Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения внебольничной пневмонии, уровень носительства и резистентности пневмококков у детей

На правах рукописи

ШШЕГИНА ЮЛИЯ СТАНИСЛАВОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, УРОВЕНЬ НОСИТЕЛЬСТВА И РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПНЕВМОКОККОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462795

Томск -2009

003462795

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Тамара Владимировна

Матковская Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, Карцева Татьяна Валерьевна

доцент

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится — 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 20Й.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.И. Тюкалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Пневмония относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, возникает в любом возрасте и имеет особенности течения в различные возрастные периоды. Распространенность пневмоний среди взрослого населения России составляет 5 — 8 на 1000 человек (Чучалин А.Г., 2004; Чучалин А.Г., 2000). Заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах от 4 до 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет и имеет тенденцию к устойчивому росту, так же наблюдается рост тяжелых и осложненных форм пневмоний (Корнеев A.C. и соавт., 2004). По данным ряда авторов заболеваемость пневмонией в отдельных регионах РФ достигает 10-30 случаев на 1000 (Козлова JI.B., 2004). В Новосибирской области показатели заболеваемости пневмонией не превышают 3%о, вместе с тем смертность от пневмонии в регионе многие годы оставалась на высоком уровне (Чучалин А.Г., 2004; Чучалин А.Г., 2000).

Внебольничная пневмония (BIT) является наиболее распространенной формой пневмонии и остается одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев C.B., Страчунский JI.C. и соавт., 2006, Metlay J.P., Fine M.J., 2003, Woodbead M., 2005). По данным ВОЗ, летальность детей первых 5 лет жизни, обусловленная пневмонией составляет до 20 - 25 % (Коровина H.A. и соавт., 2007, Самсыгина ГА., 2006). Все это определяет значимость проблемы пневмонии у детей не только для педиатрии, но и для клинической медицины в целом (Мизерницкий ЮЛ, 2003, Симонова О.И., 2007, Сорокина Е.В. и соавт., 2003, Ostapchuk M., Roberts D.M., Haddy R., 2004).

Учитывая высокую скорость эволюции микробных возбудителей, внедрение в клиническую практику новых антимикробных препаратов, быстрое формирование резистентности к ним, внебольничная пневмония, как и все инфекционные заболевания, претерпевает значительные изменения. Несмотря на совершенствование системы медицинской помощи детям, заболеваемость и летальность от пневмонии в последние годы остается стабильно высокой и занимает лидирующее положение по частоте неблагоприятных исходов среди болезней органов дыхания (Митрохин С.Д., 2003, Таточенко В.К., 2006, Синопальников А.И., 2007).

Основным возбудителем ВП по-прежнему остается Streptococcus pneumoniae во всех возрастных группах (Карпов О.И., 2004,' Козлов P.C., 2005, Козлова Л.В., 2004, Самсыгина Г.А. и соавт., 2005, Сидорова Л.Д., 2008, Синопальников А.И., 2002, Verfielst R. соавт., 2003). Важную роль в патогенезе воспалительного процесса при ВП имеет носительство носоглоточного пневмококка (Самсыгина ГА., 2005, Таточенко В.К., 2007) и уровень его резистентности к антимикробным препаратам (Белобородов В.Б., 2004, Ильина В.Н. и соавт., 2004, Сидоренко C.B., 2007, Страчунский Л.С., Козлов P.C., 2002, Яковлев C.B., 2003, Mera R. M. и соавт., 2005, Reinert R.R. и соавт., 2005).

Высокая вариабельность признаков внебольничной пневмонии создает риск как гипо-, так и гипердиагностики заболевания (Волкова Л.И., Христолюбова Е.И., 2008, Карпов О.И., 2004, Кондюрина Е.Г. и соавт., 2004, Рачина С.А., 2004, Rigsby С.К., 2004), приводит к необоснованному назначению АБТ, что, в свою очередь, способствует формированию резистентной флоры в популяции (D' Costa V.M. и соавт., 2006, Nuermberger Е., Bishai W., 2004). В этой связи изучение региональных особенностей уровня носительства и резистентности пневмококков, а также динамики ВП у детей, оптимизация алгоритмов диагностики и лечения данного заболевания является актуальным направлением педиатрии.

Цель исследования. Установить региональные особенности течения внебольничной пневмонии, уровень носительства и резистентности пневмококков у детей с формулировкой на этой основе методов диагностики и терапии больных.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости и летальности от пневмонии у детей на территории Новосибирской области за период с 2004 по 2007 гг.

2. Оцепить особенности клинического течения внебольничной пневмонии на современном этапе у детей, проживающих в сельской местности в зависимости от возраста.

3. Выявить основные лечебно-диагностические ошибки при внебольничной пневмонии у детей на амбулаторном и стационарном этапах.

4. Определить уровень и факторы формирования носительства Streptococcus pneumoniae среди детей в организованных коллективах отрытого и закрытого типа в сельских районах Новосибирской области.

5. Проанализировать уровень и причины формирования антибиотикорезистентности S. pneumoniae у детей, проживающих в сельских районах Новосибирской области с оптимизацией алгоритма стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности течения внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельских районах, на примере Новосибирской области. Установлено, что течение внебольничной пневмонии у детей на современном этапе характеризуется: длительной одышкой и упорным сухим кашлем, полисегментарной инфильтрацией, и реже проявляется высокой фебрильной лихорадкой, обструкцией бронхов, локальным бронхитом, токсико-гипоксической энцефалопатией.

Определена встречаемость симптомов внебольничной пневмонии на современном этапе, влияющих на построение клинического диагноза.

На основании анализа ошибок оказания помощи детям с внебольничной пневмонией доказано, что значимые ошибки в лечении связаны с неверным выбором стартового антибактериального препарата, неадекватными дозами, необоснованной сменой АБТ, нерациональными сочетаниями антимикробных средств, полипрагмазией, а также поздним началом лечения.

Исследован уровень носительства и резистентности S. pneumoniae у детей в организованных детских коллективах сельских районов Новосибирской области. Установлены факторы, влияющие на формирование носительства, резистентности и полирезистентности S. pneumoniae у детей в сельских районах. На основании полученных данных оптимизирован протокол рациональной антибактериальной терапии для амбулаторного и стационарного этапов оказания помощи детям с внебольничной пневмонией, проживающим в условиях сельской местности.

Практическая значимость.

Выявлены региональные особенности течения и возрастные характеристики внебольничной пневмонии у детей в сельских районах области, что позволяет оптимизировать построение клинического диагноза, предполагает минимизацию ошибок в диагностике и стартовой терапии пневмонии с учетом региональных особенностей уровня резистентности пневмококка.

Данные об уровне носительства и резистентности пневмококка, а также факторах их формирования, необходимо использовать для определения группы высокого риска по формированию резистентных штаммов, для повышения качества диспансеризации детей, посещающих детские коллективы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в лекционном цикле и практических занятиях на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии Новосибирского ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава», внедрены в ЦРБ Новосибирской области и в ОГУЗ «ГНОКБ» на этапах оказания помощи детям с ВП: консультативно-диагностическая поликлиника, отделение экстренной и плановой консультативной помощи, детское пульмонологическое отделение, детское отделение реанимации.' Практические рекомендации, разработанные в ходе исследования, отражены в информационных письмах «Стандарты диагностики и терапии внебольничной пневмонии в районах области», «Ошибки ведения острой бронхолегочной патологии в районах области» и размещены на сайте ОГУЗ «ГНОКБ».

