Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-организационная модель медико-психологической и психиатрической помощи участникам локальных войн

На правах рукописи

Магрупова Инна Ринатовна

Клинико - организационная модель медико-психологической и психиатрической помощи участникам локальных войн

14.00.18- Психиатрия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Фёдорович

Доктор медицинских наук, профессор Харисова Ильмира Минулловна

Официальные оппоненты:

Член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Доктор медицинских наук Малыгин Владимир Леонидович

Ведущее учреждение:

Российская академия последипломного образования

2005 г. В

Защита диссертации состоится чТ диссертационного Совета К 208.041.03 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

часов на заседании

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10 а Автореферат разослан «_

'VIII1 1>С>1 В ШЩШШСАЬ 1

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим в горячих точках определяется высокой летальностью при тяжелых поражениях, длительностью и тяжестью течения болезней с временной, а иногда и со стойкой утратой трудоспособности, которые имеют социально-гигиеническую, медико-психологическую обусловленность и нередко становятся причиной личных и семейных трагедий (Белозеров Г.М., 2002; Дмитриева Т.Б., 2004). На людей, пребывающих в экстремальных ситуациях, вместе с повреждающими факторами действуют и психотравмирующие обстоятельства, которые выступают как комплекс сверхсильных раздражителей и приводят к нарушениям физического, психосоматического и психического состояния.

Особую социальную значимость этих расстройств, наряду с IX распространённостью, определяет тяжесть и продолжительность психолого-психиатрических последствий перенесённой боевой психической травмы у участников боевых действий уже в мирное время, когда они становятся причиной нарушений социально-психической адаптации и приводят к своеобразной нажитой психопатизации этих лиц (Фёдоров А.Е., 2000).

«Боевая психическая травма» - эта результат сочетанного воздействия множества психотравматических острых однократных факторов на фоне хронического стресса. Они включают в себя воздействие таких психотравмирующих факторов, как длительность многофакторного воздействия, физическое и психическое перенапряжение, тревожное ожидание, множественные психотравмирующие события, непривычные климатические условия, недосыпание, голодание (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1998; Цыганков Б.Д., Григорьев М.Э., 2004).

Проблема оказания специализированной помощи пострадавшему в результате боевых действий имеет два важных и принципиальных аспекта: психологический и особенно психиатрический, что обусловливает необходимость комплексного подхода к решению данной проблемы с привлечением различных специалистов смежного профиля (психологов, психотерапевтов, врачей интернистов, организаторов здравоохранения) (Коханов В.П., Кекелидзе З.И., 2001; Кекелидзе 2004).

В ходе выполнения боевых задач по наведению конституционного порядка на территории Чеченской Республики боевые психические травмы наблюдались у 8085% военнослужащих (Кучер А.А., 2001).

По официальным данным Пенсионного фонда Российской Федерации, общее количество инвалидов-военнослужащих по призыву всех степеней к второму полугодию 2004 года составляло 103 тыс. человек.

В то же время в Российской Федерации не существует единого учета потребности в медико-психологической и социальной помощи участников локальных войн. Имеющиеся единичные социально-гигиенические исследования и данные структур практического здравоохранения показывают, что до настоящего времени повсеместное несоблюдение принципа этапности организации медицинской помощи военнослужащих при чрезвычайных ситуациях приводит к неправильному распределению пострадавших в специализированные и неспециализированные стационары, не дает возможность провести своевременную адекватную психиатрическую помощь, адресные психопрофилактические и психокоррекционные мероприятия, отрицательно сказывающееся на ближайших и отдаленных результатах лечения.

Не решены вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи участникам локальных войн, их диспансерного наблюдения и реабилитации. Остается несовершенным персональный учет пострадавших в «горячих точках», отсутствуют обобщенные сведения, позволяющие иметь объективное представление о медико-психологической и социальной характеристике военнослужащих, участников боевых действий. Все это является важной научно-практической задачей и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать систему основных мероприятий по организации психиатрической и медико-психологической помощи с использованием современных лечебно-диагностических подходов на основе комплексного изучения клинических проявлений психических расстройств, медико-психологических и социальных факторов влияния на состояние здоровья участников локальных войн.

В соответствии с поставленной целью, основными задачами являются:

- дать комплексную социально-гигиеническую характеристику участников локальных войн;

- выявить особенности медико-психологических и психических изменений у участников локальных войн и изучить их отдалённые последствия;

- дать оценку клинических проявлений психических расстройств у участников локальных войн;

- определить потребность участников локальных войн в основных видах медико-психологической, социально-правовой помощи, разработать и внедрить систему мероприятий по их улучшению с использованием современных лечебно-диагностических методов.

Научная новизна исследования:

- проведено комплексное изучение медико-психологических, психических и социальных факторов влияющих на формирование состояния здоровья участников локальных войн;

- дана оценка качества и эффективности лечения участников локальных войн в лечебных учреждениях;

- дана развернутая картина клинических проявлений психических расстройств у участников локальных войн.

- разработаны основные мероприятия по улучшению качества жизни военнослужащих, пострадавших в горячих точках;

Практическая значимость

Полученные данные позволяют практическому здравоохранению рационально организовать комплексную медико-психологическую помощь участникам локальных войн. Выявленные клинические проявления психических расстройств могут быть использованы для обоснования системы профилактики и лечения психических расстройств.

Результаты исследования выявили ведущие факторы, влияющие на качество и эффективность лечебных мероприятий участникам локальных войн и могут быть использованы для планирования и проведения лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих улучшить качество медицинской помощи. Определена

потребность участников локальных войн в основных видах медико-психологической, психиатрической и социальной помощи.

На основе предложений и рекомендаций данной работы, на базе Республиканской психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан для оздоровления участников локальных войн создано отделение восстановительного лечения и реабилитации лиц с отдаленными последствиями посттравматических стрессовых расстройств.

