Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию

На правах рукописи

Фельде Оксана Николаевна

Состояние здоровья детей грудного возраста перенесших перинатальную гипоксию

14.00.09-Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии, НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Алискандиев Алаудин Mai омсдович

доктор медицинских наук Акоев Юрий Соломонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баканов Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Пономарева Людмила Павловна

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

^ „ А/

Защита диссертации состоится с&с^яр" 2005 года в ' 'ч._мин.,

на заседании Диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

но адресу: 119991, г. Москва, ГСП - 1, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «_£_» у' e^P^j 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

we

Актуальность проблемы

Гипоксия является одним из наиболее значимых патологических состояний определяющих перинатальную заболеваемость и смертность (Барашнев Ю.И, 1994; Самсыгина Г.А., 1996; Дегтярёв Д.Н., 1999). Особенно велико её значение для недоношенных новорожденных, у которых гипоксия в 10-15 раз чаще является причиной гибели в уже периоде ранней неонатальной адаптации (Володин H.H., 1988; Дегтярёв Д.Н., 1999; Дементьева Г.М., 2003).

На сегодня известно, что одной из основных причин развития синдрома дисадаптации у новорожденных детей в периоде раннего онтогенеза является перинатальная гипоксия. Это касается не только вопросов влияния хронической гипоксии на адаптационные механизмы новорожденного ребенка, но и на формирование у него перинатальной патологии и, в первую очередь, перинатального поражения мозга (Володин H.H., 1988; Казмин A.M., 1992; Chiswick М, 1994; Яцык Г.В., 1998). В структуре неврологических заболеваний детей первого года жизни перинатальная патология центральной нервной системы занимает 1-е место - 60-68% (Дементьева Г.М., 2003). При этом, более 60-80% всех заболеваний ЦНС связано с перинатальной гипоксией плода. По данным разных авторов частота гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей варьирует в пределах от 8% до 18% (Барашнев Ю.И., 1994, Самсыгина Г.А., 1996; Дегтярёв Д.Н., 1999; ЯцыкГ.В., 2000).

Все более актуальным становится такое направление научных исследований, как изучение адаптационных процессов в раннем неонатальном периоде, которые во многом определяют дальнейшее психическое и моторное развитие ребенка. Исход перинатальной патологии мозга зависит не только от ранней диагностики, своевременной комплексной терапии, но и этапной реабилитации, когда наибольшая эффективность реабилитационных воздействий на организм ребенка с перинатальными поражениями головного мозга

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

СПtmppprtf], 9» WOjV^y

достигается при их раннем использовании (Бомбардирова Е.П., 1997; Кочергене Н.Б, 1997; ЯцыкГ.В, 1998).

Исходя из этого, комплексное изучение компенсаторных механизмов организма ребенка, разработка новых критериев диагностики и методов реабилитации перинатальных поражений мозга у детей, перенесших перинатальную гипоксию, является приоритетной для научно-практических исследований, позволяющей не только выработать пути профилактики, но и разработать патогенетически обоснованную тактику терапевтического воздействия с позиций целостного организма.

Цель работы

Изучить влияние перинатальной гипоксии на физическое и соматическое здоровье новорожденного ребенка и его развитие на первом году жизни

Задачи исследования

1. Провести анализ состояние здоровья новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию различной степени тяжести, с учетом гестационного возраста ребенка при рождении.

2. Определить цитохимический статус у детей различного гестационного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, в периоде неонатальной адаптации и выявить прогностически значимые маркеры для диагностики тяжести ее воздействия на организм ребенка.

3. Изучить состояние здоровья и заболеваемость у детей, перенесших перинатальную гипоксию, на первом году жизни с учетом динамики цитохимического статуса.

4. Разработать алгоритмы профилактики перинатальной патологии и принципы корригирующей терапии у детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с использованием метаболитных комплексов.

Научная новизна работы

На основании динамического наблюдения за состоянием цитохимическою статуса у детей, перенесших перинатальную гипоксию, проведена комплексная оценка ее влияния на адаптационные возможности новорожденных и их последующее физическое развитие в течение первого года жизни

Определение цитохимического статуса лимфоцитов периферической крови у детей, подвергнутых влиянию перинатальной гипоксии, позволило уточнить и выявить особенности течения и характер основных клинических проявлений перинатальной патологии, в частности, при перинатальных поражениях ЦНС и синдроме дыхательных расстройств (СДР).

Изучение особенностей цитохимического статуса у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, с учетом гестационнного возраста при рождении позволило разработать дифференцированные подходы к профилактике и лечению тяжелых исходов перинатальной патологии.

Практическая значимость работы

Разработаны критерии оценки тяжести влияния перинатальной гипоксии на состояние здоровья новорожденных в периоде неонатальной адаптации с учетом гестационного возраста ребенка при рождении, и на их дальнейшее психофизическое развитие в течение первого года жизни. Выявленные в ходе исследования особенности неонатальной адаптации и состояние цитохимического статуса у детей, перенёсших перинатальную гипоксию, позволили разработать научно-обоснованные подходы к профилактике и лечению перинатальной патологии у данной категории детей на протяжении первого года жизни.

Апробапня и внедрение результатов работы в практику

Клинико-цитохимические критерии диагностики влияния перинатальной гипоксии на состояние здоровья новорожденных детей различного гестационного возраста и их развитие на первом году жизни, внедрены в клиническую практику Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы (главный врач - к.м.н. С.М. Махачев).

Результаты работы включены в учебный план кафедры «Факультетской и госпитальной педиатрии» Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА) (ректор - д.м.н., профессор А.О. Османов).

Основные положения диссертации доложены и опубликованы на 56-й научной конференции молодых учёных (г. Махачкала, 2002г); на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 2003 г.); на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва 2003 и 2004 г.г); на научно-практической конференции детских врачей Дагестана (Махачкала, 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объём структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 174 источника отечественной и 55 зарубежной литературы.

Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Работы выполнена на кафедре факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА (зав. кафедрой профессор Алискандиев A.M.), на базе отделения патологии новорожденных (зав. отделением Османова З.М.) и отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (зав. оi делением Магомедов Р.И.) Детской республиканской клинической больницы (главный врач к м.н. Махачев С.М.), родильного дома №3 (главный врач к.м.н. Дабузов А.Ш.), детских поликлиник г. Махачкалы (№ I, 2, 3, 4, 5) и Республиканского детского психоневрологического центра (главный врач Магомедов П.К ). Цитохимическое

исследование ферментного статуса лимфоцитов проводилось в лаборатории ДРКБ (заведующая лабораторией Абинова Э.А.) и лаборатории цитохимии ГУ НЦЗД РАМН (заведующая лабораторией д.м.н. Петричук C.B.).

