Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация тактики ведения беременности и родоразрешения при развитии синдрома фетофетальной трансфузии у близнецов

На правах рукописи

Маркова Татьяна Владимировна

Оптимизация тактики везения беременности и родоразрешения при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии у близнецов

14.00.01.-акушерство и гинекология 14.00.09.- педиатрия

Екатеринбург-2004

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Уральском Научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна доктор медицинских наук, Черданцева Галина Афанасьевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна Доктор медицинских наук Федоров Игорь Анатольевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_2004 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 Государственного образовательного учреждения «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации», по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерацию) Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Снижение и профилактика перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства. По частоте перинатальной патологии многоплодная беременность занимает одно из первых мест (Фукс М.А., 1988, УсзЫёа 1С, 1995). Увеличение частоты внутриутробной гибели плодов в 4 раза, неонатальной в 6 раз и перинатальной смертности в 10 раз, частоты церебрального паралича у детей из двойни в 3-7 раз, высокий уровень анте- и интранатальных осложнений со стороны матери, в 2-4 раза превышающий таковой у пациенток с одноплодной беременностью, - вот те многочисленные неблагоприятные исходы для матери и плодов при многоплодии (Сичинава Л.Г., и соавт.,2002).Особое место в структуре перинатальной патологии при многоплодии занимает синдром фето-фетальной трансфузии, который является специфическим осложнением при многоплодной беременности и монохориальном типе плацентации. Синдром фето-фетальной трансфузии встречается с частотой 26% и характеризуется высокой перинатальной смертностью - 15-17% от всех перинатальных потерь при многоплодной беременности (Сичинава Л. Г., и соавт., 2003, Варна Я., 1998). Развитие синдрома фето-фетальной трансфузии связано с образованием сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте, что приводит к патологическому сбросу крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, а другой реципиентом. Фетоплацентарный кровоток у монохориаль-ной двойни в 98% характеризуется существованием плацентарных анастомозов, и предсказать будет ли стабильным состояние фетальной гемодинамики или в результате определенного дисбаланса произойдет острое прогрессирующее развитие межблизнецовой трансфузии определить достаточно сложно (вагётег Н.М., 2003).

Существующие клинические методы диагностики не позволяют на данном этапе распознавать СФФТ до развернутой клинической картины, и синдром фето-фетальной трансфузии остается тяжелой патологией с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности (СапгоЬеН в.. 2000).

Таким образом, особую актуальность приобретает создание диагностической технологии, позволяющей прогнозировать синдром фето-фетальной трансфузии на доклиническом этапе, что и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования Создание диагностической технологии, позволяющей прогнозировать развитие синдрома фето-фетальной трансфузии, и разработка на этой базе алгоритма ведения беременности и родоразрешения у пациенток с двойней и монохориальным типом плацентации.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку характера течения беременности и родов, состояния родившихся детей у женщин с двойней с различными типами плацентации.

2. Изучить особенности течения беременности, родов, внутриутробного развития плодов и состояния здоровья новорожденных у женщин с моно-хориальной двойней и синдромом фето-фетальной трансфузии.

3. Оценить возможности ультразвукового показателя времени изоволюми-ческого расслабления левого желудочка сердца плодов при монохори-альной двойне для ранней диагностики изменений центральной гемодинамики и развития синдрома фето-фетальной трансфузии.

4. Определить взаимосвязь между развитием синдрома фето-фетальной трансфузии и расстоянием между пуповинами в местах их прикрепления к плаценте при монохориальной беременности на основании ультразвукового и морфологического исследования плацентарного комплекса.

5. Обосновать диагностический алгоритм обследования женщин с монохо-риальной беременностью с учетом патогенеза развития синдрома фето-фетальной трансфузии и исходов для новорожденных.

Научная новизна. Для ранней диагностики изменений центральной гемодинамики при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии предложен новый диагностический ультразвуковой показатель -"время изоволюмического расслабления левого желудочка" сердца плода (ВИР). Выявлено, что с началом фето-фетальной трансфузии происходит повышение артериального давления у плода донора, что находит отражение в изменении времени изоволюмического расслабления у плода донора по сравнению с этим показателем у реципиента. При этом характер артериальной и венозной гемодинамики в сосудах пуповины не изменяется в зависимости от наличия или отсутствия синдрома фето-фетальной трансфузии. Показано, что тяжелая форма синдрома фето-фетальной трансфузии сочетается с более высокими показателями времени изоволюмического расслабления у реципиента и снижением этого показателя у донора. Установлена прогностическая ценность ультразвукового критерия - расстояние между точками прикрепления пуповин к плаценте во втором и третьем триместре беременности для формирования группы риска по развитию синдрома фето-фетальной трансфузии. На основании полученных результатов предложена новая концепция патогенеза синдрома фето-фетальной трансфузии, отражающая гипертензионные механизмы развития этого синдрома. Впервые разработан диагностический алгоритм прогнозирования синдрома фето-фетальной трансфузии, позволяющий определить тактику ведения беременности и родоразреше-ния при монохориальной беременности.

Практическая значимость Предложен новый способ оценки изменений центральной гемодинамики плодов из двойни, заключающийся в сопоставлении показателей времени изоволюмического расслабления у донора и реципиента, который может быть использован в ранней диагностике и определении прогноза при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии. В качестве прогностического критерия СФФТ предложен ультразвуковой показатель расстояния между точками прикрепления пуповин к плаценте, позволяющий предположить изменения гемодинамики

между двумя фетальными системами. Создан алгоритм ведения многоплодной беременности с монохориалъным типом плацентации, способствующий снижению осложнений беременности и родов, улучшению исходов для новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром фето-фетальной трансфузии является тяжелым осложнением монохо-риальной беременности. У новорожденных, родившихся с развернутой клиникой синдрома трансфузии, наблюдаются достоверно большее число осложнений периода новорожденности: тяжелая гипоксия, анемия, неонатальная желтуха, поражение центральной нервной системы, кардиопатия. Ранняя диагностика синдрома фето-фетальной трансфузии и определение оптимальных сроков родоразрешения при монохориальной двойне способствует снижению заболеваемости новорожденных в ранний неонатальный период.

