Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение повреждений верхней конечности у детей с использованием методовпроводниковой анестезии в амбулаторных условиях

Министерство здравоохранении Российской Федерации Российский Государственный медицинский университет

1 1 ^ и 1 На правах рукописи

1 1 НОЛ Ь.:

ШАСТИ Н Николай Павлович

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ* ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕ ТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.35 - детская хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете, на базе детской городской клинической больницы N 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.

Научные руководители -д.м.н., профессор Е.П.Кузнечихин к.м.и., С.М.Стеианенко

Официальные оппоненты: д.м.н. проф. Острейков И.Ф. д.м.н. Розинов В.М.

Ведущее учреждение:

Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (ЦИТО)

Защита состоится " "_1996 г. на заседании

специализированного совета К.084.14.03 Российского государственного медицинского университета, по адресу : 117869, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ""_1996 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета, доцент

J1.В. Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьлроблемы. Дети с повреждениями верхней конечности составляют по данным детской городской клинической больницы N 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы около 22% всех больных, обращающихся за помощью на травматологический пункт. Нередко при этом они нуждаются в проведении репозиций или операций, которые требуют анестезии.

В ряде случаев такие манипуляции можно проводить с использованием местной анестезии. Однако введение анестетика в гематому возможно только в "свежих" случаях и только при определенных повреждениях. Внутрисосудистые методы обезболивания не физиологичны и нередко череваты интоксикацией. Инфильтрационная анестезия изменяет анатомические соотношения в тканях и неадекватна при костно-суставных повреждениях.

Для обезболивания - операций и манипуляций на верхних конечностях взрослых больных в последние годы широко применяется проводниковая анестезия. В детской практике этот метод до настоящего времени не нашел широкого распространения. Некоторые авторы (Ревенко Т.А., Поспелов Л.С., 1968, Пащук А.Ю., Кузнецова Н.Л., Кудимов С.А., 1974, Иоффе И.А., Кац В.И., 1978.) считают этот вид обезболивания противопоказанным у детей в возрасте до 10 лет. Причиной этого является необходимость контакта с больным в момент проведения обезболивания, так как сигналом к введению анестезирующего раствора служит момент парестезии, т.е. касания иглой анестезируемого нерва, который ощущается пациентом как слабый удар током. Ряд методик проводниковой анестезии верхней конечности может быть осуществлен и без обязательного стремления к получению парестезии. Но даже такие методики в детской практике в настоящее время применяются редко в то время как показания к наркозу нередко неоправданно расширяются.

В связи с этим уместно поставить вопрос о показаниях к проведению различных видов местного обезболивания, в частности, проводниковой анестезии, при операциях и манипуляциях на верхних конечностях у детей, которые в настоящее время недостаточно разработаны.

Проводниковая анестезия верхней конечности выполняется в настоящее время в нескольких модификациях, (Айзенберг В.Л. 1976, Моисеенко О.Л., Сиваш С.М., Зубанов E.H. 1978, Ненько A.M., Шафорост В.Г., 1978, Гарбуз И.Ф. 1992, Langloys Joel, 1992) используются различные анестезирующие препараты и пути их введения, нет единого взгляда на дозировки и концентрации используемого анестетика у детей. Поэтому

актуальной проблемой является выбор оптимального анестетика, его концентрации, дозировки, а также пути введения препарата. Нет четких критериев обезболивания: на ощущения больного можно полагаться далеко не всегда так как тактильная чувствительность порою сохраняется в тех случаях, когда болевая отсутствует.

Все вышеизложенное определяет актуальность задачи разработки показаний и противопоказаний к проводниковой анестезии в амбулаторной практике, выбора метода, анестетика и его дозировки и изучения эффективности обезболивания при лечении детей с повреждениями верхних конечностей.

Цель работы. Изучить возможности более широкого проведения в амбулаторных условиях репозиций и. операций при повреждениях верхней конечности у детей с использованием проводниковой анестезии; разработать методику ее применения, изучить эффективность, показания и противопоказания, возможные осложнения.

