Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Сравнительная эффективность лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания в стационарах различного типа

На правах рукописи

ЯКУПОВА Ризида Шамильевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СТАЦИОНАРАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

14.01.08. - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ОКТ 2013

Оренбург 2013

005534466

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Скачкова Маргарита Александровна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Чолоян Салим Бахшоевич

Официальные оппоненты: Попова Лариса Юрьевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней

Файзуллина Резеда Мансафовна

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», профессор кафедры факультетской педиатрии с курсами педиатрия, неонатология и симуляционным центром ИПО

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 29» октября 2013 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6; телефон (3532)40-35-62; е-гтш1:11йр://ог£та_с15l@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург, Парковый проспект, д.7, с авторефератом на сайтах http:// www.pygma.ru.http://vak2.ed.gov.ru Автореферат разослан 2013года

Ученый секретарь //

диссертационного совета: /У /

доктор биологических наук, профессор (дл/ Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые респираторные инфекции являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом. Несмотря на проводимые

профилактические меры, заболеваемость ОРВИ, по данным Госкомстата РФ, продолжает расти [Покровский В.и.2006;0нищенко Г.Г. 2011].

Среди этиологических факторов острых респираторных заболеваний дыхательных путей ведущее место (до 95% случаев) занимают вирусы [Таточенко В.К.,2008; Нестерова И.В.,2012]. Чрезвычайно перспективным оказалось использование для лечения ОРВИ препаратов, обеспечивающих адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного агента [Хаитов P.M., Пинегин Б.И., 1996; Белоусов Ю.Б. с соавт. 2002]. Поэтому оправданным является использование в лечении ОРВИ лекарственных препаратов, обладающих комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием. Однако по данным экспертного анализа в 50% случаев необоснованно с первых дней заболевания назначается антибактериальная терапия. Отсутствие надлежащей тактики применения антибиотиков ведет к формированию резистентных штаммов микроорганизмов, увеличению числа случаев инфицирования пациентов в больницах, в результате чего увеличивается как срок их стационарного лечения, так и расходы [Баранов А., с соавт., 2006].

В России отмечается высокий уровень госпитализации больных с бронхолегочной патологией, что свидетельствует о недостаточном развитии стационарзамещающих технологий в педиатрии. Так, в настоящее время большая часть стационарзамещающих форм создана в расчете на профилактическую деятельность, долечивание или реабилитацию пациентов после лечения в круглосуточных стационарах [Щепин О.П., 2006; Какорина Е.П., Флек В.0.,2006]. Между тем, среди больных, необоснованно госпитализируемых в круглосуточные детские стационары, преобладают пациенты с острыми заболеваниями органов дыхания-до74,2% [Баранов A.A., Ваганов H.H.,2006]. По мере накопления практического опыта функционирования стационарозамещающих форм в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) выявляется ряд проблем. До конца не отработаны организационные формы работы стационаров на дому (СНД), нет четких показаний и технологий лечения детей с заболеваниями органов дыхания в СНД, не проводились расчеты медицинской и экономической эффективности. До сих пор не решен вопрос, какую часть стационарной помощи при бронхолегочных заболеваниях средней степени тяжести у детей необходимо переместить в АПУ. Вышеизложенные данные определили актуальность темы, цель и задачи исследования.

Цель исследования: провести сравнительный анализ и оценить клинико-экономическую эффективность лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в стационарах

различного типа.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1 Определить экономическую и медицинскую эффективность лечения детей с острыми заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в

стационарах на дому.

2 Оценить эффективность использования одного из противовирусных препаратов (инозин пранобекс) в лечении больных с острыми бронхолегочными заболеваниями, как без назначения антибактериальной

терапии, так и в комплексе с ней.

3 Дать сравнительную оценку применения растительного секретолитика и синтетических муколигиков, комбинированного препарата от кашля и монопрепарата у детей с респираторными заболеваниями. _

4 Провести оценку удовлетворенности родителей пациентов работой стационара на дому по результатам анонимного анкетирования.

Научная новизна.

Доказано что качество лечения респираторных заболевании средней степени тяжести в стационаре на дому сопоставимо с таковым в

госпитальном учреждении, а средняя длительность пребывания ниже, чем в круглосуточном. Установлено, что стоимость лечения в стационаре на дому в среднем в 4 раза ниже по сравнению с лечением в пульмонологическом отделении круглосуточного стационара.

Показано что использование противовирусного препарата инозина пранобекс, с первого дня лечения детей с острыми и обострениями рецидивирующих респираторных заболеваний при отсутствии назначения антибактериальной терапии, даже у детей раннего возраста, приводит к выраженной положительной динамике клинико-лабораторных показателей, сокращению длительности болезни, что является экономически выгодным.^ При сравнительном исследовании подтверждены данные о большей эффективности препаратов бронхипрет и лазолван по сравнению с бромгексином. Терапия с включением препаратов бронхипрет и лазолвана, по сравнению с бромгексином, независимо от возраста детей и характера заболевания, быстрее приводит к регрессии респираторного синдрома,

сокращает продолжительность болезни. ___

Впервые проведен сравнительный анализ лечения ОРЗ с включением комбинированного препарата «Коделак бронхо» и монопрепарата амброксол у детей Показано, что назначение «Коделак бронхо» приводит к более быстрому по сравнению с амброксолом снижению интенсивности и длительности респираторного синдрома, сокращению длительности заболеваний.

Практическая значимость работы. Сравнительный анализ затрат на лечение острых и рецидивирующих респираторных заболеваний в стационарах различного типа позволил определить пути сокращения расходов на лечение в круглосуточном стационаре. Обоснована экономическая целесообразность лечения респираторных заболеваний средней степени тяжести в стационарах на дому.

Доказана клиническая эффективность применения противовирусного препарата инозин пранобекс с первого дня лечения острых и обострения рецидивирующих респираторных заболеваний, без назначения антибактериальной терапии.

Представлены рекомендации по выбору муколитических препаратов для лечения острых респираторных заболеваний и рецидивирующих бронхитов у детей в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов в практику:

Результаты исследования внедрены в работу территориальных детских поликлиник №1,№2,№3,№4 Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница». Материалы работы использованы при подготовке методического пособия для врачей: «Эффективность лечения респираторных заболеваний у детей». Полученные данные используются на практических занятиях для студентов 6 |сурса кафедры госпитальной педиатрии, клинических ординаторов и интернов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение детей с острыми и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в условиях стационаров на дому клинически так же эффективно, как и в круглосуточном стационаре, но экономически более выгодно.

2. Противовирусная терапия инозин пранобексом с первого дня острого периода респираторных заболеваний позволяет сократить сроки лечения и избежать необоснованного назначения антибактериальных препаратов.

3.Использование растительного секретолитика бронхипрет, синтетического муколитика лазолван и комбинированного препарата «Коделак бронхо» в лечении острых заболеваний органов дыхания улучшает динамику респираторного синдрома и сокращает сроки лечения детей в амбулаторных условиях.

Апробация диссертационного материала.