Для решения поставленных задач всего было обследовано 116 детей различного гестационного возраста (ТВ), перенёсших перинатальную гипоксию. Комплексное клинико-инструментальное обследование детей проводилось в возрасте от 3 до 30 дней жизни. Катамнестическое наблюдение за детьми проводилось в возрасте 3, 6, 12 месяцев жизни. Все дети были разделены на группы в зависимости от тяжести перинатальной гипоксии (Таблица 1 ) В группу сравнения (контрольную) вошло 38 практически здоровых детей. Всего, под нашим наблюдением, находилось 154 ребёнка.

Таблица 1.

Состав обследованных групп детей

Группы Подгруш>ы\. I группа (контрольная) II группа (умер, гипоксия) III группа (тяж. гипоксия)

п % а % п %

А - дети с ГВ 31-26 нед 10 6,5 10 6,5 12 7,8

В -дети с ГВ 37-32 нед 12 7,8 27 17.5 23 14,9

Д-дети с ГВ 38-42 нед 16 10,4 22 14,3 22 14,3

Всего 38 24,7 59 38,3 57 37,0

Первую группу составили 38 практически здоровых новорожденных различного гестационного возраста. Во вторую группу вошло 59 новорожденных перенёсших умеренную перинатльную гипоксию. Третью группу составили 57 новорожденных подвергнутых влиянию тяжёлой перинатальной I ипоксии.

Для комплексного обследования новорожденных детей перенёсших хроническую внутриутробную гипоксию использованы: анамнестические данные, общеклинические показатели, данные лабораторно—инструментальных, цитохимических исследований и катамнестического наблюдения.

Оценка состояния здоровья и физического развития новорожденных выполнена с использованием карт ведения беременных, историй родов, историй развития новорожденных, историй болезни новорожденных детей стационара

второго этапа выхаживания, поликлинических карт - историй развития детей (форма №112), собс1венною клинического наблюдения за детьми. Выкопировка сведений проводилась по специально разработанной формализованной карте. Формализированная карта обследования содержала в себе вопросы: паспортная часть, акушерско-гинекологический анамнез, наличие у матери экстрагенитальной и генитальной патологии, сведения о патологических воздействиях в анте - и интранатальном периодах развития плода, состоянии здоровья ребёнка в периоде неонатальной адаптации и его развитии на первом году жизни.

При оценке физического развития ребёнка учитывались следующие показатели- гестационный возраст, масса и длина тела, окружность головы и груди при рождении. Оценка проводилась по сигмальным и перцентильным таблицам (Г.М. Дементьева). Анализировалось ежемесячное нарастание массы и длины тела. Уровень и гармоничность физического развития определялись по центильным таблицам. Нервно-психическое развитие детей оценивалось по методике, разработанной на кафедре физиологии развития и воспитания детей РМАПО Г.В. Пантюхина, К Л. Печора, Э.Л. Фрухт (1983) При оценке состояния здоровья новорожденных наряду с показателями физического развития учитывались данные о состоянии ребёнка на первом месяце жизни, проводимой терапии, наличии пограничных состояний и заболеваний в течение первою месяца жизни. Клиническое течение раннего нсонатального периода у новорожденных изучалось по таким показателям как динамика массы тела, наличие, выраженность и длительность пограничных состояний и патологических синдромов.

Цитохимическое исследование проводилось в клинической лаборатории ДРКБ всем детям в раннем неонатальном периоде и в 3,6,12 месяцев жизни на фоне проводимой метаболитной коррекции. Цитохимическое исследование включало в себя определение количественным методом ферментного статуса лимфоцитов периферической крови - активности СДГ и а - ГФДГ, и анализ структуры популяции лимфоцитов Исследование проводилось с использованием

в работе наборов для определения ферментов - СДГ, а-ГФДГ (ООО МНПК «Химтехмаш»).

Всем детям, перенёсшим тяжёлую перинатальную гипоксию в зависимости от неврологического синдрома, назначалось 2 курса метаболитных препаратов -глицин, биотредин, лимонтар, перорально в возрасте 3, 6 месяцев, согласно рекомендациям, разработанными сотрудниками клинико-цитохимической лаборатории и отделения для недоношенных детей ГУ 1ПДЗД РАМН.

Полученные клинические и цитохимические данные подвергались компьютерной статистической обработке с помощью программного пакета «BAS - STAT» и электронных таблиц MS Excel 2003. Межгрупповые отличия оценивались с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента на уровне вероятностей р<0,05. При изложении результатов исследования приведены средние величины со средней ошибкой (М±т).

Результаты исследований и их обсуждение

Состояние здоровья новорожденных во многом определяется состоянием здоровья матерей. Исходя из этого, нами проведен анализ частоты некоторых сгруппированных биологических факторов риска (отягощенный акушерский анамнез, патология беременности, родов, состояние здоровья матери и других) (Таблица 2), который указал на высокую частоту хронической соматической патологии у матерей, обследованных детей. У 80,8% женщин, чьи дети перенесли тяжелую перинатальную гипоксию (III группа), выявлялась хроническая соматическая патология. В то время, как у женщин, деги которых пострадали от влияния умеренной перинатальной гипоксии (II группа), указанная патология встречалась в 1,5 раза реже. При анализе наличия у женщин экстрагенитальной патологии, было выявлено, что значительно чаще имели место заболевания сердечно-сосудистой, мочеполовой и эндокринной систем. При этом, частота хронической и урологической патологии у матерей досшгала 28,2%, что превышает усредненные статистические данные по Российской Федерации (14,8%). При выявлении факторов, усугубляющих гинекологический анамнез,

была отмечена более высокая частота неинфекционных заболеваний (опухоли, дисплазии, эндометриозы и т.д.) в III группе наблюдения, тогда как во II группе преобладали инфекционные осложнения. Сравнение частоты выявления патологических факторов акушерско-гинекологического анамнеза, указало на то, что в III группе с большей частотой наблюдались случаи медицинских абортов (29,4%), выкидышей (17,0%), мертворождений (6,4%) и преждевременных родов в анамнезе (10,6%). Бесплодие чаще встречалось во II ipynne (10,9%), чем в III (6,4%). Сопоставление заболеваний, осложнивших течение беременности, указало на то, что встречаются примерно одинаково в обеих группах наблюдения.