Положения, выносимые на защиту:

1. Внебольничная пневмония у детей характеризуется ростом заболеваемости и динамическим изменением клинических и параклинических проявлений (снижением частоты развития высокой фебрильной лихорадки, токсико-гипоксической энцефалопатии, бронхообструктивного синдрома, локального бронхита, увеличением встречаемости симптома одышки, сухого кашля, а также полисегментарных форм пневмонии, нарастанием уровня СОЭ, относительного лимфоцитоза в гемограмме), что свидетельствует о необходимости оптимизации алгоритма построения клинического диагноза и протокола стартовой антибактериальной терапии с учетом факторов риска формирования антибиотикорезистентности S. pneumoniae.

2. Уровень носительства S. pneumoniae у практически здоровых детей в организованных коллективах определяется местом проживания ребенка, типом коллектива (открытый, закрытый), длительностью пребывания ребенка в коллективе, наличием фоновой хронической инфекционной патологии,

отставанием от графика профилактических прививок, наличием перенесенных ранее заболевший пневмонией и детскими инфекциями, а также антибактериальной терапией в последние 3 месяца.

3.Формирование резистентности и полирезистентности штаммов пневмококка у практически здоровых детей в организованных коллективах определяется местом проживания ребенка, типом коллектива, ранним возрастом ребенка, наличием фоновой хронической инфекционной патологии, пассивным курением, перенесенными ранее пневмониями и бронхитами, длительностью пребывания в организованном коллективе, а также инфекционными заболеваниями, применением антимикробных препаратов и госпитализацией за последние 3 месяца.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на школах педиатра в декабре 2005 г., ноябре 2006 г., июне 2007 г.; при проведении выездных районных и кустовых конференций в феврале 2005 г. в ЦРБ г. Исюггима, в июне 2005 г. в ЦРБ г. Барабинска, в сентябре 2005 г. в ЦРБ г. Ордынска, в мае 2006 г. в ЦРБ г. Карасука, в ноябре 2006 г. в ЦРБ г. Болотное, в августе 2007 г. в ЦРБ г. Куйбышева, в октябре 2007 г. в ЦРБ г. Искитима, в декабре 2007 г. в г. Бердске; при проведении штаба по младенческой смертности в декабре 2007 г., на конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» в 2004, 2005, 2007 гг.; на 10 съезде педиатров России, 2005 г., 12 национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 2005, а также на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» 15-16.11.07.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертация. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с описанием собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 182 листах компьютерного текста «Тайме Роман», кегля 14, иллюстрирована 32 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 247 цитируемых источников, из них 173 отечественных и 74 зарубежных.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ особенностей течения ВП изучен по результатам сравнительного анализа историй болезни 485 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии в центральных районных больницах (ЦРБ) Новосибирской области: в 2004 г. 285 историй болезни и 200 - в 2006 году. Всего в исследовании приняли участие 25 центральных и 2 участковые больницы. Анализ историй болезней проводился по разработанной анкете, включавшей: данные клинического обследования,

б

исследование гемограммы, рентгенограммы органов грудной клетки, оценку алгоритмов диагностики и терапии.

Среди больных ВП преобладали мальчики - 272 ребенка (56,1 %). В возрастном аспекте отчетливо выделяется два пика заболеваемости - в возрасте от 1 года до 3 лет (23,3 % всех пациентов), что, как правило, совпадает с началом посещения ребенком детского до школьного учреждения, и с 7 до 15 лет (43,5 %), что соответствует школьному возрасту. Средний возраст пациентов составил 6,3 ± 4,7 лет. Данные больные распределены на группы по временному принципу сравнения (перенесшие ВП в 2004 г. и в 2006 г.). Полученные группы не отличались по возрастному и половому составу.

Диагноз пневмонии основывался на критериях ВОЗ. Всем детям с ВП проводилось микроскопическое исследование мокроты, в обеих исследуемых группах была получена «кокковая» флора, что позволило предположить вероятную пневмококковую природу ВП.

Экспериментальный раздел работы выполнялся в рамках многоцентрового проекта «Кроха». Для проведения обследования на носительство пневмококкка в носоглотке были выбраны практически здоровые дети дошкольного возраста от 2 до 6 лет, средний возраст обследуемых составил 4,22 ± 0,71 г. Полное культуральное исследование было проведено у 118 детей. Обследуемые дети проживали в районах Новосибирской области, в которых в последние годы отмечена высокая заболеваемость пневмонией среди детского населения.

Критерии включения: добровольное информированное согласие родителей пациентов на включение в исследование; для детей из дома ребенка вопрос решался коллегиально (тремя врачами); практически здоровые дети, не имевшие на момент проведения исследования острых или обострения хронических инфекционных заболеваний; возраст 2-6 лет.

Критерии исключения: наличие острых инфекционных заболеваний на момент проведения исследования; наличие обострения хронических заболеваний на момент проведения исследования; применение АМП (системных или местных) на момент проведения исследования; вакцинация «Пневмо-23»; отказ родителей от исследования.

Все обследованные посещали детские коллективы: 98 (83,3 %) детей находились в коллективах открытого типа, 20 (16,7 %) - закрытого (Дом ребенка г. Черепаново). Средняя длительность нахождения в детском коллективе составила 1,94 ± 0,18 года. Вредные привычки (курение) при заполнении анкет отметили 9 родителей (9,2 %). Проживающие в тесном контакте с ребенком родители в 12 случаях наблюдения (12,2 %) имели очаги хронической инфекции и получали за последние 3 месяца курсы антибактериальной терапии. Дети, находящиеся в доме ребенка, были разделены на группы по 15 человек. Во всех группах детей, проживавших в условиях дома ребенка, кто-либо из окружающих в течение последних 3 месяцев получал антибактериальные препараты. Отягощенный перинатальный анамнез имели 62 (52,5 %) ребенка

Хроническая фоновая инфекционная патология была представлена: тубинфицированием у 10 детей, аденоидами П-Ш степени у 7 детей, инфекцией мочевой системы у 3 детей. Паразитозы имели 3 детей. Атопические заболевания были представлены атопическим дерматитом у 19 детей (82,6 %), бронхиальной астмой у 3, отеком Квинке у 1 ребенка.

Частота случаев инфекционных заболеваний у обследованных детей за последний год составила в среднем 2,97. Инфекции респираторного тракта, зарегистрированные в течение всей жизни, были представлены пневмониями у И детей (9,3 %), бронхитами у 41ребенха (34,8 %); А также острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ): фарингитами у 15 (27,8 %) детей, отитами у 22 (40,7 %), ангинами у 13 (24,1 %), синуситами у 5 (9,3 %), аденоидитами у 4 (7,4 %), ларингитами со стенозом гортани у 7 (13 %), фурункулом наружного уха у одного ребенка. Детские инфекции (ветряную оспу, краснуху) перенесли 46 (38,9 %) детей.

За последние 3 месяца, предшествовавшие проведению исследования, практически не болел 51 ребенок (43,2 %), 64 (54,2 %) перенесли ОРЗ, по одному эпизоду были зарегистрированы пневмония, лакунарная ангина, пиодермия, бронхит, ветряная оспа, этмоидит, острая кишечная инфекция. За последние 3 месяца, перед проведением исследования, антимикробные препараты (АМП) получали 30 детей (25,4 %). Лечение в условиях стационара в течение последних 3 месяцев, предшествующих проведению исследования, получали 12 детей (10,2 %).