Материалы исследования используются в учебном процессе в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Московском государственном медико-стоматологическом университете, Башкирском государственном медицинском университете, Казанской государственной медицинской академии, в Уфимском городском госпитале ветеранов войн, лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан.

Основные положения, выносимые на защиту:

- качество жизни участников локальных войн определяется медико-психологической, психиатрической и социальной характеристиками;

- клинико-психопатологические особенности и структура психических реакций влияют на развитие поведенческих расстройств и на их отдаленные последствия;

- при планировании лечебно-профилактической работы с участниками локальных войн необходим дифференцированный подход, с учетом потребности в медико-психологической, психиатрической и социальной помощи.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на:

Республиканской научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов и психологов (Салават, 2002);

Республиканской научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов и психологов (Уфа, 2003);

- научно-практической конференции по психологической реабилитации участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях (Вологда, 2004);

- научно-практической конференции на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004);

- Международной конференции «Качество жизни ветеранов войн и проблемы комплексной реабилитации» (Москва, 2004);

- на совместной научной конференции кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2005);

- на совместной межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента, сестринского дела и ИПО и кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2005).

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в 12 научных публикациях.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, "заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику.

Объем диссертации составляет 145 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками.

Список литературы содержит 231 источников, в том числе 60- зарубежных.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель, сформулированы и выдвинуты задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, указаны основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации посвящена обзору литературы, в котором проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих и сотрудников силовых структур, проходивших службу в горячих точках. Рассмотрены литературные данные, характеризующие образ жизни, психологический статус, распространение употребления психоактивных веществ

(ПАВ), организацию медицинской помощи участникам боевых действий. Проведен анализ литературных источников о существующих методах лечения и реабилитации посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР).

Во второй главе содержится характеристика этапов работы, описание объектов, программы исследования, методики сбора, обработки и анализа материала.

Углубленному изучению было подвергнуто 1047 военнослужащих Российской армии и Российских спец. служб - участников боевых действий в горячих точках. Программа исследования включает в себя разделы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Программа комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования состояния здоровья участников локальных

войн

Объекты исследования и единицы наблюдения Участники локальных войн -1047 чел.

Методы отбора и виды наблюдения Механический отбор. Выборочное статистическое и клиническое наблюдение

Методы сбора первичной информации. Источники информации. Выкопировка информации из документов МВД. Анкетирование, выкопировка данных из медицинских карт амбулаторного больного, медицинских карт стационарного больного

Методы разработки Методы социально-гигиенического, клинического, статистического анализа и экспертных оценок

Цели обследования данного объекта и единицы наблюдения Совершенствование организации медико-психологической и психиатрической помощи на основе комплексного изучения медико-психологических и социальных закономерностей состояния здоровья участников локальных войн

На первом этапе исследования путём анкетного опроса были проанализированы данные об участниках боевых действий и антитеррористических операций с целью получения комплексной социально-гигиенической характеристики военнослужащих, оценки отдалённых последствий участия в вооруженных

конфликтах, субъективной оценки состояния здоровья, этапности, объёма оказания медико-психологической, психиатрической и социальной помощи. Анкета по изучению медико-психологических последствий участников боевых действий в горячих точках содержит 131 реквизит, в основном, закрытого и полузакрытого типа. Всего было собрано 1047 анкет.

На втором этапе с использованием парно-сопряженного метода был проведен анализ показателей заболеваемости по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. С этой целью исследованию подверглись по 521 человеку в основной и контрольной группах. В основную группу были включены участники локальных войн, а в контрольную вошло население территории обслуживания поликлиник № 1,5 и 13 г. Уфы.

В работе использованы различные способы сбора информации: выкопировка данных из первичных документов медицинских учреждений, ретроспективное наблюдение, анализ результатов медицинских осмотров, анкетирование и др. В процессе обработки и анализа материалов применялись статистический, социологический, эпидемиологический, аналитический, клинический методы и метод экспертной оценки и санитарной статистики (оценка достоверности различий в показателях).

В третьей главе рассматривается социально-гигиеническая характеристика военнослужащих и сотрудников силовых структур, участников боевых действий.

Социально-гигиеническая характеристика участников локальных войн показала, что наибольший удельный вес среди них составили лица со средним специальным образованием (69,5%), служащие (67,4%), жители больших городов (29,4%). Около половины (48%) участников военных конфликтов были женаты, 43,9% - имели детей. Не дослужили в армии 16% военнослужащих, из них 40% были комиссованы по состоянию здоровья. Среди демобилизованных 78% - курят, 90,5% -употребляют алкогольные напитки, (15,8%) принимают психоактивные вещества (ПАВ).

Каждый третий обследованный участвовал в боевых действиях от трёх до шести месяцев, каждый четвёртый - от шести месяцев до года, каждый пятый находился в горячих точках от одного до двух лет.

Примерно каждый второй обследованный (45%) испытывал чувство страха перед боем, почти каждый четвёртый (23,9%) постоянно испытывал страх быть

взятым в плен. Среди последних это проявлялось в виде чувства постоянного напряжения, раздражительности и сниженного настроения, бессонницы и др. Особо следует отметить, что 5,4% участников боевых действий находились в плену, к 47% из них применялись телесные наказания. У 43,9 на 100 демобилизованных имели место неуставные отношения с сослуживцами, у 22,7 - грубое, несправедливое отношение командиров.

После службы в горячих точках у 46,9% участников изменился образ жизни; также изменились формы межличностных контактов в семье и коллективе; более половины демобилизованных (58,4%) ощущают на момент обследования социальную изоляцию.

Изменение образа жизни после демобилизации заключалось в следующем: примерно каждый четвертый (27,0%) указал, что после демобилизации развёлся с женой, 10,5% - стали инвалидами, 19,1% - стали более нервными, агрессивными, 5,9% - более замкнутыми, 4,2% - стали злоупотреблять психоактивными веществами и др. В то же время 12,5% обследованных указали на то, что после демобилизации стали более уверенными в себе, 4,6% - более целеустремленными, 14,5% демобилизованных стали, по их выражению, «больше ценить жизнь».

