Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности адаптации маловесных новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы

На правах рукописи

Полякова Ольга Олеговна

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г а моя ш

Воронеж - 2013

005540189

005540189

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна ГБОУ ВПО ВГМА йм. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии

доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 16 декабря 2013 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь " ' A.B. Будневский

диссертационного совета ; ,,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Анализ данных литературы на современном этапе показал, что частота рождения недоношенных детей во всем мире растет, в США составляет 10,1%, в Германии - 10%, в Норвегии - 7,9%, в Великобритании - 7,8%, во Франции - 7,2%, в России - 4,5-11,7%, ([H.H. Володин, 2009; Н. Emsley, 2008; G. Avery, 2005; М.Д. Митиш, 2004; W.H. Kitchen, 2003; A.C. Каракушикова, 2010). По данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Воронежской области частота рождения недоношенных детей в 2011г составила 5%, а в 2012г -5,66%. Маловесные дети составляют группу высокого риска по развитию в постнатальном периоде соматической, неврологической, интеллектуальной и сенсорной недостаточности (А.Б. Пальчик, 2010; E.H. Бомбардирова, 2009).

Проблема перинатального поражения головного мозга, сложность и актуальность которой возросла в связи с увеличением продолжительности жизни и выживаемости недоношенных детей с массой тела менее 1500 г, активно изучается учеными разных стран (Сугак Н.К., 2003). В последние годы особое внимание исследователей уделяется вопросам взаимосвязи иммунной и нервной систем. Как известно, мобилизация факторов врожденного и адаптивного иммунитета у новорожденных детей подчинена общим закономерностям адаптации, однако их характеристика при перинатальном поражении ЦНС остается недостаточно изученной. По мнению Н.Н.Володина (2004), состояние иммунной системы, в конечном итоге, определяет выживание ребенка, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, а также степень инвалидизации.

Во многих работах недоношенные новорожденные объединяются в одну возрастную группу и оценка иммунологических показателей, а также процессов адаптации носит весьма приблизительный и чаще разноречивый характер (Khwaja J., Volpe J.J, 2008; H.E. Громада, 2009; Т.Ю.Мороз, 2005). В работе Каракушиковой A.C. (2010) показано, что именно недоношенные со сроком гестации 28-33 недели имеют «нарушенное компенсированное состояние»

иммунной системы, т.е. имеют относительно сформированную иммунную систему, по сравнению с глубоко недоношенными детьми со сроком гестации менее 28 недель. В связи с этим для исследования нами была выбрана «золотая середина» в сроках гестации (28-33 нед.), при которых можно проследить взаимосвязи поражения нервной и иммунной систем, связи иммунного статуса с соматической и инфекционной заболеваемостью этого контингента детей в течение первого года жизни.

Глубокое понимание иммунологических процессов в ЦНС и их участие в развитии нервной системы и нейропатологии имеет решающее значение для исследователей и практических врачей. Знания в этой области помогут существенно оптимизировать реабилитационные мероприятия по выхаживанию недоношенных и маловесных детей.

Цель исследования. Выявление особенностей иммунной системы у доношенных и недоношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС, их связи с нервно-психическим развитием, с соматической и инфекционной заболеваемостью в течение первого года жизни.

Задачи исследования:

1) изучить субпопуляционный состав лимфоцитов, фагоцитарную и метаболическую активность нейтрофилов, уровень сывороточных иммуноглобулинов у доношенных и недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС в периоде ранней адаптации;

2) выявить корреляционные связи иммунологических показателей с гестационным возрастом, массой тела ребенка при рождении, параметрами общего клинического анализа крови;

3) проанализировать связь иммунологических показателей с ЗВУР, СДР, с длительностью ИВЛ, с темпами нервно-психического развития детей;

4) дать сравнительную характеристику иммунологических показателей у недоношенных и доношенных детей с перинатальным поражением ЦНС, а также здоровых новорожденных;

5) изучить катамнез по соматической и инфекционной патологии, в динамике нервно-психического развития у детей до 1 года.