Задачи работы:

1. Изучить на анатомическом материале возрастные особенности топографии и распространение раствора, вводимого в область плечевого сплетения у детей в возрасте от 0 до 14 лет.

2. Выработать показания и противопоказания к применению проводниковой анестезии верхней конечности у детей.

3. Изучить и избрать оптимальные методики проведения -анестезии в зависимости от локализации, типа повреадения и возраста больного. Изучить возможность применения безыгольного инъектора для проводниковой анестезии плечевого сплетения.

4. Разработать удобный в практическом отношении метод объективной оценки эффективности проводниковой анестезии у детей.

5. Изучить возможные осложнения и дать рекомендации по их предупреждению.

Научная новизна. На основании экспериментальных и клинических исследований изучены, разработаны и внедрены методики проводниковой анестезии верхней конечности, показания и противопоказания к их применению в амбулаторной практике детского возраста при повреждении верхней конечности.

Разработана методика выбора метода анестезии в зависимости от локализации, типа и срока с момента повреждения и возраста детей.

Разработан метод объективной оценки эффективности проводниковой анестезии.

Практическая ценность. Разработанная методика по обезболивающему и положительному нейротрофическому эффектам выгодно отличается от методов местной анестезии, традиционно

применяемых в амбулаторной практике. Полученные результаты позволили выполнять амбулаторно операции и манипуляции детям с повреждениями верхних конечностей в широком объеме, в частности ранее амбулаторно не производившиеся, что, в свою очередь, привело к существенному снижению госпитализации.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в клиническую практику травматологического пункта ДКБ им. Филатова Г. Москвы, травматологических пунктов при детских поликлиниках NN 46 и 132 и других подразделений г. Москвы, оказывающих амбулаторную помощь детям с травмами.

На основании исследования издано методической пособие. Результаты исследования используются при обучении врачей - городских клинических ординаторов и интернов, проходящих обучение на базе Детской городской клинической больницы им. Филатова. Методику освоило свыше 25 врачей.

Результаты работы доложены

- На XI, XII, XIII Научно-практических конференциях медицинского совета Главного управления здравоохранения г. Москвы по экспертизе отдаленных последствий лечения травм и ортопедических заболеваний у детей в (1987,1988,1989 гг.)

На Московском обществе травматологов-ортопедов.

(26.12.1989).

- На научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов г. Москвы в ортопедо-хирургической больнице им. Шуйской (24.03.87., 22.09.89.)

Работа выполнена на базе травматологического пункта Детской городской клинической больницы N 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (гл. врач к.м.н. Лукин Г.И.), в клинике детской хирургии (зав. кафедрой Академик АМН РФ, проф. Исаков Ю.Ф.) Российского Государственного медицинского Университета.

Объем и структура диссертация. Работа состоит из Введения, четырех глав: Обзора литературы (глава 1), Общей характеристики больных и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований, изложенных в главах 3 и 4., заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 9 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 93 источников, в том числе 13 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель, задачи исследования, показаны научная новизна и практическая ценность работы.

ГЛАВА 1. " ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ" излагает основные методики проводниковой анестезии используемые при лечении повреждений у детей. Приведен сравнительный анализ источников по данной теме. Анализ литературы показывает недостаточную разработанность вопросов лечения повреждений верхней конечности у детей в амбулаторных условиях с использованием методов проводниковой анестезии. Подчеркнуто, что опыт использования проводниковой анестезии в травматологии взрослого возраста, в госпитальной практике не дает решения специфических проблем амбулатории.

ГЛАВА 2. "ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ" В этой главе дана характеристика клинического и анатомического материала на котором основана настоящая работа.

