Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности анестезии у лиц, систематически принимающих природный стимулятор растительного происхождения (кат)

□03485 Ю8

На правах рукописи

Аль-Назейили

Мохаммед Али Абдулрахман

Особенности анестезии у лиц, систематически принимающих природный стимулятор растительного происхождения (кат)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва - 2009г

003485108

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного Образования Росздрава и Госпиталя им. Революции г.Сана, Йемен

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор

заслуженный деятель науки РФ, БУРОВ Николай Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, профессор

МАЛЫШЕВ Всеволод Дмитриевич Доктор медицинских наук ОСТАПЧЕНКО Дмитрий Анатольевич

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологии

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в _часов на

заседании Диссертационного совета_ Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва, ул. Петровка д.25,стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ обшей реаниматологии РАМН, с авторефератом в Интернете на сайте: «www.niiorranm.ru»

Автореферат разослан «_»...........................2009 года

Учёный секретарь Диссертационного совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Миллионы людей в странах Африканского Рога, Восточной Африки и Юга Аравийского полуострова (Эфиопия, Кения, Сомали, Йемен др.) употребляют побеги и молодые листья ката (Kennedy J.et al.1983). Кат-вечнозелёное дерево, которое растёт в горах, кроме диких сортов, известно множество искусственно выращиваемых. Основная цель, ради которой жуют кат - получение удовольствия, повышение настроения, жизненного тонуса, снятия усталости, повышение энергетического потенциала. Как минимум, 70% мужчин и 40% женщин жуют кат в Йемене ежедневно. Плантации ката занимают более 20% сельскохозяйственных земель и отвлекают на себя около 50% всего количества дефицитной поливной воды в Йемене. Эта привычка носит эндемичный характер для Йемена, играет важную роль в социальной, экономической, политической, культурной и других сферах жизни страны.

Основными активными составными частями ката являются Катин (псевдоэфедрин) и Катинон (амфетамин), которые оказывают стимулирующее влияние на ЦНС, психику, сердечно-сосудистую и другие системы аналогично действию симпатомиметиков. Катин и катинон стимулируют высвобождение катехоламинов, находящихся в пресинаптических окончаниях (Kalix P., Breanden О, 1985), пролонгируют действие катехоламинов и освобождают серотонин (Gelennon R., S.Liebovitz, 1982). При длительном и регулярном употреблении ката может развиться тревожность, гиперактивность, возбуждение, бессонница, потеря аппетита, агрессивность. Сердечно - сосудистый эффект ката выражается через его симпатомиметическое действие, вызывающее тахикардию, экстрасистолию, повышение АД, аритмию (Al-Noami M.Y. et al, 2000, Al-Motarreb et all.2000). В той или иной степени, кат влияет на все органы и системы через активацию симпатоадреналовой системы: дыхание, желудочно-кишечный тракт, метаболизм, мочеполовую систему и др.( Date J., et al,2004, Al-Habori M., Al-Mamary M.,2004, Abdulkarim Hagar, 2000). Всё сказанное ставит перед . анестезиологом серьёзные задачи, касающиеся оценке исходного состояния пациента, степени зависимости пациента от ката, риска анестезии, выбора средств для премедикации и обезболивания, профилактике возможных осложнений как во время анестезии и операции, так и в восстановительном периоде. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных проблемам анестезии у лиц, употребляющих кат, как источника натурального амфетамина, что и послужило поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования:

Выбор оптимальных вариантов анестезиологического обеспечения у лиц, принимающих природный стимулятор растительного происхождения (кат).

Задачи исследования:

1 .Разработать и предложить классификацию фармакологической зависимости от ката на основе анкетных и объективных лабораторных данных.

2.Изучить реакции организма пациентов на средства, применяемые в анестезиологии, в соответствии с разной степенью фармакологической зависимости от ката.

3.Выявить у данной группы пациентов особенности проведения комбинированной эндотрахеальной общей анестезии

4.Изучить особенности сочетаниой внутривенной анестезии у пациентов, употребляющих кат.

5.Изучить особенности проведения спинальной анестезии у пациентов, принимающих кат.

Научная новизна

1. Впервые в анестезиологической практике была разработана анкета и предложена классификация степени исходной зависимости пациента от ката с целью обоснованного выбора средств и методов анестезии.

2.Впервые изучена реакция организма у лиц, регулярно употребляющих кат, на препараты, используемые в анестезиологии в целях премедикации (диазепам, мидазолам, фентанил) и средств, применяемых для индукции (пропофол,тиопентал натрия) и поддержания общей анестезии с учетом их дозировок и продолжительности операции.

3.Впервые проведено исследование реакции системы кровообращения и симпатического отдела вегетативной нервной системы во время спинальной анестезии у лиц, регулярно употребляющих кат.

4.Впервые изучено состояние психики и гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, употребляющих кат в зависимости от степени их привыкания к кату.

Практическая значимость

Выполненная работа даёт практические рекомендации анестезиологам, работающим в странах, где систематически употребляют кат, в отношении выбора средств, доз и методов как общей, так и спинальной анестезии.

Рекомендации касаются правильной оценки исходного состояния пациентов с учетом степени их зависимости от ката на основе предложенной для анестезиологических целей классификации в целях оптимального выбора средств премедикации, индукции, поддержания анестезии, ведения ближайшего послеоперационного периода, а также профилактике осложнений, характерных для данного контингента пациентов.

Апробация работы

-Фрагменты работы, посвященные вопросам общей анестезии сообщены и. .обсуждены на совместной конференции специалистов отделения анестезиологии, хирургии, ортопедии и интенсивной терапии Госпиталя им. Революции в г. Сана (ноябрь, 2008)

-Часть работы, посвященной вопросам использования спинальной анестезии у пациентов, употребляющих кат, была заслушана и обсуждена на расширенном заседании Ассоциации анестезиологов и врачей отделений интенсивной терапии Йемена (г.Сана, декабрь 2008).

-Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Росздрава в 2005 и 2009гг.

Внедрение результатов исследования в практику

¡.Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии госпиталя им. Революции, Сана, Йемен., работу анестезиологической группы госпиталя Аль-Сааф, Сана, Йемен.

2.Фрагменты работы используются, как учебный материал для преподавания студентам на медицинском факультете Санского Университета (Йемен), а также на циклах общего усовершенствования на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РАМПО Росздрава (Москва).

3.Поготовлено и разослано информационное письмо Ассоциации Анестезиологов Йемена в провинциальные госпитали для использования практических рекомендаций, сделанных на основе выполненной работы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Пациенты, с высокой степенью фармакологической зависимости от ката составляют группу анестезиологического риска, обусловленного стимуляцией симпатоадреналовой системы и полиорганной дисфункцией

2. Разработанная на основе анкетирования классификация степеней зависимости от ката для анестезиологических целей, обеспечивает правильный выбор метода анестезии, учет дозировки препаратов для премедикации, индукции и поддержания анестезии.

3.Пациенты, сильно зависимые от ката, нуждаются в увеличении обычных доз препаратов для премедикации, индукции и поддержания анестезии.

4.Использование кетамина для внутривенной анестезии у пациентов с умеренной и сильной зависимостью от ката должно быть исключено в связи с усилением симпатомиметического и психогенного эффекта.

5.Стабильность гемодинамики при спинальной анестезии у лиц, употребляющих кат, более выражена, что делает спинальную анестезию у данной группы пациентов более предпочтительной.

6.' Послеоперационное течение у пациентов с сильной степенью зависимости от ката может чаще осложняться побочными явлениями в виде тошноты, рвоты, возбуждения, озноба депрессии дыхания, что создает необходимость перевода их в отделение реанимации и интенсивной терапии, что удорожает лечение

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 92 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 4-мя фотографиями. Диссертация состоит из введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 79 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов

исследопаиия

Основная часть работы выполнена в госпитале им. Революции (генеральный директор -А.Аль-Анси), а также в госпитале «Аль-Саафа» (директор-А.Я.Михарран), расположенных в г.Сана- столице Йеменской Республики. Госпиталь им. Революции построен в 1968 году с помощью СССР и является главным госпиталем страны, клинической базой медицинского факультета местного Университета и базой для проведения курсов специализации врачей и медицинских сестер.Коечный фонд госпиталя около 700 коек. Имеется 25 операционных столов. Суммарный коечный фонд отделения реанимации и интенсивной терапии составляет 66 мест (10% от общего коечного фонда).

