Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование безыгольного способа местной анестезии в амбулаторной стоматологической практике

На правах рукописи УДК-616.31-089.5

КУЗЬМЕНКО Денис Юрьевич

Совершенствование безыгольного способа местной анестезии в амбулаторной стоматологической практике

14.00.21-«Стоматология» ♦

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2009

003488786

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава»

Научный руководитель: Заслуженный врач Р.Ф., доктор медицинских

наук, профессор Соломон Абрамович Рабинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Юрий Иосифович Чергештов,

доктор медицинских наук,

профессор Леон Андроникович Григорьянц

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «23» декабря 2009г. в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.9а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» по адресу: 127206, Москва. Ул. Вучетича, д.Юа. Автореферат разослан «21» ноября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Повышение качества и безопасности стоматологического лечения тесно связано с дальнейшим совершенствованием методов обезболивания. 98% всех вмешательств в поликлинике выполняется под местной анестезией (Рабинович С.А.с соавт.,2005). Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, поэтому необходимо проведение адекватного обезболивания. Однако, при выполнении анестезии врачи нередко сталкиваться с психоэмоциональным напряжением пациентов, вызванной дентофобией, шприцефобией или ожиданием последующей боли, состоянием дискомфорта от укола игловым инъектором, что затрудняет обезболивание и последующее лечение. По данным Бизяева А.Ф. (1992) до 84% пациентов испытывают психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством. Однажды возникший страх надолго оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, в связи с чем, больной старается по возможности избегать стоматологического кресла (Дёмина Н.А., 1999).

В процессе совершенствования техники местной анестезии шприцы подвергались наибольшим изменениям. Появилось большое количество различных моделей, в том числе и безыгольных инъекторов.

Проведенные различными авторами исследования свидетельствуют о предпочтении выбора пациентами, испытывающих психоэмоциональное напряжение, особенно детьми, безыгольных инъекторов для выполнения местного обезболивания [Рабинович С.А., Ремарк Е.Р., 2005; Geenen L, et all, 2004; Kuscu 00, Akyuz S. 2008; Rosenberg ES., 2002; Zarzecka J, 2006; и др.]. В работах отмечается эффективность проводимой анестезии, значительное снижение тревожности, беспокойства и дискомфорта у пациентов, что положительно сказалось на результатах стоматологического лечения.

В 2001 году в Германии фирмой «Rösch» был разработан безыгольный ингьектор нового поколения «Injex». Небольшое количество вводимого анестетика (от 0,1 до 0,3 мл) было достаточно для проведения кратковременного стоматологического вмешательства (Рабинович С.А., Ремарк Е.Р., 2002). В последние годы шприц был усовершенствован за счёт применения протектора, позволяющего уменьшить травму слизистой оболочки полости рта при инъекции. Однако, не было проведено систематических клинических и психофизиологических исследований, позволяющих оценить эффективность применения безыгольного инъектора «Injex» нового поколения на общем стоматологическом приёме, оценить состояние тканей после выполненной анестезии, уточнить показания и противопоказания к использованию данного шприца и оптимальное количество вводимого анестетика при различных стоматологических вмешательствах.

Изучение этих вопросов и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Повышение эффективности и безопасности местной анестезии путем совершенствования нового безыгольного способа введения анестезирующего раствора при различных стоматологических вмешательствах.

Задачи исследования.

1)Оценить эффективность обезболивания при различных видах стоматологических вмешательств;

2) Усовершенствовать технику и методику введения путём коррекции места проведения инъекции и применения протектора для повышения безопасности и клинической эффективности обезболивания;

3) Оценить психологическую реакцию пациентов на обезболивание новой дентальной безыгольной системой «Injex»;

4) Разработать показания и противопоказания при различных видах стоматологических вмешательств.

Научная новизна.

Изучена психологическая реакция пациентов при применении безыгольной системы «injex». Исследована эффективность обезболивания при ортопедическом, терапевтическом и хирургическом вмешательствах. Для местного обезболивания использовали современные артикаинсодержащие анестетики с вазоконстриктором.

Впервые применены и исследованы новые протекторы смягчающие механический толчок при использовании дентальной безыгольной системы «injex».

Практическая значимость работы.