Материалы исследования и основные положения работы были доложены на IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Оренбург,2007);на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург 2008,2009,2010,2011); на первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Оренбург,2011);

на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины в педиатрии» (Оренбург,2013).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 12 научных работах, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования' 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов' практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы включает 288 источников, в том числе 206 отечественных и 82 публикации зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили за период с 2008 - 2012 гг на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г.Оренбурга (главный врач - доктор медицинских наук, профессор С.Б.Чолоян): в стационаре на дому (СНД) детской поликлиники №1 (ДГ1№1) и пульмонологическом отделении круглосуточного стационара. Для решения задач, поставленных в работе был использован комплекс клинико-функциональных, лабораторных' инструментальных и клинико - экономических методов. На I этапе был выполнен сравнительный анализ медицинской и экономической эффективности лечения больных с острой бронхолегочной патологией в стационарах различного типа. Ретроспективно изучено 2975 историй болезни (ф. № 003/у) детей с острым бронхитом (J20.9), пневмонией (J18 9) и обострением рецидивирующего бронхита (J44), находившихся на лечении в стационарах круглосуточного и дневного пребывания за 2009 - 2011 гг Расчеты экономической эффективности основывались на сравнении стоимости койко-дня в пульмонологическом отделении ГАУЗ «ДГКБ» и стационаре на дому ДП№1.

Был проведен расчет финансовых затрат на лечение детей с острым бронхитом, пневмонией, обострением рецидивирующего бронхита в обеих структурах исследования. Финансовые затраты включали прямые медицинские затраты, включающие в свой состав все издержки, понесенные медицинским учреждением. Источниками данных о затратах были статьи сметы финансовых расходов ГАУЗ «ДГКБ». Стоимость одного койко-дня пребывания в стационарах за очередной финансовый год определяли, приняв за основу стоимость пребывания в круглосуточном и дневном стационарах за отчетный период. Основными методами клинико-экономического анализа являлись: 1) анализ «затраты-эффективность» - основан на определении стоимости и эффективности сравниваемых методов лечения;

2) анализ минимизации затрат - сравнение различных методов лечения при условии их равной эффективности и безопасности;

3) анализ полезности затрат — сравнение различных альтернатив лечения в разрезе расходов и исходов лечения.

Медицинская эффективность работы пульмонологического отделения круглосуточного стационара и стационара на дому оценивалась на основе анализа коечного фонда, его использования, и качества лечебно-диагностической работы. Проведен анализ медицинских документов: 1) медицинской карты стационарного больного (ф. 003/у); 2) журнала учета движения больных и коечного фонда стационара (ф. 001/у); 3) сводной месячной ведомости учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении (ф.№ 016/у-02); 4) статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара, стационара на дому (ф.№066/у-02); 5) сведения о деятельности стационара (ф.№ 14/у); 6) сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения (ф. № 14/дс); 7) сведения о лечебно-профилактическом учреждении(форма№30). Для оценки использования коечного фонда вычислялись следующие наиболее важные показатели: 1) среднегодовая занятость больничной койки; 2) степень использования коечного фонда; 3) оборот больничной койки; 4) средняя длительность пребывания больного на койке. Оценка качества лечения проводилась с использованием следующих показателей: состав больных в стационаре; средняя длительность лечения больного в стационаре; исходы заболевания. Для оценки удовлетворенности лечением в стационаре на дому ДП№1 проводилось анонимное анкетирование родителей и детей. Была разработана «Анонимная анкета законного представителя ребёнка по изучению удовлетворенности лечением в стационаре на дому». При разработке анкеты были соблюдены технико-организационные и этические требования, принятые в социологических исследованиях (A.B. Решетников, 2000). Анкета включала различные по форме вопросы: открытые, дихотомические (с ответами «да», «нет»), вопросы-наборы (с указанием перечня ответов).

В клиническом исследовании под наблюдением находилось 463 ребенка с бронхолегочными заболеваниями в возрасте от 1 года до 17 лет, получавших лечение в стационаре на домуДП№1.

Пациенты были распределены на три группы, в зависимости от задач исследования:

-I группа - 206 пациентов, для определения эффективности и безопасности противовирусного и иммуномодулирующего препарата инозин пранобекс;

-II группа -152 ребенка, для сравнительной оценки эффективности и безопасности растительного секретолитика бронхипрет и синтетических муколитиков лазолван и бромгексин;

— III группа-105 детей для сравнительной оценки эффективности и безопасности комбинированного препарата «Коделак бронхо» и амброксола.

Учет основных клинических симптомов и синдромов проводили в течение всего пребывания детей в стационаре. Все сведения о пациентах и получаемых клинических и фармакологических эффектах заносили в индивидуальные регистрационные карты.

С целью определения эффективности и безопасности противовирусного препарата инозин пранобекс (изопринозин) в стационаре на дому ДП №1 было обследовано 206 пациентов с бронхолегочными заболеваниями в возрасте от 1 года до 14 лет с давностью болезни до 2 суток. Были сформированы 2 основные группы из 100 детей, получавших препарат инозин пранобекс без назначения антибактериальной терапии (АБТ). Согласно ранней инструкции от 2007 г. изопринозин назначали детям с 1 года в дозе 50мг/кг веса в сутки перорально, и суточная доза делилась на 3 приема.

— 1 основная группа - 50 пациентов с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), из них 20 (40%) детей с острым простым бронхитом и по 15 - по (30%) пациентов с острым трахеобронхитом и обструктивным бронхитом;

— 2 основная группа — 50 детей с обострением рецидивирующих бронхитов на фоне ОРВИ.

В группу сравнения вошли 106 детей, сопоставимых по возрасту, полу, клинической картине и длительности течения болезни. В зависимости от вида проводимой терапии они были разделены на 2 подгруппы. Первая подгруппа сравнения (п=54) получала инозин пранобекс (ИП) и антибактериальные препараты: — 34 (63%) ребенка с ОРЗ, - 20 (37%) больных с обострением рецидивирующих бронхитов на фоне ОРВИ. Вторая подгруппа (п=52) получала в комплексной терапии антибактериальные препараты перорально, без назначения инозина пранобекс: - 32 (61,5%) пациента с острыми респираторными заболеваниями; - 20 (38,5%) детей с обострениями рецидивирующих бронхитов. Антибактериальные препараты детям из группы сравнения были назначены до поступления в стационар на дому участковыми врачами, и давность приема составляла 1-2 суток. Аминопенициллины (амоксициллин) принимали в комплексной терапии 27 (25,5%) больных, защищенные аминопенициллины (амоксициллина/клавуланат) - 37 (34,9%) пациентов и макролиды (сумамед) - 42 (39,6%) ребенка. Препараты назначались в соответствующих возрастных дозировках. Пациенты всех групп получали стандартную симптоматическую терапию. Критерии эффективности лечения определялись на основании длительности основных симптомов и синдромов заболевания, развития осложнений (синуситы, отиты, пневмонии), динамики лабораторных показателей. Оценка клинических симптомов проводилась ежедневно во время всего периода заболевания.

Всем пациентам были сделаны общеклинические исследования до начала лечения и перед выпиской из стационара. Инструментальное обследование (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, определение функции внешнего дыхания) проводилось по показаниям.

Определение этиологии респираторных заболеваний проводилось на базе вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» (зав. лабораторией Н.Н.Скворцов) 115 пациентам. Для определения респираторно-синцитиальных вирусов, аденовирусов, вирусов парагриппа первого, второго и третьего типов проводился анализ мазков - отпечатков из носоглотки методом прямой иммунофлюоресценции. Выделение генетического материала вирусов гриппа А (сезонного), гриппа В и риновируса в эпителии носоглотки/ротоглотки осуществлялось методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в режиме реального времени.