2. Представления о подъеме артериального давления у плода донора в результате нарушения его питания и оксигенации, которые являются основной причиной изменения гемодинамики, составляют основу новой концепции патогенеза развития синдрома фето-фетальной трансфузии.

3. В качестве прогностических критериев развития синдрома фето-фетальной трансфузии могут быть предложены ультразвуковые критерии время изоволю-мического расслабления и расстояние между прикреплением пуповин к плаценте.

Апробация результатов и внедрение результатов в практику

Результаты исследования использованы при разработке алгоритма ведения женщин с монохориальной беременностью, позволяющего оптимизировать тактику их наблюдения и обследования. Алгоритм внедрен в повседневную практику областного перинатального центра Свердловской области на базе Государственного Государственного Учреждения «Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества» МЗ РФ. Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе по патофи-

6

зиологии гестозов (г. Москва, май, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Мать и дитя» (г. Москва, октябрь 2004). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата. Все исследования и анализ результатов выполнены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы. Содержание работы иллюстрировано 19 рисунками, 7 схемами, количественные данные представлены в 17 таблицах. Указатель литературы включает 194 работы, из них 80 отечественных и 114 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели и задач проведено обследование, анализ течения беременности, родов, состояние здоровья новорожденных у 111 женщин с многоплодной беременностью двойней, жительниц Свердловской области, которые наблюдались и были родоразреше-ны в Уральском НИИ ОММ, работающем в режиме перинатального центра, за период с января 2002 по июнь2004 гг. Все женщины были разделены на следующие клинические группы: 1 группа (п=25) - беременные с двойней и моно-хориальным типом плацентации, у которых родились близнецы без синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ), II группа (п=36) - беременные женщины с двойней и монохориальным типом плацентации, у которых синдром фето-фетальной трансфузии был определен при ультразвуковом исследовании, и при рождении близнецов. Группу сравнения составили 50 беременных женщин с двойней и бихориальным типом плацентации. В зависимости от тяжести синдрома фето-фетальной трансфузии П группа была разделена на две подгруппы: в одну вошли 25 женщин с монохориальной беременностью и компенсированным синдромом фето-фетальной трансфузии, в другую - пациентки с монохо-

риальной беременностью, у которых СФФТ был представлен развернутой клинической картиной при ультразвуковом исследовании и обследовании новорожденных (п=11). Данное деление на подгруппы было предпринято с целью изучения изменения возможных прогностических ультразвуковых критериев синдрома фето-фетальной трансфузии в зависимости от степени тяжести синдрома. Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате Aloka SSD 1400 с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и применением цветного доп-леровского картирования на ультразвуковом аппарате «Hawk 2102» фирмы Medical B&K. При ультразвуковом исследовании проводилось: биометрия плодов, оценка состояния плаценты и количества околоплодных вод, тонуса матки, измерение толщины межамниотической перегордки. Фетометрию проводили по общепринятой методике (Стрижаков А.Н., 1998). Минимальный обязательный объем фетометрии включал определение бипариетального размера головки плода, длины бедренной кости, окружности живота, длина правой доли печени. Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам и включала: определение ее структуры, локализации, толщины, степени зрелости согласно классификации P. Grannum и соавт (1979г.). Допплерография проводилась в импульсном режиме с соблюдением принципов ALAR(as low as reasonable achievable). При качественной оценке кривых скоростей кровотока были использованы уголнезависимые показатели: индекс резистентности (ИР), сис-толо-диастолическое соотношение (СДО). Для получения более точных результатов измерение проводилось в 2-3-х кардиоциклах и учитывались средние данные. Дополнительно было произведено измерение расстояние между проекциями точек прикрепления пуповин близнецов к плаценте, оценка места прикрепления пуповины первого и второго плода. Для неинвазивной оценки величины систолического артериального давления было проведено измерение показателя времени изоволюмического расслабления в левом желудочке плодов (ВИР) в допплеровском режиме. Для измерения времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца плода визуализировали четырех- камерный срез сердца при поперечном сканировании. Доплеровский пробный

объем помещали в полость левого желудочка непосредственно под створками митрального клапана. Низкочастотный фильтр был установлен на 100Гц. Записи кровотока оценивали как удовлетворительные, если угол между направлением курсора и кровотока не превышает 10 градусов. Допплерометрический показатель рассчитывался из трех последовательных сердечных циклов при скорости записи 100см/с. На записи время изоволюмического расслабления измеряли как расстояние между артефактом закрытия аортального клапана и моментом начала трансмитрального потока крови. С помощью цветного доплеровского картирования в плаценте были изучены поверхностные сосудистые анастомозы. Исследования проводились в 10-14, 20-24, 25-29,30-34 и 35-38 недель беременности. Патоморфологическое исследование 130 плацент проведено в лаборатории патоморфологии и цитодиагностики Государственного Учреждения «Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества» МЗ РФ. Исследование включало: визуальную оценку, органомет-рию, обзорную микроскопию и морфометрию. Исследование плацентарных анастомозов проводилось сразу после рождения последа путем введения краски в сосуды пуповины монохориальных близнецов, экспозиция составила 6 часов. Основными параметрами оценки были состав, размер и число анастомозов. После рождения состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар, определяли их росто-весовые показатели, наличие признаков синдрома фето-фетальной трансфузии по показателям периферической крови (содержание гемоглобина, гематокрита). У новорожденных с СФФТ проводилось нейросонографическое исследование с допплерографией сосудов головного мозга. Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ " МгсюШ" и " ЕхеГ. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуиедение

Обследованные нами группы женщин по возрастной характеристике, соматическому статусу и акушерско-гинекологическому анамнезу были сопоставимы

