Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности адаптации новорожденных детей в районе Крайнего Севера

Ульянова Елена Александровна

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В РАЙОНЕ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Хабаровск 2010

004611846

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (ректор - д.м.н., проф. В.П. Молочный) и МУЗ «Нерюнгринская центральная районная больница» (главный врач Л.П. Егоров) г. Нерюнгри Республика Саха (Якутия).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Сиротина Зинаида Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Рзянкина Марина Федоровна

доктор медицинских наук Супрун Стефания Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Владивостокский

заседании Диссертационт при Дальневосточном

государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ГОУ ВПО «Дальневочсточный государственный медицинский университет Росздрава», 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35.

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится

в «_» часов на

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01. доктор медицинских наук, профессор

В. А. Добрых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В Российской Федерации сохраняется кризисная демографическая ситуация, особенно в отношении детского населения, сохраняются высокие показатели детской инвалидности, значительное увеличение заболеваемости, в среднем каждый 10 младенец рождается недоношенным и с низкой массой тела, что в значительной степени обусловлено перинатальными факторами риска. В этой ситуации сохранение и укрепление здоровья каждого ребенка продолжает оставаться важной приоритетной государственной задачей (Резолюция XIV съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2009).

В настоящее время общепризнанно, что в этиопатогенезе преждевременных родов важная роль принадлежит ряду факторов, в том числе эндокринопатиям, прежде всего заболеваниям щитовидной железы (Шилин Д.Е., 2004; Юрасова Е.А., 2008; Щеплягина H.A., 2008). Известно, что в эндемичных регионах у беременных наблюдается повышение частоты спонтанных выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, а у новорожденных регистрируется задержка роста, нервно-психического развития, нарушение терморегуляции, врожденный гипотиреоз, дезадаптация (Шилин Д.Е., 2004). Существует взаимосвязь между транзиторной тиреоидной недостаточностью и развитием наиболее частой патологии неонатального периода, характеризующейся поражением центральной нервной системы и нарушением постнатальной адаптации (Коваленко Г.Б. и соавт., 2000). Раннее выявление транзиторных дисфункций тиреоидной системы имеет немаловажное значение, так как даже непродолжительный дефицит тиреоидных гормонов у детей раннего возраста неблагоприятно сказывается на их развитии, и особенно на метаболизме и развитии ЦНС (Коваленко Е.В. и соавт. 2001; Бережанская С.Б., 2005).

Так как, Республика Саха (Якутия) относится к территории с выражешшм йодным дефицитом (Скальный A.B., 2000; Кривошапкин В.Г., 2001; Сиротин Б.З., 2004), то у недоношенных новорожденных, родившихся на территории Крайнего Севера фетальный стресс, вызванный преждевременными родами, усугубляется незрелостью гипофизарно-тиреоидной системы. Большую роль в этом процессе играет недостаток микроэлементов (Трошина Е.А., 2005; Нетребенко O.K., 2006; Щеплягина JI.A., 2008), в частности, минералодефицитные состояния оказывают прямое влияние на уровень заболеваемости и смертности (Тутельян В.А., 2005; Сенькевич O.A., 2009). В условиях Крайнего Севера, где особенно высок динамизм экологических и социально-экономических условий жизни населения, наблюдаются значительные сдвиги микроэлементного статуса детей. Это свидетельствует о том, что микроэлеменгозы в республике Саха (Якутия) представляют серьезную проблему, при этом в большей степени распространен дисбаланс макро- и микроэлементов. (Кривошапкин В.Г., Алексеев В.П., 2001; Бурцева А.Р., 2002).

Учитывая экстремальные условия проживания матерей новорожденных детей условиях Крайнего Севера, остается важным вопрос изучения влияш микроэлементного дисбаланса на развитие плода и адаптацию новорожденных региональном аспекте.

В связи с вышеизложенным, цель настоящей работы состояла в изучен! особенностей адаптации новорожденных детей в Нерюнгринском райо] Республики Саха (Якутия).

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска невынашивания беременности и нарушен! неонатальной адаптации новорожденных в Нерюнгринском районе Республи] Саха (Якутия)

2. Представить сравнительный анализ физического развития новорождешп детей, родившихся в условиях Крайнего Севера и центральных район Российской Федерации.

3. Установить особенности течения клинической адаптации новорожденных раннем неонатальном периоде в условиях Крайнего Севера.

4. Оценить степень йододефицита у женщин при преждевременных и нормальш родах и у новорожденных детей различного гестационного возраста в рашк неонатальном периоде.

5. Определить особенности адаптации тиреоидной системы у новорожденных дет! в раннем неонатальном периоде.

6. Оценить выраженность дефицита селена у матерей и новорожденных детей Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия).

Научная новизна.

Впервые изучены особенности йодного статуса матерей при преждевременш и нормальных родах и новорожденных детей, родившихся в Нерюнгринском райо Республики Саха (Якутия).

Показано, что для новорожденных детей, матери которых проживали в мест воздействия ряда экстремальных климато-географических факторов, таких к преобладание холодного дискомфортного климата, существование длительных период высокого атмосферного давления, недостаток кислорода, дефицит ультрафиолетов] лучей, повышенная активность космических излучений и магнитного поля Земли в перис острой адаптационной реакции или дезадаптационных реакций организма (менее 3 лет более 10 лет), характерны нарушения физического развития в виде снижения массы те при рождении, угнетения нейроэндокршшой адаптации, нарушения обмена некотор] эссенциальных микроэлементов (I, Бе).

Впервые получены да иные об особенностях объемных параметров ЩЖ недоношенных новорожденных детей, родившихся в одном из районов Республи

Саха (Якутия), которые могут быть использованы в практическом здравоохранении, как региональная норма.

Впервые изучен селеновый статус у матерей и недоношенных новорождешшх Нерюнгринского района, установлена зависимость уровня селена в организме недоношенных новорожденных детей от уровня физического развития и степени зрелости.

Уточнены факторы риска, способствующие развитию нарушений функции щитовидной железы у новорожденных, в том числе соматические и акушерско-гинекологические заболевания матери, нарушения течения настоящей беременности и родов.

Практическая значимость.

У новорожденных детей, родившихся на территории Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия) с нарушением течения периода адаптации выявлены значимые факторы риска в антенатальном периоде: патология репродуктивной сферы женщины, патологическое течение беременности, хронические экстрагенитальные заболевания матери, пассивное курение.

Установлены признаки нарушения баланса микроэлементов у недоношенных новорождешшх в условиях йододефицига, стала возможной разработка мероприятий по коррекции дефицита йода и селена в предгравидарном периоде, во время беременности и лактации.

Выявлен легкий йододефицит и умеренный дефицит селена у новорождешшх детей, родившихся на территории Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия).

Полученные данные о параметрах щитовидной железы у новорождешшх и недоношенных детей, родившихся в условиях легкого йододефицита используются в практической работе врачей неонатологов, педиатров, эндокринологов.

Определен уровень физического развитая недоношенных новорожденных пришлого населения в районе Крайнего Севера, выявлены различия с показателями новорожденных РФ (2007г). Параметры ФР используются в практической работе врачами неонатологами и педиатрами в комплексной оценке состояния здоровья новорожденных на территории Нерюнгринского района.

Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Москва, 2006 г., Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва, 2006 г., на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г., на V конгрессе специалистов перинатальной медицины, Москва, 2010, Работа прошла апробацию

на расширенном межвузовском заседании 22.0б.2010г., с участием сотруднике кафедр педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлшшческс педиатрии, кафедр детских болезней лечебного и педиатрического факультете Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровско1 филиала Дальневосточного Научного Центра физиологии и патологии дыхаш Сибирского отделения РАМН НИИ Охраны Материнства и детства представителей практического здравоохранения. Принято единогласное решение представлении диссертации к защите.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нами установлены особенности клинико-метаболической адаптации в ранне неонагальном периоде у новорожденных, родившихся в условиях Крайни Севера, такие как дисгармоничное внутриутробное развитие со снижение массой тела, гипоксически - ишемическое поражение центральной нервне системы, нарушения метаболизма в виде катаболической направленное! основного обмена, коньюгационной гипербилирубинемии, гипогликемии.

2. По результатам скрининга на врожденный гипотиреоз, йодурии, морфометр! щитовидной железы доказан йододефициг легкой степени на территор* Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия).

