Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-фармакологическое обоснование применения местноанестезирующих препаратов в сочетании с производным гамма-оксимасляной кислоты в комплексном лечении лицевых болей

На правах рукописи

Лесникова Ирина Николаевна

Клинико-фармакологическое обоснование применения местноанестезирующих препаратов в сочетании с производным гамма-оксимасляной кислоты в комплексном лечении лицевых болей 14.00.21 -стоматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Забелин Александр Сергеевич Скороходов Александр Павлович

доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н. А. Семашко.

заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». Автореферат разослан

Защита диссертации состоится «< ут 2004 г.

на

диссертационного совета

Ученый секретарь

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лицевые боли занимают значительное место в практике различных специалистов медицинского профиля: стоматологов, неврологов, нейрохирургов, терапевтов. По данным Российского центра по нейростоматологическим заболеваниям невралгия тройничного нерва (ТН) -достаточно распространенное заболевание. Его удельный вес составляет 45,3%. Согласно работам различных исследователей 30-50 больных невралгией приходится на 100 000 населения с ежегодным приростом от 4 до 7 человек (Боконжич Р., 1984; Степанченко А.В., 1997; Журавлев В.П., 2001). Изучению вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний системы тройничного нерва посвящены обширные отечественные и зарубежные исследования. На основании полученных результатов в настоящее время сформулированы основные принципы лечения невралгии ТН. Тем не менее, тяжесть обострений при этой патологии и невозможность применения ряда предложенных методов лечения вследствие общесоматической патологии обуславливают серьезность и актуальность проблемы лечения данного заболевания.

Точные статистические сведения относительно частоты встречаемости невропатии ТН одонтогенного и травматического происхождения довольно скудны. Это связано в определенной степени с меньшей обращаемостью пациентов за медицинской помощью. Болевой синдром у этой категории больных менее выражен по сравнению с тригеминальной невралгией. Однако, успех терапии напрямую зависит от срока, прошедшего с момента появления первых клинических признаков до начала лечения, а также от согласованности применяемых методов. Упорный постоянный болевой синдром при невропатии периферических ветвей ТН и мучительные парестезии, резистентность к лечению способствуют развитию нервно-психических расстройств. Вторичные невротические расстройства усугубляют соматическое неблагополучие больных, осложняя процесс лечения данной патологии (ПузинМ.Н., 1997).

Блокады периферических ветвей ТН различными лекарственными препаратами широко применяются в лечении патологии периферической нервной системы, в том числе и болевых синдромов. Прежде всего, это объясняется их доступностью в технике исполнения и эффективностью. Введение таким способом лекарственных веществ позволяет достигать :

1 БИБЛИОТЕКА |

! этааад

использованием меньших доз фармакологических препаратов. При применении блокад возможно наблюдение за пациентом после их проведения не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Поиск путей усовершенствования блокады периферических ветвей ТН, которая обладала бы минимумом недостатков, и одновременно была бы патогенетически обоснованной, достаточно эффективной при лечении лицевых болей, особенно тех форм, которые не поддаются медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, определил главное направление данного исследования.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения больных с невралгией и невропатией ТН с выраженным болевым синдромом.

Задачи исследования.

1. Оценить возможность и целесообразность применения производных гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в составе лечебных блокад в комплексном лечении тригеминальных болевых синдромов.

2. Изучить в эксперименте фармакологические аспекты комбинации местного анестетика с гамма-оксимасляной кислотой (ГОМК) в сравнении с местным анестетиком (местноанестезирующий эффект, местнораздражающее действие).

3. Разработать методику комплексного лечения больных с тригеминальными лицевыми болями с применением сочетания лидокаина гидрохлорида и натрия оксибутирата в составе лечебных блокад.

4. Дать оценку результатам лечения больных с невралгией и невропатией ТН с применением блокад с натрия оксибутиратом.

5. На основании полученных данных определить показания к применению и практические рекомендации по использованию лечебных блокад с натрия оксибутиратом.

Научная новизна исследования.

Впервые предложен метод лечебной блокады периферических ветвей ТН комбинацией растворов натрия оксибутирата и лидокаина гидрохлорида.

Проведено исследование местноанестезирующей активности ГОМК с лидокаином, выявлено их оптимальное молярное соотношение. Изучены аспекты терминальной и проводниковой анестезии, местнораздражающее действие данного фармакологического сочетания в сравнении с местным анестетиком.

Разработано комплексное лечение невралгии и невропатии ТН с применением блокад периферических ветвей тройничного нерва комбинацией растворов лидокаина гидрохлорида с оксибутиратом натрия.

Проведено клиническое наблюдение с применением разработанной методики в лечении невралгии и невропатии ТН. Впервые разработаны показания к применению лечебных блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибугиратом.

В ходе клинико-инструментального мониторинга впервые изучена динамика клинических симптомов и электрофизиологических параметров у пациентов со стойким болевым синдромом при невралгии и невропатии ТН, прошедших курс лечения по предложенному методу.

Научная новизна исследования подтверждена патентом на изобретение №2223758 20.02.2004 и удостоверением на рационализаторское предложение №2613 от 2.04.2003.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику метод лечебных блокад периферических ветвей ТН комбинацией лидокаина гидрохлорида с оксибутиратом натрия - натриевой солью гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК).

Разработаны показания и комплексные мероприятия по лечению невралгии и невропатии периферических ветвей ТН с применением лечебных блокад с ГОМК, в том числе у лиц с тяжелой сопутствующей патологией.

Результаты исследования позволили обосновать организацию и реализацию программы комплексного лечения больных с тригеминальными болевыми синдромами с применением лечебных блокад с ГОМК

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лечение больных с тригеминальными лицевыми болями должно

проводиться с учетом нозологической формы, особенностей клинической картины, тяжести болевого синдрома, а также сопутствующей патологии. Применение методов лечения, направленных на деструкцию периферических ветвей ТН не всегда оправданно вследствие высокой частоты развития рецидивов и тяжелых невропатий. Консервативное лечение при тяжелом болевом синдроме у лиц с сопутствующей патологией часто не приводит к его купированию. Значительное улучшение

результатов лечения может быть достигнуто проведением комплексного лечения с дифференцированным подходом к выбору его компонентов.

2. Применение ГОМК в лечении состояний, сопровождающихся дисфункцией тормозных систем организма, патогенетически оправдано и позволяет достичь хороших клинических результатов при развившейся толерантности к лекарственным препаратам других групп.

3. Комбинация натрия оксибутирата с местным анестетиком усиливает местноанестезирующий эффект и не оказывает местнораздражающего действия. Наблюдается постепенное снижение выраженности местной анестезии.

4. Применение лечебных блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом сопровождается достаточно быстрым снижением интенсивности болевого синдрома и купированием клинических симптомов невралгии и невропатии ТН.

5. Применение блокад периферических ветвей тройничного нерва с натрия оксибутиратом позволяет достигнуть устойчивой ремиссии при невралгии ТН и нивелирования клинических симптомов невропатии ТН у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

6. Применение блокад с натрия, оксибутиратом клинически эффективно, легко воспроизводимо и может служить методом выбора среди других компонентов комплексного лечения лицевых болей.

