Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-неврологические, психопатологические и психологические особенности посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов

На правах рукописи

Малашенко Олег Иванович

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У КОМБАТАНТОВ

14.00.13 - нервные болезни; 14.00.18 -психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003453270

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Виталий Борисович Ласков доктор медицинских наук, профессор Альберт Вазгенович Погосов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Олег Семенович Левин доктор медицинских наук, профессор Юрий Павлович Сиволап

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов»

Защита состоится « 15 » декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.07 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « 6 » 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Военная служба на современном этапе характеризуется повышенными информационными нагрузками, высоким психоэмоциональным напряжением, что приводит к избыточной эксплуатации механизмов адаптации.

Особым испытаниям подвергается психоэмоциональная и нейровегета-тивная сферы военнослужащих в районах локальных вооруженных конфликтов. Стрессы и боевые травмы способны нарушать психовегетативные функции, что понижает работоспособность и качество несения службы и повышает вероятность развития заболеваний нервной системы. Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса нередко приводит к возникновению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), распространенность которых среди военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (Афганистан, Карабах, Абхазия, Таджикистан, Чечня), достигала 70-85% (Ушаков И.Б. с соавт., 2007). Сохранение здоровья и адаптации ком-батантов (военнослужащих, участников боевых действий), прогнозирование уровня их военно-профессиональной рабою- и боеспособности является важной медико-социальной задачей (Погосов A.B., 2006; Хан В.В, 2006; Тимофеев Д.А с соавт., 2007; Rosner R. et al., 2003).

Механизмы адаптации, факторы риска и своеобразие функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у военнослужащих по контракту, особенно у участников боевых действий, изучены недостаточно полно. Весьма важным аспектом в практическом отношении является уточнение взаимосвязи нарушений психофизиологических и нейровегетативных перестроек при формировании у комбатантов ПТСР.

В настоящее время за медицинской помощью обращается не более 10% военнослужащих с психогенными расстройствами, хотя доля пациентов, нуждающихся в ней, гораздо больше (Ушаков й.Б. с соавт., 2GG7). Зш повышает значимость ранней, по возможности донозологической диагностики ПТСР.

Различия подходов и мнений о клинических проявлениях и диагностических критериях ПТСР указывают на необходимость уточнения этого вопроса (Андрющенко A.B., 2000; Тарабрина Н.В., 2005).

В настоящее время для реабилитации военнослужащих с ПТСР используется ограниченное число программ, которые нуждаются в оценке достигаемого клинического эффекта и дальнейшем совершенствовании (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Somasumdaram D., 1997).

Цель исследования

Изучение клинико-неврологических, психопатологических и психологических особенностей ПТСР у комбатантов с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.

Задачи исследования

1. Провести клинико-психопатологическое обследование военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона и выделить лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

2. Исследовать неврологический статус у военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.

3. Выполнить экспериментально-психологическое обследова-ние военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.

4. Обозначить особенности неврологического статуса и психической сферы у комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

5. Разработать дополнительные критерии диагностики и лечебно-профилактические мероприятия для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Научная новизна

Впервые сопоставлены характеристики психоневрологического статуса у комбатантов Курского военного гарнизона в преморбиде и после развития

ПТСР с применением комплекса психопатологических и экспериментально-психологических методик, а также клинико-неврологического исследования.

Получены новые сведения об особенностях неврологического статуса, характере и механизмах развития нейровегетативной дисфункции и психологических характеристик у комбатантов с ПТСР. Выявлены дополнительные факторы риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту.

Даны практические рекомендации по отбору военнослужащих по контракту при направлении их в зону боевого конфликта, а также предложены методики обследования при углубленных медицинских осмотрах комбатантов после их возвращения из «горячих» точек для диагностики проявлений ПТСР. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для больных ПТСР и вариант «шкальной» оценки эффективности лечения.

Практическая значимость

Уточнены нейровегетативные и психологические особенности, характерные для комбатантов с ПТСР. Предложен комплекс методик для выявления нарушений в нейровегетативной и психологической сферах военнослужащих по контракту. Обоснованы новые подходы к лечению и профилактике этих нарушений.

Получено нейрофизиологическое обоснование для дополнения алгоритма диспансерного обследования комбатантов с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений», «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» РЦВП, кардиоинтервало-метрии, методик определения акцентуации характера К. Леонгарда -Г. Шмишека, нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз» Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, диагностики личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина.

Положения, выносимые на защиту

1. У комбатантов - военнослужащих по контракту в 77,8% случаев выявляется постгравматические стрессовые расстройства, клиническая картина которых соответствует диагностическим критериям МКБ-10 и 08М-1У и состоит из синдромов «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации».

2. Особенностью неврологического статуса комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является комбинация из 2-4-х неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии).

3. Особенностью функционального состояния вегетативной нервной системы комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатикотониче-ским и ваготоническим исходным вегетативным тонусом и высоким удельным весом симпатикотонического и ваготонического типа вегетативной реактивности.

4. Психологические особенности комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами проявляются: наличием акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивостью, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности.

5. Факторами риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту являются: наличие в неврологическом статусе комбинированных неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии) и вегетативной дисфункции, в психологической сфере - акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивости и высокого уровня реактивной и личностной тревожности.

6. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР («Медицинские стандарты стационарной и амбулаторной помощи») целесообразно включать вегетотропные препараты.

Апробация и внедрение результатов работы Основные положения диссертации доложены на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), 72-й научно-практической конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, КГМУ, 2007), 73-й научно-практической конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Теория, практика и инновации» (Курск, КГМУ, 2008).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-психологические и социальные аспекты здоровья человека» с участием кафедр неврологии и нейрохирургии, психиатрии и клинической психологии, психологии и педагогики ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава и врачей неврологического отделения государственного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области 17 мая 2008 года.