Проведен анализ 610 наблюдений амбулаторного лечения детей с повреждениями верхней конечности и 24 анатомических исследования Для изучения особенностей распространения раствора анестетика, вводимого путем обычной и безыгольной инъекции в область сосудисто-нервного пучка плечевого сплетения произведено 24 исследования на 7 трупах детей в возрасте от 2 недель до 16 лет. В том числе 10 исследований с использованием безыгольного инъектора БИ-3. В область плечевого сплетения надключичным и подмышечным доступом инъецировался 1% раствор метиленовой сини. На каждом трупе введение проводилось в симметричные точки •шприцом и безыгольным инъектором в равных объемах. Введение раствора проводилось шприцами "Рекорд" и безыгольным инъектором БИ-3 по методике внутримышечной инъекции. Затем производили препаровку тканей включающих сосудисто-нервный пучок. Результат оценивался как удовлетворительный, если достигнуто прокрашивание всех пучков составляющих нервное сплетение и неудовлетворительный, если прокрашивание было неполным. Вопрос о результатах исследования и количествах вводимого раствора отражен в последующей главе. Клиническую • часть составили 610 наблюдений. Основная часть детей была в возрасте от 6 до 13 лет. Структура повреждений, по поводу который выполнялась анестезии представлена в таблице.

Таблица. Возраст детей, и виды повреждений, по поводу которых выполнялись операции и манипуляции под проводниковой анестезией.

ВОЗРАСТ вид ПОВРЕЖДЕНИЯ 1-3 года 4-5 лет 6-7 лет 8-9 лет lOll лет 1213 лет 1415 лет ВСЕГО

Переломы верхней и средней трети плечевой кости 1 2 1 - 3 1 2 10

Перепомы дистального эпифиза плечевой кости 2 12 25 9 13 а 1 70

Перепомы костей предплечья 5 22 36 33 39 31 11 177

Переломы костей кисти - 3 11 10 17 35 27 103

Неправильно срастающиеся переломы костей преплечья 4 20 50 36 32 18 4 164

Неправильно срастающиеся переломы костей кисти - 2 1 3 4 10 4 24

вывихи и переломоеывихи костей предплечья 1 3 2 8 2 1 - 17

Вывихи и переломоеывихи костей кисти - - - 2 4 4 1 11

Инородные тела - 1 2 1 4 3 3 14

Прочие 1 3 7 4 3 2 - 20

ВСЕГО 14 68 135 106 121 113 53 610

Всем пациентам тщательно собирали анамнез, проводили объективное клиническое исследование и рентгенографию поврежденного сегмента. При принятии решения об амбулаторном проведении репозиции или операции оценивали психический статус пациента, а также комплекс социальных факторов. Выработанные приемы рациональной психотерпии позволили расширить возможности использования проводниковой анестезии у детей. При оценке эффективности анестезии, до выполнения репозиции применяли объективное исследование чувствительности. В 19 случаях для объективной оценки анестезии проводилась электротермометрия в 10 точках верхней конечности, соответствующих зонам распрострайения кожных нервов, до и после проведения анертезии, „ с одновременной термометрией симметричных точек на здоровой руке электротермометром ЭТ-01М. После проведения операции или манипуляции под проводниковой анестезий выполнялись рентгенограммы. Результаты анестезии оценивались как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный. В дальнейшем дети как правило продолжали лечение амбулаторно, но в ряде случаев были госпитализированы.

ГЛАВА 3 "МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В АМБУЛАТОРНОЙ

ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ" освещает общие вопросы методики проводниковой анестезии.

Анатомические исследования показали удовлетворительный результат введения раствора анестетика при традиционном методе введения в 10 случаях из 12 и при безыгольном в 4 случаях из 12. Применение безыгольного инъектора для анестезии плечевого сплетения не дает преимуществ в отношении распространения раствора. Последний распределялся так же, как и при обычной инъекции по направлению наименьшего сопротивления, обтекая соединительно- тканные структуры, затрудняющие его продвижение.

Анатомические исследования подтвердили данные литературы относительно объема анестетика, минимально необходимого для того, чтобы все ветви плечевого сплетения были омыты раствором. Количество вводимого раствора не может составлять и для подмышечного и для надключичного способа введения менее 2 мл. на год жизни ребенка. Клиническая практика, однако, показала, что анестезия может быть получена при введении меньших объемов анестетика, что может быть достигнуто строго периневральным введением раствора, когда врач ориентируется на ощущения парестезий у пациента.