В соответствии с целью и задачами настоящей работы проведены исследования у 350 пациентов хирургического профиля, Большинство больных находились в стационаре от 2-х до 7 дней. В амбулаторном режиме с пребыванием в стационаре до 24 часов было оперировано 56 пациентов (16%). В экстренном порядке оперировано 73 пациента (21%), часть из которых были отпущены домой в первые сутки. Преобладал мужской состав пациентов (70%), средний возраст 41,5 ±3,7 лет (табл.1).

Часть пациентов (22,2%) имели ряд сопутствующих заболевании: гипертоническая болезнь - у 22 пациентов (6,3%), диабет - у 17 (5%), анемия (НЬ<10г/л) - у 17 (5%), ИБС -у 9 (3%), нарушения сердечного ритма-у 9 (3%), бронхиальная астма-у 3 пациентов (1%).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Всего

Мужчины 19 40 173 12 244

Женщины 30 51 22 3 106

ИТОГО 49 91 195 15 350

Все пациенты, на период данного исследования, находились в стадии стойкой ремиссии по сопутствующему заболеванию .

Стандартное обследование включало: морфологический анализ крови, биохимические исследования крови (12 показателей), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, осмотр терапевтом и психиатром (для пациентов старше 40-45 лет).

Дополнительные исследования проводились в зависимости от основной и сопутствующей патологии, объёма предполагаемого оперативного вмешательства и включали: эхокардиографию, газы и электролиты крови, компьютерную томографию, ангиографию и др.). Физический статус пациентов определялся в соответствии с классификации ASA. Кроме того, проводились следующие исследования:

1. Определение вегетативного индекса Кердо (ВИК) расчётным методом. 2.Определение интенсивности послеоперационной боли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

3.Опрос пациента по специальной анкете до операции с целью определения его зависимости от ката (за 1-3 дня для плановых пациентов, а для экстренных - непосредственно перед операцией). Анкета была нами разработана, апробирована и использована в данной работе (приложение №1).

4. Заполнение специального протокола-анкеты течения восстановительного периода (через 30 минут после операции). В нём отражается состояние гемодинамики, дыхания, сознания, некоторые показатели биохимического состава крови и другие показатели, характеризующие ближайший послеоперационный период.

5. Исследование гемодинамики проводились на этапах: до операции, после премедикации, после индукции, после интубации, во время операции трижды, через 30 минут после окончания эндотрахеальной комбинированной анестезии. При сочетанной внутривенной анестезии исследования проводились во время операции каждые 15 минут от её начала. Распределение больных по характеру анестезии и операции представлены в таблице 2.

Таблица 2

Методы анестезии и операции

Вид операции Комбинир эндотрах. анестезия сочетанная внутривен. анестезия спинальная анестезия Всего

1 Абдоминальные: холецистэктомия аппендэктомия гистерэктомия 41 18 20 — 8 4 41 26 24

2 Операции на почке 32 — — 32

3 Грыжесечение 10 11 18 39

4 Геморроидэктомия 12 10 11 33

5 Остеосинтез длинных трубчат. костей 28 — 7 35

6 Кожные пластические операции 13 — — 13

7 Хирургическая обработка ран — 20 — 20

8 Биопсия, удален.гигром, липом — 14 — 14

9 Вправление вывихов, репозиция — 15 — 15

10. Диагностическое выскабливание полости, матки — 15 — 15

11 Пластика влагалища — — 9 9

12 Перевязка маточ. труб — — 7 7

13 Простатэктомия — — 7 7

14 Прочие 16 — 4 20

ИТОГО: 190 85 75 350

Во время анестезии проводился мониторинг:

1.АД систолическое, диастолическое, среднее - каждые 3-5 минут

2.ЭКГ во втором стандартном отведении

3.Частота сердечных сокращений (по данным ЭКГ) 4.Sp02

5.Частота пульса (по данным SpO-2)

6.etC02 (на вдохе и на выдохе)

7.Параметры вентиляции лёгких (объёмы и давления)

8.Концентрация ингаляционных анестетиков (севофлюран, галотан, изофлюран, закись азота) на вдохе и выдохе

9.Графики петли «поток-объём» и петли «объём-давление»

10. BIS -биспектральный анализ ЭЭГ, для оценки глубины анестезии.

11 .Клинический мониторинг внешности пациента (цвет и влажность кожных покровов и слизистых, глазные рефлексы, потоотделение и др.)

12.Измерение почасового диуреза

13.Контроль ЦВД

14.Объём кровопотери гравиметрическим методом. Методика анестезии:

1.Комбинированная эндотрахеальная анестезия у 190 больных.

Премедикацию осуществляли диазепамом (0,1-0,15 мг/кг) в комбинации с фентанилом (1 мкг/кг) или петидином (1 мг/кг), в этой связи, для сравнения все пациенты этой группы были разделены на две подгруппы. Атропин вводился в дозе 0,01-0,015 мг/кг с учётом исходной частоты пульса. Индукцию осуществляли тиопентал-натрием в дозе 4 -5 мг/кг или 7-8мг/кг, а также пропофолом в дозе 1,5- 2 мг/кг или 3-4 мг/кг. Различие в дозах препаратов были обусловлены задачами данного ислледования. Интубацию трахеи проводили после введения сукцинил-холина (1 мг/кг). Поддержание анестезии - галотан (Anestane, Crhodia) или севофлюран (1-1,5 МАК) в потоке 2-4 л/мин закисно-кислородной смеси (1:1). Аналгезию поддерживали дробным введением фентанила, а миоплегию - введением панкурония (0,03-0,05 мг/кг) или тракриума 0,3-0,4 мг/кг).. ИВЛ проводили в режиме IPPV в объеме лёгкой гипервентиляции (etC02 = 35-40). Восполнение кровопотери проводили введением кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1, при необходимости переливали кровь.

2.Сочетанная внутривенная анестезия произведена у 85 больных.

При кратковременных операциях, в соответствии задачами данного исследования, использовались две методики анестезии:

- кетамин (1-2 мг/кг) с изофлюраном (1-1,5 МАК)

- пропофол (2-3 мг/кг) с изофлюраном (1-1,5МАК).

Обе методики применялись после премедикации и введения атропина, при сохранении спонтанного дыхания пациентов смесью кислорода и закиси азота (1:1).

З.Спинальная анестезия применялась у 75 больных.

Пункцию осуществляли на уровне L-3 и L-4 или L-2 и L-3 срединным доступом. Положение пациента сидя или на боку. Использовались одноразовые специальные иглы 22G или 25G. В качестве местного анестетика применялся специальный раствор гипербарического бупивокаина гидрохлорида 0,5% в дозе 0,2 мг/кг.

Для проведения анестезии и мониторинга использовалась следующая annapaTypa:"Drager-Primus", "Siemens-SC-7000","Kion-Siemens", "Datascope-Expert", Datascope-Gas Module-II, "Bis-XP-Aspect" др.

После операции, большинство пациентов, переводились в соответствующее профильное отделение. Часть пациентов, требующих более пристального наблюдения и поддержания жизненно важных

функций, переводились в профильные отделения реанимации и интенсивной терапии.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (т), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производились с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (Р<0,05). Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Клинико-фармакологическая характеристика пациентов и степень их зависимости от ката.