Исследование иммунного статуса проведено 148 пациентам с ОРЗ и с обострением рецидивирующего бронхита. Иммунологические показатели у них изучались при поступлении в стационар и в динамике после терапии изопринозином. Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, в определяли в реакции иммунодиффузии (МапсЫш О. е1 а1., 1964), 1« Е методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Определение субпопуляций лимфоцитов СОЗ+, СБ4+, С08+,С020+ определяли в реакции иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител фирмы «Сорбент». Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определялось в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Нагкоуа У.е1 а1., 1978). В качестве нормативных показателей использовались региональные возрастные нормы показателей иммунограммы для детей Оренбургской области (Е.В.Попова, 1998). Исследование параметров иммунного статуса проводилось в проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА (зав. лабораторией, д.м.н., профессор А.И. Смолягин).

На следующем этапе проводилась сравнительная оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности растительного секретолитика бронхипрет и синтетических муколитиков лазолван и бромгексин у детей с инфекцией нижних дыхательных путей. В исследование включено 152 ребенка в возрасте от 1 года до 15 лет, с ОРЗ (острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, пневмония) и обострениями рецидивирующего бронхита методом сравнительной пары. Все пациенты получали общепринятую этиотропную и симптоматическую терапию и в зависимости от вида муколитической терапии были разделены на 3 сходные по характеру заболевания и возрасту группы, получавшие следующие препараты: бронхипрет (п =55); - лазолван (п =54); -бромгексин (п =43). Препараты использовали в виде сиропа, в обычных терапевтических дозировках, курс лечения составил от 8 до 13 дней.

Распределение детей по группам проводилось методом случайной выборки. Критерием исключения из исследования являлось: - применение других муколитиков, отхаркивающих или противокашлевых средств менее чем за 14 дней до начала лечения; - анамнестические данные о непереносимости препаратов. Длительность симптомов заболевания до установления окончательного диагноза не превышала 3-х дней.

Для оценки клинической эффективности и безопасности препарата «Коделак бронхо» при лечении ОРЗ под наблюдением находилось 105 детей в возрасте от 12 до 17 лет с клиническими проявлениями ОРЗ (острый трахеит, острый бронхит, острый трахеобронхит, пневмония). В зависимости от проводимой мукоактивной терапии дети были распределены на две группы исследования, сопоставимые по возрасту и клинической картине и получавшие следующие препараты: -«Коделак бронхо» (п=54); - амброксол (п= 51). В качестве клинических критериев определяли: - общее состояние больного, симптомы интоксикации, катаральные явления; - частоту, болезненность и характер кашля; -изменения объективного клинического статуса (характер дыхания, аускультативные и перкуторные данные, наличие одышки); - среднюю продолжительность болезни и наличие осложнений основного заболевания на фоне проводимой терапии; - субъективную оценку эффективности препарата. Учет основных клинических симптомов и синдромов проводили в

течение всего пребывания детей в стационаре.

Данные всех групп наблюдения, полученные при исследовании общеклинических, лабораторных показателей у наблюдаемых детей, обрабатывали на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7,0, Star Soft Statistica у 6.0. Статистическая обработка включала вычисление средних величин, их ошибок и показателей достоверности различий. Различия считались достоверными при р£0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05. Достоверность считали для относительных величин с помощью вычисления параметрического критерия Стьюдента. Достоверность различий показателей для малых групп оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона и Манна-Уитни (Г.В.Гублер, 1978 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ медицинской и экономической эффективности лечения респираторных заболеваний в стационарах различного типа

В соответствии с целью исследования проведен сравнительный анализ медицинской и экономической эффективности лечения больных с острыми респираторными заболеваниями средней степени тяжести в стационарах различного типа.

Для определения медицинской эффективности лечения проведено сравнение результатов лечения детей с острым бронхитом, пневмонией и обострением рецидивирующего бронхита средней степени тяжести в стационаре на дому ДП №1 и круглосуточном стационаре ГАУЗ» ДГКБ» г. Оренбурга за 2009-2011 годы. По анализируемым респираторным заболеваниям в 2009 году из пульмонологического отделения с выздоровлением выписано 417 (54,8%) больных, с улучшением 321 (42,2%) пациент. Из стационара на дому ДП№1 с выздоровлением выписан 241 (85,2%) пациент, с улучшением 41 (14,5%) ребенок. В 2010 году из пульмонологического отделения ДГКБ выписано с выздоровлением 305 (46,5%) детей, с улучшением 343 (52,3%) ребенка. По данным стационара на дому с выздоровлением выписано 241 (85,5%) пациент, с улучшением 38 (13,5%) детей. В 2011г. из пульмонологического отделения с выздоровлением выписано 413 (50,3%) больных, с улучшением 408 (49,7%) детей. Из стационара на дому ДП№1 с выздоровлением выписано 188 (83,6%) пациентов, с улучшением 37 детей (16,4%). При анализе данных годовой отчетной документации отмечено, что средняя продолжительность пребывания больных в стационаре на дому была меньше. Сравнительные данные по средней длительности лечения даны в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительные данные по средней длительности лечения в стационарах различного типа

Нозологические единицы Сроки лечения 2009г. Сроки лечения 2010г. Сроки лечения 2011г.

СНД Пульм-е отделение СНД Пульм-е отделение СНД Пульм-е отделение

Острый бронхит 8,7±0,211 10,7±0,6 8,8±0,3' 7,6±0,12 8,5±0,15' 9,4±0,27

Пневмония 9,6±0,32 11,7±0,3 9,2±0,2 10,9±0,43 9,1±0,14' 11,6±0,24

Рецидивирующий бронхит 9,0±0,42 12,4±0,4 8,9±0,4' 12,3±0,2 8,6±0,17' 12,1 ±0,22

'р<0,05 в СНД по сравнению с пульмонологическим отделением; 2р<0,001.

Как видно из табл. 2 распределение расходов в стационарах различного типа существенно различалось по всем статьям. В стационаре на дому отсутствуют затраты по статьям «питание», «коммунальные услуги», «мягкий инвентарь» так как больные получают лечение в домашних условиях. По статье «медикаменты и перевязочные средства» затраты оказались ниже в среднем в 1,7 раза. Ниже в 2,5 раза по сравнению с круглосуточным стационаром оказались и затраты по статье «заработная плата», что связано с отсутствием необходимости работы медицинского персонала в ночное время. Таким образом, средняя стоимость 1 койко-дня в круглосуточном стационаре в 2009г. была ниже в 4 раза, в 2010г. - в 3,5 раз, в 2011 г.-в 3,8 раз по сравнению со стационаром на дому.

Таблица 2.

Среднегодовые расходы по статьям сметы на один койко-день (руб.)

Статья расходов Круглосуточный стационар Стационар на дому

2009г. 2010г 2011 г. 2009г. 2010г. 2011г.

