Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Факторы риска, клиника и особенности течения шизофрении с позитивной и негативной симптоматикой, сочетанной с соматической патологией

На правах рукописи

484ЫОи<*

ТЮРКИНА Татьяна Аркадьевна

ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ С ПОЗИТИВНОЙ И НЕГАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ, СОЧЕТАННОЙ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Томск 2011

4849604

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого и КГБУЗ Красноярском краевом психоневрологическом диспансере № 1.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Сумароков Андрей Алексеевич

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Семке Аркадий Валентинович

НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук Усов Григорий Михайлович

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия (Омск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет (Томск).

Защита состоится "С 1 июня 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан мая 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема соматических заболеваний у больных шизофренией, несмотря на значительное число исследований, остается актуальной и недостаточно изученной. По данным литературы, более 20 заболеваний встречаются у больных шизофренией значительно чаще, чем среди психически здоровых лиц. Указывается на высокий риск развития у таких больных сердечно-сосудистых заболеваний (Амбрумо-ва А. Г., Беляева К. Н., 2000; Бурлаков А. В., 2007; Сыркин А. А., Смулевич А. В., Новикова Н. А. и др., 2007), сахарного диабета (Бурлаков А. В., 2007), заболеваний желудочно-кишечного тракта (Семке А. В., Мальцева Ю. П., 2009), многих неврологических болезней (Meyer J„ Nasrallah H. A., 2003). Полипатия в настоящее время признается типичной для состояния здоровья (нездоровья) современного человека (Развитие сибирской психоонкологии, 2008). Необходимость точного знания распространенности соматических болезней среди больных шизофренией, особенностей их течения и исходов вызвана, прежде всего, тем, что показатели смертности у них более чем в 2 раза превышают соответствующие показатели у психически здоровых лиц (Leucht S., Brukerd Т., Henderson J., Mai M., Sartorius N., 2008). В последние два десятилетия произошли существенные изменения причин смерти при шизофрении («танатоморфоз» - по Волкову В. П., 2009). Отмечается резкое учащение кардиальной патологии (хроническая ИБС, острый инфаркт миокарда, дилатационная каридомиопатия), хронической обструктивной болезни легких, активного легочного туберкулеза, рака легкого.

Широкое распространение современных методов активной терапии требует знания соматического фона больных шизофренией. Метаболические побочные эффекты некоторых современных антипсихотических препаратов также повышают частоту сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонической болезни, сахарного диабета (Woo J. S., Kim W., 2008).

Присоединение дисциркуляторной энцефалопатии к эндогенному процессу может привести к формированию фармокорези-стентности (Валеева А. М., Морозов В. Д., 2000; Музыченко А. П., Дмитренков С. И., 2002; Петрова H. Н., Горбачев С. Е„ 2007). А. Ю. Третьяков (2005) считает, что артериальная гипертония менее распространена у больных шизофренией, чем в общей популяции из-за стресс-протективного действия дефекта. Струк-

турное уплощение, редукцию галлюцинаторно-бредовых расстройств, трансформацию дефицитарной симптоматики (снижение аутизации, эмоциональное смягчение, нарастание мнести-ческих расстройств) по мере развития сосудистой энцефалопатии отмечает Э. Я. Штернберг и др. (1991). А. А. Корнилов, В. А. Сорокина (2000) указывают на относительно благоприятное течение гипертонической болезни при сочетании с шизофренией. Неоднозначность литературных данных побудила нас к проведению самостоятельного исследования для уточнения особенностей соматических заболеваний и определения их влияния на течение параноидной шизофрении в зависимости от преобладания в клинике позитивных или негативных расстройств.

Цель исследования: изучить факторы риска и особенности клинического течения параноидной шизофрении с позитивной и негативной симптоматикой, сочетанной с хроническими соматическими заболеваниями, и на этой основе сформулировать лечебно-реабилитационные рекомендации.

Задачи исследования:

1. Дать анализ социально-психологических и соматических факторов риска развития позитивной и негативной симптоматики у больных шизофренией.

2. Изучить особенности клинического оформления и течения параноидной шизофрении в случаях сочетания ее с соматической патологией.

3. Оценить продуктивные и негативные расстройства у больных шизофренией, осложненной и не осложненной соматической патологией.

4. Сформулировать предложения по оптимизации оказания психиатрической помощи больным шизофренией, сочетанной с соматической патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. При параноидной шизофрении с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики чаще встречается со-четанная соматическая патология, чем при шизофрении с негативной симптоматикой.

2. Клиническую картину параноидной шизофрении с негативной симптоматикой видоизменяет присоединившаяся соматическая патология (уменьшаются симптомы анергии, выраженность дефекта неглубокая).

3. Имеется определенная связь продуктивной психотической симптоматики с биологическими факторами риска, а негативной - с социально-психологическими.

4. Длительная позитивная симптоматика (преимущественно галлюцинаторная) увеличивает риск развития соматической патологии у больных параноидной шизофренией. Учет этого фактора помогает проводить профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, предупреждающие развитие соматических осложнений.

Научная новизна. Предпринято исследование особенностей клиники и течения параноидной шизофрении с сопутствующей хронической соматической патологией в зависимости от преобладания позитивных или негативных расстройств. Рассмотрены соматические (органические поражения головного мозга, генетическая предрасположенность и др.) и социально-психологические (социальный статус, образование, воспитание и др.) механизмы развития шизофрении, сочетанной с соматическими заболеваниями. Описано влияние сопутствующей соматической патологии на негативную и позитивную симптоматику у больных шизофренией. Предложены лечебно-диагностические и терапевтические рекомендации для пациентов, страдающих шизофренией с позитивной или негативной симптоматикой, сочетанной с соматической патологией.

Практическая значимость работы. В результате исследования разработаны прогностические критерии, позволяющие выявить риск развития хронических соматических заболеваний у больных параноидной шизофренией, в зависимости от доминирования позитивных или негативных расстройств. Предложены лечебные мероприятия для больных непрерывно-прогредиентной шизофренией, сочетанной с хронической соматической патологией, позволяющие улучшить социальную адаптацию и предупредить прогрессирование заболевания.

Апробация и внедрение результатов. Основные результаты исследований представлены на 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008 г.); меж-

региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии 21 века» (Новосибирск, 2008 г.); Российской конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Красноярск, 2008 г.); международной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения -межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009 г.). Диссертация апробирована на проблемной комиссии по нейронаукам ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета (протокол проблемной комиссии от 27.11.2009 № 12).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 статей, из них 2 в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, четырех клинических иллюстраций, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 4 рисунка. Библиографический указатель содержит 137 русскоязычных и 165 иностранных источников.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1 (стационарное и поликлиническое отделения) с 2004 по 2009 г. В исследование включены 105 больных (79 женщин, 26 мужчин) шизофренией параноидной формы непре-рывно-прогредиентного течения и с конечными состояниями параноидной шизофрении (остаточная шизофрения) (F20.00 и F20.5 по МКБ-10) в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст на момент обследования составил 46,6±11,2 года) с длительностью заболевания не менее 3 лет (средняя длительность заболевания 20,3+10,2 года). Все пациенты были инвалидами II группы по психическому заболеванию. Сочетанная соматическая патология - вне обострения. Длительность соматического заболевания составляла не менее 3 лет. 105 больных были разделены на две группы в зависимости от наличия (38 человек) или отсутствия (67 человек) сочетанной соматической патологии, а каждая группа была подразделена на две подгруппы - с позитивной (А) и негативной (Б) симптоматикой. Больные были подобраны методом паракопии - соотношение по полу и возрасту.

Основным методом оценки психопатологической симптоматики явилась Шкала позитивных и негативных расстройств (РАЫБЗ). Психическое состояние больных оценивалось клинико-психопатологическим методом. Данные о наличии соматических и неврологических заболеваний были получены на основании амбулаторного и/или стационарного обследования терапевтом, неврологом, с использованием дополнительных методов исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, реоэн-цефалография, эхоэнцефалография).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи непараметрического критерия х2-Пирсона. С целью исследования малых частот использован критерий % для малых частот. Достоверность результатов сравнения выражена числом х2 и уровнем значимости (р). Для всех анализов использовался программный пакет «БТАТ^ТЮА-б».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных шизофренией с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики зарегистрирован более низкий уровень образования по сравнению с больными шизофренией с позитивной симптоматикой (15,4 % больных группы Б имели начальное неполное среднее образование по сравнению с 2,5 % больных группы А). Почти половина (47,7 %) больных группы Б никогда не состояли в браке. Они чаще воспитывались в неполной семье с низким образовательным цензом родителей (15,0 % в группе А по сравнению с 24,6 % в группе Б) и несоответствием образования отца и матери (р<0,05).

У больных параноидной шизофренией с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики, по сравнению с больными шизофренией с негативной симптоматикой, достоверно чаще в анамнезе встречались указания на родовую травму (25,0 и 7,7 %) (р<0,05). Кроме того, у них достоверно чаще диагностировались дисциркуляторная энцефалопатия (40,0 и 16,9 % соответственно) (р<0,05), резидуально-органическое поражение головного мозга (7,5 и 1,5 %), тяжелые ЧМТ в анамнезе (12,5 и 4,6 %).

Объединяют больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой схожие показатели наследственной отяго-щенности по шизофрении (30,0 и 26,0 % больных группы А и Б

соответственно); отсутствие семьи в подавляющем большинстве случаев (77,5 % больных группы А и 87,7 % больных группы Б).

В ходе исследования изучена сочетанная соматическая патология в зависимости от преобладания позитивной или негативной симптоматики у больных параноидной шизофренией. Вся сочетанная хроническая соматическая патология была условно разделена на две группы: с преимущественным поражением паренхиматозных органов и преимущественным поражением глад-комышечных органов (психосоматические заболевания в отологическом понимании).

Исследования шизофрении, сочетанной с соматической патологией с преимущественным поражением гладкомышечных органов, выявили следующие заболевания.

Таблица 1

Сочетанная соматическая патология (с преимущественным поражением гладкомышечных органов) у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой

Коморбидная соматическая патология Количество больных р по критерию ч2

Группа А (п=40) Группа Б (п=65)

абс. % абс. %

Гипертоническая болезнь IIIIII стадии 12 30 4 6,2 0,001

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 5 12,5 3 4,6 0,254*

Бронхиальная астма 2 5 1 1,5 0,556*

ИБС 9 22 9 13,9 0,253

нцц 11 27,5 2 3 0,001*

Примечание. * - Статистическая значимость различий рассчитана по точному критерию Фишера.

Как видно из таблицы 1, достоверно значимые различия (р<0,05) выявлены между больными групп А и Б в случаях сочетания с гипертонической болезнью (р=0,001) и нейроциркулятор-ной дистонией (р=0,001). В случаях сочетания шизофрении с позитивной и негативной симптоматикой с язвенной болезнью желудка, ДПК и бронхиальной астмой невозможен подсчет достоверной статистической значимости различий из-за небольшого числа наблюдений данной сочетанной патологии. ИБС была зарегистрирована у 9 (22,5 %) больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 9 (13,9 %) с негативной симптоматикой (р=0,25). Причем из 9 больных ИБС группы А 8 страдают сочетанной соматической патологией: гипертоническая болезнь -6 больных, язвенная болезнь ДПК - 1, бронхиальная астма - 1. 8

Из 9 больных ИБС группы Б сложная соматическая патология была выявлена в 3 случаях (гипертоническая болезнь - 2, язвенная болезнь ДПК - 1).

Сочетанная хроническая соматическая патология с поражением паренхиматозных органов была представлена следующими заболеваниями: хронический необструктивный бронхит - 12 (30,0 %) больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 12 (18,5 %) (р<0,05) больных с негативной симптоматикой; хронический пиелонефрит - 4 (10,0 %) и 8 (12,3 %) (р>0,05) случаев соответственно; хронический панкреатит - 2 (5 %) больных группы А и 4 (6,2 %) (р>0,05) больных группы Б; желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит, хронический гепатит В -4 (10,0 %) и 4 (6,2 %) (р>0,05) больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой соответственно; железодефи-цитная и В12 -дефицитная анемия - 3 (7,5 %) больных группы А и 4 (6,2 %) (р>0,05) больных группы Б; сахарный диабет II типа -4 (5 %) и 2 (3,1 %) (р>0,05) больных групп А и Б соответственно.

Таким образом, соматическая патология с преимущественным поражением паренхиматозных органов у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой достоверных различий в частоте встречаемости не имеет. За период исследования с 2004 по 2009 г. из 105 больных шизофренией умерло 9 (8,5 %). Причинами смерти у 4 больных была онкологическая патология (рак желудка - 2, рак легких - 2), у 2 - ИБС, у 1 - сахарный диабет, 1 - криминальная травма, 1 - развившийся перитонит после операции по поводу желчекаменной болезни. Позднее обращение больных шизофренией за помощью к врачам-интернистам, снижение порога болевой чувствительности, неустроенность быта, связь с асоциальными компаниями способствуют возникновению запущенных форм онкологической патологии, осложнениям при соматических заболеваниях, криминальным смертям.

Оценка продуктивных и негативных расстройств с использованием шкалы РАИБЭ у больных шизофренией, со-четанной с соматической патологией. Проведенная клинико-психопатологическая оценка продуктивных и негативных расстройств с использование шкалы РАИББ дала возможность построить психопатологический профиль, отражающий динамическую картину заболевания, определить его прогноз при сочетании с соматической патологией и без нее. При оценке продуктивных симптомов определены средние значения Т-баллов (45155 баллов) у 68,4 % больных шизофренией, сочетанной

с соматической патологией (гипертоническая болезнь, НЦД, ИБС, язвенная болезнь желудка и ДПК, бронхиальная астма), из них в группе А - среднее значение у 82,8 %, а в группе Б - незначительно ниже среднего (40-44 балла) - у 77,7 %. У больных шизофренией без сочетания с соматической патологией (67 человек) в группе А показатели превышали средние (более 55 баллов) у 36,5 % больных, в клинической картине у них отмечалась стойкая позитивная симптоматика. Оценка негативных симптомов выявила ту же закономерность: выраженность негативной симптоматики у больных шизофренией, сочетанной с соматической патологией, имела среднее значение в 57,9 %, незначительно ниже среднего (40-44 балла) - в 26,3 %, выше 55 баллов - в 15,7 % случаев. В то же время у 78,6 % больных шизофренией группы Б без сочетанной соматической патологии выраженность негативной симптоматики более 56 баллов имела место у 78,5 %. Это указывает, что при длительном течении шизофрении высокий негативный профиль является плохим прогностическим признаком, и в клинической картине заболевания у них имелся глубокий дефект.

Оценка шкалы общей психопатологии практически во всех исследуемых группах больных выявила средние значения Т-баллов (45-55): у больных шизофренией с сочетанной соматической патологией - 63,2 %; а без сочетанной соматической патологии - 76,1 %. В то же время у 27,6 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой, сочетанной с соматической патологией, показатели превышали среднее значение (более 55 баллов) за счет симптомов тревоги, депрессии, напряжения, снижения критичности осознания болезни. У 26,8 % больных шизофренией с негативной симптоматикой без сочетания с соматической патологией зарегистрированы показатели выше средних за счет моторной заторможенности, малоконтактности, когнитивных и волевых нарушений. Показатели кластера депрессии у больных шизофренией, сочетанной с соматической патологией, у 68,3 % имели среднее и выше средних значения, а у больных шизофренией без сочетания с соматической патологией показатели депрессии были ниже средних у 47,7 % и высокие значения кластера анергии в 61,2 % случаев.

Шизофрения и гипертоническая болезнь. Нами наблюдалось 16 (15,2 %) больных шизофренией, сочетанной с гипертонической болезнью, из них больных шизофренией с позитивной симптоматикой - 12 (30 %), с негативной симптоматикой - 4

(6,2 %). Средний возраст больных шизофренией, сочетанной с гипертонической болезнью, составлял 50,58±10,71 года в группе А и 51,5+17,02 года - в группе Б. Длительность заболевания гипертонической болезнью составляла в среднем 16,58+10,06 года у больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 23,33±16,5 года у больных шизофренией с негативной симптоматикой. В клинической картине у больных шизофренией с позитивной симптоматикой, сочетанной с гипертонической болезнью, не отмечалось выраженной параноидной симптоматики, а преобладала тревожно-депрессивная и галлюцинаторная симптоматика, заболевание носило умеренно-прогредиентное течение. У больных шизофренией с негативной симптоматикой, сочетанной с гипертонической болезнью, заболевание имело «мягкое» течение, о чем свидетельствуют умеренная выраженность негативного синдрома, слабая выраженность нарушений мышления, умеренное значение баллов депрессивных признаков.

позитивная шизофрения сочетай« с соматической патологией

■ негативная шизофрения сочетзинаяссоматическоЙ патологией

Рис. 1. Средние значения показателей PANSS у больных шизофренией с позитивной (А) и негативной (Б) симптоматикой, сочетанной с гипертонической болезнью

На рисунке 1 видно сходство показателей шкалы РАМББ у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой, сочетанной с гипертонической болезнью: они имели среднее значение (45155 баллов). Показатели больных группы А за-

нимали верхнюю границу, а показатели больных группы Б - нижнюю границу средних значений шкалы РАЫЗЭ.

В то же время показатели по шкале РАЫББ у больных шизофренией с негативной симптоматикой, сочетанной с гипертонической болезнью и без нее, значительно разнятся.

не! атиеная шизофрения сочетание с соматической патологией

■ негативная шизофрения

Рис. 2. Средние значения показателей РАЫ38 у больных шизофренией с негативной симптоматикой (Б), сочетанной с гипертонической болезнью и без нее

Таким образом, гипертоническая болезнь достоверно чаще встречалась у больных шизофренией с позитивной симптоматикой, чем с негативной, видоизменяя клиническую картину заболевания: в группе А преобладали тревожно-депрессивная симптоматика и галлюцинаторные расстройства, а в группе Б негативная симптоматика смягчалась за счет уменьшения симптомов анергии.

Шизофрения и нейроциркуляторная дистония. Второй по частоте сочетанной соматической патологией в проведенном исследовании была нейроциркуляторная дистония - 13 (12,4 %) больных, из них 11 (27,5 %) больных группы А и 2 (3 %) пациентов группы Б (р<0,05). У 1 больной шизофренией с негативной симптоматикой была выявлена сложная сочетанная соматическая патология (нейроциркуляторная дистония и язвенная болезнь 12-перстной кишки). Средний возраст больных шизофренией с позитивной симптоматикой, сочетанной с нейроциркуля-торной дистонией, составил 38,7+10,12 года, а с негативной -49,5+6,36 ода. Длительность заболевания нейроциркуляторной

дистонией в группе А составляла 12,11+5,88 года, в группе Б -6,5+3,53 года. Обнаружено, что средняя выраженность шкалы негативных синдромов (52 балла) была незначительно ниже среднего (42 балла) - нарушение мышления и среднее значение депрессии (45 баллов) свидетельствуют в пользу мягкого течения шизофрении с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики в случаях сочетания с нейроциркуляторной дистонией, как и при сочетании с гипертонической болезнью, в отличие от больных без сочетания с соматической патологией, где показатели шкалы негативных синдромов и кластера анергии оказались выше средних значений - 62 и 60 баллов соответственно.

Шизофрения и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки была, зарегистрирована у 8 (7,5 %) больных, из них у 5 (12,5 %) среди больных группы А и у 3 (4,6 %) среди больных группы Б. Причем у всех больных шизофренией с негативной симптоматикой и у 1 больного с позитивной симптоматикой наблюдалась сложная сочетанная патология (язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки сочеталась с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью или нейроциркуляторной дистонией). В отличие от других сопутствующих заболеваний, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки у 7 больных из 8 развилась до манифестации шизофрении, являясь, по мнению некоторых авторов (Семке А. В., Мальцева Ю. П., 2009), своеобразным стрессогенным фактором для всего организма и, возможно, благоприятной почвой для развития эндогенного процесса. Средний возраст больных группы А составил 44±14,9 года, группы Б -46±17,35 года. Длительность заболевания язвенной болезнью у больных группы А составляла 12,8±7,22 года, группы Б -19,33+18,01 года. Данное сочетание заболеваний оказалось более неблагоприятным, чем при сочетании шизофрении с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией. Как оказалось, у больных группы А была выражена бредовая симптоматика с подозрительностью (5 баллов), кластер возбуждение (57 баллов), а у больных группы Б показатели шкалы негативных синдромов и кластера анергии превышали средние значения (58 и 57 баллов соответственно). Выявленное значительное снижение критичности (5 баллов) приводило к тому, что больные шизофренией игнорировали проблемы соматической патологии. Кроме того, позднему выявлению язвенной болезни желудка

и12-перстной кишки может способствовать снижение болевой чувствительности у данной категории больных.

Шизофрения и ишемическая болезнь сердца. В проведенном исследовании ишемическая болезнь сердца зарегистрирована у 9 (22,5 %) больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 9 (13,9 %) больных с негативной симптоматикой. Причем у 8 и 3 больных групп А и Б соответственно, сочетанной с ишемической болезнью сердца, отмечалась сложная соматическая патология (ИБС сочеталась с гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, язвенной болезнью 12-перстной кишки). Инфаркт миокарда был зарегистрирован в 1 случае в группе А на 7-м году заболевания шизофренией. Данная категория больных имела наибольшую длительность заболевания, сопутствующая ишемическая болезнь сердца развилась позже манифестации психотического процесса. Средний возраст больных шизофренией с позитивной симптоматикой, сочетанной с ишемической болезнью сердца, составил 57,44±6,23 года, с негативной симптоматикой - 61,56+9,17 года. Длительность заболевания ишемической болезнью сердца в группе А составляла 19,25+1,42 года, в группе Б - 31,38±12,42 года. У больных шизофренией с позитивной симптоматикой, сочетанной с ишемической болезнью сердца, галлюцинаторные расстройства преобладали над бредовыми, как и при сочетании с гипертонической болезнью и нейроциркуляторной дисто-нией.

Выявлено, что показатели депрессии также превышали средние значения, но в отличие от больных шизофренией, сочетанной с гипертонической болезнью или нейроциркуляторной дис-тонией, в клинической картине преобладала апатическая депрессия, а не тревожная. Риск развития ишемической болезни сердца у больных шизофренией оказался выше у женщин старше 55 лет - 88,9 и 77,8 % больных групп А и Б соответственно (по сравнению с общепопуляционными показателями, где в возрасте от 50 до 59 лет в 2 раза чаще болеют мужчины). Ишемическая болезнь сердца сочеталась с артериальной гипертензией в 66,7 % случаев в группе А и у 22,2 % пациентов группы Б; с сахарным диабетом - 11,1 % больных группы А; с курением -44,4 и 66,8 % у больных групп А и Б соответственно; с приемом антипсихотических препаратов (особенно фенотиазиновой группы). Избыточный вес отмечался у 55,6 и 33,3 % больных групп А и Б соответственно. В то же время недостаток массы тела был

зарегистрирован у больных ишемической болезнью сердца с позитивной и негативной симптоматикой (в 22,2,0 и 44,4 % случаев соответственно). Установлено, что ишемическая болезнь сердца протекала тяжелее у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики: 2 из них умерли в стационаре от острой сердечной недостаточности (обе женщины с недостаточной массой тела и сопутствующей гипертонической болезнью). Нельзя исключить вероятность влияния психофармакотерапии производными фенотиазина, которые больные принимали длительное время.

Самой редкой сочетанной соматической патологией в проведенном исследовании была бронхиальная астма: данное заболевание было зарегистрировано всего у 2,9 % больных, из них 5,0 % - среди больных группы А и 1,5 % - среди больных группы Б. У 1 больного группы Б диагноз бронхиальной астмы был выставлен еще в детстве, до заболевания шизофренией. В клинической картине заболевания у него наблюдались выраженные негативные расстройства (63 балла по Шкале РАЫББ) и снижение критичности и осознания болезни - 6 баллов (максимально 7 баллов). Обнаружено, что у пациентов группы А заболевание носило умеренно-прогредиентное течение. Все показатели шкал и кластеров РАЫЗЭ имели среднее значение.

Анализируя показатели РАИББ у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой, сочетанной с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией или ишемической болезнью сердца, отмечается их схожесть между собой (среднее значение показателей). В клинической картине у них наблюдались тревожно-депрессивная симптоматика, галлюцинаторные расстройства или неглубокий дефект. В то же время у больных шизофренией без сочетания с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией и ишемической болезнью сердца заболевание имело неблагоприятное течение. В клинической картине преобладали нарушения мышления, бредовые расстройства, подозрительность, параноидное поведение или глубокий дефект. Возможно, выраженный эмоционально-волевой дефект является своеобразным барьером, суживающим круг восприятия психотравмирующих факторов, тем самым уменьшая частоту возникновения гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии у больных с негативной симптоматикой (57,5 % по сравнению с 9,2 % в группах А и Б соответственно). Видоизменение клинической картины на фоне гиперто-

нической болезни может объясняться развивающейся энцефалопатией, которая достоверно чаще встречалась у больных группы А по сравнению с группой Б (40,0 и 16,0 % соответственно; р=0,02).

У всех пациентов отмечалось значительное снижение критичности и осознания болезни (среднее значение по РАМЭЭ -5 баллов) не только по отношению к психическому заболеванию, но и к сопутствующей соматической патологии. Это может приводить к возникновению осложнений при назначении психотропной терапии, а в конечном итоге снижать качество и продолжительность жизни данной категории больных.

Проведенное исследование и лечение больных шизофренией в амбулаторных условиях в течение 4 лет (с 2006 по 2009 г.) позволило выявить необходимость нового подхода к организации специализированной помощи больным с сочетанной психической и соматической патологией и определить направления лечебно-реабилитационных рекомендаций для использования их психиатрами и врачами общей соматической сети.

Одними из важнейших элементов лечебных мероприятий являются диагностические и прогностические критерии применения фармакотерапии с учетом сочетания с соматической патологией, стандарты лечения и реабилитации:

1. Риск развития соматической патологии (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония) у больных параноидной шизофренией с непрерывно-прогредиентным течением оказался выше у больных с позитивной (преимущественно галлюцинаторной) симптоматикой по сравнению с негативной (р<0,05). У больных шизофренией, сочетанной с соматической патологией (гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией, ишемической болезнью сердца), в клинической картине наблюдалась тревожно-депрессивная симптоматика, что обосновывало необходимость применения антидепрессантов с минимальными побочными эффектами для сердечно-сосудистой системы (группа СИОЗС).

2. Риск возникновения ишемической болезни сердца у больных шизофренией оказался выше у женщин (94,4 % среди страдающих ишемической болезнью сердца) в возрасте старше 55 лет, с избыточным (55,5 и 33,3 % в группах А и Б соответственно) или недостаточным (22,0 и 44,4 % соответственно) весом; сопутствующей соматической патологией (гипертоническая бо-

лезнь, сахарный диабет у 88,9 и 33,3 % больных групп А и Б соответственно).

3. Риск возникновения неврологических осложнений оказался значительно выше у больных шизофренией с позитивной симптоматикой из-за наличия у них резидуально-органической почвы (75,0 % больных группы А по сравнению с 47,7 % больных группы Б), а также 40,0 % по сравнению с 16,9 % больных групп А и Б соответственно (р<0,05) страдали дисциркуляторной энцефалопатией различного генеза, присоединившейся уже в процессе болезни. Больные с признаками органического поражения центральной нервной системы труднее поддаются лечебным мероприятиям, так как даже невысокие дозы препаратов могут вызывать появление экстрапирамидных расстройств (Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С., 2001; Ветохина Т. Н., Федорова Н. В., Воронина Е. Ф., 2006; Аведисова А. С., 2007). Использование современных антипсихотических препаратов с минимальным побочным эффектом для ЦНС (амисульприд, клозапин, кветиапин и др.) проводится под «прикрытием» ноо-тропов (препараты гопантеновой кислоты). При возникновении экстрапирамидной симптоматики показано использование аман-тадина сульфата в невысоких дозах (100-300 мг/сут), так как он имеет минимум побочных эффектов, в отличие от холинолити-ков (нет уменьшения эффекта антипсихотиков, не вызывает аритмий и когнитивных нарушений).

4. У больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики заболевание протекает тяжелее, дефект глубокий, показатели шкалы негативных синдромов PANSS у 75,5 % больных существенно выше среднего, при сочетании с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией проявление дефекта менее выражено (только у 33,3 % пациентов показатели по шкале негативных синдромов превышали средние значения -62 балла), а присоединившаяся соматическая патология (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония) снижала симптомы анергии за счет усиления тревоги, депрессии. Поэтому данная категория больных нуждается в назначении антидепрессантов «мягкого» действия (группа СИОЗС).

5. Значительное снижение критики и осознания болезни (среднее значение по шкале PANSS 5 баллов), затруднение продуктивного контакта повышали риск возникновения осложнений и побочных эффектов при назначении психотропной терапии у больных параноидной шизофренией. Учитывая данные факто-

ры риска и состояние соматического здоровья, должна быть выработана стратегия оказания в условиях поликлиники постоянной помощи больным с неблагоприятно протекающей шизофренией, включающая в себя:

регулярные консультации терапевта, невролога, кардиолога и других специалистов из-за высокого риска развития соматической патологии у больных параноидной шизофренией с позитивной симптоматикой с использованием дополнительных методов исследования (ЭКГ, ФГС, ФЛГ). Возможность оказания терапевтической, неврологической помощи в поликлинических условиях психоневрологического диспансера, учитывая «стерео-типизацию» жизненного уклада, социальную дезадаптацию больных шизофренией с длительным сроком заболевания (Гу-рович И. Я., Шмукпер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004; Васильева Е. А., 2006);

контроль сахара крови, липопротеидов низкой плотности, измерение окружности талии и веса для исключения метаболического синдрома, гипергликемии, сахарного диабета, которые могут развиться вследствие длительное принменения атипичных антипсихотиков (Мосолов С. Н., Калинин В. В., Еремин А. В., 2002; Данилов Д. С., Тюльпин Ю. Г., 2007);

контроль ЭКГ, безопасное использование антипсихотических препаратов у пожилых больных (особенно женщин старше 55 года) и больных с нарушением сердечного метаболизма;

- использование современных антипсихотических препаратов в сочетании с ноотропными и соматотропными средствами позволит избежать возникновения неврологических и соматических осложнений у больных шизофренией с резидуально-органическим поражением головного мозга и соматической патологией;

- больные шизофренией с негативной симптоматикой нуждаются в терапии антипсихотическими препаратами с активирующим действием (амисульприд, арипипразол и другие атипичные антипсихотики в малых дозах, так как заболевание протекает неблагоприятно по сравнению с шизофренией, сочетанной с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией, которые уменьшают проявления анергии за счет увеличения уровней тревоги и депрессии.

использование современных пролонгированных антипсихотических препаратов в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией для поддерживающей терапии (риспе-

ридон-конста в дозах 25 мг, 37,5 мг, редко — 50 мг), больных шизофренией с сопутствующими соматическими заболеваниями, а также диспергированных лекарственных форм (торендо Ку-таб, рисполепт квикпет) позволяет уменьшить возникновение экстрапирамидных расстройств и улучшить приверженность к терапии больных со значительным снижением критики и отказом от лечения;

наряду с поддерживающей фармакотерапией, необходимо проведение реабилитационных мероприятий с включением активной психотерапии, направленных на восстановление социального функционирование пациента в быту, семье, на работе (тренинг коммуникативных навыков, долгосрочная личностная, семейная терапия; когнитивно-поведенческая психотерапия особенно актуальна у резистентных к фармакотерапии больных);

интегрированное, бригадное ведение больных шизофренией с сочетанной соматической патологией во внебольничных условиях с привлечением врачей-интернистов, психологов, медицинских сестер, социальных работников позволит предупредить обострение психического заболевания, улучшить качество жизни пациента, повысить его социальное функционирование.

выводы

1. Сопоставление позитивных и негативных нарушений позволило обнаружить:

1.1. Связь позитивных психотических отклонений с соматическими факторами риска: родовая травма в анамнезе выявлена у 25,0 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 7,7 % больных с негативной симптоматикой (р<0,05); дисцир-куляторная энцефалопатия - у 40,0 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 16,9 % больных с негативной симптоматикой (р<0,05).

1.2. Связь негативных расстройств с социально-психологическими факторами риска: низкий образовательный ценз родителей, несоответствие образования отца и матери -26,2 % больных с негативной симптоматикой и 10,0 % больных с позитивной симптоматикой (р<0,05); сами больные имели низкий образовательный уровень (15,4 % пациентов с негативной симптоматикой по сравнению с 2,5 % пациентов с позитивной симптоматикой имели начальное и неполное среднее образование).

2. В ходе клинико-психопатологического и соматического исследования у больных параноидной шизофренией с непрерыв-но-прогредиентным течением с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики достоверно чаще выявлена сочетанная соматическая патология, чем у больных шизофренией с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики (57,5 % по сравнению с 9,2 % соответственно) (р<0,05).

2.1. Наиболее часто встречающейся соматической патологией является гипертоническая болезнь (30,0 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 6,2 % больных с негативной симптоматикой) (р=0,001), на втором месте - нейроциркуляторная дисто-ния (27,5 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 3,0 % больных с негативной симптоматикой) (р=0,001), на третьем месте - ишемическая болезнь сердца (22,0 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 13,9 % больных с негативной симптоматикой) (р>0,05). Риск возникновения ишемической болезни сердца среди больных шизофренией значительно выше у женщин старше 55 лет (94,4 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 77,8 % больных с негативной симптоматикой), с сопутствующими соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), у пациентов с избыточным (44,4 %) или недостаточным (33,3 %) весом.

2.2. Соматическая патология с преимущественным поражением паренхиматозных органов у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой достоверных различий в частоте встречаемости не имеет. Наиболее частой патологией явились хронический необструктивный бронхит (30,0 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 18,5 % больных с негативной симптоматикой), заболевания желудочно-кишечного тракта (15,0 и 12,4 % больных с позитивной и негативной симптоматикой соответственно) и хронический пиелонефрит (10,0 и 12,3 % больных с позитивной и негативной симптоматикой соответственно).

3. Оценка продуктивных и негативных расстройств у больных шизофренией по шкале РАМЭБ выявила следующие различия между шизофренией, осложненной и не осложненной соматической патологией:

3.1. У больных параноидной шизофренией, сочетанной с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией, ише-мической болезнью сердца, отмечается схожесть показателей РАЫБЭ (среднее значение позитивных симптомов 52 балла). В клинической картине заболевания у них отмечается невыраженная бредовая симптоматика (3 балла), а преобладает депрессивная (с тревогой при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии, с апатией при ишемической болезни сердца) и галлюцинаторная (5 баллов) при значительном снижении критики (5 баллов) или неглубокий дефект (средние показатели шкалы негативных синдромов - 46 баллов, анергии - 46 баллов).

3.2. У больных шизофренией с доминированием в клинике негативных расстройств без сочетанной соматической патологии психическое заболевание протекает неблагоприятно по сравнению с больными шизофренией с негативной симптоматикой, сочетанной с гипертонической болезнью или нейроциркуляторной дистонией: дефект глубокий, среднее значение показателей шкалы негативных синдромов у 75,5 % больных значительно превышает значение 55 Т-баллов по шкале РАМББ. Присоединившаяся соматическая патология сглаживает дефицитарную симптоматику за счет снижения анергии и нарастания тревожно-депрессивных расстройств.

4. Церебрально-органическая недостаточность встречается достоверно чаще у больных шизофренией с позитивной симптоматикой, чем с негативной: дисциркуляторная энцефалопатия различного генеза (40,0 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 16,9 % больных с негативной симптоматикой; р<0,02); родовая травма в анамнезе (у 25,0 % больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 7,7 % больных с негативной симптоматикой; р<0,03) повышают риск возникновения неврологических осложнений у больных шизофренией с позитивной симптоматикой и требуют дополнительного использования ноотропных препаратов, липоевой, фолиевой кислоты, хо-линолитиков, селективных антагонистов ШОА-рецепторов.

5. Лечебно-реабилитационная работа в поликлинических условиях с больными шизофренией, сочетанной с соматической патологией, должна носить полипрофессиональный характер с участием психиатров, неврологов, терапевтов, психологов и социальных работников. Использование современных антипсихотических препаратов и антидепрессантов с минимальными побочными эффектами необходимо проводить под контролем ЭКГ, показателей крови. Предпочтительное использование пролонгированных антипсихотиков для улучшения приверженности к терапии больных со значительным снижением критики и отказом от лечения. Включение активной психотерапии, направленной на восстановление социального функционирование пациента в быту, семье, на работе (тренинг коммуникативных навыков, долгосрочная личностная, семейная терапия; когнитивно-поведенческая психотерапия особенно актуальна у резистентных к фармакотерапии больных).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тюркина, Т. А. Шизофрения и коморбидные хронические психосоматические заболевания / Т. В. Коробицина, Т. А. Тюркина // Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств : материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области. - Томск, Иркутск : Иван Федоров, 2005. - С. 81-83.

2. Тюркина, Т. А. Значение биологических и социально-психологических факторов при негативном и позитивном подтипе шизофрении ко-морбидной с соматической патологией / Т. В. Коробицина, Т. А. Тюркина II Клинические и реабилитационные аспекты экзоген-но-органической патологии головного мозга: материалы научно-практической конференции Сибирского федерального округа с международным участием. - Томск, Кемерово : Иван Федоров, 2006.-С. 153-155.

3. Тюркина, Т. А. Депрессивные расстройства у больных шизофренией в ремиссии / Т. И. Кулакова, А. А. Сумароков, Т. А. Тюркина, В. Н. Хмелевский II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О. В. Кербикова. - Томск: Иван Федоров, 2007. - С. 97-99.

4. Тюркина, Т. А. Значение биологических и социально-психологических факторов патогенеза негативной шизофрении ко-морбидной с соматической патологией / А. А. Сумароков, Т. А. Тюркина II Современная психотерапия в медицинской практике : материалы научно-практической конференции. - Томск, Новокузнецк : Иван Федоров, 2007. - С. 265-267.

5. Тюркина, Т. А. Клиника и реабилитация больных шизофренией позитивного и негативного типов коморбидной с психосоматической патологией / А. А. Сумароков, Т. А. Тюркина // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : тез. докл. II Всероссийской конференции с международным участием. - Томск : Иван Федоров, 2008. - С. 220-222.

6. Тюркина, Т. А. Особенности клиники и течения шизофрении с преобладанием позитивной и негативной симптоматики сочетанной с сосудистой патологией / Т. А. Тюркина, А. А. Сумароков II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке : тез. докл. межрегиональной НПК, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. - Новосибирск : Сибмедиздат; Изд-во НГТУ, 2008. — С. 115-116.

7. Тюркина, Т. А. Влияние соматической патологии на клинику и течение шизофрении / Т. А. Тюркина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2008. - № 4. - С. 28-33.

8. Тюркина, Т. А. Интеграционные подходы к сочетанным нозологиям: шизофрения и соматические болезни / Т. А. Тюркина, А. А. Сумароков // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ : тез. НПК с международным участием. - СПб. : Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. - С. 159— 160.

9. Тюркина, Т. А. Психиатрические и соматические методы реабилитации больных шизофрении (интегративный подход) / Т. А. Тюркина II Психическое здоровье населения - межведомственный подход : тез. докл. Международной научно-практической конференции. -Томск, Новокузнецк : Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 183-186.

10. Тюркина, Т. А. Сопутствующие соматические заболевания у больных шизофренией / Т. А. Тюркина II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2010. - № 5. - С. 47-49.

Подписано к печати 29.04.2011 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 385.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность проблемы

После целенаправленного изучения сочетанных форм хронических заболеваний появились данные о наличии общих патогенетических механизмов в развитии и прогрессировании различных нозологических форм (Dedeoglu N., 1990; Leder S., 1994; Clausser В., Nygard J.F., 1994). Отмечено определенное родство факторов риска в развитии хронически протекающей «микстовой» патологии (Mackenbach J.P., Looman C.W., 1994).

В клинических работах выявлено сходство патогенетических механизмов и факторов риска при хронических психических и сочетанных с ними соматических заболеваниях. Так, ряд авторов (Гофман А.Г., 2006; Бурлаков A.B., 2006) рассматривают коморбидность шизофрении и артериальной гипертензии как патогенетически обусловленную. При изучении сочетания алкоголизма с хроническими болезнями внутренних органов, при которых характерно преимущественное поражение железисто-паренхимотозных систем, выявлено их «взаимоутяжеление», а для их развития и прогрессирования отмечена значимость неблагоприятных биологических воздействий. При сочетании алкоголизма с терапевтическими заболеваниями при которых преобладали поражения гладкомышечных органов, «взаимоутяжеление» этих «микстовых» форм патологии не характерно, отмечалось преимущественно «усложнение» одной из форм патологии, в то время как другое заболевание подвергалось регредиентной динамике (Семке В.Я., Гирич Я.П., Красильников Г.Т., Коробицина Т.В., 1998; Бохан H.A., Коробицина Т.В., 2000). При этом выявлена роль в их совместной динамике социально-психологических механизмов патогенеза, социально-психологических факторов риска (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983). Эти зависимости ряд авторов стали рассматривать с позиций это логической (поведенческой) теории. Выдвинуто положение о том, что алкоголизация, наркотизация, неспецифические структурные изменения в гладкомышечных органах являются звеньями единой патогенетической цепи (различными вариантами выхода из фрустрации через механизмы косвенной гетеро- и аутоагрессии) (Timbergen N., 1975; Лисицин Ю.П., 1982; Макаров В.В., 1994). Хронические невротические расстройства (показатель пребывания личности в состоянии хронической фрустрации) предшествуют развитию алкоголизма и заболеваний с преимущественным поражением гладкомышечных органов. В то же время они практически не трансформируются в шизофрению (Семке В.Я., Семке А.В., 1999; Коробицина Т.В., 2000). В работах' последних лет отмечается высокая коморбидность шизофрении и соматических заболеваний, наиболее частыми из которых явились артериальная гипертензия, гиперлипидемия и сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, причем для некоторых из них, таких как ВИЧ, осложнения беременности и родов, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, дисфункция щитовидной железы, существует качественная доказательная база, основанная на данных популяционных исследований (Амбрумова А.Г., Беляева К.Н., 2000; Сыркин А.А., Смулевич А.Б., Новикова Н.А., Бочарова М.В., Дробижев М.Ю., 2007; Бурлаков А.В., 2007; Leucht S., Brukard Т., Henderson J., Mai M., Sartorius N., 2008; Семке A.B., Мальцева Ю.Л., 2009).

Несмотря на значительное число исследований, до настоящего времени все еще имеется много спорного и неясного во взаимном влиянии шизофрении и соматических заболеваний при их сочетании. Необходимость точного знания распространенности определенных соматических болезней среди больных шизофренией, особенностей их течения и исходов, а также причин смерти вызвана прежде всего тем, что подавляющее большинство этих больных погибают от интеркуррентных соматических патологических, процессов (Кау S.R., Murril L.M., 1990; Mukherjee S., Decina P., Bocola V., Saraceni F.,

Scapiechio P.L., 1996; Волков В.П., 2009). Изучение соматических заболеваний у больных шизофренией приобрело особую актуальность в последние годы в связи с широким распространением современных антипсихотических препаратов, метаболические побочные эффекты которых приводят к повышению частоты сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, сахарного диабета. (Woo J.S., Kim N., 2008) Кроме того, ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с шизофренией на 20% короче, а смертность от сердечно-сосудистой патологии встречается в 6-7 раз чаще, чем в общей популяции (Штернберг Э.Я., 1977; Newman S.C., Bland R.C., 1991; Смулевич А.Б., 2005; Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., 2007; Сыркин А.Л., 2007).

Увеличение удельного веса лиц пожилого возраста в общем населении соответственно ведет к постарению популяции больных шизофренией, сопровождающееся повышением соматической патологии ассоциированной с поздним возрастом. (Жариков Н.М., 1972; Штернберг Э.Я., 1981; Амбрумова Л.Г., Беляева К.Н., 2000; Смулевич А.Б., 2005; Смулевич A.B., Сыркин A.JL, Дробижев М.Ю., Новикова H.A. и др., 2006; Сыркин A.JL, 2007).

Цель исследования: изучить факторы риска и особенности клинического течения параноидной шизофрении с позитивной и негативной симптоматикой сочетанных с хроническими соматическими заболеваниями и на этой основе сформулировать лечебно-реабилитационные рекомендации.

Задачи исследования:

1. Дать анализ социально-психологических и соматических параметров у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой.

2. Изучить особенности клинического оформления и течения параноидной шизофрении в случаях сочетания ее с соматической патологией.

3. Оценить продуктивные и негативные расстройства у больных шизофренией осложненной и не осложненной соматической патологией.

4. Сформулировать предложения по оптимизации оказания психиатрической помощи больным шизофренией сочетанной с соматической патологией.

Научная новизна

Предпринято исследование особенностей клиники и течения параноидной шизофрении с сопутствующей хронической соматической патологией в зависимости от преобладания позитивных или негативных расстройств.

Рассмотрены соматические (органические поражения головного мозга, генетическая предрасположенность и другие) и социально-психологические (социальный статус, образование, воспитание и другие) механизмы развития шизофрении сочетанной с соматическими заболеваниями.

Впервые рассмотрены факторы риска возникновения соматической патологии у больных шизофренией в зависимости от доминирования негативных или позитивных симптомов.

Предложены лечебно-диагностические и терапевтические рекомендации для пациентов, страдающих шизофренией с позитивной или негативной симптоматикой сочетанной с соматической патологией.

Практическая значимость работы

В результате исследования разработаны прогностические критерии, позволяющие выявить риск развития хронических соматических заболеваний у больных параноидной шизофренией, в зависимости от доминирования позитивных или негативных расстройств.

Предложены лечебные мероприятия для больных с непрерывнопрогредиентной шизофренией, сочетанной с хронической соматической патологией, позволяющие улучшить социальную адаптацию и предупредить прогрессирование соматического заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. При параноидной шизофрении с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики чаще встречается сочетанная соматическая патология, чем при шизофрении с негативной симптоматикой.

2. Клиническую картину параноидной шизофрении с позитивной и негативной симптоматикой видоизменяет присоединившаяся соматическая патология (преобладает галлюцинаторная и тревожно-депрессивная симптоматика, уменьшаются симптомы анергии, выраженность дефекта неглубокая).

3. Имеется определенная связь продуктивной психотической симптоматики с биологическими факторами риска, а негативной — с социально-психологическими. Церебральная органическая недостаточность чаще встречается у больных шизофренией с позитивной симптоматикой.

4. Длительная позитивная симптоматика (преимущественно галлюцинаторная) увеличивает риск развития соматической патологии у больных параноидной шизофренией. Учет этого фактора помогает проводить профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, предупреждающие развитие соматических осложнений.

Апробация и внедрение результатов исследования: Основные результаты исследований представлены в докладе на 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии 21 века» (Новосибирск, 2008 г.); Российской конференции с международным участием «Современные социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии» (Красноярск, 2008 г.); международной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009 г.). Диссертация апробирована на проблемной комиссии по нейронаукам Красноярского государственного медицинского университета (протокол проблемной комиссии от 27.11.2009 № 12).

По материалам диссертации опубликовано 10 статей, две из которых включены в перечень BÄK РФ.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, четырех клинических иллюстраций, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 4 рисунка. Библиографический указатель содержит 137 русскоязычных и 165 иностранных источников.

выводы

1. Сопоставление позитивных и негативных нарушений позволило отметить:

1.1. Связь позитивных психотических отклонений с соматическими факторами риска: родовая травма в анамнезе у 25% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 7,7% больных с негативной (р<0,05)); дисциркуляторная энцефалопатия у 40% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 16,9% больных с негативной (р<0,05));

1.2 . Связь негативных расстройств с социально-психологическими: низкий образовательный ценз родителей, несоответствие образования отца и матери 26,2% больных с негативной и 10% больных с позитивной, симптоматикой (р<0,05); сами больные имели низкий образовательный уровень (15,4% с негативной по сравнению с 2,5% с позитивной симптоматикой имели начальное и неполное среднее образование).

2. В ходе клинико-психопатологического и соматического исследования у больных параноидной шизофренией непрерывно-прогредиентного течения с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики достоверно чаще выявлена сочетанная соматическая патология, чем у больных шизофренией с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики (57,5% по сравнению с 9,2% соответственно) (р<0,05):

2.1. Наиболее часто встречающейся соматической патологией является гипертоническая болезнь (30% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 6,2% больных с негативной симптоматикой) (р=0,001), на втором месте нейроциркуляторная дистония (27,5% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 3% больных с негативной симптоматикой) (р=0,001), на третьем месте ишемическая болезнь сердца (22% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 13,9% больных с негативной симптоматикой) (р>0,05). Риск возникновения ИБС среди больных шизофренией значительно выше у женщин старше 55 лет (94,4% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 77,8% больных с негативной симптоматикой), с сопутствующими соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), избыточным (44,4%) или недостаточным (33,3%) весом.

2.2. Соматическая патология с преимущественным поражением паренхиматозных органов у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой достоверных различий в частоте встречаемости не имеет. Наиболее частой патологией явились хронический необструктивный бронхит (30% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 18,5% больных с негативной симптоматикой). Заболевания желудочно-кишечного тракта (15% и 12,4% больных с позитивной и негативной симптоматикой соответственно) и хронический пиелонефрит (10% и 12,3% больных с позитивной и негативной симптоматикой соответственно).

3. Оценка продуктивных и негативных расстройств у больных шизофренией по шкале PANSS выявила следующие различия между шизофренией осложненной и не осложненной соматической патологией:

3.1. У больных параноидной шизофренией сочетанной с гипертонической болезнью нейроциркуляторной дистонией, ИБС отмечается схожесть показателей PANSS (среднее значение позитивных симптомов 52 балла). В клинической картине у них отмечается невыраженная бредовая симптоматика (3 балла), а преобладает депрессивная (с тревогой при гипертонической болезни и НЦД и апатией при ИБС) и галлюцинаторная (5 баллов) при значительном снижении критики (5 баллов) или неглубокий дефект (средние показатели шкалы негативных синдромов 46 баллов, анергии 46 баллов).

3.2. У больных шизофренией с доминированием в клинике негативных расстройств без сочетанной соматической патологии психическое заболевание протекает неблагоприятно по сравнению с больными шизофренией с негативной симптоматикой сочетанных с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией: дефект глубокий, среднее значение показателей шкалы негативных синдромов у 75,5% больных значительно превышает 55 Т-баллов по шкале PANSS. Присоединившаяся соматическая патология сглаживает дефицитарную симптоматику за счет снижения анергии и нарастания тревожно-депрессивных расстройств.

4. Церебрально-органическая недостаточность встречается достоверно чаще у больных шизофренией с позитивной симптоматикой, чем с негативной: дисциркуляторная энцефалопатия различного генеза - 40% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 16,9% больных с негативной (р<0,02); родовая травма в анамнезе у 25%) больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 7,7% больных с негативной (р<0,03) повышает риск возникновения неврологических осложнений у больных шизофренией с позитивной симптоматикой и требует дополнительного использования ноотропных препаратов, липоевой, фолиевой кислоты, холинолитиков, селективных антагонистов NMDA-рецепторов.

5. Лечебно-реабилитационная работа в поликлинических условиях с больными шизофренией сочетанной с соматической патологией должна носить полипрофессиональный характер с участием психиатров, неврологов, терапевтов, психологов и социальных работников. Использование современных антипсихотических препаратов и антидепрессантов с минимальными побочными эффектами под контролем ЭКГ, показателей крови. Предпочтительное использование пролонгированных антипсихотиков для улучшения приверженности к терапии больных со значительным снижением критики и отказом от лечения. Включение активной психотерапии, направленной на восстановление социального функционирование пациента в быту, семье, на работе (тренинг коммуникативных навыков, долгосрочная личностная, семейная терапия, когнитивно-поведенческая психотерапия (особенно актуальна у резистентных к фармакотерапии больных).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема соматических заболеваний у больных шизофренией, несмотря на значительное число исследований, остается актуальной и недостаточно изученной. Необходимость точного знания распространенности соматических болезней среди больных шизофренией, особенности их течения и исходов, вызвано, прежде всего, тем, что показатели смертности у них более чем в 2 раза превышают соответствующие показатели у психически здоровых лиц. (Leucht S., Brukerd Т., Henderson J., Mai M., Sartorius N., 2008) Широкое распространение современных методов активной терапии, требует знания соматического фона больных шизофренией. Увеличение лиц пожилого возраста в общем населении соответственно ведет к «постарению» популяции больных шизофренией, сопровождающееся повышением у них частоты сердечнососудистой патологии, сахарного диабета, многих неврологических; болезней (Жариков Н.М., 1972; Штернберг Э.Я., 1977; Meyer J., Nasrallah Н.А., 2003; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Бурлаков А.В., 2007).

При изучении шизофрении особое значение имеет исследование, касающееся клинических проявлений и течения этого заболевания с присоединившейся экзогенной вредностью, поскольку при определенности основного диагноза можно полнее выявить сдвиги, которые привносятся в картину болезни коморбидной патологией (Голодец Р.Г., 1986).

Сочетание эндогенного процесса с соматической патологией оказывает влияние на качество жизни и адаптационные возможности психически больных. «Микстовой» патологии больше и лечить ее сложнее. Знание сопутствующих соматических заболеваний при шизофрении позволяет правильно проводить лечение и профилактику на раннем этапе болезни.

Исходя из целей исследования, нами изучены особенности клиники и течения сочетанных форм патологии (параноидная шизофрения с непрерывно прогредиентным течением и хронические соматические заболевания) в зависимости от преобладания позитивной или негативной симптоматики и на этой основе сформулированы лечебно-реабилитационные рекомендации.

В основу работы положено исследование 105 пациентов (женщин 79), наблюдаемых в краевом психоневрологическом диспансере № 1 с диагнозом: шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение и конечное состояние параноидной шизфорении (остаточная шизофрения) в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст 46,6±11,2 года), с длительностью заболевания не менее трех лет (средняя длительность заболевания 20,3±10,2. Все пациенты — инвалиды второй группы по психическому заболеванию, сочетанная соматическая патология вне обострения, давность соматического заболевания не менее 3 лет.

Основным методом оценки психопатологической симптоматики явилась 1

Шкала позитивных и негативных расстройств (РАИБЭ). Психическоехостояние больных оценивалось клинико-психопатологическим методом. Данные о наличии соматических и неврологических заболеваний были получены на основании амбулаторного и/или стационарного обследования терапевтом, неврологом, с использование дополнительных методов исследования (Я-графия, УЗИ, РЭГ, ЭХО-ЭГ).

105 больных мы разделили на две группы в зависимости от наличия (38 человек) или отсутствия (67 человек) сочетанной соматической патологии, а каждая группа - на две подгруппы - с позитивной (А) и негативной (Б) симптоматикой.

При сопоставлении продуктивных и негативных нарушений отмечена определенная связь психопродуктивной симптоматики с биологически факторами риска, а негативной - с социально-психологическими. Низкий образовательный ценз родителей (неграмотные, начальные образование) был зарегистрирован в 15% случаев больных шизофренией с преобладание позитивной симптоматики и в 24,6% - больных с негативной симптоматикой. Несоответствие образования отца и матери у 10% больных группы А и 26,2% больных группы Б (р<0,05). В то же время в неполной семье воспитывалось примерно равное количество больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой: 27,5% и 32,3% соответственно.

Образовательный уровень больных группы А был значительно выше. Неграмотных больных и больных с начальным образованием не было вообще, а в группе Б — 4,6% больных были неграмотными или имели начальное образование; неполное среднее - 2,5% больных группы А и 10,8% больных группы Б-. Большая часть больных обеих групп имели среднее и среднее профессиональное образование: 72,5% и 66,2% больных группы А и Б соответственно; высшее - 25% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 18,5% - больных с негативной симптоматикой.

Имели семью (состояли в браке): 22,5% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и 12,3% больных шизофренией с негативной симптоматикой. Не имели семьи подваляющее большинство больных (77,5% и 87,7% групп А и Б соответственно).

Нами подтверждена точка зрения о малой вероятности у больных с неблагоприятным течением шизофрении выраженного алкоголизма и наркомании (Юдин Т.И., 1939; Жислин С.Г., 1965; Гофман А.Г., Лошаков Е.С., 1981). Хроническая алкогольная зависимость была зарегистрирована только у 2,5% больных группы А, а наркомания - у 1,5% больных группы Б. Причем оба заболевания претерпели регредиентную динамику.

При изучении биологических факторов риска нами рассматривались акушерские осложнения в родах, болезни матерей в период беременности, ЧМТ, резидуально-органические поражения головного мозга различного генеза.

Родовая травма в анамнезе достоверно чаще была зарегистрирована у 25% больных группы А и 7,7% больных группы Б шизофрении (р=0,030). Резидуально-органическое поражение головного мозга с микроорганической симптоматикой выявлено у 7,5% больных группы А и 1,5% больных группы Б. Тяжелые черепно-мозговые травмы (ушиб головного мозга тяжелой и средней средней степени тяжести со сдавлением и без) в анамнезе у 12,5% и 4,6% больных группы А и Б соответственно. С хроническим церебральным конвекситальным арахноидитом наблюдался у неврологов 1 больной (2,5%) шизофренией с позитивной симптоматикой. ДЭ 1-П степени различного генеза (сосудистого, гипертонического, травматического, вертеброгенного) достоверно чаще зарегистрировано (40% и 16,9% соответственно) у больных шизофренией с позитивной симптоматикой (р=0,02).

Таким образом, у больных шизофренией с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики, по сравнению с больными шизофренией с негативной симптоматикой, достоверно чаще в анамнезе имеются указания на родовую травму (25% и 7,7%) (р<0,05), у них достоверно чаще диагностируется дисциркуляторная энцефалопатия (40% и 16,9% соответственно) (р<0,05), резидуально-органическое поражение головного мозга (7,5% и 1,5%), тяжелые ЧМТ (12,5% и 4,6% соответственно).

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями отмечалась в 50% случаев у больных шизофренией с позитивной симптоматикой, а у больных с негативной - в 35,3% случаев. В то же время отягощенность по шизофрении была примерно одинаковой: 30% и 26,2% случаев соответственно.

Вся сочетанная хроническая соматическая патология была условно разделена нами на две группы: с преимущественным поражением паренхиматозных органов и преимущественным поражением гладкомышечных органов (психосоматические заболевания в этологическом понимании).

При изучении сопутствующих соматических заболеваний с поражением паренхиматозных органов существенных различий у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой не обнаружено. Наиболее часто встречаемой патологией явился хронический необструктивный бронхит (30% и 18,5% у больных группы А и Б соответственно). Такая разница, возможно, связана с большей частотой курения больных группы А (55% по сравнению с 32,3% больных групп А и Б соответственно) (р=0,03). Вторые по частоте заболевания - хронический пиелонефрит (10% и 12,5% групп А и Б соответственно) и заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит, гепатит В - 15% и 12,4% групп А и Б соответственно). Вся остальная патология с поражением паренхиматозных органов встречается среди больных шизофренией менее чем в 8% случаев.

Сахарный диабет II типа зарегистрирован у 10% больных группы А и 3,1% больных группы Б. Причем у больных шизофренией с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики сахарный диабет протекал тяжело (инсулинозависимый), сочетался с гипертонической болезнью III ст., ИБС, стенокардией. Одна больная умерла в возрасте 48 лет, что согласуется с данными литературы об увеличении смертности больных шизофренией, страдающих сахарным диабетом (Mukherjee S., Dekina Р., Bocola V., Saraceni F., Scapichio P.L., 1996).

Совершенно иное соотношение выявлено при исследовании сопутствующей соматической патологии с поражением гладкомышечных органов: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма. Гипертоническая болезнь II-III степени была зарегистрирована у 30% больных шизофренией с позитивной симптоматикой, в то время как у больных с негативной симптоматикой - всего 6,2% (р=0,001). Нейроциркуляторная дистония - в 27,5% случаев в группе А и в 3% - в группе Б (р=0,001). Язвенная болезнь желудка и ДПК у 12,5% больных группы А по сравнению с 4,6% больных группы Б. Бронхиальная астма явилась наиболее редкой сочетанной патологией (5% и 1,5% больных группы А и Б соответственно).

Такое различие в частоте встречаемости соматической патологии у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой возможно объясняется большей «сохранностью» больных группы А и способности «реагировать» на сложившуюся психотравмирующую ситуацию.

ИБС зарегистрирована у 22,5% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 13,9% больных с негативной симптоматикой. Причем, у 88,9% и 33,3% больных групп А и Б соответственно, сочетанной с ИБС отмечалась сложная психосоматическая патология (ИБС сочеталась с гипертонической болезнью, язвенной болезнью ДПК, бронхиальной астмой, сахарным диабетом). Инфаркт миокарда зарегистрирован в одном случае - в группе А на 7-м году заболевания шизофренией.

Риск развития ИБС у больных шизофренией был выше у женщин старше 55 лет - 88,9% и 77,8% больных группы А и Б соответственно (по сравнению с общепопуляционными показателями, где в возрасте от 50 до 59 лет в 2 раза чаще болеют мужчины). ИБС сочеталась с артериальной гипертензией в 66,7% группы А и 22,2% группы Б; с сахарным диабетом 11,1% больных группы А; курением (44,4% и 66,8% у больных групп А и Б соответственно); прием антипсихотических препаратов (особенно фенотиазиновой группы). Избыточный вес отмечался у 55,6% и 33,3% среди больных групп А и Б соответственно. В то же время, недостаток массы тела зарегистрирован у больных ИБС групп А и Б в 22,2% и 44,4% соответственно. ИБС протекала тяжелее у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики: двое из них умерли в стационаре от острой, сердечной недостаточности (обе женщины с недостаточной массой тела и сопутствующей гипертонической болезнью). Нельзя исключить вероятность влияния психофармокотерапии производными фенотиазина, которые больные принимали длительное время.

Проведенная нами клинико-психопатологическая оценка продуктивных и негативных расстройств с использование шкалы PANSS дала возможность построить психопатологический профиль, отражающий динамическую картину заболевания, его прогноз при сочетании с психосоматической патологией и без нее.

При оценке продуктивных симптомов (бред, концептуальная дезорганизация мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность, идеи преследования) определены средние значения Т-баллов (45-55 баллов) у 68,4% больных шизофренией сочетанной с соматической патологией (гипертоническая болезнь, НЦД, ИБС, язвенная болезнь желудка и ДПК, бронхиальная астма), из них в группе А - среднее значение у 82,8%, а в группе Б - незначительно ниже средних (40-44 балла) - у 77,7%. У больных шизофренией без сочетания с соматической патологией (67 человек) в группе Ai показатели превышают средние (более 55 баллов) у 36,5% больных и в клинической картине у них отмечается стойкая позитивная симптоматика.

Оценка негативных симптомов (притуплённый аффект, эмоциональная отгороженность, трудности в общении, пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления, нарушение спонтанности и плавности общения, стереотипное мышление) выявила ту же закономерность: выраженность негативной симптоматики у больных шизофренией сочетанной с соматической патологией имеет среднее значение в 57,9% , незначительно ниже среднего (40-44 балла) - 26,3%, выше 55 баллов - в 15,7% случаев. В то же время у 78,6% больных шизофренией группы Б без сочетанной соматической патологии выраженность негативной симптоматики более 56 баллов (незначительно выше среднего 17,9%, выше среднего - 19,6%, существенно выше среднего - 19,6%, очень сильно выше среднего — 21,4%). Это указывает, что при длительном течении шизофрении высокий негативный профиль является плохим прогностическим признаком^ и в клинической картине заболевания у них глубокий дефект.'

Оценка шкалы общей психопатологии включала в себя соматическую озабоченность, тревогу, чувство вины, напряженность, манерность, депрессию, моторную, заторможенность, отказ от сотрудничества, необычное содержание мыслей, дезориентацию, нарушение внимания, снижение критичности и осознания болезни, нарушение воли, ослабление контроля импульсивности, загруженность психическими переживаниями, активную социальную отстраненность. Данная шкала указывает на тяжесть шизофренического процесса в целом.

Практически во всех исследуемых нами группах больных преобладали средние значения Т-баллов (45-55): у больных шизофренией с сочетанной^ соматической патологией - 63,2%; а без сочетанной соматической патологии -76,1%. Преобладание средних значений в шкале общей психопатологии у всех исследуемых больных свидетельствует о «стабилизации» и давности заболевания. В то же время, у 27,6% больных шизофренией с позитивной симптоматикой сочетанной с соматической патологией показатели превышают среднее значение (более 55 баллов) за счет симптомов тревоги, депрессии, напряжения, снижения критичности осознания болезни. У 26,8% больных шизофренией с негативной симптоматикой без сочетания с соматической патологией показатели выше средних за счет моторной заторможенности, малоконтактности, когнитивных и волевых нарушений.

Кроме этого, нами проведена дополнительная оценка по кластерам анергии, депрессии, нарушения мышления, возбуждения и параноидного поведения.

Кластер анергии включает в себя притуплённый аффект, эмоциональную отгороженность, моторную заторможенность, дезориентацию.

Больные шизофрении групп А и Б сочетанной с соматической патологией по показателям анергии приближены друг к другу. Среднее значение Т-баллов (45-55) и ниже средних (менее 45 баллов) имеют 69% больных группы А и 66,6% больных группы Б. Присоединившаяся соматическая патология сопровождается тревогой, уменьшая проявления анергии.

В отличие от них, у больных шизофренией без сочетания с соматической патологией показатели анергии выше средних (более 55 баллов) у 61,2%. Из них у больных шизофренией с негативной симптоматикой без сочетанной соматической патологии показатели от выше средних до очень сильно выше средних (более 70 баллов) - у 73,2%), что указывает на неблагоприятное течение заболевания.

Кластер депрессии включает оценку по четырем симптомам: соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, депрессия. Высокие баллы в данном кластере могут указывать на текущий процесс и относительно, благоприятный прогноз, хотя судить о заболевании по одному кластеру нельзя. У больных шизофренией с сочетанной соматической патологией и без нее показатели имеют средние и выше средних значений у 78,4% и 50,3%. Каких-либо различий в кластере депрессий у больных шизофренией с позитивной симптоматикой сочетанной с соматической патологией и без нее — нет. среднего у 51,8% по сравнению с 27,3% (р<0,05). А среди больных группы Б без сопутствующей соматической патологии и с сочетанной соматической патологией среднее значение (45-55) у 32,1% и 44,4% больных соответственно. Это указывает на менее благоприятный прогноз течения болезни в группе Б по сравнению с группой А.

При анализе кластера нарушения мышления, включающего в себя галлюцинации, концептуальную дезорганизацию, идеи величия, необычное содержание мыслей среднее значение Т-баллов (45-55) выявлено у 71,1% больных шизофренией сочетанной с соматической патологией и только у 10,5% показатели превышают средние, в основном за счет галлюцинаторно-бредовых расстройств. У 41,8% больных шизофренией без сочетания с соматической патологией нарушение мышление имеет среднее значение (45-55 баллов), у 17,9% показатели выше средних.

У больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики нарушение мышления обусловлено в основном концептуальной дезорганизацией и необычным содержанием мыслей. Показатели выше средних только у больных группы Б без сочетания с соматической патологией (12,5%), а в сумме с низкими баллами депрессии и высокими - анергии это указывает на неблагоприятное течение заболевания.

Кластер возбуждения (напряженность, манерность и поза, возбуждение) имел значение выше средних (более 55 баллов) только у больных шизофренией с позитивной симптоматикой: в 36,4% больных группы А без сочетанной соматической патологии и в 17,2% больных шизофренией сочетанной с соматической патологией. Кластер возбуждения характеризует часто обостряющиеся заболевания и редко сочетался с хронической соматической патологией.

Кластер параноидное поведение включал в себя подозрительность, идеи преследования, враждебность, отказ от сотрудничества. У больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой сочетанной с соматической патологией, в подавляющем большинстве (72,4% и 77,8% соответственно) выявлено среднее значение Т-баллов, показатели незначительно выше среднего (56-60 баллов) - у 20,7% и 0% больных групп А и Б соответственно. В то время, как у больных шизофренией групп А и Б без сочетания с соматической патологией среднее значение Т-баллов у 54,6% и 48,2% больных соответственно. При этом, в данных группах показатели выше и существенно выше среднего (более 61 балла) у 27,3% больных с позитивной симптоматикой.

Суммируя полученные данные, мы пришли к выводу, что у больных шизофренией с преобладанием в клинической картине позитивной симптоматики (группа А) при сочетании ее с соматической патологией бредовая симптоматика, нарушение мышления выражены умеренно и в клинической картине преобладает тревожно-депрессивная симптоматика. У больных группы А без сочетания с соматической патологией выражены бредовая симптоматика, нарушение мышления, возбуждение.

У больных шизофренией с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики (группа Б) сочетанной с соматической патологией показатели по шкале негативных расстройств в 66,4% случаев не превышает средних значений (45-55 баллов). В то же время, в 78,5%) больных группы Б без сочетания с соматической патологией выражены расстройства мышления, анергия и низкие баллы депрессии, что указывает на неблагоприятное течение заболевания.

Нами проведена оценка позитивных и негативных синдромов шкалы PANSS у больных шизофрений отдельно с каждым из зарегистрированных соматических заболеваний. Наиболее распространенной патологией явилась гипертоническая болезнь. Всего больных с гипертонической болезнью II и III ст. 15,2%, среди больных шизофренией с позитивной симптоматикой — 30%) и с негативной — 6,2%) (р<0,05). Длительность заболевания гипертонической болезнью у больных группы А 16,58±10,6, группы Б 23,33±16,5. У больных группы А при анализе PANSS по всем шкалам и кластерам выявлено среднее значение Т-баллов (45-55), кроме отдельных симптомов: галлюцинации и снижение критичности и осознания болезни (выражены, 5 баллов). В клинической картине у них отмечается тревожно-депрессивная симптоматика, галлюцинаторные расстройства.

У больных шизофренией с "негативной симптоматикой отмечено также среднее значение Т-баллов (45-55) по шкалам негативных синдромов и общей психопатологии и незначительно ниже среднего (40-44 балла) по шкале позитивных синдромов. Среднее значение баллов выявлено по всем кластерам, кроме нарушения мышления (незначительно ниже среднего). В клинике отмечается также слабо выраженная (3 балла) галлюцинаторно-бредовая симптоматика.

В то же время, показатели по шкале РА^Б у больных группы А и Б без сочетанной патологии соответственно выше или значительно ниже средних, а в клинической картине у данной категории больных преобладает выраженная бредовая симптоматика или глубокий дефект.

Второй по частоте сочетанной соматической патологии явилась нейроциркуляторная дистония - 12,4%, среди больных группы А - 27,5% и группы Б — 3% (р<0,05). Причем, одна больная имела сложную соматическую патологию (НЦД + язвенная болезнь желудка). Длительность заболевания НЦД у больных шизофренией с позитивной симптоматикой 12,11±5,88, а с негативной - 6,5±3,53 года. Все показатели шкалы РАЫ88 имеют средние значения, кроме позитивной симптоматики и нарушения мышления в группе Б (незначительно ниже среднего). А в группе А — кластер депрессии превышает средние значения (56 баллов). В клинической картине наблюдалась умеренно выраженная позитивная симптоматика или неглубокий дефект.

В нашем исследовании ИБС зарегистрирована у 22,5% больных шизофренией с позитивной симптоматикой и у 13,9% больных с негативной симптоматикой. Причем, у 88,9% и 33,3% больных групп А и Б соответственно, сочетанной с ИБС отмечается сложная соматическая патология (ИБС сочеталась с гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, язвенной болезнью и Д11К). Длительность заболевания ИБС в группе

А 19,25±11,42 лет, в группе Б - 31,38±12,42 лет. Инфаркт миокарда зарегистрирован в одном случае в группе А на 7-м году заболевания шизофренией. Двое больных умерли (обе женщины) в стационаре от острой сердечной недостаточности. При анализе показателей шкалы РАКБЭ у больных шизофренией с позитивной симптоматикой, страдающих ИБС, по всем шкалам и кластерам выявлены средние значения (до 55 баллов), кроме кластера депрессии (соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, депрессия) — значение превышает среднее (57 баллов). Галлюцинаторная симптоматика была также выражена - 5 баллов (максимально 7 баллов). А у больных шизофренией с негативной симптоматикой, страдающих ИБС, показатели шкалы негативных синдромов существенно выше средних (66 баллов), кластер анергии выше среднего (63 балла), снижение критичности осознания болезни сильная - 5 баллов. В клинической картине у больных шизофренией сочетанной с ИБС преобладает галлюцинаторная симптоматика и апатическая депрессия.

Отличительными особенностями среди сочетанных форм патологии обладает язвенная болезнь желудка и ДПК, развившаяся в 88,9% случаях еще до манифестации эндогенного процесса.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки зарегистрирована у 7,5% больных параноидной шизофренией, в том числе группы А - 12,5% и группы Б - 4,6%. Средняя длительность заболевания у больных шизофренией с позитивной симптоматикой 12,8±7,22, а с негативной 19,33±18,01.

Данное сочетание заболеваний оказалось более неблагоприятным, чем при сочетании шизофрении с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией: у больных группы А сильно выражена бредовая симптоматика с подозрительностью (5 баллов), кластер возбуждение (57 баллов), а у больных группы Б показатели шкалы негативных синдромов и кластера анергии превышают средние значения (45-55 баллов).

Самой редкой сочетанной соматической патологией в нашем исследовании была бронхиальная астма: данное заболевание зарегистрировано всего у 2,9% больных, из них 5% - среди больных группы А и 1,5% - среди больных группы Б. У больного группы Б диагноз бронхиальной астмы выставлен еще в детстве, до заболевания шизофренией. В клинической картине у него наблюдаются выраженные негативные расстройства (63 балла по Шкале PANSS) и снижение критичности и осознания болезни — 6 баллов (максимально 7 баллов). У пациентов группы А заболевание носит умеренно-прогредиентное течение. Все показатели шкал и кластеров PANSS имеют среднее значение.

Анализируя показатели PANSS у больных шизофренией с позитивной и негативной симптоматикой сочетанной с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией или ИБС отмечается их схожесть между собой (среднее значение показателей). В клинической картине у них отмечается тревожно-депрессивная симптоматика, галлюцинаторные расстройства или неглубокий дефект. В то же время у больных шизофренией без сочетания с гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией и ИБС заболевание имеет неблагоприятное течение. В клинической картине преобладают нарушения мышления, бредовые расстройства, подозрительность, параноидное поведение или глубокий дефект. Возможно, выраженный эмоционально-волевой дефект является своеобразным барьером, суживающим круг восприятия психотравмирующих факторов, тем самым уменьшая частоту возникновения гипертонической болезни, НЦД у больных с негативной симптоматикой (57,5% по сравнению с 9,2% групп А и Б соответственно). Видоизменение клинической картины на фоне гипертонической болезни может объясняться развивающейся энцефалопатией, которая достоверно чаще встречается у больных группы А по сравнению с группой Б (40% и 16% соответственно) (р=0,02).

У всех пациентов отмечается сильное снижение критичности и осознания болезни (среднее значение по PANSS - 5 баллов) не только в отношении к психическому заболеванию, но и к сопутствующей соматической патологии. Это может приводить к возникновению осложнений при назначении психотропной терапии и, в конечном итоге, снижать качество и продолжительность жизни данной категории больных.

Проведенное нами исследование позволило выявить необходимость нового подхода к организации помощи больным с сочетанной психической и соматической патологией и определить направления лечебно-реабилитационных рекомендаций для использования их психиатрами и врачами общей соматической сети.

Реабилитации должно предшествовать лечение острых и подострых состояний, обследование психически больных и их подготовка к участию в реабилитационных программах. Регулярные консультации терапевта, кардиолога и других узкопрофильных специлистов; контроль сахара крови; контроль ЭКГ; безопасное использование антипсихотических препаратов, особенно у больных старшей возрастной группы с нарушением сердечного метаболизма с сопутствующей соматической патологией (малые дозы антипсихотических препаратов с исключением «кардиотоксичных» нейролептиков и их сочетания); консультации невролога для исключения резидуального органического поражения головного мозга. У больных с органическим фоном, наличием дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза необходимо использовать препараты с минимальным побочным эффектом для ЦНС (амисульприд, кветиапин, зипраседон, клозапин и др.) под прикрытием препаратов гапонтеновой кислоты, витаминов группы В (магний-В6), фолиевой и липоевой кислоты. При возникновении экстрапирамидных расстройств у больных шизофренией с сочетанной соматической патологией нежелательно использование холинолитиков (тригексифенидила) из-за возможности возникновения аритмии, лекарственной зависимости, усиления когнитивных нарушений. Рекомендуется замена его амантадином сульфатом в невысоких дозах (до 300 мг).

Использование современных пролонгированных антипсихотических препаратов (рисперидон конста) у больных параноидной шизофренией с сопутствующей соматической патологией позволит уменьшить возникновение экстрапирамидных расстройств и улучшит приверженность к терапии больных со значительным снижением критики и осознания болезни. У больных шизофренией с негативной симптоматикой без сочетанной соматической патологии дефект глубокий, поэтому они нуждаются в более активной «противонегативной» терапии с использованием соверменных антипсихотиков в малых дозах (амисульприд 50-100 мг/сут., кветиапин 100-200 мг/сут., зипраседон до 80 мг/сут. и др.; ноотропные препараты.

Присоединившаяся сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, НЦД, ИБС) у больных шизофренией добавляет в клиническую картину тревожно-депрессивную симптоматику, поэтому данная категория больных нуждается в назначении антидепрессантов с минимальным побочным эффектом для сердечно-сосудистой системы (группа СИОЗС).

Учитывая особенности клинического обследования и терапии больных шизофренией в период их лечения в соматическом стационаре необходима консультация психиатра для предупреждения обострения психического заболевания. Только единство психиатрических, психотерапевтических, социальных и соматических методов работы с больными обеспечит восстановление здоровья и реинтеграцию их в семью и общество.