Содержание работы нашло отражение в 10 публикациях.

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность психоневрологической службы Курского военного гарнизона. Предложенные методики обследования психологической сферы активно используются психологами и врачами воинских частей Курского гарнизона, врачами-неврологами и психиатрами гарнизонного госпиталя и поликлиники.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материалов и методов исследования, трех глав с изложением соб-

ственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 202 источника (из них 149 отечественных и 53 иностранных авторов). Работа изложена на 185 страницах машинописи, иллюстрирована 5 клиническими наблюдениями, 19 таблицами и 4 рисунками.

Материалы и методы исследования

За период с 2003 по 2007 год проведено комплексное неврологическое, психопатологическое, нейрофизиологическое и психологическое обследование 165 мужчин - военнослужащих по контракту Министерства обороны РФ Курского военного гарнизона (использовался метод случайной выборки), в возрасте от 20 до 49 лет. Для обеспечения максимальной сопоставимости данных психологического обследования был учтен образовательный ценз испытуемых.

Критериями исключения были черепно-мозговые травмы и текущие соматические заболевания. Среди обследованных обозначено 3 группы (рис. 1).

Рис. 1. Обследованный контингент.

Основная — военнослужащие (105 человек - 63,6% обследованных), ранее участвовавшие в боевых действиях (комбатанты), у которых нами выявлено ПТСР. Группа сравнения насчитывала 30 военнослужащих (]8,2%) комбатантов, без ПТСР. Контрольная группа состояла из 30 военнослужащих (18,2%), никогда не участвовавших б боевых действиях и не обнаруживающих ПТСР.

Симптомы ПТСР у обследованных комбатантов появлялись по прошествии от 1 недели до 1 месяца после перенесенной психической травмы. Психопатологическая оценка производилась в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 (1994) и ББМЛУ (1994). Клиника ПТСР включала синдромы: «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации». О них мы судили по результатам изучения субъективного и объективного анамнезов, медицинской документации диспансерного наблюдения наших больных (табл.1).

Таблица 1

Характеристика и долевое распределение синдромов посттравматического стрессового расстройства в группах военнослужащих (абс./%)

Группы

п/п Синдромы Основная группа п=105=100% Группа сравнения п=30=100% Контрольная группа п=30=100%

1 Репереживаний 105 (100,0%)* 0 0

2 Избегания: «целостный» вариант «абортивный» вариант 105 (100,0%)* 68 (64,8%)* 37 (35,2%)* ООО ООО

3 Повышенной активации 105 (100,0%)* 0 0

Отсутствие синдромов ПТСР 0* 30(100%)* 30 (100%)

* - различия статистически достоверны.

Ринлппм «прпрпржиняний« у ropy бппкных ПТГР R основной группе был представлен 236 симптомами (в среднем 2,3 симптома у одного больного), что соответствует указаниями DSM-IV по его диагностике.

Синдром «избегания» также был диагностирован у всех 105 военнослужащих; среднее количество составляемых синдром симптомов - 2,9 (общее число 304), при этом у 68 больных (64,8%) был выявлен необходимый для констатации синдрома «избегания» набор симптомов (от 3-х до 5). Такой вариант ПТСР нами был обозначен как «целостный». У 22 больных ПТСР синдром «избегания» был представлен 2 симптомами, а в 15 случаях - 1 симптомом («абортивный» вариант ПТСР).

Синдром «повышенной активации» у одного больного включал в среднем 3,2 симптома (необходимый минимум 2). Продолжительность стадии формирования стержневых симптомов ПТСР в наших наблюдениях длилась до 2-х - 3-х месяцев.

Проведенное обследование испытуемых с помощью «Вопросника для выявления симптомов посттравматического стрессогенного синдрома (PTSD)» (Watson C.G., 1991) подтвердили данные клинико-психопатологического исследования.

Клинико-неврологическое обследование включало изучение неврологического статуса по общепринятой схеме (Скоромец A.A., 2007). Оценка неврологических синдромов проведена по МКБ-10 (1994).

Комплексное исследование ВНС включало в себя объективизацию степени вегетативной дисфункции по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» РЦПВ (Вегетативные расстройства, 1998). С помощью кардиоинтервалометрии изучали исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность (Грехнев В.А. с соавт., 1993; Архиреев Д.В. с со-авт., 1998; Горожанин Д. В. с соавт., 1998; Birkmayer W., 1976).

Экспериментально-психологическое обследование проведено по следующим методикам:

1) методика К. Леонгарда - Г. Шмишека (Leonhard К., 1968; Schmischek Н., 1970) с факторным анализом Л.И. Бурмашовой (1999) для выявления черт акцентуации характера;

2) методика определения нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз» Санкт-Петербургской Военно-медицинской академией имени С.М. Кирова (1999) для изучения нервно-психической устойчивости испытуемых;

3) методика Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (Малкина - Пых И.Г., 2004) для определения личностной и реактивной тревожности.

Лечение больных ПТСР проводилось согласно существующим «Медицинским стандартам стационарной и амбулаторной помощи» (2000), при доминировании вегетативных расстройств, терапия строилась с учетом преобладания в клинической картине симпатикотонии или ваготонии.