Реализация результатов исследования.

Метод блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом внедрен в программу комплексного лечения больных с тригеминальными болевыми синдромами отделения челюстно-лицевой хирургии № 2, общего нервного, нейрососудистого отделений Воронежской областной клинической больницы №1.

Полученные результаты используются в учебно-методическом процессе на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии, неврологии Воронежской государственной медицинской академии им. КН.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения настоящей работы доложены:

1. на 3-м Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», Москва, 12-14 декабря 2001г.;

2. на конференциях молодых ученых, ВГМА им. Н.НБурденко, (секция «Стоматология»), Воронеж, 23 мая 2001 и 16 мая 2002 гг..;

3. на УЬм Международном конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Вена, Австрия, 24-27 января 2002г.;

4. на 4-м Международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 11-14 сентября 2002г.;

5. на заседании стоматологической ассоциации в рамках межрегинальной конференции «Здравоохранение-2002», Воронеж, 9-11 октября, 2002;

6. на совместном заседании ассоциаций неврологов, нейрохирургов и стоматологов, ВГМА им. Н.ИБурденко, Воронеж, 12 декабря 2002г.;

7. на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний», Москва, РУДН, 27-29 марта 2003г.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, неврологии, госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии, оториноларингологии, стоматологии ФГЖ ППС Воронежской государственной медицинской академии (г. Воронеж, 2004г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, получен патент на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 245 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 19 рисунками. Состоит из введения, пяти глав работы, заключения, выводов, практических рекомендаций. В библиографию включено 238 источников (164 отечественных и 74 зарубежных авторов).

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Метод лечебных блокад периферических ветвей ТН был разработан на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Метод блокад с натрия оксибутиратом периферических ветвей ТН включает в себя следующее. В один шприц ex tempoгo набирают 20% раствор натрия

оксибутирата (ГОМК) и 2 % раствор лидокаина гидрохлорида в молярном соотношении 5:1 соответственно. Количество раствора колеблется от 1,5 до 3,5 мл в зависимости от пораженных ветвей ТН. Вводят раствор по типу периневральной блокады в область выхода пораженной периферической ветви ТН из костных каналов. При невралгии/невропатии первой (I) ветви ТН вводят 0,5-1,0 мл раствора в область выхода надглазничного нерва на пораженной стороне. При невралгии/невропатии второй (П) ветви ТН раствор общим объемом 2,0 мл вводится в область выхода подглазничного нерва из одноименного канала 1,5 мл и входа верхних задних альвеолярных нервов в области бугра верхней челюсти 0,5 мл или, в тяжелых случаях, по типу стволовой анестезии второй ветви ТН вводится 2,0 мл. При невралгии/невропатии третьей (Ш) ветви ТН раствор вводится в область торуса нижней челюсти или выхода периферической ветви из ментального отверстия 1,5 мл, а также в тяжелых случаях, по типу стволовой анестезии третьей ветви ТН 2,0 мл.

За один сеанс возможна блокада трех периферических ветвей ТН. Число блокад колеблется от 5 до 10 на курс лечения в зависимости от тяжести и вида патологии. Первые 5 проводятся ежедневно, последующие - через сутки. (Патент на изобретение №2223758 от 20 02.2004г.)

Экспериментальные исследования.

В соответствии с целями и задачами исследования проведено экспериментальное исследование комбинации натрия оксибутирата и лидокаина гидрохлорида на 80 кроликах и 55 белых мышах. Был изучен местноанестезирующий эффект данной комбинации в сравнении с местным анестетиком при терминальной анестезии по методу Ренье и проводниковой - по методу Bianchi. Фармакологическая комбинация тестирована при различных молярных соотношениях компонентов и разных концентрациях местного анестетика Исследовано местнораздражающее действие комбинации растворов на роговицу глаза кролика по методу Setnicaг.

Клинические исследования.

В клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой ВГМА им.Н Н.Бурденко на базе Воронежской областной клинической больницы №1 (отделении челюстно-лицевой хирургии №2, общем нервном, нейрососудистом отделениях) с 2000 по 2003 гг. проведено комплексное обследование и лечение 65 больных с тригеминальными лицевыми болями.

В соответствии с целью и задачами исследования были - выделены две

клинические группы больных. В первую вошли 34 (52,3%) пациентов с тригеминальной невралгией. Во вторую группу был отнесен 31 (47,7%) пациент с невропатией периферических ветвей ТН травматического и одонтогенного генеза. В программе комплексного лечения указанных пациентов применялись лечебные блокады пораженных периферических ветвей ТН комбинацией растворов натрия оксибутирата с лидокаином гидрохлоридом по предложенному способу.

Обследование пациентов до лечения позволило определить тяжесть болевого синдрома и индивидуальные особенности в отношении методов выбора лечения в каждом отдельном случае. Средний возраст лиц с невралгией ТН составил 67,6±8,5 лет, с невропатией ТН - 50,0±11,9 лет. Таким образом, подавляющее большинство больных невропатией ТН находилось в трудоспособном возрасте. Пациенты с невралгией ТН в своем большинстве относились к лицам пожилого и старческого возраста.

Длительность заболевания варьировала от 1 до 22 лет у пациентов с невралгией ТН и от 0,1 до 8 лет в случаях невропатии ТН (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов с тригеминальными лицевыми болями по длительности заболевания

Невралгия ТН Невропатия ТН

Длительность заболевания 1-5 5-10 10-20 20< До 1 года 1-2 года 2-5 лет 5<

Пациенты 9 15 8 2 15 5 7 4

Относ., % 26,5 44,1 23,5 5,9 48,4 16,1 22,6 12,9

Итого п=34; 100% п=31; 100%

В первой группе в 35,3% случаев отмечено поражение П-Ш ветвей ТН. У 9 (26,5%) человек отмечено поражение II ветви и у 10 (29,4%) - III ветви. В 3 (8,8%) наблюдениях имела место патология в области всех трех ветвей ТН.

Во второй группе в 15 (48,4%) случаях процесс локализовался в зоне иннервации II ветви ТН, в 11 (35,5%) наблюдениях в области III ветви и лишь у 5 (16,1%) больных в области П-Ш ветви ТН.

Специально разработанная программа комплексного обследования больных с тригеминальными лицевыми болями включала в себя клинико-неврологическое

обследование с анализом болевого синдрома, проведение лучевых и электрофизиологических исследований.

Характер и интенсивность боли оценивались по системе 10-тибалльных визуально-аналоговых и вербальных шкал (Fischman В., 1987; Протасов И.С., 1998). Для оценки функциональных нарушений была применены. система оценочных критериев трех жизненно и социально важных функций: приема пищи, разговорной речи и проведения процедур личной гигиены. Каждая из данных функций оценивалась в зависимости от степени ее ограничения по пятибалльной системе.

Оценка общего статуса проводилась по общеклиническим правилам. Отмечали наличие противопоказаний к тем или иным методам лечения.

Для уточнения характера и количественной оценки изменений тактильной и болевой чувствительности у больных невралгией и невропатией ТН использовалась неинвазивная методика для оценки порогов чувствительности в динамике разработанная В.Е. Гречко, О.Б. Гораниным, КА. Синевой (1980): до проведения курса блокад и по истечении контрольного срока (через 1,5 месяца) после лечения.