В целях выбора оптимального варианта анестезии возникла необходимость классифицировать пациентов, употребляющих кат, чтобы создать клинические группы, отличающиеся друг от друга степенью фармакологической зависимости от данного природного психогенного стимулятора, С этой целью нами разработана, апробирована и была применена специальная анкета (приложение 1), в которую включили блок из 27 анамнестических вопросов, касающихся стажа употребления ката и частоты, нарушений поведения и психики, расстройств со стороны сердечно-сосудистой, нервной и желудочно-кишечной систем. По результатам анкетирования все пациенты были сгруппированы следующим образом: 1-я группа (45 пациентов) слабо зависимые от ката (1-27 баллов), 2-я группа (45 пациентов) умеренно зависимые (28-54 балла) и 3-я группа (55 пациентов) сильно зависимые (55-81 балл). Пациенты, не употреблявшие кат, составили контрольную группу (45 пациентов). Различия по баллам среди групп пациентов были статистически достоверными. Результаты анкетирования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по результатам анкетирования (М±м)

Наименование признака Группа 1 N=45 Группа 2 N=45 Группа 3 N=55

Диапазон баллов 1-27 28-54 55-81

Среднее кол-во баллов в группе 22,3±1,1 40,89±1,8* бЗ,7б±5,1*

* Р < 0.05 между группами

1.1. Степень фармакологической зависимости от ката.

Пациенты 1-й группы (с наименьшей зависимостью от ката), отличались тем, что 75% из них имели опыт употребления ката меньше 10 лет, сеанс жевания непродолжительный (1-2 часа), но часто. Среди них были пациенты (до 75%), испытывающие слабое или умеренное напряжение, некоторые (45-50%) имели депрессию, слабую тревогу (до 55%), иногда бессонницу (30%). Большинство из них соматических жалоб не предъявляли.

У пациентов З-ей группы, наиболее зависимых от ката, опыт употребления природного стимулятора составил около 30 лет, а сеанс жевания - более 4-х часов ежедневно. Все пациенты этой группы перед приёмом ката испытывали сильное напряжение, тревогу, бессонницу, депрессию, раздражение и другие признаки физической зависимости. Отмечалось повышение температуры конечностей, потливость, плохое настроение, абстиненция, частые запоры (90% ) у пациентов данной группы. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение АД, аритмии, сердцебиения) отмечались у 40% пациентов, а у 36,6% имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Все пациенты отмечали стимулирующий эффект ката, повышенную активность и подвижность. Большая часть пациентов З-ей группы (70%) курили во время употребления ката, а некоторые из них (35%) употребляли алкоголь для снятия возбуждения. Головные боли (15%), кошмарные сны или бессонница дополняли клиническую картину жалоб пациентов З-ей группы.

Пациенты 2-ой группы (средняя степень зависимости) по выраженности и частоте признаков занимали промежуточное положение, отражая как бы переходную стадию развития физической зависимости от ката. При сравнении показателей гемодинамики до операции в разных группах значительных отличий не выявлено, кроме повышения на 10% (Р<0,05) систолического АД у пациентов З-ей группы по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что только у 67% пациентов этой группы до операции регистрировали нормальные значения систолического артериального давления, а у 33% давление было повышенным на 15% и отмечена тахикардия у большинства пациентов этой группы. Результаты исследования некоторых морфологических и биохимических показателей крови представлены в таблице 4. Следует обратить внимание на имеющуюся разницу в уровнях альбумина и общего белка у пациентов 2-ой и З-ей групп по сравнению с контрольной группой на 14% (р<0,05) и 15,6% (р<0,05) соответственно. Это свидетельствует о нарушении белково-синтетической функции печени, что, безусловно, связано с привычкой жевать кат, вызывающий анорексшо после сеанса. Увеличение концентрации общего билирубина на 25% (р<0,05) у пациентов З-ей группы, прямого билирубина на 15% у 2-ой и З-ей групп свидетельствует о нарушении моторики

желчевыводящих путей и угнетении перистальтики кишечника (65% пациентов сообщали о частых запорах).

— — Таблица 4 Биохимические и морфологические показатели крови до операции __ М±т (п=190) ___

Показатели Нормальное значение Контр. (п= 45) Группа 1 (п=45) Группа 2 (и—45) Группа 3 ("=55)

1. Гемоглобин 12-1бг\100мл 13,9±0,3 14,54±0,4 13,9±0,25 14,25±0,43

2. Гематокрит 38-50% 41,57±2,7 45,17±3,1 42,05±4,2 46,14±2,7

3. Кол-во лейкоцитов 4-10тыс/куб. мм 7340±89 8150±92* 8990±9б* 7010±103

4. Кол-во тромбоцитов 150-400 тыс/куб.мм 213812± 2589 221783± 2713 209878= 3005 23190.9± 2978

5. Время сверт. До 11 мин. 4Д8±0,12 4,41±0,31 4,29±0,25 4,56±0,39

6. Длит.кровот. До 10 мин. 3,13±0,07 3,33±0,28 3,09±0,15 3,19±0,24

7. Мочевина 8-25мг\100мл 20,7б±2,1 1б,8±1,7 22,4±1,2 23,56±2,3

8. Креатинин 0,6-1,5мг\100мл 0,91±0,01 0,88±0,05 0,90±0,08 1,0 [±0,07

9. ACT 0-37ед\л 22,55±1,1 1б,85±0,7* 21,31±1,2 29,25±2,2*

10. АЛТ 0-41ед\л 21.75±0,7 18,05±0,9 24,15±1,0 29,15±1,7*

11. Глюкоза 70-115мг% 98,33±3,3 106,46±2,9 94,75±4Д 102,56±4.3

12. Билируб.пр. 0-5,1мкмоль\л 2,53±0,08 2,54±0,07 2,88±0,5 3,74±0,6*

13. Билируб.общ. 0-17,1мкмоль\л 12,34±0,7 10,7±0,3 12,71±0,9 15,12±0.5*

14. Калий плазм. 3,5-5,5ммоль\л 4,2±0,08 3,9±0,1б 3,8±0,05 3,76±0,07

15. Натрий плаз. 135-145ммоль\л 137±9,1 139±10,5 135±8,7 138±5,7

16. Кальций плаз 2,15-2,55ммоль\л 2,29±0,03 2,37±0,06 2,35±0,04 2,44±0,001

17. Альбумин пл. 34-48г\л 42,05±1,3 44,5±3,2 38,1±5,0 36,8±2,5

18. Протеин плаз 66-87г\л 70,8±3,7 72,8±5,8 64,47±4,1 * 59,8±3,7*

• р< 0,05 - по сравнению с контрольной группой

У пациентов 3-ей группы отмечено увеличение концентрации AJIT и ACT на 25% по сравнению с контрольной группой. Наибольшие отличия от контрольной группы выявлены у пациентов 3-ей группы. Данные, полученные только из анамнеза, позволяют утверждать, что употребление ката ежедневно, по 3-4 часа в течение многих лет (15-25 лет) даёт основание отнести этих пациентов в 3-ю группу физической зависимости от ката.

2. Особенности проведения комбинированной эндотрахеальной анестезии.

Перед операцией всем пациентам через 30 минут после премедикации оценивалась её эффективность по ощущениям пациента (удовлетворен, спокоен или нет) и показателям гемодинамики (подъём АДс. и АД д, учащение пульса более чем на 15-20% от исходных показателей (Табл. 5). Из таблицы видно, что премедикация диазепамом и фентанилом была более эффективна (на 8%-19%), чем премедикация диазепамом и петидином. В этой связи у 20 пациентов 3-й группы, была

использована комбинация мидазолама (0,07-0,1мг/кг) и фентанила (1мкг/кг). Полученные результаты (88% эффективно и 12%-недостаточно) позволяет предположить, что у пациентов 3-й группы целесообразно использовать премедикацшо с использованием мидазолама и фентанила, что значительно эффективнее (на 19%, Р< 0,05), чем диазепама ■ и петидина или диазепама и фентанила.