В клинике было выполнено 3 надключичных, 4 подмышечных и 20 проводниковых анестезий нервов на уровне нижней трети предплечья. Пользовались безыгольным инъектором БИ-3 с соплами Э = 0,18 мм.без подсопловых жиклеров, со стандартной прижимной площадкой. Инъектор предварительно калибровался для режима внутримышечной инъекции. Анализ наблюдений показал, что безыгольная инъекция более болезненна и вызывает гематомы. Ни в одном из 7 случаев анестезии плечевого сплетения надключичным и подмышечным доступами адекватного обезболивания не получено. При анестезии нервов на уровне лучезапястного сустава хорошее обезболивание получено только в 12 случаях из 20.

В результате сделан вывод о невозможности получения адекватной анестезии плечевого сплетения при помощи инъектора БИ-3. Его использование для анестезии на уровне нижней трети предплечья возможно, но существенных преимуществ перед традиционным методом не имеет.

Электротермометрия, выполненная 19 больным показала, что при свежих повреждениях предплечья температура дистальных отделов поврежденной конечности равна, или на 1 - 2 градуса выше, чем в симметричных отделах здоровой руки. Через 15 минут после введения раствора анестетика в случае успешного проведения анестезии температура конечности повышается на 6 - 10 градусов (для дистальных

отделов). Зоны локального повышения температуры соответствуют исчезновению кожной болевой чувствительности, однако не отражают состояние проприоцептивной чувствительности соответствующих глубоко лежащих сегментов. В случае неэффективности анестезии кожная температура поврежденной руки аналогична здоровой конечности. Таким образом локальное повышение температуры дистальных отделов конечности может быть использовано в качестве критерия объективной оценки эффективности выполнения провод-никовой анестезии.

Наиболее тяжелым из осложнений, была смерть пациента от индивидуальной непереносимости анестотика. Впач, выполняющий местную анестезию, должен быть постоянно готов к тому, что выполнение этой манипуляции может привести к грозному осложнению, иметь наготсво набор инструментария и владеть навыками, позволяющими немедленно оказать соответствующее анестезиологическое посоСч; ¿.

Из других осложнений встретилась: токсические реакции о результате внутрисосудистого введения и превышения дозы, повышенна;, кровоточивость из места инъекции у ребенка с нарушением свертываемости крови и небольшой посткнъекционный ньврит.

Среди факторов, оказавши»: отрицательное? влияние на результаты анестезий на первом месте стоит неправильная оцен;;а психического состояния ребенка.(23 случаев). Следует еще раз подчеркнуть необходимость индивидуальной психологической подготовки ребенка к манипуляции. Анестезия оказалась неадекватной также в результате нарушения рецептуры и дозировки раствора.(8 случаев) к проведения анестезии в подмышечной впадине без наложения жгута.(5 случаев)

ГЛАВА 4. "АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ" посвящена анализу клинического материала, детализируя лечебную тактику, в зависимости от вида повреждения.

На материале 8 репозиций переломов хирургической шейки и зпифизеолизов голозки плечевой кости со смещением под углом и 2 репозиции переломов плечевой кости в средней трети с угловым смещением показано, что проводниковая анестезия по обезболивающему эффекту при этой патологии не имеет преимуществ перед анестезией в гематому.

70 детям выполнены манипуляции по поводу закрытых повреждений дистагьного отдела плечевой кости. В 55 случаях выполнены закрытые репозиции по поводу чрезмыщелкозых г.зрепомоз. Дети с

повреждениями такого типа получают лечение в насто-ящее врем; преимущественно в условиях стационара.

Сравнительный анализ результатов лечения детей, которым репозиция проводилась под анестезией в гематому (18 наблюдений] показал, что в случае использования проводниковой анестезии i послеоперационном периоде рука практически не беспокоит ребенка е течение первых суток и лишь на вторые сутки появляются умеренны« боли, которые, однако, значительно менее выражены, чем в случая) анестезии в гематому. Отек пальцев кисти также менее выражен, либо ere нет совсем.