Клиническая динамическая оценка результатов лечения была произведена по следующим критериям: полное выздоровление (отсутствие жалоб и полное купирование проявлений синдромов ПТСР), улучшение состояния (частичное купирование жалоб и синдромов ПТСР) и отсутствие эффекта. Для объективизации клинических данных применяли опросники РЦПВ, кар-диоинтервалометрию и экспериментально-психологические методики.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с помощью программы «STATISTIKA-б» и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2006 с учетом современных представлений о правилах математической оценки данных медицинских исследований (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования после формирования основной группы, группы сравнения и контрольной группы мы изучили анамнестические сведения по медицинской документации (медицинские книжки, истории болезни и карты психологического отбора) до направления комбатантов в зону боевых конфликтов, а также военнослужащих контрольной группы до момента их включения в обследуемый контингент. В результате у 27,6% комбатантов, у которых при последующем обследовании диагностировано ПТСР, были выявлены признаки вегетативной дисфункции. Среди комбатан-

11

тов, у которых ПТСР диагностировано не было, и невоевавших военнослужащих вегетативная дисфункция констатирована соответственно в 16,7% и 13,3% случаев.

Анализ самочувствия обследуемого контингента показал, что в основной группе все 100% военнослужащих имели жалобы на измененное состояние здоровья (рис. 2). В группе сравнения жалоб на состояние здоровья не было у 53,3% военнослужащих, в контрольной - у 56,7%.

И Основная группа О Группа сравнения В Контрольная группа

80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% -(-1 0,0%

ЖАЛОБЫ НА САМОЧУВСТВИЕ

Рис. 2. Характер и частотное распределение жалоб на самочувствие в различных группах военнослужащих (а<0,005, а<0,01).

Клинико-неврологическое обследование выявило следующие неврологические синдромы (рис. 3): 1) психовегетативный (ПВС); 2) астенический (АС); 3) рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики (РОЦМС); 4) нерезко выраженной вестибулопатии (ВП). Все они достоверно чаще встречались в основной группе; частота синдромов в группе сравнения и в контрольной группе была сходной.

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

пвс

АС РОЦМС ВП

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Рис. 3. Характер и частотное распределение неврологических синдромов в группах военнослужащих (а<0,005, а<0,025).

Примечание: ПВС - психовегетативный синдром; АС - астенический синдром; РОЦМС - синдром рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики; ВП - синдром нерезко выраженной вестибулопатии.

Ведущим по частоте был психовегетативный синдром, который в основной группе нами наблюдался в 4,1 раза чаще, чем у военнослужащих группы сравнения и представителей контрольной группы.

Второе место по частоте занимал астенический синдром, который также чаще встречался в основной группе (в 3,9 раза чаще, чем в группе сравнения, и 4,6 раза, чем в контрольной группе).

Рассеянная очаговая церебральная микросимптоматика в основной группе была выявлена в 50,5% случаев. Это в 3,8 раза больше, чем в группе сравнения и в 5 раз, чем в контрольной группе.

Синдром нерезко выраженной вестибулопатии в основной группе зафиксирован в 29,5% случаев. В группе сравнения он встречался реже почти в 3 раза, в контрольной - в 4,4 раза.

У комбатантов основной группы в 99 случаях (94,3%) наблюдалась комбинация двух и более неврологических синдромов и достаточно редко (в 5,7% случаев) - изолированные синдромы (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика и долевое распределение изолированных и комбинированных неврологических синдромов в обследованных группах военнослужа-

щих (абсолютное значение/%)

п/п Неврологические синдромы Основная группа п=105=100% Группа сравнения п=30=100% Контрольная группа 11=30=100%

1 Комбинация неврологических синдромов 99 (94,3%)* 5 (16,7%) 3 (10,0%)

2 Изолированный астенический синдром 3 (2,9%)* 2 (6,7%) 3 (10,0%)

3 Изолированный психовегетативный синдром 2(1,9%)* 3 (10,0%) 4(13,3%)

4 Изолированный синдром рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики 1 (1,0%)* 2 (6,7%) 2 (6,7%)

5 Изолированный синдром вестибулопатии 0* 2 (6,7%) 1 (3,3%)

Всего 105 (100%)* 14 (46,7%)* 13 (43,3%)

* - различия статистически достоверны.

Среди комбинированных синдромов наиболее часто - в 81,0% случаев -диагностировался ПВС, выступавший в различных сочетаниях, в том числе -в 63,8% случаев с АС и 40,0% случаев - с РОЦМС. У военнослужащих контрольной группы и группы сравнения превалировали изолированные неврологические синдромы (33,3% и 30,0% соответственно) и гораздо реже (в 5,6 и 9,4 раза соответственно), чем в основной группе, встречались комбинированные синдромы (10,0% и 16,7% соответственно).

Результаты исследования ВНС коррелировали с жалобами комбатантов и состоянием их неврологического статуса. Использование анкет РЦВП позволило не только обнаружить особенности вегетативной регуляции, но и

оценить степень их выраженности в баллах (табл. 3). Так, среднее значение балльной оценки изменений вегетативных функций (Х±сгх) согласно «Вопроснику...» для комбатантов с ПТСР в 2,3 раза превышало норму (15 баллов), чего не наблюдалось в группе сравнения и контрольной группе. Доля военнослужащих, чья сумма баллов при ответе на анкеты превышала допустимую величину для «Вопросника...» (то есть имевших вегетативную дисфункцию), в основной группе была в 2,9 раза больше, чем в контрольной группе и 2,6 раза больше, чем в группе сравнения.

Таблица 3

Сравнительная оценка степени вегетативной дисфункции по данным «Вопросника для выявления признаков вегетативных _изменений» (в баллах, абс./ %)_

Исследуемые показатели Основная группа п=105 Группа сравнения п=30 Контрольная группа п=30

Среднее значение уровня вегетативной дисфункции 34 ± 15,9* 14 ±2,7* 13 ±2,9

Доля лиц с вегетативной дисфункцией 81 (77,1%)* 9 (30,0%) 8 (26,7%)

Доля лиц с превышением средней балльной оценки вегетативной дисфункции 49 (46,7%)* 5 (16,7%) 4(13,3%)

* - различия статистически достоверны.