Заработная плата и начисления на нее 153,21 159,37 291,93 58,5 73,42 105,29

Медикаменты, перевязочные материалы 41,27 115,66 209,37 24,02 67,39 83,21

Питание 130,6 132,6 45,16 - - -

Мягкий инвентарь 3,21 2,94 13,7 - -

Коммунальные услуги 109,97 146,40 224,47 - - -

Транспорт 7,81 7,70 7,70 21,50 21,10 21,10

38ЯВ тшж ШШ ша

Для определения экономической эффективности лечения по отдельным нозологическим единицам проведен расчет затрат на лечение с учетом средней стоимости 1 койко-дня и средней длительности лечения острого бронхита, пневмонии и обострения рецидивирующего бронхита. На рис. 1 даны сравнительные данные по стоимости одного случая этих заболеваний в стационарах различного типа за 2009-2011 гг.

12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

Но.бронхит ЕЗ пневмония $8бр.астма

2009 г. ' 2010г. 2011г.

Рис.1. Сравнительные данные по стоимости лечения (руб.) одного случая о.бронхита, пневмонии, обострения рецидивирующего бронхита.

. В 2009 г. на лечение 1 пациента с острым бронхитом в СНД затрачено в 4,3 раза, а в 2010 г. в 4,1 раза меньше и в 2011 г. в 4,2 раза меньше, чем в пульмонологическом отделении ДГКБ. В 2009 г. на лечение 1 пациента с пневмонией в СНД затрачено в 5,2 раза меньше, а в 2010 г. в затрачено в 4,1 раза меньше и в 2011г. в 4,8 раза меньше, чем в пульмонологическом отделении.

На лечение 1 пациента с обострением рецидивирующего бронхита в СНД затрачено в 2009 г. в 5,6 раза меньше, в2010 г.-в 4,8 раза меньше и в 2011г. в 5,4 раза меньше, чем в пульмонологическом отделении ДГКБ. Результаты анонимного анкетирования показали, что из общего числа (489) опрошенных полностью удовлетворены диагностикой и лечением в стационаре на дому - 435 (89%) человек, частично удовлетворены - 54 (11%) родителей, неудовлетворенных не было. Причинами частичной удовлетворенности являлись: отсутствие желаемого родителями повторного осмотра больного врачом на дому в вечернее время в 47 (9,6%) случаев, неудобное время посещения в 11 (2,2%), отсутствие возможности обследования в выходные и праздничные дни в 54 (11%) случаях. Из общего числа пациентов 111 (22,7%) ранее проходили лечение в круглосуточных стационарах, и родители всех этих детей предпочли бы в случае необходимости лечение в СНД, так как это позволяет избежать стрессовой ситуации для детей, особенно находящихся на лечении без родителей. Необходимо отметить, что из круглосуточного стационара около 50% больных были выписаны только с улучшением, что требовало дальнейшего долечивания в АПУ и соответственно дополнительных затрат. Из стационара на дому с улучшением было выписано в среднем лишь 15% больных, а 85% с выздоровлением. Таким образом, эффективность лечения в стационаре на дому не только соизмерима с таковым в госпитальном учреждении, но и экономически более выгодна.

Определение эффективности и безопасности препарата инозин пранобекс

С целью определения эффективности и безопасности противовирусного и иммуномодулирующего препарата инозин пранобекс в стационаре на дому ДП №1 было обследовано 206 пациентов с бронхолегочными заболеваниями в возрасте от 1 года до 14 лет. Из общего числа обследованных детей (115) возбудитель был верифицирован у 87 (75,6%) пациентов. Как видно из табл. 3. отмечалось преобладание респираторно-синцитиального вируса - у 28 (32,2%) детей преимущественно раннего возраста. Вирус гриппа В был выделен у 12 (13,8%) детей, аденовирусы - у 11 (12,6%) больных. Отмечалось практически равное выявление вирусов парагриппа первого и второго типов - у 14 (16,1%) и 16 (18,4%) пациентов соответственно, а вирусов парагриппа третьего типа лишь у 6 (6,9%) детей. Наблюдалось практически равное выявление вирусов парагриппа первого и второго типов - у 14 (16,1%) и 16 (18,4%) пациентов соответственно, а вирусов парагриппа третьего типа лишь у 6 (6,9%) детей.

Частота выявления различных вирусов в возрастных группах

детей

Наименование 1-3 года 3-6 лет 6 - 14 л 2Т Всего

РС-вирус 21 70% 5 15,2% 2 8,3% 28

Вирус гриппа В 2 6,7% 6 18,2% 4 16,7% 12

Парагрипп 1 типа 2 6,7% 7 21,2% 5 20,8% 14

Парагрипп 2 типа 2 6,7% 10 30,3% 4 16,7% 16

Парагрипп Зтипа 1 3,3% 1 3,03% 4 16,7% 6

Аденовирус 2 6,7% 4 12,1% 5 20,8% 11

Всего 30 100% 33 100% 24 100% 87

В среднем у пациентов с острыми респираторными заболеваниями, принимавших инозин пранобекс, повышение температуры сохранялось в основной группе - до 2,34±0,06 дней, у детей получавших инозин пранобекс и антибактериальную терапию - до 2,38±0,08 дней по сравнению с больными, принимавшими только антибиотики - 3,72±0,10 (р<0,05) суток. При оценке длительности симптомов острых респираторных

заболеваний в сравниваемых группах (рис.2) выявлено, что средняя длительность симптомов общей интоксикации, в группах детей получавших только изопринозин или его сочетание с антибиотиками составила 3,32±0,07 и 3,35±0,08 дней соответственно по сравнению с больными на фоне антибактериальной терапии-3,84±0,11 дней(р<0,05).

к

X 0) 3-

<и с;

х Ч

инозин инозин пранобекс пранобекс и АБТ

АБТ

В влажный кашель

•- р<0,05 достоверность у пациентов, принимавших инозин пранобекс и только АБТ;

*-р<0,001; с д__ Л-р<0,05 достоверность у пациентов, принимавших инозин пранобекс и АЫ, и только

АБТ;» - р<0,001.

Рис.2. Длительность симптомов острых респираторных заболеваний у больных сравниваемых групп.

У детей, принимавших только инозин пранобекс и его сочетание с АБТ, продолжительность острых респираторных заболеваний

существенных различий не имела и составила в среднем до 7,60±0,09 дней и 7,65±0,10 дней. Выздоровление у пациентов на фоне только антибактериальной терапии наблюдалось в среднем 9,22±0,13 дней (р<0,05).

У детей с обострениями рецидивирующего бронхита повышение температуры в основной группе и подгруппе сравнения в среднем продолжалась до 2,5±0,07 и 2,6±0,1 дней соответственно по сравнению с пациентами, принимавшими только антибиотики - до 4,1 ±0,08 (р<0,05) дней. При анализе длительности симптомов рецидивирующего бронхита в сравниваемых группах (рис.3) выявлено, что в среднем симптомы общей интоксикации у детей, получавших только инозин пранобекс или его сочетание с антибиотиками, длились до 3,4±0,08 и 3,45±0,11 дней соответственно по сравнению с больными на фоне только антибактериальной терапии - 4,05±0,15 дней (р<0,05). У пациентов, получавших инозин пранобекс, выявлена меньшая длительность катарального синдрома и периода кашля.

□ ринит вфарингит

□ сухой кашель

□ влажный кашель

иобструкция

Инозин Инозин АБТ

пранобекс пранобекс и АБТ

*- р<0,05 достоверность у детей, принимавших инозин пранобекс и только АБТ; Л- р<0,05 достоверность у детей, принимавших инозин пранобекс и АБТ, и только АБТ.