Забор отделяемого из носоглотки производился с помощью стерильного тампона (Сорап, Италия) и одноразового шпателя. Выделение чистых культур и первичная идентификация пневмококка проводилась на базе специализированной бактериологической лаборатории ОГУЗ «Государственная Областная Клиническая Больница». Штаммы S. pneumoniae выращивались на кровяном агаре (приготовленном на основе колумбийского агара (bioMerieux, Франция) и 5 % крови, с содержанием аминного азота не менее 180 г/л). Предварительная идентификация проводилась в присутствии оптохина (диски bio Merieus, Франция), чувствительными к опта хину считали культуры с зоной подавления роста более 16 мм. Контроль кровянного агара и теста с оптохином проводили референтным штаммом АТСС 49619 (American Type Cultures Collection). Отдельные чистые колонии пересевались и хранились на среде Дорсэ при температуре +4°С в течение 2-3 недель (в соответствии с СП 1.2.03695 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки микроорганизмов I-IV групп патогенности»). Выделенные штаммы пневмококков направлялись в научно-методический центр МЗ РФ по мониторингу антибиотикорезистентности с целью получения точных данных и обеспечения сравнимости данных чувствительности S. pneumoniae с результатами международных исследований. Для исследования чувствительности S. pneumoniae с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) использовали метод микроразведений в катионсбаллансированном бульоне Мюллер-Хилтон (Becton Dickenson, USA) в соответствии со стандартами CLSI. В качестве контрольного использован референтный штамм АТСС 49619 при

каждой постановке. Полученные результаты оценивались в соответствии с методическими указаниями (МУК 4.2.1890-04 Госсанэпиднадзора РФ). Дизайн исследования: простое, сравнительное, сплошное исследование. Методы статистической обработки результатов: Статистическая обработка результатов проводилась при помощи методов описательной статистики с использованием программ «Microsoft Exel» и «BIOSTATISTICA» Version 4,03, выполненных на персональном компьютере. Статистическая значимость результатов оценивалась с определением чувствительности по критериям х2 и критерию Мак-Нимара. Для определения связи признаков использовался корреляционный анализ с определением критерия Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ статистических данных по Новосибирской области показывает наличие динамики роста заболеваемости пневмонией среди детского населения и подростков за период 2004—2007 гг. Заболеваемость пневмонией в сельских районах увеличилась среди детей в 2,2 раза, среди подростков - в 2,1 раза. Летальность от пневмонии имеет тенденцию к снижению: за 2007 г. в сельских районах области она уменьшилась в 5,6 раза. Полученные данные подтверждают наличие динамического изменения характера течения заболевания.

заболеваемость пневмонией среди детей

■-заболеваемость пневмонией среди подростков

'"летальность от пневмонии

2004

2005

2006

2007

Рис. 1. Динамика основных показателей заболеваемости среди детей и подростков и летальности от пневмонии на территории сельских районов области за 2004-2007гг.

Примечание: по оси абсцисс указаны годы, по оси ординат представлены показатели первичной заболеваемости (%о) и летальности (%)

При анализе клинической картины внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельских районах Новосибирской области в сравнении 2004 и 2006 гг., установлен ряд статистически достоверных закономерностей по критерию х2. свидетельствующих о динамическом изменении течения заболевания. Данные представлены на рис. 2 — 5.

отн.лимфопения отн. лимфоцитоз ускорение СОЭ токсико-гипокс. энцефалопатия фебрильная лихорадка высокая фебрильная лихорадка инфекционный токсикоз

О 10 Ш2004

30 40 ■ 2006

100

Рис. 2. Сравнение частоты клинических признаков ВП в 2004 и 2006 гг. Примечание: по оси ординат представлены клинические признаки, по оси абсцисс - частота признаков

В первую очередь, это касается динамики симптомов инфекционного токсикоза: с одной стороны, в 2006 г. у детей с внебольничной пневмонией реже регистрировалась высокая фебрильная лихорадка (более 40,0°С) (р<0,05) и токсическая энцефалопатия (р<0,05). С другой стороны, у детей в 2006 г. чаще встречались ускорение СОЭ (р<0,05), относительный лимфоцитоз (р<0,05), а относительная лимфопения в тот же период отмечалась реже (р<0,05) (рис. 2).

В ходе исследования отмечено в 2006 г. увеличение в 4 раза длительности синдрома дыхательной недостаточности по рестриктивному типу (р<0,05), наличие сухого навязчивого кашля (р<0,05). В тоже время в 2004 г., у больных чаще регистрировался влажный продуктивный кашель, ассоциированный с течением постпневмонического бронхита (р<0,05) (рис. 3).

влажный кашель сухой кашель цианоз одышка

40 50 ■ 2006

100

Рис. 3. Сравнение частоты клинических признаков ВП в 2004 и 2006 гт. Примечание: по оси ординат представлены клинические признаки, по оси абсцисс - частота признаков

При оценке динамики физикальной картины у больных пневмонией в 2006 г. отмечена статистически достоверная разница в увеличении частоты изменений характера дыхания над очагом поражения по типу жесткого (р<0,05), а также в уменьшении частоты развития локального бронхита (р<0,001). Полученные данные отражены на рисунке 4.

диффузные хрипы локальные хрипы жесткое дыхание ослабленое дыхание притупление перкуторн. зв.

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □ 2004 ■ 2006

Рис. 4. Сравнение частоты клинических признаков ВП в 2004 и 2006 хт. Примечание: по оси ординат представлены клинические признаки, по оси абсцисс - частота признаков

В 2006 г. у детей с инфильтративные изменения в легких в 1,4 раза чаще проявлялось в виде сегментарных форм (р<0,05), при этом, в отличие от 2004 г., возросла частота полисегментарных поражений (р<0,001). Данные представлены на рис. 5.

очаговые формы

полисегментарные

моносегментарные

всего сегментарных форм

долевые формы

° 10 й°200|° 40 .§0°06 60 70 80 90 100

Рис. 5. Характеристика распределения инфильтративных процессов по объему поражения у детей с ВП в 2004 и 2006 гг.

Примечание: по оси ординат представлены распределение форм ВП по объему поражения, по оси абсцисс - частота признаков

Изучение особенностей течения ВП у детей, позволило установить среди клинических признаков наиболее значимые критерии диагноза. Так, признаки инфекционного токсикоза (вялость, слабость, адинамия, снижение аппетита, сонливость и др.) были зарегистрированы с равной частотой в 2004 и 2006 гт. у всех детей с ВП, встречаемость симптома составила 100 %. Диагностическая значимость критерия лихорадки достигла 94,8 %. Частота регистрации фебрилъной лихорадки составила 72,6 %.

Признаки дыхательной недостаточности регистрировались у детей, больных внебольничной пневмонией преимущественно в раннем возрасте: диагностическая значимость симптома одышки в 2004 и 2006 гг. составила в среднем 36,3 %, цианоза - 19,4 %. Встречаемость симптома кашля находилась на уровне 98%.

Вместе с тем сочетание пневмонии и бронхообструктивного синдрома (БОС) при внебольничной пневмонии у детей в 2006 г. регистрировалось

-,-,-,-,-,- ',8

5№ 0 и с [Д5

достоверно реже (р<0,05) по отношению к 2004 г., что превышает соответствующие данные при ВП, представленные в литературных источниках. Вероятно, данная особенность течения ВП в нашем регионе обусловлена возрастанием роли микст-флоры в этиологической структуре ВП. Об этом косвенно свидетельствуют изменения в гемограмме, характеризующиеся возрастанием удельного веса относительного лимфоцитоза, с 16,1 % в 2004г. до 26,5 % в 2006 г. (р<0,05), а также увеличение удельного веса пневмоний, с 5,3 % в 2004 году до 11 % в 2006 году, «потребовавших» назначения препаратов из группы макролидов и фторхинолонов, перекрывающих по спектру действия внутриклеточных патогенов (р<0,05). Вероятно, роль внутриклеточных возбудителей в генезе ВП значима не в качестве самостоятельного этиологического фактора, а в роли копатогена. Предлагаемый метод оценки удельного веса атипичных пневмоний является единственно доступным для сельских районов области, так как другие методы идентификации внутриклеточных возбудителей отсутствуют.