Доля обследованных с превышением доверительного интервала средней оценки вегетативной дисфункции, т.е. доля имеющих максимально выраженные вегетативные нарушения в своей группе по данным «Вопросника...» в основной группе также заметно превышала показатели группы сравнения и контроля.

Анализ результатов «Схемы...» подтвердил полученные нами ранее показатели «Вопросника...» о наличии у комбатантов с ПТСР вегетативной дисфункции (табл. 4): среднее значение балльной оценки изменений вегета-тияных функций у прелетавителей основной группы в 1.9 раза превышало норму (25 баллов); доля лиц с превышением допустимой величины (т.е. имевших вегетативную дисфункцию) в основной группе наблюдалась в 5,5 и

4,4 раза выше, чем в группе контроля и группе сравнения соответственно); доля обследованных с превышением средней балльной оценки вегетативной дисфункции (т.е. доля лиц с выраженной вегетативной дисфункцией) в основной группе комбатантов была в 3,2 раза больше, чем в группе здоровых военнослужащих без ПТСР.

Таблица 4

Сравнительная оценка вегетативной дисфункции по данным «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (в баллах, абс./%)

Исследуемые показатели Основная группа п=105 Группа сравнения п=30 Контрольная группа п=30

Среднее значение уровня вегетативной дисфункции 47 ±16,4* 22 ±3,7* 21 ± 4,4

Доля лиц с вегетативной дисфункцией 77 (73,3%)* 5 (16,7%) 4 (13,3%)

Доля лиц с превышением средней бальной оценки вегетативной дисфункции 56 (53,3%)* 6 (20,0%) 5 (16,7%)

* - различия статистически достоверны.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) был исследован с помощью кар-диоинтервалометрии. При этом мы учли, что ИВТ в данных исследованиях скорее всего отражает тонус кардиоваскулярной системы. Однако кардиова-скулярная система имеет интегрирующий характер, и ее тонус коррелирует с тонусом ВНС. Были получены следующие результаты: при ПТСР доля лиц с вегетативной дисфункцией в 3,5 раза превышала комбатантов в состоянии эйтонии. Этот факт демонстрирует особенности вегетативной обеспеченности военнослужащих с ПТСР, причем парасимпатикотонический характер вегетативной реактивности при ПТСР может отражать истощение симпатического отдела ВНС и нарушение в работе антистрессорных механизмов.

Результаты исследования вегетативной реактивности (ВР) также свидетельствуют о том, что в группе здоровых военнослужащих превалируют лица с эйтоническим типом вегетативной реактивности (76,7%), доля лиц с ваго-тоническим типом ВР составляет лишь 13,3%. При ПТСР в 3,8 раза возраста-

ет доля лиц в состоянии вегетативной дистонии с преобладанием испытуемых с симпатикотоническим (до 60,0%) и парасимпатикотоническим типами (до 28,6%) вегетативной реактивности.

Высокая степень соответствия результатов анкетирования и объективного клинико-неврологического обследования дает основания для вывода о том, что военнослужащие с ПТСР имеют проявления вегетативной дисфункции (ВД). Установлено, что от 73 до 77% участников боевых действий с ПТСР имели четкие изменения функции вегетативной нервной системы, соответствовавшие наличию синдрома ПВС. Между тем, у лиц с ВД значительно повышена активность симпатического и понижена активность парасимпатического отделов ВНС (Поздняков Ю.М., Волков B.C., 2004). В свете изложенного вполне закономерно выглядят полученные нами результаты исследования ИВТ и BP.

Результаты экспериментально-психологического обследования позволили выявить психологические особенности комбатантов с ПТСР. Изучение с помощью опросника К. Леонгарда - Г. Шмишека характеристик личности военнослужащих в преморбиде показало, что с возникновением ПТСР число лиц с акцентуацией характера возрастает в 1,9 раза (табл. 5).

Таблица 5

Долевое распределение акцентуаций характера _в обследованных группах (абс./%) _

Разновидность акцентуаций характера Основная группа п=105 Группа сравнения п=30 Контрольная группа п=30

Акцентуация отсутствует 19(18,1%)* 16 (53,3%) 17 (56,7%)

Гипертимный тип 17 (16,2%)' 6 (20,0%) 6 (20,0%)

Эмотивный тип 19(18,1%)' 3 (10,0%) 3 (10,0%)

Смешанный тип - 50 (47,иУоу J (16,7%) -г /и)

* - различия статистически достоверны.

У комбатантов с ПТСР преобладают смешанные (рост в 3,6 и 2,9 раз, по сравнению с контрольной группой и группой сравнения соответственно) и эмо-тивные (рост в 1,8 раза) акцентуации характера. Касаясь особенностей смешанных акцентуаций следует отметить, что если у здоровых лиц встречается в основном сочетание не более 2-х акцентуаций характера, то в группе больных с ПТСР уже сочетаются 3 разновидности; появляются новые варианты акцентуаций характера (эмотивно-тревожные, эмотивно-демонстративные).

Таким образом, для комбатантов с ПТСР характерно появление смешанных акцентуаций характера, что, вероятнее всего, обусловлено длительным действием тяжелой экстремальной психотравмирующей ситуации. В то же время следует предположить, что наличие смешанных акцентуаций характера в преморбиде может обуславливать наибольшую предрасположенность к возникновению ПТСР под действием экстремальных ситуаций.

Исследование нервно-психической устойчивости (НПУ) и риска дезадаптации в стрессе продемонстрировало преобладание среди здоровых лиц (контрольная группа) высокой НПУ (63,3%). С развитием признаков ПТСР число военнослужащих с высокой НПУ снижается (в 2,4 раза), с низкой НПУ возрастает (в 2,7 раза).

