Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения адаптации и содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови у маловесных новорожденных

На правах рукописи

ЕРЕМИНА Оксана Владимировна

НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ НЕКОТОРЫХ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государст венный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Эйберман Александр Семенович

Официальные онпонешы:

Доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна; Доктор медицинских наук Курмачсва Наталия Александровна

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится « О Ю/Л^/ьЯ-_2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094 02 ГОУ ВПО «Сараювский государственный медицинский университет» по адресу 410012, г Саратов, ул. Большая Казачья, 12

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Сараювский I осударственный медицинский университет».

Авюрефсрат разослан« ^ »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,профессор

мы Л* esrw

rßc^y 3

' АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы в связи с ухудшением экологической и экономической ситуации особую актуальность приобрела проблема дефицитных состояний, обусловленных недостатком эссенциальных микроэлементов (МЭ).

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что обеспеченность детей и женщин репродуктивного возраста микронутриентами ниже физиологических потребностей (Щеплягина Л.А. с соавт., 2000). У значительной части детей, беременных и кормящих женщин России поливитаминный дефицит сочетается с недостаточным поступлением в организм ряда макро- и микроэлементов и снижением их содержания в биологических жидкостях (Тутельян В.А. с соавт., 1999).

Несбалансированное питание приводит к нарушениям нормального течения беременности: увеличению частоты и тяжести ранних и поздних гестозов, невынашиванию беременности, гипоксии и гипотрофии плода (Шехтман М.М., 2004). Обеспокоенность вызывает тот факт, что каждый третий ребенок уже с периода новорожденное™ имеет различные заболевания и отклонения в состоянии здоровья. Заболеваемость новорожденных в целом за период с 1998 по 2002 гг. увеличилась на 20% и достигла 58%. Каждый двенадцатый младенец рождается с низкой (менее 2500 г) массой тела (Баранов A.A. с соавт., 2003). Дефицит микронутриентов также является одним из важных факторов риска рождения детей с низкой массой тела (Легонькова Т.И., 2003).

Проблема маловесных детей одна из важнейших в здравоохранении во всем мире. В Саратовской области в структуре ранней неонатальной смертности около 70% случаев приходится на недоношенных новорожденных. Крайне важно выделять среди них детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), т.е. контингент, наиболее подверженный влиянию отрицательных факторов.

Механизмы развития дефицита МЭ у матери и ребенка различны (Black R.E., 2001). Традиционно их связывают с плохим питанием, а роль экопатоло-гических факторов практически не учитывается. В то же время в России многие регионы имеют выраженный дисбаланс МЭ в окружающей среде (Студеникин М.Я., 1998; Скальный A.B.. 2000; Мазо В.К. с соавт., 2002).

В г. Саратове неудовлетворительное качество питания наряду с прогрессирующим ухудшением жологии и воздействием неблагоприятных физических факторов (шум, вибрация, электромагнитные и иные излучения), повышенными психоэмоциональными нагрузками (темп жизни, интенсивное обучение) формирует высокий риск развития дефицита эссенциальных МЭ йода, цинка, железа и меди у населения (Скальный A.B., 1999). Многочисленными исследованиями, проведенными в большинстве районов Саратовской области, детально изучены медико-социальные аспекты йодного дефицита в регионе (Щеплягина Л.А., 1995; Болотова Н.В.. 1995; Свинарёв М.Ю., 2002; Курмачёва H.A., 2003).

Большинство работ последних лет посвящено изучению влияния на здоровье ребенка дефицита какого-либо одного из МЭ йода, железа или цинка

№ЩЮяВД2000).

БИБЛИОТЕКА С.Пстср

о» тПлш

(Щеплягина Л.А., 1995, 2002; Коровина

Исследований о взаимосвязи содержания таких эссенциальных МЭ, как цинк, железо, медь с нарушениями течения беременности и родов, развития плода и адаптации маловесных детей крайне мало. Несмотря на то что в последние годы значительно увеличилось число таких публикаций, они чаще носят фрагментарный характер и не затрагивают в полной мере всех аспектов проблемы. В то же время биологическую роль этих МЭ для растущего и развивающегося организма трудно переоценить, так как в поддержании метаболических процессов и жизнедеятельности организма они занимают одно из важнейших мест.

Необходимость изучения состояния здоровья беременных и новорожденных, находящихся в условиях дефицита эссенциальных МЭ для прогнозирования нарушений адаптации у маловесных детей определила цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности адаптации у маловесных новорожденных во взаимосвязи с микроэлементным составом крови у матери и ребенка и разработать по результатам исследования критерии прогнозирования нарушений адаптации детей в неонатальном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности течения адаптации у маловесных новорожденных в неонатальном периоде.

2. Исследовать динамику содержания сывороточного цинка ^п), железа (Бе), меди (Си) в раннем неонатальном периоде у маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела.

3. Сопоставить концентрации 7п, Бе, Си в сыворотке крови у матерей, родивших маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела.

4. Выявить взаимосвязи особенностей течения адаптации с содержанием исследованных микроэлементов в сыворотке крови у маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела в раннем неонатальном периоде.

5 Разработать прогностические клинико-лабораторные критерии нарушений неонатальной адаптации у маловесных новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на достаточном клиническом материале выявлены особенности микро »лементного состава крови у маловесных новорожденных и их матерей. Установлено, что у матерей маловесных детей существенно чаще имеется де-

фицит 7п в крови по сравнению с матерями детей, имеющих нормальную массу тела при рождении (соответственно 92% и 9%, р<0,001).

Доказано, что у 38% маловесных новорожденных к 5-7-му дню жизни регистрируется пониженное содержание цинка в сыворотке крови.

Определен количественный вклад дефицита цинка у матери в формирование патологического течения беременности и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного' гестозов (АР=24%), угрозы прерывания беременности (АР=22%), хронической фетоплацентарной недостаточности (АР=23%), слабости родовой деятельности (АР=12%), быстрых и стремительных родов (АР=20%), преждевременных родов (АР=63%), задержки внутриутробного развития плода (АР=37%), хронической внутриутробной гипоксии плода (АР=23%), асфиксии (АР=40%), дыхательных расстройств (АР=55%), внутрижелудочковых кровоизлияний (АР=21%), респираторного дистресс-синдрома новорожденного (АР=36%), пневмонии (АР=20%), отечного синдрома (АР=31%), конъюгационной неонатальной желтухи (АР=21%).

У маловесных детей с дефицитом цинка выявлено повышение риска развития перинатальной ,>нцефалопатии (АР=32%), перивентрикулярной лейкома-ляции (АР=40%), синдрома общего угнетения (АР=24%), синдрома внутричерепной гипертензии (АР~33%), бронхолегочной дисплазии (АР=25%), постна-тальной гипотрофии (АР=43%).