В четвертой главе дана медико-психологическая характеристика участников локальных войн. На военнослужащих, находящихся в горячих точках, вместе с повреждающими факторами действуют и психотравмирующие обстоятельства, которые выступают как комплекс сверхсильных раздражителей и приводят к нарушениям психосоматического и психического состояния.

Каждый третий участник боевых действий в горячих точках имел ранения. Из них большую часть (77,5%) составили контузии, которые в 14,8% случаев сопровождались осколочными ранениями.

Среди обследованных 30,8% находились на лечении в госпиталях, причём из них в 29% случаев имело место оперативное вмешательство. Во время лечения в стационаре в 34,3% случаев наблюдалась тревога, в 20,1% случаев - депрессия, в 8,3% случаев - возбуждение и только в 37,3% случаев раненые чувствовали себя спокойно. Следует отметить, что во время лечения в стационаре 87,6% пострадавшим проводилась консультация врачом-психиатром или психотерапевтом.

Более трёх четверти обследованных пережили смерть своих товарищей, в каждом пятом случае это вызвало аффективно-шоковую реакцию, в 22% - чувство

мести, в 11,5% - депрессию и др. Обращает на себя внимание, что "чувство мести" в сочетании с другими эмоциями, отмечалось в 46,0% случаев.

После службы в армии с участием в локальных войнах изменилось качество жизни у 37% обследованных. Выявлена закономерность, что с увеличением возраста, удельный вес лиц, указывающих на изменение качества жизни, уменьшается.

Установлено, что у 80,8% демобилизованных из горячих точек обнаруживаются различные расстройства. Страдают депрессией с агрипническими расстройствами 21,5% обследованных, астенический синдром с повышенной утомляемостью, повышенной возбудимостью и нарушением сна - 19,6%, доминировала бессонница у - 15,4%, преимущественно на повышенную утомляемость жаловались 11,7%, на нарушение памяти 9,7% обследованных, испытывали повышенную возбудимость и нарушения памяти 7,8%, депрессия с тревогой отмечалась у 5,8% обследованных и др. Таким образом, наиболее частыми синдромами являлись депрессия и астенические состояния, особенностью которых была тревожность.

У 73,2 на 100 обследованных участников боевых действий отмечается повторность переживаний боевых операций. Повторность переживаний была в виде навязчивых воспоминаний и агрессии (18,7), бессонницы и кошмаров (15,2), навязчивых воспоминаний и бессонницы (10,5), навязчивых воспоминаний (у 8,8 на 100 обследованных), бессонницы и кошмаров (8,0), навязчивых воспоминаний, снов и кошмаров (7,0), снов (6,7), бессонницы (5,2), снов и агрессии (4,5), навязчивых воспоминаний и снов (3,7) кошмаров (2,7) и др. Обращает на себя внимание то, что агрессия встречается наиболее часто самостоятельно или вместе с другими переживаниями, примерно у половины демобилизованных (48,7 на 100 обследованных).

Через много лет после пережитого стресса испытывают эмоциональное напряжение по поводу случившегося 65,9% обследованных. Причём находясь в одиночестве они испытывают его в 10,9% случаев, при обсуждении с окружающими -в 26,9% случаев, во сне - в 12,2% случаев, при обсуждении с окружающими и во сне - в 34,0% случаев, находясь в одиночестве и во сне - в 9,2% случаев и др.

При воспоминаниях о боевых действиях 73,3% демобилизованных испытывают соматические реакции, а именно: учащение пульса, дрожание рук, спазм в горле -26,9% обследованных, учащение пульса - 11,5%, спазм в горле - 11,2%, сильное

сердцебиение и дрожание рук - 8,7%, сухость во рту и спазм в горле - 6,5%, сильное сердцебиение - 5,7%, учащение пульса и спазм в горле - 4,5%, дрожание рук - 4,5%, слабость - 2,7% и др.

Если время от времени обследованные ощущают у себя признаки различных нарушений, то примерно каждый пятый (19,7%) обследованный нами проявлял раздражительность по незначительным поводам и испытывал чувство, что вот-вот «взорвётся»; замыкаются в себе 13,9% обследованных; берутся за любую работу, чтобы отвлечься, а также раздражаются по пустякам и ощущают, что им не с кем поговорить - по 11,7% обследованных соответственно; 10,5% обследованных также испытывают чувство выраженной раздражительности; употребляют ПАВ (алкоголь, табак и др.), чтобы успокоиться 7,8% обследованных; раздражаются по пустякам и берутся за любую работу, чтобы отвлечься 7,4% обследованных; ощущают, что ему не с кем поговорить 6,5% обследованных и др.

При оценке отношения пострадавших к окружающим установлено, что после демобилизации у 18,3% обследованных появилось недоверчивое отношение к окружающему миру, 14,2% ощущают социальную отгороженность, 12,0% обследованных - хроническое чувство усталости, как бы постоянной угрозы существования, 8,4% - опустошение и безнадёжность, 6,4% - отчуждённость и др.

За последний год 66% обследованных обращались к врачам в связи с ухудшением своего здоровья. Из них около половины обращались в поликлинику и в психоневрологический диспансер, 13% - в психоневрологический диспансер, 24% - в поликлинику, 8,5% - в стационар и др. Необходимо отметить, что с увеличением возраста удельный вес лиц, обращавшихся за медицинской помощью, повышался.

Более половины обследованных обращались в последний год за помощью к невропатологу или психиатру.

