методы лечебных воздействий при прозопалгиях можно разделить на медикаментозные, физиотерапевтические, хирургические , психотерапевтические.

Лечзбные мероприятия были направлены на купирование болевого синдрома. Общие принципы терапии таковы: устранение этиологических факторов в тех случаях, когда они выявлены, блокирование проведения болевых импульсов локальными анестетиками в рецепторчых зонах, блокирование их в сенсорных реле на уровне вторых и третьих нейронов, пояыгеенке болевого порога, уменьшение (подавление) эмоционального компонента г чу ш.оки я боли.

Выбор тактики лечения невралгии тройничного нерва должен определяться с учетом клинических я электрофизиологических денных, а такие .ю результатам оценки и регистрации болевых ощущений, что позволяет проводить дифференцированно? лечение.

Лечение невралгии тройничного нерва было направлено с

перзую очередь на нормализации функционального состояния центральных тригеминальках структур. Кпиблее эффективным препаратом в данном случае является карбамэзепмн. Методика фермако-кинетического контроля является необходимым условием проведэ-ния индивидуального лечения, позволяющего избежать побочных действий карбамазепкна и достигать наибольшей эффективности при купировании болевого синдрома.

При сравнении валичин стационарных уровней концентраций карбаыазепина в плазме с эффективностью проводимого лечения была обнаружена корреляци.. ( - 0,7; р 0,05) между этими параметрами, заключающаяся в тенденции к увеличению лечебного , эффекта с возрастанием ого концентрации в плазме.

Со временем у больных невралгией тройничного н.-рвв развиваются стойкие эмоционально-личностные расстройства, что а свою очередь отягощает клинические проявления заболевания. Данные полученные в результата использования предложенной нами "шкалы боли" позволили В1.явить, что наиболее пнтенсив;ще пароксизмы возникали в 9, 14 к 20 чзео^, что послужило основанием для "хронотерапии" больных с невралгией тройничного нерза. й связи с зтим применение транквилизаторов и антндэирессактов • является обязательным условием лечения так же как и назначали» антиконвульег-лтоз в период наивысшей интенсивности болевого синдрома. При лечении невропатия гр'ойиичкогс нерпа используются ненаркотические анальгетики в сочетании с длительным применением психофармпкологичес! IX средств.

Эффективность указанной лечебной тактики подтверждалась нормализацией глектрофиэкологических показателей: возрасгенк-ем на пораненной стороне амплитуды ранних компонент»"!, укорочением латентных периодов тех же компонентов и уменьшением рмпли-туд ■ поздних компонентов ССЛ. При этом, амплитудные и временные параме^ы приближались к показателям ^доровой стоооны', что вероятно, обусловлено уменьшением выраженности структурных расстройств и подавлением ноцицептивноП активности в тригэмк-нзльчой системе в результате лечения.

Билатеральное отсутствие (выпадение) тригеминал^ных ССЕП является неблагоприятным прогностическим фактором, указывающим на малую перспективность консервативной терапии. В эМх случаях показано оперативное лечение.

Результаты хирур;ического лечения больных о невралгией тсойничиого нерва составили основу для проБеденил сравнительной

' оценки применяемых нами оперативных методов. Кэкдый из них

характеризовался высокой эффективностью в плане устранения бо-, лэвого сигщрома. Практически полностью отсутствовали ослояне-ния в группе больных, лочзнных пункцконкой ризстомией. Указанное преимущество леркугпннсй коагуляг^ии частично нивелируется аооникногением аналогезии, дааффорентационной дизостезии, а также .чсйропярелитического кератита и пареза жевательных мышц. \ Обзор литературных.данных и собственный опыт показал, что для микрохирургических вмешательств существует риск таких тяяелых .' осложнений, 1'йк гоедушнал эмболия и сосудистый спазм, с. \ ■ Баяним достоинством чресксадой высокочастотно!*. селективной , риаогомии являете возмсчаюссь проведения операции пожилым, ос, лаблзнным больным, страшащим системными заболеваниями. Являясь 1. простой и практически безопасной процедурой, пункционная дест-, рукция корешк? может быть повторена а случае возникновения рецидива, выгодно отличаясь этим от микрохирургической декомпрес-' . они, повторное проведение которой вес&ма затруднено из-за после-^ операционных изменений в зоне м&ето-мозгсечкоБОго угла.