В проведенном исследовании у детей с ВП, клинические признаки консолидации легочной паренхимы, проявляющиеся в виде притупления перкуторного звука, регистрировались приблизительно с одинаковой частотой в 2004 г. и в 2006 г., встречаемость критерия по полученным данным составила 48 %. Изменение характера дыхания у больных с ВП встречалось в 62 %. Частота регистрации диффузного бронхита у детей с ВП составила 49 %, что ' значительно превышает данные, указанные в литературе. Частота появления локальных хрипов варьировала от 70,2 % в 2004 г. до 39,5 % в 2006 г., суммарно встречаемость критерия оценена как 58 %.

длительность лихорадки

Рис. 6. Характеристика корреляционных связей возраста и симптомов ВП

При проведении корреляционного анализа связи возраста ребенка и клинических симптомов внебольничной пневмонии выявлен ряд закономерностей. Наличие положительных значимых корреляционных связей возраста ребенка и признака, указывает на то, что длительная лихорадка (соп=0,29, е*=0,001), длительный кашель (соп=0,448, е*<0,0001), признаки консолидации легочной ткани, характеризующиеся притуплением перкуторного звука (согг=0,1944, 6*=0,032), нижнедолевые поражения (согг=0,2756, е*=0,002), сегментарные формы (согг=0,396, е*<0,00001), наличие плевральных осложнений (согг=0,2152, е*=0,018), появление нейтрофилеза в

гемограмме (соп=0,7672, е*<0,0001) свидетельствует о том, что данные симптомы более характерны для детей старшего возраста. Указанная характеристика представлена на рис. 6.

Наличие отрицательных значимых корреляционных связей возраста ребенка и симптомов ВП свидетельствует о том, что признаки дыхательной недостаточности (присутствие симптома одышки (согг=-0,823, е*<0,0001), ее длительность (согг=~0,712, е*<0,0001), наличие цианоза (согг=-0,285, е*=0,002)), сочетание инфильтративного процесса с клиникой диффузного бронхита (согг=-0,6208, е*<0,0001) и БОС (согг=-0,591, е* <0,0001), развитие очаговых инфильтративных процессов (согг=-0,31, е*=0,0006), вовлечение в воспалительный процесс верхних долей (верхняя доля справа согг=-0,1868, е*=0,04, верхняя доля слева согг=-0,2118, е*=0,02), развитие токсшсо-гипоксической энцефалопатии (согг=-0,38, б*<0,0001), лейкоцитоза (согг=-0,3852, е*<0,0001), сдвига нейтрофильной формулы влево (согг—0,! 866, е*=0,04) и относительного лимфоцитоза (согг=-0,4952, е*<0,0001) в гемограмме характерны для раннего возраста ребенка (рис. 7).

одышка

отн. лимфо нейтроф. сдвиг влев лейкоцитоз токсико-гипоксическа энцефалопатия очаговые про! ИТ( \ и :ЛЬНОСТЬ ОДЫШКИ ианоз диффузный бронхит ОС <ение в/д справа

поражение в/д слева

Рис.7. Характеристика корреляционных связей возраста и симптомов ВП

Таким образом, региональные данные встречаемости клинических симптомов ВП у детей и сведения о динамике симптомов заболевания необходимо учитывать при построении алгоритма клинического диагноза ВП, рекомендуемого для сельских районов Новосибирской области.

В соответствии с предложенным алгоритмом следует учитывать, что симптомокомплекс инфекционного токсикоза, кашель и лихорадка обладают высокой чувствительностью, но малой специфичностью, следовательно, должны оцениваться лишь в совокупности с другими признаками ВП. В то же время, сочетание их с одышкой, особенно без признаков бронхиальной обструкции, является характерным признаком внебольничной пневмонии, также как и наличие локальных физикальных изменений. Сочетание указанных признаков требует раннего старта антибактериальной терапии (АБТ) и проведения рентгенографии органов грудной клетки, а при наличии факторов риска или признаков осложнений - госпитализации больных. Отсутствие положительной динамики симптомов ВП в течение 48-72 часов, предполагает

наличие осложнений либо неэффективность проводимой эмпирической АБТ и является показанием к проведению повторного рентгенологического исследования.

Алгоритм диагностики ВП у детей Острое начало заболевания, с признаками ОРЗ и кашлем Лихорадка

Диагноз ВП маловероятен

при отсутствии динамики симптомов ОРЗ в течение 3 дней

Рентгенография оргапов грудной клетки в 2-х проекциях

Госпитализация.

"Ч.

Признаки БОС

Отсутствие положительной динамики_ симптомов в течение 48-72 часов

Локальные симптомы в легких

ВП 1

Ранний старт АБТ

Наличие модифицирующих факторов (ранний возраст и др.), признаки осложнений, отдаленность врачебной помощи

Повторная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях

Одной го задач исследования была оценка качества оказания медицинской помощи детям с ВП в сельских районах Новосибирской области, анализ основных лечебно-диагностических ошибок на различных этапах оказания медицинской помощи детям с ВП. Было проанализировано выполнение стандартов помощи детям с ВП на этапе ЦРБ. Получено следующее распределение ошибок:

- нерациональный выбор стартовой АБТ регистрировался в 58 % случаев;

- нарушение режимов дозирования АМП — в 24,7 %;

- необоснованная смена антимикробного препарата - в 19,6 %;

- нерациональная комбинация антибиотиков - в 1,2 %;

- полипрагмазня - в 33,6 %;

- поздняя госпитализация — в среднем на 5,43 — 6,44 день от момента появления первых симптомов респираторного заболевания.

При сравнении стартовой АБТ на этапе стационара, зарегистрировано, что в 2004 г. при лечении ВП у детей в районах области с равной частотой использовались 3 препарата: ампициллин, цефазолин и цефатоксим (соответственно в 26 %, 25,3 % и 24,9 %). В то время как в 2006 году -предпочтение было отдано цефотаксиму — 45,5 %. Стартовая терапия макролидами стабильно составила 3 - 3,2 %. С 2006 г. возрос удельный вес комбинированной АБТ с 1 до 4,5 %.

При проведении исследования назофарингеапьных изолятов, полученных от здоровых детей, была установлена следующая закономерность: уровень носительства пневмококка определяется местом проживания ребенка. Уровень носительства в детских коллективах открытого типа в г. Бердске составил 59 %, что сопоставимо с полученными результатами в г. Новосибирске (60,6 %), и значительно превышает аналогичный в отдаленных сельских территориях (в г. Ордынске - 37,5 %, г. Черепаново - 38,5 % среди всех обследованных, 36,8 % среди детей из коллективов открытого типа) (Ильина В.Н. и соавт., 2004). Данные многоцентровых исследований носительства пневмококков НИИ АХ в период 2001-2002гг. демонстрируют сопоставимые результаты: уровень носительства пневмококка в открытых коллективах составил в среднем 49,3 % (колебания в пределах 25 - 72,2 %), в закрытых - 50,7 % (колебания 11,1 - 86,7 %) (Геппе H.A. и соавт., 2005, Stratchounski L.S. и соавт., 2004).

В проведенном исследовании распространенность носительства в коллективах открытого типа была выше, чем в закрытых коллективах: среди воспитанников дома ребенка носителями пневмококка были 40 % детей, в детских садах - 45,9 % (р<0,0001), что вероятно, обусловлено значительно большим количеством контактов детей из открытых коллективов. Сравнение в данном разделе исследования проводилось по критерию Мак-Нимара. Анализируя полученные результаты с данными, представленными в литературе, следует отметить, что установленная закономерность ранее не была установлена.