Лучевые методы исследования выполнялись всем больным с клинически предполагаемыми или имеющимися изменениями костных структур лицевого и мозгового отделов черепа и включали в себя рентгенографию, ортопантомографию, магнитнорезонансную и компьютерную томографию. Рентгенографические исследования, ортопантомография выполнялись на рентгенодиагностическом аппарате «Neo-Diagnomax SR-12» (Венгрия).

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография головы и шеи проводилась для исключения объемных и других патологических процессов в отделении лучевой диагностики Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра на компьютерном томографе - «Tomoscan CX/Q» фирмы «Philips» по традиционной методике.

Всем пациентам на фоне стандартной базовой терапии проведен курс лечебных блокад пораженных периферических ветвей ТН с оксибутиратом натрия по предложенной методике. Пациентам с невралгией ТН проведено от 5 до 10 блокад, в среднем 8,7± 1,8, лицам с невропатией ТН - от 3 до 10, в среднем 6,8±2,7. Длительность лечения в первой группе составила в среднем 13,4±1,2 койко-дня, во второй -11,8±1,9.

В процессе и по окончании лечения результаты оценивались по динамике показателей клинико-инструментального мониторинга.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистическая обработка полученных числовых данных проводилась с использованием не параметрического критерия Т (парный критерий Уилкоксона) для сравнения связанных выборок (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).Различия сравниваемых выборок считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза равной и более 95% (Р < 0,05). Оформление результатов производили с использованием описательной статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка). Анализ полученных данных проведен на ПЭВМ Pentium-П при помощи универсального статистического пакета «STATGRAPHICS Plus for Windows 2.1» фирмы «Manuqistics, 1пс.»(США), согласно современным рекомендациям (Дюк В.В., 1997).

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение.

Данные экспериментальных исследований.

На основании полученных результатов были сформулированы следующие

выводы:

1. ГОМК потенциирует действие местного анестетика, из тестированных молярных соотношений комбинации лидокаина с ГОМК одно (1:5) вызывает более глубокую и продолжительную терминальную и проводниковую анестезию;

2. длительность анестезии зависит от концентрации местного

анестетика;

3. анестезирующий эффект лидокаина гидрохлорида и комбинациии его с ГОМК наступает с 1 минуты, но значительно отличается по глубине в первые 10 минут, а также по прохождении полной анестезии, что статистически достоверно при р<0,05(рис.1-3);

4. у всех животных отмечено отсутствие раздражающего действия на ткани глаза при введении в конъюнктивальный мешок сочетания используемых концентраций лидокаина с 20% ГОМК в тестируемых соотношениях.

Зависимость эффекта от времени для лидокаина и

ГОМК

Время, мин.

Рис 3. Зависимость местноанестезирующего эффекта комбинации лидокаина с ГОМК при различных молярных соотношениях от времени (исследование терминальной анестезии), на графиках указаны доверительные интервалы при р=0,05.

Проведенное теоретическое обоснование и данные экспериментов позволили считать блокаду периферического нервного ствола комбинацией раствора натрия оксибутирата с лидокаином гидрохлоридом перспективной и не несущей осложнений Данный способ был предложен как метод выбора в лечении невралгии и невропатии

ТН

Результаты клинико-инструментального исследования пациентов.

Ранее проводилось деструктивное лечение на периферических ветвях ТН у 10 (29,4%) пациентов с невралгией ТН (алкоголизация, термодеструкция, невроэкзерез) Давность проведения деструктивных вмешательств значительно варьировала от 1,5 до 12 лет. У данных пациентов отмечались явления невропатии -от умеренных до выраженных. Во второй группе в анамнезе у 10 (32,3%) больных отмечены хирургические вмешательства (некротомия, травматичное удаление зубов) в области ветвей ТН, повлекшие начало заболевания

Все больные до поступления в клинику подверглись различным видам стационарного и амбулаторного лечения, которые заняли определенное время. Таким образом, длительность последнего обострения при невралгии ТН была достаточно

продолжительной - от 1 до 5 месяцев (в среднем 2,4±1,1 месяца). Толерантность к проведенному до обращения лечению была отмечена у 31 (91,1%) человека первой группы и у 26 (83,9%) из второй. До поступления в клинику 12 (35,3%) пациентам первой группы и 10 (32,3%) пациентам второй группы проводились блокады периферических ветвей ТН различными местными анестетиками, не принесшие ощутимого успеха.

Важно отметить, что при поступлении у 22 (64,7%) лиц с невралгией ТН отмечались симптомы передозировки противоэпилептических препаратов. В 8 случаях отмечен отказ от приема в связи с вышеуказанными причинами. Во второй группе отмечены симптомы передозировки производных карбамазепина у четверых пациентов, которым был назначен препарат, не приносящий ощутимого эффекта.

В связи с возрастным аспектом, а также рядом соматической патологии (гипертоническая болезнь с частыми кризами, тяжелые нарушения сердечного ритма, злокачественные и доброкачественные образования в анамнезе) 17 (50%) пациентам с невралгией ТН и 25 (80,6%) наблюдавшимся лицам с невропатией ТН было противопоказано физиотерапевтическое лечение. Это значительно сузило круг возможных методов лечения.

Подавляющее большинство больных (91,2%) с невралгией ТН отмечали более 10 приступов в сутки, максимальное их число достигало тридцати. Лишь у трех пациентов отмечалось от 5 до 10 приступов в сутки. Интенсивность болевых приступов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до лечения составила в среднем 8,6±0,7. Распределение пациентов по данному критерию приведено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов с невралгией ТН по суточной частоте болевых приступов.__

Показатель Количество болевых приступов/сут.

1<5 5<10 10<20 20< п

Абс., чел. - 3 29 2 34

Отос., % - 8,8 85,3 5,9 100

У большинства (73,5%) пациентов с невралгией ТН каждый. болевой приступ длился от 1 до 20 секунд. В 26,5% случаев длительность болевого пароксизма варьировала от нескольких секунд до 1-1,5 часов. Это наблюдалось у лиц

с невротической стадией невралгии ТН. При этом 7 из 9 указанных пациентов подверглись ранее деструктивным методам лечения.

Межприступная боль отмечалась у 23 (67,6%) больных и ее интенсивность по ВАШ составила в среднем 6,1+1,5 баллов.

Триггерные зоны были отмечены у 33 из 34 пациентов с невралгией ТН в стадии обострения. У 21 (61,7%) пациентов имелись множественные триггерные зоны как на коже, так и в полости рта. Данный факт определил выраженное ограничение социально значимых функций, которое оценивалось по трем шкалам. До начала проведения курса лечебных блокад с ГОМК по шкале А - прием пищи, средний показатель составил 4,0±0,5 балла, по шкале В, отражавшей речевую функцию, -4,7±0,4, по шкале С, определявшей полноценность проведения гигиенических процедур - 4,5±0,6 при максимальной оценке 5 баллов.