Усовершенствован способ безыгольной инъекции и оценена эффективность обезболивания. Разработаны показания и противопоказания для применения безыгольного иньектора «injex». Разработаны методики введения анестетика при хирургическом, терапевтическом и ортопедическом амбулаторном стоматологическом лечении. Определены оптимальные и безопасные объёмы введения анестетика

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение безыгольного иньектора показано для пациентов с повышенным уровнем тревожности и склонностью к стомато- и шприцефобин.

2. Применение безыгольного иньектора «injex» эффективно и безопасно для обезболивания пациентов при различных видах стоматологических вмешательств и пациентов с сопутствующей патологией.

3. На эффективность и продолжительность анестезии влияет функциональное состояние тканей пародонга.

4. Применение иньектора «injex» показано при лечении резцов, клыков и премоляров по поводу лечения кариеса, при эндодонтическом лечении, при операции удаления зуба во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей.

5. Наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта, острых воспалительных заболеваний или обострении хронических, экзастозов в области проведения инъекции являются противопоказаниями для применения безыгольного инъектора «injex».

6. Применения протектора повышает комфортность для пациента, но снижает клиническую эффективность обезболивания.

Внедрение результатов исследования.

Практическим результатом работы явилось внедрение методики использования безыгольного инъектора в клиническую практику Клинического центра высоких технологий (в настоящее время - отделение комплексной санации полости рта) Стоматологического комплекса МГМСУ, стоматологической поликлиники «Ам-дентал» г. Москвы. Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО для обучения врачей-стоматологов.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены 27. 04. 09. года на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, отделения комплексной санации полости рта стоматологического комплекса МГМСУ; на научно-практической конференции, посвященной 45-летию ЦНИИСа (Москва, 2007); на Международном конгрессе по обезболиванию в стоматологии «From local infiltration to general anesthesia» (Герцлия, Израиль, 2008); на ХШ Международной конференции челюсгно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2008). На шестой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», по тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009); на XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2009).

Личный вклад автора.

Автором лично было проведено клиническое обследование и лечение 226 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема. 68 пациентам автор провел психофизиологические исследования (изучил особенности эмоционально-личностной сферы и пороги болевой чувствительности). Лицам с повышенным уровнем тревожности, автор проводил анестезию безыгольным иньектором «injex». Автор принимал непосредственное участие в разработке рекомендаций по применению этого инъектора, методик введения анестетика при хирургическом, терапевтическом и ортопедическом амбулаторном стоматологическом лечении, определении оптимальных и безопасных объёмов введения анестетика.

Публикации.

По материалам диссертации опублековано 5 работ, из них одна в журнале, рекомендованным ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание материала и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 160 работ, в том числе 123 отечественных и 37 зарубежных авторов. Среди цитируемых зарубежных публикаций более половины вышли в свет в последние 5 лет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. В настоящей работе проведено обследование и стоматологическое вмешательство на фронтальной группе зубов 226 пациентам: 67 мужчинам (30%) и 159 женщинам (70%) в возрасте от 18 до 65 лет. Им проводилось инфильтрационное обезболивание безыгольным

инъектором нового поколения вместо традиционного игольного способа введения анестетика.

Из 226 пациентов были отобраны 68 человек (30% обследованных) для проведения более глубоких психофизиологических исследований: 15 мужчин (22%) и 53 женщины (78%) средний возраст в группе 35,9±3,4 года.

По результатам психологического тестирования у 25 пациентов (6 мужчин и 19 женщин) выявили высокие показатели уровня личностной тревожности (JIT) (тест Спилбергера Г.Д.-Ханина Ю.Л.). Они составили основную группу (средний возраст в группе 36,4±3,5 лет). Пациенты с низким и средним уровнем ЛТ (9 мужчин и 34 женщины) составили контрольную группу. Средний возраст в группе 34,7±3,3 года. Таким образом, пациенты, участвующие в исследовании, были сопоставимы по возрасту и полу, что позволяло в дальнейшем проводить сравнительный анализ полученных данных. Всем пациентам проводилась анестезия при помощи иньектора "Injex". Нами также была оценена эффективность анестезии с использованием силиконовой насадки (силитопа) и без него. 10 пациентам из каждой группы проводили местное обезболивание без силитопа.