Научная новизна исследования. Получены новые данные об особенностях клеточного и гуморального иммунитета у доношенных и недоношенных новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Выведена формула расстройств иммунной системы (ФРИС), позволяющая выявить ключевые показатели гипо- и гиперфункции иммунной системы у детей с перинатальным поражением ЦНС. Установлено наличие прямой корреляционной зависимости между иммунологическими показателями и сроком гестации, массой тела недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС. Изучена соматическая и инфекционная заболеваемость у детей первого года жизни в зависимости от иммунологических показателей.

Выявлены различия иммунологических показателей у доношенных детей с задержкой нервно-психического развития и детей с нормальным нервно-психическим развитием, что подтверждает наличие тесной взаимосвязи нервной и иммунной систем у доношенных детей в течение первого года жизни.

Практическая значимость.

Выведенная формула иммунологических расстройств (ФРИС) позволяет выявить ключевые показатели гипо- и гиперфункции иммунной системы у детей с перинатальным поражением ЦНС. Полученные в работе данные могут послужить основой для разработки рекомендаций по использованию иммунных препаратов для доношенных и недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС. Выявленная взаимосвязь нервной и иммунной системы может учитываться при разработке реабилитационных мероприятий детей с перинатальным поражением ЦНС.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск,

апрель 2010), II конгрессе педиатров стран СНГ (Астана, Казахстан, май 2010), VII конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатальная организация, технологии, качество» (Москва, сентябрь 2012), заседаниях кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Внедрение результатов в практику. Результаты представленной работы внедрены в родильные дома г. Воронежа, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Достоверность полученных результатов. Обеспечивалась рандомизацией и репрезентативностью числа пациентов в группах, определением степени изменений иммунологических показателей, использованием современных статистических методов анализа полученных результатов.

Личный вклад автора.

Автором лично проведен отбор больных, разработаны и заполнены карты первичной документации на каждого больного. Проведена оценка анамнеза, клиническое обследование детей, анализ иммунологических показателей, изучен катамнез 106 детей до 1 года.

Публикация результатов исследования. По материалам выполненных исследований опубликовано 8 работ, из них 3 - в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 280 источников, из них 106 отечественных и 174 зарубежных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС со сроком гестации 28-33 недели.

2. Влияние гестационного возраста и массы тела при рождении на иммунологические показатели недоношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

3. Выявление у детей с перинатальным поражением ЦНС функциональных связей нервной и иммунной систем.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в два этапа. Первый этап проводился на базе родильного дома. Для решения поставленных задач было обследовано 106 новорожденных со сроком гестации 28-40 недель. На основании клинико-анамнестических данных и срока гестации были сформированы 3 группы. Первую группу составили 30 здоровых доношенных новорожденных, находившихся в физиологическом отделении, вторую группу - 24 доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести, третью группу - 52 недоношенных ребенка со сроком гестации 28-32 недели и массой тела <2000г., с перинатальным поражением ЦНС средней и тяжелой степени. Критериями исключения явились: наличие явного инфекционного процесса у матери (температура в родах, ОРВИ в последнем триместре, инфекции мочевыводящих путей, верхних дыхательных путей в стадии обострения, амнионит, хорионамнионит), задержка внутриутробного развития по гипопластическому варианту, явные клинические признаки родовой травмы (наложение акушерских щипцов или вакуум-эктрактора, переломы ключицы, наличие кефалогематомы). Объектом иммунологического исследования была пуповинная и периферическая кровь новорожденных детей. Кровь набиралась при рождении из вены пуповины со стороны ребенка и в динамике на 5-7 сутки из периферических вен кожи головы. Относительные и абсолютные количества Т-лимфоцитов СДЗ, Т-хелперов СД4, Т- супрессоры/цитотоксические клетки СД8, В-лимфоцитов

СД19, маркера апоптоза СД95 (РАБ/АРСМ) определяли методом проточной лазерной цитофлоуметрии с помощью трех- или четырехцветной комбинации моноклональных антител и последующим лизированием эритроцитов. Оценка гуморального звена иммунитета включала в себя определение концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов ^А, ^М, методом радиальной

иммунодиффузии по Манчини. Поглотительную и метаболическую активность фагоцитов характеризовали по фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу, спонтанному и активированному тесту с нитросиним тетразолем. Исследования проводились в иммунологической лаборатории ГУЗ «Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДОМ и инфекционными заболеваниями» на базе поликлиники №4 г. Воронежа.

Степень резистентности определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года.

Неврологический диагноз ставился по ведущему неврологическому синдрому в соответствии с действующей классификацией перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни, разработанной Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины (2006) и Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра. Оценка нервно-психического развития детей раннего возраста проводилась с использованием количественно-качественной оценки на основе комплексного эволюционного анализа развития ребенка на каждом месяце жизни по методике Л.Т.Журбы и Е.М. Мастюковой (1981), а также с использованием методики В.А. Доскина и соавторов (2002). При оценке нервно-психического развития ребенка массой тела до 2500г использовали показатели нервно-психического развития детей первого года жизни (Фрухт Э.Л.,1996), сравнивали фактический уровень развития по каждой линии с нормативным в данном возрасте и определяли индивидуальный темп созревания (замедленный, нормальный, ускоренный, мозаичный) (Бамбардирова Е.П., 1995).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью универсальных программ «Excel» и статистических программ «Statistica»6, и «Биостат» с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов.

Для детальной оценки иммунных нарушений была использована формула расстройств иммунной системы (ФРИС) (Земсков A.M.). Суть метода заключалась в том, что с помощью коэффициента диагностической ценности (по формуле А.Д. Горелика и В.А. Скрипкина), исследуемые параметры иммунного статуса выстраивали в порядке снижающейся значимости отличных от заданных значений.

Для изучения индивидуальных отклонений иммунного статуса оценивалась степень иммунологических расстройств по универсальной формуле, предложенной А.М Земсковым и методом частотного анализа.

(показатель больного/показатель здорового-1)*100%. Если полученная величина отрицательная, то у больного имеется иммунологическая недостаточность, если величина положительная, то у ребенка - гиперфункция иммунной системы (Земсков A.M., 1993).

Второй этап исследования проводился на базе амбулаторно-поликлинического звена, где были изучены соматическая заболеваемость, степень резистентности к инфекционным заболеваниям и нервно-психическое развитие 106 детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения г. Воронежа и собственным опросам на первом году жизни.

Результаты исследования и их обсуждение.

Как известно, состояние здоровья матери и особенности течения беременности и родов оказывают большое влияние на состояние здоровья ребенка. Обследуемые женщины во всех анализируемых группах были сопоставимы по возрасту, количеству беременностей и родов и по частоте встречаемости такой экстрагенитальной патологии, как вегето-сосудистая дистония, хронический пиелонефрит и ожирение. У женщин, родивших недоношенных детей, достоверно чаще отмечались железодефицитная анемия,

артериальная гипертензия. Течение настоящей беременности у матерей недоношенных детей, чаще осложнялось формированием хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксией плода. Все исследуемые группы были однородны по течению родов: не было достоверных отличий по длительности безводного периода, по способу родоразрешения.

Учитывая неоднородность исследуемых групп по срокам гестации, было получено значительное количество достоверных отличий по физическим параметрам новорожденных. Была произведена оценка физического развития недоношенных детей: средняя масса тела при рождении составляла 1458 ± 216.2, средний рост - 40.35 ± 2.903, окружность головы составляла 28.33 ± 4.43, окружность груди 27.67 ± 1.948. В группе недоношенных 63,5% детей соответствовали гестационному возрасту, 25% детей были большими к сроку гестации и 11,5% детей соответствовали меньшему сроку гестации. Следует отметить, что частота детей, рожденных в асфиксии, достоверно выше в группе недоношенных детей (р=0,00001).

Анализируя соматическую заболеваемость раннего неонатального периода у недоношенных детей на первый план выступали дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения. Каждый третий ребенок нуждался в продленной ИВЛ.

Как осложнения ИВЛ наблюдались бронхолегочная дисплазия, преретинопатия, ретинопатия в активной стадии. ВУИ неуточненной этиологии регистрировалось у 98,2% недоношенных детей. Случаи сепсиса, пневмонии, некротизирующего энтероколита отмечались только в группе недоношенных детей. Персистирующее фетальное кровообращение достоверно чаще наблюдалось у недоношенных детей.

Неврологическая патология преобладала в основной группе и имела более тяжелое течение, чем у доношенных детей. Ведущим клиническим синдромом перинатального поражения ЦНС у недоношенных детей в 100%

случаев был синдром угнетения. У доношенных детей достоверно чаще наблюдался синдром возбуждения ЦНС.