Выбор метода хирургического лечения невралгии тройничного нерва доляен основнвьться не только на медициисих показаниях к тому и то иному оперативному вмешательству, ко к на психологических и профессиональных особенностях, каждого пациента. .Помимо указанных методов лочения нпралгии тройничного нерва впервые нами была успешно применена электросудорожная терапия.

Микроваскулярная декомпрессия направлена на полное сохранение как сенсорных., так и двигителъных функций тройничного нерва. В отличио от деструктивных методов она не сопровождается после-операционшми диэеотеэияш, болезненной анестезией, нейропара-литическим синдромом, кератьтом и характеризуется очень низкой частотой рецидивов.

Указанные хирургические методы могут сочетаться друг с другом. При двусторонней невралгии они производятся с обеих сторон с целью наибольшей безопасности для больного и наименьших функциональных потерь.

Сравнительный анализ преимуществ и недостатков каждого из методов показал, что максимальное сохранение функции тройничного нерва о отсутствием деафференционмых осложнений осуществимо только благодаря микрохирургической нейроваскулярной декомпрессии. Отсутствие тяжелых заболеваний внутренних органов, относительно

молодой Еоэраст больного делают нейроваскулярную декомпрессия средством выбора при неэффективности медикаментозной терапии. Вовлечение в болевой синдром пергой ветви тройничного нерва также должно служить показанием и интра1фатиальному вмешательству из-за высокого риска ьаАропаралитического кератита после чрескожной деструкции.

Чрескожная высокочастотная селективная ризотомил мояет быть произведена у всех больных невралгией тройничного нерва независимо от возраста и соматического состояния, если они согласны на развитие выпадений чувствительности.

Катамнестические наблюдения (длительное^ наблюдения до б лет) показали значительную эффективность комбинированных методов лзчения, в особенности с применением иммуномодулягоров. Сравнительный анализ показал, что примензние терапевтических методов лечения, комбинация антиконв^льсантсв, сосудистой, десенсибилизирующей терапии, ьнтидепреесайтов вызывало полное выздоровление у 14% больных, а'значительное улучшении у 20,'75? (по данным Всероссийского чейростоматологического центра А.В.Степанченко, 1990). У больных невралгией ^ойничного нерва, где лечение проводилось с помощью фермакокинетического наблюдения за концентрацией карбач:азепика с подключением комбинированной терапии с иммутмодуляторами по данным налей лаборатории наблюдался значительный эффект у 2большгх, боли не повторялись в течение б ~ет у 15$. В запущенных случаях, а также в случаях резистентности к специфической терапии у 03 из 157 больных с невралгией тройничного неоп« проводились нейрохирургические ^¡етоды лзиэния, которые являются более радикальными. Полученные нами результаты свидетельствует о высоко . эффективности селективной ризотомии в устранении болерого синдрома при трьгеминэльной патологии. > 50 пациентов из 60 болевой синдром полностью регрессировал сразу после дифференцированной риэото-мии, а у 10 отмечались редкие пароксизмы с ощушени^м покалыпа-ния и жжения в течение первых 2-3 суток с последующим их исчезновением. Рецидивы возникали спустя А года у 5 больных (болевой синдром был слэбовотаженкым). Успешно проведенная микрохирургическая декомпрессия корейка тройничного <^ерва у 23 Сольных показала, «то болевой синдром полностью регрессиро-.ваг. в блиигйшек послеоперационном периоде. В 20 случаях болевые пароксизмы прекратились сразу яе после оперецпк. з 3 -