Оценка уровня тревожности с использованием шкалы Ч.Д. Спилбергера и ЮЛ. Ханина обнаружила преобладание среди комбатантов основной группы лиц с высокой реактивной (48,6%) и личностной (49,5%) тревожностью (РТ и JIT соответственно), а также лиц со средним уровнем реактивной (39,0%) и личностной (41,9%) тревожности. В контрольной группе и группе сравнения военнослужащие с высокой РТ составляли лишь 3,3%, а удельный вес военнослужащих с высокой ЛТ и средним уровнем РТ и ЛТ не превышал 10,0%. Среди здоровых военнослужащих доминировал удельный вес обследованных с низким уровнем реактивной (86,7%) и личностной (66,7%) тревожности. Лица, страдающие ПТСР, характеризуются более высокими показателями реактивной и личностной тревожности, что свидетельствует об их склонности беспокоиться даже по малозначительным поводам, напряженно

ожидать возможный неблагоприятный исход событий. Полученные результаты позволяют считать высокий уровень РТ и JIT в качестве факторов, предрасполагающих к развитию ПТСР и характеризующих эту патологию.

Заключительным этапом нашего исследования была оценка комплексного лечения военнослужащих по контракту - больных 11'ГСР.

ос вегетотропными препаратами

В без вегетотропных препаратов, согласно'Медицинсшм стандартам стационарной и амбулаторной помощи"

(2000 г.)_

Рис. 4. Клиническая оценка эффективности лечения (в %; а< 0,005).

Эффективность предлагаемой модели лечебно-профилактических мероприятий ПТСР наглядно показана на рис. 4. Положительный эффект терапии подтвержден не только клинически, но и при сравнении результатов обследования военнослужащих по контракту до и после лечения (с помощью опросников РЦПВ, кардиоинтервалометрии, методики определения нервно-психической устойчивости и методики Ч.Д Спилбергера и Ю.Л. Ханина). В группе комбатантов с ПТСР после проведенного лечения в 1,5 раза снизилось среднее значение уровня вегетативной дисфункции и в 3,6 раза уменьшилась доля лиц с вегетативной дисфункцией; в 2 раза уменьшилась доля военнослужащих с дистоническим (симпатикотоническим, ваготоническим) исходным вегетативным тонусом и дистоническим типом вегетативной реак-

71,7%

ПОЛНОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА

тивности; в 1,6 раза возросло число лиц с высокой нервно-психической устойчивостью; снизилось число комбатантов с высокой реактивной и личностной тревожностью (в 3 и 2,4 раза соответственно).

Выводы

1. У комбатантов - военнослужащих по контракту в 77,8% случаев выявлены посттравматические стрессовые расстройства. Клиническая картина ПТСР соответствовала описаниям МКБ-10 и ББМ-ГУ и складывалась из синдромов «репереживаний» (повторных переживаний психической травмы во время бодрствования и в сновидениях), «избегания» (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни) и «повышенной активации».

2. Для неврологического статуса комбатантов с ПТСР характерна комбинация из 2-4-х неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии), практически не встречающихся при ПТСР в изолированной форме.

3. Для функционального состояния вегетативной нервной системы комбатантов с ПТСР характерна вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатикотоническим и ваготоническим исходным вегетативным тонусом и высокой долей симпатикотонического и ваготонического типа вегетативной реактивности.

4. Для психологической сферы комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами свойственны акцентуации характера с преобладанием смешанной разновидности, низкая нервно-психическая устойчивость, высокий уровень реактивной и личностной тревожности.

5. Факторами риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту является присутствие в неврологическом статусе комбинированных неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вести-

булопатии) и вегетативной дисфункции, а в психологической сфере - наличие акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивости, высокого уровня реактивной и личностной тревожности.

6. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР, наряду с существующими «Медицинскими стандартами стационарной и амбулаторию помощи», целесообразно включать вегетотропные препараты.

Практические рекомендации

1. Целесообразно исключать из числа военнослужащих по контракту, направляемых в районы боевых конфликтов, лиц с резидуальными или иными формами поражения нервной системы и вегетативной дисфункцией, в том числе компенсированной на момент обследования, со смешанной акцентуацией характера, низкой нервно-психической устойчивостью, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, как контингент имеющий факторы риска развития ПТСР.

2. Во время медицинского обследования после возвращения из зон боевых действий у комбатантов с полисиндромальными неврологическими расстройствами необходимо особое внимание уделять регистрации степени выраженности симптомов надсегментарной вегетативной дисфункции - вегетативной дистонии, как наиболее часто встречающегося и прогностически значимого клинического симптомокомплекса патологии неспецифических систем головного мозга.

3. При углубленных медицинских осмотрах комбатантов после возвращения из зон боевых действий и диспансерно-динамическом наблюдении показано использование простых и доступных методов (опросников РЦПВ и КИМ) для объективной регистрации вегетативной дисфункции и выЬора необходимой реабилитационно-корригирующей терапии; целесообразно применение вопросника для выявления симптомов ПТСР, психологического тес-

тирования (методик К. Леонгарда - Г. Шмишека, определения нервно-психической устойчивости и методики Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина) с целью объективной оценки эмоционально-личностных нарушений, степени НПУ, РТ и ЛТ, во многом определяющих тяжесть клинического течения заболевания и формирующих психовегетативный синдром.

4. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР целесообразно включать вегетотропные препараты.

5. Методики К. Леонгарда - Г. Шмишека, определения нервно-психической устойчивости, Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханин, опросники РЦПВ и КИМ следует использовать для контроля за ходом лечения больных с ПТСР и оценки его эффективности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ласков, В.Б. Состояние вегетативной сферы у военнослужащих с по-стгравматическими стрессовыми расстройствами / В.Б. Ласков, О.И. Мала-шенко, A.B. Погосов // XIV съезд психиатр. России (15-18 ноября, 2005 г., г. Москва). - М., 2005. - С. 166.