Таблица 5

Виды премедикации и ее эффективность ( в %) (п=190)

Диазепам+ фентанил Диазепам+ фентанил Диазепам+ петидин Диазепам+ петидин Мидазолам+ фетанил Мидазолам+ фентанил

Эффектив. Не эффек. Эффектив. Не эффек. Эффектив. Не эффект.

Контрол. N=45 91% 9% 82% 18%

Группа 1 N=45 85% 15% 64% 36% — —

Группа 2 N=45 86% 14% 72% 28% — —

Группа 3 N=55 69% 31% 61% 39% 88% 12%

Особый интерес представляет вопрос о назначении атропина у пациентов 3-ей группы. Половина пациентов этой группы имела тахикардию, что давало основание для отказа от введения атропина. У этих пациентов во время операции в 75% случаев наблюдалась тр\'дно купируемая тахикардия. Для снятия гипердинамии миокарда приходилось применять атеналол (сублингвально 25 мг) или в/в введение лидокаина (1мг/кг).

Таблица 6

Эффективность тиопентала и пропофола для индукции ( в %).

Тиопентал натрия Пропофол

4-5 мг/кг 7-8 мг/кг 1,5-2 мг/кг 3-4 мг/кг

Эффек тивно Не эффекта вно Эффект ивно Не эффект ивно Эффект ивно Не эффекта вно Эффект ивно Не эффекта вно

Контр. п=45 81,8 18,2 90 10 85,7 14,3 100 нет

Гр. 1 N=45 63 37 95 5 81,3 18,7 100 нет

Гр. 2 N=45 50 50 90 10 70 30 100 нет

Гр.З N=55 38,9 61,1 81,3 18,7 66,6 33,3 93,3 6,7

Анализ показал, что по мере увеличения зависимости от ката снижается эффективность действия обычных доз препаратов для индукции (таблица 6). Эффективность индукции была наименьшей л 3-й группе и составила 38,9%, что почтив два раза ниже, чем в контрольной группе (81,8%).. Использование более высоких • доз пропофола или тиопентала повышало эффективность действия препаратов у пациентов 3-й группы.

Таблица 7

Гемодинамика на этапах исследования. М±т (п=190).

Коитр. До опер. ГГремеди кация. После индукции После ишубации Начало операд. Середина операции Конец опера ц. После 'опера ц.

АДс. 12043.7 12742,1 11341,9- 12744.2- 12742.3 12644.9 12143.3 - 12042.0

АДц. 8242,6 7843,2 7144.0** 8143.8- 8442,1 8144,2 7743.9 8043,1

АДср. 9544.4 9444.0 86±3,9** 9442,5- 9844,1 9643,7 9244.4 9545.4

ЧСС 85±2 9143,8** 10143,1** 10046,0** 10044,3** 10146.7** 9643,3** 9644,28*

5рО-2 97±5,5 95±4,1 9744,3 98±3,4 9645,2 9745.0 9643.4 9544.4

Группа 1.

АДс. 12745.6 123±5.1 12243.5 12846.5 12444.3 12244.1 11645,7 12044.2

АДа. 7842.7 77±4.1 7943.3 8343.7 8144.2 7843.1 7643,0 7744,2

АДср. 9645,1 92±3.4 96±4,2 9843.3 9642.7 9045.0 8843,4** 9244,2

ЧСС 88±2.3 9144,2 9743,7** 10746,6** 10645.4** 10546,3** 9845.2** 10144.1**

5рО-2 96±4,4 96±3.4 9643,1 9645.0 9743.4 9743.1 9742,3 9544,3

Группа 2

АДс. 12547.7 12147 10243.2** 12645.1- 12446,2 11343,3** 11643,1 12643,2-

АДд. 78±3,2 7743,3 74±4.1 8344.0- 7743.1 7044,0 7444,1 7944.4

АДср. 95±3,7 9245,4 8344,4** 9744.1- 9643.9 8543,1**- 8743,5 9543,4-

ЧСС 90±4.3 94±4.1 10045,4- 10043.7 10944.4** 9944,7 9744.9 9743.3

БрО-2 9543,8 96±5,3 9644,3 9645,0 9744.7 9744,0 9743.9 9542,9

Группа 3

АДс. 13247.0 * 131±3,6 12045,7** 134±6,5 11645.4** 11344,0*** 10744,1*** 12143,3

АДд. 844 3.2 83±2,5 794 2,1 8743,1- 7543,4**- 7144.4** 6945,3** 7443.0**

АДср. 1004 4,7 10044,9 9244,1 102±5,0 8643.3**- 8643.5** 8143,8** 9044,1

ЧСС 8843,2 9343.3 9944,1** 10544,7** 10244.2** 10542,7** 9742.9** 10044,5**

Эро-г 95±2,2 9542.0 9542.7 9541.9 9443,3 9443,1 9443,0 9542,5

* - р < 0.05 по сравнению с контрольной .группой

**- р < 0.05 по сравнению с дооперационным периодом в данной группе

~ - р < 0.05 по сравнению с предыдущим этапом в данной группе

Показатели гемодинамики на этапах исследования представлены в таблице 7. При анализе средних показателей АД е., АД д., АД ср, частоты

пульса, Sp02 видно, что они остаются стабильными в контрольной и 1 -й группе. Во 2-й и 3-й группах отмечено снижение АД с. на 68% (Р< 0,05) к концу операции по сравнению с её началом. Во 2-й группе пациентов снижение АД с. было у более, чем у 20% пациентов, а в 3-й группе почти у 30% пациентов. У подавляющего большинства пациентов 2-й ■ и 3-й групп (75-95%) развивается тахикардия, как основной признак компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы, направленной для поддержание АД и иллюстрирующий напряжение сшпатоадреналовой системы. У части пациентов 2-й и 3-й групп подобная компенсация оказывается недостаточной для поддержания уровня АД и у 20-35% пациентов отмечается его снижение, особенно у пациентов в 3-й группе.

Результаты BIS- мониторинга во время анестезии показали, что пациенты 3-й группы, нуждаются в более высоких дозах препаратов для премедикации и индукции. С целью объективизации данного утверждения нами проведен BIS-мониторинг у 67 пациентов 3-ей группы. Анализ полученных результатов показал, что для пациентов, сильно зависимых от ката необходима была концентрация севофлюрана выше в 1,5-2 раза по сравнению с пациентами 3-ей группы, которым не проводился BIS-мониторинг. Таким образом BIS -мониторинг позволяет объективизировать глубину анестезии и ведет к снижению расхода анестетика (экономическая выгода). Мы заметили временной фактор- если прошло около 6-ти часов после употребления ката, то пациент нуждается в дозе анестетика в 1,5-2 раза выше чем, пациенты, употреблявшие кат более 24-48 часов назад. Наиболее тесная корреляция обнаружена между BIS и концентрацией севофлюрана на выдохе, коэффициент корреляции составил i—0,76±0,01, т.е. связь обратно пропорциональная. Это даёт основание утверждать, что для пациентов, употребляющих кат, требуется больший расход общих анестетиков, что повышает стоимость анестезии. Кроме того, следует учитывать и время, прошедшее после сеанса употребления ката до анестезии и операции.

Анализ полученных результатов в послеоперационном периоде показал, что средние параметры гемодинамики и дыхания (таблица 7) во всех группах оставались в пределах нормы. Однако у пациентов 2-й и 3-й групп зарегистрированы более выраженные изменения, чем в контрольной и 1-й группе. Развитие артериальной гипотонии у 15% пациентов 3-й группы рассматривали как очень серьёзные нарушения ауторегуляции гемодинамики. Гипотензия сопровождалась выраженной тахикардией у 65% пациентов 3-й группы. Серьёзность нарушений показателей гемодинамики подтверждаются • фактом нарушения мочеотделения более чем у половины пациентов 3-й группы в ближайшем послеоперационном периоде . Снижение Sp02 во 2-й и 3-й группе до 85- 90% и акроцианоз у 10-15% пациентов были результатом остаточного действия релаксантов, ограничения дыхания вследствие послеоперационной боли, а также периферического спазма сосудов.