Анализируя характер родов матерей, в зависимости от группы наблюдения, было выявлено, что в III группе относительно чаще встречались осложнения со стороны родовой деятельности и родов. У женщин III группы выявлена высокая частота длительного безводного периода (40,4%), изменение характера околоплодных вод (34,0%). Маловодие и многоводие в этой группе отмечались с одинаковой частотой (19,1%>). С одинаково высокой частотой также встречались стремительные (21,8%), затяжные (23,4%>) и оперативные (21,3%) роды

Таким образом, полученные данные указывают на то, что беременные женщины, чьи дети испытывали влияние перинатальной гипоксии, имели в анамнезе более 2-х неблагоприятных факторов.

Нами проведено изучение состояния здоровья новорожденных детей, перенёсших перинатальную гипоксию различной cieneim тяжести, в зависимости от гестационного возраста при рождении, что позволило получить новые данные о физическом развитии детей и заболеваемости среди них в периоде неонатальной адаптации.

Проведенное исследование указало на то, что физическое развитие при рождении (масса, длина тела, окружность головы и груди) у новорожденных различного гестационного возраста контрольной группы и группы детей перенёсших, умеренную перинатальную гипоксию существенно не отличались друг от дру] а.

и

Таблица 2.

Биологические факторы риска

Учитываемые факторы II группа % III группа % Основная группа %

Экстрагенитальная патология 69,0 80,8 74,9

- патология сердечно-сосудистой системы 29,1 34.0 31,5

- эндокринная патология 21,8 29,1 25,4

- патология дыхательной системы 7,3 10,6 8,9

- патология мочеполовой системы 18,2 38,3 28,2

- заболевания желудочно-кишечного тракта 10,6 18.2 14,4

2.Генитальная патология

- инфекционные заболевания гениталий 29,1 21,3 25,2

- неинфекционные заболевания гениталий 18,2 29,1 23,6

З.Акушерский и гинекологический анамнезы

-аборты 19,6 29,4 24,5

-выкидыши 3,6 17,0 10,3

-мёртворождения 1,8 6,4 4,1

-преждевременные роды в анамнезе 7,3 10,6 8,9

-бесплодие 10.9 6.4 8.6

-смерть в неонатальном периоде 3,6 4,3 3,9

-первородка 40,4 60,0 50,2

4.Патология настоящей беременности

-гестоз I половины беременности 76,4 85,1 80,4

-1естоз II половины беременности 32,7 51,1 42,2

-угроза прерывания беременности 63.6 74,5 67,6

-паюлогия плаценты 41,8 59,6 49.1

-патология пуповины 25.5 55,3 39,2

-анемия 50,9 72,3 60,8

5. Патология родов

-длительный безводный период 30,9 40,4 37,2

-позднее излитие околоплодных вод 7,3 8,5 7,8

-маловодие 16,4 19,1 17,6

-многоводие 12,7 19,1 15,7

-изменение характера околоплодных вод 21,8 34,0 27,5

-акушерские пособия в родах 21,8 21,3 21,6

-стремительные роды 5.4 21,8 12,7

-затяжные роды 19,7 23,4 23,5

-оперативные роды 12,7 21,3 16,6

Это свиде1ельствует о преобладании компенсированной плацентарной недостаточности в антенатальном периоде у детей с умеренной перинатальной гипоксией, не вызывающей отклонений в физическом развитии (р>0,05). При сравнении антропометрических данных детей контрольной группы и детей перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию вырисовывается

противоположная картина, где видно преобладающее влияние тяжелой гипоксии на трофические процессы (р<0,05). Кроме того у глубоконедоношенных и недоношенных детей страдавших от влияния тяжёлой перинатальной гипоксии отклонения в физическом развитии имеют более выраженный характер, чем в группе детей перенёсших умеренную гипоксию (р<0,03). Это, по-видимому, связано с развитием ЗВУР у детей, перенёсших тяжёлую гипоксию (Таблица 3).

Таблица 3.

Физическое развитие детей перенёсших перинатальную гипоксию

I группа n=38 j II группа n=59 III группа п=57

Клинические параметры А В д"1 А в 1 д А В д

Масса (гр ) 1925 ±142 2435 ±147 3582 ±235 1535 +120 2040 ±112 3540 ±180 1251 ±115 1667 ±122 3100 ±210

Дшнатела (см ) 41,1 ±1,7 43,6 +1,3 51,3 ±1.4 40,3 +1,7 44,7 ±1,4 51,4 ±1,6 38,3 +1,3 42,9 ±1.4 50,4 +1,6 ~ 35 4 ±1,4

Окр го ювы (см ) 28,2 ±1,5 31,8 ±1,0 35,5 ±1,2 27,1 ±1,7 31,2 ±1,7 34,7 ±1,4 27,1 ±1,1 31,4 ±1,4

Окр груди (см) 27,1 ±1,0 29,9 ±1,8 34,7 ±1,2 26,3 ±1 5 29,4 ±1.4 33,8 ±1.4 25,4 ±1,8 28,7 ±1,4 32,2 ±1,5

Физиологическая желтуха у новорожденных перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию наблюдалась в 84.1% случаев и была более выраженнее и продолжительнее, чем у новорожденных с умеренной гипоксией (70,1%) и здоровых детей (59,8%). При межгрупповом анализе выявлена зависимость частоты, выраженности и продолжительности этого транзиторного состояния от гестационного возраста и степени зрелости. Кожные изменения практически с одинаковой частотой отмечались как, у здоровых детей, так и у детей подвергнутых влиянию перинатальной гипоксии (р<0,05) При сопоставлении различных форм кожных изменений в разных подгруппах, вырисовывается следующая особенность: простая эритема чаще встречалась у недоношенных детей, токсическая эритема практически с одинаковой часто Iой имела место, как у недоношенных, так и у доношенных, а родовая опухоль чаще отмечалась у доношенных детей. Половой криз встречался чаще у доношенных и не зависел от тяжести перинатальной гипоксии в целом, но в каждом отдельном случае зависел

в большей степени от зрелости ребенка. Частота транзиторных нарушений со стороны функциональной системы почек была в прямой зависимости от степени тяжести перинатальной гипоксии. В контрольной группе они встречались в 53,3% случаев, в группе с умеренной перинатальной гипоксией - в 71,3%, а у детей с тяжёлой перинатальной гипоксией - в 78,9% случаев. Протеинурия и олигурия достоверно чаще отмечались у глубоконедоношенных и недоношенных (р=0,03), а мочекислый диатез, наоборот, у доношенных детей (р<0,001). 11олицитемический синдром часто выявлялся у недоношенных и глубоконедоношенных детей с перинатальной гипоксией (р<0,05). Высокая частота полицитемического синдрома у недоношенных детей с перинатальной гипоксией была связана с имевшей место задержкой внутриутробного развития.