Среднесуточная доза производных карбамазепина у 82,4% пациентов с невралгией ТН составила от 300 до 700 мг. В связи с развитием побочных эффектов при их приеме отмечен факт ежедневного приема наркотических и ненаркотических аналгетиков в таблетированной и инъекционной формах в 61,7% случаях.

На основании проведенного клинического обследования пациентов выставлялся диагноз с учетом классификации стадий невралгией ТН по Г.И. Сабалису. При этом стадия заболевания несомненно отражала в некоторой степени длительность и характер течения невралгии, а также патоморфологические изменения в системе ТН. Данный показатель определял чувствительность клинических проявлений НТН к лечению. Больных с I стадией заболевания было 5 (14,8%), со П -21 (61,7%), с Ш - 8 (23,5%).

Данные инструментальных методов исследования.

ЭЭГ выявила в 14 (41,1%)случаях у больных первой группы редукцию альфа-ритма и в 4 (11,8%) случаях его гиперсинхронизацию.

При проведении рентгенологического обследования придаточных пазух носа, нижней челюсти, изучении ортопантомограмм выявлены возрастные изменения, а также утолщение слизистой оболочки верхнечелюстного синуса та пораженной стороне в 4 (11,8%) случаях невралгии П ветви ТН. Клинических проявлений верхнечелюстного синусита у этих пациентов не отмечено.

Изменения в области костных каналов отмечены у 11 (32,4%) пациентов. В 10 случаях сужение подглазничного канала и в 1 случае - нижнечелюстного на

стороне поражения в сравнении с таковыми на здоровой стороне. У 8 из 11 указанных лиц в анамнезе применялось деструктивное лечение в области периферических ветвей ТН.

По данным рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлены изменения, характерные для остеохондроза в 22 (64,7%) случаях.

Проводимое магнитно-резонансное исследование выявило у 1 пациентки с невралгией ТН в теменной доле слева участок пониженной плотности диаметром 3 см, что соответствовало ранее перенесенному острому нарушению мозгового кровообращения.

При анализе клинической картины до лечения у пациентов с невропатией ТН травматического и одонтогенного генеза постоянный болевой синдром наблюдался в 90,3% случаев и был первоочередной, жалобой пациентов. Его интенсивность в среднем составила 5,4±0,7 балла по ВАШ. Постоянная боль тяготила пациентов, заставляла фиксировать на ней свое внимание. Болевые приступы отмечались до начала курса лечения в 80,6% случаев, их средняя интенсивность составила 7,6±0,6 баллов.

Мучительное чувство онемения отмечено у 23 (74,2%) пациентов, парестезии -клинически выявлены у 29 пациентов (93,5%). В 24 (77,4%) случаях отмечены явления гиперпатии.

У 28 (90,3%) пациентов были клинически выявлены зоны гипестезии располагавшиеся различным образом на кожных покровах и в полости рта.

Вегетативные изменения отмечены у 23 (74,2%) лиц, страдавших невропатией ТН. Максимально вегетативные нарушения были выражены при болевых приступах и практически не отмечались при постоянном болевом синдроме. Вегетативные нарушения были обнаружены во всех случаях на пораженной стороне. Это были гиперсаливация, изменение цвета покровных тканей, отек мягких тканей лица, гипергидроз. У 4 пациентов, перенесших неоднократные хирургические вмешательства в области нижнего луночкового нерва, отмечались атрофия тканей нижней губы и повышенная десквамация эпителия кожи и красной каймы на стороне поражения.

Данные инструментальных методов исследования.

При проведении рентгенологического обследования придаточных пазух носа, нижней челюсти выявлены возрастные изменения. Утолщение слизистой оболочки верхнечелюстного синуса на пораженной стороне зарегистрировано у 4 (9,7%) больных с невропатией II ветви ТН. Клинических проявлений верхнечелюстного синусита у данных пациентов не отмечено. По данным рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлены изменения, характерные для остеохондроза в 9 (29,0%) случаях.

По данным ортопантомограмм изменения отмечены у 5 (16,4%) пациентов. Они были представлены деформацией контуров нижнечелюстного каната на стороне поражения по сравнению с таковыми на здоровой стороне. У 7 из 11 упомянутых выше пациентов в анамнезе имелись травматичные вмешательства в области периферических ветвей ТН. Данный факт с учетом сравнительно большой давности заболевания создавал неблагоприяные условия для лечении.

Результаты лечения пациентов с тригеминальными лицевыми болями с применением блокад ветвей тройничного нерва с натрия оксибутиратом по данным клинико-элекгрофизиологического мониторинга.

Положительная динамика отмечена уже к 3 суткам лечения в обеих группах.

На 5 сутки лечения в группе пациентов с невралгией ТН интенсивность болевых приступов снизилась на 54,7% (рис.4). К концу лечения болевые пароксизмы отсутствовали у 18 больных. У остальных 16 (47,1%) пациентов их интенсивность составила 1,3±0,2 балла по ВАШ. Шесть из указанной группы были с невралгией Ш стадии. В целом интенсивность болевых приступов к концу лечения снизилась на 84,9%.

Межприступная боль по окончании лечения наблюдалась у трех из 23 пациентов, отмечавших ее первоначально. Ее интенсивность при выписке составила 0,4±0,1 балла.

Динамика интенсивности болевых пароксизмов у пациентов о невралгией тройничного нерва

Рис. 4. Распределение пациентов с невралгией ТН по динамике шггенсивности болевых пароксизмов по данным клинического мониторинга.

К 5-м суткам лечения отмечено снижение числа тригтерных зон У 23 (59,2%) пациентов по окончании лечения их не было отмечено, у остальных 11 пациентов наблюдалось уменьшение количества триггерных зон (в среднем на 73,2%) С данным фактом связано появление активности больных в функциональном отношении.

По окончании курса лечения 21 (61,7%) пациент сравнительно свободно могли принимать пищу, разговаривать, проводить процедуры личной гигиены. При контрольном осмотре таковых было 29 (85,3%) лиц. В остальных случаях функциональные возможности зависели от регулярности приема производных карбамазепина. Средний балл по функциональным оценочным шкалам при контрольном осмотре составил 1,5 против 4,6 до лечения.

На фоне проводимых блокад удалось стабилизировать эффективную дозу противоэпилептических препаратов у всех пациентов первой группы в первые 3 суток лечения. Динамика среднесуточной дозы производных карбамазепина в процессе лечения и по его окончании показана на рисунке 5.

Динамика среднесуточной дозы противоэпилептического препарата в группе больных с невралгией ТН

Рис. 5. Распределение данных клинического мониторинга у пациентов с невралгией ТН в зависимости от среднесуточной дозы производных карбамазепит.

На 5 сутки лечебного курса стало возможным снизить суточную дозу принимаемого противоэпилептического препарата в среднем на 47,9% по сравнению с таковой при поступлении. По окончании курса лечения 27 пациентов принимали эффективную дозу противоэпилептического препарата, которая была па 58,1% ниже, чем при поступлении. В среднем она составила 222,1±34 мг. При контрольном осмотре поддерживающая среднесуточная доза противоэпилептического препарата составила 105±23 мг у 18 пациентов. Остальные 16 (47,1%) наблюдавшихся лиц смогли полностью отказаться от приема данной группы лекарственных средств.