Лишь 29,2% участников боевых действий отметили, что им была оказана медицинская помощь после демобилизации в достаточном объёме. Из числа демобилизованных, обратившихся к психотерапевтам, удовлетворены лишь 42,2 на 100 обследованных, к неврологам - 27,0, к психиатрам - 38,7, к хирургам - 10,6 на 100 обследованных. Причём в 32,6 на 100 случаев причинами неудовлетворённости демобилизованные назвали высокую стоимость лекарств, по 21,7 - равнодушие медицинских работников и отсутствие необходимых лекарств, в 10,9 - отсутствие

средств на лечение, в 9,1 на 100 случаев - отсутствие квалифицированных специалистов.

Следует отметить, что за последние пять лет только 11,7% участников военных действий проходили санаторно-курортное лечение. Все это характеризует недостаточный уровень оказания медико-психологической помощи обследованным.

Более половины (51,7%) участников военных действий своё психическое состояние после демобилизации оценили как неудовлетворительное, 28,2% - как удовлетворительное и только каждый пятый обследованный (20,1%) оценил своё состояние психики как хорошее.

Опыт локальных войн свидетельствует о типичности эмоционально-стрессовых реакций у их участников. При изучении отдалённых последствий у данной категории военнослужащих установлено, что среди них прослеживается выраженное нарушение социально-психологической адаптации с симптоматикой посттравматического стрессового расстройства в виде тревожности, раздражительности, эмоциональной отчуждённости, навязчивостей, бессонницы, кошмарных сновидений, импульсивности и враждебности, сопровождающаяся высоким уровнем соматической заболеваемости, что указывает на необходимость своевременного проведения психопрофилактических и реабилитационных мероприятий.

В пятой главе проведено углубленное изучение показателей заболеваемости по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения.

Анализ заболеваемости, что в основной группе наибольшее распространение получили болезни органов кровообращения. Данный показатель встречался среди них чаще в 1,9 раза, чем в контрольной группе и составил 23154,2 против 10761,1 на 100 000 населения соответственно (Р<0,001). В структуре болезней системы кровообращения, как в основной, так и в контрольной группах ведущее место заняли ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Однако, данная нозология в основной группе встречалась чаще в 3,9 и 3,2 раза соответственно, чем в контрольной группе (Р<0,05).

На втором месте у участников локальных войн выявлены болезни органов дыхания. Данный показатель составил в основной группе 21262,4, а в контрольной -20634,2 на 100 000 населения. В структуре заболеваний органов дыхания в изучаемых группах наибольшую долю (58,1% - в основной, 73,8% - в контрольной группе) составили острые респираторные заболевания. Затем следовали хронические

заболевания миндалин, аденоидов, а также бронхит, эмфизема легких и бронхиальная астма. Удельный вес их в первой группе в 3,6 раза больше по сравнению со второй группой (Р<0,05).

На третьем месте в основной группе зарегистрированы болезни нервной системы - 18621,3 на 100 000 населения, что в 3,1 раза больше, чем в контрольной (5986,3 на 100 000 населения) (Р<0,001).

На четвертом месте в основной группе зарегистрированы болезни органов пищеварения, которые составили 12624,2, а в противоположной группе уровень данной заболеваемости выявлен в 9841,4 случаях на 100 000 населения (Р<0,05). В структуре данного класса болезни ведущее место заняли гастрит, дуоденит, холецистит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, доминировали психосоматические заболевания.

Психические расстройства и расстройства поведения в основной группе регистрировались в 3,0 раза чаще, чем в контрольной, вышли на пятое место и составили 9653,2 на 100 000 населения. В контрольной группе данный класс заболеваний находится на 6 месте и составил 3201,1 на 100 000 населения (Р<0,001).

Клинико-статистический анализ выявил, что среди участников локальных войн исход заболеваемости достоверно отличался по сравнению с контрольной группой.

Широкая распространенность и тяжесть клинических проявлений посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) среди военнослужащих, принимавших участие в локальных вооруженных конфликтах, требует как можно раннего выявления патологического состояния с проведением соответствующих лечебно-реабилитационных мероприятий.

С целью оказания комплексной медико-психологической и психиатрической помощи сотрудникам силовых структур, демобилизованных солдат срочной службы, на базе Республиканской психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 2000 году было открыто психотерапевтическое реабилитационное отделение открытого типа на 60 коек с режимом дневного и круглосуточного пребывания.

За время существования отделения психотерапевтическая помощь оказана более 4,5 тыс. пациентам. Среди последних ПТСР диагностировано у 83% военнослужащих, органические заболевания головного мозга - у 16,5%, соматоформные дисфункции - у 0,5%.

По клиническим проявлениям посттравматических стрессовых расстройств были выделены две формы: с ранним началом и отсроченным началом.

«Раннее начало» ПТСР проявлялось в среднем в течение первых 6 месяцев после выхода участников из зоны боевых действий, что выражалось постреактивными симптомами различной степени.

В этот период отмечались астенические проявления: сильная усталость, вялость, нарушение сна, раздражительность. В последующем присоединялся депрессивный компонент в виде подавленного настроения и замкнутости, а также появлялись вегето-сосудистые нарушения: гипергидроз, преходящие приступы тахикардии, головокружение.

Навязчивые воспоминания на начальном этапе развития синдрома - яркие, цветные, ассоциированные, одновременно и зрительные и слуховые, содержат наиболее психотравмирующие эпизоды пережитого на войне. При этом воспоминания сочетались с сенестопатиями.

Воспоминания усиливались, как правило, в вечернее й ночное время, при просмотрах фильмов о войне, при стрессах и носили обсессивный характер. При этом комбатанты отмечали, что не могут заставить себя не думать об этом.

Обсессивные расстройства сопровождались различными психическими состояниями: чувством вины, "виной выжившего", идеями мести.

Необходимо отметить выраженные нарушение сна, проявляющиеся в виде затруднения засыпания, частых пробуждениях, поверхностном сне. Характерны сновидения, связанные с пережитым стрессом, сны как правило яркие, цветные, сопровождаются чувством страха, «защитными» движениями, криком. Отмечалось развитие «страха сна», оттягивание момента отхода ко сну, просматривание ночных телепрограмм, планирование дел на вечернее и ночное время.