наблюдались слабые приступообразные боли в лице в течение 3—?5 дней, которые не требовали специального медикаментозного лечения. В дальнейшем у этих 3-х больных еозчикли рецидивы. Анализ результатов комплексного лечения, проведенного больным ' с нчвролат:.ей тройничного нерна показал, что в целом получены хорозие показатели лечения. У Т? из 01 бо..ьного удалось добиться стойкого терапевтического эффекта, из них у 51 больного отмечалось значитег.ьное улучшение (регресс, бслезого синдрома, уменьл;енчз вьграженности чувствительных, вегетативных дисфункций и невротических расстройств). У 0 больных с невралгией тро.шч-.ного мерса и А больных с невропатией тройничного нерва прогоди-• мое лечение оказалось неэффективным. 13 этих случаях в качестве принципиально нового метода лечения была использована электро-судороетая терапия. Положительный результат был достигнут у II больных, у 0 человек отмечен практически полный регресс болевого синдрома. У 2 больных оставались единичные приступы, только у одного-больного бпа непереносимость электрссудороп-ноГ. терппии (наблюдение в течение Г.,5 лет).

Лечение невралгии языкоглоточно^о н^рва основывается на применении пн^иконвульсактоЕ, антпдепрессантоп, а токке общеукрепляющих средств. Во всех случаях показано нейрохирургическое обследование. При выявлении сосудистой компрессии яэыхогло-точного нерва самым элективным является микроваскулярная декомпрессия, которая проводилась у 2 больных из V при неэффективности комплексной терапии (катамнез б течеггае 3 лот).

При вегетативных прозопплгиях локалано проведение комплексного медикаментозного физиотерапевтического лечения и акупунктуры. Среди фармакологических препаратов наиболее эффективно комбинированное применение пегетоа^опных, психотропных, иимуно-модулируцих препаратов, а также местноакестезирупцих средств.

3 большинстве наблюдений у 20 из 29 больных удалось добиться значительного терапевтического эффекта. У 3 больных лечение которых было бэзуспепным, отмечено длительное течение эаболовения и проведение в анамнезе деструктивных методов лечения.

Наши исследования указывают на суще твенную рель селективного иммуноде£ щита в развитии ряда болевых синдромов в области лица. В езязи с этим мы впервые при лечении нсйрсстсматологи-ческих заболеваний на фоне традиционной терапии применили им-муномодуляторы с положительным эффектом.

Лечение болевой дисфункции Еисочно-нижнечелюстного сустава наряду с применением различных ортопедических способов тре- . бу°т назначения психотерапии, аутогенной тренировки, ЛЗН, физиотерапии. По нашим наблюдениям особенно хорошие результаты отмечались при блокаде двигательных ветвей тройничного нерва слабым раствором анастеткка по П.М.Ь'горову, у 25 больных из Л4 получен стойкий терапевтический эффект. Об эффективности лечения молно было судить кроме клинических показателей и по повышенно содержания нейропептидоз в плазме крови, особенно выраженным у больных после проведения электросудорожной терапии, у которых уровень р -эндорфика повышался почти с ?. раза.

Своевременная клинкко-злзктрофизиологическая, а также биохимическая и иммунологическая диагностика изучаемой патологии, раннее назначение целенаправленного комплексного лечения, позволяют существенно улучшить результаты лечения, прогноз и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

3 Ы В О Д Ьк

1. Среди наиболее распространенных неврогенных заболеваний лица и полости рта боли в области лица наблюдаются у 87 /Л больных. Ведуцим в структура заболеваний является пораженке системы тройни'шого нерза - 77,1% (невралгия и незропатия). болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - в II, вегетативные просопалгии - ч 10,8$ и поражение системы яаыко-глоточного нерва - в 0,9%.

2. Болевые синдромы в области лица сопровождаются выраженными нарушениями в системах клеточного и гуморального иммунитета: активацией местного гуморального иммунитета и транзиторным Т-клеточным иммунодефицитом в периферической кнови. Повышение уровня I & Е в сыворотке крови больных с г зражечием системы тройничного и языкоглоточного нервов свидетельствует об участии -аллергических механизмов в патогенезе болевых синдромов лица.