По окончании курса лечения и в период дальнейшего наблюдения пациенты с НТН не прибегали к помощи обезболивающих препаратов.

У пациентов с невропатией ТН травматического и одонтогенного генеза отмечено уменьшение интенсивности болевых приступов и парестезий на 3 сутки в среднем на 34,8%, на 5 - на 73,9% по сравнению с данными при поступлении. На 5 сутки болевые приступы отсутствовали у 14 пациентов из 25 человек, имевших их до

лечения. К концу лечебного курса болевые приступы зарегистрированы у 3 пациентов с тяжелой травматической невропатией. У этих больных средняя интенсивность боли составила 3,5 балла. Отмечено уменьшение продолжительности болевых приступов вдвое. Их суточная частота варьировалась от 0 до 3. При контрольном осмотре у них же отмечено сохранение приступообразной боли. Однако имелась тенденция к ее регрессу.

После 5 блокады интенсивность постоянного болевого синдрома снизилась на 67,3% (рис.6). Данный клинический признак отмечен в 67,7% случаев. К концу лечения он был отмечен у 25,5% пациентов, у которых в среднем был равен 2,2±0,4 балла по ВАШ. При контрольном осмотре он отмечен у одного больного и оценен в 2 балла.

Парестезии отмечены в 10 случаях по окончании лечебного курса, что составило 32,3% против 93,5% до лечения. При контрольном осмотре парестезии отмечены у 3 (9,7%) пацие1ггов.

Динамика интенсивности постоянного болевого синдрома у пациентов с невропатией тройничного нерва

Рис. 6. Распределение пациентов с невропатией ТН по динамике интенсивности постоянного болевого синдрома по данным клинического мониторинга.

Вегетативные проявления после проведения курса блокад отмечены в 6 (19,3%) случаях го отмечавшихся до лечения. Они представлены отеком мягких

тканей и гиперсаливацией. Трофические нарушения у имевших их пациентов также остались. При контрольном осмотре эти четверо больных отмечали умеренный отек мягких тканей. Гиперпатия по окончании лечения отмечена у 6 пациентов из 24 человек, отмечавших ее ранее. При контрольном осмотре данный симптом отмечен у 4 пациентов.

По окончании* лечения прием аналгетиков осуществлялся тремя наблюдавшимися с большой давностью заболевания. При контрольном осмотре к помощи аналгетиков прибегали 2 (6,5%) пациента.

Сравнительные результаты лечения по электрофизиологическим показателям.

По окончании лечения у всех пациентов с невралгией ТН отмечена тенденция к нормализации альфа-ритма на ЭЭГ.

Исследование порогов тактильной и болевой чувствительности у лиц с невралгией и невропатией тройничного нерва позволило дать их количественную оценку и завершить, таким образом, характеристику нарушений чувствительности у больных двух групп. Сравнение показателей до и после лечения объективно отражает динамику клинических проявлений.

Исследование порога тактильной и болевой чувствительности в зоне иннервации - П-Ш ветвей ТН проводилось у 65 пациентов с тригеминальными лицевыми болями: 31 пациентов с невропатией ТН и 34 пациентов с тригеминальной невралгией. Сравнивались показатели больной и здоровой сторон.

В группе пациентов с невралгией ТН по полученным результатам выделено 3 подгруппы. В первую были отнесены 18 пациентов, у которых отмечено снижение порога тактильной и болевой чувствительности, в среднем на 25,1% по сравнению с таковым на здоровой стороне. Повышение порога тактильной и болевой чувствительности в среднем на 65,2% наблюдалось у 7 (20,6%) больных, которым ранее проводились деструктивные методы лечения. Пациенты, у которых показатели пораженной и здоровой стороны не отличались, были отнесены в третью подгруппу. Данные по показателям порогов чувствительности приведены в таблице 3.

Таблица 3,

Динамика показателей порога тактильной и болевой чувствительности у пациентов с невралгией ТН (М±т)*

Порог тактильной чувствительности

Подгруппы больных п к Рс а н о до лечения, мкА при контрольном осмотре, мкА

Здоровая сторона Больная сторона Здоровая сторона Больная сторона

Первая 18 II III 26,3±2,1 25,9±1,5 19,7±3,б 19,4±2,4 26,2±1,8 25,9±1,9 25,3±1,2 25,4±1,3

Вторая 7 II III 26,4±1,5 2бД±1,9 40,3±8,6 4б,3±7,5 28,211,8 26,9±1,9 30,4±3,9 31,7±4,8

Третья 9 II III 25,3±1,7 25,0±1,0 25,2±1,8 25,8±1,7 25,6±1,3 24,5±1,8 25,5±1,8 26,1±1,7

- Порог болевой чувствительности

Первая 18 II III 54,3±1,8 54,2±2,9 49,4±1,7 49,1±1,5 55,0±1,9 55,7±2,2 53,4±1,7 53,б±1,б

Вторая 7 II III 54,3±1,8 54,0±1,4 б4,4±5,0 60,3±4,3 53,1 ±2,7 54,2±2,9 59,8±4,6 59,3±5,1

Третья 9 II III 54,1±1,8 54,2±2,9 53,1±1,2 53,0±0,7 54,1±1,8 54,2±2,9 54,3±1,1 54,2±2,4

* - сравниваемые показатели достоверно различимы при р<0,05.

По окончании курса лечения в первой подгруппе отмечена некоторая тенденция к повышению порога чувствительности, в среднем на 4,3%. При контрольном осмотре в данной подгруппе средний показатель порога тактильной и болевой чувствительности не отличался от такового на здоровой стороне (при р<0,05). Во второй подгруппе к концу лечения значимых изменений отмечено не было. В момент контрольного осмотра отмечено снижение порогов чувствительности. Однако, данный показатель отличался от аналогичного здоровой стороны на 11,6%.

Пациенты с невропатией ТН травматического и одонтогенного генеза по данным исследования порога тактильной и болевой чувствительности были разделены

на две подгруппы (таблица 4). В первую вошли 17 пациентов, у которых отмечено повышение порога, в среднем на 38,4% в области выхода П ветви ТН, и на 75,8% в области выхода Ш ветви. Больные второй подгруппы значимых отличий в показателях здоровой и пораженной сторон не имели.

По окончании курса лечения отмечена незначительная тенденция к снижению порога тактильной и болевой чувствительности (на 4,3% в области П ветви ТН и на 6,8% в области Ш ветви соответственно).

Во время контрольного осмотра, в сравнении с показателями при поступлении, порог чувствительности на стороне поражения снизился на 19,7% в области выхода подглазничного нерва, и на 25,3% в области выхода ментального нерва.

Таблица 4.