При сравнительном анализе заболеваемости новорожденных, перенёсших перинатальную гипоксию, выявлена высокая частота перинатальных поражений ЦНС, ЗВУР, СДР, затяжных желтух (свыше 21-го дня жизни) Фактически, у подавляющего большинства новорожденных зарегистрирована симптома шка перинатального поражения ЦНС. Так в группе детей, перенёсших умеренную перинатальную гипоксию, поражение ЦНС отмечалось у 60,3% новорожденных, у детей с тяжёлой гипоксией в 80,7% случаев. Частота поражения мозга у новорожденных зависела и от степени зрелости новорождённого. У доношенных детей чаще выявлялись гипоксические поражения ЦНС, а у недоношенных и глубоконедоношенных преобладал геморрагический характер поражения ЦНС. У глубоконедоношенных и недоношенных детей ведущими оставались синдромы угнетения ЦНС (70,4%), судорожный (10,5%) и гидроцефальный (10,6%). Их частота находилась в прямой корреляционной связи с тяжестью першшальной гипоксии. Синдромы гипервозбудимости (45,7%) и внутричерепной гипертензии (16,6%) наоборот чаще, наблюдались у доношенных детей и их частота, не зависела от тяжести перенесённой гипоксии. Отёк мозга (21,1%) преимущественно регистрировался у доношенных детей с тяжёлой перинатальной гипоксией. Обращает на себя внимание тот факт, что у детей, перенёсших

тяжёлую перинатальную гипоксию, с более высокой частотой, чем у детей с умеренной гипоксией выявлялись сопутствующие заболевания неонаталыгого периода (р=0,03). Так у глубоконедоношенных, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию, сопутствующая патология встречалась в 100% случаев, у недоношенных - в 94,4%, у доношенных этой же группы - 84,2% Во всех группах у детей имело место сочетание двух и более заболеваний Причины и степень выраженности дыхательных нарушений у новорожденных находятся в обратной корреляционной зависимости от продолжительности настоящей беременности и в прямой зависимости от тяжести перенесённой гипоксии (Таблица 4).

Таблица 4.

Причины и степень выраженности дыхательных нарушений

Причины и степень выраженности ДН II группа п=59 (%) III группа 11=57 (%)

А В д А В д

ПричиныДН; -СДР I типа (БГМ) -аспирационный синдром -огёк лёгких -транзиторное тахипноэ -отсухствие патологии 60,5 7,2 5,2 1,0 26,1 22,6 18,4 5,9 1,8 51,3 1,5 19.6 5,1 10,1 63.7 70.0 13.1 10,1 1,8 5,0 33,3 31.0 13,3 3,1 19,3 3.3 53.2 10,6 13.3 19,6

'Степень выраженности ДН:

-отсутствие самостоятельного дыхания 25,7 8,8 3,2 32.6 25,1 15,2

-1яжелый СДР 27,0 11,7 2,5 38,1 18,4 8.0

-срсднетяжелый СДР 31,4 25,1 11,0 19,3 27,4 17,4

-ле1 кий СДР и кратковременные апноэ 15,9 54,4 83,3 10,0 29,1 59,4 ...

Основной причиной дыхательной недостаточности у недоношенных детей, перенёсших перинатальную гипоксию, являлся СДР I типа, у доношенных детей -аспирационный синдром и транзиторное тахипноэ.

Катамнестическое наблюдение в течение первого года жизни за детьми, перенёсшими перинатальную гипоксию, показал, что максимальное число заболеваний было выявлено у детей, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию, чем у детей с умеренной гипоксией Особенно серьёзно оказало своё влияние гипоксия на глубоконедоношенных детей, так у них на первом месте

была зарегистрирована постгипоксическая энцефалопатия (68%), на вгоро1М -дисбактериоз кишечника (52%), на третьем - рахит (40%), на четвёртом -постнатальная гипотрофия (38%), на пятом - ранняя анемия недоношенных (21%), на шестом - кардиопатия (15%), на седьмом - атонический дерма шт Частота регистрации заболеваний у детей с умеренной гипоксией значительно ниже, чем в группе детей с тяжелой перинатальной гипоксией Сопоставляя частоту отдельных заболеваний у детей видно, что анемия, дисбактериоз кишечника, постнатальная гипотрофия и постгипоксическая энцефалопашя встречались чаще у незрелых детей, атопический дерматит - чаще у доношенных детей, а рахит, кардиопатия, практ ически с одинаковой частотой у тех и у дру! их (р<0,005). К году жизни у детей, перенёсших перинатальную гипоксию, сохранялась относительно высокая частота таких состояний, как дисбактериоз кишечника, гипотрофия, атопический дерматит Почти в 2 раза уменьшилась частота пост! ипоксической энцефалопатии, кардиопатии. Высокая частота дисбактериоза и аллергической предрасположенности связана с применением агрессивной медикаментозной терапии, особенно антибактериальной. Организм ребёнка Снижение частоты последствий перинатального поражения ЦНС у наблюдаемых детей достигалось проведением курсов (в 3 и 6 месяцев жизни) метаболитной терапии (глицин, биотредин и лимонтар).

Изучая отклонения в физическом развшии у исследуемых детей на первом году жизни, было выявлено, что максимальная степень в снижении физического развития от долженствующих показателей в возрасте 3 месяцев отмечалась у недоношенных и глубоконедоношенных детей, перенёсших, как тяжёлую, гак и умеренную перинатальную гипоксию. Кроме этого, нами часто решстрировались варианты дисгармоничных нарушений Случаи опережения физического развития были редкими. Доношенные детей в этом возрасте преимущественно развивались средне гармонично, у доношенных детей с умеренной гипоксией часто отмечалось и опережение физического развития. У большинства детей, перенёсших умеренную перинатальную гипоксию, задержка физического развития постепенно компенсировалась к году жизни. Кроме того, у 40% глубоконедоношенных детей, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию,

отставание физического развития сохранялось и по достижении ими возраста в 1 год. Дисгармоническое физическое развитие этой группы в годовалом возрасте было у 20% детей. У недоношенных III группы отставание в физическом развитии в возрасте 1 года было у 30% детей. У доношенных той же группы задержка в физическом развитии к году жизни отмечалась в 17% случаев. В то же время у доношенных детей, перенёсших как умеренную, так и тяжёлую перинатальную гипоксию, во всех исследуемых возрастах (3, 6, 12 месяцев) от 20% до 28% случаев было выявлено гармоничное опережение физического развития.