3. Установлена тесная взаимосвязь гормональной функции щитовидной желез матери и плода, как при преждевременных, так и при нормальных родах г напряжению адаптационных реакций при становлении гормональной функщ щитовидной железы и обмена йода у недоношенных новорожденных.

4. В условиях Крайнего Севера у новорожденных детей в раннем неонатально периоде установлена транзиторная гипофункция щитовидной железы.

5. Выявлена неоднородность обеспечения селеном женщин фертильного возраста беременных в центральных районах (г. Якутск) и южных районах (г. Нерюнгр] Якутии, не достигающая оптимальных значений, что требует дальнейше] проведения мониторинга содержания микроэлемента в группах риска I дефициту селена и разработки профилактических мероприятий д: экстремальных климато-географических зон проживания населения в Российскс Федерации.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследоваш внедрены в практику работы женской консультации, родильного отделени педиатрического отделения МУЗ Нерюнгринская центральная районная большп (г. Нерюнгри).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в тс числе 4 в журналах, входящих в перечет ведущих научных издани рекомендованных ВАК для защиты кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 22 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложение. Список литературы, включает 188 источников литературы, в том числе 111 отечественных и 77 зарубежных авторов.

Личный вклад диссертанта в исследование. Личное участие автора в получении результатов исследования заключается в разработке и обосновании основных положений работы, непосредственном сборе, обработке и интерпретации полученных данных, формулировании выводов, практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем, материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клиническое наблюдение и обследование новорожденных детей и их матерей в парах «мать-дитя» (табл. 1). Было сформировано 2 группы - основная (88 недоношенных новорожденных, куда были включены дети коренной национальности) и группа сравнения (25 доношенных новорожденных детей) и их матери. Все недоношенные дети были разделены на группы по сроку гестации и степени зрелости: 29-32 недели (20 детей), 33-34 недели (18), 35-36 недель гестации (50 детей). Параллельно было проведено исследование селенового статуса у 40 женщин фертилыюго возраста и 25 беременных женщин, постоянно проживающих в городе Нерюнгри и Якутске.

Таблица 1

Объем проведенных исследований _

№ Клинические исследования: Количество

1 Анализ акушерско - гинекологического анамнеза, анкетирование матерей исследуемых групп. 103

2 Клиническая характеристика новорожденных, анализ первичной документации, оценка гестациошюго возраста, степени зрелости, физического развития. 113

Методы лабораторных исследований:

1 ТТГ, Т3, СТ4 200

2 Йод в моче 205

3 Селен в моче 105

4 Селен сыворотки крови 65

5 УЗИ щитовидной железы 100

6 Общий анализ крови 113

7 Анализ глюкозы крови 113

Оценка состояния здоровья матерей предусматривала анализ социальной биологического, акушерско-гинекологического анамнеза, течения настояще беременности и родов с изучением анте - шггранаталышх, социальных факторе риска и проводилась по специально разработанной анкете на осно! индивидуального интервью и использования стандартных учетных форм (форм №11 Зу, ф-№96-у) (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика анамнеза матерей (%)_

Показатель Основная группа (п=78) Группа сравнения (№=25)

Отсутствие семьи 29,5 28,0

Безработные (домохозяйки) 22,0 12,0

Действие производственных вредностей 19,0 -

Курение 41,0 44,0

Употребление алкоголя 16,6 16,0

Эктрагенитальная патология 53,2 52,0

Железо дефицитная анемия 51,0 32,0

Гинекологические заболевания 32,0 16,0

Медицинские аборты 49,0 44,0

Угроза прерывания беременности 57,0 24,0

Токсикоз 44,0 20,0

Гестоз 32,0 4,0

Отсутствие профилактики йододефицита 36,0 24,0

Клиническая оценка состояния здоровья новорожденных детей вюпоча; оценку адаптации согласно известных видов: органной - учитывались данные прекращении функционирования фегального кровообращения (гемодинамическ значимые ООО и ОАП), проявлениях респираторного дистресс-синдрома, состоянии пищеварительной системы, времени первого прикладывания к груд: характере вскармливания ребенка, функциональном состоянии мочевыводяще системы у недоношенных детей, учитывая 2 фазы олигурии и полиурии; нейр< эндокринной адаптации - оценивался неврологический статус новорожденног состояние щитовидной и поджелудочной железы, метаболической - собирал данные о первичной и вторичной убыли массы тела и ее восстановлению, степеи выраженности желтухи и максимальному уровню билирубина в постнаталыю периоде, уровню йодурии и гликемии, оценивались показатели гемограмм! отмечались проявления пограничных состояний в неонатальном период Проанализирована заболеваемость новорожденных в неонатальном периоде данные лабораторного обследования с учетом стандартных статистических форм (с № 9б-у, ф-№ 097у, ф-№ 003-у, ф-№ 112-у).

У всех новорожденных иммуноферментным методом определялась концентрация СТ4, ТТГ, Т3, иммунофлюоресценгным методом с применением тест-систем фирмы «Дельфия» проводился неонатальнрый скрининг на врожденный гипотиреоз. Определение содержания йода в моче родильницам и новорожденным проводили церий-арсенитовым методом по методике, рекомендованной МК ЙДЗ (ВОЗ, 1993) в модификации Dunn J .Т.(1993); с помощью флуорометрического метода (Голубкина Н.А., 1995) было определено содержание селена в моче и сыворотке крови. Ультразвуковая морфометрия ЩЖ осуществлялась на УЗ аппарате фирмы ALOKA-2500 с использованием линейного датчика частотой 7,5 мГц в режиме реального времени.

Для оценки состояния щитовидной железы у новорожденных детей был использован индекс тиреоидной массы (Малиненко З.И., 2009) Учитывая плотность ткани ЩЖ, равную 1,06 г/смЗ, рассчитывали массу ЩЖ, умножая объем ЩЖ на плотность. Коэффицие1ГГ соотношения массы ЩЖ к массе тела ребенка позволяет судить о состоянии ЩЖ, так как, если это соотношение составляло (0,07-0,11>10'3, оценивали состояние ЩЖ как нормальное, при величине данного соотношения меньше 0,07-10"3 определяли гипоплазию ЩЖ, а при величине более 0,11-10'3 -гиперплазию ЩЖ.

Содержание глюкозы в сыворотке крови определяли гтокозо-оксидантным методом.

Все полученные показатели были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методикам: применялись программы Microsoft Office Excel 2003-2007, Statistica 6.0, ряд обобщающих параметров: средняя арифметическая (М), средняя ошибка (м), стандартное отклонение (q), медиана (Me), критерий различия показателей, для определения достоверности различий между средними значениями использован критерий Стьюдента (t), принимались во внимание уровни показателя не менее р<0,05, для определения корреляционных связей использовали коэффициент корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Факторы риска невынашивания беременности и нарушения адаптации у новорожденных детей

Анализ биологических, социальных, антенатальных, шггранатальных данных выявил, что значимыми факторами риска невынашивания беременности и нарушения адаптации у новорожденных в нашем регионе являются гестоз (87%), угроза прерывания беременности (58%), токсикоз I половины беременности (54%), гинекологические заболевания (50%), мертворождения в анамнезе (50%), нарушения менструального цикла (45%), Из экстрагенитальной патологии матери важными оказались заболевания

сердечно-сосудистой системы (75%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (66%) и инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделителыюй системы (55%), из социальных факторов имеют значение пассивное курение матери (48%) и неработающие женщины (45%).

Оценка ранней адаптации новорожденных, в условиях Крайнего Севера

Важным показателем течения адаптации новорожденного ребенка является его физическое развитие (ФР). При оценке ФР недоношенных исследуемой группы было определено, что 47% родились малыми для гестационного возраста, большими для гестационного возраста родились 13,2%, соответствовали сроку гестации по физическому развитию только 39,8%. Среди недоношенных новорожденных коренной национальности синдромом ЗВУР I и II степени родилось 12,5%, Соответствовали сроку гестаци 62,5% новорожденных и большими для гестационного возраста родились также 25% детей. У доношенных новорожденных низкие показатели физического развития отмечались у 8% детей, т.е. Синдром задержки внутриутробного развития плода у недоношенных пришлого населения наблюдалась в 2 раза чаще, чем у коренной национальности и в 6 раз чаще, чем у доношенных детей. По данным Г.М. Дементьевой (2004), в Российской Федерации около 16% новорожденных детей имеют малую массу при рождении.

Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте у недоношенны детей гестационного возраста 29-32 недели составила 6,84±0,18 баллов, гестационным возрастом 33 - 34 недели - 6,91±0,18 баллов, 35-36 недели - 7,04±0,1 балла, что соответствует гипоксии (асфиксии) средней степени тяжести свидетельствует о низких адаптационных возможностях недоношенны новорожденных. На пятой минуте минимальная оценка по шкале Апгар не достиг! показателей доношенных новорожденных на 1 и 5 минутах (7,84±0,07 и 8,84±0,С баллов соответственно) (р<0,01). Среди детей с гестационным возрастом мене 32 недель в асфиксии средней степени тяжести родилось 30% новорожденны? в 33-34 недели -23%, в сроке гестации 35-36 недель асфиксия наблюдалась 18%. Оценка по шкале Апгар детей коренной национальности также выявил снижение баллов на 1 и 5 минуте по сравнению с доношенным новорожденными - 6,8±0,3 и 7,8±0,2 балла соответственно (р<0,01). Пр корреляционном анализе нами установлена зависимость оценки по шкал Апгар от массы тела недоношенного ребенка (г=0,402).

Следующим показателем, свидетельствующим о напряженно постнатальной адаптации новорожденных к изменившимся условиям жизш является убыль массы тела (рис.1)

Примечание* различия достоверны с доношенными детьми (р<0,01)

Рисунок 1. Максимальная убыль массы тела новорожденных

В нашем исследовании у недоношенных новорожденных отмечался относительно высокий процент физиологической убыли массы тела с длительным периодом восстановления: в 29-32 недели - 13,5±0,8%, в 33-34 недели - 10,7±0,8%, в 35-36 недель - 7,2±0,5%. Восстановление первоначальной массы тела происходило в среднем на 22,3, 11,7 и 10,1 сутки жизни соответственно гестационному возрасту недоношенных. У новорожденных коренной национальности максимальная убыль массы тела в среднем наблюдалась на 6 сутки и достигала 12,9±1,8% (р< 0,01). У доношенных новорожденных максимальная убыль массы тела наблюдалась на 4,1±0,2 сутки, составляла 6,9% и восстанавливалась в среднем к 9,2 суткам жизни новорожденных. По данным Н.П. Шабалова (2004), у здоровых новорожденных максимальная убыль первоначальной массы обычно наблюдается на 3-4 сутки и, как правило, не превышает 6%, восстановление массы тела при рождении после I транзиторной ее убыли наступает к 6-7 дню жизни ребенка. Однако в нашем исследовании новорожденные дети, родившиеся в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия), имели более значительную транзиторную потерю массы тела и более длительный период ее восстановления, что вероятно связано с воздействием особых окружающих условий. Также была выявлена обратная зависимость величины максимальной убыли массы тела и сроков ее восстановления от гестационного возраста новорожденных (г=-0,558).

Для недоношенных новорожденных было характерно более позднее отпадение пуповинного остатка, в среднем на 6,09±0,3 сутки, у доношенных - в среднем к 4 суткам (р<0,05). У недоношенных коренной национальности пуповинный остаток отпадал только к 8,4±0,7 суткам (р<0,01). Выявление этой особенности важно для предупреждения омфалита и пупочного сепсиса, учитывая раннюю выписку детей из родильного дома или перевода в отделение патологии новорожденных.

Ранний неонатальный период у недоношенных новорожденных значительно чаще, особенно у детей с задержкой внутриутробного развития осложнялся коньюгационной желтухой (рис.2). Желтуха появлялась в среднем на 2,5±0,1сутки, средние показатели непрямого билирубина составили 211,6±8,8 мкмоль/л. (разброс значений от 56,0 до 402,6 мкмоль/л), Степень выраженности достигала Ш-1У

11

степени по шкале Крамера. У недоношенных кореной национальности неонатальный период осложнялся желтухой в 100% случаев (р<0,05) с уровнем непрямого билирубина - 227,8±17,5 мкм/л (р<0,05). Проявления неонатальной желтухи у новорожденных различного гестационного возраста представлены на рисунке 2

223,9* 227,8»

101 '

178,5

| | ООя,'

у X / / /

. * „ъ. лО

■ % новорожденных ибилирубинемми. мкмоль/л

Примечание: * различия достоверны с доношенными новорожденными (р< 0,05)

Рисунок 2. Коньюгационная желтуха у новорожденных

Нами было установлено, что коньюгационная желтуха, достоверно чаще встречалась среди недоношенных детей 29-32 недель гестации -85% (р<0,05). Гипербилирубинемия была выше у более зрелых недоношенных в 35-36 недели со средним уровнем билирубина 223,9±10,5 мкмоль/л (р<0,05), в 33-34 недели - 202,7±11,4 мкмоль/л, в 30-32 недели -196,1 ±11,7 мкмоль/л

Осложнений в виде билирубиновой энцефалопатии у новорожденных не было зарегистрировано, но лечение коньюгационной желтухи в виде фототерапии, применения энтеросорбентов, фенобарбитала было проведено 73% недоношенным новорожденным детям пришлого населения и 100% коренной национальности. По данным Н.П. Шабалова (2004), в РФ транзиторная желтуха развивается у 60% новорожденных с максимальной непрямой билирубииемией до 171 мкмоль/л. Таким образом, в раннем неонатальном периоде у наблюдаемых нами новорожденных детей отмечался синдром метаболической дизадаптации, проявлявшийся выраженной гипербилирубинемией, более значимой у маловесных новорожденных.

В раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных возникал транзигорные изменения кожных покровов в виде простой эритемы - у 13,8%, токсическо эригемы - у 22,2%, в том числе у 12,5% новорожденных коренной национальности. У доношенных новорожденных пограничные состояния со стороны кожных покровов в вид; простой и токсической эригемы, физиологического шелушения были отмечены у 24%. Согласно данным новорожденньк центральной части РФ (Шабалов Н.П., 2004), простая токсическая эритема встречаются в 10% случаев. Таким образом, пограничные состояшг со стороны кожи у новорожденных Нерюнгинского района наблюдались в 2,4 раза чаще чем у детей центральных районов РФ

При исследовании неврологического статуса у недоношенных новорожденных, с учетом скорригировашюго возраста у новорожденных 35-36 недель гестации, были выявлены нарушения адаптации со стороны ЦНС в виде снижения и дистонии мышечного тонуса - у 89,9% (в группе сравнения - 20%, у коренных - 100%), угнетения, угасания и снижения безусловных рефлексов, особенно спинального автоматизма - хватательного, Моро, опоры, автоматической ходьбы - у 77,3% (у доношенных не выявлялось, у коренных - 75%), нарушения спонтанной двигательной активности в виде ее снижения и/или появления тремора - у 53,4% (у доношенных - 4%, у коренных - 62,5%), и снижения эмоциональности крика - в 46,6% случаев (у коренных - 50%). Различия в группах достоверны при р0,001. Кроме того нами была подгоерждена прямая связь онтогенетической зрелости нервной системы с уровнем рефлекторной активности новорожденного ребенка (г=0,588).

Синдром персистирующего фетального кровообращения был диагностирован у 9% недоношенных новорожденных, в том числе у 12,5% коренного населения. Функционирующее овальное окно в неонаталыюм периоде было выявлено у недоношенных новорожденных в 7,9% случаев Открытый артериальный проток был выявлен у 1,1% недоношенных новорожденных детей. Выраженных нарушений гемодинамики у детей не отмечалось. У доношенных детей синдром персистирующего фетального кровообращения гемодинамически значимый не был зарегистрирован.

Нарушения неонаталыюй адаптации со стороны пищеварительной системы у недоношенных новорождешшх наблюдались в виде транзиторного катара кишечника и синдрома срыгивают - в 39% случаев, в том числе у недоношенных коренной национальности - в 37,5% случаев (у доношенных - 4%) (р<0,01). Таким образом было выявлено, что процесс адаптации к энтералыюму питанию у менее зрелых недоношенных новорожденных происходит более напряженно, проявляясь нарушением моторики со стороны ЖКТ.