Динамика показателей порога тактильной чувствительности у пациентов с

невропатией ТН (М±т)*

Порог тактильной чувствительности

Подгруппы п В до лечения, мкА при контрольном осмотре, мкА

больных аг Здоровая сторона Больная сторона Здоровая сторона Больная сторона

Первая 28 п га 26Д±1,8 25,9*1,9 36,9±3,4 44,1±3,6 28,2±1,8 2б,9±1,9 29,2±2,3 33,1±1,5

Вторая 3 п ш 26,0±1,9 25,8±1,8 25,5±1,8 25,8±1,7 25,6±1,3 25,5±1,8 25,5±1,8 26,1±1,7

Порог болевой чувствительности

Первая 28 ц П1 54,1±1,8 54Д±2,9 65,7±4,5 70,3±6,5 54,3±1,8 54Д±2,4 58,7±3,9 61,0±4,9

Вторая 3 п ш 54,1±1,9 54Д±2,8 54,1 ±2,0 54,3±2,3 53,1±2,7 54Д±2,9 54,4±3,9 53,9±2,5

* - сравниваемые показатели достоверно различимы при р<0,05.

Таким образом, была отмечена тенденция к нормализации показателей чувствительности у пациентов обеих групп. Она более выражена у лиц с

гипералгезией при невралгии ТН. У пациентов с сенсорным дефицитом как при невралгии, так и при невропатии ТН скорость и степень снижения порога чувствительности была более низкой, что подтверждало наличие деструкции структур нервных проводников на периферии.

Результаты лечения у больных с невралгией ТН оценивались по системе, предложенной А.В.Степанченко (1990). «Значительное улучшение» было достигнуто по катамнестическому наблюдению у 11 пациентов с невралгией ТН. «Улучшение» в первой группе отмечено в 18 (52,9%) случаях, ((незначительное улучшение» - в 5 (14,7%) случаях.

При выписке 2 пациента с невропатией были полностью вылечены, что подтверждено дальнейшим долгосрочным наблюдением. В 4 (12,9%) случаях отмечено сохранение клинических признаков заболевания. В остальных случаях на момент контрольного осмотра отмечено нивелирование клинических признаков заболевания, что коррелировало с данными электрофизиологического исследования. При дальнейшем наблюдении, которое составило в среднем 1,4±0,8 года появления болевого синдрома и симптомов выпадения у 25 пациентов не отмечено.

Полученные результаты исследования показали, что применение ГОМК в лечении состояний, сопровождающихся дисфункцией тормозных систем организма, патогенетически оправдано и позволяет достичь хороших клинических результатов при развившейся толерантности к лекарственным препарата других групп.

Выводы.

1. ГАМК-ергическая система играет важную роль в формировании тригеминальных лицевых болей. Важным составляющим в данном процессе является первичное афферентное звено.

2. Применение ГОМК в лечении состояний, сопровождающихся дисфункцией тормозных систем организма, патогенетически оправдано и позволяет достичь хороших клинических результатов при развившейся толерантности к лекарственным препаратам других групп.

3. Комбинация местного анестетика с оксибутиратом натрия приводит к усилению местноанестезирующего эффекта, не вызывает местнораздражающего действия. Наиболее эффективно в этом отношении сочетание натрия оксибутирата с лидокаином гидрохлоридом в молярном соотношении 5:1 соответственно.

4. Методика использования лечебных блокад периферических ветвей тройничного нерва комбинацией растворов лидокаина с натрия оксибутиратом клинически эффективна, легко воспроизводима и может считаться методом выбора снятия болевого синдрома при лицевых болях.

5. Применение блокад с натрия оксибутиратом в комплексном лечении тригеминального болевого синдрома обеспечивает хороший клинический эффект в сравнении'с традиционным лечением и приводит к продолжительному периоду ремиссии.

6. Основными показаниями для применения лечебных блокад периферических ветвей тройничного нерва комбинацией растворов лидокаина гидрохлорида с натрия оксибутиратом в комплексном лечении невралгии и невропатии тройничного нерва является наличие стойкого болевого синдрома и отсутствие эффекта от традиционного лечения. Блокады периферических ветвей ТО с натрия оксибутиратом' являются методом выбора у лиц, страдающих тригеминальными лицевыми болями, с тяжелой общесоматической патологией и наличием противопоказаний к хирургическим и физиотерапевтическим методам лечения.

Практические рекомендации.

1. Для купирования болевого синдрома и достижения стойкой ремиссии, улучшения результатов лечения невралгии и невропатии тройничного нерва в программу комплексного лечения целесообразно включать метод лечебных блокад ветвей тройничного нерва с ГОМК

2. Лечебные блокады комбинацией оксибутирата натрия с лидокаином гидрохлоридом проводят в комплексе мероприятий в период обострения тригеминального болевого синдрома на фоне резистентности к ранее проведенному лечению, а также при сужении выбора возможных методов воздействия вследствие общесоматической патологии.

3. Лечебные блокады проводят один раз в сутки, первые пять -ежедневно, последующие - через день, общее количество блокад на курс лечения составляет 7-10 в зависимости от данных клиники и анамнеза.

4. Эффективность блокад с натрия оксибутиратом периферических ветвей ТН следует оценивать по динамике болевого синдрома и изменений порогов

чувствительности, по нивелированию клинико-неврологической симптоматики, а также длительности ремиссии и тяжести последующего обострения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лесникова И.Н. Возможность местного применения натрия оксибутирата в комплексном лечении лицевых болей /КН. Лесникова // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. тр. - Воронеж, 2001.- С.65.

2. Коротких Н.Г. Новые технологии в лечении невропатии ветвей тройничного нерва /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, И.Н.Лесникова //Новые технологии в медицине: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Апрель,

2001.- Саратов, 2001.- С.145-146.

3. Коротких Н.Г. Местное применение натрия оксибутирата в комплексном лечении тригеминальной невралгии /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, И.Н.Лесникова //Стоматология нового тысячелетия: Сборник тезисов научного форума.- Москва,

2002. -С.160-161.

4. Коротких Н.Г. Опыт местного применения натрия оксибутирата в комплексном лечении тригеминальной невралгии /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, И.Н.Лесникова //Новые лечебно-диагностические технологии в медицине: Сборник научных трудов и практических работ.- Старый Оскол, 2002.- С. 168-169.

5. Application of natrian oxybutirate in complex treatment of patients with prosopalgia /N.Korotkych, V.Nickolaevsky, V.Matveev, I.Lesnikova, K.Pilipenko //Abstractband des 6 Kongresses der Osterreichischen Gesellschft Шт Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 24.bis 27. Janner 2002.- P.34.

6. Коротких Н.Г. Комплексное лечение невралгии и нейропатии тройничного нерва с применением комбинированных блокад /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, И.Н. Лесникова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- Спец. выпуск «Стоматология». Москва, 2002,-Т.1,№2.-С.181-182.

7. Комплексное лечение лицевых болей с применением комбинированных блокад /Н.Г.Коротких, В.КМатвеев, В.А.Николаевский, И.Н.Лесникова //Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии: Материалы 4-го междунар. симпозиума, 11-14 сентября, Москва, 2002. - С. 138.

8. Комбинированные блокады в комплексном лечении тригеминальной невралгии /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, В.А.Николаевский, И.Н.Лесникова,

Е.МСнежкова, Е.С.Степанова //Актуальные вопросы высшего образования, теории и практики современной стоматологии: Сб. науч. тр. к 45-летию стом. факультета ВГМА им. КН.Бурденко. - Воронеж: ВГУ, 2002, с. 129-132.