Таблица 8

Восстановительный период после операции. ( наличие признака в %)

Признак Контрольная п=45 Группа 1. п=45 Группа 2 п=45 Группа 3 п=55

1.. Выполняет простые команды 90% 95% 85% 60%

2. Открывает глаза 95% 100% 94% 76%

3. Поднимает голову 60% 70% 47% 36%

4. Пожимает руку 90% 85% 53% 50%'

5. Отвечает на вопросы 80% 90% 73% 63%

6. Боль сильная 85% 80% 63% 36%

Боль умеренная •5% 20% 26% 26%

Боли нет 10% 10% 38%

7. ВАШ (см) 9±0,3 9,2±0,25 8,2±0,1 * 6,5±0,1 *

8. Рвота, тошнота 5% 15% 16% ЗОГо

9. Головная боль — 6,5%

10. Возбуждение — 50% 47% 25%

11. Озноб 5% 10% 47% 26%

12. Тремор — 10% 26% 6,5%

13. Аллергия — — — —

14 Перевод в палату/ОИТ 95/5 100/0 90/10 64/36

• р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Результаты исследования в восстановительном периоде представлены в таблице 8. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты 3-й группы отличаются замедленным пробуждением, по сравнению с другими группами, медленно выполняли команды и с трудом отвечали на элементарные вопросы. Замедленное пробуждение приводит к тому, что результат ВАШ в 3-й группе был равен 6,5±0,1, в 1-й группе он равен 9,2±0,25 (Р< 0,05).Опасность замедленного пробуждения увеличивается тем, что в 3-й группе пациентов частота развития тошноты и рвоты достигала 30%, т.е. вдвое выше по сравнению с 1-й группой. Нарушения гемодинамики, дыхания, осложнённый восстановительный период являлись показанием для госпитализации 30% пациентов 3-й группы и каждого десятого 2-ой группы в отделение интенсивной терапии, что приводило к удорожанию лечения.

3. Особенности проведения сочетанной внутривенной анестезин при кратковременных операциях.

При анализе гемодинамических показателей после премедикации установлено, что они оставались стабильными, в пределах нормы и тем самым подтвердились результаты нашего предыдущего исследования в отношении дифференцированного подхода к выбору препаратов для премедикации у пациентов, употребляющих кат. Для индукции в

анестезию у 23 пациентов, употребляющих кат, использован кетамин (1-2 мг/кг). У пациентов 1 группы и у части пациентов 2 группы данная индукция создавала адекватный уровень анестезии. Однако, у всех пациентов 3 группы (8 случаев) и у 5 пациентов 2 группы индукция кетамином (1-2 мг/кг), была недостаточной, пациенты были напряжены, реагировали на боль, а поддержание анестезии изофлюраном не позволяло добиться адекватности анестезии. У пяти пациентов пришлось использовать эндотрахеальный метод анестезии с использованием сукцинилхолина (1,5 мг/кг), так как при углублении анестезии изофлюраном (до 2 МАК), развивалось угнетение спонтанного дыхания, что требовало искусственной или вспомогательной вентиляции легких. Послеоперационный и восстановительный период протекал нестабильно, у всех пациентов развилось психомоторное возбуждение, требующее порой не только седативных средств (диазепам 0,5 мг/кг) в больших дозировках, но и специального наблюдения за амбулаторным пациентом в стационаре, что приводило к удорожания лечения. Подобный опыт заставил нас полностью отказаться от использования кетамина у пациентов, которых мы относим к 2 и 3 группам зависимости от ката. Считаем, что на фоне стимуляции ЦНС- и сердечно - сосудистой системы, амфетамином и псевдоэфедрином, содержащихся в кате, действие кетамина усиливает данный эффект и делает течение анестезии неуправляемой и опасной у пациентов 2-3-й группы. В дальнейшем была использована методика анестезии с использованием внутривенно пропофола (2 мг/кг) с ингаляцией изфлюрана (1-1,5МАК на выдохе) в потоке кислорода и закиси азота (1:1) с сохраненным самостоятельным дыханием. У пациентов 3 группы доза пропофола была выше и составила -2-4 мг/кг.Данная методика была применена у 56 пациентов. После индукции у пациентов контрольной, первой и большинства второй группы показатели АД, ЧСС, БрО-2, е1 СО-2 были стабильными и не отличались от дооперационного уровня. На этапе поддержания анестезии показатели гемодинамики оставались стабильными, дыхание ровным, адекватным, что подтверждалось значениями 8р02 и еК1Ю2. Значительно спокойнее протекала анестезия с применением пропофола с изфлюраном и у пациентов 3 группы. Гемодинамика, 8р02, е1С02 подтверждают, что данная методика у пациентов 2- 3 группы предпочтительнее, чем использование кетамина.

Изменился и характер течения послеоперационного периода у этой группы пациентов. Пациенты контрольной и 1 группы, которые получили пропофол, быстрее пробуждались, у них не наблюдалось возбуждения, тошноты, рвоты. У тех пациентов, которым применялся кетамин, возбуждение отмечалось в 25% случаев, тошнота, рвота -10%. Возбуждение после кетамина у пациентов 2 и 3 групп развивалось в 6 -раз чаще, а тошнота, рвота 2 раза чаще, чем при использовании пропофола.

Таким образом, ближайший послеоперационный период протекал по разному в зависимости от вида анестетика.. Использование кетамина у пациентов 3 группы приводило к выраженным изменениям в психике и гемодинамике, что делало этот период опасным для жизни и требовало госпитализации в ОРИТ 25% пациентов этой группы. При использовании пропофола, ближайший послеоперационный период протекал более гладко и менее драматично. Результаты исследований показывают, что применение кетамина у пациентов 2-3 степенью зависимости от ката должно быть исключено из практики анестезии.

4. Особенности проведения спииальной анестезии

Таблица 9

Показатели гемодинамики на этапах исследования (М±ш) п=75

До операции После премедн кацнн Начало операции Середина операции Конец операции После операции

Контроль. N=18

АДс. 127±3,3 126±5,4 107±4,2** 107±3,1** 108±4,4" 11б±4,7

АДд. 83±3,1 81±2,9 68±4,1» 70±3,2** 69±2,8** 734=3,3**

АД ср. 98±5,5 89±4,7 81±3,8** S3±3,9** 82±2,0** 87±3,3

чсс. 84i4,5 89±5,3 88±3,0 98±2,9** 92±5,8 93±6,0

SpO-2,% 95±2,0 95±1,8 95±1,5 94±1,7 95±1,9 93±2,2

Группа 1 N=18

АДс. 135±6,3 127±5,5 102±3,2" 102±2,7" 100±3,0** 105±3,1"»

АДд. 83±3,5 78±2,1 64±2,3** 65±3,3** 63x2,1** 67±2,0**

АД ср. 100±4,4 93±3,3 77±3,7** 7SJ=3,1 ** 75±3,0" 80±2,9**

ЧСС 80±2,2 90±2,0** 91±1,9** 89±3,3** 8б±3,2 84±1,9

SpO-2, % 95±1,1 95±2,0 94±2,1 94±1,5 95±1,7 95±2,4

Группа 2 N=19

АДс. 130±4,7 126±4,1 119±2,2* 111±3,1** 114±3,9** 118±4,0

АДд. 79±3,3 80±3,9 75±4,1 69±4,8 70±б,1 72±7,0

АД ср. 98±б,4 95±4,б 90±3,8 83±5,0" 84±4,4** 84±3,1**

ЧСС 84*3,7 86±4,7 92±2,9 88±3,5* 84±5,3 85±2,8

SpO-2, % 95±2,1 94±2,3 9б±1,5 95±1,7 96±2,0 95±2,3

Группа 3 N=20

АД с. 142±4,3* 137±7,0 123±5,1** 121±4,2** 121±3,7** 123±4,4**

АДд. 86±4,0 86±3,4 73±3,9** 77±3,1 74±2,9** 7б±2,6

АД ср. 104±3,0 99±4,1 91±3,9» 88±4,0** 89±3,7** 91±3,3**

ЧСС 80±2,2 84±2,9 84±3,1 * 87±3,0* 82±4,1* 81±3,9*

SpO-2, % 95±2,0 94±1,5 95±1,7 96±2,5 95±2,7 9б±3,0

* -Р<0,05 - по сравнению с контрольной группой аналогичного этапа **-Р<0,05- по сравнению с дооперационным этапом в данной группе

Результаты исследования гемодинамики представлены в таблице 9.