9

между собой. Все беременные были в возрасте от 18 до 35 лет. Средний возраст в группах составил в первой 26,12+0,78 лет, во второй 25,06± 0,59 лет, (р>0,05). Указаний на наличие значительной экстрагенитальной патологии в анамнезе у женщин зарегистрировано не было, большинство женщин были по-вторнобеременными, первородящими. При изучении течения гестационного процесса в исследуемых группах отмечается целый ряд особенностей. Большинство пациенток обеих групп находились 3-х- 5-ти кратно на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности. Угроза прерывания наблюдалась у 12 беременных (48%) в 1 группе и у 18 (50%) во второй. Чаще в основных группах были: ранний гестоз (72% и 63,8%, р<0,05), угроза преждевременных родов (80% и 72,2%, р<0,05), нефропатия (24,5% и 22,2%, р<0,01), преэклампсия (12% и 13,8%, р<0,01) со-оветственно в1 и 2 группах. Длительно текущие формы гестоза наблюдались в большей степени в группе сравнения (30.7%). Эти результаты согласуются с данными большинства исследователей, которые также отмечали высокую частоту развития поздних гестозов при многоплодной беременности. Анемия была выявлена у 84% беременных в группе сравнения и у 84% и 75% основных групп, при чем уровень гемоглобина менее 90г/л отмечался у 23%, 27% и 10% соответственно 1 и 2 группах и группы сравнения. Важное место в развитии анемии отводится протеиновой недостаточности, которая была выявлена у 34% первой группы, а во второй группе у 63% двоен (р<0,01). Исходы беременности у женщин основных групп отличались увеличением частоты преждевременных родов (84% и 93%, р<0,05). Характер течения родов отличался только показаниями к операции кесарево сечение: во 2 группе основным показанием были нарушения гемодинамики 3 степени (р< 0,05). Частыми показаниями к оперативному родоразрешению явились: тазовое предлежание 1 плода, хроническая гипоксия, синдром задержки развития одного или обоих плодов, нарастание степени тяжести гестоза, преждевременное излитие околоплодных вод. Таким образом, течение беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации сопровождается меньшим

количеством осложнений, чем у женщин с многоплодной беременностью и мо-нохориальным типом плацентации.

Анализ перинатальных исходов был проведен с учетом сроков и методов родо-разрешения. У каждой второй беременной с многоплодием вес первого и второго новорожденного был меньше 2500 г (53,5%). Маловестных детей у женщин во второй группе было в 2,6 больше (р<0,05), чем у женщин группы сравнения. В подгруппе с клинически выраженным синдромом фето-фетальной трансфузии в 36% вес новорожденных составил менее 1000г. Наименьшее количество маловестных детей было у женщин с бихориальным типом плацента-ции (23%). Оценку по шкале Апгар 5/7 баллов получили 57% новорожденных от матерей группы сравнения, которые были переведены в отделение новорожденных на спонтанном дыхании. В 1 группе в удовлетворительном состоянии родились 43% детей, 53% новорожденных наблюдались в отделении реанимации в течение 4-6 суток в связи с тяжестью их состояния. Из всех родившихся детей у 12% проводилась искусственная вентиляция легких в связи с асфиксией и пневмопатией. Из них 7% это новорожденные II группы. Патологические прцессы, возникающие при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии, и в антенатальном периоде потребовали дополнительной коррекции. Длительность пребывания в отделении реанимации была достоверно выше ( р>0,005) и в среднем составила 12 дней. Частота перинатальных потерь в этой группе составила 6,8%. Анализ заболеваемости новорожденных и частоты нарушений адаптации показал, что она достоверно выше в группе детей, где был выявлен синдром фето-фетальной трансфузии (рис.1)

А

Рисунок 1

Частота нарушений адаптации у новорожденных из двоен в ранний нвоиатальный период ( %)

%

Обращает на себя внимание достоверно больший процент тяжелой гипоксии у детей, родившихся с синдромом фето-фетальной трансфузии ( р<0,001)- 35,9%. Неонатальная желтуха была достоверно выше в 1и 2 группах исследования, чем в группе сравнения, соответственно 64%, 67% и 39%( р<0,005). Перинатальное поражение центральной нервной системы носило ишемический или геморрагический характер и было диагностировано у 16 (32%) детей в 1 группе и у 36 новорожденных (56,4%) 2 группы. Таким образом, исход беременности у женщин с монохориальной беременностью и выявленным синдрома фето-фетальной трансфузии был хуже, чем у женщин с монохориальной беременностью без синдрома и в группе двоен с бихориальным типом плацентации. У новорожденных из монохориальной двойни наблюдается достоверно большее число осложнений в период новорожденности: тяжелая гипоксия, поражение центральной нервной системы, кардиопатии, что требует комплексного лечения и на-

блюдения. Важным показателем состояния внутриутробного плода является оценка темпов прироста фетометрических показателей. Результаты нашего исследования показали, что у плодов монохориальных двоен, наблюдаются меньшие значения показателей, по сравнению с таковыми у дихориальных в относительно ранние сроки беременности. Более низкий прирост массы тела близнецов в сравнении с бихориальной беременностью в подгруппе монохори-альных двоен с синдромом фето-фетальной трансфузии был отмечен уже в 2325 недели гестации. В подгруппе двоен с начальными признаками синдрома фето-фетальной трансфузии снижение этого показателя отмечается в сроке 3032 недели, в группе двоен без синдрома фето-фетальной трансфузии в сроке 3235 недель.

Эти данные позволяют сделать вывод о том, что наличие фето-фетальной трансфузии при монохориальном типе плацентации при многоплодной беременности, вероятно, является дополнительным фактором риска развития плацентарной недостаточности.

Нами был проведен анализ различных антенатальных факторов на рост внутриутробных плодов при многоплодии.

В результате нашего исследования было показано, что диссоциированное развитие плодов во всех группах связано с низкими показателями индекса массы тела женщин в первом триместре беременности, особенно в группе монохори-альных двоен с синдромом фето-фетальной трансфузии, где дефицит массы тела был определен у 17 женщин, что составило 63%.

При диссоциированном типе развитии близнецов было найдено патологическое прикрепление пуповины меньшего плода во всех исследуемых группах. При данном варианте развития в группе двоен с бихориальным типом плацен-тации оболочечное прикрепление пуповины меньшего плода отмечалось в 18% случаев, в группе с монохориальным типом в 23%.