Для обезболивания данных стоматологических вмешательств использовались следующие методики местного обезболивания:

А Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти в области от зуба 1.5 до зуба 2.5;

А Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти в области от зуба 3.5 до зуба 4.5:

Пациентам проводилось стоматологическое, психологическое, электрофизиологическое и рентгенологическое обследование. Клиническое обследование включало осмотр, изучение сопутствующих заболеваний, измерение АД и ЧСС до и после стоматологического вмешательства.

Помимо субъективных методов исследования определяли пороги болевой чувствительности до, во время и после вмешательства. Для

проведения объективной оценки обезболивания нами был применён метод определения порогов болевой чувствительности (Рудько В. Ф. и соавт., 1980). Эта методика (авторское свидетельство 770473 и 1070725) разработана на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ. Суть методики состоит в том, что на сухую поверхность интактного зуба пациентов накладывается электрод, через который наносят биополярные прямоугольные импульсы генератором напряжения с частотой 900 Гц и длительностью каждого полупериода 500 мсек. Показатель порогов болевой чувствительности зуба регистрировали в миллиамперах. В одной руке испытуемый держал кнопку, нажатием на которую он сигнализировал о достижении порогов болевого ощущения (ПБО), болевого реагирования (ПБР) и толерантности (выносливости) боли (ПБТ). Параметры электрического тока соответствовали адекватному болевому раздражителю.

Для изучения изменений показателей сердечно-сосудистой системы нами был использован метод тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии по У. Кубичеку. Метод основан на графической регистрации изменений электрического сопротивления (импеданса) живых тканей во время прохождения через них электрического тока и отражает изменения кровенаполнения исследуемой области тела (органа) в течение сердечного цикла, скорость движения крови в сосудах, а также функциональное состояние сосудов, их тонус. (Пушкарь Ю.Т. с соавт., 1981).Мы использовали реоплетизмограф РПГ 2-02И, в качестве регистратора - поликардиограф «Мингограф-82». Для получения показателей центральной гемодинамики использовали программную систему «Импекард» для ПК, разработанную совместно Белорусским НИИ кардиологии и Московским НТЦ «Медас».

Для регистрации кровотока в пародонте использовали тетраполярный реопародонтограф «Диастом». Основным в анализе реопарадонтографии (РПГ) является визуальная оценка, а заключения по ней подтверждают и

документируют с помощью реографических индексов. Визуальная оценка РПГ заключается в анализе конфигурации формы пульсовой кривой.

Эмоционально-личностные особенности пациентов оценивали с использованием тестов Айзенка для определения уровня нейротизма и экстраверсии, теста «Самочувствие, Активность, Настроение» (САН); теста М. Люшера; Спилбергера Г.Д.-Ханина Ю. и Кораха для определения уровня тревожности, визуально-аналоговые шкалы боли «ВАШ боли» и «ожидания инъекции». Визуально-аналоговая шкала «ожидание инъекции», направленная на определение психологического состояния до начала проведения анестезии; измерения проводились по следующим градациям: спокойное, напряжённое, тревожное, обессиленность (подавленность), сильный страх. Для составления психологического портрета использовали тест ММР1. Вегетативные изменения оценивали посредством специального опросника и коэффициента вегетативного баланса (КВБ).

Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства: лечение среднего и глубокого кариеса (31), пульпита (21), хронического периодонтита (10), препарирование витальных зубов под металлокерамические коронки и виниры (8), операция удаления зуба (4).

Анестезия проводилась безыгольным инъектором нового поколения «1гуех» по методике, описанной Рабиновичем С. А. и соавт. (2002).

Перед проведением анестезии необходимо подготовить иньектор и тщательно осмотреть место введения анестетика: здесь не должно быть ярко выраженных кровеносных сосудов, при травме которых во время инъекции может наблюдаться капиллярное кровотечение и, впоследствии, образование гематомы диаметром до 1см. Также, наличие экзастозов ведёт к неблагоприятным последствиям, потому что, рабочая карпула инъектора должна прижиматься к слизистой плотно и строго под углом 90 градусов.

Часто перед стоматологическим лечением пациенты испытывают психоэмоциональное напряжение. Поэтому при первичном проведении анестезии безыгольным инъектором кцех необходимо предупредить

пациента о легком толчке в области инъекции, чтобы избежать рефлекторного движения головой, которое может привести к незначительным осложнениям.