2. Ласков, В.Б. Особенности неврологической сферы военнослужащих участников локальных боевых конфликтов, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами / В.Б. Ласков, О.И. Малашенко // Посттравматические стрессовые расстройства и коморбидные состояния у военнослужащих (клиника, факторы риска, терапия): монография / под ред. A.B. Пого-сова. - Гл. 6. - Курск: КГМУ, 2006. - С. 104 -115.

3. Ласков, В.Б. Психоневрологические аспекты состояния здоровья у военнослужащих-участников локальных вооруженных конфликтов / В.Б. Ласков, О.И. Малашенко, A.B. Погосов // Университетская наука: Теория, практика, инновации: Сб. тр. 71-й итог. науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. В 2-х тт. - Курск: КГМУ, 2006. - Т. 2. - С. 125 - 126.

4. Малашенко, О.И. Личностные особенности больных посттравматическими стрессовыми расстройствами / О.И. Малашенко // Материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ф-та последипломного образования КГМУ, 24 марта 2006 г. - Курск: КГМУ, 2006. - С. 320 - 322.

5. Малашенко, О.И. Функции вегетативной нервной системы при но-сттравматическом стрессовом расстройстве / О.И. Малашенко // Интеграция медицины и образования: Сб. материалов науч. конф. - Курск: Из-во КГУ, 2006.-С. 77-79.

6. Малашенко, О.И. Характеристика психоневрологических последствий службы в «горячих» точках / О.И. Малашенко // Университетская наука: Взгляд в будущее: Сб. тр. 72-й итог. науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. В 2-х тт. - Курск: КГМУ, 2007. - Т. 2. - С. 107 - 109.

7. Малашенко, О.И. Социальные аспекты здоровья участников локальных вооруженных конфликтов / О.И. Малашенко, В.Б. Ласков // Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических, технико-экономических сфер жизни общества. Материалы междунар. науч.-практ. конф., (26-27 марта 2007 г.) - Курск: МУЛ «Курская городская типография», 2007. - С. 275 - 280.

8. Малашенко, О.И. Динамика нервно-психической устойчивости и акцентуаций характера у военнослужащих - комбатантов с постгравматиче-скими стрессовыми расстройствами при нейрореабилитации/ О.И. Малашенко, В.Б. Ласков, A.B. Погосов // Материалы науч.-практ. конф. «Современные аспекты нейрореабилитации»: Сб. тез. (18 - 19 мая 2007 г.) / М-во Здраво-охр.,М.,2007. -С. 111 - 112.

9. Малашенко, О.И. Эффективность лечения и возможность ее объективной оценки при посттравматических стрессовых расстройствах в условиях гарнизонного госпиталя / О.И. Малашенко // Вестн. новых мед. технологий.-2008,-Т.15,№ 1.-С. 73 -75.

10. Малашенко, О.И. Эмоционально-личностные особенности и тревожность комбатантов - военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона / О.И. Малашенко, В.Б. Ласков, A.B. Погосов // Университетская наука: Теория, практика, инновации: Сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. В 3-х тт. - Курск: КГМУ, 2008. - Т. 1. -С. 71-76.

Малашенко Олег Иванович

КЛИНИКО-ИЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У КОМБАТАНТОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 27.10.2008 г. Подписано в печать 27.10.2008 г. Формат 60x84 1/16. Бумага Айсберг. Объем 1,0 усл. печ. л. Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз. Заказ № 635.

Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. ОГРН 304463202600213

Актуальность проблемы

Особенностью профессиональной деятельности военнослужащих является высокая вероятность воздействия на них комплекса неблагоприятных факторов, в т.ч. несущих угрозу здоровью и жизни. Ответная реакция организма в этих случаях формируется как сложный многокомпонентный процесс, который зависит от характеристики раздражителя, от показателей состояния и резервных возможностей организма, реакции платы и функций структур ЦНС, составляющих аппарат гомеостатической регуляции (Тимофеев Д.А с соавт., 2007). В условиях локальных вооруженных конфликтов, основными стрессогенными факторами являются, помимо реальной угрозы жизни, высокая напряженность труда и отсутствие полноценного отдыха, неопределенность и динамичность оперативной обстановки, пребывание в непривычных климатических условиях, постоянная готовность к отражению внезапного нападения, плохое материальное обеспечение и бытовая неустроенность (Бурыкин В.М., 2004; Семке В.Я. с соавт., 2005; Бгаикт С.Ь. е1 а1.3 2002). Поэтому сохранение здоровья и адаптации комбатантов (военнослужащих, участников боевых действий), прогнозирование уровня их военно-профессиональной работо- и боеспособности - является важной медико-социальной задачей (Хан В.В, 2006; Тимофеев Д.А с соавт., 2007; Яозпег К. ег а1., 2003).

В структуре медицинского обеспечения существует система организационных и медико-психологических мероприятий, направленная на сохранение и повышение боеспособности воинских частей и подразделений путем оптимизации функционального состояния организма военнослужащих. Однако современные требования к психофизиологическим механизмам жизнедеятельности человека и функции обеспечивающих ее образований очень высоки и вступают в диссонанс с биологической основой человека. Ее анатомо-функциональная составляющая консервативна и принципиально не отличается от таковой в далекие времена, когда условия существования предъявляли менее жесткие требования к механизмам адаптации; это противоречие лежит в основе развития различных заболеваний (Царегородцев Г.И., 1998).

Военная служба на современном этапе характеризуется повышенными информационными нагрузками, высоким психоэмоциональным напряжением, что приводит к постоянному перенапряжению механизмов адаптации. Особым испытаниям подвергается психоэмоциональная и нейровегетативная сферы военнослужащих в районах локальных вооруженных конфликтов (PJ1BK). Стрессы и болевые травмы способны нарушать психовегетативные функции, что понижает работоспособность и качество несения службы и повышает вероятность развития заболеваний нервной системы.

Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса нередко приводит к возникновению посттравматических стрессовых расстройств, распространенность которых среди ветеранов войн составляет от 15 до 54 % (Нечипоренко В.В. с соавт., 1997).

ПТСР - одна из наиболее часто встречающихся и неблагоприятных форм психических нарушений у лиц, перенесших опасные для жизни ситуации (Волошин В.М., 2005; Погосов A.B., 2006). Возникновению ПТСР способствует наличие хронических заболеваний, в том числе нарушения психической адаптации, невротические реакции, психосоматические расстройства (Ушаков

И.Б. с соавт., 2007).

ПТСР характеризуется разнообразными вегетативными симптомами (учащенное сердцебиение, одышка, гипергидроз, дрожание и др.), свидетельствующими о напряжении механизмов реактивной саморегуляции и развитии специфических психофизиологических изменений на невротическом уровне -невротических реакций, нередко затяжных. По данным Е.В. Снедкова (1997), ПТСР развиваются у более половины личного состава, участвующего в активных боевых действиях. ПТСР могут проявляться в острой форме и проходить самостоятельно, но могут переходить в хроническую стадию. Поэтому число военнослужащих, нуждающихся в психоневрологической, в том числе и медико-психологической, помощи, в последние годы, заметно увеличилось (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998; Orner R.J. et al., 1993; De Bellis M.D. et al., 2002).

Доля хронической патологии центральной нервной системы и внутренних органов составляет до 70-85 % в структуре заболеваемости военнослужащих МО РФ и их дисквалификаций по состоянию здоровья (Курпатов В.И., 1994; Белинский A.B., 2000; Евдокимов В.И., 2001).

Большую роль в развитии ПТСР играет нервно-психическая неустойчивость (НПН), как предрасположенность индивида к срывам деятельности при психотравмирующей ситуации. НПН отражает наличие донозологических форм девиантного поведения и потенциальную возможность развития дезадаптивных нарушений в процессе профессиональной деятельности (Спивак Л.И., 1976; Боченков A.A. с соав., 2006).

Высокий уровень НПН мешает целенаправленному реагированию и способствует манифестации новых дезадаптивных реакций (Боченков A.A. с соавт., 2006). Результатом этого может быть неадекватное социальное и профессиональное поведение (Баранов Ю.А., 1976; Кулагин Б.В., 1984; Курпатов В.И., 1994)

Особая роль в обеспечении гомеостаза и адаптации организма принадлежит нервной системе, ее вегетативным образованиям. Выступая в роли центра управления адаптационной регуляцией, ЦНС в то же время подчиняется закону о «цене адаптации», определяемой степенью напряжения регуляторных механизмов в ответ на воздействия среды, а также величиной израсходованных физиологических резервов (Царегородцев Г.И., 1998). Напряжение физиологических систем организма в ходе адаптации влияет на состояние психической сферы человека и его нейровегетативных систем, и может стать одной из причин развития психических и психосоматических нарушений (Боченков A.A. с соавт., 1996). Сбои в работе центральных структур могут приводить к ухудшению когнитивной аналитико-синтетической деятельности и скорости двигательных реакций (Погодин Ю.И. с соавт., 1998).

В связи с этим большое значение имеет выявление категорий военнослужащих с ПТСР, нуждающихся в коррекции психофизиологических, нейровегетативных и соматических функций и реабилитации. Это позволит оптимизировать требования к системе медицинского наблюдения за состоянием нейровегетативной и психологической сфер военнослужащих и повысить эффективность работы медицинской службы по сохранению здоровья и высокой работоспособности личного состава.

Несмотря на повышенный интерес к проблеме ПТСР, ряд ее аспектов остается пока неизученными, а данные различных публикаций - недостаточно систематизированы и отчасти противоречивы (Погосов A.B., 2006; Somasundaram D., 1997).

Таким образом, для медицинской службы военного гарнизона актуальны:

1) разработка мероприятий по совершенствованию медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих, особенно направляемых или вернувшихся из районов локальных военных действий и их профессиональной работоспособностью;

2) поиск способов ранней диагностики и коррекции нежелательных изменений психофизиологической и нейровегетативной сфер в условиях гарнизонного госпиталя для предупреждения возникновения клинически явных, декомпенсированных нервно-психических расстройств.

Изложенное определило цель работы и задачи.

Цель исследования

Изучение клинико-неврологических, психопатологических и психологических особенностей ПТСР у комбатантов с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.

Задачи исследования

1. Провести клинико-психопатологическое обследование военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона и выделить лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

2. Исследовать неврологический статус у военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.

3. Выполнить экспериментально-психологическое обследование военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.

4. Обозначить особенности неврологического статуса и психической сферы у комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

5. Разработать дополнительные критерии диагностики и лечебно-профилактические мероприятия для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Связь с планом НИР

Работа проведена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (№ государственной регистрации 0120.0 850266), а также Проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Межведомственного научного совета по неврологии РАМН и Минздрава России (№ 401, 2005).

Научная новизна

Впервые сопоставлены характеристики психоневрологического статуса у комбатантов Курского военного гарнизона в преморбиде и после развития ПТСР с применением комплекса психопатологических и экспериментально-психологических методик, а также клинико-неврологического исследования.

Получены новые сведения об особенностях неврологического статуса, характере и механизмах развития нейровегетативной дисфункции и психологических характеристик у комбатантов с ПТСР. Выявлены дополнительные факторы риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту.

Даны практические рекомендации по отбору военнослужащих по контракту при направлении их в зону боевого конфликта, а также предложены методики обследования при углубленных медицинских осмотрах комбатантов после их возвращения из «горячих» точек для диагностики проявлений ПТСР. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для больных ПТСР и вариант «шкальной» оценки эффективности лечения.