Наиболее часто оболочечное прикрепление пуповины было отмечено в группе двоен с синдромом фето-фетальной трансфузии (43%) у плодов доноров и при диссоциированным вариантом развития в I группе и группе сравнения у мень-

ших по массе плодов (соответственно 34% и 23%). В группе женщин с моно-хориальной беременностью, где СФФТ не был зарегистрирован, расстояние между точками прикрепления пуповин к плаценте составило 8,56+0,62 см; в подгруппе женщин с монохориальной беременностью и начальными признаками синдрома фето-фетальной трансфузии - 5, 46+0,74 см; с клинически выраженным синдромом фето-фетальной трансфузии 3,4+0,72см (р(0,05). После родов проводилась оценка расстояния между точками прикрепления пуповин к плаценте на последе. Для измерения этого показателя послед располагали на горизонтальной поверхности и оценивали кратчайшее расстояние между пуповинами на хориальной пластинке. Достоверной разницы между ультразвуковыми показателями и измерениями на последе получено не было (таблица 1).

Таблица 1.

Средние значения измерения расстояния между прикреплением пуповин к плаценте в исследуемых группах.

показатель Группа 1 (п=25) Подгруппа 2.1. ( п=25) Подгруппа 2.2 (п=12)

Ультразвуковое исследование 8,56+0,62* 5,46±0,62 3,4±0,72*

Морфологическое исследование 9,67±0,18* 6,18±0,34 3,56±0,64*

*- р (0,05 рассчитан между подгруппами 2.2. и группой!

С помощью простой математической регрессии было выведено правило прогноза синдрома фето-фетальной трансфузии по признаку расстояние между прикреплением пуповин в монохориальной плаценте во втором триместре беременности: г=0,39х-2,30

где х-расстояние (см) между точками прикрепления пуповин в монохориаль-ной плаценте.

Предполагаемый способ дает вероятность правильного прогноза в 80% при уровне значимости р<0,005; при /<0, данная пациентка с двойней и монохо-риальным типом плацентации угрожаема на развитие синдрома фето-

фетальной трансфузии. Данную формулу можно использовать в качестве скрининга на выявление группы риска по возникновению данной патологии. В группе двоен с бихориальным типом плацентации и в группе двоен с моно-хориальной беременностью без синдрома фето-фетальной трансфузии время изоволюмического расслабления достоверно не различалось внутри пары близнецов и было сопоставимо со значениями при одноплодной беременности (35±4 и 31±4 в сроке беременности 22-25 недель, 47±8 и 43±8 в сроке беременности 32-35 недель). Средняя величина разницы в показателях разницы времени изоволюмического расслабления левого желудочка внутри пары близнецов была достоверно большей ( 14±8 мс, р<0,05) в подгруппе монохориальных двоен с начальными признаками СФФТ в сроке 32-35 недель и в подгруппе двоен с СФФТ ( 12±8 мс, р<0,05) начиная с 22-25 недель в 67% исследований. Следует отметить, более высокие значения этого показателя (63±4) отмечаются у плода - донора в подгруппе с начальными признаками синдрома фето-фетальной трансфузии (рис.2), тогда как в подгруппе двоен с развернутой клиникой синдрома фето-фетальной трансфузии у плодов- доноров были более низкие значения (31±8). Рис 3.

Рис.2

Показатели времени изоволюмического расслабления (ВИР) у двоен с начальными признаками синдрома фето-фетальной трансфузии

80

20--

1в--

0-1-1-1-г

23 25 28 30 32 34 36

гесгационный срок

15

Рис.3.

Показатели времени изоволюмического расслабления (ВИР) у двоен с клинически выраженным синдромом фето-фетальной трансфузии.

23 25 28 30 32 гестационный срок

У плодов- доноров в подгруппе с клинически выраженным синдромом фето-фетальной трансфузии положительная корреляция (г= +0,53; р=0,0132) была обнаружена между временем изоволюмического расслабления и гестационным сроком, а также между временем изоволюмического расслабления и весом новорожденных ( г=+0,71;р=0,0142). Отрицательная корреляция в этой же подгруппе у плодов-доноров была показана между:

1) временем изоволюмического расслабления и частотой сердцебиений плода (г=-0,84;р=0,0134);

2) временем изоволюмического расслабления и индексом резистентности в артерии пуповины плода (г=-0,62, р=0,0098);

3) между временем изоволюмического расслабления и расстоянием между прикреплением пуповин в монохориальной плиценте (п=-0,64, р=0,0143).

У плодов- реципиентов в данной подгруппе положителые корреляционные связи были выявлены между временем изоволюмического расслабления и арте-

риальным давлением новорожденных (г=+0,76, р=0,0132), отрицательные между временем изоволюмического расслабления и индексом резистентности в артерии пуповины плода (г=М),65, р=0,0123), между временем изоволюмического расслабления и частотой сердцебиений (г=-0,56, р=0,0145).

В подгруппе двоен с начальными признаками синдрома фето-фетальной трансфузии была показана отрицательная корреляция у плодов-доноров между: временем изоволюмического расслабления и индексом резистентности ( г=-0,67, р=0,0134) в артерии пуповины, временем изоволюмического расслабления и расстоянием между прикреплением пуповин в ша4еЫТе(г=-0,71,р=0,0045), временем изоволюмического расслабления и частотой сердечных сокращений плода( г=-0,80, р=0,0064); положительная корреляция между временем изово-люмического расслабления и артериальным давлением новорожденных (г=+0,73, р=0,0123). У плодов- реципиентов этой подгруппы была отмечена положительная корреляция между: временем изоволюмического расслабления и гестационным сроком ( г=0,58, р=0,0134), временем изоволюмического расслабления и артериальным давлением новорожденных (г=+0,75, р=0,0123); отрицательная корреляция между временем изоволюмического расслабления и частотой сердечных сокращений плода ( г=-0,68,р=0,0134). В группе двоен с бихориальным типом плацентации и в подгруппе двоен с монохориальным типом и без синдрома фето-фетальной трансфузии не было обнаружено корреляции между значением времени изоволюмического расслабления с одной стороны и значениями частоты сердцебиений плодов, индекса резистентности в артерии пуповины, гестационным возрастом с другой стороны. 0трицательная корреляция была показана в подгруппе монохориальных двоен без синдрома фето-фетальной трансфузии между временем изоволюмического расслаьления и расстоянием между прикреплением пупопин в плиценте ( гИ-0,65, р=0,0123). С учетом выявленных связей было получено решающее правило прогноза синдрома фето-фетальной трансфузии, которое выглядело следующим образом:

Z=0,3A+4,2BHP-0,016Ri+l,65

В формуле информативные признаки обозначены следующим образом:

Д- расстояние между точками прикрепления пуповин (определенными по УЗИ),см;

ВИР- время изоволюмического расслабления донора, мс; Ri- индекс резистентности кровотока в артерии пуповины донора. Предлагаемый способ дает вероятность правильного прогноза в 87% при уровне значимости р<0,005; при Z>0, данная пациентка с монохориальной беременностью угрожаема на развитие синдрома фето-фетальной трансфузии. Монохориальные близнецы без синдрома фето-фетальной трансфузии, по результатам наших исследований, имеют одинаковую сердечную гемодинамику, при этом длительность времени изоволюмического расслабления оказалось стабильным параметром, который не связан с изменением частоты сердцебиений, индексом резистентности в артерии пуповины плодов и гестационным возрастом. Удлинение периода времени изоволюмического расслабления у плодов доноров при появлении начальных признаков фето-фетальной трансфузии может свидетельствовать о подъеме систолического артериального давления еще до начала полного развертывания синдрома. (Рис. 2). Наши исследования показали, что изменение этого показателя у плодов доноров происходит раньше, чем нарушение сосудистого баланса, проявляющегося как увеличение индекса резистентности в артерии пуповины. В этой группе плодов показана отрицательная корреляция между длительностью времени изоволюмического расслабления и индексом резистентности в артерии пуповины. Эта связь свидетельствует о том, что чем выше показатели сосудистого сопротивления, тем короче интервал времени между закрытием аортального клапана и появлением трансмитрального кровотока.Иными словами, чем больше постнагрузка, тем выше трансмитральный градиент давления у плодов с началом развития фето-фетальной трансфузии. В подгруппе плодов доноров с выраженной клиникой синдрома фето-фетальной трансфузии показатели времени изоволюмического расслабления имеют более низкие значения по сравнению с таковыми показателями у реципиентов и при неосложненной монохориальной беременности. Таким образом, у плодов доноров с клиникой фето-фетальной трансфузии на-

блюдается снижение сократительной способности миокарда и падение артериального давления, что проявляется в гипотонии донора в финальной части клинически развернутого синдрома фето-фетальной трансфузии. Положительная корреляция, наблюдаемая между ВИР и гестационным сроком плодов с клиникой синдрома, может отражать прогрессивное нарушение диастолической функции левого желудочка в результате продолжающейся гипоксии. В наших исследованиях было продемонстрировано неравномерное плацентарное деление при синдроме фето-фетальной трансфузии (76%), при этом почти в 93% меньшая часть плаценты наблюдалась у плода донора. Мы предполагаем, что при патологии единой плаценты, а именно при неравномерном ее распределении между плодами, меньшая ее часть в определенный момент роста оказывается неспособной к адекватному снабжению его кислородом и питательными веществами, что способствует ограничению его роста и может вызвать гипоксию плода, вероятно, будущего донора. Гипоксия, в свою очередь, может вызвать централизацию кровотока и дальнейшее ухудшение оксигенации внутренних органов и, в том числе почек, что активизирует синтез ренина и стимулирует ренин-ангиотензиновую систему. Конечным итогом активации ренин-ангиотензиновой системы будет резкое увеличение концентрации в плазме ан-гиотензина-2, направленное на восстановление почечной циркуляции посредством подъема артериального давления в результате вазоконстрикции и положительного инотропного влияния на миокард плода. Однако значительное увеличение артериального давления донора неизбежно вызывает сброс крови из донорской части сосудистой системы плаценты в сосуды реципиента. Развивающаяся, в результате такой трансфузии, гиповолемия, на фоне уже существующей гипоксии, приводит к добавлению к этому процессу циркуляторной гипоксии, истинному гипоксическому повреждению миокарда, падению его сократительной активности и артериального давления. Все это должно проявится в гипотонии донора в финальной части клинически развернутого синдрома фето-фетальной трансфузии. По данным исследования плод донор показывал клинику хронической гиповолемии как результат активации ренин - ангиотензиновой

системы. Это было подтверждено путем находки активного гена ренина в почках донора и отсутствие его в почках реципиента. На основании полученных данных нами была разработана Оригинальная концепция патогенеза развития СФФТ

1. Неравномерное распределение между плодами единой плаценты.

2. Разница в транспорте аминокислот и кислорода.

3. Снижение оксигенации юкста-гломерулярного аппарата почек донора и активация ренин-ангиотензоновой системы.

4. Повышение артериального давления и значения времени изоволюмического расслабления у предполагаемого плода донора.

5. Начало трансфузии крови от донора к реципиенту через плацентарные анастомозы.

6. Объемная перегрузка сердечно-сосудистой системы реципиента и развитие клиники синдрома фето-фетальной трансфузии

7. Гипоксическое повреждение миокарда, снижение сократительной активности, падение артериального давления у донора, снижение времени изоволюми-ческого расслабления.

Таким образом, нами было показано, что патофизиология синдрома фето-фетальной трансфузии является многофакторной с сосудистыми анастомозами в монохориальной плаценте как анатомической основой, гемодинамическими и гормональными факторами, приводя к различному уровню клинической картины синдрома.

Исходя из обоснованных нами основных принципов диагностики, мы рекомендуем разработанный нами алгоритм ведения женщин с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации:

1. Раннее выявление многоплодной беременности и определение типа плацен-тации в сроке беременности до 14 недель.