9. Применение натрия оксибутирата в комплексном лечении невралгии и невропатии тройничного нерва / Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, В.А.Николаевский, И.Н.Лесникова -//Методическое пособие по хирургической стоматологии МЗ РФ.-Воронеж, 2002.- 10 с.

10. Применение местных анестетиков в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии /Н.Г.Коротких, О.В.Лазутиков, В.В.Дмитриев, И.Н.Лесникова // Методическое пособие по хирургической стоматологии МЗ РФ.- Воронеж, 2002.- 23 с.

11. Экспериментальное исследование местного применения натрия оксибутирата в лечении болевых синдромов лица /Н.Г.Коротких, В.ИМатвеев, В.Л. Николаевский, И.Н.Лесникова //Журнал теоретической и практической медицины» Т. 1,№1,2003.-с.49-51.

12. Коротких Н.Г. Применение лечебных блокад при тригеминальном болевом синдроме /Н.Г.Коротких, В.И-Матвеев, И.Н.Лесникова //Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний: Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции, 2729 марта 2003.- Москва. - С.62.

13. Коротких Н.Г. Комбинированные блокады в комплексном лечении тригеминалыгой невралгии /Н.Г.Коротких, В.ИМатвеев, ИН.Лесникова //Новое в теории и практике стоматологии»: Сб. науч. работ, под ред. д.м.н., проф. В.И.Гречишникова.-Ставрополь, 2003.- с. 335-337.

14. Коротких Н.Г. Применение натрия оксибутирата в составе блокад в комплексном лечении лицевых болей /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, И.Н.Лесникова //Россисйский стоматологический журнал.-2003.-№5.- с.42-45.

15. Коротких Н.Г. Лечебные блокады периферических ветвей тройничного нерва в лечении тригеминальных лицевых болей /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, И.Н.Лесникова: //Профилактика и лечение заболеваний в современных экологогигиенических условиях: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА.- Воронеж, 2003.-е. 122.

16. Коротких Н.Г. Лечение тригеминальных лицевых болей с применением комбинированных блокад у лиц с общесоматической патологией /Н.Г.Коротких,

И.Н.Лесникова // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. тез. Всерос. научно-практ. конф-ции, посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова, 4-5 декабря.-Москва, 2003. С.70-71.

17. Коротких Н.Г. Способ лечения тригеминальной невралгии и невропатии тройничного нерва в стадии обострения с применением лечебных блокад /Н.Г.Коротких, В.И.Матвеев, И.НЛесникова: Информационный листок № 79-004-03. // Воронежский центр научно-технической информации, 2003.

Изобретения, рационализаторские предложения.

1. Коротких Н.Г. Метод комбинированных блокад для лечения тригеминального болевого синдрома /Н.Г.Коротких, ИН.Лесникова: Удостоверение на рационализаторское предложение №2613, от 2.04.2003, выдано ВГМА.

2. Способ лечения тригеминальной невралгии и нейропатии тройничного нерва в стадии обострения /Н.Г.Коротких, И.НЛеашкова, В.И.Матвеев, В.А.Николаевский, ДВ.Морозов: Патент на изобретение №2223758 от 20.02.2004.

© Издатель ООО «Новый Взгляд» Лиц. №00103 от 27 августа 1999г.

394018, г. Воронеж, пер. Славы, 1а_

Отпечатано ООО «Новый Взгляд» Лиц №070466 от 12 мая 1998г. Подписано к печати 22.03.2004г.

Уст.печ. л. 2 тираж ЮОэкс. Заказ В0400102__

■X ■

с.

Oí

5

Актуальность проблемы. Лицевые боли занимают значительное место в практике различных специалистов медицинского профиля: стоматологов, неврологов, нейрохирургов, терапевтов. По данным Российского центра по нейростоматологическим заболеваниям невралгия тройничного нерва - достаточно распространенное заболевание. Его удельный вес составляет 45,3%. Согласно работам различных исследователей 30-50 больных невралгией приходится на 100 тысяч населения с ежегодным приростом от 4 до 7 человек (Боконжич Р., 1984; Степанченко A.B., 1997). Изучению вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний системы тройничного нерва посвящены обширные отечественные и зарубежные исследования. Благодаря полученным данным в настоящее время сформулированы основные принципы лечения невралгии ТН. Тем не менее, тяжесть обострений при этой патологии и невозможность применения ряда предложенных методов лечения вследствие общесоматических заболеваний обуславливают значимость и актуальность проблемы лечения данного заболевания.

Точные статистические сведения относительно частоты встречаемости невропатии тройничного нерва одонтогенного и травматического происхождения довольно скудны. Это связано, в определенной степени, с меньшей обращаемостью пациентов, так как болевой синдром у них менее выражен, чем при тригеминальной невралгии. Однако при данном заболевании успех терапии напрямую зависит от срока, прошедшего с момента появления первых клинических признаков до начала лечения, а также от согласованности применяемых методов. Упорный постоянный болевой синдром при невропатии периферических ветвей тройничного нерва и мучительные парестезии, резистентность к лечению способствуют развитию нервно-психических расстройств. Вторичные невротические расстройства усугубляют соматическое неблагополучие больных, осложняя процесс лечения данной патологии (Пузин М.Н., 1997) .

Блокады периферических ветвей тройничного нерва различными лекарственными препаратами широко применяются в лечении патологии периферической нервной системы, в том числе и болевых синдромов. Прежде всего, это объясняется их доступностью по технике исполнения, эффективностью, отсутствием побочных эффектов. Введение таким способом лекарственных веществ позволяет достигать нужных эффектов прицельно, с использованием меньших доз фармакологических препаратов. При применении блокад возможно наблюдение за пациентом после их проведения не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Поиск путей усовершенствования блокады периферических ветвей ТН, которая обладала бы минимумом недостатков, одновременно была бы патогенетически обоснованной и достаточно эффективной при лечении лицевых болей, особенно тех форм, которые не поддаются медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, определил главное направление данного исследования.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения больных с невралгией и невропатией тройничного нерва с выраженным болевым синдромом.

Задачи исследования

1. Оценить возможность и целесообразность применения производных гамма-аминомасляной кислоты в составе лечебных блокад в комплексном лечении тригеминальных болевых синдромов.

2. Изучить в эксперименте фармакологические аспекты комбинации местного анестетика с гамма-оксимасляной кислотой в сравнении с местным анестетиком (местноанестезирующий эффект, местнораздражающее действие).

3. Разработать методику комплексного лечения больных с тригеминальными лицевыми болями с применением сочетания лидокаина гидрохлорида с натрия оксибутиратом (ГОМК) в составе лечебных блокад.

4. Дать оценку результатам лечения больных с невралгией и невропатией ТН с применением блокад с натрия оксибутиратом.

5. На основании полученных данных определить показания к применению и практические рекомендации по использованию лечебных блокад с натрия оксибутиратом.

Научная новизна исследования

Впервые предложен метод лечебной блокады периферических ветвей ТН комбинацией растворов натрия оксибутирата и лидокаина гидрохлорида.