По данным нейросонографии раннего неонатального периода все недоношенные дети имели УЗ-признаки перенесенной гипоксии, перивентрикулярного отека, у 71,2% детей отмечалась незрелость мозговых структур к сроку гестации. Внутрижелудочковые кровоизлияния достоверно чаще встречались у недоношенных детей (р<0,05). ВЖК I степени имели 18(34,6%) детей, II степени 7(13,5%), III степени 1(1,9%) недоношенных детей, три ребенка имели УЗ - признаки перивентрикулярной лейкомаляции. Ликвородинамические нарушения были выявлены у 61,5% недоношенных детей, что достоверно чаще, чем у доношенных детей (р<0,01).

Иммунологическое исследование новорожденных было проведено при рождении и на 5-7 сутки в связи с окончанием острого периода адаптации ребенка к условиям постнатального существования. В исследовании оценивалось абсолютное количество субпопуляций лимфоцитов. При оценке данных абсолютных иммунологических показателей использовались средние значения, стандартные тклонения и медиана (тах-тт), а также уровень достоверности различий между сравниваемыми группами.

У недоношенных детей было выявлено достоверное снижение уровня СБЗ как при рождении, так и в динамике на 5-7 сутки. Доношенные дети с ПП ЦНС тоже имели снижение при рождении уровня СЭЗ. К 5-7 суткам у детей с ПП ЦНС количество СОЗ остается достоверно ниже контрольной группы. В динамике во всех исследуемых группах отмечается уменьшение количества Т-лимфоцитов при сравнении с уровнем при рождении (рис.1).

sooo

4500 4000 3500

1 группа 2 группа 3 группа

Рисунок 1. - Уровень CD3 при рождении и на 5-7 сутки в группах. Уровень CD4 при рождении в группах доношенных детей не отличался. Однако, у недоношенных детей уровень CD4 достоверно ниже, чем у доношенных детей. В дальнейшем к 5-7 суткам происходит снижение уровня CD4, по сравнению с уровнем при рождении внутри групп, но в группе доношенных детей с ПП ЦНС дальнейшее снижение более значимо при сравнении с другими группами детей (рис.2).

Показатель CD8 достоверно отличается у недоношенных детей при рождении. Уровень CD8 в контрольной группе выше на 43%, во второй группе - на 34%, чем у недоношенных детей. В динамике к 7 суткам в контрольной группе уровень CD8 достоверно повышается, а у детей с перинатальным поражением ЦНС - снижается (рис.3).

4500 4000 3SOO ЗООО i 2500 £ 2000

500

Рисунок 2 - Уровень CD4 при рождении и на 5-7 сутки.

CD8

т

?

Рисунок 3- Уровень C.D8 при рождении и на 5-7 сутки.

Выявлено достоверное отличие показателя CD95 при сравнении 1-3 групп. В динамике к 5-7 суткам CD95 повышается у доношенных детей в 1-ой группе на 10%, во 2-ой группе на 19% от исходного уровня при рождении. У недоношенных детей происходит снижение уровня CD95 от исходного на 2% (рис.4).

щ

а

йй

Рисунок 4 - Уровень СБ95 при рождении и на 5-7 сутки.

При рождении уровень НСТ-теста достоверно ниже у детей с перинатальным поражением ЦНС, в динамике к 5-7 суткам значимо повышается во второй группе, а в группе недоношенных детей снижается при сравнении с контрольной группой (рис. 5).

Изучение активированного НСТ-теста показало достоверное снижение показателя при рождении во второй группе при сравнении с контрольной группой, к 5-7 суткам происходит дальнейшее снижение показателя на 60%. В

группе недоношенных детей в динамике к 5-7 суткам этот показатель выше, чем у доношенных (рис. 6).

0я7д Од 7 л Од7А 'J0 2S%-73S%

1 группа 2 группа 3 группа

Рисунок 5. - Уровень HCT сп. при рождении и на 5-7 сутки.

HCT акт.

Тё

Т

Рисунок 6. Уровень НСТ акт. при рождении и на 5-7 сутки.

Уровень ИАН достоверно выше при рождении у недоношенных детей (р<0,05), к 5-7 суткам возрастает во второй группе (р=0,00001).

ФЧ при рождении у детей с перинатальным поражением ЦНС достоверно ниже при сравнении с контрольной группой. При исследовании уровня ФП достоверных отличий не было выявлено.

При исследовании гуморального звена иммунитета самый низкий уровень В-лимфоцитов имеется у недоношенных детей. В динамике на 5-7 сутки показатель СО 19 повышается: в 1-ой группе на 89% от исходного уровня при рождении, во 2-ой группе на 64% от исходного уровня, в 3-й группе повышение на 31% от исходного уровня (рис. 7). Дети с перинатальным поражением ЦНС имеют более низкие значения при рождении. У

недоношенных детей этот показатель также снижается в динамике к 5-7 суткам. При изучении уровня ^А и ^М достоверных отличий между группами не было выявлено. Однако, в группе недоношенных детей в динамике к 5-7 суткам выявлено достоверное снижение уровня ^М на 70% от уровня при рождении.

| 2000

О

т1 $ i

1 группа 2 группа 3 группа

"( I 2S%-75% ~Г Мим-Макс

Рисунок 7. - Уровень CD 19 при рождении и на 5-7 сутки.

С целью более детального изучения иммунологической адаптации группа недоношенных новорожденных была разделена на две подгруппы: дети находившиеся на ИВЛ и дети без ИВЛ. У недоношенных детей, которые не нуждались в ИВЛ, в пуповинной крови отмечаются достоверно более низкий уровень CD8. По другим показателям достоверных отличий не было выявлено. В динамике к 7 суткам количество цитотоксических Т-лимфоцитов остается низким у детей находившихся на ИВЛ, а также увеличивается индекс активации нейтрофилов (р<0,05в обоих случаях). Это, по-видимому, связано с выраженной антигенной стимуляцией дыхательного тракта, а также возникновением дополнительной стрессовой ситуации у детей, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. При сравнении динамики внутри группы (при рождении и на 5-7 сутки) у детей, находившихся на ИВЛ, основные показатели клеточного иммунитета CD3, CD4, CD8,CD95 снижались, отмечался подъем уровня CD 19 к 7 суткам на фоне снижения IgA, IgM. При сравнении динамики внутри группы детей без ИВЛ .также отмечалось снижение основных показателей клеточного иммунитета CD3, CD4, CD8, CD95, отмечался подъем CD 19, на фоне снижения IgG, IgM, увеличился уровень ИАН. Динамические изменения иммунологических параметров связаны с адаптационными

процессами в организме в целом. Как известно, в крови находится всего 1% от всех иммунных клеток в организме, поэтому снижение показателей клеточного иммунитета свидетельствует о миграции этих клеток в очаги воспаления или очаги более высокой антигенной активности. Увеличение количества В-лимфоцитов также связанно с антигенной стимуляцией и включением гуморального звена иммунитета в процессы адаптации.

По результатам частотного анализа при рождении у доношенных детей с перинатальным поражением ЦНС значимых повышений показателей не выявлено. Иммунологическая недостаточность 2-3 степени у детей второй группы наблюдалась по следующим показателям: достоверное снижение СБ 19 выявлено у 66,7% детей, снижение метаболической активности нейтрофилов по активированному НСТ тесту у 100% детей (рис.8).

Рисунок 8.Показатели иммунологического статуса (пуповинная кровь) новорожденных с перинатальным поражением ЦНС (результаты частотного анализа) Примечание: ГИС - гиперфункция иммунной ситемы 2-3 степени; СИН - степень иммунологической недостаточности 2-3 степень.

К 5-7 суткам у детей с перинатальным поражением ЦНС уровень CD 19 остается сниженным у 75% детей, уровень CD8 соответствует 2-3 степени иммунологической недостаточности у 87,5% детей, также снижен уровень активации нейтрофилов у 33,3% новорожденных, при гиперфункции активированного НСТ теста у 41,7% детей (рис.9).

CD.4 CD-i CDS CD 19 СD95 HCT HCT airr ИАН ФЧ_фП l.jC. 1цА_

Рисунок 9. Показатели иммунологического статуса (5-7 день жизни) новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

У недоношенных детей методом частотного анализа при рождении выявлено снижение активности клеточного и гуморального иммунитета по основным показателям. Достоверное снижение абсолютного количества лейкоцитов выявлено у 32,7% детей. Снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3) у ¡9,2% детей, Т-хелперы(С04) снижены у 63,5%, Т-цитотоксические (CD8) - у 86,5% недоношенных детей. Также отмечался низкий уровень CD95 у 25% детей. Низкое содержание В-лимфоцитов достоверно выявлено у 88,5% недоношенных новорожденных (рис. 10).

Рисунок 10. Показатели иммунологического статуса (пуповинная кровь) у недоношенных новорожденных (результаты частотного анализа). К 5-7 суткам у недоношенных новорожденных сохраняется сниженная активность иммунитета по основным показателям. Происходит дальнейшее снижение уровня CD4 до 80,8%, уровня CD8 до 90,4%, уровня CD 19 до 90,4%, уровня CD95 до 38,5%. Однако наблюдается достоверное повышение метаболической активности нейтрофилов: активированный НСТ тест

увеличивается у 48,1% детей, индекс активации нейтрофилов возрастает у 55,8% недоношенных детей (рис.11).

Рисунок 11. Показатели иммунологического статуса (5-7 сутки жизни) у недоношенных новорожденных.

Полученные данные формулы расстройств иммунной системы у доношенных и недоношенных детей приведены в таблице№1.

Таблица №1

ФРИС - формула расстройств иммунной системы.

ФРИС при рождении ФРИС 5-7 сутки

Доношенные с ПП ЦНС CD 19 CD3 CD4 CD19CD8 CD4

Недоношенные ПП ЦНС CD3 CD4 CD95 CD 19 CD3 CD4 CD8

При изучении корреляции иммунологических показателей, массы тела при рождении и срока гестации были выявлены многочисленные прямые и обратные корреляционные взаимосвязи. При рождении имеются достоверно значимые положительные взаимосвязи массы тела и следующих показателей: CD3(R2=0,49), CD4 (R2=0,48), CD8 (R2=0,6), CD 19 (R2=0,47). Ha 5-7 сутки выявлены наиболее значимые положительные корреляции уровней: CD3, CD4, CD8, ФП с массой тела при рождении; отрицательные корреляции НСТ сп, ФЧ с массой тела.

Изучены корреляционные взаимосвязи иммунологических показателей и срока гестации. Установлено, что при увеличении срока гестации, увеличиваются уровни следующих показателей: CD3, CD4, CD8, CD19, CD95, а также уровень лейкоцитов в пуповинной крови. К 5-7 суткам сохраняются положительно направленные взаимосвязи основных иммунологических

показателей: CD3, CD4, CD8, CD19, CD95, ФЧ, ФП. Однако выявлено снижение метаболической активности нейтрофилов по НСТ тесту, как спонтанному, так и активированному.

При анализе заболеваемости все недоношенные дети перенесли ОРВИ в течение первого года жизни, из них 24 ребенка перенесли 4 и более эпизода болезни. Осложнения в виде трахеита наблюдались у 19,2% недоношенных детей. ОРВИ, осложненное бронхообструктивным синдромом, перенесли 28,8% недоношенных детей. В группе условно здоровых детей встречалось не более трех эпизодов ОРВИ, тогда как в группе доношенных детей с перинатальным поражением ЦНС три эпизода ОРВИ имели 33,3%, а 4 и более - 33,3%, и только один ребенок был абсолютно здоров в течение первого года. При оценке степени резистентности у недоношенных и доношенных детей с перинатальным поражением ЦНС выявлены достоверные отличия при сравнении с контрольной группой. Таким образом, в группе недоношенных детей к категории часто болеющих относится 53,8%, что достоверно выше, чем в контрольной группе. В группе доношенных детей с перинатальным поражением ЦНС к категории ЧБД относится 37,5%, в контрольной группе 13,3% детей являются часто болеющими. Между второй и третьей группами не выявлено достоверных различий по числу ЧБД.