В детских коллективах закрытого типа чаще регистрируется носительство резистентных и полирезистентных штаммов, что связано с более частым использованием антимикробных препаратов у детей для терапии респираторных инфекций. Эти данные подтверждаются наличием значимой корреляционной связи между уровнем полирезистентности и пребывании ребенка в коллективе закрытого типа (соп=0,38, е*=0,0423), что аналогично сведениям, представленным в литературе (Stratchounski L.S. и соавт., 2004). При этом уровень резистентности S. pneumoniae у детей из открытых и закрытых коллективов имел отличия по основным группам препаратов, широко применяемым в педиатрии (рис. 9). Так уровень резистентности пневмококков к ß-лактамам и макролидам был значительно выше у детей, находящихся в

коллективах закрытого типа, в то время как устойчивость к ко-тримоксазолу была существенно выше у детей, посещающих коллективы открытого типа.

70

3 60

1 50 я

40 30 20 10 0

А R?«

лм/^/з/.ь \ / /Hf'A

V //24'5\ \

о ■* о •■■о Hf ' 9 |J-'' И-

Л? ¿ir л? ж Jr sr JT .jr .<? сГ Ж Ж Ж Ж

от- ¿Г #^ jp" .о1 м м л-

/у &SS/SS/SSS/S

О" ^

¡р ^

антимикробные препараты

> открытые колп. "~&""закрытые колл.

Рис.9. Сравнительная характеристика встречаемости резистентных штаммов пневмококков (включая штаммы с промежуточной устойчивостью), полученных у детей из открытых и закрытых коллективов к АМП Примечание: по оси абсцисс указаны названия АМП, по оси ординат встречаемость резистентных штаммов в группе обследованных (%)

Дети, имеющие очаги хронической инфекции достоверно чаще являются «носителями» S. pneumoniae (р<0,0001) в сравнении с не имеющими фоновой хронической инфекционной патологии. Дети с хроническими заболеваниями носоглотки также достоверно чаще становятся носителями пневмококка (р<0,0001), в том числе резистентных его штаммов (р<0,0001). Тубинфицированные дети также достоверно чаще становятся носителями пневмококка (р<0,0001), в том числе резистентных его штаммов (р<0,0001). Дети, имеющие инфекцию мочевой системы, достоверно чаще становятся «носителями» резистентных штаммов пневмококка (р<0,0001). Выявленные закономерности между наличием хронических заболеваний инфекционной природы у детей и уровнем носительства, резистентности и полирезистентности в настоящем исследовании установлены впервые.

В литературных источниках представлена зависимость уровня носительства от возраста ребенка (Геппе H.A. и соавт., 2005, Stratchounski L.S. и соавт., 2006). В то же время, по результатам проведенного исследования такой закономерности не выявлено, однако было установлено, что полирезистентные штаммы выявляются тем чаще, чем младше возраст ребенка (согг=Ч),38, е*=0,0422). Дети, имеющие отставание от графика прививок в связи с наличием медицинских противопоказаний, имели более высокий уровень носительства (согг=-0,38, е*=0,0391). Вместе с тем показано, что уровень полирезистентости выделяемых штаммов пневмококка коррелирует с пассивным курением (согг=0,40, ё*=0,0328). Подобные сведения в научной литературе не были представлены ранее. Уровень носительства коррелирует с

длительностью пребывания ребенка в коллективе (согг=0,50, с*=0,0066), тогда как полирезистентность обратно пропорциональна длительности пребывания ребенка в коллективе (согг=-0,38, е*=0,0347). Связь уровня носительства, резистентности и полирезистентности с предшествующей за последние 6 месяцев сменой коллектива, не установлена.

Изучение влияния перенесенных ранее острых инфекционных заболеваний на уровень формирования носительства, резистентности и полирезистентности позволило выявить ряд статистических закономерностей, в частности, перенесенная ранее пневмония оказывает влияние на уровень носительства S. pneumoniae с высокой достоверностью (р<0,0001), в том числе резистентных штаммов пневмококка (р<0,01); частота встречаемости полирезистентных штаммов пневмококка коррелирует с частотой перенесенных ранее заболеваний пневмонией (согг=0,56, е*=0,0027). Перенесенные ранее бронхиты также влияют , на формирование полирезистентности (р<0,0001). Тогда как частота перенесенных ранее детских воздушно-капельных инфекции коррелирует с частотой носительства пневмококка (согг=0,040, е*=0,0274), что, вероятно, обусловлено иммуносупрессивным воздействием вируса. Подробная расшифровка влияния отдельных нозологических форм перенесенных ранее заболеваний на характеристики носительства S. pneumoniae в литературе ранее не была представлена.

Вместе с тем, в литературных источниках подчеркивается, что «инфекционные» факторы последних 3 месяцев вносят наибольший вклад в формирование резистентности и полирезистентности. При проведении данного исследования выявлен ряд закономерностей. В частности, частота заболеваний за последние 3 месяца вносит наибольший вклад в формирование резистентности (р<0,0001) и полирезистентности (р<0,0001), применение АМП за последние 3 месяца также способствует формированию носительства (р<0,05) и полирезистентности S. pneumoniae (р<0,01) и пребывшие ребенка в условиях стационара способствует селекции полирезистентных штаммов (р<0,0001; согг=0,40, £*=0,0301).

Полученные результаты уровня резистентности пневмококков в сельских районах области сравнивались с результатами исследования, проведенного в г. Новосибирске (Ильина В.Н. и соавт., 2004). В сельских районах было выделено 53 штамма S. pneumoniae, среди которых 21 штамм не имел устойчивости к АМП и 32 характеризовались наличием резистентности (в том числе умеренной) при МПК к различным АМП в 95 случаях. В г. Новосибирске было выделено 172 штамма S. pneumoniae, среди, которых при определении МПК к различным АМП было установлено наличие резистентности (в том числе умеренно резистентные штаммы) в 320 случаях.

При сравнении уровня резистентности пневмококка, выделенного у детей из открытых и закрытых коллективов сельских районов Новосибирской области детей из открытых коллективов г. Новосибирска, установлена достоверная разница (по критерию Мак-Нимара) к ряду АМП. Более высокий уровень резистентности штаммов S. pneumoniae, выделенных у детей,

проживающих в сельских районах, отмечен к: пенициллину (р<0,0001), амоксициллину и амоксициллина/клавуланату (р<0,0001), цефотаксиму (р<0,0001), цефешоду (р<0,0001), эритромицину (р<0,0001), азитромицину (р<0,0001), кларитромицину (р<0,0001). Более низкий уровень резистентности штаммов S. pneumoniae, выделенных у детей, проживающих в сельских районах, отмечен к: медикамицину (р<0,0001), клиндамицину (р<0,0001), хлорамфениколу (р<0,0001).

Представленные данные свидетельствуют о наличие значительной разницы в уровне резистентности пневмококков, выделенных в ходе обследования детей из детских коллективов в сельских районах и в г. Новосибирске. Вероятная причина выявленной закономерности в уровне резистентности S. pneumoniae у детей, проживающих в сельских районах и в городе, объясняется тем, что среди детей из районов области 16,9 % — дети из закрытого коллектива, для которых, свойственен более высокий уровень резистентности к АМП. В этой связи, с целью исключения влияния указанного фактора, проведено сравнение уровня резистентности S. pneumoniae у детей из сельских районов и г. Новосибирска, посещавших только открытые детские коллективы (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика распространенности резистентных штаммов S. pneumoniae (включая умереннорезистентные) у детей из открытых детских

коллективов г. Новосибирска и сельских районов (абс. (%))

Наименование АМП г. Новосибирск Районы области

Пенициллин 26* (15,1 %) 5* (11,1%) .