При изучении адаптационных механизмов со стороны системы крови были обнаружены транзиторные особенности неонатального гемопоэза у недоношенных новорожденных Севера, которые были сравнены с данными литературы (Бабак O.A., 1999; Шабалов Н.П., 2004; Тимошенко В.Н., 2007). У недоношенных новорожденных не наблюдалось полицитемического синдрома, независимо от гестационного возраста были достоверно выше показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрига по сравнению с литературными данными (р<0,01). Отмечался выраженный лейкоцитоз и нешрофиллез со значительным сдвигом влево до миелоцитов, юных нешрофилов, увеличения палочкоядерных клеток, отражающий высокий риск развития синдрома острой системной воспалительной реакции.

Адаптация мочевыделителыюй системы к внеутробным условиям жизни у недоношенных новорождешшх по нашим данным протекала более гладко, в связи с

проведением лечебных мероприятий с первых суток жизни и отсутствием фазы физиологического голодания у глубоконедоношенных детей: ранняя неонатальная олигурия отмечалась в 7,9% случаев, у доношенных - 12%, мочекислый инфаркт - в 10,2%, у детей коренной национальности - 25% у доношенных - 40% (р<0,01). В РФ по данным Н.П. Шабалова (2004), частота мочекислого инфаркта составляет у недоношенных новорожденных 10 -15%, у доношенных новорожденных 25-30%.

Для новорожденных детей с различными гестационными сроками была характерна транзиторная гипогликемия. Самый минимальный уровень гликемии был отмечен в 29-32 недели, составив в среднем 2,1 ПО,21 ммоль/л, в сроке гестации 33-34 недели - 2,4±0,17ммоль/л, на 35-36 неделе - 2,9±0,14ммоль/л. При этом гипогликемия была зарегистрирована у глубоко-недоношенных детей в 60% случаев, в 33-34 недели - у 33,3% детей, в 35-36 недель - у 19%, у доношенных новорожденных и у недоношенных коренной национальности гипогликемии не наблюдалось (р<0,01). Таким образом, была выявлена прямая зависимость уровня гипогликемии от гестационного возраста (г =0,396). По данным В.Н. Тимошенко. (2007), в РФ гипогликемия регистрируется у 6 - 10% недоношенных новорожденных и 0,2 - 0,3% у доношенных детей. Следовательно, гипогликемия осложняет течение постнатальной адаптации у недоношенных новорожденных Нерюнгринского района Республики Саха достоверно чаще.

Длительный срок пребывания в родильном доме недоношенных новорожденных различных гестационных сроков был обусловлен нарушением течения периода постнатальной адаптации: коныогационной желтухой, более высокой потерей первоначальной массы и замедленным ее восстановлением, поздним отпадением пуповшшого остатка, а так же нарушениями ЦНС гипоксического генеза.

Родились больными и заболели в раннем неонатальном периоде 81% недоношенных новорожденных (табл.3).

ТаблицаЗ.

Клиническая характеристика новорожденных (%)

Показатель 29-32 33-34 35-36 коренные доношен

недели недели недель п=8 ные

п~20 п=18 п=50 п=25

Коныогационная желтуха 85,0 83,0 78,0 100,0* 60,0

Гипоксическая 90,0* 85,0* 83,3* 25,0 36,0

энцефалопатия

СЗВРП 20,0 11,1 20,0 - 8,0

ВУИ 10,0 11,1 6,0 12,5 -

Асфиксия 30,0** 23,0** 18,0** - -

РДС 90,0* 55,5* 18,0* 50,0* -

Примечание: "достоверность различий с доношенными детьми (р<0,01), **(р<0,05)

При переводе на второй этап выхаживания у большинства детей отмечались клинические признаки поражения ЦНС в форме гипоксически-ишемической энцефалопатии - в 85% случаев. У 19,1% недоношенных диагностирован СЗВРП, асфиксия при рождении имела место у 19,3% маловесных детей, клинические проявления внутриутробной инфекции выявлены в 8% случаев. РДС отмечался у 90% в 29-32 недели, у 55% в 33-34 недели и у 18% недоношенных 35-36 недель гестащш. У недоношенных детей коренной национальности церебральная ишемия III степени была диагностирована в 25% случаев, коньюгационная желтуха в 12,5%, РДС в 50%, ВУИ в 12,5% случаев.

Таким образом, у недоношенных детей имелись нарушения неонатальной адаптации, связанные в большей степени с пролонгированным воздействием внутриутробной гипоксии и метаболическими нарушениями.

Особенности физического развития новорожденных детей, родившихся в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия)

Прове денные нами исследования показали существенные изменения физического развития при нарушениях течения гестационного процесса. При сравнении показателей физического развития новорожденных Нерюнгринского района со стандартными параметрами физического развития новорожденных в зависимости от гестационного возраста (по Г.М. Дементьевой, 2003), нами установлено отставание в массе детей Нерюнгринского района в среднем на 6 % от новорожденных средней полосы России, при этом максимальное отставание (на 1013 %) было отмечено в возрасте 36-38 недель гестации. Индекс Кетле был ниже у новорожденных Нерюнгринского района во всех гестационных возрастах в среднем на 7%, достоверно низкие значения массо-ростового индекса были выявлены у новорожденных с гестационным возрастом от 36 до 39 недель (р<0,05), достигающие 14% в возрасте 37-38 недель гестации, что свидетельствует о недостаточности питания плода во внутриутробном периоде. В то же врет длина тела у обследуемых детей была больше соответствующих стандартных показателей в среднем на 4 % (максимально - на 6 % в возрасте 33-34 недели), окружность головы была меньше у детей в среднем на 2 % практически во всех гестационных сроках, окружность груди у новорожденных, родившихся в Якутии была меньше стандартных антропометрических показателей в среднем также на 2%.

Оценка тяжести йодного дефицита у матерей и новорожденных детей Согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ, МК ЙДЗ (1992-93гг) для оценки тяжести йодного дефицита используют клинические индикаторы (размеры и структура ГЦЖ, случаи умственной отсталости и кретинизма) и биохимические (содержание йода в моче, уровень тиреоидных гормонов в крови).

Результаты скрининга на врожденный гипотиреоз. По результат, скрининга на врожденный гипотиреоз было установлено: содержание ТТГ в цельи крови у 1081 новорождешшх, родившихся в Нерюнгринском районе Реснубли: Саха Якутия в период с 01.01.2005 по 01.01.2006 года, в пределах нормы, т.е. мен 5 мкМЕ/мл был зафиксирован у 86,6% новорожденных детей. У 13,4 новорожденных уровень ТТГ превышал границы нормы. Первично положительш значения ТТГ со значением выше 20 мкЕД/мл были выявлены у 0,92 новорожденных, им был выставлен диагноз транзиторного гипотирео: Проведенный нами анализ результатов неонатального скрининга на врожденш гипотиреоз свидетельствует о легкой степени йододефицита и о слаб напряженности эндемической ситуации среди новорожденных, обусловленн легкой степенью и транзиторным характером тиреоидных нарушений. Уровень Тг > 5мкЕД/л составил 13,4%.

Определение медианы йодурии у недоношенных новорожденных. П исследовании экскреции йода у матерей доношенных и недоношенш новорожденных в первые сутки после родов, медиана йодурии составила 69 мкгЛ 66 мкг/л соответственно, что относится к легкой степени йододефицита рекомендации ВОЗ (1993) (более 50 но меньше 90 мкг/л).

Также о дефиците йода легкой степени свидетельствовала медиана йодур как у недоношенных (53-57 мкг/л), так и у доношенных (67 мкг/л) новорожденш детей Нерюнгринского района. Вместе с тем у обследованных на; преждевременно родившихся детей имелся значительный разброс значений от 5 248 мкг/л, т.е. экскреция йода с мочой не соответствовала реальному поступлеш йода от матери и, в большей степени зависела от фаз физиологического диуре: Среди недоношенных с показателями йодурии выше 100мкг/л преобладали дети ГВ 33-34 недели (27,7%), на втором месте были дети, рожденные на сроке 28-недели (15%), адаптационный период у этих новорожденных протекал бол напряженно. Недоношенные 35-36 недель гестации имели высокие показате йодурии в 14% случаев (доношенные новорожденные в 25% случаев). Учитыт высокую вариабельность йодурии, нами была рассчитана частота недостаточное йода (% проб с показателем йодурии < 100 мкг/л). В результате было установле] что у недоношенных новорожденных Нерюнгринского района недостаточность йо зарегистрирована в 82,5% случаев, у доношенных новорожденных - в 75%.