Все вышеназванные нарушения сопровождались депрессивными расстройствами. Чаще всего настроение снижалось к вечеру, а в течение дня могло волнообразно меняться.

Среди обследованных выявлялось формирование симптома «отчуждения», который проявлялся недоверчивостью к людям, нежеланием общаться, стремлением к уединению, сведению к минимуму любого общения.

«Отсроченное начало» ПТСР у участников военных конфликтов наблюдалось примерно через 4-5 лет после окончания военных действий. В отличие от раннего начала ПТСР с развитием постреактивных симптомов, отсроченная форма развивается через длительный период времени. Ветеран социально адаптируется - удачно трудоустраивается, женится,

заводит детей. И вдруг внезапно, под воздействием той или иной психотравмы или незначительного стресса (даже бытового) ухудшалось настроение, нарушался сон и появлялись тягостные обсессивные репереживания военных событий. Клинически все это напоминает тяжелое течение этапа обсессивных проявлений ПТСР. Тематика травмы доминирует и становится центральным в поведении военнослужащих, меняется стиль его жизни, социальное функционирование. Как правило в этот период начинается злоупотребление алкоголем в больших дозах (ранее не характерное для данного человека) с целью «забыться», «отключиться».

Основной целью лечения пациентов с ПТСР является осознание пациентом психологического конфликта, с объективной оценкой своего состояния и ситуации, снижение актуальности травмирующего события. Все лечебные и реабилитационные программы нами подкреплялись психологическим исследованием. Военнослужащие проходили психологическое тестирование при поступлении в отделение и перед выпиской. Особое внимание уделялось диагностике эмоционального состояния, личностным особенностям, уровню стрессоустойчивости, тревожности, адапгационным возможностям, степени влияния психотравмирующего фактора на структуру личности.

Использовались различные методики: тест Люшера, шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберг, Гамильтона, MMPI, Спилбергера, Розенцвейга, тест для оценки уровня невротизации и психопатизации (УНП), шкала Зунга - на уровень депрессии, «Hand -тест» на исследование агрессивности и др. Шкала вероятности посправматического стресса позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта.

Среди психотерапевтических методов наиболее широко использовались позитивная психотерапия, гипноз, символдрама, аутогенная тренировка, интегративная трансперсональная психотерапия, групповая и индивидуальная психотерапия. Ежедневно проводились коллективные сеансы гипноза, музыко-, ароматерапии.

Методики интегративной трансперсональной психотерапии (холотропное дыхание, ребёфинг, элементы телесно-ориентированной терапии) позволяют обойти механизмы психологической защиты и добиться более раннего восстановления и адаптации пациентов к новым условиям жизни. Данный метод осуществляется путем наведения транса определенной направленности, интенсивного дыхания, побуждающей музыки и комплекса телесно-ориентированных техник. Всё это способствует эмоциональному и физическому отреагированию вытесненных эмоций

и переживаний. На лечебных сеансах пациент открывает и переживает глубинные психотравмы, конфликты и проблемы, вытесненные в бессознательное и послужившие причиной патологического состояния. Освобождение от вытесненных переживаний в процессе данной терапии может изменить жизненную позицию пациента, ведет к улучшению его адаптации.

При хронической стадии ПТСР психической травмы нами была предпринята попытка использовать метод визуально-кинестетической диссоциации. В состоянии релаксации пациент диссоциированно визуализирует психотравматическое событие «на экране» перед собой. Этот метод позволяет пациенту взглянуть на произошедшее «по-новому» и использовать различные ресурсные состояния.

Наиболее эффективной оказалось групповая терапия, легко включающая в себя разные методы, позволяющие включать в группу лиц с различными типами реагирования на стресс. Групповая психотерапия помогает улучшить коммуникативные навыки, дает возможность общения с людьми однородной группы, благодаря чему участники становятся более открытыми, искренними, делятся переживаниями, не опасаясь критики. Групповая терапия позволяет уменьшить эмоциональную отчужденность, социальную изолированность комбатангов, улучшить их социальную адаптацию. Таким образом, групповая терапия по сравнению с индивидуальной, позволяет более эффективно решить часть социальных проблем, направляя энергию импульсивности лиц с ПТСР в рамки социально-приемлемой игры.

Медикаментозная терапия применялась при ПТСР средней степени тяжести и в тяжелых случаях. Основные задачи медикаментозного лечения - уменьшение психологического и физического напряжения, облегчение засыпания, углубление сна, редукция панических реакций, профилактика и лечение вегето-сосудистых нарушений, лечение депрессий.

Наилучшие результаты при лечении ПТСР наблюдаются при комплексном использовании методов фармакотерапии, психотерапии и физиотерапии.

Целью физиотерапии при лечении больных с ПТСР является нормализация обменных процессов в организме, установление физиологического соотношения между основными нервными процессами в ЦНС, устранение явлений вегето-сосудистой дистонии.

В завершение комплексного лечения формируются навыки здорового образа жизни, включающие в себя физическую нагрузку, рациональное питание, различные способы психической саморегуляции.

Таким образом, предложенные методы комплексного лечения комбатантов, действуя разнонаправлено на патогенетические звенья посправматических стрессовых расстройств, дали наиболее выраженный положительный клинический эффект в зависимости от клинического состояния.

В условиях сложной политической и социально-экономической ситуации, когда увеличивается число локальных войн, психиатрическая, психотерапевтическая, психологическая и медико-социальная помощь является одной из актуальных задач.

Изучение уровня социально-психологической адаптации участников локальных войн показало, что значительная часть (19,8%) имеет признаки низкой адаптированности, а 4,3% - признаки полной социальной дезадаптации с выраженной негативной реакцией на ситуации, непримиримым отношением ко всему окружающему, выраженными протестными реакциями.