2. Второй скрининговый срок для многоплодной беременности 18-20 недель. В этом сроке возможна оценка расстояния между проекциями точек прикрепления пуповин к плаценте и поиск компенсаторных анастомозов в монохо-

риальной плаценте. На основании ультразвуковых и допплерометрических исследований определить группу риска по развитию синдрома фето-фетальной трансфузии. Кратность ультразвуковых исследований составляет до 25 недель один раз в 10-14 дней, до 30 недель один раз в 7-10 дней, после 30 недель один раз в 5-7 дней.

3. Госпитализация в специализированные акушерские стационары в критические сроки для многоплодной беременности и по показаниям, профилактика и лечение угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, гестоза, анемии.

5.0пределение сроков родоразрешения с помощью диагностического индекса на основании показателей времени изоволюмического расслабления, изменения плодовой гемодинамики и расстояния между пуповинами.

6.Расширение показаний для операции кесарево сечение в интересах плода.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее высокий уровень акушерской патологии наблюдается у женщин с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации: в 2 раза чаще имеет место ранний гестоз, угроза прерывания на протяжении всей беременности, железодефицитная анемия, индуцированные преждевременные роды и перинатальная патология у новорожденных.

2. При монохориальной диамниотической двойне имеется высокий риск развития синдрома фето-фетальной трансфузии. Исходы беременности и родов для плода при монохориальной беременности и при наличии синдрома фето-фетальной трансфузии менее благоприятные, чем у женщин с неосложнен-ным течением многоплодной беременности с монохориальным типом пла-центации, а также с бихориальной беременностью: в 5 раз больше маловесных новорожденных, в 2,5 раза меньше новорожденных, состояние при рождении которых удовлетворительное, большему количеству новорожденных

потребовалось пребывание в отделении реанимации новорожденных, проведение ИВЛ. Ранняя диагностика СФФТ способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

3. Для состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с монохориальной беременностью и синдромом фето-фетальной трансфузии было характерно развитие фетоплацентарной недостаточности до 30 недель (в 4 раза чаще по сравнению с монохориальной беременностью без синдрома фето-фетальной трансфузии), что обусловило высокую частоту осложнений периода ново-рожденности. Диагностика синдрома фето-фетальной трансфузии при наличии фетоплацентарной недостаточности представляет определенные сложности. Синдром фето-фетальной трансфузии в этом случае может протекать без выраженного олиго-полигидрамниона и иметь острое прогрессирующее течение.

Разница давления между двумя фетальными системами является определяющим фактором в развитии синдрома фето-фетальной трансфузии и составляет основу выработанной нами концепции патогенеза.

4. Основным детерминантом артериального давления плода является время изоволюмического расслабления, измеренное в допплеровском режиме. Для начальных проявлений фето-фетальной трансфузии характерно увеличение этого показателя у плода донора и по мере прогрессирования синдрома появляются нарушения показателей кровотока в артерии пуповины, что может служить показанием для досрочного родоразрешения.

5. Неблагоприятным прогностическим критерием тяжелого синдрома фето-фетальной трансфузии является снижение показателя времени изоволюми-ческого расслабления, как проявление гипотонии донора в финальной части синдрома фето-фетальной трансфузии.

6. Гистологическое исследование монохориальной плаценты показывает, неравномерное разделение плацентарных масс и уровень отхождения пуповин (в качестве критерия может рассматриваться расстояние между прикреплением пуповин к плаценте) является морфологическим субстратом изменения

гемодинамики между двумя фетальными системами наряду с сосудистыми анастомозами в плаценте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие многоплодной беременности с монохориальным типом плацента-ции у женщин необходимо относить к фактору высокого риска по развитию синдрома фето-фетальной трансфузии и связанных с ним перинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому каждая женщина с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации требует индивидуального плана ведения беременности и родов.

2. Рекомендовать для составления плана ведения беременности использовать алгоритм, который был разработан с учетом ранней диагностики синдрома фето-фетальной трансфузии.

3. Беременным с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации должна быть предусмотрена госпитализация в критические сроки и в сроке 34-35 недель в высокоспециализированный стационар с наличием интенсивно-реанимационной помощи, как для матери, так и для новорожденных с выбором индивидуальной тактики ведения родов и раннего неонатального периода. Женщинам с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации следует расширить показания для оперативного родоразрешения способом операции кесарево сечение. Если родоразрешение решено проводить через естественные родовые пути, то целесообразно интенсивное наблюдение за состоянием плодов (проведение допплерометрии в родах) и сократительной деятельностью матки. С целью прогнозирования развития синдрома фето-фетальной трансфузии и выявления группы риска по развитию данной патологии в сроке 18-20 недель беременности предлагается использовать у женщин с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации ультразвуковой критерий расстояния между прикреплением пуповин к плаценте.

4. У женщин с монохориальной беременностью целесообразно проводить измерение времени изоволюмического расслабления в допплеровском режиме при каждом ультразвуковом исследовании, повышение этого показателя у плода донора расценивать как начало фето-фетальной трансфузии

5. Для выбора оптимального срока родоразрешения при монохориальной беременности рекомендуется использование диагностического индекса, определяющего прогноз развития синдрома фето-фетальной трансфузии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркова Т.В. Механизмы артериальной гипертензии плода при синдроме задержки развития / Цывьян П.Б., Башмакова Н.В., Маркова Т.В., Орехова В.К./ Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза.- Москва, 2004.- С. 285-286.