Выявлены достоверные взаимосвязи уровня сывороточного цинка при рождении с цинкобеспеченностью матери у недоношенных новорожденных без ЗВУР (г=0,81; р<0,01), у доношенных с ЗВУР (г=0,63; р<0,05), у здоровых доношенных младенцев с нормальной массой тела (г=0,51; р<0,05).

Установлено, что снижение концентрации цинка в крови у матери и ребенка является значимым фактором неблагоприятного течения раннего неона-тального периода у маловесных детей.

Разработаны прогностические критерии осложненного течения неона-тального периода у маловесных новорожденных на основании данных клинического обследования, лабораторных и биохимических показателей и особенностей содержания )ссенциальных МЭ в сыворотке крови у матери и ребенка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленная взаимосвязь пониженного уровня сывороточного цинка у матери и ребенка с патологическим течением перинатального периода позволяет считать своевременное выявление и коррекцию цинкдефицита во время беременности важнейшим компонентом профилактики рождения маловесных детей и нарушений неонатальной адаптации.

Составлена математическая модель, позволяющая определить вероятность развития нарушений адаптации и неблагоприятного исхода заболеваний у маловесных детей в раннем неонатальной периоде, а также рождения ребенка с низкой или очень низкой массой тела. Совокупность диагностических ко!ффи-циентов, разработанных для прогнозирования осложненного течения неонатальной адаптации, является тффективным методом оценки состояния маловесных новорожденных в неонатальном периоде

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования ннедрены я лечебно-диагностическую практику в детских обсервационном и физиологическом отделениях, в отделении второго тгапа выхаживания недоношенных новорожденных родильного дома ММУ «Городская клиническая больница» № 8 г Саратова.

Результаты работы используются в материалах лекций и на практических занятиях по курсу неонатологии на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов (Саратов, 2001 г., 2002 г., 2003 г); на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва. 2003); заседаниях проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (Саратов, 2002 г., 2003 г, 2005 г.); на 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003 г); международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине» (Волгоград, 2004 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии и госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов проведенных исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал диссертации изложен на 176 страницах, иллюстрирован 47 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 284 источника, включающих 192 отечественных и 92 иностранных автора

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Саратовского государственного медицинского университета в период с 2001 по 2004 гг. Исследования проводились в родильном доме ММУ «Городская клиническая больница» № 8 г. Саратова, ММУ «Детская клиническая больница» № 2, ММУ «Детская клиническая больница» № 4, ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» и детских поликлиниках города.

Для решения поставленных задач под нашим динамическим наблюдением находились 124 пары «мать-ребенок» в неонатальном периоде

Отбор матерей проводили с помощью анкетирования. Критериями включения матерей в исследование были следующие показатели: удовлетворительная степень питания женщин; средний уровень социальной адаптированности семей; все женщины во время беременности получали йодную профилактику

монопрепаратами йода и не принимали витаминно-минеральных комплексов. Женщины с анемией, диагностированной в период беременности, прекратили прием препаратов железа не позднее, чем за 2 месяца до родов. Характеристика фактического питания женщины и социальный статус семьи оценивались по специальной анкете ВОЗ (1993).

Дети были распределены по степени морфофункциональной незрелости и состоянию здоровья на 3 основные группы: первая доношенные новорожденные с ЗВУР; вторая недоношенные без ЗВУР; третья недоношенные с ЗВУР.

В первую основную группу клинического наблюдения был включен 21 доношенный ребенок с ЗВУР (17% обследованных детей). В группе было 12 девочек и 9 мальчиков. Во вторую основную группу клинического наблюдения вошли 54 недоношенных новорожденных (44% обследованных детей) 29-36 недель гестации, у которых признаки морфофункциональной незрелости соответствовали сроку гестации. Всего в группе было 26 девочек и 28 мальчиков. Третью основную группу клинического наблюдения составили 15 недоношенных новорожденных с ЗВУР (12% обследованных детей), из них 6 девочек и 9 мальчиков. Срок гестации детей данной группы варьировал от 31 до 36 недель.

Контрольную группу составили 34 доношенных новорожденных с нормальной массой тела (27% обследованных детей), родившихся в удовлетворительном состоянии, не имевших выраженной неврологической симптоматики в неонатальном периоде Их матери имели физиологическое течение беременности и родов. В группе было 14 девочек и 20 мальчиков.

Исследование предусматривало анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнезов; изучение состояния здоровья женщин до и во время беременности, характера течения беременности, результатов дородовой диагностики состояния плода, особенностей течения родов с учетом клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических методов исследования (амбулаторные карты наблюдения за беременными ф. №111-у, истории родов у/ф № 096).

Проведена комплексная оценка состояния здоровья маловесных новорожденных в неонатальном периоде. Клиническое наблюдение маловесных детей я периоде новорожденное™ включало в себя: оценку соматического и неврологического состояний, контроль показателей массы тела, расчет питания и достаточности поступления и усвоения нутриентов. Все наблюдавшиеся дети проходили консультации у невролога. Нами были проведены антропометрия, оценка гестационного возраста детей по шкале Дж. Болларда и соавт. (1979), оценка основных параметров физического развития детей при рождении согласно методике Г.М. Дементьевой, Е.В Короткой (1981). Проведены традиционные лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Всем маловесным детям, так как они относятся к группе высокого риска перинатальных поражений головного мозга, проводилась нейросонография в динамике на 5, 10, 20 и 30-е дни жизни. Исследование цереброспинальной жидкости осуществлялось по показаниям. Заболеваемость детей оценивали по данным официальной учетно-отчетной документации (истории развития новорож-

денных ф. № 097-у, стационарные истории болезни ф № 003-у, амбулаторные карты детей у/ф. №112-у) и результатам собственных наблюдений.

Элементный состав биологической среды (сыворотка крови) определялся методом пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате атомно-абсорбционный спектрофотометр AAS-3 (Karl Zeis) в центральной лаборатории ООО «Саратоворгсинтез» (зав. лабораторией Митрофанов Н С.).

У обследованных женщин определялась сывороточная концентрация Zn, Fe, Си в периоде родов. У детей исследовалась динамика сывороточных уровней Zn, Fe, Си в раннем неонатальном периоде: при рождении (1-е исследование), на 3-й день жизни (2-е исследование) и на 5-7-й день жизни (3-е исследование).

За норму содержания МЭ в сыворотке крови принимали данные Р. Bertram (1992), A.B. Скального (2000): цинка 0,55-1,3 мкг/мл, железа 0,8-1,45 мкг/мл, меди 0,6-1,7 мкг/ мл.