Задержка нервно-психического развития впервые 3 месяца жизни была выявлена у 87% глубоконедоношенных детей и у 60% доношенных, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию. В группе глубоконедоношенных детей, перенёсших умеренную перинатальную гипоксию, задержка НИР отмечалась также с высокой частотой, у доношенных ¡адержка Ш IP встречалась редко - в 20% случаев. К году жизни у глубоконедоношенных дегей, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию, задержка НПР сохранялась в 35,0% случаев, у недоношенных детей той же группы в 20,0%, у доношенных в 10,0%. Опережение развития к 1 году имело место у большинства детей, но оно не зависело от тяжести перенесённой перинатальной гипоксии и было прямопропорционально гестационному возрасту ребенка при рождении (р<0,001).

Нами проведена динамическая оценка цитохимических параметров у наблюдаемых детей. На сегодня известно, что изменения метаболической активности лимфоцитов отражают изменения в метаболизме всего организма, все патофизиологические состояния реализуются в картине состояния клеток крови, их ферментного статуса. Снижение энергии в клетке приводит к снижению её устойчивости к внешним воздействиям, нарушается её проницаемость, приводит к распаду структур и самих клеток, т.е. функциональному напряжению клетки и снижению активности на органном и высших иерархических уровнях. При цитохимическом исследовании в контрольной группе в раннем неонатальном периоде получены следующие показатели средней активности СДГ: у глубоконедоношенных - 16,3±0,23, у недоношенных - 17,1±0,42, у доношенных -17,9±0,52 В группе детей, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию,

средняя активность фермента находилась в прямой зависимости от гестационного возраста детей, так мы видим значительное угнетение активности фермента в группе глубоконедоношенных детей (<3=11,9±0,51) по сравнению с недоношенными (С>=14,(Ы),34) и доношенными детьми (С>=14,2±0,42) (р<0,001) При внутригрупповом сравнении активности фермента в группе деюй с умеренной перинатальной гипоксией достоверные различия слабые (р=0,05), но средняя активность фермента ниже, чем в контрольной группе (р<0,001). При анализе структуры популяции фермента СДГ видно, что в контрольной группе, у глубоконедоношенных детей преобладали в популяции клетки с активностью менее средней и меньшей субпопуляции с высокой активностью, у недоношенных детей этой группы выявлено нормальное распределение клеток по активности, а у доношенных в популяции преобладал резерв клеток с типичной (околосредней) активностью и единичными высокоактивными клетками, резко отличающимися по активности от всей субпопуляции (р<0,03) В группе детей, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию, можно видеть у глубоконедоношенных детей значительное преобладание клеток с низкой активностью и единичными высокоактивными клетками, т.е. снижение уравновешенности клеточной популяции (по величине коэффициента асимметрии), резкий дефицит в резерве клеток с типичной активностью т. н. отрицательный эксцесс (по значению коэффициента эксцесса), у них же снижение разнообразия клеток по активности и разнородности клеток (р<0,002). У недоношенных детей, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию, выявлено преобладание клеток с низкой активностью, но частота высокоактивных клеток была выше, чем у глубоконедоношенных детей той же группы (р<0,05), дефицит клеток с типичной активностью, разнородность клеток была выше, чем у глубоконедоношенных детей (р<0,04) и доношенных (р=0,03), у них же отмечалось некоторое увеличение клеточного разнообразия в сравнении с глубоконедононтенными детьми этой же группы (р=0,04) У доношенных детей с тяжёлой перинатальной гипоксией отмечены лучшие показатели структуры популяции в сравнении с глубоконедоношенными и недоношенными детьми этой же группы (р<0,001). При анализе активности фермента а - ГФДГ и структуры его популяции, мы видим, что этот

фермент является менее чувствительным к различным факторам по сравнению с СДГ, который более стабильно реагирует на внешние воздействия. Сопоставляя показатели средней активности а - ГФДГ контрольной группы и группы детей перенёсших умеренную перинатальную гипоксию достоверных различий не было выявлено (р>0,05). При сравнении активности а - ГФДГ у детей перенёсших тяжелую перинатальную гипоксию выявлены достоверные различия с детьми контрольной группы (р<0,0001) и с детьми перенёсшими умеренную внутриутробную гипоксию (р<0,005). У глубоконедоношенных детей, перенёсших тяжелую перинатальную гипоксию, преобладали преимущес1венно клетки с активностью а - ГФДГ менее средней и единичными клетками с высокой активностью, у них отмечался очень резкий дефицит клеток с типичной активностью а - ГФДГ (отрицательный эксцесс)

У недоношенных и доношенных детей, перенёсших тяжёлую гипоксию, было выявлено нормальное распределение клеток по активности а - ГФДГ, но у недоношенных, помимо этого, имел место дефицит резерва клеток с типичной активностью. У всех детей, перенёсших умеренную перинатальную гипоксию, имело место уравновешенное распределение клегок с различной степенью активности фермента. А вот дефицит резерва клеток с типичной активностью отмечался лишь у глубоконедоношенных детей этой группы (р<0,002) (Таблица

5).

На фоне проведения метаболитной реабилитации детям с тяжелой перинатальной гипоксией в возрасте 3, 6 месяцев отмечено положительное восстановление активности окислительно-восстановительных ферментов и в струкгуре популяции лимфоцитов по сравнению с детьми, не получавшими метаболитную коррекцию. Кривая активности СДГ у недоношенных и доношенных детей этой группы носила характер плавного нарастания на протяжении всего первого года жизни. У глубоконедоношенных детей темпы восстановления активности СДГ лучше чем у малышей дру1их подгрупп (р<0,005).

Высокие темпы нарастания активности СДГ у этих детей отмечены после 6 месяцев жизни.

Таблица 5.