Рис.3. Длительность симптомов рецидивирующего бронхита у больных, сравниваемых групп.

Продолжительность обострений рецидивирующих респираторных заболеваний на фоне ОРВИ у детей, принимавших инозин пранобекс или его сочетание с АБТ, составила 8,44±0,08 дней и 8,50±0,11 дней. У больных, получавших только антибактериальную терапию, длительность течения болезни в среднем составила 9,80±0,16 суток (р<0,05).

Как видно из табл.4 при исследовании иммунного статуса у детей 3 -6 лет с ОРЗ, как принимавших инозин пранобекс, так и на фоне только антибактериальной терапии в начале исследования по сравнению с региональными нормативами наблюдалось:

снижение абсолютного 1,14±0,04 (Ю9л) (р<0,001) и 1,13±0,057 (Ю9л) (р<0,001) и относительного 62,3±0,04% (р<0,05) и 63,5±0,23% (р<0,05) содержания CD3; снижение абсолютного числа CD8 лимфоцитов 0,38±0,03 (р<0,05) и 0,39±0,0 (р<0,05); повышение уровня ЦИК до 54,64±2,48 (р<0,001) и 56,56±3,01 (р<0,001). Содержание IgM, IgA, IgG и IgE у всех детей соответствовали возрастной норме. В динамике у детей обеих групп отмечалась тенденция к повышению абсолютного уровня CD3,CD8 по сравнению с первоначальными данными. У детей, получавших инозин пранобекс, нормализовалось относительное содержание CD3 и уровень ЦИК. У больных, получавших только антибактериальную терапию, относительное содержание CD3 осталось пониженным, а уровень ЦИК повышенным по сравнению с нормативами.

Таблица 4

Показатели иммунограммы у детей от 3 до 6 лет с острыми респираторными заболеваниями

Показатель 1 день 9 день Региональные возрастные нормативы

Инозин пранобекс п = 24 Антибак-я терапия п = 16 Инозин пранобекс п =24 Антибак-я терапия п = 16

CD3 (10"9 л) 1,14±0,04 по 1,13±0,05700 1,25±0,89* 1,21±0,37* :2,07±0,10

CD3, % 62,3±0,4а 63,5±0,230 69,5±0,22* 66,43±0,4» 70,79±1,15

CD4, (10"9 л) 0,62±0,01о 0,59±0,0240 0,69±0,05* 0,63±0,01 1,51 ±0,08

CD8, (10® л) 0,38 ±0,03 □ 0,39±0,010 0,45±0,05* 0,43±0,05» : 0,85±0,06

ЦИК, усл.ед. 54,64±2,48оо 56,56±3,0100 42,29±1,48* 45,33±3,03» 40,23±2,41

о р <0,05- достоверность между показателями у детей, принимавших инозин пранобекс и нормой; р <0,001;

0- р<0,05 достоверность между показателями у детей, принимавших АБТ и нормой; 00 - р<0,001; * - р<0,05 достоверность показателей на 1 и 9 день у детей, принимавших инозин пранобекс; " р<0,001;

р <0,05 достоверность показателей на 1 и 9 день у детей, принимавших только АБТ; •• р<0,001.

Как видно из табл. 5 у пациентов 6-12 лет обеих групп также отмечалось снижение абсолютного (р<0,05) и относительного (р<0,05) количества CD3 лимфоцитов, абсолютного количества CD8 (р<0,05) и повышение уровня ЦИК (р<0,05) относительно нормативов. В динамике у больных, принимавших инозин пранобекс, нормализовалось содержание уровня CD3, ЦИК. В обеих группах наблюдалась тенденция к повышению содержания CD8 (р<0,05) по сравнению с первоначальным. У детей, получавших только антибактериальную терапию, наблюдалось повышение абсолютного уровня CD3 и понижение ЦИК (р<0,05) по сравнению с первым днем, но не нормализовавшееся.

Таблица 5

Показатели иммунограммы у детей от 6 до 12 лет с острыми респираторными заболеваниями

; Показатель 1 день 9 день Региональные возрастные

Инозин пранобекс п = 22 Антибак-я терапия п= 16 Инозин пранобекс п = 22 Антибак-я терапия п= 16

CD3 (10'л) 1,57±0,11d 1,56±0,080 1,64 ±0,03 1,61±0,04 1,64±0,11

j CD3, % 53,31±0,07о 54,5±1,430 63,51 ±0,23 61,43±0,41 ! 62,5± 1,64

CDS, (10'л) 0,58±0,07п 0,57±0,080 0,69±0,05* 0,65±0,08» ; 0,98±0,08

¡ЦИК 75,83±2,26 а 80,25±3,28 0 56,42±2,71 67,50±2,65» 56,69±2,67

□ р<0,05- достоверность между показателями у детей, принимавших инозин пранобекс и нормой;™ р <0,001; 0 - р<0,05 достоверность между показателями у детей, принимавших АБТ и нормой; 00 - р<0,001; *-р<0,05 достоверность показателей на 1 и 9 день у детей, принимавших инозин пранобекс; "р<0,001; р <0,05 достоверность показателей на 1 и 9 день у детей, принимавших только АБТ; •• р<0,001.

Как видно из табл.6, изменения показателей иммунограммы у пациентов 3-6 лет с рецидивирующим бронхитом до лечения были выражены в большей степени. В обеих группах относительно возрастной нормы было выявлено снижение абсолютного до 1,18±0,03 (р<0.05) и 1,17±0,05 (р<0.05), и относительного 53,8±0,25 (р<0,05) и 54,26±0,19 (р<0,05) содержания CD3; абсолютного числа CD4 0,62±0,02 (р<0,05) и 0,65±0,12 (р<0,05); абсолютного числа CD8 0,46±0,04 (р<0.05) и 0,45±0,0 (р<0.05), относительного количества СЮ20-лимфоцитов 10,62±0,11(р<0,05) и 10,28±0,16 (р<0,05). По сравнению с возрастной нормой отмечалось повышение концентрации IgM до 1,45±0,04 (р<0,05) и 1,48±0,04 (р<0,05), IgE 155,92±6,40 (р<0,05) и 156,75±6,45(р<0,05), содержания ЦИК до 76,18±2,17(р<0,05) и 76,87±3,18 (р<0,05) против 50,0±5,0, понижение IgA до 0,73±0,06(р<0,001) и 0,79±0,09 (р<0,05).

В динамике показатели иммунного статуса зависели от применявшейся терапии. В сравнении с первоначальными данными на фоне приема инозина пранобекс нормализовалось относительное количество CD3 (р<0,001), CD20 лимфоцитов и IgA (р<0,05). У больных, принимавших антибактериальную терапию наблюдалось повышение до нормы относительного уровня CD3 (р<0,05). У всех пациентов отмечалось повышение абсолютного уровня CD3 (р<0,05), CD4 (p<0,05),CD8 лимфоцитов (р<0,05), снижение концентрации IgM (р<0,05), IgE, ЦИК (р<0,001) и (р<0,05), как в основной группе, так и подгруппе сравнения, но с достоверно лучшей динамикой на фоне приема инозина пранобекс.