Проведенные исследования позволили установить зависимость йододефищ от степени зрелости ребенка. Выявлена прямая корреляционная зависимое средней силы между йодурией и сроком гестации (г=0,385).

Изучение зависимости нарушений адаптации у новорожденных показа достоверные связи между органной, нейроэндокршшой и метаболическ адаптацией у новорожденных. Так была выявлена статистически достоверная ев*

между перенесенной гипоксией/асфиксией при рождении и медианой йодурии у недоношенных новорождешшх (г=0,358)

Определение содержания тнреондных гормонов

При исследовании гормонов щитовидной железы установлена транзиторная гипотироксинемия у недоношенных всех гестационных сроков, которая указывала на снижение функциональной активности и низкие адаптационные возможности щитовидной железы Средние уровни ТГ у недоношенных новорожденных во всех гестационных сроках были следующими: сТ4-19,85±1,32 пмоль/л, Т3-3,42±0,87нмоль/л; уровень ТТГ - 5,83±0,65 МЕд/л. Показатели тиреоидных гормонов у недоношенных новорожденных, в зависимости от гестационного возраста представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели тиреоидных гормонов у новорожденных (МПт)

Группа п Т3 нмоль/л сТ4 пмоль/мл ТТГ, МЕд/л

29-32 недели 20 3,7200,55 18,73 02,67* 5,21±0,80

33-34 недели 18 4,1600,39** 19,9500,96** 5,34±0,68

35-36 недель 50 4,45 ПО,50* 20,2600,74* 5,55±0,51

доношенные 25 2,83 ПО,33 24,4501,28 4,79±0,71

Примечание. * - различия достоверны (р<0,01),**(р<0,05)

У новорожденных детей уровень свободного Т4 был достоверно ниже у недоношенных с более выраженной степенью незрелости, Выявленная транзиторная гипотироксинемия у всех недоношенных указывала на снижение функциональной активности и низкие адаптационные возможности щитовидной железы.

Неонатальная гипертиреотропинемия (ТТГ более 5 МЕд/л) - маркер тиреоидной дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в группе недоношенных детей встречалась чаще - 32,9% (у доношенных -16%,), что свидетельствует об отрицательных тенденциях в тиреоидном статусе недоношенных новорожденных.

Результаты исследования тиреотропного гормона в динамике раннего неонатального периода у новорожденных в зависимости от гестационного возраста представлены в табл. 5.

Таблица 5

Уровень ТТГ (МЕд/л) у недоношенных новорожденных _в раннем неонатальном периоде (МРш)_

Срок гестации N ТТГ 1 сутки, ТТГ 3 сутки, ТТГ 7сутки,

28-32 недели 20 11,96±1,65 5,21±0,80* 6,52±1,43**

33-34 недели 18 12,72±1,56 5,34±0,73* 4,79±1,04*

35-36 недель 50 12,62±1,46 5,55±0,83* 6,56±0,84*'

доношенные 25 - - 4,79±0,95

Примечание: * статистически достоверная разница с 1 днем исследования (р<0,001),**(р<0,05У

Сохраняющееся превышение ТТГ к 5 суткам жизни выше 5 МЕд/л новорожденных детей можно объяснить отсутствием адекватной антенаталык йодной профилактики на протяжении всей беременности, влиянием хроническс гипоксии в условиях высокогорья, а также перинатальным поражением ЦН гипоксического генеза, которое снижает адаптационные возможное! аденогипофиза.

В результате корреляционного анализа нами была выявлена обратная свя: оценки новорожденных по шкале Апгар и уровня ТТГ у новорожденных (г=-0,333 т.е. подтверждено отрицательное влияние гипоксии на тиреоидную адаптаци новорожденных детей. Также была выявлена зависимость уровня тиреотропно: гормона от характера вскармливания новорожденных детей (табл.6.).

Таблица

Влияние характера вскармливания на уровень _ТТГ (МЕд/л) у новорожденных_

Вскармливание ТТГ, 1 сутки ТТГ, Зсутки ТТГ ,7 сутки

Естестве нное 14,8±0,45* 6,4±0,73** 5,0±0,26**

Искусственное 11,2±0,78 9,5±1,30 7,7±1,20

Примечание: * достоверность различий с искусственным вскармливанием (р<0,01), **(р<0,05)

У недоношенных новорожденных, находившихся на естественнс вскармливании, к концу первой недели жизни происходила нормализац] уровня ТТГ. Но у детей находящихся на искусственном вскармливаш сохранялась гипертиреотропинемия - 7,7 МЕд/л. Таким образом, нами бы.1 убедительно доказано значение грудного вскармливания для благоприятно: течения адаптационного периода у новорожденных, снижения риска развит; транзиторного гипотиреоза и сохранение интеллектуального потенциа; новорожденного ребенка.

В настоящее время общепризнано, что ультразвуков! морфометрия щитовидной железы является наиболее информативнь; методом определения размеров ЩЖ. В нашем исследовании мы определи] расположение и размеры ЩЖ (длину, ширину, толщину), в зависимости < массы тела при рождении, используя нормативы объема щитовидной железы новорожденных по Пыкову М.И. (2001). Объем ЩЖ рассчитывали по един< формуле Brunn J. (1981):

ТО = (Д х Ш х Т правой доли) + (Д х Ш х Т левой доли) х 0,479), где ТО - тиреоидный объем, Д - длина, Ш - ширина, Т - толщина, 0,479 поправочный коэффициент на элипсовидность. За норму принимали вариант находящиеся в пределах одного стандартного отклонения (табл.7) При изучен полученных результатов в большинстве случаев выявлялось нормальн расположение ЩЖ и нормальная дифференцировка ткани органа.

Таблица 7

Параметры щитовидной железы в зависимости _от гестационного возраста (МП БР)_

Гестационный возраст N Масса тела при рождении, г Объем ЩЖ см3 (МПБО) Масса ЩЖ, г Индекс тиреоидной массы

28-32 недели 20 1660,4±73,3 0,57±0,17 0,60 0,36x10"3

33-34 недели 18 2005,6±61,3 0,60±0,11 0,64 0,32 х10"3

35-36 недель 50 2246,3±55,7 0,70±0,13* 0,74 0,32 х10'3

Доношенные 25 3383,6±63,4 0,61 ±0,08 0,65 0,19x10"3

Примечание: * статистически достоверная разиица с доношенными детьми (р<0,01).

Согласно рассчитанному индексу тиреоидной массы у всех новорожденных в нашем исследовании диагностирована гиперплазия щитовидной железы (И.т.м.> 0,11-10"3), что подтверждает нарушения нейро-эндокринной адаптации и отражает выраженную степень йодного дефицита у новорожденных детей, родившихся преждевременно и в условиях хронической гипоксии в районе Крайнего Севера.

Проведенный корреляционный анализ показал прямую связь средней силы между объемом щитовидной железы и гестационным возрастом новорожденных (г=0,368). Также установлена прямая корелляцшлшая связь тиреоидного объема и массы тела при рождении (г=0,339).

При индивидуальном анализе было обнаружено, что в группе глубоконедоношенных детей уменьшение размеров ЩЖ ниже расчетной нормы отмечалось у 15% детей, в группе 33-34 недель - у 5,6%, а в группе 35-36 недель - у 4% новорожденных. Таким образом, во всех группах недоношенных детей уменьшение размеров ЩЖ отмечалась у 6,8% детей. Увеличение размеров ЩЖ по сравнению с расчетными показателями наблюдалось в группе недоношенных 28-32 недель в 15%, в группе 33-34 недель увеличение ЩЖ встречалось у 16,6%, в группе 35-36 недель - у 32% детей, т.е. превышение размеров ЩЖ над нормативными у недоношенных наблюдалось в 25% случаев. В границы соответствия с параметрами данных литературы пошли 68,2% преждевременно родившихся ребенка. У доношенных детей уменьшение размеров ЩЖ отмечалось у 16%, а ее увеличение у 20% новорожденных, против 8% по данным литературы (Шилин Д.Е., 2004). Отклоните тиреоидного объема у новорожденных Нерюнгринского района от расчетного стандарта здоровых новорожденных было установлено на уровне 36% (5% по рекомендациям ВОЗ). Таким образом, только у 64% новорожденных детей параметры объема щитовидной железы соответствовали расчетному нормативу. Изменение тиреоидного объема в сторону его увеличения следует, по-видимому, рассматривать как адаптационную реакцию организма на воздействие родового стресса, вызванного преждевременными родами в условиях гипоксии и

19

йододефицита Таким образом, нашими исследованиями подтвержда необходимость проведения морфометрии ЩЖ всем без исключен: новорожденным с целью выявления неонатальной гиперплазии щитовидной желез: которая при определенных обстоятельствах может стать предвестнике патологического процесса.