Ферментный статус лимфоцитов периферической крови исследуемых детей в раннем неонатальном периоде

Группы 0 А Е V н

СУКЦИНАТДЕГИДРОГЕНАЗА

ТА 16,3 0,87 0,23 39,23 0,784

3:0,23 ±0,07 ±0,05 12,59 ±0.18

/В 17,1 0,75 0,48 38,85 0,779

±0,42 ±0,05 ± 0,09 ь 1,97 ±0,31

1Д 17,9 0,45 1,12 33,32 0,791

±0,52 ±0,08 ±0,3 ±2,07 ±0,29

ПА 14,8 0,81 0,09 51,28 0,775

±0,51 1:0,05 ± 0,01 з- 2,74 ±0,16

ив 15,0 0,79 0,11 61,90 0,798

± 0,37 ±0,02 ±0,02 ±3,11 ±0,17

ид 15,8 0,26 0,61 58,82 0,811

±0,56 ±0,09 ±0,05 ± 1,99 ±0,25

IIIА И,9 1,13 -0,93 57,22 0,589

±0,51 ±0.01 ±0,07 ±3,02 ±0.12

IIIВ 14,0 0,83 -0,65 62,44 0,672

±0,34 ±0,05 ± 0,06 ±3,07 ±0,17

тд 14,2 0,94 -0,51 60,01 0,702

±0,42 ¿0,09 ±0,05 з- 2,59 ± 1,21

АЛЬФА - ГЛИЦЕРОФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗА

1А 11,8 0,64 одз 50,33 0,624

¿0,23 ±0,07 ±0,32 ±3,98 ±0,1

1В 12,1 0,61 0,22 49,85 0,611

±0,34 ±0,09 ±0,29 ±2,99 ±0,09

1Д 12,3 0,53 0,50 45,00 0,587

±0,21 ±0,09 ±0,36 ±3,39 ±0,07

ПА 11,6 0,61 -0,58 62,71 0,698

±0,20 ±0.1 ±0,09 ±4.13 ±0.09

ив 11,9 0,45 0,85 65,67 0,657

х0,35 ±0,07 =с0,13 ±4 61 ±0 08

гтд 12,3 0,44 0,61 64,98 0,599

±0,29 ±0,08 ±0,07 ±3,93 ±0,04

ША 9,9 0,87 -1,12 76,07 0,725

±0,17 ±0,11 ±0,21 ±4,98 ±0,15

IIIВ 10,4 0,76 -0,57 70,17 0,664

±0,21 ±0,09 ±0,17 ±3,96 ±0,07

тд 10,5 0,77 0,88 69,92 0,649

±0,29 1 =0,14 ±0,10 1 ±3,75 ±0.09

Условные обозначения (0 - средняя активность, А - коэффициент асимметрии, Е -коэффициент эксцесса, V- коэффициент вариации, Н - относительная энтропия информации.

К году жизни активность фермента у глубоконедоношенных детей была 18,9±0,37, недоношенных - 18,0±0,67, доношенных - 18,3±0,54. В группе детей перенёсших умеренную перинатальную гипоксию мы видим более медленные темпы повышения активности (р=0,03). К году жизни активность фермента у глубоконедоношенных детей была выше (16,4±0,24), чем у недоношенных (15,9±0,27) детей (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Динамика нарастания активности СДГ ((}) у детей перенёсших перинатальную гипоксию

14 2

16,1 . ^152^ 135

12 мес Возраст

У глубоконедоношенных и недоношенных детей перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию активность а - ГФДГ впервые 6 месяцев жизни не нарастала, после 6 месяцев активность стала нарастать, и к году у глубоконедоношенных она, была 14,1±0,27, недоношенных - 14,0±0,29. У доношенных детей этой же группы активность а - ГФДГ нарастала постепенно на протяжении всего первого года жизни и к году активность была 14,9±0,37.

У глубоконедоношенных и недоношенных детей, перенёсших умеренную перинатальную гипоксию впервые 3 месяца жизни, отмечалось некоторое падение активности а - ГФДГ после активность фермента стала расти, и к 12 месяцам она, была у глубоконедоношенных - 13,5±0,41, недоношенных - 13,2±0,29. В подгруппе доношенных детей активность фермента к году жизни была 14,7±0,51 (Рисунок 2).

Рисунок 2.

Динамика нарастания активности о - ГФДГ (<5) у детей перенёсших перинатальную гипоксию

а е

3 дня 3 мес -ША группа -1116 группа 1110 группа

12 мес Возраст

Здня

- НА группа

- ИВ группа Ю группа

6 мес 12 мес

Возраст

В динамике структуры популяции СДГ у исследуемых детей в возрасте I года отмечены лучшие показатели у детей, перенёсших тяжёлую перинатальную гипоксию. У глубоконедоношенных детей этой группы имело место увеличение уравновешенности клеточных популяций, нормальное распределение резерва клеток, у недоношенных и доношенных детей отмечалось увеличение резерва клеток с типичной активностью СДГ, некоторое увеличение клеточного разнообразия. В группе детей, перенёсших умеренную перинатальную гипоксию, к году жизни тоже отмечена положительная динамика в структуре популяции, только в группе глубоконедоношенных детей в структуре популяции сохранялось преобладание клеток с активностью менее средней и меньшей субпопуляции лимфоцитов с высокой активностью.

Таким образом, перинатальная гипоксия оказывает огромное влияние на развитие новорожденного и грудного ребёнка. Она изменяет функции не только органов и систем, но и приводит и к функциональному нарушению клеток Наибольшая эффективность реабилитационных воздействий на организм ребенка подвергнутого влиянию перинатальной гипоксии достигается при их раннем использовании. Применение активной метаболитной терапии данной категории пациентов является альтернативным методом реабилитации.

Выводы

1. У детей, перенёсших перинатальную гипоксию, отмечается срыв в процессе ранней неонатальной адаптации, выраженность которого прямо пропорциональна тяжести переносимой перинатальной гипоксии и обратно пропорциональна гестадионному возрасту ребенка. При этом, у недоношенных детей с большой частотой встречаются поражения различных органов и систем в виде перинатального поражения ЦНС - 90,0% и задержки внутриутробного развития - 60,0%.

2. В подавляющем числе случаев у новорожденных (70,4%), перенёсших перинатальную гипоксию, регистрирую 1СЯ поражения ЦНС 1 ипоксические поражения мозга выявляются практически одинаково у недоношенных (45,0%) и у доношенных детей (36,8%). Тогда как, геморрагический характер поражения ЦНС чаще часто выявляется у глубоконедоношенных новорожденных, независимо от тяжести перенесённой гипоксии.

3. Основной причиной дыхательной недостаточности у недоношенных детей, перенёсших перинатальную гипоксию, является СДР I типа, а у доношенных новорожденных - аспирационный синдром. Степень выраженности этих нарушений коррелируют с тяжестью перенесенной гипоксии.

4. Перинатальная гипоксия влияет на метаболические процессы, как в клетке, так и в организме в целом. Так, у детей, перенёсших перинатальную гипоксию, выявляется депрессия активности окислительно-восстановительных ферментов (СД1 и а - ГФДГ), степень выраженности которой, обратно пропорциональна гестационному возрасту при рождении и прямо пропорциональна тяжести гипоксии. В структуре популяции ферментов выявляется преобладание клеток с низкой активностью и единичные высокоактивные клетки, резкий дефицит в резерве клеток с типичной активностью, а также снижение разнообразия клеток по разнородности и активности. Степень истощения лимфоцитов у данной категории детей находится в обратной связи со степенью зрелости и прямой корреляционной зависимости с тяжестью перенесённой гипоксии.

5. У недоношенных детей, перенёсших перинатальную гипоксию, в периоде неонатальной адаптации отмечается динамическое восстановление активности и

структуры популяции ферментов - сукцинатдег идрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы. Для активации указанного процесса необходимо проводить несколькими этапами терапию метаболитными композитами (комплексы витаминов и аминокислот).

6. Для оценки эффективности проводимой метаболитной терапии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, необходимо динамически контролировать активность ферментного статуса лимфоцитов Практические рекомендации

1 Выявленные факторы риска развития перинатальной 1ипоксии необходимо учитывать при определении степени тяжести ее воздействия на организм ребенка, что позволяет своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.

2. В целях профилактики и лечения детей, перенёсших перинатальную гипоксию, необходимо соблюдать этапность в катамнестическом наблюдении и проведении комплексных реабилитационных мероприятий на базе многопрофильных медицинских больниц или специализированных ценграх.

3. Полученные данные об активносш и структуре популяции окислительно-восстановительных ферментов - СДГ и а-ГФДГ у практически здоровых детей Дагестана могут служить маркерами оценки состояния здоровья у детей этого региона, перенёсших перинатальную гипоксию.

4. Выявленные особенности цитохимического статуса лимфоцитов у детей, перенёсших перинатальную гипоксию, могут быть использованы в качестве прогностически значимых критериев диагностики тяжести перенесённой перинатальной I ипоксии.

6. В процессе реабилитации детей Дагестана, перенёсших перинатальную гипоксию, рекомендуется проводить индивидуальную метаболитную коррекцию метаболитными композитами (комплексом витаминов и аминокислот) в несколько этапов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-ультразвуковые параллели гипоксически-ишемического и травматического поражения ЦНС у новорожденных // Материалы 56 научной конференции молодых ученных. - Махачкала, 2002. - С. 66-68. (Соавт. Л.А. Хома)

2 Исходы перинатальных поражений ЦНС у новорожденных по динамике клинико-ультразвуковых данных в восс!ановительном периоде // Сборник научных трудов ДГМА, юбилейный выпуск. - Махачкала, 2002. - С. 148-150. (Соавт. A.M. Алискандиев, С.Х. Карнаев, Б.И. Валиева)

3. Состояние здоровья новорожденных детей, рождённых у матерей с осложнённым течением беременности // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003. - С. 210. (Соавт. А.М Алискандиев, Э.А. Абинова, Н.К. Рамазанов)

4 Ранний катамнез детей рождённых от матерей с осложнённым течением беременности // «Вопросы современной педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». -Москва, том 2, приложение №2, 2003. - С 83-84. (Соавт. A.M. Алискандиев, Ю.С. Акоев, Э.А. Абинова)

5. Влияние хронической гипоксии на состояние здоровья новорожденных // «Вопросы современной педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва, том 2, приложение №2,2003. - С. 84-85. (Соавт А.М Алискандиев, Ю.С. Акоев)

6. Неврологические последствия перинатальной гипоксии у новорожденных различного гестационного возраста // «Вопросы современной педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва, том 3, приложение №3, 2004 - С. 95. (Соавт. A.M. Алискандиев, Ю.С. Акоев, С.М. Махачев и др.)

7. Роль хронической внутриутробной гипоксии в формировании патологии у детей грудного возраста //«Вопросы современной педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва, том 3, приложение №3, 2004. - С. 95-96. (Соавт. A.M. Алискандиев, Ю.С. Акоев, С.М. Махачев и др )

8. Влияние хронической гипоксии на физическое развитие детей первого года жизни // Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвящённая 35-летию педиатрического факультета ДГМА-Махачкала, 2004.-С. 61-62. (Соавт A.M. Алискандиев, Ю.С. Акоев, С.М. Махачев и др.)

9 Влияние хронической гипоксии на формирование перинатальных поражений ЦНС у детей различного гестационного возраста // Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвящённая 35-летию педиатрического факультета ДГМА - Махачкала, 2004. - С. 62. (Соавт А М. Алискандиев, Ю.С. Акоев, С.М. Махачев и др.)

Принято к исполнению 01/08/2005 Исполнено 02/08/2005

Заказ № 966 Тираж: 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ni

»14521

РНБ Русский фонд

2006-4 8976

i

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гипоксия является одним из наиболее значимых патологических состояний определяющих перинатальную заболеваемость и смертность [3, 9, 12, 33, 39, 53, 64, 68, 81, 100, 119, 130, 136, 140, 154, 159, 170, 179, 189, 197, 210, 224]. Особенно велико её значение для недоношенных новорожденных, у которых гипоксия в 10-15 раз чаще является причиной гибели уже в периоде ранней неонатальной адаптации [48, 51].

На сегодня известно, что одной из основных причин развития синдрома дисадаптации у новорожденных детей в периоде раннего онтогенеза является перинатальная гипоксия. Это касается не только вопросов влияния хронической гипоксии на адаптационные механизмы новорожденного ребенка, но и на формирование у него перинатальной патологии и, в первую очередь, перинатального поражения мозга [20, 33, 60, 65, 67, 78, 117, 121, 136, 141, 142, 154, 159, 179].

В структуре неврологических заболеваний детей первого года жизни, перинатальная патология центральной нервной системы занимает 1-е место -60-68% [3, 8, 12, 14, 19, 41, 48, 63, 72, 100, 118, 145, 169, 187, 193, 202, 223]. При этом, более 60-80% всех заболеваний ЦНС связано с перинатальной гипоксией плода. По данным разных авторов частота гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей варьирует в пределах от 8% до 18% [8, 48, 141, 142, 159, 179, 184, 201, 218, 226, 229].