Проведено исследование местноанестезирующей активности ГОМК с лидокаином, выявлено их оптимальное молярное соотношение. Изучены аспекты терминальной и проводниковой анестезии, местнораздражающее действие данного фармакологического сочетания в сравнении с местным анестетиком.

Разработано комплексное лечение невралгии и невропатии ТН с применением блокад периферических ветвей тройничного нерва комбинацией растворов лидокаина гидрохлорида с оксибутиратом натрия.

Проведено клиническое наблюдение с применением разработанной методики в лечении невралгии и невропатии ТН. Впервые разработаны показания к применению лечебных блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом.

В ходе клинико-инструментального мониторинга впервые изучена динамика клинических симптомов и электрофизиологических параметров у пациентов со стойким болевым синдромом при невралгии и невропатии ТН, прошедших курс лечения по предложенному методу.

Научная новизна исследования подтверждена патентом на изобретение №2223758 от 20.02.2004 и удостоверением на рационализаторское предложение №2613 от 2.04.2003.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику метод лечебных блокад периферических ветвей ТН комбинацией лидокаина гидрохлорида с натрия оксибутиратом - натриевой солью гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК).

Разработаны показания и комплексные мероприятия по лечению невралгии и невропатии периферических ветвей ТН с применением лечебных блокад с ГОМК, в том числе у лиц с тяжелой сопутствующей патологией.

Результаты исследования позволили обосновать организацию и реализацию программы комплексного лечения больных с тригеминальными болевыми синдромами с применением лечебных блокад с ГОМК.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Лечение больных с тригеминальными лицевыми болями должно проводиться с учетом нозологической формы, особенностей клинической картины, тяжести болевого синдрома, а также сопутствующей патологии. Применение методов лечения, направленных на деструкцию периферических ветвей ТН не всегда оправданно вследствие высокой частоты развития рецидивов и тяжелых невропатий. Консервативное лечение при тяжелом болевом синдроме у лиц с сопутствующей патологией часто не приводит к его купированию. Значительное улучшение результатов лечения может быть достигнуто проведением комплексного лечения с дифференцированным подходом к выбору его компонентов.

2. Применение ГОМК в лечении состояний, сопровождающихся дисфункцией тормозных систем организма, патогенетически оправдано и позволяет достичь хороших клинических результатов при развившейся толерантности к лекарственным препаратам других групп.

3. Комбинация натрия оксибутирата с местным анестетиком усиливает местноанестезирующий эффект и не оказывает местнораздражающего действия. Наблюдается постепенное снижение выраженности местной анестезии.

4. Применение лечебных блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом сопровождается достаточно быстрым снижением интенсивности болевого синдрома и купированием клинических симптомов невралгии и невропатии ТН.

5. Применение блокад периферических ветвей тройничного нерва с натрия оксибутиратом позволяет достигнуть устойчивой ремиссии при невралгии ТН и нивелирования клинических симптомов невропатии ТН у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

6. Применение блокад с натрия оксибутиратом клинически эффективно, легко воспроизводимо и может служить методом выбора среди других компонентов комплексного лечения лицевых болей.

Реализация результатов исследования

Метод блокад периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом внедрен в программу комплексного лечения больных с тригеминальными болевыми синдромами отделения челюстно-лицевой хирургии № 2, неврологического, нейрососудистого отделений Воронежской областной клинической больницы №1.

Полученные результаты используются в учебно-методическом процессе на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии, неврологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы доложены:

1. на 3-м Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», Москва, 12-14 декабря 2001г.;

2. на конференциях молодых ученых, ВГМА им. Н.Н.Бурденко, (секция «Стоматология»), Воронеж, 23 мая 2001 и 16 мая 2002 гг./

3. на У1-м Международном конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Вена, Австрия, 24-27 января 2002г.;

4. на 4-м Международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 11-14 сентября 2002г.;

5. на заседании стоматологической ассоциации в рамках межрегиональной конференции «Здравоохранение-2002», Воронеж, 9-11 октября, 2002;

6. на совместном заседании ассоциаций неврологов, нейрохирургов и стоматологов, ВГМА им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, 12 декабря 2002г.;

7. на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний», Москва, РУДН, 27-29 марта 2003г.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, неврологии, госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии, оториноларингологии, стоматологии ФПК ППС Воронежской государственной медицинской академии (г. Воронеж, 2004г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, получен патент на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 19 рисунками. Состоит из введения, пяти глав работы, заключения, выводов, практических рекомендаций. В библиографию включено 238 источников (164 отечественных и 7 4 зарубежных авторов).

Выводы

1. ГАМК-ергическая система играет важную роль в формировании тригеминальных лицевых болях. Важным составляющим в данном процессе является первичное афферентное звено.

2. Применение ГОМК в лечении состояний, сопровождающихся дисфункцией тормозных систем организма, патогенетически оправдано и позволяет достичь хороших клинических результатов при развившейся толерантности к лекарственным препаратам других групп.

3. Комбинация местного анестетика с оксибутиратом натрия приводит к усилению местноанестезирующего эффекта, не вызывает местнораздражающего действия. Наиболее эффективно в этом отношении сочетание натрия оксибутирата с лидокаином гидрохлоридом в молярном соотношении 5:1 соответственно.

4 . Методика использования лечебных блокад периферических ветвей тройничного нерва комбинацией растворов лидокаина с натрия оксибутиратом клинически эффективна, легко воспроизводима и может считаться методом выбора снятия болевого синдрома при лицевых болях.

5. Применение блокад с натрия оксибутиратом в комплексном лечении тригеминального болевого синдрома обеспечивает хороший клинический эффект в сравнении с традиционным лечением и приводит к продолжительному периоду ремиссии.

6. Основными показаниями для применения лечебных блокад периферических ветвей тройничного нерва комбинацией растворов лидокаина гидрохлорида с натрия оксибутиратом в комплексном лечении невралгии и невропатии тройничного нерва является наличие стойкого болевого синдрома, отсутствие эффекта от традиционного лечения. Блокады периферических ветвей ТН с натрия оксибутиратом являются методом выбора у лиц, страдающих тригеминальными лицевыми болями, с тяжелой общесоматической патологией и наличием противопоказаний к хирургическим и физиотерапевтическим методам лечения.

Практические рекомендации

1. Для купирования болевого синдрома и достижения стойкой ремиссии, улучшения результатов лечения невралгии и невропатии тройничного нерва в программу комплексного лечения целесообразно включать метод лечебных блокад ветвей тройничного нерва с ГОМК.

2. Лечебные блокады комбинацией оксибутирата натрия с лидокаином гидрохлоридом проводят в комплексе мероприятий в период обострения тригеминального болевого синдрома на фоне резистентности к ранее проведенному лечению, а также при сужении выбора возможных методов воздействия вследствие общесоматической патологии.

3. Лечебные блокады проводят один раз в сутки, первые пять - ежедневно, последующие - через день, общее количество блокад на курс лечения составляет 7-10 в зависимости от данных клиники и анамнеза.

4. Эффективность блокад с натрия оксибутиратом периферических ветвей ТН следует оценивать по динамике болевого синдрома и изменений порогов чувствительности, по нивелированию клинико-неврологической симптоматики, а также длительности ремиссии и тяжести последующего обострения.