Амоксициллин 0 0

Амоксициллин/ клавуланат 0 0

Цефотаксим 0 0

Цефепим 1 (0,6 %) 0

Эритромицин 15** (8,7 %) 4** (9,0 %)

Азитромицин 15** (8,7 %) 3** (6,7 %)

Кларитромицин 16** (9,3 %) 3** (6,7 %)

Медикамицин 9** (5,2 %) 2** (4,4 %)

Клиндамицин 12** (7,0 %) 0**

Тетрациклин 91* (52,9 %) 13* (24,5 %)

Левофлоксацин 0 0

Моксифлоксацин 0 0

Хлорамфеникол 26* (15,1 %) 3* (6,7 %)

Ко-тримоксазол 109** (63,4%) 22** (48,9 %)

Ванкомицин 0 0

Суммарное число признаков антибиотикорезистентности* * * 320 55

Примечание: * - р<0,01, ** - р<0,0001,

*** - суммарное число признаков антибиотикорезистентности больше количества штаммов с учетом присутствия полирезистентных штаммов

Сельские районы Новосибирской области в сравнительном исследовании представлены 45 штаммами S. pneumoniae, среди которых 19 штаммов не имели устойчивости к АМП и 26 характеризовались наличием резистентности (в том числе умеренной) при определении МПК к различным АМП в 55 случаях.

При проведении сравнительного исследования уровня резистентности пневмококка, выделенного у детей посещавших только открытые коллективы в сельских районах области получен достоверно более низкий уровень резистентности штаммов S. pneumoniae, чем в г. Новосибирске, к следующим АМП: пенициллин (р<0,01), азитромицин (р<0,0001), кларитромицин (р<0,0001), медикамицин (р<0,0001), клиндамицин (р<0,0001), тетрациклин (р<0,01), хлорамфеникол (р<0,01), ко-тримоксазол (р<0,0001). К эритромицину уровень устойчивости пневмококка, выделенного у детей посещавших только открытые коллективы в сельских районах области, был достоверно выше (р<0,0001), чем в г. Новосибирске. Штаммов пневмококка резистентных к амоксициллину и амоксициллина-клавуланату, цефотаксиму, левофлоксацину, моксифлоксацину, ванкомицшгу у детей из коллективов открытого типа ни в одном из сравнительных исследований получено не было.

Полученные результаты отражают наличие относительно благоприятной обстановки по уровню антибиотикорезистентности в отношении основных АМП в открытых детских коллективах в сельских районах области в сравнении с г. Новосибирском. Однако присутствуют определенные тенденции роста уровня резистентности назофарингеальных изолятов, потенциально способных в дальнейшем стать этиологическим фактором развития ВП, а также влиять на уровень антибиотикорезистентности в популяции.

Таким образом, алгоритм выбора АМП для лечения внебольничной пневмонии должен учитывать региональные (г. Новосибирск и сельские районы области) данные о резистентности возбудителя (S. pneumoniae) и факторы, ее формирующие.

На основе установленных закономерностей, клинических и микробиологических особенностей предложен протокол выбора стартовой АБТ внебольничной пневмонии для сельских районов Новосибирской области. В качестве основы предлагаемого протокола приняты рекомендации под редакцией А.А. Баранова и JI.C. Страчунского (А.А. Баранов и соавт., 2007) с расширением перечня клинико-лабораторных признаков ВП и факторов формирования резистентности, значение которых было установлено в ходе проведенного исследования.

Протокол стартовой АБТ внебольничной пневмонии у детей

1. Неосложненная ВП без признаков тяжести процесса у ребенка неорганизованного или посещающего детский коллектив открытого типа -стартовая терапия амоксициллином внутрь в дозе не менее 40мг/кг/сут, при отсутствии:

1.1. Факторов риска формирования резистентности (фоновой хронической инфекционной патологии, пассивного курения, а также

применения АБТ, пребывания в стационаре, начала посещения дошкольного учреждения в течение последних 3 мес.);

1.2. Клинико-лабораторных признаков «атипичного» процесса (БОС, лимфоцитоза в гемограмме, негомогенных, в том числе двусторонних инфильтратов на рентгенограмме);

1.3. Аллергии на ß-лактамные антибактериальные препараты.

2. Неосложяенная ВП без признаков тяжести процесса — стартовая терапия с использованием группы защищенных пенициллинов, в частности, амоксицщшша/клавуланата внутрь в дозе не менее 40мг/кг/сут, при условии:

2.1. Наличия факторов ряска формирования резистентности (нахождение в детском коллективе закрытого типа, наличие фоновой хронической инфекционной патологии, пассивного курильщика, а также применение АБТ, пребывание в стационаре, начало посещения дошкольного учреждения в течение последних 3 мес.);

2.2. При отсутствии клиническо-лабораторных признаков «атипичного» процесса (БОС, лимфоцитоза в гемограмме, негомогенных, в том числе двусторонних инфильтратов на рентгенограмме);

2.3. При отсутствии аллергии на ß-лактамные антибактериальные препараты.

3. Неосложяенная ВП без признаков тяжести процесса - стартовая терапия с назначения «новых» макролидов внутрь, при наличии:

3.1. Признаков БОС;

3.2. Лимфоцитоза в гемограмме;

3.3 .Негомогенных, в том числе двусторонних инфильтратов на рентгенограмме;

3.4. Аллергии на ß-лактамные антибактериальные препараты.

4. В качестве альтернативной терапии при неосложненной ВП рекомендуются цефалоспорины И-Ш генерации или клиндамицин - 20 мг/кг/сут.

5. В случаях, наличия показаний к госпитализации больного, стартовая терапия неосложненных форм ВП должна проводиться по аналогичным стандартам АБТ.

6. При осложненном течении заболевания - стартовая терапия с назначения цефалоспоринов Ш генерации.

Внедрение в клиническую практику предложенных оптимизированных алгоритмов диагностики и терапии ВП у детей направлено на снижение темпов роста антибиотикорезистентности S. pneumoniae, устранение предпосылок для сохранения факторов риска, оказывающих существенное влияние на ее формирование, а также на адекватность терапии ВП.

ВЫВОДЫ

1. Отмечается рост заболеваемости пневмонией на территории Новосибирской области среди детского населения и подростков. За период с 2004 по 2007 гг. она возросла на территории сельских районов области среди детей в 2,2 раза,

среди подростков в 2,1 раза. Летальность от пневмонии на территории сельских районов области за 2007 г. снизилась в 5,6 раза.

2. Динамика проявлений внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельских районах, характеризуется снижением тяжести инфекционного токсикоза, нарастанием синдрома дыхательной недостаточности, ростом полисегментарных форм пневмонии, а также повышением СОЭ и относительного лимфоцитоза в гемограмме. У детей раннего возраста к типичным проявлениям внебольничной пневмонии относятся: одышка, цианоз, сочетание с клиникой диффузного бронхита, бронхиальная обструкция, токсико-гипоксическая энцефалопатия, развитие очаговых форм воспаления, вовлечение верхних долей, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильный формулы влево и относительный лимфоцитоз в гемограмме. У детей старшего возраста пневмония проявляется: длительной лихорадкой, продолжительным кашлем, признаками консолидации легочной ткани, высокой частотой нижнедолевых поражений и сегментарных форм, наличием плевральных осложнений, нейтрофилезом в гемограмме.

3. Основные ошибки в тактике терапии детей с внебольничной пневмонией на этапе ЦРБ представлены: нерациональным выбором стартовой антибактериальной терапии, нарушением режимов дозирования, необоснованностью смены антимикробного препарата, неадекватной комбинацией антибиотиков, полипрагмазией, поздней госпитализацией.

4. Уровень носительства Б. рпеитошае у практически здоровых детей, проживающих в сельских районах, составил 44,9%, что превышает аналогичные показатели г. Новосибирска. Формирование носительства Б. рпеитошае определяется районом проживания ребенка, посещением ребенком коллектива открытого типа, длительностью пребывания ребенка в коллективе, отставанием от графика прививок, наличием фоновой хронической инфекционной патологии, перенесенными ранее пневмонией и детскими капельными инфекциями, применением антимикробных препаратов за последние 3 месяца.

5. Наличие факторов формирования резистентности и полирезистентности, в частности, посещение коллектива закрытого типа, хронические фоновые инфекционные заболевания, ранний возраст ребенка, перенесенные пневмонии и бронхиты, начало посещения детского коллектива, пассивное курение, а также инфекционные заболевания, применение антимикробных препаратов и госпитализации за предшествующие 3 месяца определяют необходимость ограничения использования незащищенных аминопенициллинов и эритромицина в качестве стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях сельских районов области, при наличии у детей симптомов токсикоза, лихорадки, дыхательной недостаточности без признаков обструкции, локальных физикальных изменений, назначение стартовой

антибактериальной терапии в соответствии с протоколом, может опережать проведение рентгенологического исследования, анализа гемограммы.

2. Стартовую антибактериальную терапию неосложненной внебольничной пневмонии у детей, не имеющих факторов риска формирования резистентности, рекомендуется начинать с назначения амоксициллина на догоспитальном этапе с дальнейшим решением вопроса о месте продолжения лечения.

3. При выборе стартовой терапии неосложненной внебольничной пневмонии у детей из группы риска по формированию носительства резистентных штаммов следует ограничивать использование незащищенных аминопенициллинов и эритромицина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пинегина, Ю.С. Динамика летальности при пневмонии среди детей Новосибирской области в 2003 году/ Ю.С. Пинегина, A.B. Забелина // «Авиценна-2004»: тез. докл. конф. студентов и мол. учен. — Новосибирск, 2004. -С. 251-252.

2. Пинегина, Ю.С. Типичные ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний у детей в условиях НРБ / Ю.С. Пинегина, A.B. Чупрова // Журн. клин, и эксперим. медицины. - 2004. - №3. - С. 54 - 57.

3. Состояние пульмонологической помощи детям в Новосибирской области / Ю.С. Пинегина [и др.] // Сиб. консилиум. - 2004. - № 3.- 6 - 8.

4. Ефимова М.Ю. Вентилятор-ассоциированные пневмонии у детей: новые пути решения ранней диагностики и прогнозирования / Ефимова М.Ю., A.B. Чупрова, А.Н. Шмаков, Ю.С. Пинегина // Съезд педиатров России: материалы 10 съезда. - М„ 2005. - С. 169 - 170.

5. Пинегина, Ю.С. Диагностические и тактические ошибки лечения внебольничных пневмоний в районных больницах / Ю.С. Пинегина, A.B. Чупрова //Съезд педиатров России: материалы 10 съезда. - М., 2005. - С. 414.

6. Пинегина, Ю.С. Роль внутриклеточных патогенов в этиологии внебольничной пневмонии у детей /Ю.С. Пинегина, A.B. Чупрова // «Человек и лекарство»: тез. докл. 12 национального конгр. -М., 2005. - С. 512.

7. Исследование носительства пневмококка у детей в организованных коллективах / Ю.С. Пинегина [и др.] //Сиб. консилиум. - 2007. - № 8. - 20-25.

8. Пинегина, Ю.С. Сравнение уровня резистентности назофарингеальных изолятов пневмококка у детей в сельских районах Новосибирской области и в г. Новосибирске / Ю,С. Пинегина, Т.В. Белоусова // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Т. 7. - прил.2. - С. 110-114.

9. Руководство по детским болезням (учебное пособие). / A.B. Чупрова [и др.]. - Новосибирск./ - Сибмедиздат НГМУ. — 2008. - 525 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМП - антимикробные препараты АБТ - антибактериальная терапия БОС - бронхообструктивный синдром

ВП - внебольннчная пневмония

МПК — минимальная подавляющая концентрация

НИИ АХ - научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии г. Смоленска

ОРЗ — острое респираторное заболевание ЦРБ - центральная районная больница АТСС - American Type Cultures Collection CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute

Подписано в печать 18 февраля 2009г. Тираж 100 экз., заказ №96 Отпечатано мастерской оперативной полиграфии

НГАСУ (Сибстрин) 630008, г. Новосибирск, ул. Ленинградская, 113

Актуальность. Пневмония относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, возникает в любом возрасте и имеет особенности течения в различные возрастные периоды. Распространенность пневмоний среди взрослого населения России составляет 5-8 на 1000 человек [148, 149]. Заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах от 4 до 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет и имеет тенденцию к устойчивому росту, так же наблюдается рост тяжелых и осложненных форм пневмоний [5]. По данным ряда авторов заболеваемость пневмонией в отдельных регионах РФ достигает 10-30 случаев на 1000 [67]. В Новосибирской области показатели заболеваемости пневмонией не превышают 3%о, вместе с тем смертность от пневмонии в регионе многие годы оставалась на высоком уровне [148, 149].

Внебольничная пневмония является наиболее распространенной формой пневмонии и остается одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней [21, 205, 237]. По данным ВОЗ, летальность детей первых 5 лет жизни, обусловленная пневмонией составляет до 20 - 25 % [56, 69]. Все это определяет значимость проблемы пневмонии у детей не только для педиатрии, но и для клинической медицины в целом [2, 77, 124, 191].

Учитывая высокую скорость эволюции микробных возбудителей, внедрение в клиническую практику новых антимикробных препаратов, быстрое формирование резистентности к ним, внебольничная пневмония, как и все инфекционные заболевания, претерпевает значительные изменения. Несмотря на совершенствование системы медицинской помощи детям, заболеваемость и летальность от пневмонии в последние годы остается стабильно высокой и занимает лидирующее положение по частоте неблагоприятных исходов среди болезней органов дыхания во всех возрастных группах [78, 99, 127].

Основным возбудителем ВП по-прежнему остается Streptococcus pneumoniae во всех возрастных группах [58, 64, 66, 123, 126, 144, 194].

Важную роль в патогенезе воспалительного процесса при ВП имеет носительство носоглоточного пневмококка [141, 144], уровень его резистентности к антимикробным препаратам [10, 121, 139, 169, 184, 210].

Высокая вариабельность признаков внебольничной пневмонии создает риск как гипо-, так и гипердиагностики заболевания [22, 26, 58, 101, 215], приводит к необоснованному назначению АБТ, что, в свою очередь, способствует формированию резистентной флоры в популяции [220, 236]. В этой связи изучение региональных особенностей уровня носительства и резистентности пневмококков, а также динамики ВП у детей, оптимизация алгоритмов диагностики и лечения данного заболевания является актуальным направлением педиатрии.

Цель работы. Установить региональные особенности течения внебольничной пневмонии, уровень носительства и резистентности пневмококков у детей с формулировкой на этой основе методов диагностики и терапии больных.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости и летальности от пневмонии у детей на территории Новосибирской области за период с 2004 по 2007 гг.

2. Оценить особенности клинического течения внебольничной пневмонии на современном этапе у детей, проживающих в сельской местности в зависимости от возраста.

3. Выявить основные лечебно-диагностические ошибки при внебольничной пневмонии у детей.на амбулаторном и стационарном этапах.

4. Определить уровень и факторы формирования носительства Streptococcus pneumoniae среди детей в организованных коллективах отрытого и закрытого типа в сельских районах Новосибирской области.