В качестве местноанестезирующего раствора использовали артикаинсодержащие анестетики (ультракаин, убистезин, septonest, альфакаин) с вазоконстриктором, в концентрации 1: 200 000 детям и 1:100 000 взрослым исходя из необходимости снижения риска возникновения в месте инъекции гематомы и гарантированного времени пролонгации действия анестезии. Артикаин хорошо гидролгоуется в тканях и действует быстро (через 1-4 минуты).

Клиническую оценку эффективности местного обезболивания пациенты сами определяли по трехбальной шкале (С.Т. Сохов, 1982), при этом считали: 0 - это полностью безболезненно, не потребовалось дополнительного обезболивания. 1- незначительная болезненность, 2-выраженная болезненность и потребовалось дополнительное обезболивание.

С помощью методов вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (8) и ошибку средней арифметической величины (т). Достоверность различий сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента и программы "Statist". Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты психологического опроса установили, что только у 25% пациентов не было негативных впечатлений от предыдущих посещений стоматолога У 50% обследуемых они связаны с детскими воспоминаниями, а у 25% пациентов - с болезненным стоматологическим вмешательством проведенным ранее. При исследовании причин возникновения эмоциональной напряженности нами установлено, что у 60% пациентов они связаны с визуальной реакцией (со зрительным образом шприца или бормашины), а у 28% пациентов со звуком работающей бормашины, и

только 12% пациентов при посещении стоматолога не испытывали эмоциональную напряженность.

25 пациентов с высоким уровнем личностной тревожности (JIT) по тесту Спилбергера Г.Д.-Ханина Ю.Л. составили основную группу. В контрольную группу вошли 43 пациента с низким и средним уровнем ЛТ. У 80% пациентов наблюдали высокие показатели самочувствия и настроения и несколько пониженные показатели активности (тест САН) (рис.1).

в 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8

■ : ■■

й

1

ш щ i ш |

— щ и

О Основная группа с высокой ЛТ

□ Контрольная группа с низкой ЛТ

Рис. 1. Результаты исследования самочувствия, активности, настроения у пациентов в основной и контрольной группах.

В основной группе испытуемых с высоким уровнем ЛТ у 32%

пациентов отмечали наличие психологического стресса по тесту М. Люшера.

У 53% обследованных показатели ЛТ - (48,2±3,1) преобладали над

реактивной тревожностью (РТ)- (39,1±2,8) (рис. 2). У 7% обследованных

выявлена стоматофобия по тесту Кораха. У 81% пациентов отметили

вегетативные изменения (29±1,4 баллов при норме 15 баллов).

□ Основная группа У Контрольная группа

ЛТ РТ В

Рис. 2. Результаты исследования уровней личностной тревожности (ЛТ), реактивной тревожности (РТ) и вегетативных изменений. (* - р<0,005 сравнение между группами).

По результатом теста Г. Айзенка 74% пациентов амбиверты с высокой эмоциональной впечатлительностью, т.е. это люди, прибегающие к общению когда им нужно, для которых характерно преобладание эмоциональной впечатлительности, лабильность вегетативной нервной системы, неуравновешенность нервно-психических процессов, изменчивость настроения, тревожность и мнительность.

По показателю КВБ у 81% обследуемых преобладают эрготропные тенденции, т.е. симпатический тонус.

При проведении исследования личности по тесту ММР1 у пациентов с высоким уровнем ЛТ установлено повышение показателей по шкалам ипохондрии, психопатии, психастении, аутизма и гипомании, т.е. пациенты этой группы люди эмоционально неустойчивые, со смешанным типом реагирования и конфликтным сочетанием разноплановых тенденций, с преобладанием психастенических черт личности и избыточной эмоциональной напряженностью, выбирающие механизм психологической защиты по типу «бегство в болезнь» и создающего почву для психосоматических расстройств. Отмечаются повышенная тревожность как состояние личности, раздражительность, нервозность, неустойчивая самооценка, трудности в межличностных отношениях. Кодированный профиль по Уэлшу в основной группе имеет следующий вид: 784-9150/326:К-БЬ: (рис.3).