Из таблицы видно, что после начала анестезии и операции в контрольной и 1-й группах нормальные показатели АДс. были

соответственно у 61 % и 44,4%, а в группах 2-й и 3-й - 94,7% и 76,2%. Снижение АДс. в контрольной группе было в 3 раза чаще, чем у пациентов 3-й группы, наиболее зависимых от ката. Кроме того, в 3-й группе пациентов в 15% случаев отмечалось повышение АДс., в среднем, на 20%.

Наиболее лабильным показателем на этом этапе оказалась частота пульса: во всех группах она увеличилась на 40%- 50%. Наиболее выраженная тахикардия, более чем у 60% пациентов, отмечена в контрольной группе, что почти на 20% чаще , чем в других группах. Снижение АД с, АДд., ср.АД в большей степени отмечались в контрольной и 1-й группе, но в меньшей степени во 2-й и 3-й группах. Таким образом, пациенты, которые часто и давно употребляют кат, являются более устойчиыми к развитию артериальной гипотонии и брадикардии, связанные со спинальным блоком. В этой связи проведено сравнение вегетативного индекса Кердо среди групп пациентов до, во время и после операции (табл.10). Считается, что вегетативный индекс Кердо (ВИК) отражает равновесие парасимпатической и симпатической нервной системы. Во время операции и на пике анестезии (30 минут после начала) отмечается заметное, на ' 25% снижение ВИК в контрольной и 1-й группе, по сравнению с дооперационным уровнем. Оно значительно ниже (Р<0,05) и по сравнению с 3-й группой на этом же этапе анестезии.. Разница послеоперационного и дооперационного уровня ВИК наибольшая в контрольной и 1-йгруппе (20-21%, Р<0,05) , и наименьшая во 2-й и 3-й группах - 9-13% (Р<0, 05).

Таблица 10

Динамика ВИК при спинальнон анестезин (М±т)

До операции Во время анестезии После анестезии

Контрольная группа 1,00±0,021 0,74±0,01* 0,79±0,015*

Группа 1 1,02±0,01 0,74±0,012* 0,81±0,011*

Группа 2 1,00±0,013 0,83±0,01* 0,87±0,01*

Группа 3 1,08±0,024 0,93±0,01* * 0,96±0,01* *

-Р< 0,05 по сравнению с дооперационным периодом в данной группе

**. р<0,05 по сравнению с контрольной группой на аналогичном этапе

Эти данные подтверждают наличие более высокого тонуса симпатической нервной системы у пациентов, употребляющие кат и этим объясняется их большая устойчивость к изменениям гемодинамики. Об этом свидетельствует и другой тест с эфедрином. Так, в контрольной группе потребовалось введение эфедрина у 83% пациентов, а в 3-й группе пациентов, наиболее заядлых жевателей ката - только у 14%, т.е в 6 раз реже.

Ближайший послеоперационный период во всех группах пациентов характеризовался стабильными показателями гемодинамики, не

выходящих за нормальные значения. Тем не менее, АДс. было, в среднем, выше на 15% в 3-й группе, а частота пульса была выше на 12% по сравнению с контрольной группой. При детальном анализе показателей гемодинамики в группах, оказалось, что их стабильность и благополучие мнимы. Так в контрольной группе только в 77% .АДс. остается на нормальном уровне, а в 23% случаев отмечается снижение или повышение АДс. В 3-й группе пациентов подъём АДс. отмечался у каждого пятого пациента, а в среднем, АДс. было нормальным и стабильным. Ближайший послеоперационный период дискомфортнее протекает у пациентов в 3-й группе, которые часто злоупотребляют катом. У каждого пятого пациента в этой группе развивается возбуждение, тошнота, рвота, головная боль (у 40%), тремор и озноб ( у 60% ). Подобные осложнения могут носить жизнеугрожающий характер, приводить к изменениям гемодинамики, дыхания, что порой делает необходимым тщательное наблюдение за пациентами в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, что приводит к существенному удорожанию лечения.

ВЫВОДЫ

1. Употребление природного психогенного стимулятора -листьев вечнозеленого растения ката ежедневно в течении многих лет приводит к выраженным функциональным и соматическим полиорганным нарушениям и является серьезной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

2. В целях выбора оптимальных и безопасных вариантов анестезии и интенсивной терапии целесообразно классифицировать степень фармакологической зависимости пациента к кату на 3 степени с бальной оценкой: слабо (1-27 балла), умеренно (28-54 балла) и сильно зависимых (55-81 балов), подтвержденной методом анкетирования и объективных клинических и лабораторных данных. Употребления ката в течение более 20 лет указывает на сильную степень зависимости и пациент должен быть отнесен в группу анестезии высокого риска.

3. У пациентов, зависимых от ката, обычные дозы препаратов для премедикации, индукции и поддержания анестезии оказываются малоэффективными. У пациентов в сильной степени зависимости от ката следует использовать для премедикации комбинацию мидазолама в дозах (0.07-0,1 мг/кг) с фентанилом (1мкг/кг), а для индукции использовать увеличенные дозы тиопентал-натрия (7-8 мг/кг) или пропофола (3-4 мг/кг). Использование севофлюрана, галотана или изофлюрана (1-1,5 МАК) в комбинации с фентанилом (1 мкг/кг) позволяет поддерживать адекватный уровень общей эндотрахеальной анестезии.

4. Комбинация пропофола (2-3 мг/кг) с изофлюраном (1 -1,5 МАК) в потоке закиси азота с кислородом на фоне спонтанного дыхания обеспечивает надежную безопасную анестезию при кратковременных

операциях у пациентов, употребляющих кат. У пациентов 2-3-й степенью зависимости, использование кетамина следует исключить. Коррекция исходной тахикардии может быть успешно проведена атенолоном (25 мг) сублингвально или раствором лидокаина (1 мг/кг).

5. В связи с исходно высоким тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечена более устойчивая стабильность показателей гемодинамики при спинальной анестезии у пациентов, употребляющих кат. Применение эфедрина у них было в б раз реже, чем у обычных пациентов, не имеющих зависимости от ката.

6. Ближайший послеоперационный период наиболее дискомфортно протекает у пациентов, сильно зависимых от ката. Пациенты с 3-ей степенью зависимости, нуждающиеся в больших дозах препаратов для анестезии, обычно медленнее пробуждаются, у них чаще возникают побочные явления в виде тошноты, рвоты, озноба, депрессии дыхания, возбуждения. Это вызывает необходимость наблюдения за пациентами в отделениях реанимации или интенсивной терапии, что ведет к повышению стоимости лечения.

Практические рекомендации

1.Кат оказывает влияние на все органы и системы организма, но в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, ЦНС, психику, желудочно-кишечный тракт, что следует учитывать при обследовании пациента и выборе метода анестезии.

2.Для оценки степени привыкания и зависимости от ката, целесообразно использовать разработанную нами анкету, которая позволит объективизировать и классифицировать состояние пациента и определить степень анестезиологического риска.

3.Самыми сложными, с точки зрения анестезиологического риска, являются пациенты, физически зависимые от действия ката, что можно определить по одному из главных признаков: употребление ката каждый день не менее 4-х часов на протяжении 20 и более лет.