У 47 детей этой группы были выполнены закрытые репозиции пс поводу переломов с угловым смещением к тылу в нескольких случая) сопровождавшихся незначительным ротационным и боковым смещением У 3 больных данной группы были произведены репозиции по повода чрезмыщелковых переломов со смещением на полный поперечник Амбулаторное лечение таких пациентов не может быть систематическим однако выполнение проводниковой анестезии оправдано в случаях, когдг предполагается госпитализация ребенка и последующее оперативное вмешательство в условиях стационара. У 5 детей были выполнень репозиции по поводу неправильно срастающихся и неправильнс сросшихся разгибательных чрезмыщелковых переломов ппечевоС кости.Послеоперационное течение во всех случаях гладкое. В 1 случае, нг 6 сутки после первой репозиции на контрольной рентгенограмм« определено вторичное смещение, которое потребовало проведет« повторной репозиции. Из 55 случаев анестезий при чрезмыщелковы> переломах в 43 была применена анестезия надключичным доступом, в 12 подмышечным. Как показали сравнительные данные, и в том и в друго!» случае она была" достаточно эффективна и существенных различий е качестве анестезий не выявлено.

5 детям выполнены манипуляции по поводу метаэпифизеолизоЕ головки мыщелка плечевой кости, в том числе 3 закрытые репозиции npi свежих повреэедениях, и 2 остеоперфорации по Беку с фиксациеС отломков спицей Киршнера при псевдоартрозе головки мыщелка плечевой кости. В обоих случаях, когда была произведена остеоперфорация < фиксацией отломка спицей, в- последующем отмечена полна; консолидация.

Из 10 случаев, когда проводниковая анестезия была применен? при отрывах надмыщелков плечевой кости, 5 раз выполнена закрыта? репозиция с фиксацией отломка пелотом или гипсовой лонгетой, и в Í случаях - закрытая репозиция с фиксацией отломка спицей. Анестезия i гематому безусловно уступает проводниковой, как в отношении глубинь

обезболивания, так и в связи с увеличением объема мягких тканей в области травмы.

Таким образом при проведении репозиций и операций детям по поводу повреждений области локтевого сустава проводниковая анестезия является методом выбора.

Проводниковая анестезия для выполнения репозиций перелома шейки лучевой кости со смещением головки была выполнена 13 детям. В 5 случаях выполнена анестезия из подмышечного доступа, в 8 - из надключичного доступа. Результаты во всех случаях, кроме одного -удовлетворительные. И надключичным и подмышечным доступом удалось получить полную анестезию.

При переломах костей предплечья в верхней и средней трети выполнено 35 анестезий. Проведение анестезии в гематому в этих случаях затруднено в силу наличие значительного мышечного массива, отдаленности жестких анатомических ориентиров, наличия 2-х несообщающихся гематом меньших размеров. Использование проводниковой анестезии позволяет обойти указанные затруднения, и обладает способностью вызывать локальную релаксацию мышц, что порою имеет решающее значение для проведения репозиции.

Больные с переломами костей предплечья в нижней трети составили наиболее многочисленную группу (129 чел.). Клинический анализ позволил разделить их на 3 подгруппы, тактика по отношению к которым должна быть различной.

1. Переломы костей предплечья в нижней трети со смещением на полный поперечник и по длине. (76 наблюдений) Они имеют много общего с повреждениями костей предплечья в верхней и средней трети. Наиболее важной из отличительных черт в данном случае также является потребность в наличии релаксации для адекватного выполнения репозиции, что делает наиболее показанной проводниковую анестезию плечевого сплетения.

2. Метазпифизеолизы нижней трети лучевой кости со смещением к тылу, в ряде случаев сопровождающиеся переломами нижней трети локтевой кости без смещения. (25 наблюдений) Проведение анестезии в гематому в этих случаях технически несложно и затруднений не представляет. Такие повреждения как правило, не требуют для своей коррекции релаксации мышц предплечья. Проводниковая анестезия не показана.

3. Переломы лучевой кости, либо. 2-х костей предплечья со смещением под углом. (28 наблюдений) Для проведения репозиции наличие релаксации не имеет значения. Анестезия в гематому, хотя и несколько сложнее, чем у пациентов второй группы, однако, как правило,

также технически выпоякша. ПроЕОдкикооая анестезия пс^азгла с не1:оторых случаях, когда имеются затруднения с выполнением анестезии в гематому.

В 65 случаях выполнена анестезия одного, двух или трех нервов на уровне нижней трети предплечья по поводу переломов пястных костей, в том числе 50 детям - по поводу перелома 5 пястной кости. Анализ клинического материала показал, что при проведении репозиции по поводу перелома 5 пястной кости адекватного обезболивания удается достичь путем анестезии одного лостевого нерва. При наличии повреждения о области 1 пястной кости и основания 1 пальца достаточной будет анестезия лучевого и срединного нервов. При манипуляциях же в зонах 2. 3, 4 пястных костей необходимо анестезировать все три нерва кисти.

Для обезболивания манипуляций на пальце кгнонмчесхигх. считается применение анестезии по Оберегу. Однако она обладеот наибольшими преимуществами при выполнении манипуляций на облает;: ногтевой фаланга пальца, так как с этом случае не изменяет анатомических взаимоотношений. В области средней фаланги анестезин по Оберегу становится затруднительной. При локализации повреждения с проксимальных отделах пальца встает вопрос о выбора проводнжовой анестезией в нижней трети предплечья и анзстезизГ; а межпястные промежутки.

Проводниковая анестезий нервов на уровне лучезапястного сустава проведена 38 больным, у которых локализация повреждений а проксимальных отдела:; пальца на позволяла выполнить анестезию по Оберсту, в частности одиночные переломы (метаэпифизеолизы) основных фаланг пальцев кисти, переломы и переломовывихи области средних фаланг, требовавшие проведения сложных репозиций, металлоостоосин-тс-зоз и т.д., а также множественные и обширные повреждения пальцев и кисти. Одновременно продолжали применять анестезию в межпястных промежутках. Как показал анализ, последний из названных методов практически удобнее выполнять только в случае наличия повременил одного пальца. В то же время ему присущи определенные недостатки: он требует введения большего объема анестетика, распространение раствора в этом случае - шире, выполнение метода занимает больше времени и т.д. В данной группе повреждений на первом месте также переломы основания V пальца (20 наблюдений). Как правило - это метаэпифизоолизы основания основной фаланги со смощениом под углам открытым кнаружи. Во всох этих случаях хороший эффект давала анестезия локтевого нерва.

Таким образом показаниями к выполнению проводниковой анестезии при повреждениях пзльцез являются:

1. Изолированные повреждения основания V пальца.

2. Повреяздения, требующие проведения манипуляций на 2-х и более пальцах.

В остальных случаях мы считаем показанной анестезию в межпястных промежутках как технически более простую.

В 164 случаях под проводниковой анестезией проведены остеоклазии и репозиции при неправильно срастающихся переломах костей предплечья в средней и нижней трети. Проведение такого рода манипуляций с использованием проводниковой анестезии является методом выбора, так как он является наиболее патогенетическим, дает полноценное обезболивание, гипостезию в послеоперационном периоде, способствует улучшению локального кровообращения. Ни в одном случае не наблюдали, циркуляторных нарушений, возникших в результате проведения остеоклазии, и наоборот, в случаях, когда репозиция неправильно срастающегося перелома проводилась на фоне имеющегося отека дистальных отделов конечности, этот отек довольно быстро исчезал.

Анализ выполнения 24 остеоклазий при неправильно срастающихся переломах пястных костей (16 наблюдений) и пальцев (8 наблюдений). показал, что в этих случаях может быть использована тактика выбора метода анестезии, изложенная при описании манипуляций при свежих переломах.

Выполнено 8 вправлений вывихов костей предплечья, которые не выявили преимуществ проводниковой анестезии для лечения данной группы больных.

При повреждении Монтеджи достичь обезболивания использованием инфильтрационной анестезии и введения раствора в гематому не представляется возможным в силу распространенности зон повреждения. Под проводниковой анестезией плечевого сплетения было выполнено 9 вправлений по поводу повреждений Монтеджи. Во всех случаях был достигнут положительный результат. Осложнений не отмечено.

В 2 случаях при вывихах 1 пальца кисти, после выполнения анестезии на уровне кисти и предплечья произвести вправление не удалось. Однако выполненная затем анестезия плечевого сплетения вызвала релаксацию мышц, что позволило выполнить эту манипуляцию.

Под проводниковой анестезией было выполнено 14 операций удаления инородных тел. К особенностям их выполнения следует отнести сохранение анатомических взаимоотношений в области операции, что выгодно отличает проводниковую анестезию от инфильтрационной.

I 1

20 детям выполнены операции по поводу иссечения рубцов областей локтевого сустава и предплечья, удаления спиц, обширные перевязки. Во всех этих случаях альтернативным методом анестезии мог быть только наркоз. Анестезии были адекватны и позволили избежать госпитализации детей.

По эффективности применения проводниковой анестезии весь изложенный материал можно разделить на три группы.

1. Проводниковая анестезия не дала каких либо преимуществ по сравнению с другими методами местной анестезии, применявшимися при лечении аналогичных повреждений.

2. Проводниковая анестезия позволила выполнить манипуляцию в тех случаях, когда другие методы местной анестезии не могли дать необходимого эффекта и альтернативой мог быть только наркоз.

3. Проводниковая анестезия явилась методом, более патогенетически оправданным чем общее обезболивание.

Использование проводниковой анестезии для обезболивания репозиций и операций на верхней конечности не всегда является оправданным. Принимая решение о выполнении той или иной манипуляции и операции на верхней конечности в условиях амбулатории врач должен оценить следующие факторы:

- локализация повреждения;

- срок с момента травмы(до 1 суток или более);

-тип повреждения (потребность в улучшении микроцирку-ляции, релаксации мышц и т.п.)

На основании анализа применения, проводниковой анестезии при различных повреждениях верхней конечности систематизированы показания к использованию проводниковой анестезии, которые представлены в работе в виде соответствующей таблицы.

Вопрос о выборе надключичного или подмышечного доступа при анестезии плечевого сплетения как правило должен решаться в пользу первого. Однако анестезия в надключичной области требует контакта с пациентом для определения момента наступления парестезий, более высокой хирургической техники и черевата осложнениями, которых не бывает в. случае использования подмышечного доступа. Применение анестезии плечевого сплетения через подмышечный доступ показано в младшей возрастной группе, где ее выполнение в меньшей степени зависит от психологического контакта с пациентом. ...

ВЫВОДЫ.

1. Проводниковая анестезия верхней конечности является методом, расширяющим возможности амбулаторной травматологии дет-

ского возраста, обладающей преимуществами перед широко используемыми местной анестезией в гематому и инфильтрационной анестезией. Выполнение манипуляций под проводниковой анестезией показано более чем 1% всех детей впервые обратившихся за помощью по поводу травмы.

2. Оптимальным анестетиком для выполнения проводниковой анестезии в настоящее время является лидокаин в концентрации 1%. Для анестезии нервов предплечья на уровне нижней его трети может также использоваться новокаин 2%. Его дозировка не должна превышать 10 мг. на 1 кг. веса ребенка. В состав раствора для анестезии добавляют 0,1% раствор адреналина из рассчета: 1 капля на 10 мл.

3. Проводниковая анестезии является методом выбора при выполнении в амбулаторных условиях операций и манипуляций по поводу повреждений кисти (кроме повреждений отдельных пальцев), предплечья (кроме свежих переломов с угловым смещением) и дистального отдела плечевой кости.

4. Использование проводниковой анестезии не показано в случае, если при применении соответствующих методов рациональной психотерапии не удается достичь психологического контакта с пациентом. Противопоказанием к применению проводниковой анестезии являются также: заболевания периферической нервной системы, пиодермия, непереносимость анестетика, деформация мягких тканей и костей скелета в области анестезии.

5. Использование для проводниковой анестезии плечевого сплетения и нервов нижней трети предплечья безыгольного инъектора конструкции БИ-3 не оправдано.