0 4—i—р—.—I—1—-1—I—I—I—I—I—г—

Hs D Ну Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si L F К

Основная группа

— Контрольная группа

— Нижняя граница нормы

-— Верхняя граница нормы__

Рис. 3. Результаты исследования по тесту MMPI, где клинические шкалы: Hs- ипохондрии, D-депрессии, Ну-истерии, Pd-психопатии, Mf-муж/жен., Ра-паранойи, Pt-психастении, Sc-аутизма, Ма-гипомании, Si-соц.интроверсии, L, F, К (* - р<0,005 сравнение между группами).

В контрольной группе у пациентов с низким и средним уровнем JIT наблюдали высокие показатели самочувствия, активности и настроения (тест САН); отсутствие психологического стресса, (тест М. Люшера); небольшие вегетативные изменения (тест A.M. Вейна); средние уровни тревоги (тест Г.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина). По результатам КВБ у 68% обследуемых преобладали трофотропные тенденции, т.е. парасимпатический тонус. Кодированный профиль по Уэлшу (тест MMPI) в этой группе имеет профиль гармоничных личностей - 908/17326: K/FL: (рис. 3).

В ходе клинического собеседования пациентов просили описать характер ощущений, которые они испытывали при проведении местной анестезии.

В основной группе с высоким уровнем ЛТ во время проведения инъекции без силитопа 30% пациентов ощутили острую боль, которую они оценили по шкале «ВАШ боли» в 3-4 балла и описали как «болезненный, неприятный толчок, пугающий, давящий и пронзающий». 70% пациентов

чувствовали себя эмоционально комфортно и испытали неопределённую тупую боль силой 1-2 балла и описали ее как «слабый толчок, давящий, не беспокоящий». По шкале эффективности обезболивания (Сохов С.Т. 1982) 3 пациента (30%) испытывали незначительную болезненность (1 балл), 1 пациенту (10%) потребовалось дополнительное обезболивание (2 балла); остальные 60% пациентов констатировали достаточное обезболивание (0 баллов).

Инъекцию с силитопом все пациенты описывали как «безразличный давящий толчок» силой в 1 балл. По шкале эффективности обезболивания 3 пациента испытывали незначительную болезненность (1 балл), 4 пациентам потребовалось дополнительное обезболивание (2 балла); остальные констатировали достаточное обезболивание (0 баллов).

В контрольной группе во время проведения инъекции 93% пациентов чувствовали себя эмоционально комфортно и не испытывали боль. Саму инъекцию без силигопа они оценивали по шкале «ВАШ боли» в 1 балл и описывали как «слабый удар, не беспокоящий, безразличный». 3 пациента (7%) во время инъекции испытывали небольшой дискомфорт и описывали как «сильный тупой удар, давящий, отвлекающий». Достаточную эффективность анестезии (0 баллов) отмечали все пациенты.

Инъекцию с силитопом все пациенты оценивали по шкале «ВАШ боли» в 0 баллов и описывали как «полностью безболезненный, слабый толчок, не беспокоящий». По шкале эффективности обезболивания 7 пациентов испытывали незначительную болезненность (1 балл), 7 пациентам потребовалось дополнительное обезболивание (2 балла); 19 констатировали достаточное обезболивание (0 баллов).

В результате исследований было выявлено, что инъекция местноанестезирующих растворов с помощью безыгольного шприца «МГЕХ» вызывала снижение болевой чувствительности твердых тканей зубов. Однако эффективность местной анестезии зависела от применения

силитопа. Это выражалось как в разной степени увеличения, так и в динамике ПБЧ после инъекции. В целом эффективность местной анестезии была меньше в случае применения силитопа, чем без него.

Рис. 4. Влияние силитопа на эффективность местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 безыгольным инъектором INJEX у пациентов с низкой личностной тревожностью.

Обозначения: «без силитопа» - динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором INJEX без силитопа, «с силитопом» - динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором INJEX с силитопом.