Общий объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1

Объем исследований

Методы исследования 1. Клинико-лабораторные Количество исследований

Врачебный осмотр 784

Лабораторные исследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови 355 116 105

2. Инструментальные

Нейросонография 258

Рентгенография органов грудной клетки 122

Исследование цереброспинальной жидкости 184

3. Специальные методы исследования

Концентрация Zn, Бе, Си в сыворотке крови матери 115

Концентрация 7п, Ре, Си в сыворотке крови ребенка в динамике 344

4. Учетно-отчетная документация

Амбулаторные карты наблюдения за беременными (ф. №111у) 112

Истории родов (у/ф. № 096) 117

Истории развития новорожденных детей (ф. № 097-у) 124

Амбулаторные карты детей (у/ф. № 112-у) 65

Стационарные истории болезни детей (ф. № 003-у) 71

Протоколы обследования родильниц 117

Анкеты по фактическому питанию матери 117

Протоколы обследования новорожденных 124

Статистическая обработка полученных данных (125 параметров общей информации, связанной с матерью и новорожденным) проведена методом вариационной статистики с применением современных пакетов компьютерных программ Statistics 5.5 А и Epi Info 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного анализа, критериев достоверности t Стьюдента и ^ с учетом поправки Йетса при оценке риска. Поскольку поставленные задачи относились к распознаванию (классификации) образов и прогнозированию, то для их решения применяли дискриминантный анализ (Булдакова Т.Н., Суятинов С.И., 1999; Pollard J., 1982).

В соответствии с требованиями доказательной медицины определялся количественный вклад дефицита МЭ в состояние здоровья матери и новорожденного путем расчета атрибутивного и относительного рисков (по методу Флет-чер Р., Флетчер С., 1998).

Атрибутивный (дополнительный, абсолютный, АР) риск характеризовал разницу показателей между группами, подвергшимися и не подвергшимися воздействию фактора риска - дефицита МЭ

Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению заболеваемости у новорожденных в различных условиях обеспеченности МЭ. При расчете ОР применялась оценка 95% доверительных интервалов (ДИ) Корнфилда или Гринланда-Робинса (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика анте- и перинатальных факторов риска для здоровья маловесных детей

Среди матерей маловесных детей отмечена высокая распространенность хронических ткстрагенитальных заболеваний (78%): патологии пищеварительной системы (хронические гастриты, хронические гастродуодениты), нейро-циркуляторной дистонии, заболеваний мочевыделительной системы, болезней щитовидной железы.

Установлена недостаточная обеспеченность цинком у 92% матерей маловесных детей и у 9% женщин контрольной группы (р<0,001). Из них каждая вторая женщина имела отягощенный гинекологический анамнез (АР=24%; р<0,05) и отягощенный акушерский анамнез (АР=33%; р<0,001).

У женщин с цинкдефицитными состояниями выявлен высокий риск развития осложнений настоящей беременности и родов, нарушений состояния плода: гестозов (АР=24%; р<0,01), угрозы прерывания беременности (АР=22%; р<0,05), хронической фетоплацентарной недостаточности (АР=23%; р<0,05), хронической внутриутробной гипоксии плода (АР=23%; р<0,05), слабости родовой деятельности (АР=12%; р<0,05), быстрых и стремительных родов (АР=20%; р<0,01), преждевременных родов (АР=63%; р<0,001), задержки внутриутробного развития плода (АР=37%; р<0,001).

У 86% обследованных новорожденных установлено сочетанное воздействие неблагоприятных анте- и интранатальных факторов.

Среднее содержание сывороточного Zn у матерей детей 1-й, 2-й, 3-й основных групп соответствует значениям 0,437+0,032 мкг/мл, 0.445*0,074 мкг/мл,

0,422*0,05 мкг/мл и достоверно ниже (р<0,05), чем у матерей доношенных детей с нормальной массой тела (0,694+0,061 мкг/мл).

Содержание Бе и Си в сыворотке крови у женщин основных и контрольной групп практически не отличалось (табл. 2).

Таблица 2

Показатели МЭ в сыворотке крови у обследованных матерей (М+гп)

Группы Та, Ре, Си,

матерей мкг/мл мкг/мл мкг/мл

Доношенные с ЗВУР (п~20) 0,437+0,032 * '" 1,636+0,119 0,739+0,102

Недоношенные без ЗВУР (п~49) 0,445+0,074 * 2" 1,661+0,176 0,705*0,149

Недоношенные с ЗВУР (□ 14) 0,422+0,050 * 3 к 1,623+0,161 0,665+0,146

Контрольная группа (п=34) 0,694+0,061 1,608+0,082 0,566+0,158

Примечание' * 1" -достоверность различий показателей между 1-й группой и контрольной, р<0,05; * 2' - достоверность различий показателей между 2-й группой и контрольной, р<0,05; * 1" - достоверность различий показателей между 3-й группой и контрольной, р<0,05.

Клиническая характеристика маловесных детей в динамике наблюдения

Из общего числа маловесных детей практически здоровыми родились лишь 14%. У всех новорожденных имелись признаки морфофункциональной незрелости. 56% новорожденных были недоношенными; 29% имели признаки ЗВУР; 12% детей сочетание 1тих неблагоприятных факторов.

Изменения массы тела у доношенных детей с ЗВУР и младенцев контрольной группы в раннем неонатальном периоде имели идентичную направленность (рис. 1). Отмечались некоторое снижение показателей на 3-й день жизни и последующее восстановление их к 5-7-му дню жизни до исходных данных (р>0,1).

!_I недоношенные с "VI*

П недоношенные {5с 4 Ч13УР Илиношенныес ЧВУР ■ контрольная группа

дни жизни

Рис 1 Динамика массы тела у обследованных детей в раннем неонатальном периоде (г)

У недоношенных новорожденных с ЗВУР и без нее в раннем неонаталь-ном периоде выявлена тенденция к снижению величины массы тела и недостоверно меньшие ее значения на 5-7-й день жизни (р>0,1). Показатели массы тела в динамике у маловесных детей не имели достоверных различий. Однако было установлено значительное снижение массы тела у детей в основных группах по сравнению с контрольной, как при рождении, так и на 3-й, и на 5-7-й дни жизни (от р<0,05 до р<0,01).

Анализ структуры заболеваемости у маловесных детей выявил различные осложнения и синдромы неонатального возраста (рис.2).

Отмечена высокая частота асфиксии преимущественно у недоношенных младенцев с ЗВУР без нее соответственно 93% и 87% (р>0,1). У доношенных детей с ЗВУР асфиксия встречалась достоверно реже (24%) по сравнению с недоношенными, независимо от ЗВУР (р<0,001). Выявлено, что тяжелая асфиксия констатировалась чаще у недоношенных младенцев без ЗВУР - 44% (р<0,01) и с ЗВУР - 33% (р<0,05) по сравнению с доношенными детьми с ЗВУР (5%).