Особенности обеспеченности селеном беременных и новорожденных в Нерюнгринском районе.

Учитывая тесную связь обмена йода и селена, в нашей работе впервые бы: оценено содержание селена в сыворотке крови здоровых женщин и беременш женщин в Якутии. Было обследовано 40 здоровых небеременных женщин в возрас от 20 до 45 лет и 20 беременных, проживающих в г. Нерюнгри и г. Якутске, результате обнаружено, что содержание селена в крови в южном регионе составля 104,7 ± 2,7мкг/л (Бе менее 115мкг/л выявлен у 85% обследованных) и в г. Якутске 73 ± 13 мкг/л (Бе менее 115мкг/л выявлен у 90% обследованных), оптимальн средняя концентрация селена в сыворотке крови - 115-120 мкг/л (Голубкина Ш 1999). Концентрация селена в сыворотки крови беременных составила 86,4±1 мкг/л (р<0,01) и у 100% была ниже оптимальных для беременных значений, результате исследования содержания селена в группах риска по дефициту селе нами выявлен умеренный селендефицит в Нерюнгринском районе Республики Са: (Якутия).

При изучении метаболической адаптации новорожденных была исследова экскреция селена с мочой у новорожденных на различных сроках гестации (табл.! Выделение селена с мочой у маловесных новорожденных в среднем составило 2£ - 35,5 мкг/л, у доношенных детей 25,6 мкг/л. В результате была установлена, прям корреляционная зависимость средней силы уровня экскреции микроэлемента срока гестации. (г=0,389).

Таблицг

Экскреция селена с мочой у новорожденных (М±т)_

Срок гестации п Масса тела при рождении, г Селен в моче, мкг/л

28-32 недели 20 1660,4±73,3 28,5±1,6 *

33-34 недели 18 2005,6±61,3 32,8±1,9 *•**

35-36 недель 50 2246,3±55,7 35,5±1,2

доношенные 25 3383,6±63,4 27,6±1,6 *

данные литературы - - 21,6±1,4

Примечание: * - статистически достоверная разница с литературными данными (Сенькевич O.A., 20' (р<0,001), ** с доношенными новорожденными (р<0,05)

В результате сравнения выявлено, что экскреция селена с мочой у новорожденн г. Нерюнгри, выше, чем у детей ДВФО, соответственно и уровень селендефици менее выражен.

В результате исследования содержания селена в различных биологических субстратах и в разных группах риска по дефициту селена нами выявлен умеренный селендефициг в Нерюнгринском районе Республики Саха (Я) у беременных женщин и недоношенных и доношенных новорожденных. По концентрации микроэлемента в цельной крови Нерюнгринский район должен бьггь отнесен к регионам со средним уровнем обеспеченности селеном, по классификации A.B. Скального (2000) (81 -115 мкг/л). А, учитывая умеренный дефицит селена в нашем регионе при имеющемся легком йододефиците, необходима сочетанная коррекция дефицита селена с йодной профилактикой. Зная исключительно важную роль селена в формировании антиоксидантной защиты, понимая зависимость новорожденных от обеспечения матери этим элементом, необходима обязательная коррекция селендефицита на этапе предгравидарной подготовки, во время беременности и лактации путем назначения диеты обогащенной продуктами, содержащими селен (необработанная пшеничная мука, морепродукты, орехи) вигаминно-минеральными комплексами и биологически активными добавками к пище.

Отсутствие выраженного дефицита селена в Нерюнгринском районе Республики Саха (Я), связано с особыми климатическими и экономическими условиями, так как из-за невозможности земледелия 100% продуктов питания являются привозными из различных регионов России, стран СНГ и дальнего зарубежья, что и отличает данный регион от сопредельных территорий ДВФО.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования выявлены наиболее значимые факторы риска невынашивания беременности и нарушения адаптации у новорожденных детей, такие как патологическое течение беременности, наличие заболеваний репродуктивной сферы матери, экстрагенигальная патология и пассивное курение.

2. Параметры физического развития новорожденных Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия) отличаются от стандартов физического развития новорожденных средней полосы России за счет уменьшения массы тела, окружности головы, окружности груди, индекса массы тела и увеличения длины тела, что позволяет оцешггь физическое развитие недоношенных новорожденных как неравномерное.

3. Установлены особенности течения клинической адаптации у новорожденных детей, родившихся в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия), такие как низкие показатели физического развития при рождении, сниженная оценка по шкале Апгар, высокий процент убыли и длительный период восстановления массы тела, более поздние сроки отпадения пуповинного остатка, высокая частота конъюгационной желтухи, транзиторная

21

гипогликемия, синдром срыгивания, нарушения деятельности ЦНС в ви, мышечной гипотонии, угнетения рефлексов, проявления гипоксическ ишемической энцефалопатии.

4. По данным йодурии выявлен легкий йододефицит у беременных жешци проживающих на территории Нерюшринского района Республики Са (Якутия). По результатам скрининга на врожденный гипотиреоз, уровг йодурии и морфометрии щитовидной железы установлен дефицит йо, легкой степени у новорожденных детей, что свидетельствует о слаб« напряженности эндемической ситуации вследствие субоптималык антенатальной профилактики на уровне муниципального здравоохранен Нерюшринского района Республики Саха (Якутия).

5. Адаптация тиреоидной системы у недоношенных и доношенш новорожденных, родившихся на территории Нерюшринского райо Республики Саха (Якутия), протекает с транзиторной гипофункци щитовидной железы.

6. Обеспеченность селеном в группах риска в Нерюнгринском райо соответствует среднему уровню обеспеченности микроэлементом свидетельствует об умеренном селенодефиците в южном регио Республики Саха (Якутия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акушерам-гинекологам на этапе предгравидарной подготовки следу формировать группы риска женщин, учитывая анамнестические критер] (патологическое течение беременности, наличие заболевай репродуктивной сферы матери, экстрагенитальную патологию и пассивн курение), и находящихся в периоде острой адаптационной реакции и дезадаптационных реакций организма (менее 3 лет и более 10 лет) проживанию в северных условиях с целыо своевременной диагностики коррекции нарушений адаптационых процессов у новорожденных.

2. Беременным из группы риска по невынашиванию беременное рекомендуется определение микроэлементов йода и селена с цел диагностики нарушений постнатальной адаптации у недоношенш новорождешшх.

3. Недоношенным новорожденным, родившимся у женщин с йододефицито необходимо диспансерное наблюдение эндокринолога с обязательн морфомеТрией щитовидной железы, определением показателей йодурии мониторингом тиреоидного статуса с 7-14 дня неонатального перио

вследствие вариабельности уровня тиреоидных гормонов в раннем неонатальном периоде, для выявления субклшшческих форм гипотиреоза.

4. С учетом у станов лешак нами клинических и метаболических особенностей адаптации недоношенных новорожденных Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия) необходимо применение превентивных мероприятий в отношении нарушений процессов приспособления к внеутробной жизни новорожденных детей, родившихся у матерей пришлого населения путем рационализации питания и индивидуальной профилактитки йододефицита.

Список работ, опубликованный по теме диссертации.

1. Неонатальный скрининг в Нерюнгринском районе Якутии. Оценка тяжести йододефицита [Текст]/ соавт. Сенькевич O.A., Сиротина З.В. и др.// * Вопросы практической педиатрии. - 2006, том 1, №4. - С.62.