На рис.4 представлены варианты ПБЧ после местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 у пациентов с низкой личностной тревожностью, выполненные безыгольным инъектором INJEX без силитопа и с силитопом. Без силитопа у пациентов наблюдали значительное и продолжительное снижение ПБ, что при нанесении даже максимально возможного тока (2 мА), у пациентов не возникали болевые ощущения и ПБЧ превышал эти значения. Известно, что местные анестетики в большей степени действуют на немиелинизированные волокна, чем на миелинизированные (С.А.Рабинович и др., 2005). Такой глубокий обезболивающий эффект продолжался 30 минут. После 40-й минуты ПБ у пациентов стали снижаться, приближаясь к исходным значениям.

Рис.5. Влияние силитопа на эффективность местной анестезии безыгольным инъектором МГЕХ у пациентов с высокой личностной тревожностью.

Обозначения: «без силитопа» - динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором 1ШЕХ без силитопа, «с силитопом» - динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором Ш.ГЕХ с силитопом.

На рис. 5. представлены варианты ПБЧ после местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 у пациентов с высокой личностной тревожностью, выполненные безыгольным инъектором МГЕХ без силитопа и с силитопом. По результатам исследования установлено, что на эффективность анестезии влияет не только использование силитопа (обезболивание не достигает максимального уровня и продолжительность действия его значительно короче), но и высокий уровень личностной тревожности также влияет на глубину и длительность анестезии.

Рис. 6. Влияние тревожности на эффективность местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 безыгольным инъектором МГЕХ с силитопом.

Обозначения: «Высокая JIT» - динамика порога боли зуба у пациента с высокой личностной тревожностью, «Низкая ЛТ» - динамика порога боли зуба у пациента с низкой личностной тревожностью.

На рис.6 представлены варианты ПБЧ после местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации I-. 100000 у пациентов с высокой и низкой личностной тревожностью, выполненные безыгольным инъектором INJEX с силитопом. Результаты исследования подтвердили влияние личностной тревожности на глубину и продолжительность анестезии. У пациентов с высоким уровнем ЛТ происходило менее продолжительное и не очень выраженное снижение чувствительности.

Увеличение ПБ наблюдали до 12-й минуты, как после инфильтрационной анестезии, проводимой обычным игольным шприцом. Однако уже после 20-й минуты эффект местной анестезии значительно снизился. Такой непродолжительный и не очень выраженный эффект местной анестезии при введении артикаинсодержащих препаратов может быть обусловлен небольшим количеством вводимого раствора, а также его утечкой из-под силиконовой прокладки.

раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 безыгольным инъектором ШШХ без силитопа.

Обозначения: «Высокая ЛТ» - динамика порога боли зуба у пациента с высокой личностной тревожностью, «Низкая ЛТ» - динамика порога боли зуба у пациента с низкой личностной тревожностью.

Глубокий обезболивающий эффект мы наблюдали 30 и более минут, что соответствует наиболее выраженному эффекту, описанному для местной

анестезии артикаинсодержащими препаратами (С.А.Рабинович и др., 2005). В соответствии с этими данными можно считать, что введение даже небольшого количества местного анестетика (0,2-0,3 мл) безыгольным шприцем без силитопа позволяет достигнуть глубокого и продолжительного снижения возбудимости нервных волокон группы С. После 35-й минуты у всех пациентов ПБЧ стали возвращаться к исходным значениям.

Однако у пациентов с высоким уровнем JIT (рис.7) продолжительность анестезии была значительно короче (на 30-40%).

Сопоставление динамики ПБЧ при проведении инъекции безыгольным шприцем без силитопа и с силитопом позволяет отметить еще одну особенность. Использование силитопа приводит не только снижению эффективности и сокращению продолжительности местной анестезии, но и к увеличению времени развития ее действия. Данные литературы свидетельствуют о том, что при введении раствора под действием мышечного усилия с помощью обычного шприца максимальный эффект не развивается раньше, чем через 10-15 минут. Анализ имеющихся данных позволяет считать, что без силитопа инъекция безыгольным шприцем приводит к возникновению максимального эффекта уже на 3-ей минуте. Такое ускорение развития местноанестезирующего действия может быть связано с особенностями распространения раствора в тканях пародонта при высоком гидравлическом давлении или другими эффектами, составляющими характерные отличия этой техники местной анестезии.