Показатели иммунограммы у детей от 3 до 6 лет с рецидивирующим бронхитом

Показатель 1 день 9 день Региональные возрастные нормативы

Инозин пранобекс п =24 Аитибак-я терапия п = 11 Инозин пранобекс п = 24 Антабак-я терапия п = 11

CD3 (10'9 л) 1,18±0,03а 1,17±0,050 1,26±0,02* 1,22±0,04» 2,07±0,10

CD3, % 53,8±0,25а 54,26±0,190 62,8±0,21" 60,43±0,41» 60,79±1,15

CD4,(10%) 0,62±0,02о 0,65±0,120 0,75±0,26» 0,73±0,08» j !,51±0,08

CD8, (10* л) 0,46±0,04а 0,45±0,00 0,54 ±0,09* 0,51 ±0,27- ;0,85±0,06

CD20, (%) 10,62±0,11о 10,28±0,160 15,61±0,11 13,21±0,74 : 15,8±0,02

IgM, г/л 1,45±0,04а 1,48±0,040 1,18±0,05* 1,38±0,03 ! 0,84±0,05

IgA, г/л 0,73±0,06od 0,79±0,090 1,10±0,06* 0,91±0,06 0,94±0,05

IgE, МЕ/мл 155,92±6,40а 156,75 ±6,450 116,17±4,62 133,50±5,14 50,0*5,0

ЦИК, усл.ед. 76,18±2,17а 76,87±3,180 57,18±1,76" 69,62±2,99» 40,23±2,41

о р<0,05 достоверность между показателями у детей, принимавших инозин пранобекс и нормой; по р <0,001; 0- р<0,05 достоверность между показателями у детей, принимавших АБТ и нормой; 00- р<0,001; *- р<0,05 достоверность показателей на 1 и 9 день у детей, принимавших инозин пранобекс; ** р<0,001; р <0,05 достоверность показателей на1и9день у детей, принимавших только АБТ; •• р<0,001.

У больных с рецидивирующим бронхитом в возрасте 6-12 лет (табл. 7) до лечения по сравнению с возрастными нормами также наблюдалось: снижение абсолютного 1,39±0,05 (р<0,05) и 1,37±0,08 (р<0,05), и относительного 50,86±0,25 (р<0,001) и 50,26±0,19 (р<0,001) содержания СБЗ, абсолютного числа С08+-лимфоцитов до 0,53±0,06 (р<0,05) и 0,53±0,05(р<0,05); относительного уровня С020 15,31±0,11 (р<0,05) и 15,28±0,16 (р<0,05). У детей обеих групп отмечалось достоверное повышение содержания 1§М до 1,72±0,03 и 1,71±0,09 г/л, ^Е 193,23±9,22 и 195,12±9,33 МЕ/мл, ЦИК до 75,77±1,36 и 77,50±1,39 усл.ед, понижение 1§А. до 0,98±0,02 (р<0,05) и 0,98±0,03г/л (р<0,05). Динамика показателей иммунного статуса у пациентов, принимавших инозин пранобекс, была лучше, чем у больных, получавших только антибактериальную терапию. В сравнении с первоначальными показателями нормализовались: абсолютный (р<0,05) и относительный (р<0,001) уровень СОЗ, С020-лимфоцитов (р<0,05), ЦИК (р<0,05), ^М (р<0,001), 1§А (р<0,001). На фоне антибактериальной терапии по сравнению с первым днем наблюдалось повышение содержания СБЗ (р<0,05), С08, С020-лимфоцитов, ^А (р<0,05), понижение ЦИК, 1§М (р<0,05).

Показатели иммунограммы у детей от 6 до 12 лет с рецидивирующим бронхитом

Показатель

1 день

Инозин пранобекс п =26

CD3 (10 л)

1,39±0,05а

CD3, %

i 50,86±0,25сга

CD8, (10%)

0,53±0,06а

CD20, (%)

15,31±0,11D

Антибак-я терапия п =9

1,37±0,080

9 день

Инозин пранобекс п =26

1,48±0,45*

50,26±0,1900

62,5±0,21»*

0,53±0,050

| 0,58:0,12

Региональные ^ возрастные - нормативы

Антибак-я терапия п =9

1,43±0,17»

; 1,б4±о,п

59,73±0,28»

; 62,5±1,35

0,56±0,07

I 0,9810.08

15,28±0,160

20,06±0,12*

19,52±0,03

| 21,9410,47

IgM, г/л

1,72±0,03о

1,71 ±0,090

1,21±0,06"

1,47*0,10«

1,17±0,05

IgA, г/л

0,98±0,02D

0,98±0,030

I 1.64±0,11**

1,24±0,08»

1,67±0,05

IgE, МЕ/мл j 193,23±9,22ü | 195,12 ±9,330 1107,31*4,06»

136,62±5,90» i 80,0±0,05

| ЦИК, усл.ед. i 75,77±1,36п

77,50±1,390 58,92±0,81* | 65,75±0,75

| 56.6912,67

□ принимавших инозин пранобекс и нормой;

О - "р<0 05* достоверность между показателями у детей, принимавших АБТ и нормой; 00 - р<0,001; * - р<0,05 достоверность показателей на 1 и 9 день у детей, принимавших инозин пранобекс;

"р<^05 достоверность показателей на1и9день у детей, принимавших только АБТ; ..р<0,001.

Аналогичные результаты, свидетельствующие об улучшении показателей иммунограммы у детей с нарушениями в иммунной системе, принимавших инозин пранобекс, продемонстрировали М.М.Абелевич и соавт (2008 г.), Аралова Е. В. (2010г.), Бадальянц Э.Е. (2009г.).

Стоимость лечения у детей, получавших в комплексной терапии инозин пранобекс, в зависимости от используемых медикаментов составила от 380,55 до 582,43 рублей у детей от 1-6 лет и от 954,37 до 1103,75 рублей в возрасте 6- 14 лет. Затраты на лечение у пациентов принимавших противовирусный и антибактериальные препараты в среднем была выше по сравнению с основной группой. Наименьшие затраты на лечение острого бронхита были в группе детей, получавших в терапии амоксициллин от 312,84 руб. до 1137, 5 рублей. Наиболее высокая стоимость лечения была у пациентов получавших сумамед - от 612 55 руб. до 1779,75 рублей, что в 1,5 - 1,8 раз больше, чем у детей основной группы. У детей, на фоне приема аугментина затраты на лекарственные препараты составили от 459,05 до 1313,0 рублей, что в 1,2 раза больше по сравнению с детьми, принимавшими только противовирусный препарат. Следует отметить, что проведенные исследования не выявили какого-либо побочного действия инозина пранобекс на наблюдаемых детей.

Тогда как у больных, получавших инозин пранобекс в сочетании с АБТ, отмечались аллергические реакции в виде высыпаний у 6(11,1%) детей, диарея на 3-4 день терапии у 11 (20,4%) пациентов. На фоне только антибактериальной терапии высыпания наблюдались у 13(25%) детей, диарея у 16 (30,8%) больных, что приводило к необходимости подключения в терапию антигистаминных препаратов и эубиотиков, что увеличивало стоимость курса лечения в среднем в 1,5 - 2,2 раза. Сопоставление клинических показателей у пациентов, получавших различные виды терапии, свидетельствует о том, что на фоне применения с первых дней болезни противовирусного препарата независимо от формы заболевания и возраста больных, отмечался целый ряд положительных сдвигов в течение заболеваний. Сравнительный анализ клинической и экономической эффективности сочетанного применения противовирусной и антибактериальной терапии показал отсутствие необходимости в использовании данной схемы при лечении острых респираторных заболеваний средней степени тяжести у детей.