2. Оценка тяжести йододефицита в Нерюнгринском районе Якутии по результатам неонаталыюго скрининга [Текст]/соавт. Сенькевич O.A., Сиротина З.В. и др.// Сборник материалов V Всероссийского конгресса эндокршюлогов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». -Москва, 2006. -С.306.

3. Оценка неонатального скрининга на врождешшй гипотиреоз в Нерюнгринском районе [Текст]/ соавт. Ермолаева Л.А.//Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии». - Якутск, 2006. - С. 77-79.

4. Выраженность дефицита йода в перинатальном периоде на Дальнем Востоке [Текст]/ соавт. Сенькевич O.A., Ковальский Ю.Г., Сиротина З.В. и др.//Сборник материалов 12 Конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» 19-22 февраля 2008. - С.302-303.

5. Региональный подход к оценке физического развития недоношенных новорожденных детей Нерюнгри республики Саха (Якутия) [Текст]/ соавт. Сенькевич O.A., Цыплякова P.A. и др.// Сборник материалов 12 Конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» 19-22 февраля 2008. -С.340-341.

6. Физическое развитие новорожденных детей на Крайнем Севере [Текст]. // * ДВ медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.72-74.

7. Особенности адаптации новорожденных детей, родившихся в Нерюнгринском районе республики Саха (Якутия) [Текст] / соавт. Сиротина З.В.//*Якутский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. iS

8. Оценка ранней неонатальной адаптации в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия) [Текст]./ соавт. Сиротина З.В., Калашникова О.В.// ""Сборник

23

V Конгресса специалистов перинатальной медицины 25-27 сентября 2010. С. £6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУИ внутриутробная инфекция

ГВ гестационный возраст

ДВФО Дальневосточный федеральный округ

ЖКТ желудочно- кишечный тракт

СЗВРП синдром задержки внутриутробного развития плода

3111111 заболевания передающиеся половым путем

ЙДЗ йододефицитные заболевания

ОТ4 общий тироксин

РДС респираторный дистресс-синдром

РФ Российская Федерация

ССС сердечно-сосудистая система

СТ4 свободный тироксин

ТГ тиреоидине гормоны

ТТГ тиреотропный гормон гипофиза

Т3 трийодтиронин

УПБ у ¡роза прерывания беременности

ФПН фетоплацентарная недостаточность

ФР физическое развитие

ЩЖ щитовидная железа

ЦНС центральная нервная система

Диссертант выражает искреннюю признательность своему научному руководителю - заведующей кафедрой педиатрии с курсом неонатолопш ФПК : ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава д.м.н., профессору, заслуженному врачу Р< Зинаиде Васильевне Сиротиной за неоценимую помощь и поддержку на всех этапах научно-исследовательской работы.

Благодарность ректору ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава д.м.н., проф. В.П. Молочному, проректору по научной работе д.м.н. проф. Б.Я. Рыжавскому за предоставление возможностей научного консультирования и защиты диссертации в диссертационном совете ДВГМУ.

Благодарность зав. кафедрой биохимии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава д.м.н., проф. Ю.Г. Ковальскому за помощь в проведении исследования микроэлементов йода и селена новорожденным детям и их матерям.

Благодарность зав. лабораторией СПИД Н.Б. Вершининой и зав. клинической лаборатории МУЗ Нерюнгринской ЦРБ E.H. Долгашовой за помощь в проведении лабораторных исследований.

Отпечатано в МУП «Нерюнгринская городская типография» Формат 60x84/16, бумага офсетная 80г/м2. Тираж 50 зкэ. Заказ №778 от 6.10.10г.

В настоящее время частота преждевременных родов в большинстве промышленно развитых стран стабильна и составляет 5-10 % от числа родившихся детей (Шабалов Н.П., 2004). В Нерюнгринском районе этот показатель в 2007-2008 гг. колебался в пределах 5 %, в ДВФО в 2007 году составлял 7,2 %, по Российской Федерации - до 14% (Тимошенко В.Н., 2007). В настоящее время общепризнано, что причиной преждевременных родов могут быть различные факторы: в том числе заболевания матери, прежде всего заболевания щитовидной железы (Щеплягина H.A., 2003; Шилин Д.Е., 2004). Эти заболевания широко распространены в эндемичных районах с йодным дефицитом, присущим большинству географических ареалов земного шара. Республика Саха (Якутия) относится к территории с выраженным йодным дефицитом, по данным ряда исследований частота выявления ИДЗ колеблется от 17 до 39 %, концентрация йода в моче составляет 23-52 мкг/л (Скальный A.B., 2000; Кривошапкин В.Г., 2001), что по градации ВОЗ (2004) относится к тяжелой степени дефицита йода.

Шилиным Д.Е. (2000) показано, что в эндемичных по недостаточности йода регионах, по сравнению с йодобеспеченными, у беременных существенно повышена частота спонтанных выкидышей, преждевременных родов, мертворожденных. У потомства регистрируется задержка роста, нервно-психического развития, нарушение терморегуляции, врожденный гипотиреоз, дезадаптация. Частота выявления врожденного гипотиреоза в условиях хронической йодной недостаточности находится в прямой зависимости от степени йододефицита (Гребенкин Б.Е., 2001). В большинстве случаев врожденный гипотиреоз имеет транзиторный характер, но, который может вызвать необратимые изменения в ЦНС, и явиться причиной эпидемических ментальных нарушений.

Как известно, недоношенные дети, помимо фетального стресса, вызванного преждевременными родами, испытывают стресс, связанный с незрелостью гипофизарно-тиреоидной системы. Преждевременное лишение 5 материнского источника йода и гормонов может явиться чрезмерной нагрузкой: для незрелой, щитовидной железы новорожденного ребенка с возможным истощением предварительно накопленных гормональных запасов. Течение адаптационного периода у недоношенных детей часто осложняется рядом Патологических состояний, усугубляя и удлиняя период адаптации к . окружающей среде. Большую роль в этом процессе играет недостаток микроэлементов. В научной литературе имеются работы о значении микроэлементов в перинатальном развитии (Кузьминова О.И., 1995; Нетребенко O.K., 2004; Трошина Е.А., 2005; Супрун C.B.,2009), хотя важнейшая роль эссенциальных микроэлементов в обменных процессах человеческого организма доказана многочисленными экспериментами и клиническими исследованиями (Глиноэр Д.,: 1997; Скальный A.B., 2000; Costa A. et al., 2003). Практически неизученным остается их участие в метаболической адаптации недоношенных новорожденных, особенно в раннем неонатальном периоде, опубликованные данные немногочисленны (Гайфуллина F.H., 2003, 2004, 2008; Жила Т.Н., 2007; Щеплягина Л.А., 2008; Сенькевич O.A., 2009; Fisher D. et al., 1989; Ares S. et al. 1997; Van den Hove M. et al., 1999). Разумеется, в условиях Севера, где особенно высок динамизм экологических и социально-экономических условий жизни населения, наблюдаются значительные сдвиги микроэлементного статуса детей. Установлены значимо низкие уровни содержания в биосубстратах фосфора, магния, йода, и высокие — железа, цинка, меди, хрома (Кривошапкин B.F., Алексеев В.П., 2001), что свидетельствует о том, что микроэлементозы в республике Саха представляют серьезную проблему, причем в большей степени распространен дисбаланс макро- и микроэлементов. Ближайшей задачей якутских ученых является выявление истинного состояния здоровья населения республики по содержанию в организме жизненно важных микроэлементов и разработка системы профилактических мероприятий в отношении микроэлементозов.

В связи с вышеизложенным, цель настоящей работы состояла в изучении особенностей адаптации новорожденных детей в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия).

Задачи исследования: 1 у

1. Выявить факторы риска невынашивания беременности и нарушения неонатальной адаптации новорожденных в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия).

2. Представить сравнительный анализ физического развития новорожденных детей, родившихся в условиях Крайнего Севера и центральных районах Российской Федерации.

3. Установить клинические особенности течения адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде в условиях Крайнего Севера.

4. Оценить степень йододефицита у женщин при преждевременных и нормальных родах и у новорожденных детей различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде.

5. Определить особенности адаптации тиреоидной системы у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

6. Оценить выраженность дефицита селена у матерей и новорожденных детей в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия).