Со слов пациентов инъекция с силитопом переносится более комфортно потому, что твердая поверхность рабочей карпулы injex покрыта силиконовым протектором. Но качество анестезии снижалось: она была малоэффективна и непродолжительна. Осложнения после инъекции с протектором были значительно больше чем без него. Иногда после проведения анестезии у пациента наблюдалась болезненность и кровотечение.

Одним из факторов осложнений является несовершенство конструкции протектора. Протектор выполнен из мягкого силикона. На внутренней поверхности протектора и на карпуле имеется винтовая резьба для фиксации протектора. При выполнении анестезии мы плотно прижимаем рабочую карпулу покрытую протектором к слизистой оболочке, делаем анестезию, анестетик выходит из инъектора под давлением 210 атмосфер и часть анестетика в результате высокого давления и мягкости силиконового протектора выбивается между протектором и рабочей карпулой в ротовую полость. То есть, депонируется уже не 0.3т1 анестетика, а значительно меньше, чего иногда не хватает для полного обезболивания.

После введения анестетика безыгольным способом через 1-3 минуты переходили к стоматологическому лечению, так как действие анестетика наступало практически сразу после введения. Обезболивающий эффект сохранялся в течение 35- 40 минут. После проведения лечения пациенту предлагалось определить свои ощущения по «шкале оценки эффективности обезболивания».

Эффективность анестезии без силитопа наблюдали в 95,4% случаев. В 4.6% случаев анестезия была не эффективной и требовалось дополнительное обезболивание (рис.8).

100,00% -

90,00% - П^-

80,00% ——--

70,00% --

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Эффективно Неэффективно

Рис.8. Эффективность местной анестезии с применением силитопа и без него.

Эффективность анестезии с силитопом отмечали в 88.3% случаев. В 11.7% случаев анестезия была не эффективна и требовалось дополнительное

□ Без силитопа

□ С силитопом

обезболивание. Клинически мы это связываем с тем, что при использовании силитопа в момент инъекции происходила утечка раствора в месте прикрепления силитопа к рабочей ампуле «ицех».Это приводило к понижению количества инъецируемого раствора и, как следствие, понижению эффективности анестезии.

Клинические наблюдения показали, что при использовании силитопа проведение анестезии более комфортно для пациента Однако тяжесть местных осложнений была больше выражена: т.е. капиллярное кровотечение более обширное, постинъекционная гематома больше. В постинъекционный период болезненность была более продолжительная. Для объективной оценки влияния безыгольного метода введения анестетика на порош боли и уровень выносливости боли необходимо учитывать исходный психоэмоциональный статус пациента. Эффект местной анестезии зависит и от исходного функционального состояния тканей пародонта У пациентов с ухудшенным функциональным состоянием тканей пародонта (пожилой возраст, вредные привычки, заболевания пародонта и др.) применение высокого давления в шприце нецелесообразно, так как ведёт к излишнему распространению раствора местного анестетика в тканях и снижению эффективности и продолжительности местной анестезии.

Результатом проведения работы явилась модернизация методики, разработка показаний и противопоказаний к применению инъектора «Ьуех».

Показания: 1)Лечение резцов, клыков и премоляров по поводу кариеса. 2)Эндодонтическое лечение зубов. 3)Хирургическая санация полости рта по поводу хронического периодонтита4) Препарирование твердых тканей зуба под ортопедические конструкции.

Противопоказания: 1)Заболевания слизистой оболочки полости рта.

2)Острый периодонтит или обострение хронического периодонтита.

3)Периостит. 4)Экзостозы в области инъекции. 5)Лечение моляров из-за невозможности установить инъектор под углом 90 градусов к альвеолярному отростку.

Проведенные клинические и психо-физиологические исследования безыгольного инъектора «Injex» показали, что данный метод достаточно безопасен и эффективен для применения в амбулаторной стоматологической практике. Однако необходимо учитывать показания, противопоказания и строго соблюдать методику проведения безыгольной инъекции, включающую информирование пациента, выбор анестетика, подготовку инъектора к работе, полное и последовательное выполнение техники проведения инъекции с применением силиконовой насадки.