4.Пациенты, наиболее зависимые от действия ката нуждаются в увеличении доз препаратов для премедикации и индукции. Для премедикации целесообразно применять мидазолам с фентанилом, а для индукции тиопентал-натрия или пропофол в увеличенных в 2 раза дозах и использовать аэрозоль лидокаина для орошения глотки и подсвязочного пространства. При исходной тахикардии следует отказаться от введения атропина и использовать перед индукцией лидокаин (1мг/кг)или атенолол (25 мг) сублингвально. Кроме того, следует учитывать время после приёма ката- если прошло не более 6 часов, то такие пациенты будут нуждаться в увеличении доз анестетиков.

5.Поддержание анетезии может быть осуществлено галотаном или

севофлюраном (1-1,5 МАК) в комбинации с фентанилом (1 мкг/кг).

6.У пациентов, отнесённых к группе 2-3 степенью зависимости, следует отказаться от использования кетамина при кратковременных хирургических вмешательствах. Применение у них пропофола (2 мг/кг) в комбинации с изофлюраном (1-1,5МАК) в потоке закиси азота с кислородом с сохраненным спонтанным дыханием пациента создаёт надёжные условия для проведения кратковременных операций.

7.Использование ВК-мониторинга позволяет объективизировать глубину общей анестезии у пациентов, которые нуждаются в нестандартных дозах препаратов для анестезии.

8.Спинальная анестезия может быть с успехом использована у пациентов, употребляющих кат, причём, нарушения гемодинамики развиваются реже у пациентов, наиболее зависимых от ката, что может быть связано с большей активацией симпатической нервной системы под влиянием амфетамина и псевдоэфедрина, входящих в состав ката.

9.Ближайший послеоперационный период у пациентов употребляющих кат может осложниться нарушениями психики, гемодинамики, дыхания, замедленным пробуждением, ознобом особенно у пациентов, длительно употребляющих кат. Развитие осложнений, угрожающих жизни, диктует необходимость наблюдения пациентов, сильно зависимых от действия ката, в условиях отделения интенсивной терапии или палаты пробуждения.

Публикации по теме диссертации

1. Назейли М., Буров Н.Е., Маринчев В.Н., Хурейби Я. Проблемы анестезину лиц, систематически принимающих психогенный стимулятор кат (обзор литературы) //Клиническая анестезиология и реаниматология, 2007, Т.4., N. 1, с.10-13.

2.Назейли М., Буров Н.Е., Маринчев В.Н.,Хурейби Я. Особенности обшей Анестезии у лиц, регулярно употребляющих кат (СаШа есШив)/ Клиническая анестезиология и реаниматология, 2008,Т.5,N4,С.6-15.

3. Назейли М., Маринчев В.Н., Хурейби Я. Клинико-фрамакологические эффекты натурального амфетамина (СаИга ЕсШив)// Материалы межрегиональной научно-практической конференции " Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных", 2006, Пенза, С.202-203.

4.Назейли М., Буров Н.Е., Маринчев В.Н., Хурейби Я.Общая анестезия при кратковременных операциях у пациентов, употребляющих психогенный стимулятор растительного происхождения- кат (СаШа Ес^Ш). Анестезиол. и реаниматол.2009, № 4,

5. Назейли М., Буров НЕ., Маринчев В.Н., Хурейби Я. Особенности спиналь ной анестезии у пациентов, регулярно употребляющих кат (Сайга ЕсШ1з

Ботэка!). Общая реаниматология, 2009,т.5,№ 3, с.51-56.

Приложение 1

АНКЕТА ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ КАТ ( до операции)

Ф.и.о, возраст, м-ж, дата, номер 1степень 1 балл 2 степень 2 балла 3 степень 3 балла Сумма баллов

1 .длительность употребления ката 1-10лет 10-20лет Более ЗОлет

2.продолжительность сеанса 1-2 часа 2-4часа Более 4 часов

3. курение во время сеанса нет иногда много

4,употребление алкоголя нет иногда часто

5.наркотики, нейролептики нет иногда часто

6.настроение сегодня хорошее удовлет плохое

7.напряжение до приёма слабое умеренное сильное

8.депрессия нет редкая всегда

9.эффект стимулирующий слабо умеренный сильный

10.абстиненция нет иногда всегда

11 .тревога, беспокойство сегодня нет слабо выражено

12.заторможенность если не употребляю нет умеренная выраженная

13.подвижность во время приёма нет умеренная выраженная

14.потливость нет умеренная сильная

15.температура конечностей, если не употребляю кат холодные норма повышенная

16.бессонница нет иногда часто

17.кошмарные сны, если не употребляю кат нет иногда часто

18.анорексия нет иногда часто

19.физическая зависимость нет слабая сильная

20.запоры нет редко часто

21. жажда нет редко часто

22. седцебиение(тахикар дня) нет редко часто

23.повышение АД нет редко часто

24.тремор нет редко часто

25.аритмия нет редко часто

26.раздражительность нет редко часто

27.головная боль нет редко часто

ИТОГО 1-27 28-54 55-81

Подпись врача, проводившего опрос.

Список сокращений

BIS - биспектральный индекс АДс- систолическое артериальное давление АЛд- диастолическое артериальное давление АДср.-среднее артериальное давление МАК- минимальная альвеолярная концентрация анестетика ЭКГ- электрокардиография Sp02- насыщение крови кислородом в % ЧСС- частота сердечных сокращений etC02-углекислый газ на выдохе ВАШ- визуально-аналоговая шкала оценки ЧДД - астота дыхательных движений ВИК - вегетативный индекс Кердо КАТ - сок листьев вечно-зеленого дерева, содержащий психогенный стимулятор типа амфетамина.

Подписано в печать 03.11.2009. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 2162 ■

а====.М0СК0НСК01 ОI ОС ^ДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Каждый день несколько миллионов людей, населяющих Восточную Африку и Юг Аравийского полуострова, в том числе и в Йемене, употребляют кат, который вызывает повышение настроения и жизненного тонуса, стршулирует физическую и умственную активность. В Йемене, как минимум 60-70% мужчин и 35-40% женщин жуют кат ежедневно, это глубоко вошло в быт, традиции, культуру, социальную и экономическую жизнь страны.

Кат - вечнозелёное дерево, растёт в горах, культивируется фермерами. Для употребления используются побеги или молодые листья. В ряде стран кат находится под запретом (Саудовская Аравия, Судан и др.). Плантации ката в Йемене занимают почти треть сельскохозяйственных земель и отвлекают на себя большое количество воды (более половины) для полива. Время, затрачиваемое на жевание ката - более 20-25 млн. рабочих часов ежедневно. Если в семье, отец и мать жуют кат, то они фактически отстраняются от воспитания детей, выполнения семейных дел и обязанностей. Дети, в семьях которых ежедневно употребляют кат, втягиваются в это занятие уже с 8-10 лет. На приобретение ката в семье, где его употребляют муж и жена может уходить до половины семейного бюджета.

Основными активными составляющими ката являются катин (содержит псевдоэффедрин) и катинон (содержит амфетамин), которые и оказывают своё стимулирующее действие, в первую очередь, на ЦНС и систему крообращения. Эффект ката на организм зависит от многих факторов: разновидности ката, длительности и частоты его употребления и др. Ежедневное употребление ката приводит к постоянному, хроническому влиянию его компонентов на организм, что не может не сказаться на системах-мишенях: кровообращение, нервная система и психика. Очевидно, что подобное влияние компонентов ката на организм будет сказываться на выборе средств и методов для анестезии с учётом их взаимодействия.

В доступной нам литературе мы не встретили рекомендаций по проведению общей анестезии у лиц, хронически употребляющих кат, что и послужило поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: выбор оптимальных вариантов анестезиологического обеспечения у лиц, принимающих природный стимулятор растительного происхождения (кат).

Задачи исследования: 1 .Разработать классификацию фармакологической зависимости от ката на основе анкетных данных.

2.Изучить реакции организма пациентов на средства, применяемые в анестезии в зависимости от степени фармакологической зависимости от ката.