Научная новизна

Впервые изучены особенности йодного статуса матерей при преждевременных и нормальных родах и новорожденных детей, родившихся в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия).

Показано, что для новорожденных детей, матери которых проживали в местах воздействия ряда экстремальных климато-географических факторов, таких как преобладание холодного дискомфортного климата, существование длительных периодов высокого атмосферного давления, недостаток кислорода, дефицит ультрафиолетовых лучей, повышенная активность космических излучений и магнитного поля Земли в периоде острой адаптационной реакции или дезадаптационных реакций организма (менее 3 7 лет и более 10 лет), характерны нарушения физического развития в виде снижения массы тела при рождении, угнетения нейроэндокринной адаптации, нарушения обмена некоторых эссенциальных микроэлементов (I, Бе).

Впервые получены данные об особенностях объемных параметров ЩЖ у недоношенных новорожденных детей, родившихся в одном из районов 1

Республики Саха (Якутия), которые могут быть использованы в практическом здравоохранении как региональная норма.

Впервые изучен селеновый статус у матерей и недоношенных новорожденных Нерюнгринского района, установлена зависимость уровня селена в организме недоношенных новорожденных детей от уровня физического развития и степени зрелости.

Уточнены факторы риска, способствующие развитию нарушений функции щитовидной железы у новорожденных, в том числе соматические и акушерско-гинекологические заболевания матери, нарушения течения настоящей беременности и родов. Практическая значимость

У новорожденных детей, родившихся на территории Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия) с нарушением течения периода адаптации, выявлены значимые факторы риска в антенатальном периоде: патология репродуктивной сферы женщины, патологическое течение беременности, хронические экстрагенитальные заболевания матери, пассивное курение.

Установлены признаки нарушения баланса микроэлементов у недоношенных новорожденных в условиях йододефицита, стала возможной разработка мероприятий по коррекции дефицита йода и селена в предгравидарном периоде, во время беременности и лактации.

Выявлен легкий йододефицит и дефицит селена у новорожденных детей, родившихся на территории Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия) и предложен наиболее эффективный и безопасный способ коррекции путем индивидуальной профилактики йододефицита беременным и кормящим женщинам с обязательным: обогащением диеты продуктами;, богатыми^ йодом и селеном: морской рыбой, печенью крупного рогатого скота, хлебопродуктами и крупами.

Определен уровень физического развития недоношенных новорожденных пришлого населения в районе Крайнего Севера, выявлены различия с показателями новорожденных РФ (2007г.). Параметры ФР используются в практической работе врачами неонатологами и педиатрами в комплексной оценке состояния здоровья* новорожденных на территории

Нерюнгринского района.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва; 2006), ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины- «Новые технологии в перинатологии» (Москва?

2006), на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на V конгрессе специалистов перинатальной, медицины (Москва, 2010), на заседаниях педиатрического общества

Нерюнгринского района. Работа прошла апробацию на расширенном межвузовском заседании 22.06.2010г. с участием сотрудников кафедр педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и педиатрического факультетов

Дальневосточного государственного медицинского университета,

Хабаровского филиала Дальневосточного научного Центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН НИИ охраны материнства и детства и представителей: практического здравоохранения. Принято единогласное решение о представлении диссертации к защите.

Основные положения диссертации, выносимые назащиту:

1. Нами установлены особенности, клинико-метаболической адаптации в раннем неонатальном периоде у новорожденных, родившихся в условиях Крайнего Севера, такие как дисгармоничное внутриутробное

9 , развитие со сниженной массой тела, гипоксически - ишемическое поражение центральной нервной системы, нарушения метаболизма в виде катаболической направленности основного обмена, конъюгационной гипербилирубинемии, гипогликемии.

2. По результатам скрининга на врожденный гипотиреоз, йодурии, морфометрии щитовидной железы доказан йододефицит легкой степени на территории Нерюнгринского района.

3. Установлена тесная взаимосвязь гормональной функции щитовидной железы матери и плода, как при преждевременных, так и при нормальных родах по напряжению адаптационных реакций при становлении гормональной функции щитовидной железы и обмена йода у недоношенных новорожденных.

4. В условиях Крайнего Севера у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде установлена гипофункция щитовидной железы.

5. Выявлена неоднородность обеспечения селеном женщин фертильного возраста и беременных в центральных районах (г. Якутск) и южных районах (г. Нерюнгри) Якутии, не достигающая оптимальных значений, что требует дальнейшего проведения мониторинга содержания микроэлемента в группах риска по дефициту селена и разработки профилактических мероприятий для экстремальных климато-географических зон проживания населения в Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в журналах, входящих в перечень ведущих научных изданий, рекомендованных ВАК для публикации научных результатов диссертаций на соискание кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов,

10 практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 22 рисунками. Библиографический список содержит 188 источников литературы, в том числе 111 отечественных и 77 зарубежных авторов.

Личный вклад диссертанта в исследование. Личное участие автора в получении результатов исследования заключалось в разработке и обосновании основных положений работы, непосредственном сборе, обработке и интерпретации полученных данных, формулировке выводов и практических рекомендаций.

выводы

1. В результате исследования выявлены наиболее значимые факторы риска невынашивания беременности и нарушения адаптации у новорожденных детей, такие как патологическое течение беременности с угрозой прерывания беременности, ранним токсикозом, гестозом, нарушения менструального цикла, наличие заболеваний репродуктивной сферы, экстрагенитальная патология сердечно" сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, из социальных факторов важными оказались пассивное курение и отсутствие работы у женщины.

2. Параметры физического развития новорожденных Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия) отличаются от стандартов физического развития новорожденных средней полосы России за счет уменьшения массы тела, окружности головы, окружности груди, индекса массы тела и увеличения длины тела, что позволяет оценить физическое развитие недоношенных новорожденных как неравномерное.

3. Установлены клинические особенности течения адаптации у новорожденных детей, родившихся в Нерюнгринском районе Республики Саха (Якутия), такие как низкие показатели физического развития при рождении, сниженная оценка по шкале Апгар, высокий процент убыли и длительный период восстановления массы тела, более поздние сроки отпадения пуповинного остатка, высокая частота конъюгационной желтухи, транзиторная гипогликемия, синдром срыгивания, нарушения деятельности ЦНС в виде мышечной гипотонии, угнетения рефлексов, проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии.

4. По данным йодурии выявлен легкий йододефицит у беременных женщин, проживающих на территории Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия). По результатам скрининга на врожденный гипотиреоз, уровню йодурии и морфометрии щитовидной железы установлен дефицит йода легкой степени у новорожденных детей, что свидетельствует о слабой напряженности эндемической ситуации вследствие субоптимальной антенатальной профилактики на уровне муниципального здравоохранения Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия).

5. Адаптация тиреоидной системы у недоношенных и доношенных новорожденных, родившихся на территории Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия), протекает с транзиторной гипофункцией щитовидной железы.

6. Обеспеченность селеном в группах риска в Нерюнгринском районе свидетельствует об умеренном селенодефиците в южном регионе Республики Саха (Якутия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акушерам-гинекологам на этапе предгравидарной подготовки следует формировать группы риска женщин, учитывая анамнестические критерии (патологическое течение беременности, наличие заболеваний репродуктивной сферы матери, экстрагенитальную патологию и пассивное курение), и находящихся в периоде острой адаптационной реакции или дезадаптационных реакций организма (менее 3 лет и более 10 лет) к проживанию в северных условиях с целью своевременной диагностики и коррекции нарушений адаптационых процессов у новорожденных.

2. Беременным из группы риска по невынашиванию беременности рекомендуется определение микроэлементов йода и селена с целью диагностики нарушений постнатальной адаптации у недоношенных новорожденных.

3. Недоношенным новорожденным, родившимся у женщин с йододефицитом, необходимо диспансерное наблюдение эндокринолога с обязательной морфометрией щитовидной железы, определением показателей йодурии и мониторингом тиреоидного статуса с 7-14 дня неонатального периода вследствие вариабельности уровня тиреоидных гормонов в раннем неонатальном периоде, для выявления субклинических форм гипотиреоза.

4. С учетом установленных нами клинических и метаболических особенностей адаптации недоношенных новорожденных Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия) необходимо применение превентивных мероприятий у матерей пришлого населения путем рационализации питания и индивидуальной профилактитки йододефицита.