Таким образом, при тщательном соблюдении методики использования шприца обеспечивается высокая эффективность обезболивания достаточная для проведения любых видов амбулаторной стоматологической помощи

Кроме того, применение безыгольного инъектора "Injex" оказывало положительное влияние на психоэмоциональное состояния пациента, снижая страх перед инъекцией и вмешательством, достоверно не изменяя физиологические параметры, что особенно важно для пациентов с сопутствующей патологией. ВЫВОДЫ

1. Применение безыголыгого инъектора нового поколения "Injex" безопасно и эффективно (до 95.4%) при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств на фронтальных отделах полости рта в стоматологической практике (лечение по поводу кариеса, эндодонтическое лечение, операция удаления зуба).

2. Психоэмоциональное состояние и тип нервной системы пациентов оказывают влияние на эффективность (глубину и продолжительность) местной анестезии. При повышенном уровне личностной тревожности продолжительность анестезии снижается (на 30-40%).

Применение безыгольного инъектора "Injex" положительно влияет на психоэмоциональное состояния пациента, снижая фактор страха перед инъекцией и вмешательством (снижение реактивной тревожности на 25-30%), достоверно не изменяя физиологические параметры, что важно для пациентов с сопутствующей патологией.

3. Усовершенствование техники проведение анестезии с использовшшем силиконового протектора (силитопа) более комфортно для пациента, однако эффективность обезболивания снижается с 95.4% (анестезия выполнена без силиконового протектора) до 88.3%.

4. Применение шгьектора показано при амбулаторных стоматологических вмешательствах во фронтальном отделе зубов верхней челюсти от 1.5 до 2.5 и нижней челюсти от 3.5 до 4.5. Противопоказаниями является наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта, острые воспалительные заболевания или обострения хронических. Анестезии трудно проводить при наличии экзастозов в области инъекции, и при лечении моляров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения безопасного и эффективного обезболивания врач-стоматолог должен пройти специальное обучение в течение 12-18 часов по проведению безыгольной анестезии с соблюдением разработанной технологии, показаний и противопоказаний к применению безыгольного инъектора.

2. При лечении стоматологических заболеваний для создания психологического комфорта, пациента следует ознакомить с принципом работы инъектора и пояснить его особенности и преимущества.

3. Не рекомендуется применять анестезию безыгольным инъектором у пациентов с плохим функциональным состоянием тканей пародонта (воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, острый или обострение хронического периодонтита), а также наличии экзастозов в области инъекции.

4. Для защиты слизистой оболочки полости рта от сдавливания краями ампулы «Ьуех» при проведении инъекции, предусмотрены специальные силиконовые протекторы (силитопы), использование которых обеспечивает наибольший комфорт для пациентов, но несколько снижает эффективность анестезии.

5. Высокая эффективность обезболивания обеспечивается введением артикаинсодержащего анестетика с вазоконстриктором (1:100 ООО) в объёме 0,3 мл инъектором "Ггуех".

6. Наиболее эффективна безыгольная анестезия выполненная по проекции верхушки корня во фронтальных отделах верхней и нижней челюстях. Менее эффективна анестезия - по проекции середины корня зуба в этих отделах.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации.

1. Кузьменко Д.Ю., Рабинович С.А. Применение безыгольного инъектора в работе стоматолога общей практики. Сборник научных трудов Научно-практической конференции, посвященной 45-лелию ЦНИИСа. /М,-Изд-во ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии», 2007,- С.412-414.

2. Кузьменко Д.Ю., Рабинович С.А., Применение безыгольного инъектора в работе врача-стоматолога общей практики. Материалы XIII Международной конференции челюсггао-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». СПб. - 2008. - С. 123-124.

3. Рабинович С.А., Кузьменко Д.Ю., Сухова Т.В., Московец О.Н., Гросицкая И.К. «Клинпко-психологическое обоснование применения безыгольного инъектора в работе стоматолога общей практики»//журнал Клиническая стоматология 2008.- №4.- С.66-69.

4. Рабинович С.А., Кузьменко Д.Ю., Сухова Т.В., Московец О.Н., Гросицкая И.К. сборник научных трудов шестой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», по тематике «Обезболивание в стоматологии». Москва, 2009.-е. 76-79.

5. Рабинович С.А., Кузьменко Д.Ю., Сухова Т.В., Московец О.Н., Гросицкая И.К. Результаты применения безыгольного инъектора в стоматологии. Сб. научных трудов XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». СПб.- 2009. С.-168-169.

Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru