Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация методов анестезиологического обеспечения в хирургии нагноительных заболеваний и туберкулеза легких

'В. о^

всероссийская академия медицинских наук всероссийский научный центр хирургии

На правах рукописи

курманаева баян

мухамзд-сеитоена

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ НА ГНОИТЕ ЛШЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в отделе анестезиологии Всероссийского научного центра хирургии Всероссийской Академии Медицинских Нау] и Казахском научно-иоследователъскоы институте туберкулеза.

Научный руководитель: член-корреспондент ВАШ, профессор А.А.БУНЯТЯН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор 0.А.ДОЛИНА доктор медицинских наук, профессор В.Д.МАЛЫШЕВ

Ведущее учреждение - Научно-практическое объединение

"Фтизиопульмонология" МЗ Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_"_ 1992 год

в "_" часов на заседании Специализированного ученого Совета

(шифр ) Всероссийского научного центра хирургии

ВАШ.

Адрес: 119435, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке центра. Автореферат разослан " п иМЯр/Ш^ Х992 года.

у

Ученый секретарь Специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.СВИРЩ5ВСКИЙ

рсишц! .< I

... .'».il

гА„л j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¡ртаций >

Хирургическое лзчзнпе осложненных и распространенных форм туберкулеза и хронических неспецнфзческих заболеваний легких является актуальной проблемой в современной торакальной хирургии. Среда больных туберкулезом 70% й*лзпт патология органов дыхання, аз них 4.0% - распространенные н ослостенныз фор-ш. 3 Казахстане потребаооть в хирургическом лэченил туберкулеза легких у взрослых составляет 11% (А.Д.Дпунусбзкоз а соавт., 1988). Частота послеоперационных ослоляэшзй у лиц, оперированных по поводу распространенного и оолотаэнного процесса в легких, остается высокой, доотлгая по даянии отечественных авторов - 40-60$ (Ю.Ы.Ре-пен, 1981; И.Н.Зшзон, 1985; И.М.Слзпуха, 1987), тогда как за Рубеком этот показатель значительно низе - I8$(courand н., i960; Cade j.p., 1986). Частота послеоперационной летальности у пациентов, оперированных на единственном легкой по данные Л.К.Богу-» иа составляет 38% (1983), при хирургических вшватэльотаах по поводу бронхиальных евпцзй - 24-35-;? (В.Н.Александров, 1984; Ю.М. Репин, 1984). Следует отаетить такяе, что больные о распространенными и оолояноннкми формеди туберкулеза легких подзергсятоя обпшрнна травматичные оперативным вмешательствам, которые бывают зачастую многоэтапными, сопрозоддащикася значительной крозо-потэрей, оообенно при большом количестве плевральных орицений. Обширные торакоыноплаотики, сопровождаются резекцией ребер, больших ыкшечннх пластов, повреждением сосудов в норзннх сплетений. Методики анестезия у этих больных доланн обеопечить достаточный уровень анестезиологической защиты.

Нарушение газообмена и кровообращения у больных о отягоцэн-ншш формами туберкулеза обусловлено массивной деструкцией капиллярного руола (Р.Раданова я соавт., 1974), что сопроводдаетоя прогресоированнен хронической лэгочно-дыхательной недостаточности

(Ю.Н.Жилнн, 1981) о явлениями гипоксешш в гшокоичеокой легочной вазоконстрикции сосудов малого круга кровообращения (Г.А.Бо-рвсенко, 1986). Длительная интоксикация, гипоксешя, повышение давления в сиотемо малого круга кровообращения приводят к форыи-ров ал на легочного сердца (Н.Н.Коваленко, 1981;Н.Ш.Гветедзо Д98) Т.В.Шцуяавпч, 1985).

Отечэствэшше п зарубехикэ авторы указывают на артериальную гипокоемию при коллапое опораруегого легкого (ИОВ), как сдэдст-вие ооздакдзхоя нефазиологических условий, приводящих к возрастанию внутрилегочного шунтирования и прочим патологическим изю-нениям (О.А.Доянна Е соавт., 1973; В.Д.Ызлееов, 1967;Capan,1980 Soberer к. et al.,1983; Brandshaw е.о.,1983). Разработка различных методов шзстозиояогичеокой защатн, при нарушениях гавообыз' на, на основном этапе хирургического вмешательства, для больных с малой дыхательной поверхностью оказалась неэффективное. При этом отметим, что исоладования ВЧ ИВЛ на малый круг кровообравр-ния у больных с иоходной гипертензией, легочным оердцем, редуци рованныц лз точный кровотоком в литературе освещены недостаточно Больоой объем научных исследований, посвященных влиянию ВЧ ИВЛ на показатели кровообращэния, КОС п газы крови не затронули аспекта воздействия метода вентиляции на больных с туберкулезным поравениеи единственного легкого. В связи о этим возрастает зна чение нсолэдований, посвященных влиянии ВЧ ИВЛ у больных с туберкулезным поражением единственного легкого, о явлениями пнев-москлзроза и пневкофаброза, увеличив азгцих "десткооть" легкого.

Разработка и внедрение в практику комплекса мер, по уотране нею ншокончеоклх повреждений в интраоперационном периоде, вклю чая изучение дейотвия различных способов ИВЛ, в той числе ВЧ ИВ у больных с низкой дыхательной поверхностью, исходной гьпертекз ей малого круга кровообращения, легочным сердцем, даст возможно

научно обосновать их применение, выявить показания и противопоказания к их использованию.

В этиологии послеоперационных пневмоний и ателектазов ведущее место занимают интраоперационные аспирационные осложнения. Особую опасность они представляют при операциях на единственном легком. В повышении безопасности хирургического лечения туберкулеза и хронических неспецифичеоких заболеваний легких значительное место занимает проблема методов профилактики аспирационных осложнений, особенно при синдромах "обильно влажного легкого" и "негерметичного легкого".

Исходя из этого, оптимизация анестезиологического обеспечения в интраоперационном периоде подразумевает разработку методов ИВЛ, анестезии, которые бы удовлетворяли оледующим требованиям:

- обеспечение адекватного газообмена на всех этапах анестезии и операции, способствуя профилактике интраоперационных гипок-сических повреждений,

- создание оптимальных условий для легочного кровообращения со снижением давления в системе малого круга, особенно у больных о исходной легочной гипертензией,

- индивидуализация методов ИВЛ и анестезии для каждого больного - с учетом тяжести процесса, исходных и интраоперационных функциональных нарушений, характера и этапа хирургического вмешательства.

Цель и задачи исследования.

Повышение безопасности и эффективности хирургического лечения больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза и хроническими неспецифическими нагноительными заболеваниями легких посредством оптимизации методов анеотезии и ИВЛ.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) разработать комплекс юр анестезиологической защиты, обеспечивающих адекватное обезболивание в условиях обширной хирургической травмы, а также профилактику интраоперационных гипокоичес-ких повреждений (включая мэры профилактики аспирационных осложнений) ,

2) обосновать и адаптировать методику многокомпонентной сбалансированной тотальной внутривенной анестезии на основе постоянной дозированной инфузии кетакина, в хирургии туберкулеза и ХНЗЛ, позволяицей использовать для ИВЛ гипероксические дыхательные оюс)

3) предложить новые подходы к проблеме ИВЛ для обеспечения адекватного газообмена у пациентов о исходно низкой дыхательной поверхностью и редуцированным легочным кровотоком о использованием традиционных, сочетанных и специальных способов ИВЛ, в том числе ВЧ ИВЛ, в зависимости от степени исходных нарушений газообмена, легочной гипертензии, а также вида и этапа хирургического вмешательства,

4) изучить состояние кровообращения большого и малого круга и влияние на него некоторых биологичеоки активных веществ при разных способах многокомпонентных методик общей анестезии.

НАУЧНАЯ НОВИЕНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Впервые о использованием прямых методов оцешгь легочного кровообращения и центральной гемодинамики объективизировано исходное состояние оиотем дыхания и кровообращения у больных с осложненными и распространенными формами туберкулеза и хроническими неспецифическими нагноительными заболеваниями легких. Установлены патофизиологичеокие нарушения, вызванные основным заболеванием, приведшие к исходной гипоксемии, гипертензии малого круга кровообращения, формированию легочного сердца на фоне значительного снижения вентиляционной поверхности и массивной деструкции капиллярного русла.

Выявлена э'Мэктшзность тотальной внутривенной енеотезпи на основе инфузпн кетемяна с применением гнперокспческпх дыхательных с!-эсей на всех этапах аностззнл. Установлено, что в основа стпмулпруюцэго до Со тв пя этого ггэтода анестезия на крсвообрапэпсз п оптеглзсцвп газообмена лзезт укэренпся аптЕзадпя сЕгпато-озрэ-налззой спсгог'ц у больших о палей пентпллцпонпой поворхноотъэ.

Доказшц угаетзнг.о ои'.зато-адрзналоЕой слотами о одновре^з-пой депрзсоЕой кровообрацзния на всех этапах хирургического Еатзльосза в условиях атаралгезви при операциях на легких у больных о нязкяш резервами днханпя и кроЕообращэнпя, гппертензиоО в спстана малого круга.

Обосновано прш-знонно ДЕффзрещаровснного гатода пскусствея-ной вентиляции лэгкпх с использованием высокочастотной поддергхз оперируемого легкого п традиционной венталяцпэй кон трала те равного легкого на основном этапе хирургического вг*зшательстза у больных с низкой дыхат-эльной поверхностью, исходной гшоксемлой, гппертензпей в сиотомз талого круга кровообращения. Установлено, что ВЧ ИВЛ не показгла у больных при операциях па одинстзенно:: легком о явлениями пнешооклероза а пневкофзброза. Доказано, что эффективный газообмзн у этих больных ко:»? быть достдгау? в условиях тотальной внутрипенной анестезия на основе Енфузпи кэта-иапа с применением гшероколческоЗ дыхательной сиэсп на всох этапах аяаотезип п операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ШАЧКШСТЬ РАБОТЫ

I. Результаты проведенных доследований позволяли паи паучяо обосновать и раоширить показания к применению тотальной внутривенной анестезии на основе ннфузии кетамина в случаях легочной гилертензии, перегрузки правых отделов сердца, исходной гипок-семии; пульмонэктомиях, трансотэрнальяых трансперакардиальных окклвзиях главного бронха, обширных торакомаоплестдках.

2. Обосновано в доказано использование дифференцированного метода вентиляции у больных с низкой дыхательной поверхностью, редуцированным легочнш кровотоком, о синдромом "обильно влажного легкого", "негердкзтичного легкого".

3. Показано, что использование ВЧ ИВЕ на основном этапа операции, при хирургических издательствах на единственном логкогл, приводит к парушении газообмена, развитии гипоксоьшп, гпперкар-бии, значительно^ приросту внутрплегочного шунтирования на фоне явлений пневкосклзроза, пкэвыо£иброза приводящих к увелнчениэ "жесткости" легкого. Эффективный газообшн у больных с поранением единственного легкого обеспечивается применением объегэо-цЕклвчеокой ИВЛ о использованием ишерокспческой дыхательной cis-оп на всех этапах анестезин и операции.

Реалпзапяя результатов работа. Описизазинэ ьзтодеке анестезии и вентиляции, а такш комплекс ¡¿зр по оптимизации анестезиологического обеспечения внедрены в практику п применяются в отделении анестезиологии и реанимации Казахского научно-исследовательского института туберкулэза, хирургических отделениях Кокчетавс-кого, Гурьевского, Джазлбульского, Уральского областных противотуберкулезных диспансеров.

Апробапия работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции отдела анестезиологии ЕНЦХ АШ СССР 30 мая 1989 г., на научно-практической конференции отделения анестезиологии и интенсивной терапии, на ученом совете Казахского НИИ туберкулеза 29 сентября 1990 г., на заседании Общества анестезиологов-реаниматологов г.Алыа-Аты 19 декабря 1991 г.

Публикации. По томе диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура дисоертшии. Диссертационная работа состоит из ввз-

дения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 208 наименований работ (98 отечественных и НО иностранных авторов). Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В работе проведен анализ современных многокомпонентных методик обпей анестезии и специальных методов ИВЛ у больных, оперированных по поводу осложненных и распространенных форм туберкулеза легких и ХНЗЛ. Исследовано 134 больных в возрасте от 16 до 60 лет с преобладанием мужчин от 21 до 60 лет (72,4$). Хирургической патологией, послужившей поводом к операции, явились туберкулез легких и плевры (104 больных), ХНЗЛ (30 больных).

Виды выполненных оперативных вмешательств: частичные и комбинированные резекции легкого - 52, пневмонэктомии я плзвропуль-монзктомии - 32, обширные и тотальные торакоииопластики - 15, трансстернальные традсперикардиальные окклюзии легочной артерии и главного бронха - 11, двусторонние последовательные резекции легкого - 4, аррозивные легочные кровотечения - 4, двусторонние одномоментные резекции легкого - 2, плеврэктомия - 1, ретораяо-ыиопластика - 1, устранение пиопневматоракса - 1.

Больные о низкими резервными возможностями функций дыхания а кровообраоэния в исходе, которым была выполнены травматичнее хирургические вмешательства составили основную группу (93 б-ных). Для выявления эффективности разработанных методик, результаты исследования сравнивали с результатами аналогичных способов анестезия а ИВЛ у больных о процессом, ограниченным в пределах 5-и оегментов, подвергавшихся преимупротвенно экономным резекциям я не имевших в исходе выраженных нарушений систем кровообращения и

- 8 -

дыхания (контрольная группа - 41 больной).

Для анестезиологического обеспечения были взяты за основу оовреюнные многокомпонентные методики общей анестезии (атаралге-вия и многокомпонентная сбалансированная анестезия на основе ин-фузии кетамина) адаптированные к оперативным вмзшательствам по поводу распространенных я осложненных форм туберкулеза и ХНЗЛ у больных с исходно низкой дыхательной поверхностью и редуцированным легочным кровообращением.

Методы исследования На протяжении всего периода анестезии и операции показатели кровообращения определялись о помощью аналого-цифрового вычислительного комплекса (АЦВК "Симфония - ЗМГ) (А.А.Бунятян и соавт., 1974, 1977, 1982). Регистрировали следующие показатели кровообращения: АДс, АДд, АДср. и ЧСС по кривой АД лучевой артерии. Пункция лучевой артерии производилась иглой-катетером фирмы "уюоо" (Швеция), присоединявшейся к датчику давления полиграфа "Салют".

Для исследования показателей гемодинамики малого круга кровообращения использовали катетер типа Саан-Гано (вшивой, США), который вводили через внутреннге яремную вену по методу Сельдин-гера. Регистрировали давление в легочной артерии - систолическое (ДЛАсиотХ диастолическое (ДЛАдиаст.), среднее (ДДАср.), а также центральное венозное давление (1ЩД) в правом предсердии.

Для исследования гемодинамики большого круга кровообращэния использовали также метод интегральной реографии, для которого использовали реограф "РГ-4-01" и регистратор 6-НЭК. Показателя центральной гемодинамики расочитываля по формуле М.И.Тищенко (1973). Иоследоваля АДс, АДд, АДср., УОС, МЗС, СИ, ШС, РЖ. Центральное венозное давленяе у этих больных измеряли по методу Вальдмана.

Для расчета ВШ использовали кислородный метод Berggren (1942). Заборы артериальной и смешанной венозной крови производили из лучевой и легочной артерий. Исследования КОС и газов крови были выполнены с помощью микроанализатора "авь-2" фирмы "radiometer" (Дания).

Состояние симпато-адреналовой системы изучалось путем определения в крови содержания адреналина и норадреналина флюорометря-ческим методом У.Эйлера и Ф.Дшпайко в модификации Э.Ш.Матлиной на аппарате "Биан". Калликреин-кининовая система исследовалась по методике Goiman в модификации О.А.Гомазкова. Определение молочной КИСЛОТЫ В плааме производилось ПО методу Barker-Semraeraon, пировиноградной - штодом Умбрайта в модификации П.М.Бабаскиной.

Все исследования проводили на 4 этапах операции и анестезии:

1 - исход, на операционном столе, перед началом вводного наркоза,

2 - перед кожным разрезом, 3 - основной этап хирургической операции, 4 - конец операции, наложение кожных швов.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики Фитзра-Стьвдента по специальной программе с определением средней арифметической (М), ошибки средней (т) на микро-ЭВМ по специальной программе. Результаты считались достоверными, если Р « 0,05. Сравнение исследования на этапах проводили относительно исходного уровня и в ряде наблццений с предыдущим этапом исследования.

Л. Методы анестезии.

Премедикация была одинаковой для обеих групп больных. Накануне вечером и за 2 часа до операции назначали комбинацию снотворных, транквилизаторов и антигистаминных препаратов: седуксен 5-10 мг, димедрол (шшольфен, супрастин) 25-50 мг, радедорм 5-10 мг. За 40 минут до поступления больного в операционную внутримышечно вводили фентанил (0,05-0,1 мг), седуксен (10 мг) или дропе-ридол (5-7,5 мг), димедрол (пипольфен, супрастин) 25-50 мг, атро-

пин (0,01 мг/кг).

1.1. Методика тотальной внутривенной анестезии Индукцию проводили 0,л% раствором кетамина в дозе 2 мг/кг с предшествующим введенном седуксена (0,15-0,3 мг/кг). Скорость ин-фузии составляла 25-35 мд/мин. Исключение составили больные с фистулой главного бронха, у которых этап введения в анестезию, предшествующий интубации главного бронха контралатерального легкого, должен быть максимально короткий, в связи с трудностями обеспечения аффекта газообмена на этапе масочной ИВЕ. У этих больных введение в анестезию осущзствляется болюстно, либо струй-но в описанной выше последовательности. Затем вводится тест доза ардуана 1-2 мг/кг, фентанил 0,003-0,005 мг/кг, при дшидолоре в дозе 0,15-2 мг/кг. После введения шорелаксина или дитнлина (22,5 мг/кг) выполняли интубацию трахеи или главного бронха. ИМ осуществляли кислородно-воздушной смесью и.о2 * о,5, при операциях на единственном легком ио2 увеличивали до * 0,7.

Поддержание анестезии осуществляли инфузией Ораствора кетамина в дозе 1,5-3 мг/кг/час и болюстным введением фентанила 0,003-0,005 мг/кг, или дипидолора 0,15-2 ыг/кг. На травматичных этапах операции при гипердинамических реакциях дополнительно применяли дроперидол в дозе 0,07-0,12 мг/кг.

Основной этап операции проводили в условиях коллабирования оперируемого легкого и вентиляцией контралатерального легкого смесью кислорода с воздухом рю2 » о,5, или же использовали дифференцированный метод вентиляции с высокочастотной поддержкой оперируемого легкого и ЮВ контралатерального легкого кислородно-воздушной смесью рю2 > о,5 • При операциях на единственном легком также использовали гипероксическую дыхательную смесь ря>2 » 0,7. Поддержание анестезии в это время осупрствляли капельной инфузией 0,1/6 раствора кетамина в дозе 1,5-3 мг/кг/час. При соче-

тании кетамина с фентанилом на травматичных этапах опэрацви скорость квтамина доводили до 3-5 иг/кг/чао, тогда как при использовании кетамина с дипидолором скорость инфузни на данном этапе составляла 1,5-3 мг/кг/час. Инфузию квтамина прекращали за 15-20 минут до окончания операции. По окончании основного этапа в вентиляцию подключали оперированное легкое. В случаях запланированной пролонгированной ИВЛ инфузию кетамина и вентиляцию смесью 0£ с воздухом проводили до конца операции. Последнюю дозу фентанила вводили в момент затягивания полиспастных швов, дипидолора - в момент завершения основного этапа операции.

Методика атаралгезии

Индукцию осуществляли внутривенным введением седуксена (0,20,3 ыг/кг). У 1% болышх основной группы до засшания, дополнительно вводили барбитураты (2,5-3,5 мг/кг), затеи вводила тест дозу ардуана (1-2 мг) и фентанил (0,00343,004 мг/кг). Перед интубацией трахеи использовали миорелаксин или дитилнн (2 мг/кг) ВИВЛ осуществляли чистым кислородом и после достиления мпопле-гии производила интубацию трахеи.

Всем больным контрольной группы, более сохранных физически, требовалось дополнительное введение барбитуратов для засшания в более высокой дозе (3-5 мг/кг). Дозы прочих ингредиентов вводного наркоза были такими как у пациентов основной группы.

Поддержание анестезии осуществляли скэсью закиси азота и кислорода в соотносениа 2:1. На травматичных этапах операции при по- ■ казанпях производили дробнее введение фентанила в дозе 0,0020,003 мг/кг, а также дроперидола (0,07 мг/кг) и седуксена (0,150,3 мг/кг).

Основной этап операции выполняли в условиях коллабирования оперируемого легкого и ИОВ контралатерального смесью закиси азота и кислорода (2:1), у больных с единственным легким - (1:1).

По окончании основного этапа операции переходили на двулегоч-нув ИВЛ, у больных с единственным легким, продолжали вентиляцию сшсью закиси азота и кислорода в тех яе соотношениях, что на основном этапе. Поддержание мышечной релаксации осуществляли при-кэнением ардуана (0,03-0,05 ыг/кг).

У ряда больных с массивной деструкцией обоих легких и оперированных на единственном легком в условиях атаралгезии появлялась необходимость, чаще на основном этапе, в переводе на ИВЛ с гипер-оксической дыхательной смесью с к.о2 до I, чаще РЮ2 * о,7 , с использованием инфузии кетамина в дозе от 2 до 4 мг/час, что соответствует принципу альтернирования. Поводом к этому послужили отойкая гипоксемия (Ра02 < 70 ш рт.ст.), бронхоспазм, аспирация патологическим содержимым в неоперируемое легкое при разрыве маисе тки интубационной трубки, в связи с повреждением ее хирургической иглой у трех больных. Таблица I Расход препаратов во время анестезии и операции у больных основной группы

Компоненты анестезии { | Атаралгезия ! | Тотальная ' / ! I в/в анестезия | Тотальная | в/в анестезия

ыг/кг/час кетамин + фентанил кетамин + дипидолор

Кетамин 2,95*0,24 1,8*р,19

Седуксен 0,005*0,01 0,07*0,003 0,028*0,001

Дроперидол 0,003*0,01 0,05*0,004 0,036*0,005

Фентанил 0,002*0,0001 0,004*0,0002 -

Дипидолор - - 0,23*0,02

Расход кетамина при сочетании его с фентанилом был достоверно выше на 28% (Р < 0,05) в сравнении с использованием кетамина с дипидолором, а седуксена - на 575? (Р< 0,05). Количество остальных анестетиков достоверных изменений не претерпевало.

Кетодгка ИВЛ

Выбор параметров ИВЛ осуществляла индивидуально, для кавдого больного, исходя из предоперационных показателей ЩЦ и кровообращения, распространенности патологического процесса в легких. Традиционную объемно-циклическую ИВЛ осущзствляли аппаратом "Р0-6Н". ШД в условиях двулегочной и однолегочной вентиляции оставался как правило неизменным и составлял 120-125$ дооперационной величины. У больных с единственным легким превышение давления на вдохе вше 40 см вод.ст. сопровождалось гипоксемаей (Ра02 50+ ±5,06 мм рт.ст.) за счет сдавления легочных капилляров. В этих случаях приходилось подбирать ШД, при котором давление не превышало 30 см вод.ст.

Дифференцированную ИВЛ проводили с помощью двух респираторов: "Р0-6Н" контралатерального легкого я независимое оперируемое легкое вентилировали аппаратом "Сппрон-601" производства БЛИКИ. У пациентов контрольной группы вентиляцию независимого легкого осуществляли с частотой 100-120 циклов в минуту при РД - 0,7-1 а та. Больным основной группы высокочастотная вентиляционная поддержка была эффективной при частоте 140-160 мин-11 при РД-1-1,3 атм., что. по—видшлому такгэ связано с более высокой гесткостъю, ила более низкой элаотпчностью легочной паренхимы у пациентов с распространенными и ослозненннмп формата туберкулеза и ХНЗЛ. Соотношеняэ длительности вдоха к выдоху в обеих группах составляло 1/2. Пра БЧ ИЕЛ единственного легкого соотношение вдоха к вкдоху увеличивали до 1/3 а даке 1/4 в связи с тенденцией к развитию гзперкар-бии.

Больным с синдромом "обильно злазного легкого" за 2-3 для до операции проводили фибробронхоскопею (ОБО) и при необходимости повторяли на операционном столе до операции. В случае возникновения аспирационных осложнений, вследствии разрыва маниетки днту-

бационной трубки, ФБС проводили при завериении операции.

Выход из наркоза больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких имел определенные особенности. Медленное восстановление сознания и самостоятельного дыхания обусловлено нарушением метаболизма анестетиков и миорелаксантов в связи с дистрофическими изменениями паренхиматозных органов. Нарушения функций дыхания и кровообращения в исходе делали организм чувствительным к остаточным действиям препаратов. Поэтому продолжительность пролонгированной ИВЛ достигала от 6 до 12 часов. При сочетании кетамина с дипидолором пробувдение больных наступало быстрее, за счет меньшего количеотва вводимого кетамина (см. табл. 1) и без явлений дезориентированности. (у больных экстуби-рованных на операционном столе). Показаниями к продленной ИВЛ у больных основной группы были: проведение пульмон- и плевропуль-ыонэктомий, операций на единственном легком, обширные и тотальные торакомиопластики, крайне низкие резервы функций дыхания и кровообращения, массивная кровопотеря. В случае проведения пролонгированной ИВЛ, переинтубацию трахеи и замену интубационной трубки на термопластическую проводили после введения фентанила в дозе 0,0015 мг/кг.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУДВДИЕ Кровообращение большого круга у больных основной группы на этапах операции и анестезии. Сравнительный анализ исходного состояния гемодинамики до операции показал, что у больных основной группы в сравнении с контрольной УОС был ниже на 35±3,1$, МЭС -на 19^0,1%> РЛЖ - на 29±4,6# при увеличении ЧСС на 22±4,2^, ОПС . - на 37±3,2$, ЦВД - на 57±5,05$. Отличия всех показателей достоверны (Р <0,05).

Изучение ЦГ перед кожным разрезом выявило, что у больных основной группы в условиях тотальной внутривенной анестезии при со-

четании кетаыина с фентанилом и использовании для ИВЛ гиперокои-ческой дыхательной смеси (рю2 > о,5) ЦВД снижалось на 32$ (Р < 0,05). АД, УОС, МОС, ЧСС изменений не претерпевали. При сочетании кетамина с дипидолором на этом же этапе, все показатели ЦГ были стабильными за исключением ЧСС, которая увеличивалась до Ю7±1,7 уд/мин (Р < 0,05) (рис. 1,2).

В условиях атаралгезии динамика параметров кровообращения была недостоверной. Лишь ЦВД возросло достоверно на 40$ (Р < 0,05) (рис. 3).

Наиболее существенные изменения ЦГ сопровождали основной этап операции, особенно в условиях коллапса оперируемого легкого. При тотальной в/в анестезии и сочетании кетамина с фентанилом на фоне стабильных показателей АД, УОС, МОС, РЖ, ЦВД увеличивалось на 66$ (Р < 0,05) при сохранившейся исходной тахикардии. На фоне кетамина с дипидолором отмечалось снижение АДсист. на 17,3$ (Р < 0,05) и АДср. на 9$ (Р < 0,05), происходило также урежение ЧСС на 11$ (Р < 0,05) в сравнении с исходным уровнем, при этом УОС и СВ не менялись. Такая динамика параметров представляется более благоприятной для функционирования системы кровообращения.

В условиях атаралгезии, ГО С имел минимальное значение - 37± ±2,6 мл (Р < 0,05), при этом ЮС достоверных изменений не претерпевал за счет компенсаторного увеличения ЧСС до П4±2,0 уд/мин (Р < 0,05). На этом фоне отмечалось снижение АДсист на 5,1$ (Р < 0,05) и достоверное увеличение ЦВД на 84,7$ (Р < 0,05). ОПС увеличилось на 17$ (Р < 0,05).

К концу операции и анестезии (1У этап исследования) с использованием первого варианта в/в анестезии (кетамин с фентанилом) АД сист снижалось на 4,4$ (Р < 0,05), УОС увеличивался на 18,5$ (Р < 0,05) на фоне урежения ЧСС на 8,8$ (Р< 0,05) в сравнении с исходным уровнем. Сердечный выброс изменений не претерпевал,

Рве. I Динамика показателей кровообращения у больных

основной группы в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе инфузад кетамина с использованием фентанила

этапы

рлж

* - р<0.05 при срабнении с исходом

Рис. 2 Динамика показателей кровообращения у больных основной группы в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии кетамина о использованием дипидолора

яшяшжя»^

АИ спет

чсс цвТ

зос

мое ^--/-Г

рлж

ВШ"

ЗТдРЬ!

* - р<0.05 при срабнениц с исходом

Рнс. 3 Динамика показателей кровообращения у больных основной группы в условиях атаралгезнп

1ВД оставалось выше исхода на 42$ (Р < 0,05). При использовании второго варианта в/в анестезии (кетамин с дппидолором) АДсист повышалось по сравнению с предыдущим этапом на 9,3$ (Р < 0,05), АДср, АДдиаст и ЧСС возвращались к исходному уровню. На этом фоне УОС увеличивался на 30,6$ (Р < 0,05). Снижение ОПС на 19$ (Р < 0,05), свидетельствовало об улучшенли мдкроцяркуляцпя.

Наконец, в условиях атаралгезпи, на заключительном этапе операция, депрессия кровообращения у больных основной группы не только сохранялась, но и продолжала нарастать: АДсист, АДдиаст, АДср. опускались ниже исходных фоновых значений соответственно на 10,5$, 4$, 7,6$ (Р < 0,05). Однако МОС изменений не претерпевал за счет дальнейшего увеличения ЧСС до П9±3,7 уд/мин (Р< 0,05). РЛЖ на данном этапе ямела минимальный уровень - 3,8^0,21 кгм/мин (Р < 0,05), ЦВД превосходило исход па 71$ (Р< 0,05).

Из наших наблюдений следует, что у больных основной группы тотальная в/в анестезия в период основного этапа операции обеспечивала стабильное состояние параметров кровообращения, т.е. . адекватную анестезиологическую защиту. При этом, этап завершения анестезии протекал на более высоком гемодинамическом уровне в сравнении с атаралгезией и даже с исходным состоянием, по-видимому

за счет специфического воздействия кетамина на кровообращение. Это совпадает с литературными данными о симпатомиметическом эффекте кетамина (Nistioo et al.f 1978; Traber et al., 1970) и непосредственном воздействии кетамина на миокард (Langrendr D., 1970; А.А.Бунятян и соавт., 1981; В.Н.Моисеев и соавт., 1983; Ю.А.Горяев и соавт., 1983). При сочетании кетамина с фентанилом сохранение исходной тахикардии в течение всего периода основногс этапа связано возможно с более высоким расходом кетамина (на 39/ Р < 0,05) в сравнении с методикой сочетания кетамина с дипидолором.

Кровообращение большого круга у больных контрольной группы на этапах анестезии и операции. Перед коеным разрезом, при использовании кетамина с фентанилом было выявлено снижение АДсиот на 13,6$? (Р < 0,05). При обоих вариантах в/в анестезии ЧСС увеличивалась соответственно на 8,4$ и 14,7$ (Р < 0,05), тогда как в основной группе прирост ЧСС отмечался при сочетании кетамина с дипидолором.

При атаралгезии на этом этапе исследования отличий от состояния показателей кровообращения больных основной группы не выявлено.

Основной этап хирургического вмешательства при первом варианте в/в анестезии сопровождался увеличением АДсист и АДдиаст соответственно на 11$ и 30$ (Р < 0,05), которое отсутствовало в основной группе. ЦЦД увеличивалось на 27,6$ (Р < 0,05), причем у больных основной группы этот показатель был достоверно выше на 30,3$ (Р < 0,05). При сочетании кетамина с дипидолором отме-•• чалось снижение АДсист на 9,3$ (Р < 0,05). При снижении УОС на ~ 24$ (Р < 0,05) выявлено ко!шенсаторное увеличение ЧСС на 12$ (Р < 0,05) и ОПС на 25$ (Р < 0,05). Прирост ЦВД составил 26,3$

(Р < 0,05).

В условиях атаралгезии у больных контрольной группы н^'основном этапе операции, выполняемой в условиях ЮВ, выявлено снижение УОС на 11,9$ (Р < 0,05), тогда как в основной на 20$ (Р < 0,05). На данном этапе ОПС п ЦВД возрастала соответственно на 23$ и 64$ (Р < 0,05), причем ОПС в основной группе был на 15$ вниз (Р < 0,05) чем в контрольной, а ЦВД на 33$ (Р < 0,05). ЧСС на данном этапе была выше в основной группе на 17$ (Р < 0,05).

К'концу анестезии при тотальной в/в анестезии, состояние кровообращения было достаточно стабильным р приближалось я исходному уровню как при первой, так и при второй методиках. При сочетании кеташша с фентанилом МОС снизался на 18$ (Р < 0,05) за счет урегения ЧСС на 13$ (Р < 0,05). АД возвращалось к походному, хотя ЦВД оставалось выше фоновых значений на 18,3$ (Р < 0,05). Следует отметить, что как в контрольной, так и основной группах при сочетании кетамина с фентанилом к концу операция отмечено урежэ-ние ЧСС, что по-видимому связано с холинэргическим эффектом фен-т&чила и согласуется с мнением А.А.Бунятяна и соавт. (1583). В условиях в/в анестезии при сочетании кетамина с дипидолором УОС оставался ниже исхода на 26$ (Р < 0,05), тогда как АД и ЧСС воз-врапэлись к исходу, что по-видимому связано с относительной передозировкой дипидолора (табл. 1), так как расход его приближался к основной группе больных, подвергавшихся высокотравматячным хирургическим вмешательствам. В ответ на снижение ЮС, ОПС возросло на 33$ (Р < 0,05) ЦВД на данном этапе оставалось выше фоновых значений на 23$ (Р < 0,05).

По завершении основного этапа, после включения в вентиляцию оперируемого легкого в условиях атарйлгезии у больных контрольной группы все показатели ЦГ возвращались к"исходу за исключением ЦВД и ОПС, которые превосходили исход соответственно на 40$ и

14$ (Р < 0,05). У больных основной группы в сравнении с контрольной при атаралгезии, УОС был ниже на 62$, ШС - на 42$, РЛЖ - на 73$, АДсист - на 10,5$, АДср. - на 9,5$, при увеличении ЧСС на 25$ и ОПС на 19$. Различия все достоверны (Р < 0,05).

Таким образом, с позиции обеспечения адекватной анестезиологической защиты у больных основной группы, несомненны преимущзст-• ва многокомпонентной тотальной в/в анестезии на основе инфузии кетамина. Атаралгезия нежелательна для проведения общей анестезин у больных с малой дыхательной поверхностью и с нарушениями функции кровообращения.

Кровообращение малого круга на этапах операции и анестезии у больных основной группы

Изучение гемодинамики малого круга кровообращения у больных основной группы на II этапе исследования (перед кожным разрезом) показало тяжелую исходную легочную гипертензию. У них в сравнении с больными контрольной группы ДЛАсист было выше на 43,5$, ДЛАдиаст. - на 30$, ДЛАср. - на 25,6$, при увеличении ВШ на 30$ относительно контрольной группы. Все показатели достоверны (Р < 0,05).

У больных основной группы, оперированных в условиях тотальной в/в анестезии легочная гемодинамика отличалась также и от условий атаралгезии (рис. 4, 5). На этапе перед кожным разрезом, ДЛАсист на фоне атаралгезии было выше на 20$ (Р < 0,05), ДЛАдиаст выше на 55$ (Р < 0,05) на фоне достоверного снижения УОС на 35$, ШС - на 19$, РЖ - на 29$, при увеличении ЧСС на 22$, ЦВД - на 57$ и ОПС - на 37$. Показатели все достоверны (Р < 0,05). В совокупности такая динамика параметров большого и малого круга кровообращения при атаралгезии свидетельствует о явлениях сердечной слабости в отличии от условий в/в анестезии на данном этапе

тт Нд, % 50

давление в ПА СШ

ИВЛ ИОВ ИОВ ВЧ ИОВ ивл

(ПО 2 >0.5) (ПО: >0.5) И г >0.5) (Г|02>0.5) * - р<0.05 при сравнении с исхидоч 9 - р(0.05 при сравнении со II эгипом

Рио. 4 Давление в легочной артерии и внутрилегочное шунтирование при различных методах ИВЛ в условиях тотальной внутривенной анестезии у (Зольных основной группы

ивл (ГЮ г)0.5)

иов (Г)0 2 )0.5>

— ОаБЛЕпИЕ Б ЛА

□ ОеЛ

ИБЛ (ГЮ 2)0.5)

« - р<0.05 при сравнении с исходом I- р<0.05 при сра(нении со II этапом

Рис. 5 Давление в легочной артерии и внутрилегочное шунтирование на,этапах анестезии и операции в условиях атаралгезии у больных основной группы

исследования.

На основном этапе операции, при ИОВ, на фоне в/в анестезии увеличивалось достоверно лишь ДЛАдиаст до 12,0^0,12 мм рт.ст. (Р < 0,05) без изменения ДЛАсист. на фоне возрастания ВШ на 28$ (Р < 0,05). В этих же условиях при переходе к дифференцированной вентиляции легких у больных с исходной легочной гипертензией ДЛАсист снижалось до 25,2±2,1 мм рт.ст. (Р< 0,05) (табл. 4), причем динамика показателя достоверна в сравнении с ИВЛ и И)В ги-пероксической дыхательной смесью. При этом ДЛАдиаст и ДЛАср. сохранялись на исходном уровне. ВШ на данном этапе было минимальным - 9,2^0,5$ от ЮС (Рз.х* 0,05, Р3_2< 0,05).

При атаралгезии у больных основной группы на основном этапе операции (рис. 5) ДЛАсист увеличивалось до 44,0±1,2 ш рт.ст. (Р < 0,05), а ДЛАср с 19,9^0,36 мм рт.ст. до 24,2^0,21 мм рт.ст. (Р < 0,05). ВШ в этот период было значительным и составило 49± ±3,4$ от ШС (Р < 0,05) в сравнении с исходом.

На конечном этапе операции у больных основной группы, после включения в вентиляцию оперируемого легкого как при в/в анестезии, так и при атаралгезии давление в легочной артерии (ДЛАсист и ДЛАср) вновь возвращались к исходным значениям. ВШ при в/в анестезии достигало 12,7±2,5 мм рт.ст. (Р < 0,05). Значительное снижение ДЛАдиаст в условиях атаралгезии на 73$ (Р < 0,05) сопровождалось достоверным уменьшением УОС, РЛЖ на фоне увеличения ЧСС, ЦВД и свидетельствовало о депрессии сократительной функции сердца и гиподинамическом состоянии кровообращения в целом.

Таким образом, использование гипероксических дыхательных смесей на этапах операции, у больных с исходной легочной гипертензией сопровождалось снижением давления в легочной артерии в сравнении с условиями атаралгезии. Однако при переходе на ИЭВ зави-

симого легкого даже на фоне в/в анестезин не удавалось стабилизировать полностью легочную гемодинамику, что проявлялось увеличением ДЛАдиаст, несмотря на отсутствие динамики ДМсист и ДЛАср., за счет видимо значительного увеличения ВШ в период ИОВ. Лишь дифференцированный метод вентиляции у больных с исходной гнпер-тензией а легочным сердцем создавал оптимальные условия для легочной гемодинамики, уменьшая нагрузку на правые отделы сердца.

При атаралгеззи, особенно при коллапсе оперируемого легкого у этой категории больных отмечались грубые нарушения легочного кровообращения, которые провоцировали депрессии сократительной способности сердца и кровообращения большого круга.

Кровообращение малого круга на этапах анестезии п операции у больных контрольной группы. В контрольной группе больных в исходе, как при кетаминовой анестезии, так и в условиях атаралге-зии давление в легочной артерии было на уровне нормальных значений. Отличие состоит лишь в том, что б условиях атаралгезии ВШ достигал 24,7+1 А% от ЮС, тогда как при в/в анестезии он составил 16,7^0,77$ от МОС (Р < 0,05).

Легочная гемодинамика при кетаминовой анестезии на всех этапах анестезии и при всех методиках вентиляции (ИВЛ, ИОВ', дифференцированный метод вентиляции) не менялась, несмотря на динамику ВШ. При этом в условиях ИВЛ и ЮВ ВШ достоверно не менялось (Р < 0,05), то при переходе на дифференцированный метод вентиляции величина ВШ снижалась до 7,6±0,6$ от МОС (Р < 0,05), что объясняется оптимизацией вентиляциоьно-перфузионного соотношения.

Основной этап хирургического вмешательства, сопровождающийся ИОВ у больных контрольной группы в условиях атаралгезии характеризовался достоверным увеличением ДЛАдиаст и ДЛАср. (Р < 0,05), при ВШ - 30,6±0,9$ от МОС (Р < 0,05).

По окончании основного этапа, после включения в вентиляцию

оперированного легкого давление в сиотелв МКК возвращалось к исходному уровню.

Газы и КОС артериальной крови на этапах анестезии и операпин Исследование Ж)С и газов крови до операции у больных основной группы выявило наличие метаболического ацидоза с явлениями респираторного алкалоза, развившегося за счет компенсаторной одышки на исходную гипоксемию (рН = 7,35+0,01; ВЕ = -2,5±0,22, РаС02 - 30,7±1,2 мм рт.ст., Ра02 = 72,2^0,51 т рт.ст.). Коррекция КОС и гагзов крови у этих больных на фоне ИВЛ представляла определенные трудности.

Традиционная ИВЛ с использованием гипероксической дыхательной сг.зси (?102 * 0,5) на начальном этапе операции у больных основной группы позволила обеспечить удовлетворительную оксигена-цию (Ра02 = 130,0+6,08 мм рт.ст.), на фзне сохраняющегося респираторного алкалоза за счет гипервентиляции (РаС02 = 2Э,0±2,8 мм рт.ст.). Тогда как при атаралгезви отмечались явления субгспок-сеши (Ра02 = 89,1±2,95 ш рт.ст, при РаС02 = 30,0±2,7 ым рт.с~т. и ВЕ = -2,28^0,01) (табл. 2).

В контрольной группе больных до начала основного этапа поддерживалась удовлетворительная оксигенация и метаболическая стабильность при обеих ьетодиках анестезии (табл. 3).

Переход на ИОВ смесью 02 с воздухом у больных основной группы обеспечивал удовлетворительную оксигенацаю (Ра02 = 118,8+ ±4,46 мм рт.ст.) только в условиях выраженной гипервентиляции (РаС02 = 27,0+1,24 мм рт.ст.), сопровождавшейся алкалзшчвскими сдвигами. В контрольной группе больных при этой же методике коллапс оперируемого легкого не приводил к изменениям газового состава и КОС артериальной крови.

В условиях атаралгезии при ИВЛ ( н2о:о2 = 2=1 ) в основной группе отмечалась выраженная гипоксеыия (Ра02 = 68,2±1,3 км рт.

Таблица 2

КОС з газы артериальной крови у больных основной группы на этапах анестезии и операции в зависимости от характера и пэтода вентиляции

Этап операции, характер и штод вен тнляции

Показатель | Начальный 'я-К0В°СНОВНОЙ 'заключительный

(ИВЛ) |б-дифференцированныа | (ИВЛ)

РН I 7,46*0,71 а) б) 7,44*0,01 7,43*0,01 7,44*0,02

П 7,42*0,01 7,36*0,01я1 7,40*Р,02:£

РаС02 I 29,0*2,8 а) б) 27,0*1,24^ 37,3*0,04г2£ 31,6*1,3

п 30,0*2,7 32,5*1,4 32,0*2,5

ВЕ I 1,95*0,22 а) б) -2,0*0,22 1,5+0,9 0,9*0,18

п -2,28*0,01 -4,09*0,4" -2,3*0,18

ВВ I 46,0*1,77 а) б) 46,2+1,54 46,0*2,18 46,0+1,33

п 43,22+1,24 40,0*1,09 42,0+3,4

Ра02 I 130,0+6,08 а) б) 118,8±4,46га£ 150,0±5,16"£ 128,0+7,2

п 89,1+2,95 82,0*5,7™

Примечание: я - Р < 0,05 в сравнении с неходом,

же - Р < 0,05 в сравнении с предыдущим этапом I - внутривенная анестезия П - атаралгезия

от.) с метаболическим ацидозом (рН = 7,36*0,01 и ВЕ = -4,09*0,4, тогда как в контрольной группе на этом Ее этапе исследования отмечались явления субгшоксемии и незначительный прирост ВЕ до -2,3*0,37 за счет умеренной гшервентпляции (Ра002 = 32,1*1,3 мл рт.ст.).

Переход к дифференцированному методу вентиляции оптимизировал КОС и газы крови независимо от распространенности патологи-

Таблица 3

КОС и газы артериальной крови у больных контрольной группы на этапах операции и анестезии в зависимости от характера и метода вентиляции

! Этап операции, характер и метод вентиляции

Показатель ! Начальный 1 !а-ШВ Основной ¡Заключительный

(ИВ Л) !б-дифференцированный | (ИВЛ)

I РН 7,47±0,01 а) б) 7,44±0,01 7,43±0,01х 7,46^0,02

П 7,42±0,01 7,42^0,01 7,40*0,02

РаС02 I 30,5±1,67 а) б) 33,2^0,07 34,1±1,34 34,0*1,30

п 29,9^0,2 32,1*1,3 32,0*0,20

ВЕ I 2,16±0,81 а) б) -1,7*0,38 1,0±0,3 1,9*0,13

п -1,0*0,4 -2,3*0,37 -I,8*1,30

ВВ I 44,5±1,25 а) б) 45,0*1,40 43,5±3,14 44,0*1,05

п 42,0±4,80 40,0*43 40,0*6,4

РаОр I 125,0±6,8 а) б) 98,8*6,5* 137,0*3,2**® 112,0*9,2

п 104,0±3,21 73,0*4,6х 90,4±9,6

Примечание: ж - Р < 0,05 в сравнении с исходом,

£Х-Р< 0,05в сравнении с предыдущим этапом I - внутривенная анестезия, П - атаралгезия

ческого процесса. Причем у больных основной группы оксигенация повышалась до 150,0±5Д6 мм рт.ст., что позволило уменьшать ре-еим гшервентяляции контра латерального легкого (РаС02 = 37,3± ¿0,04 ш рт.ст.) а устранить респираторный алкалоз с метаболи-ческима сдвигами.

Включение второго легкого при в/в анестезии у больных обеих групп приводило к нормализации КОС и газов крови, тогда как в условиях атаралгезии у больных основной группы субгипоксвмия сохра-

Таблица 4

КОС и газы артериальной крови на этапах анестезии и операции у больных с разрушенным легким в зависимости от характера вентиляции

i Этап операции и характер вентиляции

i Показатель! ИОВ } ЮВ } ИОВ

i i N-0 : 0о = 2 : 1 | П02 * 0,5 ¡ Pi02 » 0,5

i с. ¿ i ДО i после

i ¡ пульмонэктомии i пульмонэктомии

рН 7,43±0,01 7,45аР,01 7,45^,01

РаС02 33,0±0,48 35,0±3,0 33,6±0,20

ВЕ 0,5±0,14 0,91±0,16 1,08^0,22

вв 43,5¿0,8 45,2±2,25 45,0±1,7

Ра02 77,0±6,05 Ю9,1±5,59* 133 Аьб.б3®

Vi 41,7±4,7 I4,7±I,I5K 7,66±1,2ЗВ£

Примечание: я - Р < 0,05 в сравнении с исходом,

5ВЕ - Р < 0,05 в сравнении с предыдущим этапом

нялась (Ра02 = Б6,9±5,7 мм рт.ст.).

При разрушенном легком (табл. 4), после резделения дыхательных каналов, больных переводили на ИЭВ с целью профилактики ас-пирационных осложнений. У этой категории больных применение ата-ралгезии провоцировало явления субгипоксеыии (Ра02 = 77,0±6,05 мм рт.ст.) на фоне гипервентиляции (РаС02 = 33,0^0,48 мм рт.ст.). Переход на в/в анестезию с использованием для HBJI гипероксичес-ких дыхательных смесей 1Ч02*0,7 позволил увеличить Ра02 до 109,1 ±5,59 мм рт.ст. (Р < 0,05). После этапа пульмонэктомии на фоне метаболической стабильности Ра02 составил 133,0±6,5 ым рт.ст. (Р < 0,05), а ВШ снизилось до 7,66±1,2$ от МОС (Р< 0,05) за счет устранения шунтирования из разрушенного удаленного легкого.

Использование ВЧ ИВЛ у больных оперированных на единственном легком (табл. 5) сопровоздалооь гипоксемией (Ра02 = 64,0±3,5 ш рт.от.), гиперкарбией (Ра002 = 49,9±4,1 мм рт.ст.) и метаболи-

Таблица 5

КОС и газы крови на этапах анестезии и операции у больных оперированных на единственном легком в зависимости от характера и метода вентиляции

-г { Метод и характер вентиляции

Показатель! 1 ГОВ 1 1 ИОВ

вч иов ; (И02 > 0,7)

! И20 : 02 = 2 : 1 1

РН 7,42*0,01 7,36*0,01* 7,44*0,01**

РаС02 34,3*1,61 49,9*4,1* 32,1±2,9ЗН£

ВЕ -1,6*0,3 -4,0*0,6* -0,58*0,16**

ВВ 42,5*1,36 42,0*0,8 46,0*2,0

Ра02 80,5*5,45 64,0±3,5* 126,3*7,18**

«А 18,2*2,4 50,9*4,1* 9,6*1,5®*

Примечание: эе — Р < 0,05 в сравнении с исходом,

«зе - Р < 0,05 в сравнении с предыдущим этапом

ческим ацидозом (ВЕ = -4,0*0,6 и рН = 7,36*£),01). При этом ВШ достигало 50,9*4,1$ от ШС (Р < 0,05). При ВЧ вентиляции пораженного единственного легкого снижение оксигенации, нарушение элиминации и значительный прирост ВШ связаны по-видимому наличием пневмофиброза, пневмосклероза, увеличивающих "жесткость" легкого, Традиционная ИВЛ такого легкого с использованием в/в анестезии с гипероксической дыхательной смесью оптимизировало КОС и газы крови: Ра02 - 126,3*7,18 мм рт.ст., РаС02 - 32,1*2,9 мм рт.ст., рН - 7,44*0,01, ВЕ - 0,58*0,16, тогда как при атаралгезии Ра02 -80,5*5,42 мм рт.ст., Ра002 - 34,3*1,64 мм рт.ст., рЫ - 7,42*р,01, ВЕ - (-1,6*0,3).

Таким образом, с позиции обеспечения оптимального газообмена у больных с распространенным и осложненным туберкулезом легких на основном этапе хирургического вмешательства, несомненны преимущества дифференцированного метода вентиляции и данный мето; имеет абсолютные показания. У больных оперированных на единствен-

ном легком оказалось несостоятельным использование ВЧ ИВЛ и мы отдаем преимущество традиционной объемно-циклической вентиляции о использованием для ИВЛ гипероксяческих дыхательных смесей (рю2 * 0,7), причем на всех этапах анестезии и операции. Динамика катехолеминов и некоторых биологически активных вегоств.

При сочетании кетамина с фентанилом у больных основной группы на основном этапе хирургического вмешательства уровень адреналина возрастал более чем в 2 раза, а к концу операции превосходил исход на 55$ (Р < 0,05) (рис. 6). Величина норадреналина менялась недостоверно (рис. 7).

При использовании кетамина о дипидолором концентрация адреналина и норадреналина на всех этапах была стабильной. Изклле-ние составило лишь увеличение концентрации НА на 40$ (Р < 0,05) к концу операции. Стабилизация гемодинамического профиля на основном этапе хирургического вмешательства совпадала с динамикой А-ДА, а незначительная стимуляция ЦТ (увеличение АДоист в ЧСС -Р <0,05) объясняется по-зидимому прироотом Н-НА (рис. 7).

При атаралгезии у больных основной группы было зарегистрировано снижение концентрации А-НА и к концу анестезии отмечалось его снижение на 50,9$ (Р < 0,05) в сравнении о исходом. Концентрация Н-НА, перед кожным разрезом увеличивалась достоверно, снижаясь к концу анестезии на 73$ (Р < 0,05) (рис. 6, 7). Значительное угнетение с имп ато-адре на лов ой оиотеыы при атаралгезии сопровождалось депрессией кровообращения в целом.

В контрольной группе больных в уоловиях в/в анестезии (кета-мин и фентанил) концентрация А-НА увеличивалась перед кожным разрезом до 3,92*0,21 шоль/л (Р < 0,05), что сопровождалось увеличением ЧСС на 8,4$ (Р < 0,05). В дальнейшем отмечалась его тенденция к понижению, а к концу анестезии величина А-НА снизилась на 25,6$ (Р < 0,05) по сравнению оо 2 этапом анестезии и

Ж - р<0.05 при сравнении с исходом

■ атаралгтзия ^ кЕтамин + фЕнтанил Ш КЕтамин + дипиЗолор

Рас. 6 Динамика адреналина на этапах анестезии и операции

в условиях различных методик многокомпонентных анестезий

*. - р<0.05 при сра&нении с исходом

исход наркоз основной этап коней опер.

атаралгЕзий

В КЕТаМИН + фЕНТаНИЛ

Ц кЕтамин + дипиболор

Рис. 7 Динамика норадреналина на этапах анестезии и операции

в условиях различных методик шогокоипонентных анестезий

это сопровождалось уменьшением ШС на 18$ (Р < 0,05) и ЧСС - на 13$ (Р < 0,05). Концентрация Н-НА была стабильной на всех этапах.

Прп сочетании кетамина о дипидолором, перед кожным разрезом отмечалось увеличение Н-НА в 2 раза, что сопровождалось приростом ЧСС на 14,7$ (Р < 0,05). Основной этап операции характеризовался приростом А-НА на 49$ (Р < 0,05) и одновременным сниезни-ем Н-НА на 58$ (Р < 0,05). Этот этап характеризовался уганьше-нивм УОС и АДсист. Конец анестезии характеризовался приближением А-НА к исходу, при этом АД и ЧСС возврасрлись к исходнни фоновым значения?.!, хотя IDC был ниже на 26,5$ (Р < 0,05), что по-видимому глогно объяснить относительной передозировкой дипидолора. На снижение УОС компенсаторно увеличивалось ОПС, что совпадало о увеличением концентрации Н-НА на 67$ (Р< 0,05).

Динамика А-НА при атаралгезии у больных контрольной группы характеризовалась стабильностью и лишь к концу анестезии его концентрация возрастала почти в 2 раза. Величина Н-НА достоверных изменений не претерпевала.

По данным этих исследований можно констатировать, что у больных основной группы адекватность анестезиологической защиты лучше при сочетании кетамина с дипидолором, что совпадает с наблюдениями И.Е.Пиляевой (1982) касающихся кровообращения. Тогда как у больных контрольной группы при обеих методиках тотальной в/в анестезии центральная адренергическач стимуляция и активация периферической симпатической нервной системы при кетаминовой анестезии приходится на начальный период операции, что совпадает о наблюдениями Traber D.I. et al. (1970). Атаралгезия не вызывала подобных изменений.

У больных же основной группы при использовании атаралгезии выявлено значительное подавление оимпато-адреналовой системы, сопровождавшееся депрессией кровообращения.

Параметры характеризующие состояние калликреин-кининовой системы при тотальной в/в анестезии и сочетании кетампна с фентаня-лом не имело достаточной динамики. При сочетании кетампна с ди-пидолором подавлялись факторы образования тканевых гормонов, что совпадает с нашим заключением о более адекватной защите организма при данной схема анестезии.

При изучении динамики лактата и пирувата было выявлено, что у больных основной группы в исходе концентрация молочной кислоты (МК) была выше на 64,9$, а пировиноградной (ПК) - на 60,2$ (Р < 0,05). Тотальная в/в анестезия с использованием для ИВЛ гп-пероксичеоклх дыхательных смесей сопровождалась снжзниеы уровня ПК в 3 раза, тогда как МК имела тенденцию к снижению. В условиях атаралгезии уровень Ш и ПК сохранялся на исходных достаточно высоких цифра::, иыэя тенденцию к возрастанию, которая однако достоверно не подтвердилась.

В контрольной группе больных, не имевших кзтаболичеоких на-рушэнай в условиях кеташшовой анестезии концентрация МК к концу анестезия возросла на 34$ (Р < 0,05), что по-видимому связано о гипероксией. При атаралгезии на основном этапе хирургического вмешательства при коллапсе легкого отмечалось достоверное увеличение молочной кислоты на 27$ (Р < 0,05) в сравнении с исходом и удерживалось до конца анестезии и операции, поводом которому послужила оубгипоксеыяя в период ЮВ.

Таким образом, у больных ооновной группы отсутствие динамики показателей недоокислэнных продуктов при их высоком исходном уровне свидетельствует об эффективности применения нами ьотодов анестезия я ИВЛ, адекватно защитивших организм пациента от уоу-■ губления метаболических нарушений в процессе выполнения выооко-травматичных хярургичеоквх вмешательств.

выводы

1. Разработка и внедрение в практику методик внутривенной анестезии и специальных способов ИВЛ позволили обосновать и расширить показания к хирургическому лечению больных, которые прежде по состоянию функций дыхания и кровообращения очитались неоперабельными или подвергались хирургическому вмешательству о очень высоким анестезиологическим риском.

2. Мзтод тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии кетамина о использованием для ИВЛ гипероксичеоких дыхательных смесей показан больным о низкой дыхательной поверхностью, редуцированным легочным кровотоком, гипертензией в системе малого круга кровообращения.

Установлено, что в основе стимулирующэго действия этого метода лежит умеренная активация симпато-адреналовой системы, а также применение гипероксической дыхательной смеси на всех этапах анестезии и операции.

3. В условиях атаралгезии у больных с низкими резолами функций дыхания и кровообращения происходит значительное угнетение симпато-адреналовой системы о одновременной депрессией кровообращения на всех этапах хирургического вмешательства. Использование этой методики анестезии у больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза и хроническими неспецифическими заболеваниями легких приводит к нарушению газообменной функции,

а также повышению давления в системе легочной артерии.

4. Дифференцированный метод искусственной вентиляции легких с применением высокочастотной поддержки оперируемого легкого и традиционной вентиляцией контралатерального легкого на основном этапе хирургического вмешательства характеризуется стабильностью основных показателей большого и малого круга кровообращения. Снижение давления в легочной артерии у больных о гипертензией в оис-

теш малого круга кровообращения сопровоадается разгрузкой правых отделов сердца.

5. Высокочастотная искусственная вентиляция легких у больных о единственным легким вызывает нарушения газообменной функции легкого с явлениями гипоксемии, гшеркарбии, ацидоза и значительного прироста внутрилегочного шунтирования. ВЧ ИВЛ не показана больным с единственным легким, явлениями пневмофиброза, пневмо-склероза, увеличивающих "жесткость" легкого.

Доказано, что эффективный газообмен у этих больных достигается в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе ин-фузии кетамина о применением гипероксической дыхательной смеси для ИВЛ на всех этапах анестезии и операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Для анестезиологического обеспечения больных, оперированных по поводу распространенных и осложненных форм туберкулеза и хронических неспецифических на гноите льных заболеваний легких мы рекомендуем исрользовать тотальную внутривенную анеотезию на основе инфузии кетамина с применением для ИВЛ гяпероксических дыхательных смесей на всех этапах анестезии и операции.

Индукцию следует проводить введением 0,1$ раствора кетамина в дозе 2 мг/кг о предшествующим введением седуксена (0,150,3 мг/кг). Скорость инфузии составляет 25-35 мл/мин. У больных о фистулой главного бронха этап индукции должен быть максимально коротким, что достигается введением кетамина в дозе 2 мг/кг болюс тно или отруйно. Затем вводится тест доза ардуана (1-2 мг), фентанил 0,003-0,005 мг/кг или при дипидолоре в дозе 0,15-2 мг/кг После введения миорелаксина или дитилина в дозе 2-2,5 мг/кг производить интубацию трахеи.

Поддержание осуществлять также инфузией 0,1$ раотвора кетамина в дозе 1,5-3 мг/кг/час и болюстным введением фентанила -

0,003-0,005 мг/кг, или дипидолора 0,15-2 мг/кг. При сочетании кетамина с фентанилом на этапах травмы скорость инфузии кетамвна оледует увеличивать до 3-5 мг/кг/час, при использовании дипидолора 1,5-3 мг/кг/час. По окончании основного этапа инфузию кетамина необходимо прекращать за 15-20 минут до конца операции. В случаях запланированной пролонгированной ИВЛ инфузию кетамина и вентиляцию смесью 02 с воздухом продолжать до конца операции. Последит дозу фентанила вводить в момент затягивания полпспаз-ных швов, дипидолора - в момент завершения основного этапа операции. Поддержание мышечной релаксации осуществлять использованием ардуана в количестве 0,03-0,04 мг/кг. На всех этапах анестезии н операции для ИВЛ использовать гвпероксическую дыхательную смесь Pi02 > 0,5, при операциях на единственном легком Р102 увеличивать до > 0,7.

2. На основном этапе оперативного виз кате льства мы рекомендуем использовать дифференцированную ИВЛ с высокочастотной поддержкой оперируемого легкого и ИВЛ традиционной контралатераль-ного легкого у больных с низкой вентиляционной поверхностью, редуцированны!,i легочным кровотоком, гипертензией в системе малого круга кровообрапззния.

При высокочастотной поддержке оперпруемого легкого у больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза и хроническими неспецифическими нагноительнымп заболеваниями легких, предпочтительно использовать ВЧ ИВЛ с частотой 140-160 в минуту и соотношением вдоха к длительности выдоха - 1/2, при рабочем давлении I,0-1,3 аил.

3. ВЧ ИВЛ не показана у больных при операциях на единственном легком с явлениями пневмосклероза, пневмофиброза, увеличивающих "жесткость" легкого. В условиях ВЧ ИВЛ у больных с пораженным единственным легким отмечаются гипоксемия, гиперкарбия.

ацидоз и значительный прирост внутрилегочного шунтирования. Для оптимизации газообмена этим больным мы рекомендуем использоват! объемно-циклическую ИВЛ с гипероксической дыхательной смесью РЮ2> 0,7 на всех этапах анестезии и операции.

4. Атаралгезия как метод анестезии, нежелателен для проведения общей анестезии у больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза и ХНЗЛ, особенно при необходимости вык лючения из вентиляции оперируемого легкого, поскольку способна вызывать гипоксемию, депрессию кровообращения и угнетение сиша то-адреналовой системы.

5. Применяемая нами профилактика аопирационных осложнений включает: санационную фибробронхоскопию, полное разделение дыха тельных каналов, использование дифференцированного метода венти ляции на основном этапе хирургического вмешательства.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация методов анестезиологической защиты у фтизио-пульмонологических больных. / В соавт. с Б.Х.Алибековым, Б.Р.К зыхвновой. // В кн.: Современные проблемы анестезиологии, реани ыатологии и интенсивной терапии: Таз. УП республиканской научно практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахота на. - Алма-Ата, 1989. - С.40-42.

2. Оценка адекватнооти анестезиологического обеспечения у фтизиохирургичеоких больных.// В кн.: Современные проблемы анес' тезии, реаниматологии и интенсивной терапии: Тез. УП республика окой научно-практичеокой конференции анестезиологов-реаниматоло' гов Казахотана. - Алма-Ата, 1989. - С.42-44.

3. Новые возможности в анестезиологическом обеспечении фти-зиопульмонологичеоких операций / 1У Всесоюзный съезд анестезиологов в реаниматологов: Тез. докл. - Одесса 13-16 декабря 1989 ;

Тир. 15и Подписано в печать 23.u3.is2 Зак. о<*4

.дИ! "Атомполигра^сарвис"