3.Выявить особенности проведения комбинированной эндотрахеальной общей анестезии.

4.Изучить особенности сочетанной внутривенной анестезии у лиц, принимающих кат при кратковременных операциях.

5.Изучить особенности проведения спинальной анестезии.

Научная новизна

1. Впервые в анестезиологической практике была разработана анкета и предложена классификация степени исходной зависимости пациента от ката в целью обоснованного выбора средств и методов анестезии.

2.Впервые изучена реакция системы кровообращения у лиц, регулярно употребляющих кат, на препараты, используемые в целях премедикации (диазепам, мидазолам, фентанил) и средств, применяемых для индукции (пропофол, тиопентал натрия) с учетом их дозировок.

3.Впервые проведено исследование реакции системы кровообращения и симпатического отдела вегетативной нервной системы во время спинальной анестезии у лиц регулярно употребляющих кат . 4.Впервые изучено состояние психики и гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, употребляющих кат в зависимости от степени их привыкания к кату.

Практическая значимость.

Выполненная работа даёт практические рекомендации анестезиологам, работающим в странах, где употребляют кат в отношении выбора средств, доз и методов как общей, так и спинальной анестезии. Рекомендации касаются правильной оценки исходного состояния пациентов с учетом степени их зависимости от ката на основе предложенной классификации, а также выбора средств для премедикации, индукции, поддержания анестезии, ведения ближайшего послеоперационного периода и профилактике осложнений, характерной для данного контингента пациентов.

Реализация результатов работы.

1.Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии госпиталя им. Революции, Сана, Йемен, работу анестезиологической группы госпиталя Аль-Саафа, Сана, Йемен.

2. Фрагменты работы используются как учебный материал для преподавания студентам на медицинском факультете Санского Университета, Йемен.

3.Результаты диссертационной работы использованы в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава на циклах общего усовершенствования.

3.Подготовлено и разослано информационное письмо Ассоциации Анестезиологов Йемена в провинциальные госпитали для использования практических рекомендаций, сделанных на основе выполненной работы.

Апробация работы.

1.Фрагмент работы, посвященный вопросам общей анестезии был доложен и обсуждён на совместной конференции специалистов отделения анестезиологии, хирургии, ортопедии и интенсивной терапии. Госптиталя им.Революции г. Сана (ноябрь, 2008).

2.Фрагмент работы, посвященный вопросам использования спинальной анестезии у пациентов, употребляющих кат был заслушан и обсуждён на расширенном заседании Ассоциации анестезиологов и врачей интенсивной терапии Йемена (декабрь,2008).

3.Основные фрагменты работы были доложены на научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в 2005 и 2009 гг.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи и 2 тезиса,

Структура диссертации.

Диссертация изложена на .страницах, иллюстрирована .таблицами и фотографиями. Диссертация состоит из введения, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего .источников.

В ыводы

1. Употребление психогенного стимулятора растительного происхождения-листьев вечнозеленого растения - ката ежедневно в течении многих лет приводит в организме к выраженным функциональным и соматическим полиорганным нарушениям и является важной не только медицинской, но и серьезной социально-экономическую проблемой.

2.В целях выбора оптимальных и безопасных вариантов анестезии и интенсивной терапии целесообразно классифицировать степень фармакологической зависимости к кату на 3 степени с бальной оценкой: слабо (1-27балла), умеренно (28-54 балла) и сильно зависимых(55-81 баллов), подтвержденной методом анкетирования и объективных клинических и лабораторных данных Наличие одного анамнестического признака длительного ежедневного многочасового употребления ката в течение более 20 лет уже указывает на сильную степень зависимости и пациент должен быть отнесен в группу анестезии высокого риска.

3.По мере развития привыкания и зависимости от ката, обычные дозы препаратов для премедикации, индукции и поддержания анестезии оказываются неэффективными. У пациентов в 3-ей степени зависимости от ката следует использовать для премедикации комбинацию в дозах мидазолама (0,07-0,1 мг/кг) с фентанилом(1 мкг/кг), а для индукции использовать увеличенные дозы тиопентала-натрия (7-8 мг/кг) или пропофола (3-4 мг/кг). Использование севофлюрана или галотана в 1-1,5 МАК в комбинации с фентанилом (1 мкг/кг) во время хирургических операций позволяет адекватно поддерживать уровень анестезии.

4.Комбинация пропофола (2-3 мг/кг) с изофлюраном (1-1,5 МАК) в потоке закиси азота с кислородом на фоне спонтанного дыхания обеспечивает надёжную безопасную анестезию при кратковременных операциях у пациентов, употребляющих кат. У этой группы пациентов необходимо ограничить использования кетамина при кратковременных оперативных вмешательствах, а у пациентов 2- 3-ей степени зависимости, использование кетамина следует полностью исключить. Коррекция исходной тахикардии может быть произведена атенололом (25мг) сублингвально или раствором лидокаина 1 мг/кг.

5.В связи с исходно высоким тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы отмечена более устойчивая стабильность показателей гемодинамики при спинальной анестезии у пациентов, употребляющих кат, и применение эфедрина у них было в 6 раз реже, чем у обычных пациентов, не имеющих зависимости от ката.

6.Ближайший послеоперационный период наиболее дискомфортно протекает у пациентов, сильно зависимых от ката. Пациенты с 3-ей степенью зависимости, нуждающиеся в больших дозах препаратов для анестезии, обычно медленнее пробуждаются, у них чаще возникают побочных явления в виде тошноты, рвоты, озноба, депрессии дыхания, возбуждения, это вызывает необходимость наблюдения за пациентами в отделениях интенсивной терапии, что ведет к удорожанию лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Кат оказывает влияние на все органы и системы организма, но в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, ЦНС, психику, желудочно-кишечный тракт, что следует учитывать при предоперационном обследовании пациента и выборе метода анестезии.

2.Для оценки степени привыкания и зависимости от ката, целесообразно использовать разработанную нами анкету с бальной оценкой степени зависимости, которая позволит объективизировать и классифицировать состояние пациента и определить степень анестезиологического риска.

3.Самой сложной, с точки зрения анестезиолога, являются пациенты, наиболее зависимые от действия ката, которые могут быть определены по следующим признакам: употребление ката каждый день не менее 4-х часов на протяжении 20 и более лет.

4.Пациенты, наиболее зависимые от действия ката нуждаются в увеличении доз препаратов для премедикации и индукции. Для премедикации целесообразно применять мидазолам с фентанилом, а для индукции тиопертал-натрия или пропофол в увеличенных в 2 раза дозах и использовать аэрозоль лидокаина для орошения глотки и подсвязочного пространства.

5.Поддержание анетезии может быть осуществлено галотаном или севофлюраном (МАК=1-1,5) в комбинации с фентанилом (1мкг,кг).

6.У пациентов, отнесённых к группе 2-3 степенью зависимости, следует отказаться от использования кетамина при кратковременных хирургичеких вмешательствах.

7.Пропофол (2 мг/кг) в комбинации с изофлюраном (1-1,5МАК) в потоке закиси азота с кислородом с сохраненным спонтанным дыханием пациента создаёт надёжные условия для проведения кратковременных опеоаций у лиц, употребляющих кат.

8.Спинальная анестезия может быть с успехом использована у пациентов, употребляющих кат, причём, нарушения гемодинамики развиваются реже у пациентов, наиболее зависимых от ката, что может быть связано с большей активацией симпатической нервной системы под влиянием амфетамина и псевдоэфедрина, входящих в состав ката. 9.Ближайший послеоперационный период у пациентов употребляющих кат может осложниться нарушениями психики, гемодинамики, дыхания, продленным пробуждением, ознобом и др, особенно у пациентов, длительно употребляющих кат.

Ю.Развитие осложнений, угрожающих жизни, диктует необходимость наблюдения пациентов, сильно зависимых от действия ката, в условиях отделений интенсивной терапии или палате пробуждения.