Для формирования системы медико-социальной защиты участников локальных войн, наряду со знанием социально-гигиенических и психологических особенностей этого контингента лиц, большое значение имеет изучение их медико-социальных потребностей и путей их реализации.

Потребность участников локальных войн в динамичном медицинском наблюдении составляет 89,6%, в амбулаторном - 65,0%, в санаторно-курортном -60,3%, в психотерапевтических мероприятиях - 86,5%, в протезно-ортопедической помощи - 2,7%.

Потребность в профессиональной ориентации составляет 18,7%, в трудоустройстве - 21,7%.

Среди мероприятий социальной реабилитации наибольшая потребность отмечается в социально-психологической помощи - 57,2%, в правовой помощи -38,9%, в архитектурно-планировочных устройствах и приспособлениях для адаптации жилья-1,9%.

Система медицинской реабилитации должна иметь многоуровневый характер в виде сети учреждений, центров, отделений, кабинетов, обеспечивающих поэтапное и последовательное восстановительное лечение участников локальных войн и обеспечивать преемственность звеньев «стационар-санаторий-поликлиника» и «стационар-поликлиника».

Для решения в полном объеме задач медицинской реабилитации необходима реализация социальных компонентов уже на этапе медицинской реабилитации, для

чего нужно создать условия для проведения психологической и лечебно-трудовой реабилитации.

Наиболее социально значимым методом, способствующим интеграции участников локальных войн в общество, является профессиональная реабилитация.

Профессиональная ориентация, помощь специалистов, учитывающих медико-социальные и психологические особенности участников локальных войн, позволяют в определенной степени сделать процесс перехода от военной специальности к гражданской менее болезненным и более успешным по конечному результату.

Особое значение приобретает становление и развитие социально-психологической поддержки участников локальных войн.

Необходимость социально-психологической поддержки в виде психологической помощи участников локальных войн определяется, прежде всего, тем, что в современной жизни имеется немало проблем, объективно вызывающих негативные психические состояния: страх, тревогу, «обиду», разочарование в идеалах добра и справедливости, потерю веры в свои способности, способности властей изменить жизнь к лучшему.

Оказание психологической помощи участникам локальных войн должно быть организовано как в форме осуществления долговременной реабилитационной программы, которая включает психотерапевтические мероприятия, мероприятия по коррекции процесса общения, семейную психиатрию, снятие зависимости от алкоголя или наркотиков, так и в форме экстренной психологической помощи для снятия острых проявлений посттравматических стрессовых расстройств.

Для оказания экстренной психологической помощи необходима организация специальных кабинетов или отделений при военных структурах, т.к. именно туда чаще всего обращаются бывшие военнослужащие. Можно использовать «телефон доверия» или «горячую линию». Но более оптимальной является организация кабинетов экстренной психологической помощи, в которые должен быть свободный доступ в любое время суток.

В кабинетах экстренной психологической помощи наряду с психологами и психотерапевтами должны работать юристы, знания которых необходимы для того, чтобы проанализировать ситуацию пациента с правовых позиций.

Таким образом, система психиатрической, психотерапевтической и медико-социальной помощи участникам локальных войн представляет собой

многопрофильную функциональную систему, основной целью которой является оказание медицинской и психологической помощи, восстановление личностного, профессионального и социального статуса участников локальных войн, обеспечение оптимального уровня их жизнедеятельности.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная социально-гигиеническая характеристика участников локальных войн является информационной базой для разработки мероприятий по их оздоровлению и профилактике заболеваний, изменению образа и качества жизни, целенаправленной профориентации и трудоустройстве.

2. Распространенность отдельных классов болезней у участников локальных войн достоверно выше, чем среди населения. В структуре заболеваемости по обращаемости у участников боевых действий доминируют психосоматические заболевания. Исход заболеваний у участников боевых действий менее благоприятен, чем в контрольной группе.

3. Опыт локальных войн свидетельствует о характерности эмоционально-стрессовых реакций у их участников. Выявлено выраженное нарушение социально-психологической адаптации с симптоматикой посттравматического стрессового расстройства в виде проявлений астено-невротических и астено-депрессивных синдромов сопровождающееся высоким уровнем соматической заболеваемости, что указывает на необходимость своевременного проведения лечебных, психопрофилактических и реабилитационных мероприятий.

4. Психоэмоциональное напряжение в условиях локальных войн приводит к астенизации и заострению преморбидных личностных особенностей, которые не меняют привычного способа реагирования. Пребывание в боевой обстановке сопровождается формированием, на фоне постоянных тревожных опасений, новых характериологических черт, приводящих к изменениям личности с выработкой новых нажитых поведенческих стереотипов.

5. Выявлены две формы клинических проявлений постравматических стрессовых расстройств: с ранним началом и с отсроченным началом. В период раннего начала (в первые 6 месяцев) отмечается астенический синдром с навязчивостями. В последующем присоединяются депрессивные расстройства с подавленным настроением и замкнутостью, появляются вегето-сосудистые нарушения: (гипергидроз, преходящие приступы, тахикардия, головокружение). При отсроченном начале ПТСР, под воздействием дополнительной психотравмы или незначительного

стресса, отмечалось снижение настроения, наблюдались диссомнические расстройства, появлялись тягостные обсессивные репереживания военных событий. 6. Модель медико-социальной и психологической помощи участникам локальных войн представляет собой многопрофильную функциональную систему, основной целью которой является купирование психосоматических расстройств, восстановление личностного, профессионального и социального статуса участников локальных войн, обеспечение оптимального уровня их жизнедеятельности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Специализированным учреждениям, с целью профилактики кризисных состояний и коморбидных форм психической патологии (алкоголизм, наркомания, формирование суицидального поведения), необходимо проводить работу по ранней диагностике и эффективному лечению психологических и психических расстройств у участников военных конфликтов.

2. Учитывая необходимость своевременного проведения адресной социальной помощи данному контингенту населения, создать специализированные центры, которые должны через военкоматы формировать банк данных участников локальных войн с учётом индивидуальных социально-гигиенических и медико-психологических характеристик, при взаимодействии с учреждениями здравоохранения, образования и службы занятости, обеспечивающими диспансеризацию, лечение, медицинскую реабилитационную и профилактическую работу, содействие в обучении (переобучении) и трудоустройстве.

3. Предложить Министерству здравоохранения Республики Башкортостан разработать «Концепцию развития социальных и медицинских основ улучшения качества жизни и профилактики потери трудоспособности ветеранов войн, участников локальных конфликтов и миротворческих операций на 2006-2010 гг.».

4. Организовать на межведомственном уровне единое информационное пространство с целью персонального учета ветеранов войн, медико-социального мониторинга, обмена информацией, технологиями, методиками работы, разработки концепций и программ, направленных на улучшение качества жизни ветеранов и участников локальных войн.

5. Министерству здравоохранения и Министерству труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан рекомендовать проведение Международных конференций по медико-социальной эффективности реабилитации, оказания гуманитарной и социальной поддержки участникам локальных войн и членам их семей. Ввести в практику организацию конкурсов по выявлению лучших практических результатов деятельности учреждений по реабилитации ветеранов войн.

6. Результаты исследования требуют дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы, регулирующей отношения в социальной защите участников локальных войн. На уровне Правительств регионов необходимо решить вопросы страхования жизни и здоровья военнослужащих, участвующих в вооруженных конфликтах в горячих точках в вопросах пенсионного обеспечения, медицинского и социального обслуживания, с разработкой объективной оценочной шкалы, в том числе с учетом причинённого ущерба психическому здоровью.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об исследовании и применении терапевтического формата НЛП «Линии времени» у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан: Материалы докладов республиканской научно-практической конференции. - Салават.- 2001.- С. 192-194 (В .Г. Хомяков, И.Р. Магрупова, ОА Пермякова, Т.П. Черкасова).

2. К вопросу о реабилитации лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан: Материалы докладов республиканской научно-практической конференции. -Салават.- 2001.- С. 192-194 (И. Р. Магрупова, ОА Пермякова, Ю.М.Николаев, Т.П. Черкасова).

3. Принципы оказания психотерапевтической помощи в экстремальных условиях // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан: Сборники научных

трудов республиканской научно-практической конференции. - Уфа. - 2002. - С. 183 -185.(И.Р.Магрупова)

4. Особенности посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003 - 2008 годы: Материалы докладов республиканской научно-практической конференции.- Уфа.-2003.- С. 58-61 (Д.Ф. Хритинин, И.Р. Магрупова).

5. Организация психотерапевтической реабилитации сотрудникам силовых структур // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан: Материалы докладов республиканской научно-практической конференции. - Уфа. - 2002. - С. 185-187 (И.Р. Магрупова, ОА Пермякова).

6. Роль физиотерапии в комплексном лечении больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан: Материалы докладов республиканской научно-практической конференции - Уфа. - 2002. - С. 215-216 (И.Р. Магрупова, Э.К. Ахиярова, Д.В. Исламгулов).

7. Медико-психологическая характеристика участников локальных войн // Казанский медицинский журнал / том 85. - №4. - Казань. - 2004.- С. 304. (И.Р. Магрупова).

8. Клинико-эпидимиологические аспекты посттравматических стрессовых расстройств при Чрезвычайных ситуациях Шестой Мировой Конгресс, Интернациональная Ассоциация психиатров. Барселона. 2002. - С. 34 (Б.Д. Цыганков, Д.Ф. Хритинин, И.Р. Магрупова).

9. Психосоциальная реабилитация участников вооруженных локальных конфликтов // Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях: Материалы научно-практической конференции. - Вологда, 25-27 февраля 2003 г. / Под ред. проф. ЮА Александровского. - М.: - 2004. - С. 151154. (И.Р. Магрупова).

10. Физические факторы в лечении хронического простатита у больных с ПТСР // Состояние и перспективы развития психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической службы Республики Башкортостан: Материалы

докладов республиканской научно-практической конференции.- Уфа. - 2002. - С. 217-218 (Э.К. Ахиярова, И.Р. Магрупова, Д.В. Исламгулов).

11. Социально-психологическая дезадаптация у военнослужащих - участников боевых действий // Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003 - 2008 годы: Материалы докладов республиканской научно-практической конференции. - Уфа. - 2003. - С. 198-202 ( И.М.Харисова, И.Р. Магрупова).

12. Психосоциальная реабилитация участников вооруженных локальных конфликтов // Состояние психиатрической службы Республики Башкортостан и перспективы ее развития на 2003 - 2008 годы: Материалы докладов республиканской научно-практической конференции. - Уфа,- 2003,- С. 194 - 197 (ОАПермякова, И.Р. Магрупова).

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 эю/ ?, ^

Отпечатано в ООО «Петроруш». / •■- * г. Москва, ул. Палша-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru ^

о7 Шй 2005 «

Актуальность исследования

Проблема совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим в горячих точках определяется высокой летальностью при тяжелых поражениях, длительностью и тяжестью течения болезней с временной, а иногда и со стойкой утратой трудоспособности, которые имеют социально-гигиеническую, медико-психологическую обусловленность и нередко становятся причиной личных и семейных трагедий (Белозеров Г.М., 2002; Дмитриева Т.Б., 2004). На людей, пребывающих в экстремальных ситуациях, вместе с повреждающими факторами действуют и психотравмирующие обстоятельства, которые выступают как комплекс сверхсильных раздражителей и приводят к нарушениям физического, психосоматического и психического состояния.

Особую социальную значимость этих расстройств, наряду с их распространённостью, определяет тяжесть и продолжительность психолого-психиатрических последствий перенесённой боевой психической травмы у участников боевых действий уже в мирное время, когда они становятся причиной нарушений социально-психической адаптации и приводят к своеобразной нажитой психопатизации этих лиц (Фёдоров А.Е., 2000).