П, В основе патогенеза лицевых болей лежит хроническая недостаточность мозгового кровообращения, обусловленная различными патологическими процессами: атеросклероз, компрессия сосудов, изменение сосудистой стенки аллергического генеза, а также нейро-зндокринные и иммунные процессы.

Степень вырогеиности последних зависит от пола, возраста, 1 длительности патологического процесса, нозологической формы заболевания и выраженности болевого синдрома.

4. В реализации болевого синдрома яри невралгии и невропатии тройничного нерва участвуют, по данным экспериментальных исследований, как центральные, так и периферические отделы системы тройничного нерва, с нарушением баланса специфических и неспгцчфичеоки;: ноцицептивг-шх структур. Различия сводятся к етепек" гипоакгиасции парных и гипср&ктивности вторых. Невропатия тройничного нерва в бсльыей степени спязана с гипоактивностью специфических ноцмцйптивных образован-,обусловленных в большей степени сгруктур'им:^ изменениям!', в дистальных отделах. Невралгии тройничного нерва формируется за сч?т пглоксизмальной гиперактивности неспецмфических структур с формированием в стволе и глубинных структурах головного мозга очага пнтологичрскч уси-

' лэнной импульсации.

5. Преобладание болевых синдромов в области лица у хенщин связано с более выраженными изменениям:! их эндокринной системы ч харггтерным дисбглансон эндокринологических нарушений в сторону гиперандрогенпи, о чем свидетельствуют увгпичение свободной фракции андрогечов и индекса свободного тестостерона у женщин .

6. Острые и хронические ал! !ческие синдромы при нейросто-матопогичзских заболеваниях различаются метаболическими сдвигами: при острых происходит активация опиоидной и симпато-ад-реналовоР систем, а также активация циклооксигеназного пути иетаболиама арахидоковой кислоты с образованием простагланди-нов серии Е. При длительном течении болевых синдромов,резистентных к медикаментозной терапии возникает постоянная стимуляция симпьто-адреноловой, эндогенной опиоидной систем и значительное снижение метаболизма арахидоновой кислоты.

7. Наличие некоторых ферм тригеминальных невралгий резистентных к карбамазепииу объясняется недостаточным уровнем концентрации препарата в крови больных. При флрм1кокинетическом контроле карбамазепинп с установлением оптимальных концентраций терапевтический эффект достигается у рсех больных. Дпя усиления деПстъия карбамлзепино вне зависимости от патологической формы лаболевания, необходимо применение препаратов, нормализующих метаболические и иммучние расстройства.

8. У больных невралгией тройничного и яэыкоглэточного иервов резистентных к комплексной медикаментозной терапии, а также а случаях с большой длительность») заболевания, целесообразно применение нейрохирургических методов лечения: чрескояноЯ высокочастотной тригеминал..ной терморизотсчии и ммкрораскульр-ной декомпрессии. При отсутствии терапевтического •эффект»' с ис_ пользованием традиционных методов лечения пэрржения оистеи; тройничного нерва показано нрзначение электросудорожной терапии, эффективность которой подтверждается не только клиническими данными, но и изменениями уровней р -эндорфипа п пл-.зме крози больных.

Прьктнческие рекомендации

1. При дифференциальной диагностике болочых синдромов б области лица необходимо в первуш очередь ис^ледовнт,, систему тройничного нерЕа наиболее диагностически значимыми методами: соматосенсорные тригечпнальные вызванные потенциалы, ренгеноло-гичс-ские (ортопантогргфпя, ангиогрОия).

2. Больным с алгическим синдромов в области лица необходимо проводить биохимические (исследован:-.« опиэидной, симлчто-ад-реналовой, мьтаболизм пр'Хидовой ккслоги, пологих стероидов, связываищ-х глобулин) и иммунолэгич<;ские (клеточшй и гуморальный иммунитет) исследог ния для ранней корреляции выявленных нарушений, что способствует оолее эффективному купированию болевого синдрома.