* 1-2 группы от р<0,05 до р<0,001 ** 1-3 группы от р<0,05 до р<0,001 *** 2-3 группы р<0,05

■ доношенные с ЗВУР И недоношенные без ЗВУР □ недоношенные с ЗВУР

120% т

Рис. 2. Структура заболеваемости у маловесных новорожденных

Установлено, что перинатальная энцефалопатия (ПЭП) диагностировалась у каждого второго доношенного ребенка с ЗВУР (48%); практически у всех недоношенных без ЗВУР (96%); абсолютно у всех недоношенных детей с ЗВУР (100%). Сравнение полученных данных показало, что ПЭП встречалась чаще у недоношенных без ЗВУР (р<0,01) и с ЗВУР (р<0,001) младенцев, чем у доношенных детей с ЗВУР. Выраженные неврологические расстройства преобладали у недоношенных детей с ЗВУР (40%) и без нее (48%), что по сравнению с

доношенными младенцами с ЗВУР (5%) встречалось чаще (соответственно р<0,01 и р<0,001).

Выявлено, что частота внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) превалировала у недоношенных новорожденных без ЗВУР (39%) по сравнению с доношенными с ЗВУР 14% (р<0,05) и с недоношенными детьми с ЗВУР 33% (р>0,1). Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) встречалась только у недоношенных детей с ЗВУР и без нее (соответственно 13% и 26%, р>0,1).

Преобладающие неврологические синдромы у маловесных новорожденных в остром периоде' у доношенных с ЗВУР синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (50%); у недоношенных без ЗВУР синдром общего угнетения (71%); у недоношенных детей с ЗВУР синдром общего угнетения и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости соответственно 60% и 53% В раннем восстановительном периоде у маловесных новорожденных чаще отмечались синдромы внутричерепной гипертензии и двигательных нарушений. Частота данных синдромов составила у доношенных младенцев с ЗВУР соответственно 40% и 50%; у недоношенных без ЗВУР 54% и 40%; у недоношенных с ЗВУР 47% и 40% случаев.

Выявлено, что неврологические расстройства разной степени выраженности сохранялись после первого месяца жизни у доношенных младенцев с ЗВУР достоверно реже (5%) по сравнению с недоношенными без ЗВУР 38% (р<0,01) и с недоношенными новорожденными с ЗВУР 33% (р<0,05).

Установлено, что дыхательные расстройства встречались у недоношенных младенцев с ЗВУР и без нее чаще (соответственно 80% и 94%, р<0,001), чем у доношенных детей с ЗВУР (5%). Необходимо отметить, что в структуре дыхательной патологии у недоношенных новорожденных с ЗВУР и без нее преобладали респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) I типа (соответственно 40% и 50%) и пневмония (соответственно 35% и 33%). В 15% случаев у недоношенных детей без ЗВУР неонатальный период осложнился бронхолегочной дисплазией.

Анемия была диагностирована в 1-й, 2-й и 3-й основных группах соответственно у 19%, 28%, 20% детей (р>0,1). У большинства детей ранняя анемия носила постгеморрагический характер: у доношенных с ЗВУР на фоне перенесенного ВЖК; у недоношенных с ЗВУР и без нее вследствие выраженных геморрагических проявлений, прежде всего, ДВС-синдрома, геморрагической болезни новорожденного.

Обнаружено, что геморрагический синдром встречался у недоношенных младенцев без ЗВУР значительно чаще (33%, р<0,05) по сравнению с недоношенными с ЗВУР (7%).

Отечный синдром наблюдался у доношенных с ЗВУР (10%) реже, чем у недоношенных детей с ЗВУР 47% ( р<0.05) и без нее - 65% (р<0,001).

Синдром срыгиваний и рвоты встречался преимущественно у недоношенных детей, независимо от ЗВУР, причем у недоношенных без ЗВУР (52%) по сравнению с доношенными с ЗВУР (5%) достоверно чаще (р<0.001).

Характеристика факторов риска и их количественного вклада в развитие нарушений адаптации у новорожденных

Полученные данные свидетельствуют о том, что на состояние здоровья новорожденных влияет комплекс факторов

Значения атрибутивного риска (АР) рассчитывались для факторов, оказывающих существенное влияние на развитие нарушений адаптации в раннем не-онатальном периоде.

Установлено значение цинкдефицитного состояния матери в развитии нарушений адаптации у маловесного ребенка в неонатальном периоде: асфиксии- АР=40%, р<0,001; дыхательных расстройств: АР=55%, р<0,001; ВЖК: АР=21%, р<0,01; РДСН' АР=36%, р<0,001; пневмонии: АР=20%, р<0,01; отечного синдрома: АР=31%, р<0,001; конъюгационной неонатальной желтухи: АР=21%, р<0,05.

Показатели ОР составили 1,4-5,98 (табл. 3).

Таблица 3

Влияние цинкдефниита матери на формирование нарушений адаптации у маловесного новорожденного

Показатель АР, % Р ОР (95% ДИ) х2 Р

Асфиксия 40 <0,001 2,2 (1,4-3,43) 16,7 <0,001

Дыхательные расстройства 55 <0,001 4,87 (2,29-10,35) 31,7 <0,001

ВЖК 21 <0,01 3,2 (1,19-8,6) 5,69 <0,05

РДСН 36 <0,001 5,98 (1,95-18,3) 14,88 <0,001

Пневмония 20 <0,01 3,76 (1,19-11,8) 5,52 <0,05

Отечный синдром 31 <0,001 2,85 (1,4-5,82) 10,07 <0,01

Конъюгациониая желтуха 21 <0,05 1,4 (1,02-1,92) 4,47 <0,05

У маловесных детей с дефицитом цинка в раннем неонатальном периоде выявлено повышение риска развития ПЭП (АР=32%, р<0,001), ПВЛ (АР=40%, р<0,001), синдрома общего угнетения (АР=24%, р<0,01), синдрома внутричерепной гипертензии (АР=33%, р<0,001), БЛД (АР=25%, р<0,001), постнаталь-ной гипотрофии (АР=43%, р<0,001).

Показатели ОР составили 1,77-10,65 (табл. 4).

Таблица 4

Влияние циикдефицита в сыворотке крови на 5-7-й день жизни на формирование нарушений адаптации маловесного новорожденного

Показатель АР, % Р ОР (95% ДИ) х2 Р

ПЭП 32 <0,001 2,18 (1,67-2,86) 29,8 <0,001

ПВЛ 40 <0,001 4,91 (1,68-14,36) 9,01 <0,01

Синдром общего угнетение 24 <0,01 1,77 (1,17-2,7) 6,11 <0,01

Внутричерепная гипертензия 33 <0,001 2,73 (1,61-4,63) 13,67 <0,001

БЛД 25 <0,001 10,65 (2,51-45,12) 14,96 <0,001

Постнатальная гипотрофия 43 <0,001 4,73 (2,43-9,21) 25,3 <0,001

Изучение динамики содержания МЭ в крови доношенных детей с нормальной массой тела не обнаружило значительных колебаний сывороточной концентрации исследованных микроэлементов (2п, Бе, Си) в раннем неона-тальном периоде.