6. Повышение кожной температуры анестезированной конечности позволяет достоверно оценить эффективность выполнения анестезии и возможность приступить к манипуляции. Наибольшие различия наблюдаются при определении кожной температуры кисти. Разница температур менее 4 градусов говорит о неэффективности выполненной анестезии, разница в 4 - 6 градусов позволяет думать об удовлетворительной эффективности анестезии и при разнице температур более 6 градусов - анестезия абсолютно эффективна. Существенная разница температур анестезированной и неанестезированной конечностей позволяют использовать тактильную термометрию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечения детей с повреждениями верхней конечности могут быть использованы методики местной проводниковой анестезии, применение которых позволяет расширить объем выполняемых

амбулаторно оперативных вмешательств. Эти методы могут применяться лишь при наличии психологического контакта с пациентом. Необходимо широко пользоваться приемами рациональной психотерапии и. по показаниям, премедикацией, включающей седативные средства.

2. Принимая решение о выполнении той или иной манипуляции и операции на верхней конечности с использованием проводниковой анестезии в условиях амбулатории врач должен оценить следующие факторы:

- возраст пациента, психологичесий контакт с ним, социальные

условия;

- локализация повреждения;

- срок с момента травмы (до 1 суток или более);

- тип повреждения (потребность в улучшении микроцирку-ляции, релаксации мышц и т.п.)

3. Проводниковая анестезия не дает каких либо преимуществ по сравнению с другими методами местной анестезии при лечении переломов верхней трети плечевой кости, костей предплечья в нижней трети с угловым смещением, повреждений отдельных пальцев кисти. В этих случаях выполнение других методов местной анестезии технически проще.

4. Надключичный метод анестезии плечевого сплетения чаще чем подмышечный позволяет достичь абсолютного обезболивания. Подмышечный метод анестезии преимущественно показан больным раннего возраста, а также в случае, если врач осваивает методику анестезии, так как не требует контакта с больным при поиске парестезий и исключает возможность развития ряда осложнений. Анестезия надключичной области более показана при сознательном отношении к операции.

5. При выполнении манипуляций и операций на области 5 пальца и 5 пястной кости достаточно проводить анестезию локтевого нерва. При манипуляциях на области 1 пальца и пястной кости необходима анестезия лучевого и срединного нервов. В остальных случаях нужно проводить анестезию всех трех нервов.

6. На сроке превышающем 1 сутки с момента травмы достичь полноценного обезболивания при проведении анестезии в гематому не представляется возможным, поэтому от ее проведения следует воздержаться и применить проводниковую анестезию либо другие методы.

7. При чрезмыщелковых переломах, переломах предплечья и кисти с замедленной консолидацией на больших сроках с момента травмы, псевдоартрозах головки мыщелка плечевой кости использование

проводниковой анестезии следует признать более патогенетически оправданным чем общее обезболивание.

8. К выполнению операции и манипуляции под проводниковой анестезией следует приступать не ранее чем через 20 минут после выполнения анестезии. Для контроля эффективности наступления обезболивания достаточно пальпаторно оценить температуру пальцев анестезированной конечности, которая в зоне эффективной анестезии будет ощутимо выше чем на здоровой стороне.

В случае, если после выполнения проводниковой анестезии полноценного обезболивания не получено, анестезия может быть повторена еще раз, что значительно повышает вероятность достижения результата. При этом Ьледует помнить о соблюдении максимально допустимых дозировок.

9. В послеоперационном периоде при амбулаторном лечении таких больных необходимо предусмотреть потенциальную возможность немедленной доставки ребенка в больницу и его госпитализации. Течение заболевания должно регулярно контролироваться амбулаторными осмотрами.

10. Эффективность проведения анестезий зависит от точного следования показаниям и противопоказаниям, аккуратного соблюдения методики, опыта врача, проводящего ее. Потенциальная возможность развития грозных осложнений требует от врача, применяющего местную анестезию, владения навыками реанимации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проводниковая анестезия верхней конечности у детей в амбулаторной травматологической практике. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова N 1,1996, с.59-63. '

2. Проводниковая анестезия верхней конечности у детей в амбулаторной травматологической практике. Новые технологии в педиатрии. Материалы конгресса педиатров России. М., 1995, с. 201

3. Местная анестезия у детей в амбулаторной травматологической практике. - М.: Тео", 1996.-72с.