2. Маркова Т.В. Гипертензионный механизм синдрома фето-фетальной трансфузии / Башмакова Н.В., Цывьян П.Б., Маркова Т.В., Михайлова СВ., Селиванов ОЛ7/ Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза.- Москва, 2004.- С. 14

3. Маркова Т.В. Расстояние между местами прикрепления пуповины в монохо-риальной плаценте, как критерий возможного развития СФФТ./ Маркова Т.В., Башмакова Н.В., Селиванов О. Л ./Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза.- Москва, 2004.- С. 136

4. Маркова Т.В.Особенности ведения и родоразрешения у женщин при многоплодной беременности с монохориальном типом плацентации в условиях перинатального центра./ Маркова Т.В., Башмакова Н.В., Селиванов О.Л., Паначева Н.М.// «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Екатеринбург, 2003.- С.153-155

5. Маркова Т.В.Компенсаторная гипертензия и ремоделирование сердца от адаптации к патологии./ Цывьян П.Б., Маркова Т.В., Михайлова СВ. //« Российский физиологический журнал имени И.М. Сеченова»: Т. 90. № 12. С. 32-34. 2004.

На правах рукописи

Маркова Татьяна Владимировна

Оптимизация тактики ведения беременности и родоразрешения при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии у близнецов

14.00.01.-акушерство и гинекология 14.00.09.- педиатрия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург-2004

»24193

Снижение и профилактика перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства. В связи с большим количеством осложнений, особенностями развития плодов, повышенными требованиями к материнскому организму, многоплодную беременность считают фактором высокого риска по возникновению перинатальной и материнской патологии [12, 17, 60]. Увеличение частоты внутриутробной гибели плодов в 4 раза, неонатальной - в 6 раз и перинатальной смертности - в 10 раз, частоты церебрального паралича у детей из двойни - в 3-7 раз, высокий уровень анте- и интранатальных осложнений со стороны матери, в 2-4 раза превышающий таковой у пациенток с одноплодной беременностью, - вот те многочисленные неблагоприятные исходы для матери и плодов при многоплодии [7, 26, 40]. При самопроизвольном наступлении многоплодной беременности основным фактором, влияющим на перинатальные исходы, является тип плацентации [9, 12, 164]. По данным литературы, наиболее неблагоприятное течение беременности наблюдается при монохориальном типе плацентации, когда возможно развитие такого осложнения, как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) [19, 55]. СФФТ встречается с частотой 26% и характеризуется высокой перинатальной смертностью - 15-17% от всех перинатальных потерь при многоплодной беременности [56, 57, 59, 84]. Развитие СФФТ связано с наличием сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте, приводящих к патологическому сбросу крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, а другой реципиентом [19]. Фетоплацентарный кровоток у монохориальной двойни в 98% характеризуется существованием плацентарных анастомозов и предсказать будет ли стабильным состояние фетальной гемодинамики или в результате определенного дисбаланса произойдет острое прогрессирующее развитие межблизнецовой трансфузии определить достаточно сложно [87, 90]. Имеется большое количество работ, посвященных изучению прогностических критериев развития СФФТ, однако существующие подходы не всегда способствуют ранней диагностике данного синдрома и определению оптимальной тактики ведения беременности при монохориальной двойне [45, 164]. Учитывая, что синдром фето-фетальной трансфузии, как патологическая форма цир-куляторного дисбаланса между плодами, развивается только в 26%, плацентарные анастомозы являются, по-видимому, только одним из факторов, определяющих развитие синдрома. Гиперволех\шя, полиурия и полигндроамнион характеризуют состояние плода-реципиента, у которого развивается объемная перегрузка сердца. Гиповолемия, олигоурия и олигогидроамнион возникает у плода-донора, что последовательно ведет к прогрессирующему синдрому задержки развития и гибели плода [93, 99, 103]. В целом нарушение условий жизнедеятельности плодов вследствие циркуляторного дисбаланса приводит к развитию гипоксии, которая сопровождается изменением метаболизма и функционального состояния органов и систем, в первую очередь сердечнососудистой системы [10, 11, 27, 31, 98]. Наиболее частым следствием тяжелой антенатальной гипоксии является формирование так называемой скрытой сердечной недостаточности, когда показатели ударного и минутного объемов кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда плода [1, 3, 5, 10, 158, 174]. Это состояние скрытой недостаточности сердца опасно быстрым переходом в развернутую картину сердечной недостаточности, что часто можно наблюдать при клинике СФФТ у плода-донора, а затем и у плода-реципиента [85, 105, 109]. Поскольку механизм Франка-Старлинга - основной регуляторный контур производительности сердца плода и новорожденного, то диагностика расслабления миокарда и наполнения камер важна для раннего выявления сердечной недостаточности плодов [4, 9, 23, 27, 28, 29]. Ранее при изучении механизмов сердечной недостаточности у взрослых людей, при хронической гипоксии у новорожденных и на моделях животных было показано, что задолго до поражения систолической функции наблюдается повреждение расслабления и наполнения камер сердца, т.е. наступает диастолическая дисфункция [73, 75, 80]. В качестве диагностики диастолической функции сердца плода был предложен показатель времени изоволюмического расслабления (ВИР) левого желудочка, проведены исследования этого показателя при нормальном и патологическом развитии беременности [76, 77]. Количественная оценка ВИР может быть получена с помощью допплеровской эхокардиографии. Метод позволяет более точно определить структуру фазы диастолического наполнения и помогает определить начальные стадии патологии [39, 71]. В доступной нам литературе мы не встретили данных об изучении диастолической функции левого желудочка при многоплодной беременности, а также о сопоставлении показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы плода и СФФТ, что и послужило основанием для проведения этой работы.

Цель исследования: создание диагностической технологии, позволяющей прогнозировать развитие СФФТ, и разработка на этой базе алгоритма ведения беременности и родоразрешения у пациенток с двойней и монохориаль-ным типом плацентации.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку характера течения беременности и родов, состояния родившихся детей у женщин с двойней с разными типами плацентации.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у женщин с монохориальной беременностью и СФФТ.

3. Оценить возможности нового ультразвукового показателя времени изоволюмического расслабления левого желудочка плодов донора и реципиента для ранней диагностики изменений их центральной гемодинамики и развития СФФТ.

4. Определить взаимосвязь между развитием СФФТ у близнецов и расстоянием между прикреплением к плаценте пуповин при монохориальной беременности на основании ультразвукового и морфологического исследования плацентарного комплекса.