Выявлено значительное снижение содержания цинка в сыворотке крови на 5-7-й день жизни у недоношенных новорожденных без ЗВУР с начального уровня 1,301+0,07 мкг/мл до 0,591+0,05 мкг/мл (р<0,05), у недоношенных с ЗВУР с 1,09+0,038 мкг/мл до 0,606+0,013 мкг/мл (р<0,05). У доношенных младенцев с ЗВУР установлена лишь тенденция к его снижению с исходных значений 1,297+0,052 мкг/мл до 0,73+0,066 мкг/мл (р<0,1).

Концентрации в сыворотке крови железа и меди при динамическом наблюдении в раннем неонатальном периоде у маловесных детей и младенцев с нормальной массой тела не претерпевали существенных изменений.

Установлено, что при рождении и на 3-й день жизни в содержании эс-сенциальных МЭ - 7.п, Бе, Си у обследованных детей значительных различий не выявлено. Однако, на 3-й день жизни констатировались недостоверно меньшие уровни цинка у новорожденных 1-й, 2-й, 3-й основных групп (соответственно 0,959+0,056 мкг/мл, 0,892+0,081 мкг/мл, 0,896+0,084 мкг/мл, р>0,1) по сравнению с контрольной группой 1,334+0,061 мкг/мл (табл 5).

Обнаружены достоверно низкие уровни пинка на 5-7-й день жизни при сравнении с контрольными данными (1.377+0,082 мкг/мл) у недоношенных детей с ЗВУР (0,606+0,013 мкг/мл, р<0,05) и без нее (0,591+0,05 мкг/мл, р<0,05); у доношенных с ЗВУР его средние значения составили 0,730+0,066 мкг/мл

(Р>0,1).

Таблица 5

Показатели МЭ сыворотки крови у обследованных

новорожденных в раннем неонатальном периоде (М±т)

Исследования Группы детей 7 п, мкг/мл мкг/мл Си, мкг/мл

1-е исследование (при рождении) Контрольная группа (п-34) 1,212+0,094 1,580+0,127 0,477+0,111

Доношенные с ЗВУР (п-21) 1,297+0,052 1,610+0,137 0,574+0,110

Недоношенные без ЗВУР (п=54) 1,301+0,071 1,563+ 0,150 0,477+0,132

Недоношенные с ЗВУР (П-15) 1,090+0,038 1,635+0,107 0,420+0,047

2-е исследование (3-й день жизни) Контрольная группа (п=34) 1,334+0,061 1,350+0,070 0,598+0,097

Доношенные с ЗВУР (п-21) 0,959+0,056 1,306+0,161 0,772+0,107

Недоношенные без ЗВУР (П-52) 0,892+0,081 1,020+0,134 0,567+0,125

Недоношенные с ЗВУР (п=15) 0,896+0,084 1,042+0,117 0,554+0,143

3-е исследование (5-7-й день жиэни) Контрольная группа (п=34) 1,377+0,082 1,490+0,131 0,506+0,105

Доношенные с ЗВУР (п-21) 0,730+0,066 1,261+0,160 0,635+0,135

Недоношенные без ЗВУР (П-51) 0,591+0,050* 1,657+0,107 0,740+0,076

Недоношенные с ЗВУР (11-14) 0,606+0,013** 1,664+0,157 0,653+0,106

Примечание' * - достоверность различий показателей между 2-й и контрольной груп-

пами р<0,05, ** - достоверность различий показателей между 3-й и контрольной группами р<0,05

Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи уровня сывороточного цинка при рождении с цинкобеспеченностью матери у недоношенных без ЗВУР (г=0,81; р<0,01), у доношенных с ЗВУР (г=0,63; р<0,05), у здоровых доношенных детей с нормальной массой тела (г=0,51; р<0,05).

Таким образом, установлено, что снижение содержания цинка в крови у матерей и новорожденных явилось наиболее значимым фактором неблагоприятного течения раннего неонатального периода у маловесных детей,

С целью идентификации взаимосвязей между особенностями течения перинатального периода и вероятностью развития осложнений в раннем неона-тальном периоде был проведен математический дискриминантный анализ кли-нико-лабораторных, биохимических параметров у маловесных новорожденных и их матерей.

Были решены следующие задачи:

1. Прогнозирование неблагоприятного исхода заболевания у маловесных новорожденных в неонатальном периоде.

2. Прогнозирование вероятности возникновения нарушений адаптации в неонатальном периоде у маловесных младенцев.

3. Прогнозирование вероятности рождения маловесного ребенка.

В качестве параметров, характеризующих неблагоприятный исход заболеваний у маловесных новорожденных в неонатальном периоде, были выбраны ВЖК, ПВЛ. Учитывались клинические и лабораторно-инструментальные показатели, а также концентрации Zn. Fe, Си в сыворотке крови детей и их матерей

Проверялась выдвинутая гипотеза, что тяжесть течения заболевания и развитие осложнений в неонатальном периоде у маловесных новорожденных определялись морфо-функциональной незрелостью. Обследованных новорожденных разделили на 2 группы: 1) маловесные дети с ВЖК / ПВЛ, 2) маловесные дети без ВЖК / ПВЛ.

Дискриминирующие функции А* для к й группы имели вид:

р

hk ^¿ю +ZX ■х1 ^bke+bt] X, +bll-X1+... + bip-Xpt 1-1

где р число переменных, к- число групп, X, - значение i - переменной.

Качество классификации оценивали при помощи ¿-статистики Уилкса (принимает значения от 0 до 1), С увеличением ¿-статистики Уилкса качество распознавания падает.

Для прогнозирования ВЖК: р = 8, к = 2. Переменными являлись: концентрации в сыворотке крови матери цинка (X,), железа (Х2), меди (Х(); низкая масса тела ребенка при рождении (ДГ4); оценка по шкале Апгар на первой минуте (ЛУ; степень недоношенности (Х6); содержание зритроцитов (ЛГ7) и гемоглобина крови в 1-й день жизни (Xj)-

Основанием отнесения ВЖК к к й группе является наибольшее значение дискриминирующей функции Ик. В данном случае Wilks' Lambda = 0,6030289 (хорошее распознавание).

Для прогнозирования ПВЛ: р = 8, к - 2. Переменными являлись: низкая масса тела ребенка при рождении (ЛГО; оценка по шкале Апгар на первой минуте (Х2); степень недоношенности (Х/f; содержание эритроцитов (Х4) и гемоглобина (ЛУ крови в 1-й день жизни; уровни в сыворотке пуповинной крови цинка (Х6), железа меди (Х$).

В данном случае Wilks' Lambda = 0,6333648,(хорошее распознавание).

На основании полученной математической модели нами были установлены критерии прогнозирования нарушений адаптации у маловесных новорожденных в раннем неонатальном периоде. Наиболее значимыми для прогнозирования развития ВЖК являлись клинико-лабораторные данные: степень недоношенности (Х=24,2); содержание эритроцитов (Л' =5,2) и гемоглобина (^=0,98) крови в 1-й день жизни; оценка по шкале Апгар на первой минуте (ЛГ=1,9); а также концентрации в сыворотке крови матерей железа (Х-0,1), цинка (ДГ=0,3), меди (Х=0,2) и низкая масса тела при рождении (Х=0,03).

Для прогнозирования развития ПВЛ наиболее значимыми являлись, в первую очередь, концентрации в сыворотке пуповинной крови железа (X =186,8), цинка (Х=109,3), меди {Х-1\,А\ а также клинико-лабораторные данные: степень недоношенности (Х=44,1); содержание эритроцитов (Х=9,4) и гемоглобина (Х=0,8) крови в 1-й день жизни; оценка по шкале Апгар на первой минуте (Х=2,7); низкая масса тела при рождении (Х=0,03).

Установлена вероятность возникновения различных нарушений адаптации в неонатальном периоде у маловесных детей. Так, осложненное течение неонатального периода (на примере ПЭП) определялось морфофункциональной незрелостью ребенка, по »тому разделение на классы осуществляли по признаку морфо-функциональной незрелости (доношенные с ЗВУР / недоношенные без ЗВУР / недоношенные с ЗВУР) Такие показатели, как острая респираторно-вирусная инфекция во время беременности, угроза прерывания, анемия и гесто-зы беременных, содержание эритроцитов и гемоглобина крови в 1-й день жизни не влияли на классификацию. Учет содержания в крови матерей эссенциальных микроэлементов (7п, Ре, Си) позволял повысить точность прогноза развития ПЭП у маловесных детей на 13%.

Таким образом, дискриминантный анализ позволил оценить адекватность исходной классификации обследованных новорожденных и показал достаточно высокий процент правильного распознавания ПЭП у маловесных новорожденных в неонатальном периоде. Поскольку разделение на группы осуществлялось только по признаку морфофункциональной незрелости маловесных новорожденных, )то подтверждает то обстоятельство, что наличие признаков недоношенности или ЗВУР являлось основным фактором развития различных нарушений неонатальной адаптации

Обнаружена вероятность рождения ребенка доношенного или недоношенного, с ЗВУР или без нее. Доказано, что рождение ребенка недоношенным или с ЗВУР определялось характером течения беременности, поэтому разделение матерей на группы осуществляли по характеру течения беременности (матери с физиологическим течением / матери с патологическим течением).

Исходили из того, что уровни »ссенциальных МЭ в сыворотке крови у матерей, родивших маловесных детей, имели значительные различия по сравнению с матерями, родившими здоровых детей с нормальной массой тела. Так как микроэлементный дисбаланс в крови матерей на момент родов формировался либо во время беременности, либо до нее. то можно прогнозировать рождение ребенка преждевременно или с признаками ЗВУР с учетом анамнестиче-

ских, клинико-лабораторных данных и анализа содержания »ссенциальных МЭ у женщин на разных сроках беременности.

Установлено, что на рождение ребенка преждевременно или с признаками ЗВУР влияли такие осложнения беременности, как хроническая ФПН, воспалительные изменения в плаценте, вредные факторы для плода (алиментарный, профессиональные вредности, вредные привычки матери), а также содержание >ссенциальных МЭ (7п, Бе, Си) в сыворотке крови матерей.

Результаты проведенных исследований и предложенный метод математического прогнозирования дают возможность в практической деятельности врачей неонатологов и педиатров оценить вероятность развития нарушений адаптации и степень тяжести заболеваний в раннем неонатальном периоде у маловесных новорожденных.

Выводы

1. Установлена высокая частота нарушений неонатальной адаптации у маловесных новорожденных: 48% - у доношенных детей с ЗВУР; 96% - у недоношенных без ЗВУР и 100% у недоношенных детей с ЗВУР.

2. Выявлено достоверное снижение сывороточной концентрации 7п на 5-7-й день жизни по сравнению с исходным уровнем у недоношенных детей с ЗВУР в 1,8 раза (р<0,05), а также у недоношенных детей без ЗВУР в 2,2 раза (р<0,05). Доказано, что у 38% маловесных новорожденных к 5-7-му дню жизни регистрируется пониженное содержание 7п в сыворотке крови.

3. Установлено, что у матерей маловесных детей существенно чаще имеется дефицит 7п в сыворотке крови по сравнению с матерями здоровых доношенных новорожденных с нормальной массой тела при рождении (соответственно 92% и 9%, р<0,001).

4. Дефицит в крови матери и ребенка вносит существенный вклад в формирование патологического течения беременности и родов (атрибутивный риск составляет 12%-63%), нарушений состояния плода и здоровья новорожденного (АР=21%-55%). Наибольший риск тяжелых осложнений неонатальной адаптации выявлен у маловесных детей с низким содержанием 7п в крови в раннем неонатальном периоде (АР=24%-43%).

5. Прогностическими клинико-лабораторными критериями нарушений неонатальной адаптации у маловесных новорожденных являются: степень недоношенности, содержание эритроцитов и гемоглобина крови в 1-й день жизни, оценка по шкале Апгар на первой минуте, низкая масса тела при рождении, а также уровни Бе, Си в крови матерей для ВЖК и в пуповинной крови для ПВЛ. Учет содержания в крови матерей »ссенциальных МЭ позволяет повысить точность прогноза ПЭП у маловесного ребенка на 13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осложненном течении беременности и отягощенном акушер-ско-соматическом статусе у женщин целесообразно осуществлять динамическое исследование концентрации 7п, Бе, Си в сыворотке крови и своевременную коррекцию гипомикроэлементозов для профилактики рождения маловесных детей.

2. Маловесным новорожденным следует определять в раннем неона-тальном периоде содержание цинка в сыворотке крови с целью оценки вероятности осложненного течения неонатального периода и неблагоприятного исхода заболеваний.

3. В связи со значимостью выявленного дисбаланса МЭ в организме матерей для рождения маловесных новорожденных и неблагоприятного течения неонатального периода рекомендуется включение в рацион питания беременных и кормящих женщин продуктов и препаратов, обогащенных эссенци-альными микроэлементами.

4 Разработанная математическая модель прогнозирования нарушений адаптации у маловесных новорожденных рекомендуется для использования в практической деятельности врачей неонатологов и педиатров.