Боевая психическая травма» - это результат сочетанного воздействия множества психотравматических острых однократных факторов на фоне хронического стресса. Они включают в себя воздействие таких психотравмирующих факторов, как длительность многофакторного воздействия, физическое и психическое перенапряжение, тревожное ожидание, множественные психотравмирующие события, непривычные климатические условия, недосыпание, голодание (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1998; Цыганков Б.Д., Григорьев М.Э., 2004).

Проблема оказания специализированной помощи пострадавшему в результате боевых действий имеет два важных и принципиальных аспекта: психологический и особенно психиатрический, что обусловливает необходимость комплексного подхода к решению данной проблемы с привлечением различных специалистов смежного профиля (психологов, психотерапевтов, врачей интернистов, организаторов здравоохранения) (Коханов В.П., Кекелидзе З.И., 2001; Кекелидзе 2004).

В ходе выполнения боевых задач по наведению конституционного порядка на территории Чеченской Республики боевые психические травмы наблюдались у 80-85% военнослужащих (Кучер А.А., 2001).

По официальным данным Пенсионного фонда Российской Федерации, общее количество инвалидов-военнослужащих по призыву всех степеней ко второму полугодию 2004 года составляло 103 тыс. человек.

В то же время в Российской Федерации не существует единого учета потребности в медико-психологической и социальной помощи участников локальных войн. Имеющиеся единичные социально-гигиенические исследования и данные структур практического здравоохранения показывают, что до настоящего времени повсеместное несоблюдение принципа этапности организации медицинской помощи военнослужащих при чрезвычайных ситуациях приводит к неправильному распределению пострадавших в специализированные и неспециализированные стационары, не дает возможность провести своевременную адекватную психиатрическую помощь, адресные психопрофилактические и психокоррекционные мероприятия, отрицательно сказывающееся на ближайших и отдаленных результатах лечения.

Не решены вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи участникам локальных войн, их диспансерного наблюдения и реабилитации. Остается несовершенным персональный учет пострадавших в «горячих точках», отсутствуют обобщенные сведения, позволяющие иметь объективное представление о медико-психологической и социальной характеристике военнослужащих, участников боевых действий. Все это является важной научно-практической задачей и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать систему основных мероприятий по организации психиатрической и медико-психологической помощи с использованием современных лечебно-диагностических подходов на основе комплексного изучения клинических проявлений психических расстройств, медико-психологических и социальных факторов влияния на состояние здоровья участников локальных войн.

В соответствии с поставленной целью, основными задачами являются: дать комплексную социально-гигиеническую характеристику участников локальных войн;

- выявить особенности медико-психологических и психических изменений у участников локальных войн и изучить их отдалённые последствия;

- дать оценку клинических проявлений психических расстройств у участников локальных войн;

- определить потребность участников локальных войн в основных видах медико-психологической, социально-правовой помощи, разработать и внедрить систему мероприятий по их улучшению с использованием современных лечебно-диагностических методов.

Научная новизна исследования: проведено комплексное изучение медико-психологических, психических и социальных факторов влияющих на формирование состояния здоровья участников локальных войн;

- дана оценка качества и эффективности лечения участников локальных войн в лечебных учреждениях;

- дана развернутая картина клинических проявлений психических расстройств у участников локальных войн.

- разработаны основные мероприятия по улучшению качества жизни военнослужащих, пострадавших в горячих точках;

Практическая значимость

Полученные данные позволяют практическому здравоохранению рационально организовать комплексную медико-психологическую помощь участникам локальных войн. Выявленные клинические проявления психических расстройств могут быть использованы для обоснования системы профилактики и лечения психических расстройств.

Результаты исследования выявили ведущие факторы, влияющие на качество и эффективность лечебных мероприятий участникам локальных войн и могут быть использованы для планирования и проведения лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих улучшить качество медицинской помощи. Определена потребность участников локальных войн в основных видах медико-психологической, психиатрической и социальной помощи.

На основе предложений и рекомендаций данной работы, на базе Республиканской психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан для оздоровления участников локальных войн создано отделение восстановительного лечения и реабилитации лиц с отдаленными последствиями посттравматических стрессовых расстройств.

Материалы исследования используются в учебном процессе в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Московском государственном медико-стоматологическом университете, Башкирском государственном медицинском университете, Казанской государственной медицинской академии, в Уфимском городском госпитале ветеранов войн, лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан.

Основные положения, выносимые на защиту:

- качество жизни участников локальных войн определяется медико-психологической, психиатрической и социальной характеристиками;

- клинико-психопатологические особенности и структура психических реакций влияют на развитие поведенческих расстройств и на их отдаленные последствия;

- при планировании лечебно-профилактической работы с участниками локальных войн необходим дифференцированный подход, с учетом потребности в медико-психологической, психиатрической и социальной помощи.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на:

Республиканской научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов и психологов (Салават, 2002);

Республиканской научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов и психологов (Уфа, 2003); научно-практической конференции по психологической реабилитации участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях (Вологда, 2004); научно-практической конференции на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004);

Международной конференции «Качество жизни ветеранов войн и проблемы комплексной реабилитации» (Москва, 2004); на совместной научной конференции кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2005); на совместной межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента, сестринского дела и ИПО и кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2005).

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в 12 научных публикациях.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику.

6. Результаты исследования требуют дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы, регулирующей отношения в социальной защите участников локальных войн. На уровне Правительств регионов необходимо решить вопросы страхования жизни и здоровья военнослужащих, участвующих в вооруженных конфликтах в горячих точках в вопросах пенсионного обеспечения, медицинского и социального обслуживания, с разработкой объективной оценочной шкалы, в том числе с учетом причинённого ущерба психическому здоровью.