Практическая значимость

Уточнены нейровегетативные и психологические особенности, характерные для комбатантов с ПТСР. Предложен комплекс методик для выявления нарушений в нейровегетативной и психологической сферах военнослужащих по контракту. Обоснованы новые подходы к лечению и профилактике этих нарушений.

Получено нейрофизиологическое обоснование для дополнения алгоритма диспансерного обследования комбатантов с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений», «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» РЦВП, кардиоинтервалометрии, методик определения акцентуации характера К. Леонгарда - Г. Шмишека, нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз» Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, диагностики личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина.

Положения, выносимые на защиту

1. У комбатантов — военнослужащих по контракту в 77,8% случаев выявляется посттравматические стрессовые расстройства, клиническая картина которых соответствует диагностическим критериям МТСБ-10 и Б8М-ГУ и состоит из синдромов «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации».

2. Особенностями неврологического статуса комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является комбинация из 2-4-х неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии).

3. Особенностями функционального состояния вегетативной нервной системы комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатикотоническим и ваготоническим исходным вегетативным тонусом и высоким удельным весом симпатикотонического и ваготонического типа вегетативной реактивности.

4. Психологические особенности комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами проявляются: наличием акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивостью, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности.

5. Факторами риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту является наличие в неврологическом статусе комбинированных неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии) и вегетативной дисфункции, в психологической сфере - акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивости и высокого уровня реактивной и личностной тревожности.

6. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР («Медицинские стандарты стационарной и амбулаторной помощи») целесообразно включать вегетотропные препараты.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность психоневрологической службы Курского военного гарнизона. Предложенные методики обследования психологической сферы активно используются психологами и врачами воинских частей Курского гарнизона.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), 72-й научно-практической конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, КГМУ, 2007), 73-й научно-практической конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Теория, практика и инновации» (Курск, КГМУ, 2008).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-психологические и социальные аспекты здоровья человека» с участием кафедр неврологии и нейрохирургии, психиатрии и клинической психологии, психологии и педагогики ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и врачей неврологического отделения государственного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области 17 мая 2008 года.

Содержание работы нашло отражение в 10 публикациях.

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность психоневрологической службы Курского военного гарнизона. Предложенные методики обследования психологической сферы активно используются психологами и врачами воинских частей Курского гарнизона, врачами-неврологами и психиатрами гарнизонного госпиталя и поликлиники.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материалов и методов исследования, трех глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 202 источника (из них 149 отечественных и 53 иностранных авторов). Работа изложена на 180 страницах машинописи, иллюстрирована 5 клиническими наблюдениями, 19 таблицами и 4 рисунками.

выводы

1. У комбатантов — военнослужащих по контракту в 77,8% случаев выявлены посттравматические стрессовые расстройства. Клиническая картина ПТСР соответствовала описаниям МКБ-10 и Б8М-1У и складывалась из синдромов «репереживаний» (повторных переживаний психической травмы во время бодрствования и в сновидениях), «избегания» (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни) и «повышенной активации».

2. Для неврологического статуса комбатантов с ПТСР характерна комбинация из 2-4-х неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии), практически не встречающихся при ПТСР в изолированной форме.

3. Для функционального состояния вегетативной нервной системы комбатантов с ПТСР характерна вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатикотоническим и ваготоническим исходным вегетативным тонусом и высокой долей симпатикотонического и ваготонического типа вегетативной реактивности.

4. Для психологической сферы комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами свойственны акцентуации характера с преобладанием смешанной разновидности, низкая нервно-психическая устойчивость, высокий уровень реактивной и личностной тревожности.

5. Факторами риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту является присутствие в неврологическом статусе комбинированных неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии) и вегетативной дисфункции, а в психологической сфере - наличие акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивости, высокого уровня реактивной и личностной тревожности.

6. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР, наряду с существующими «Медицинскими стандартами стационарной и амбулаторно помощи», целесообразно включать вегетотропные препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно исключать из числа военнослужащих по контракту, направляемых в районы боевых конфликтов, лиц с резидуальными или иными формами поражения нервной системы и вегетативной дисфункцией, в том числе компенсированной на момент обследования, со смешанной акцентуации характера, низкой нервно-психической устойчивостью, высоким уровенем реактивной и личностной тревожности, как контингент имеющий факторы риска развития ПТСР.

2. Во время медицинского обследования после возвращения из зон боевых действий у комбатантов с полисиндромальными неврологическими расстройствами необходимо особое внимание уделять регистрации степени выраженности симптомов надсегментарной вегетативной дисфункции - вегетативной дистонии, как наиболее часто встречающегося и прогностически значимого клинического симптомокомплекса патологии неспецифических систем головного мозга.

3. При углубленных медицинских осмотрах комбатантов после возвращения из зон боевых действий и диспансерно-динамическом наблюдении показано использование простых и доступных методов (опросников РЦПВ и КИМ) для объективной регистрации вегетативной дисфункции и выбора необходимой реабилитационно-корригирующей терапии; целесообразно применение вопросника для выявления симптомов ПТСР, психологического тестирования (методик К. Леонгарда - Г. Шмишека, определения нервно-психической устойчивости и методики Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина) с целью объективной оценки эмоционально-личностных нарушений, степени НПУ, РТ и ЛТ, во многом определяющих тяжесть клинического течения заболевания и формирующих психовегетативный синдром.

4. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР целесообразно включать вегетотропные препараты.

5. Методики К. Леонгарда - Г. Шмишека, определения нервно-психической устойчивости, Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханин, опросники РЦПВ и КИМ следует использовать для контроля за ходом лечения больных с ПТСР и оценки его эффективности.