Список принятых сокращений

БЛД бронхолегочная дисплазия ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние ЗВУР - задержка внутриутробного развития МЭ микроэлемент

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПЭП перинатальная энцефалопатия

РДСН респираторный дистресс-синдром новорожденных

ФПН фетоплацентарная недостаточность

ХВГП хроническая внутриутробная гипоксия плода

7п цинк

Бе железо

Си - медь

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Еремина, О.В. Содержание цинка, железа и меди в сыворотке крови у новорожденных на фоне хронической внутриутробной гипоксии / О.В. Еремина // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ. Саратов. 2002. С. 109.

2. Еремина, О.В. Факторы риска в формировании нарушений микроэлементного состава крови у новорожденных детей / О.В. Еремина, Л.Г. Бочкова, A.C. Эйберман // РМЖ. 2003. №3, Т. 11. - С. 229-230.

3. Еремина, О.В. Отдаленные последствия дефицита цинка, железа и меди у новорожденных / О.В, Еремина, О.В. Безменова, Е.В. Булатова // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ. Саратов.

2003.-С.201.

4. Содержание некоторых микроэлементов в сыворотке крови у новорожденных с перинатальной постгипоксической энцефалопатией / О.В. Еремина, О.С. Панина, И.Ю. Ирошникова и др. // Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы VITI конгресса педиатров России. - М. 2003. Т.2, приложение №1. С. 113.

5. Микроэлементы сыворотки крови у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы / О.В. Еремина, A.C. Эйберман, О.С. Панина, И.Г. Еремеева // Охрана здоровья матери и ребенка 2003' Материалы 5-го Российского научного форума. - 2003. М. С.92-93.

6. Прогнозирование нарушений адаптации новорожденных по микро >ле-ментному составу крови матерей / Т.И. Булдакова, В.Б. Лифшиц, О В. Еремина и др. // Информационные технологии в образовании, технике и медицине: Материалы международной конференции. Волгоград. 2004

Ч.З. С. 243-246.

Подписано к печати 25.08.2005 г. Бумага офсетная Гарнитура Гаймс Форма 60x90 1 !\6. Усл.-печ л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 116

Отпечатано в типографии ООО «Полиграфист» 410031, г. Саратов, ул Челюскинцев, 67

РНБ Русский фонд

2006-4 12054

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы в связи с ухудшением экологической и экономической ситуации особую актуальность приобрела проблема дефицитных состояний, обусловленных недостатком эссенциальных микроэлементов (МЭ).

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что обеспеченность детей и женщин репродуктивного возраста микронутриентами ниже физиологических потребностей (Щеплягина JI.A. с соавт., 2000). У значительной части детей, беременных и кормящих женщин России поливитаминный дефицит сочетается с недостаточным поступлением в организм ряда макро- и микроэлементов и снижением их содержания в биологических жидкостях (Тутельян В.А. с соавт., 1999).

Несбалансированное питание приводит к нарушениям нормального течения беременности: увеличению частоты и тяжести ранних и поздних гестозов, невынашиванию беременности, гипоксии и гипотрофии плода (Шехтман М.М., 2004). Обеспокоенность вызывает тот факт, что каждый третий ребенок уже с периода новорожденности имеет различные заболевания и отклонения в состоянии здоровья. Заболеваемость новорожденных в целом за период с 1998 по 2002 гг. увеличилась на 20% и достигла 58%. Каждый двенадцатый младенец рождается с низкой (менее 2500 г) массой тела (Баранов A.A. с соавт., 2003). Дефицит микронутриентов также является одним из важных факторов риска рождения детей с низкой массой тела (Легонькова Т.И., 2003).

Проблема маловесных детей - одна из важнейших в здравоохранении во всем мире. В Саратовской области в структуре ранней неонатальной смертности около 70% случаев приходится на недоношенных новорожденных. Крайне важно выделять среди них детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), т.е. контингент, наиболее подверженный влиянию отрицательных факторов.

Механизмы развития дефицита МЭ у матери и ребенка различны (Black R.E., 2001). Традиционно их связывают с плохим питанием, а роль экопатоло-гических факторов практически не учитывается. В то же время в России многие регионы имеют выраженный дисбаланс МЭ в окружающей среде (Студеникин М.Я., 1998; Скальный A.B., 2000; Мазо В.К. с соавт., 2002).

В г. Саратове неудовлетворительное качество питания наряду с прогрессирующим ухудшением экологии и воздействием неблагоприятных физических факторов (шум, вибрация, электромагнитные и иные излучения), повышенными психоэмоциональными нагрузками (темп жизни, интенсивное обучение) формирует высокий риск развития дефицита эссенциальных МЭ — йода, цинка, железа и меди у населения (Скальный A.B., 1999). Многочисленными исследованиями, проведенными в большинстве районов Саратовской области, детально изучены медико-социальные аспекты йодного дефицита в регионе (Щеплягина Л.А., 1995; Болотова Н.В., 1995; Свинарёв М.Ю., 2002; Курмачёва H.A., 2003).

Большинство работ последних лет посвящено изучению влияния на здоровье ребенка дефицита какого-либо одного из МЭ - йода, железа или цинка (Щеплягина Л.А., 1995, 2002; Коровина H.A., 1999; Hetzel B.S., 2000).

Исследований о взаимосвязи содержания таких эссенциальных МЭ, как цинк, железо, медь с нарушениями течения беременности и родов, развития плода и адаптации маловесных детей крайне мало. Несмотря на то что в последние годы значительно увеличилось число таких публикаций, они чаще носят фрагментарный характер и не затрагивают в полной мере всех аспектов проблемы. В то же время биологическую роль этих МЭ для растущего и развивающегося организма трудно переоценить, так как в поддержании метаболических процессов и жизнедеятельности организма они занимают одно из важнейших мест.

Необходимость изучения состояния здоровья беременных и новорожденных, находящихся в условиях дефицита эссенциальных МЭ для прогнозирования нарушений адаптации у маловесных детей определила цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности адаптации у маловесных новорожденных во взаимосвязи с микроэлементным составом крови у матери и ребенка и разработать по результатам исследования критерии прогнозирования нарушений адаптации детей в неонатальном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности течения адаптации у маловесных новорожденных в неонатальном периоде.

2. Исследовать динамику содержания сывороточного цинка ^п), железа (Ре), меди (Си) в раннем неонатальном периоде у маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела.

3. Сопоставить концентрации Zn, Бе, Си в сыворотке крови у матерей, родивших маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела.

4. Выявить взаимосвязи особенностей течения адаптации с содержанием исследованных микроэлементов в сыворотке крови у маловесных детей и доношенных новорожденных с нормальной массой тела в раннем неонатальном периоде.

5. Разработать прогностические клинико-лабораторные критерии нарушений неонатальной адаптации у маловесных новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на достаточном клиническом материале выявлены особенности микроэлементного состава крови у маловесных новорожденных и их матерей. Установлено, что у матерей маловесных детей существенно чаще имеется дефицит Zn в крови по сравнению с матерями детей, имеющих нормальную массу тела при рождении (соответственно 92% и 9%, р<0,001).