5. Обоснование алгоритма обследования и определение оптимальных сроков родоразрешения при монохориальной беременности с учетом патогенеза развития СФФТ и исходов для новорожденных. Научная новизна

Для ранней диагностики изменений центральной гемодинамики при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии предложен новый диагностический ультразвуковой показатель - "время нзоволюмического расслабления левого желудочка". Выявлено, что с началом фето-фетальной трансфузии происходит повышение артериального давления у плода донора, что находит отражение в изменении ВИР у донора по сравнению с этим показателем у реципиента. При этом характер артериальной и венозной гемодинамики в сосудах пуповины не изменяется в зависимости от наличия или отсутствия СФФТ. Показано, что тяжелая форма СФФТ сочетается с более высокими показателями ВИР у реципиента и снижением этого показателя у донора. Установлена прогностическая ценность ультразвукового критерия - расстояние между точками прикрепления пуповин к плаценте во втором и третьем триместре беременности для формирования группы риска по развитию СФФТ. На основании полученных результатов предложена новая концепция патогенеза СФФТ, отражающая гипертен-зионные механизмы развития СФФТ.

Впервые разработан диагностический алгоритм прогнозирования синдрома фето-фетальной трансфузии, позволяющий определить тактику ведения беременности и родоразрешения при монохориальной беременности. Практическая значимость

Акушерской практике предложен новый способ оценки изменений центральной гемодинамики плодов из двойни, заключающийся в сопоставлении показателей времени нзоволюмического расслабления у донора и реципиента, который может быть использован в ранней диагностике и определении прогноза при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии. В качестве прогностического критерия СФФТ предложен ультразвуковой показатель расстояния между точками прикрепления пуповин к плаценте, позволяющий предположить изменения гемодинамики между двумя фетальными системами. Создан алгоритм ведения многоплодной беременности с монохориальным типом плацен-тации, способствующий снижению осложнений беременности и родов, улучшению исходов для новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синдром фето-фетальной трансфузии является тяжелым осложнением монохориальной беременности. У новорожденных, родившихся с развернутой клиникой СФФТ, наблюдается достоверно большее число осложнений периода новорожденности: тяжелая гипоксия, анемия, неонатальная желтуха, поражение ЦНС, кардиопатия. Ранняя диагностика СФФТ и определение оптимальных сроков родоразрешения при монохориальной двойне способствуют снижению заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде.

2. Представление о подъеме артериального давления у плода-донора в результате нарушения его питания и оксигенации, которое является основной причиной изменения гемодинамики, составляют основу новой концепции патогенеза развития синдрома фето-фетальной трансфузии.

3. В качестве прогностических критериев развития синдрома фето-фетальной трансфузии могут,быть использованы ультразвуковые критерии: время изоволюмического расслабления и расстояние между прикреплением пуповин к плаценте.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы. Содержание работы иллюстрировано 19 рисунками, 7 схемами, количественные данные представлены в 17 таблицах. Указатель литературы включает 193 работы, из них 80 отечественных и 113 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее высокий уровень акушерской патолопш наблюдается у женщин с многоплоднои беременностью и монохориальным типом плацентации: в 2 раза чаще имеет место ранний гестоз, угроза прерывания на протяжении всей беременносш, железодефицитная анемия, индуцированные преждевременные роды и перинатальная патолопш у новорожденных.

2. У новорожденных щ монохориальной двойни, родившихся с синдромом фето-фетальной трансфузии, наблюдается достоверно большее число осложнешш в раннем неонаталыюм периоде: тяжелая гипоксия, неонаталышя желтуха, поражешю центральной нервной системы, нарушение ритма сердца, что требует комплексного лечения и наблюдешш.

3. Разница давления между двумя фетальными системами является определяющим фактором в развитии синдрома фето-феталыюй трансфузии. Существует возможность по значению времени изоволюмического расслабления неинвазивно оценивать уровень артериального давления плода. Измерение ВИР у плодов из монохориальной двойни показало, что разница этого показателя у донора и реципиента более 14 мс является признаком начала фето-фетальной трансфузии.

4. Выявлена четкая взаимосвязь между СФФТ и расстоянием между прикреплением пуповин к плаценте. Ультразвуковое исследование этого показателя позволяет с 18 недель беременности определить группу риска по развитию синдрома фето-фетальной трансфузии с использованием предложенного диагностического индекса. Ультразвуковые данные юмерения этого показателя подтверждены морфологическим исследованием плацент.

5. Неблагоприятным прогностическим критерием тяжелого синдрома фето-фетальной трансфузии является снижение показателя времени изоволюмического расслабления и повышение резистентности кровотока в артерии пуповины у плода донора, увеличение размера правой доли печени у плода реципиента, что служт показанием для досрочного родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие многоплодной беременности с монохориальным типом плацентации у женщин необходимо относить к фактору высокого риска по развитию синдрома фето-фетальной трансфузии. Поэтому каждая женщина с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации требует индивидуального плана ведения беременности и родов.

2. Рекомендовать для составления плана ведения беременности использовать алгоритм, который был разработан с учетом прогностических критериев синдрома фето-фетальной трансфузии.

3. Беременным с многоплодной беременностью и монохориальным типом плацентации должна быть предусмотрена госпитализация в критические сроки (21-24, 28-32 недели) и в сроке 34-35 недель в высокоспециализированный стационар с наличием интенсивно-реанимационной помощи, как для матери, так и для новорожденных с выбором индивидуальной тактики ведения родов и раннего неонатального периода.

4. Расширить показания для оперативного родоразрешения способом операции кесарево сечение с учетом предложенного диагностического индекса синдрома фето-фетальной трансфузии.

5. При обследовании новорожденных из монохориальной двойни для выбора оптимальной тактики лечения предусмотреть исследование содержание гемоглобина и гематокрита в венозной крови в первые часы жизни, а также ультразвуковое исследование центральной и церебральной гемодинамики.

6. У новорожденных с синдромом фето-фетальной трансфузии необходимо установление центрального венозного доступа для возможного проведения частичного обменного переливания крови с дальнейшим восполнением объема циркулирующей крови, как у донора, так и у реципиента.