В структуре неврологической патологии у недоношенных новорожденных в течение первого года жизни синдром угнетения ЦНС наблюдался в 100% случаев, синдром вегето-висцеральных расстройств встречался у 34,6%(18) детей. Синдром внутричерепной гипертензии был диагносцирован в 48,1 %(25) случаев. Пирамидная недостаточность выявлена у 86,5%(45) детей, синдром двигательных расстройств в 100% случаев. В группах доношенных детей преобладал синдром гипервозбудимости ЦНС. Сочетанное гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС было выявлено у 25 недоношенных детей (48,1%), что достоверно чаще при сравнении с доношенными детьми. При сравнении динамики нервно-психического развития между группами выявлено, что в контрольной группе только один ребенок

имел задержку моторного развития. В группе детей с перинатальным поражением ЦНС 3 ребенка имели сочетанное нарушение нервно-психического развития, 3 ребенка имели задержку речевого развития. В группе недоношенных детей было выявлено всего 5 детей с нормальным нервно-психическим развитием, 9 детей имели только задержку моторного развития, у 6 детей выявлена задержка только речевого развития, большинство детей имело сочетанное нарушение нервно-психического развития.

При анализе связей иммунологических показателей с ЗВУР, СДР не было обнаружено достоверных изменений. Для изучения функциональных связей нервной и иммунной систем недоношенные дети были разделены на две подгруппы: дети с ВЖК и дети без ВЖК и проведено сравнение иммунологических показателей, но достоверных отличий не получено. Для изучения особенностей иммунологического статуса у детей с задержкой НПР, группа доношенных детей с перинатальным поражением ЦНС была разделена на две подгруппы: дети с задержкой нервно-психического развития и дети с нормальным нервно-психическим развитием, и были проанализированы иммунологические показатели. При рождении в исследуемых субпопуляциях лимфоцитов не выявлено достоверных отличий. На 5-7 сутки дети с нормальным развитием имеют повышенные показатели активированного НСТ-теста, сниженные показатели ИАН и фагоцитарного числа (р<0,01). Таким образом, дети с нормальным нервно-психическим развитием имеют активацию фагоцитарного звена иммунитета. При сравнении динамики показателей пуповинной крови и крови на 5-7 сутки выявлены достоверные отличия CD4, CD8, ИАН, ФЧ (р<0,01). Установлено, что доношенные дети с задержкой НПР не имеют значимых отличий в иммунном статусе при рождении от детей с нормальным НПР, но в динамике к 5-7 суткам меняется соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, а также метаболическая и фагоцитарная активность нейтрофилов. Это, возможно влияет на динамику НПР доношенных детей. Группа недоношенных детей так же была распределена на две подгруппы: дети

с нормальным НПР и дети с задержкой НПР. Однако достоверных отличий основных иммунологических показателей между подгруппами не выявлено.

Таким образом, недоношенные дети с перинатальным поражением ЦНС в сроке гестации 28-33 недели имеют снижение общего количества Т-лимфоцитов, за счет популяции CD4 и CD8, активацию гуморального иммунитета к 5-7 суткам, а также достаточную фагоцитарную и метаболическую активность нейтрофилов. Это свидетельствует о значительно компенсированной работе иммунитета. Однако, снижение регуляторных иммунокомпетентных клеток в целом говорит о незрелости иммунной системы недоношенного ребенка. Отсутствие изменений иммунологических показателей у недоношенных детей с различными темпами НПР, свидетельствует о наличии незрелости и динамической дезинтеграции функциональных связей нейро-иммунных взаимодействий. Выявленные изменения иммунологических показателей у доношенных детей с различными темпами НПР подтверждают наличие тесных взаимосвязей нервной и иммунной систем. Выявленные взаимосвязи нервной и иммунной систем могут способствовать оптимизации реабилитационных мероприятий по выхаживанию недоношенных детей, и подтверждают необходимость концепции доброжелательного и бережного отношения к ребенку.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных детей с ПП ЦНС при рождении наблюдалось снижение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета: CD3, CD4, CD8, CD19, CD95, НСТ, ИАН. К 5-7 суткам сохранялось достверное снижение основных показателей: CD3, CD4, CD8, CD19, CD95, НСТ акт., ИАН.

2. У доношенных детей с ПП ЦНС при рождении отмечался низкий уровень CD19, ФЧ и IgG. В динамике к 5-7 суткам происходило снижение CD8, CD19 и повышался уровень ИАН.