Сравнительный анализ эффективности муколитической терапии

Одной из задач исследования было изучение клинической эффективности и безопасности растительного секретолитика бронхипрет и синтетических муколитиков - лазолван и бромгексин. Динамика кашля у больных сравниваемых групп с ОРЗ представлена на рисунке 4.

Т -р<0,05 достоверность между группами детей, получавших бронхипрет и бромгексин; ▲ р<0,01; 0-р<0,001.

♦ -р<0,05 достоверность между группами детей, получавших лазолван и бромгексин; р<0,01; о-р<0,001.

Рис. 4. Динамика кашля у больных сравниваемых групп с острыми респираторными заболеваниями.

В среднем длительность периода сухого кашля у детей, принимавших бронхипрет и лазолван, составила 2,72±0,09 и 2,78±0,09 дней соответственно, по сравнению с больными, получавшими бромгексин -3,44±0,09 дней (р<0,001). Средняя продолжительность ночного кашля на фоне приема препарата бронхипрет составила 2,43±0,11 дней, что меньше в сравнении с детьми, принимавшими лазолван и бромгексин - 2,78±0,12 дней (р<0,05) и 3,22±013 дней (р<0,001). Влияние препаратов бронхипрет и лазолван на длительность влажного кашля было одинаковым - 5,56±0,17 и 5,56±0,02 дней соответственно по сравнению с группой пациентов получавших бромгексин - 6,63±0,25 дней (р<0,01). В группах больных получавших бронхипрет и лазолван длительность кашля составила -8,47±0,15 и 8,5±0,14 дней соответственно, по сравнению с больными, принимавшими бромгексин - 9,7±0,25 дней (р<0,01). Изменения аускультативных данных также подтвердили большую эффективность препаратов бронхипрет и лазолван по сравнению с бромгексином. Сухие рассеянные хрипы в легких отмечались у больных обеих групп - до 2,41 ±0,11 дней и - 2,36±0,10 дней соответственно, по сравнению с больными, принимавшими бромгексин - 2,94±0,13 дней (р<0,05). Влажные

разнокалиберные хрипы сохранялись у детей, принимавших в лечении бронхипрет и лазолван - до 4,09±0,10 и 4,19±0,11 дней соответственно, в сравнении с пациентами, получавшими бромгексин - 5,11±0,16 дней (р<0,001).

Динамика длительности различных периодов кашля при рецидивирующих респираторных заболеваниях была сопоставимой с динамикой при ОРЗ. У детей, получавших препараты бронхипрет и лазолван, средняя продолжительность сухого кашля составила -2,65±0,10 и 2,64±0,10 дней соответственно, по сравнению с больными, принимавшими бромгексин - 3,62±0,18 суток (р<0,05). Продолжительность влажного кашля у пациентов, принимавших в комплексной терапии бронхипрет и лазолван, составила 6,39±0,12 и 6,59±0,17 дней по сравнению с пациентами, получавшими бромгексин - 7,5±0,22 дней (р<0,001) и (р<0,05). Уже через 2 дня от начала терапии с включением препаратов бронхипрет и лазолван кашель стал более продуктивным у большинства пациентов. В среднем сроки появления продуктивного кашля у больных этих групп существенных различий не имели - 2,22±0,09 и 2,41±0,11 дней (р>0,05) по сравнению с детьми, принимавшими бромгексин - 3,0±0,13 дней (р<0,001) и (р<0,05). Длительность купирования кашля у детей, принимавших в лечение препараты бронхипрет и лазолван, составила в среднем - 9,17±0,14 и 9,23±0,17 дней, а у больных получавших бромгексин - 10,62±0,29 дней (р<0,001).

Таким образом, сравнительное исследование показало примерно равную высокую клиническую эффективность растительного секретолитика бронхипрет и синтетического муколитика лазолван в лечении, как острых респираторных заболеваний, так и рецидивирующих бронхитов по сравнению с бромгексином.

Терапия с включением бронхипрет и лазолвана, независимо от возраста детей, быстрее приводила к регрессии респираторного синдрома, сокращала продолжительность болезни.

При сравнении эффективности и безопасности комбинированного препарата «Коделак бронхо» и синтетического муколитика амброксол выявлено, что комплексная терапия ОРЗ, с включением «Коделак бронхо» способствовала более быстрой положительной динамике в изменении характера кашля. Динамика кашля у пациентов сравниваемых групп дана на рис 5.

купирование кашля редкий влажный кашель частый влажный кашель продуктивный кашель болезненность при кашле ночной кашель сухой кашель

* ▲ 2 А

■Ц у 1 ,

4 !

■| ( *

4 6

дни заболевания

О амброксол

О"Коделак бронхо"

10

* р<0,05 достоверность между группами детей, получавших «Коделак бронхо» и амброксол; Ар<0,01.

Рис. 5. Динамика кашля у пациентов сравниваемых групп с острыми респираторными заболеваниями.

Длительность периода сухого кашля у детей, получавших «Коделак бронхо», составила 2,74±0,08 дней по сравнению с больными, принимавшими амброксол - 3,06±0,08 дней (р<0,05). На фоне приема комбинированного препарата, отмечалось более быстрое исчезновение ночного кашля, что положительно влияло на самочувствие ребенка. В среднем длительность ночного кашля составила у пациентов этой группы 3,79±0,08 дней по сравнению с детьми, принимавшими амброксол -4,23±0,08 суток (р<0,01). Болезненность при кашле на фоне применения «Коделак бронхо» купировалась быстрее по сравнению с применением амброксола - 2,48±0,11 и 2,89±0,10 дней (р<0,01) соответственно. Появление продуктивного кашля наблюдалось у пациентов, получавших комбинированный препарат через - 2,42±0,05 дней по сравнению с монопрепаратом - 2,70±0,06 дней (р<0,05). Длительность частого влажного кашля у пациентов сравниваемых групп существенных различий не имела. Средняя длительность кашля у пациентов, получавших в терапии «Коделак бронхо», оказалась меньше и составила 8,68±0,08 дней, по сравнению с амброксолом - 9,57±0,07 дней (р<0,05).

Комплексная терапия ОРЗ, с включением «Коделак бронхо» способствовала более быстрой положительной динамике в изменении характера, частоты и продолжительности кашля по сравнению с амброксолом. У пациентов, получавших «Коделак бронхо», уже в течение нескольких часов после его приема наблюдалось уменьшение приступов кашля. Отмечалось также более быстрое исчезновение ночного кашляй болезненности при кашле, что положительно влияло на самочувствие ребенка. Наблюдалось более раннее появление продуктивного кашля вследствие улучшения реологических свойств мокроты. Более быстрое выздоровление на фоне приема комбинированного препарат связано вероятно, с наличием в составе «Коделак бронхо» натрия глицирризината' который обладает противовоспалительным и противовирусным действием.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность лечения детей с острыми и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания средней степени тяжести в условиях стационара на дому сопоставима с лечением в круглосуточном стационаре, но в среднем в 3,5-4 раза экономически более выгодна Показатель приращения затрат на единицу эффективности также доказывает, что при расширении работы стационара на дому расходы излечение в круглосуточном стационаре сократятся в среднем в 4 раза (на 1301,8 руб. на каждую единицу эффективности).