3. Течение лицевых боле/? должна быть этапным и комплексным. При неЕралгии тройничного нерва й начальной периоц заболевания показаны консервативные методы с необходимым гт.менением лекарственного мониторинге для. обеспечения эффективности лечения, в поздних - оперативные мгтоды лечения, а р особо упорных случаях резистент'мл к традиционным методам терапии рекомендуется электросудорожная терапия. У больных с болевым синдромом в об- ,„ ласти лица со стойкими иммунными сдвигами эффективно назначение иммуномодулято] оз типа Т-ечтивпня и миелопида.

Список ргбот, опубликованных по теме диссертации

1. Оаюнпние применения иглорефлексотерешш при одскто-гонмсй ненралгии тройничного нерЕп // X.Стоматология. - 1983. -

* 5. - С. соавт. В.Е.Гречко, С.В.Гойденко. Л.З.Рослякова/.

2. Применение модифицированной методики олектросна для лечонкя нейростомптологичгсккх эяболеьаний .'./ Я. Вопросы курортологии я лечебно!? физ;сул;--туры. - 1934. - К1 5. - С. 37-40 / сопвт. Ч.Ь.Гргчко, Л.Е.Стопячченяо/.

3. Лсчснир одонгогенных пор г жени й тройничного нерве /'-' Методические рекомендации. - 193-1. - С. 1-14 >' согпт. З.Е.Гречко/.

4. и клинике и лечении о;;оитогент:х поргж°ний спотеглл трзРничного и<р*а <'' Ж. Неврогтят. психиг.тгии. С.С.Корсакова. -1935. - * С. - С. I171-1¡74 / соавт. В.Е.Гречко, Л.В.Степанчен-го/.

Г). Этиологические факторы одонтогрнных поражений системы троймич.юго и"грп ,',' X. Стоматология. - 1966. - V 2. -- С. 34-36/ соагт. Ь.Е.Гречго.

С. Исследования электтспропо,гности точек акупунктуры лица при одон-огенньгх поражениях системы ттоРничного нтва /.' Ж.Невропат. и психиг.трии С.С.Когсякопа. - 1966. - * 4. - С. 510-520/ соорт. В.Е.Гречко/. ,,

7. Ргофециог^пфия при поражениях системы тройничного нерпа/'/ i. Стоматология. - 1906. - * 4. - С. 52-56 / сопрт. З.Е.Гречко, Г.И.Резкоц/.

8. Клиника и л"чениб двусторонних лгцеянх болей при порпжо-н*ях системы тройни'зюго пнпва '.' Х.Нетюп^т. и психяптрии. -

С.Г.Корсаков«. - 1987. - » 4. - С. 5К-520 / соавт. В.Е.Гречко, Н.к.Синева/.

9. Пособии к лгпктическим э нятияы по нервным болозням (для пррподаватол'-й и студентов с '* медицинских гн титутов /.' Учебное пособие 1.Ш1. - 190". - С. 18е» ' сопрт. В.Е.Гречко, А.в.степркченко.'.

10. Р.ыгрлнные потгнцип.ты поп э»ссп^р ««мен?пль"мх невритах (непропг.тий) туоРнячного и-риа '.Нор^опчт . и психиатр".'. С.СЛСорспкопп. - 1908. - » 7. - С. 98-102 •' ооапт. В.л.Гр"чко. А.В.Стспгич'^чко, М. а.Песельников-'! '.

11. Сдоитсгегагае поражения системы тройничного нл>ви // ¿43д-во УДН им.П.Лумумбн. - 1939. - С. 103 / сопбт. В.2.Гречке,

A.З.Стенанченко/.

12. Соыатосенсорнне потенциалы у больных с поражением систему тройничного нерва. // 3. Невропат, и психиатрии С.С.Корсакова. - 1969. - * 4. - С. 12-17/' г-.оа?т. E.ü.f.kvtoepou,

B.К.Решетняк, В.Е.Гречко, 0.В.Грачев, А.В.Степанчен'го./

13. Исследование уровня простогландиноп группы 2 у больних с болевыми синдромами d области лица и i слоны I1 З.Яечоопат.