5. Проанализировать уровень и причины формирования антибиотикорезистентности S. pneumoniae у детей, проживающих в сельских районах Новосибирской области с оптимизацией протокола стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности течения внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельских районах, на примере Новосибирской области. Установлено, что течение внебольничной пневмонии у детей на современном этапе характеризуется длительной одышкой и упорным сухим кашлем, полисегментарной инфильтрацией, и реже проявляется высокой фебрильной лихорадкой, обструкцией бронхов, локальным бронхитом, токсико-гипоксической энцефалопатией.

Определена встречаемость симптомов внебольничной пневмонии на современном этапе, влияющих на построение клинического диагноза.

На основании анализа ошибок оказания помощи детям с внебольничной пневмонией доказано, что значимые ошибки в лечении связаны с неверным выбором стартового антибактериального препарата, неадекватными дозами, необоснованной сменой АБТ, нерациональными сочетаниями антимикробных средств, полипрагмазией, а также поздним началом лечения.

Исследован уровень носительства и резистентности S. pneumoniae у детей в организованных детских коллективах сельских районов Новосибирской области. Установлены факторы, влияющие на формирование носительства, резистентности и полирезистентности S. pneumoniae у детей в сельских районах. На основании полученных данных оптимизирован протокол рациональной антибактериальной терапии для амбулаторного и стационарного этапов оказания помощи детям с внебольничной пневмонией, проживающим в условиях сельской местности.

Практическая значимость.

Выявлены региональные особенности течения и возрастные характеристики внебольничной пневмонии у детей в сельских районах области, что позволяет оптимизировать построение клинического диагноза, предполагает минимизацию ошибок в диагностике и стартовой терапии пневмонии-с учетом региональных особенностей уровня резистентности пневмококка.

Данные об уровне носительства и резистентности пневмококка, а также факторах их формирования, необходимо использовать для определения группы высокого риска по формированию резистентных штаммов, для повышения качества диспансеризации детей, посещающих детские коллективы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Течение внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельской местности, характеризуются ростом заболеваемости и клинико-лабораторным симптомокомплексом (снижением частоты развития высокой фебрильной лихорадки, токсико-гипоксической энцефалопатии, бронхообструктивного синдрома, локального бронхита, нарастанием синдрома дыхательной недостаточности, сухого кашля, а также полисегментарных форм пневмонии), что свидетельствует о необходимости оптимизации алгоритма построения клинического диагноза и протокола стартовой антибактериальной терапии с учетом выявленных факторов риска формирования антибиотикорезистентности S. pneumoniae.

2. Уровень носительства S. pneumoniae у практически здоровых детей в организованных коллективах определяется местом проживания ребенка, типом коллектива (открытый, закрытый), длительностью пребывания ребенка в коллективе, наличием фоновой хронической инфекционной патологии, отставанием от графика профилактических прививок, наличием перенесенных ранее заболеваний пневмонией и детскими инфекциями, а также антибактериальной терапией в последние 3 месяца.

3. Формирование резистентности и полирезистентности штаммов пневмококка у практически здоровых детей в организованных коллективах определяется местом проживания ребенка, типом коллектива, ранним возрастом ребенка, наличием фоновой хронической инфекционной патологии, пассивным курением, перенесенными ранее пневмониями и бронхитами, длительностью пребывания в организованном коллективе, а также инфекционными заболеваниями, применением антимикробных препаратов и госпитализацией в последние 3 месяца.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в лекционном цикле и практических занятиях на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава», внедрены на этапах оказания помощи детям с ВП: ЦРБ Новосибирской области, в отделениях ОГУЗ «ГНОКБ» (поликлиническом, детском пульмонологическом, детской реанимации, отделении экстренной и плановой консультативной помощи). Практические рекомендации, разработанные в ходе исследования, отражены в информационных письмах «Стандарты диагностики и терапии внебольничной пневмонии в районах области», «Ошибки ведения острой бронхолегочной патологии в районах области» и размещены на сайте ОГУЗ «ГНОКБ».

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на школах педиатра в 2005, 2006, 2007 гг.; при проведении выездных районных и кустовых конференций в НРБ г. Искитима, г. Барабинска, г. Ордынска, г. Карасука, г. Болотного, г. Куйбышева, г. Бердска; штаба по младенческой смертности в 2007 г.; на конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» в 2004, 2005, 2007 гг.; на 10 съезде педиатров России, 2005 г., 12 национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 2005 г., а также на межрегиональной конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» 15-16.11.07.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых изданиях.

выводы

1. Отмечается рост заболеваемости пневмонией на территории Новосибирской области среди детского населения и подростков. За период с 2004 по 2007 гг. она возросла на территории сельских районов области среди детей в 2,2 раза, среди подростков в 2,1 раза. Летальность от пневмонии на территории сельских районов области за 2007 г. снизилась в 5,6 раза.

2. Динамика проявлений внебольничной пневмонии у детей, проживающих в сельских районах, характеризуется снижением тяжести инфекционного токсикоза, нарастанием синдрома дыхательной недостаточности, ростом полисегментарных форм пневмонии, а также повышением СОЭ и относительного лимфоцитоза в гемограмме. У детей раннего возраста к типичным проявлениям внебольничной пневмонии относятся: одышка, цианоз, сочетание с клиникой диффузного бронхита, бронхиальная обструкция, токсико-гипоксическая энцефалопатия, развитие очаговых форм воспаления, вовлечение верхних долей, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильный формулы влево и относительный лимфоцитоз в гемограмме. У детей старшего возраста пневмония проявляется: длительной лихорадкой, продолжительным кашлем, признаками консолидации легочной ткани, высокой частотой нижнедолевых поражений и сегментарных форм, наличием плевральных осложнений, нейтрофилезом в гемограмме

3. Основные ошибки в тактике терапии детей с внебольничной пневмонией на этапе ЦРБ представлены: нерациональным выбором стартовой антибактериальной терапии, нарушением режимов дозирования, необоснованностью смены антимикробного препарата, неадекватной комбинацией антибиотиков, полипрагмазией, поздней госпитализацией.

4. Уровень носительства S. pneumoniae у практически здоровых детей, проживающих в сельских районах, составил 44,9%, что не превышает аналогичные показатели г. Новосибирска. Формирование носительства S. pneumoniae определяется районом проживания ребенка, посещением ребенком коллектива открытого типа, длительностью пребывания ребенка в коллективе, отставанием от графика прививок, наличием фоновой хронической инфекционной патологии, перенесенными ранее пневмонией и детскими капельными инфекциями, применением антимикробных препаратов за последние 3 месяца.

5. Наличие факторов формирования резистентности и полирезистентности, в частности, посещение коллектива закрытого типа, хронические фоновые инфекционные заболевания, ранний возраст ребенка, перенесенные пневмонии и бронхиты, начало посещения детского коллектива, пассивное курение, а также инфекционные заболевания, применение антимикробных препаратов и госпитализации за предшествующие 3 месяца, определяют необходимость ограничения использования незащищенных аминопенициллинов и эритромицина в качестве стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях сельских районов области, при наличии у детей симптомов токсикоза, лихорадки, дыхательной недостаточности без признаков обструкции, локальных физикальных изменений, назначение стартовой антибактериальной терапии в соответствии с протоколом, может опережать проведение рентгенологического исследования, анализа гемограммы.

2. Стартовую антибактериальную терапию неосложненной внебольничной пневмонии у детей, не имеющих факторов риска формирования резистентности, рекомендуется начинать с назначения амоксициллина на догоспитальном этапе с дальнейшим решением вопроса о месте продолжения лечения.

3. При выборе стартовой терапии неосложненной внебольничной пневмонии у детей из группы риска по формированию носительства резистентных штаммов следует ограничивать использование незащищенных аминопенициллинов и эритромицина.