Доказано, что у 38% маловесных новорожденных к 5-7-му дню жизни регистрируется пониженное содержание цинка в сыворотке крови.

Определен количественный вклад дефицита цинка у матери в формирование патологического течения беременности и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного: гестозов (АР=24%), угрозы прерывания беременности (АР=22%), хронической фетоплацентарной недостаточности (АР=23%), слабости родовой деятельности (АР=12%), быстрых и стремительных родов (АР=20%), преждевременных родов (АР=63%), задержки внутриутробного развития плода (АР=37%), хронической внутриутробной гипоксии плода (АР=23%), асфиксии (АР=40%), дыхательных расстройств (АР=55%), внутрижелудочковых кровоизлияний (АР=21%), респираторного дистресс-синдрома новорожденного (АР=36%), пневмонии (АР=20%), отечного синдрома (АР=31%), конъюгационной неонатальной желтухи (АР=21%).

У маловесных детей с дефицитом цинка выявлено повышение риска развития перинатальной энцефалопатии (АР=32%), перивентрикулярной лейкома-ляции (АР=40%), синдрома общего угнетения (АР=24%), синдрома внутричерепной гипертензии (АР=33%), бронхолегочной дисплазии (АР=25%), постна-тальной гипотрофии (АР=43%).

Выявлены достоверные взаимосвязи уровня сывороточного цинка при рождении с цинкобеспеченностью матери у недоношенных новорожденных без ЗВУР (г=0,81; р<0,01), у доношенных с ЗВУР (г=0,63; р<0,05), у здоровых доношенных младенцев с нормальной массой тела (г=0,51; р<0,05).

Установлено, что снижение концентрации цинка в крови у матери и ребенка является значимым фактором неблагоприятного течения раннего неона-тального периода у маловесных детей.

Разработаны прогностические критерии осложненного течения неона-тального периода у маловесных новорожденных на основании данных клинического обследования, лабораторных и биохимических показателей и особенностей содержания эссенциальных МЭ в сыворотке крови у матери и ребенка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленная взаимосвязь пониженного уровня сывороточного цинка у матери и ребенка с патологическим течением перинатального периода позволяет считать своевременное выявление и коррекцию цинкдефицита во время беременности важнейшим компонентом профилактики рождения маловесных детей и нарушений неонатальной адаптации.

Составлена математическая модель, позволяющая определить вероятность развития нарушений адаптации и неблагоприятного исхода заболеваний у маловесных детей в раннем неонатальном периоде, а также рождения ребенка с низкой или очень низкой массой тела. Совокупность диагностических коэффициентов, разработанных для прогнозирования осложненного течения неонатальной адаптации, является эффективным методом оценки состояния маловесных новорожденных в неонатальном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Доказано, что у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и без нее нарушения адаптации в неонатальном периоде, в том числе их тяжелые формы, характеризовались наибольшей частотой.

2. У матерей с цинкдефицитными состояниями установлен высокий риск развития осложнений настоящей беременности и родов, нарушений состояния плода и осложненного течения неонатального периода у маловесных новорожденных.

3. Прогностически неблагоприятным для течения неонатальной адаптации являлся пониженный уровень цинка в сыворотке крови у матерей-рожениц и у маловесных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику в детских обсервационном и физиологическом отделениях, в отделении второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных родильного дома ММУ «Городская клиническая больница» № 8 г. Саратова. Результаты работы используются в материалах лекций и на практических занятиях по курсу неонатологии на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов (Саратов, 2001 г., 2002 г., 2003 г.); на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва, 2003); заседаниях проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (Саратов, 2002 г., 2003 г., 2005 г.); на 5-м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003 г.); международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине» (Волгоград, 2004 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии и госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов проведенных исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал диссертации изложен на 176 страницах, иллюстрирован 47 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 284 источника, включающих 192 отечественных и 92 иностранных автора.

Выводы

1. Установлена высокая частота нарушений неонатальной адаптации у маловесных новорожденных: 48% - у доношенных детей с ЗВУР; 96% - у недоношенных без ЗВУР и 100% - у недоношенных детей с ЗВУР.

2. Выявлено достоверное снижение сывороточной концентрации Zn на 5-7-й день жизни по сравнению с исходным уровнем у недоношенных детей с ЗВУР в 1,8 раза (р<0,05), а также у недоношенных детей без ЗВУР — в 2,2 раза (р<0,05). Доказано, что у 38% маловесных новорожденных к 5-7-му дню жизни регистрируется пониженное содержание Zn в сыворотке крови.

3. Установлено, что у матерей маловесных детей существенно чаще имеется дефицит Zn в сыворотке крови по сравнению с матерями здоровых доношенных новорожденных с нормальной массой тела при рождении (соответственно 92% и 9%, р<0,001).

4. Дефицит Zn в крови матери и ребенка вносит существенный вклад в формирование патологического течения беременности и родов (атрибутивный риск составляет 12%-63%), нарушений состояния плода и здоровья новорожденного (АР=21%-55%). Наибольший риск тяжелых осложнений неонатальной адаптации выявлен у маловесных детей с низким содержанием Zn в крови в раннем неонатальном периоде (АР=24%-43%).

5. Прогностическими клинико-лабораторными критериями нарушений неонатальной адаптации у маловесных новорожденных являются: степень недоношенности, содержание эритроцитов и гемоглобина крови в 1-й день жизни, оценка по шкале Апгар на первой минуте, низкая масса тела при рождении, а также уровни Zn, Бе, Си в крови матерей - для ВЖК и в пуповинной крови — для ПВЛ. Учет содержания в крови матерей эссенциальных МЭ позволяет повысить точность прогноза ПЭП у маловесного ребенка на 13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осложненном течении беременности и отягощенном акушер-ско-соматическом статусе у женщин целесообразно осуществлять динамическое исследование концентрации Ъп, Бе, Си в сыворотке крови и своевременную коррекцию гипомикроэлементозов для профилактики рождения маловесных детей.

2. Маловесным новорожденным следует определять в раннем неона-тальном периоде содержание цинка в сыворотке крови с целью оценки вероятности осложненного течения неонатального периода и неблагоприятного исхода заболеваний.

3. В связи со значимостью выявленного дисбаланса МЭ в организме матерей для рождения маловесных новорожденных и неблагоприятного течения неонатального периода рекомендуется включение в рацион питания беременных и кормящих женщин продуктов и препаратов, обогащенных эссенци-альными микроэлементами.

4. Разработанная математическая модель прогнозирования нарушений адаптации у маловесных новорожденных рекомендуется для использования в практической деятельности врачей неонатологов и педиатров.