и психиатрии им.С.С.Корсакова. - Г939. - В 5. - С. II?-120 / соррт. М.И'.Рушалов, М.Н.Шаров, Н.Е. Кубинский. '

14. Применение карблмазепина при невралгии тп^Йчичного нерва /'/ З.Незроиат. и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 1909, -tf 6. - С. I05-I0S / юовт. Л.А.Мартынова, М.Н.Сироп, В.НЛер-дев, И.А.Стсфоеольская/.

15. Исследование уровня р -экдорфнна у больных с болепим синдромом в области отца и головы // Ж.Невропат, и психиатрии им.С.С.Корсакова. - т989. - В 9. - С. 90-Г2 соерт. Л.С.Бяс-срлык, Н.Е.Ку/пинский, M.H.Pyi-.atrot, Ю.А.Гпигор.'-ч.

16. Иммунологические аспекты при гегрикоз'.шх цеЛалгиях и ' вегетативных прозапалгк.чх // Я.КерропЕ.т. и психиатрии им.С.С. Корсакова. - 1939. - JÍ т0. - С. 72-74 / со^вг. А.В.Кулаков,

К.2.Балашов./

17. Уровень серотс :ина в 1:рови у больных невралгиями тройничного нерва // Ж. Лабораторное д:-ло. - 1939. - * II. -

C. 40/42 / соат<7. Г..И.Рубанов, 1.1.II.Шаров, М.П.Немцова./'

18. Иммунологический статус у больных с бслеьпм оинцромом лица и головы Я.леяропат. и психиатрии им.С.С.К^рс&ково. -19о9., - » 12. - С. 44-48 / соавт. В.2.Гречко. '

19. Рефлексотерапия невралгии тройничного нерва // Методические рекомендации. - 1989. - С. 21 / соавт. А.М.Таулуева, В.К.Решетняк, Е.Е.Иейзероч, СЛ'.Каекиной, Р.С.Медяг-эв./

20. Болезни нервной системы // Учебное пособив Ш/.СИ. -1939. - С. 14С ■' сопат. В.Е.Гречко, А.В.Степпнченко /

21. Электросудорожная терапия в лечении больннз нсЕр.1ЛГИЯ-ми тройничного нерпа .' Ж.Нсчроппт. и психиатрии им<>С.С.Корсакова. - 1990. - № 2. - С. I09-TI4 / соалт. В.Е.Гречко, Г.Я.Ав-

■ руцкий, С.Ю.Ъ'огевитин.

22. Рентгенологические особенности лицевого скелете у больных с тригеминальной неврспатиеЧ //' Я.Невропат, и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1990. -14. - С. 26-20 / соавт. А.В.Степанченко, А.А.Еветегьеев./

2Я. Иммунологические и биохимические изменения у больных прглиофацкллгиямч ,'/ Ж. Невропат, и психиатрии им. С.С.Корса-коса. - 1990. - * 4. - С. 20-23/ соавт. К.Е.Балашов, Н.Е.Куга-линскай./

24. ",е«тальн-я плекоялгия (ненралгия зубных сплетений) // И ел-во УДЧ им.П.Лумумбн. - 19°0. - С. 200 ' согрт. !.'.Н.Гаров./

Список нлоСгетгниР по теме г.исс'-"">Т1Ции

1. Способ лечения одснтогенних поргжений тройничного нерва. - Авт. спид. 9 383343. Авт. свид. 07.C8.3I (сопрт. В.Е.Гречко, Г.Г.Резков, А.З. Рослякоег, Т.Н.Скорунская./

2. Способ диггностики н^чрплти тро^нитгого нерва. - Авт. срид. * 1202580, 1984 /' сопрт. В.С.Гррчко, А.З.Ро^лякор*, г.п.дожчрпятов, Г.ч.Реяков.

3. Способ ди^еренципльной г.и-нностики заболевания тройничного нгрна. - Авт. сеид. I 1П0°."54, I9G1 ' соррт. В.Е.Гречко, А.Г.Кпмпш./