2. Доказано, что в стационаре на дому по сравнению с круглосуточным стационаром затраты на лечение одного случая острого бронхита меньше в 4 раза (1388,4 руб. против 5834,5 рублей); пневмонии в 4,5 — 5раз (1483,2 руб. против 6798,8 руб.); обострения рецидивирующего бронхита в 5-5,5 раз (1410,1 руб. против 7381,0 руб.).

3. Этиотропная терапия с первых суток заболевания препаратом инозин пранобекс с противовирусным и иммуномодулирующим действием положительно влияет на длительность симптомов. Его использование позволяет уменьшить продолжительность лихорадки, симптомов интоксикации (р<0,05), катарального синдрома (р<0,05) и соответственно ускоряет сроки клинического выздоровления без назначения антибактериальных препаратов, даже у детей раннего возраста.

4. Сравнительный анализ клинической и экономической эффективности сочетанного применения противовирусной и антибактериальной терапии доказывает отсутствие необходимости в использовании данной схемы при лечении острых респираторных заболеваний средней степени тяжести у детей.

5. Установлена более высокая клиническая эффективность препаратов бронхипрет и лазолван по сравнению с бромгексином, заключающаяся в улучшении динамики респираторного синдрома и сокращения сроков лечения (р<0,001) детей с острыми заболеваниями органов дыхания в амбулаторных условиях.

Включение в терапию острых респираторных заболеваний комбинированного препарата, с противовоспалительным, муколитическим и отхаркивающим действием («Коделак бронхо») быстрее снижает интенсивность (р<0,05) и продолжительность (р<0,05) кашля по сравнению с монопрепаратом амброксол и соответственно уменьшает длительность заболеваний (р<0,05).

6. Результаты анонимного анкетирования родителей показывают, что 89% из них полностью удовлетворены обследованием и лечением детей в стационаре на дому. Частичная неудовлетворенность связана с отсутствием повторного в течение дня осмотра врачом и невозможностью лабораторного и инструментального обследования в выходные дни. Однако 95% родителей предпочли бы в случае необходимости лечение в стационаре на дому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение, проводимое в условиях стационаров на дому, позволяет исключить медико-социальные проблемы, связанные с пребыванием в больнице, что создает условия для более быстрого выздоровления. Дети с острыми респираторными заболеваниями (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, пневмония) и обострениями рецидивирующих бронхитов средней степени тяжести могут получать лечение в стационаре на дому при амбулаторном учреждении.

2. Детям с симптомами ОРВИ, как при острых, так и при рецидивирующих респираторных заболеваниях рекомендовано с первых дней лечения использование противовирусного и иммуномодулирующего препарата инозин пранобекс, способствующего уменьшению длительности заболеваний, без назначения антибактериальной терапии.

3. Для ускорения сроков выздоровления в комплексной терапии острых бронхитов, острых обструктивных бронхитов, пневмонии и рецидивирующих бронхитов рационально и безопасно использование как растительного секретолитика бронхипрет, так и синтетического муколитика лазолван.

4. В комплексной терапии ОРЗ у детей с 12-летнего возраста оправдано применение комбинированного препарата «Коделак бронхо», способствующего уменьшению выраженности и длительности респираторного синдрома, и сокращению сроков терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

заболеваниях органов

кова, С.Б.Чолоян, Н.Б.Беленкова // Актуальные »«"Н"-детей. Материалы 1У межрегиональной научно-практическои

Вестник Оренбургского государственного университета. Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. - Оренбург, 2008. - С.163.

3 Якупова Р.Ш. Опыт применения изопринозина в лечении детей с ' болезнями органов дыхания / Р.Ш. Якупова, М.А.Скачкова //

Вестник Российского государственного медицинского университета

Х«4. -Москва, 2008.-С.83.

4 Якупова Р.Ш. Современные подходы к лечению острых

' респираторных заболеваний у детей / Р.Ш. Якупова, М.А.Скачкова, -С Б Чолоян // Современные вопросы аллергологии и клиническои иммунологии в педиатрии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Оренбург, 2008. - С. 190-192.

5 Якупова Р.Ш. Эффективность применения инозина пранобекс в

лечении детей с заболеваниями органов дыхания / Р.Ш. Якупова, МАСкачкова, С.Б.Чолоян // Актуальные проблемы педиатрии. Сборник материалов XII Конгресса педиатров России. - Москва, 2008.

-С.401.

6 Якупова Р.Ш. Применение препарата изопринозин в лечении детей с

острыми респираторными заболеваниями / Р.Ш. Якупова, М А.Скачкова, С.Б.Чолоян, Г.И.Петрушель // Информационный архив. Актуальные вопросы военной и практической медицины т.З, №3. -

Оренбург, 2009. С. 53-55.

7 Якупова Р.Ш. Эффективность применения растительного муколитика

у детей с заболеваниями органов дыхания / Р.Ш.Якупова, МАСкачкова, Е.Г.Карпова, Г.И.Петрушель // Актуальные проблемы педиатрии. Сборник материалов к 45-летию ОДКБ. 4-и выпуск. -

Оренбург, 2010. С. 169-172.

8 Якупова Р.Ш. Оценка эффективности комбинированного препарата от кашля в лечении острых респираторных заболевании / Р.Ш.Якупова, М.А.Скачкова, С.Б.Чолоян // Вопросы современной педиатрии т.Ю, №2. - Москва, 2011. С.111-И4.

9 Якупова Р.Ш. Опыт использования растительного секретолитика

Бронхипрет при лечении бронхолегочных заболеваний у детей/ Р.Ш.Якупова // Вестник Оренбургского государственного университета №16. - Оренбург,2011. С.383-384.

10. Якупова Р.Ш. Эффективность иммуномодулирующих препаратов у детей с респираторными заболеваниями из экологически неблагополучных районов// Р.Ш.Якупова, М.А.Скачкова, С.Б.Чолоян, Б.Г.Карпова, Н.И.Попкова// Гигиена и санитария .№3 - Москва,2012. С.33-35.

11. Попкова Н.И. Роль вирусов в развитии заболеваний дыхательных путей у детей/ Попкова Н.И., Якупова Р.Ш.// Альманах молодой науки ОрГМА №1-Оренбург,2013.С.28-31.

12. Якупова Р.Ш. Клиническая и экономическая эффективность лечения детей в стационарах различного типа/ Якупова Р.Ш., Скачкова М.А., Чолоян С.Б., Шеенкова М.В.// Медицина и образование в Сибири. -№2, Новосибирск, 2013. httn://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=968.

Список сокращений

АБТ антибактериальная терапия

АПУ амбулаторно-поликлиническое учреждение

ДП детская поликлиника

ОРЗ острые респираторные заболевания

СНД стационар на дому

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

1§А иммуноглобулины класса А

1§М иммуноглобулины класса М иммуноглобулины класса в

1§Е иммуноглобулины класса Е

ЯКУПОВА Ризида Шамильевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СТАЦИОНАРАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

14.01.08. - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Office Word 2003 Гарнитура Times New Roman

Подписано к печати 27.09.2013 г.

Оренбург 2013