3. Выявлены достоверные взаимосвязи основных иммунологических показателей со сроком гестации и массой тела при рождении.

4. При сравнении иммунологических показателей недоношенных детей и доношенных детей с перинатальным поражением ЦНС выявлено достоверное снижение основных показателей субпопуляций лимфоцитов: CD3, CD4, CD8, CD19. В динамике на 5-7сутки сохраняется низкий уровень CD3, CD4, CD8, CD 19, снижается CD95 и повышаются показатели HCT - теста акт. и ИАН.

5. У доношенных детей выявлены различия иммунологических показателей у детей с нормальным НПР и детей с задержкой НПР в динамике к 5-7 суткам меняется соотношение CD4 и CD8, а также метаболическая и поглотительная активность нейтрофилов.

6. У недоношенных детей не выявлено различий в иммунологических показателях детей с задержкой НПР и детей с нормальным НПР, что объясняется незрелостью нейроиммунных взаимодействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с перинатальным поражением ЦНС важно проводить исследование основных иммунологических показателей и определять формулу расстройств иммунной системы (ФРИС).

2. При выхаживании недоношенных детей необходимо индивидуально подходить к оценке иммунологических показателей и реабилитационным мероприятиям, учитывая гестационный возраст ребенка, массу тела при рождении, длительность ИВЛ, а так же тяжесть перинатального поражения ЦНС.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Полякова О.О. Некоторые показатели иммунитета у новорожденных детей различных сроков гестации / О.О. Полякова, И.И. Логвинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, №3. - С.718-722.

2 Роль апоптоза в формировании иммунитета недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС / О.О. Полякова, И.И. Логвинова, O.E. Ельчанинова, С.С. Гончарова // Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания: материалы 2 Конгресса педиатров стран СНГ. - Астана, 2010.-С. 30.

3 Полякова О О. Роль апоптоза в генезе перинатального поражения ЦНС недоношенных детей / О.О. Полякова, И.И. Логвинова // Инновационные

технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 9 Российского конгресса - Москва, 2010. - С. 205-206.

4. Особенности иммунного статуса недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС / О.О. Полякова, И.И. Логвинова, Е.Я. Калядина, С.С. Гончарова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы конференции Союза педиатров России - Ханты-Мансийск, 2010. - С. 53.

5. Полякова О.О. Роль иммунного статуса новорожденных детей различного гестационного возраста в генезе перинатального поражения ЦНС / О.О. Полякова, И.И. Логвинова // Материалы 1-го Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А. Таболина: 6 Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины. -Москва, 2011.-С. 137.

6. Полякова О.О. Иммунологический профиль недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС / О.О. Полякова, И.И. Логвинова, Е.Я. Каледина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2012.-T.il, №1.-С. 213-216.

7. Полякова О.О. Основные показатели клеточного и гуморального иммунитета новорожденных детей различного гестационного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы / О.О. Полякова, И.И. Логвинова // Современная перинатология: организация, технологии, качество: материалы 7 Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. - Москва, 2012. - С. 33-34.

8. Полякова О.О. Особенности ранней адаптации маловесных детей с перинатальным поражением ЦНС / О.О. Полякова, И.И. Логвинова // Перспективы науки. - 2013. - №9 (48). - С. 26-30.

Список сокращений.

ЦНС - центральная нервная система СДР - синдром дыхательных расстройств ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЗВУР - задержка внутриутробного развития ФРИС - формула расстройств иммунной системы ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция CD3 - Т- лимфоциты CD4 - Т-хелперы

CD8 - цитотоксические и супрессорные Т-лимфоциты

CD 19 - В-лимфоциты

CD95 — готовность к апоптозу

IgA - иммуноглобулин А

IgM - иммуноглобулин М

IgG - иммуноглобулин G

ФП - фагоцитарный показатель

ФЧ - фагоцитарное число

НСТ сп. - спонтанный тест с нитросиним тетразолем НСТ акт. - активированный тест с нитросиним тетразолем

ИАН - индекс активации нейтрофилов Jos - индекс острых заболеваний ВУИ - внутриутробное инфицирование

ПП ЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ЧДБ - часто болеющие дети

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

Подписано в печать 07.11.2013г. Times New Roman. Формат 60*84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №371 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10