Все более актуальным становится такое направление научных исследований, как изучение адаптационных процессов в раннем неонатальном периоде, которые во многом определяют дальнейшее психическое и моторное развитие ребенка. При этом необходимо учитывать, что длительное воздействие гипоксии на плод еще не означает, что в итоге у ребенка будут отмечены нарушения психомоторного развития в последующем [3, 56, 58, 17, 33, 41, 55, 63, 65, 68, 72, 100, 102, 133, 147, 169, 170, 179].

Исход перинатальной патологии мозга зависит не только от ранней диагностики, своевременной комплексной терапии, но и этапной реабилитации, когда наибольшая эффективность реабилитационных воздействий на организм ребенка с перинатальными поражениями головного мозга достигается при их раннем использовании и на протяжении первого года жизни [6, 20, 27, 57, 76, 77, 78, 84, 89, 95, 96, 97, 99, 105, 116, 136, 172, 173, 174, 180, 197].

Исходя из этого, комплексное изучение компенсаторных механизмов организма ребенка, разработка новых критериев диагностики и методов реабилитации перинатальных поражений мозга у детей, перенесших перинатальную гипоксию, является приоритетной задачей для научно-практических исследований, позволяющей не только выработать пути профилактики, но и разработать патогенетически обоснованную тактику терапевтического воздействия с позиции целостного организма.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить влияние перинатальной гипоксии на физическое и соматическое здоровье новорожденного ребенка и его развитие на первом году жизни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ состояния здоровья новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию различной степени тяжести, с учетом гестационного возраста при рождении.

2. Определить цитохимический статус у детей различного гестационного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, в периоде неонатальной адаптации и выявить прогностически значимые маркеры для диагностики тяжести её воздействия на организм ребенка.

3. Изучить состояние здоровья и заболеваемость у детей, перенесших перинатальную гипоксию, на первом году жизни с учетом динамики цитохимического статуса.

4. Разработать алгоритмы профилактики перинатальной патологии и принципы корригирующей терапии у детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с использованием метаболитных комплексов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании динамического наблюдения за состоянием цитохимического статуса у детей, перенесших перинатальную гипоксию, проведена комплексная оценка её влияния на адаптационные возможности новорожденных и их последующее физическое развитие в течение первого года жизни.

2. Определение цитохимического статуса лимфоцитов периферической крови у детей, подвергнутых влиянию перинатальной гипоксии, позволило уточнить и выявить особенности течения и характер основных клинических проявлений перинатальной патологии, в частности, при перинатальных поражениях ЦНС и синдроме дыхательных расстройств (СДР).

3. Изучение особенностей цитохимического статуса у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, с учетом гестационнного возраста при рождении позволило разработать дифференцированные подходы к профилактике и лечению тяжелых исходов перинатальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основе проведённых исследований разработаны критерии оценки тяжести влияния перинатальной гипоксии на состояние здоровья новорожденных в течение периода неонатальной адаптации с учетом гестационного возраста ребенка при рождении и на их дальнейшее психофизическое развитие в течение первого года жизни. Выявленные в ходе исследования особенности неонатальной адаптации и состояние цитохимического статуса у детей, перенёсших перинатальную гипоксию, позволили разработать научно-обоснованные подходы к профилактике и лечению перинатальной патологии у данной категории детей на протяжении первого года жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Клинико-цитохимические критерии диагностики влияния перинатальной гипоксии на состояние здоровья новорожденных детей различного гестационного возраста и их развитие на первом году жизни, внедрены в клиническую практику Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) г. Махачкалы (главный врач - к.м.н. С.М. Махачев).

Результаты диссертации включены в учебный план кафедры «Факультетской и госпитальной педиатрии» Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА) (ректор - д.м.н., профессор А.О. Османов).

Основные положения работы доложены и опубликованы на 56-й научной конференции молодых учёных (г. Махачкала, 2002 г.); на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2003 г.); на научно-практических конференциях педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва 2003 и 2004 г.г.); на научно-практической конференции детских врачей Дагестана (Махачкала, 2004 г.).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 174 источника отечественной и 55 зарубежной литературы.

ВЫВОДЫ

1. У детей, перенёсших перинатальную гипоксию, отмечается срыв в процессе ранней неонатальной адаптации, выраженность которого прямо пропорциональна тяжести переносимой перинатальной гипоксии и обратно пропорциональна гестационному возрасту ребенка. При этом, у недоношенных детей с большой частотой встречаются поражения различных органов и систем в виде перинатального поражения ЦНС - 90,0%, задержки внутриутробного развития - 60,0%.

2. В подавляющем числе случаев у новорожденных (70,4%), перенёсших перинатальную гипоксию, регистрируются перинатальные поражения ЦНС. Гипоксические поражения мозга выявляются практически одинаково у недоношенных (45,0%) и у доношенных детей (36,8%). Тогда как, геморрагический характер поражения ЦНС наиболее часто выявляется у глубоконедоношенных новорожденных, независимо от тяжести перенесённой гипоксии.

3. Основной причиной дыхательной недостаточности у недоношенных детей, перенёсших перинатальную гипоксию, является СДР I типа, а у доношенных новорожденных - аспирационный синдром. Степень выраженности этих нарушений коррелируют с тяжестью перенесенной гипоксии.

4. Перинатальная гипоксия влияет на метаболические процессы, как в клетке, так и в организме в целом. Так, у детей, перенёсших перинатальную гипоксию, выявляется депрессия активности окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и а — ГФДГ), степень выраженности которой, обратно пропорциональна гестационному возрасту при рождении и прямо пропорциональна тяжести гипоксии. В структуре популяции ферментов выявляется преобладание клеток с низкой активностью и единичные высокоактивные клетки, резкий дефицит в резерве клеток с типичной активностью, а также снижение разнообразия клеток по разнородности и активности. Степень истощения лимфоцитов у данной категории детей находится в обратной связи со степенью зрелости и прямой корреляционной зависимости с тяжестью перенесённой гипоксии.

5. У недоношенных детей, перенёсших перинатальную гипоксию, в периоде неонатальной адаптации отмечается динамическое восстановление активности и структуры популяции ферментов — сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы. Для активации указанного процесса необходимо проводить несколькими этапами терапию метаболитными композитами (комплексы витаминов и аминокислот).

6. Для оценки эффективности проводимой метаболитной терапии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, необходимо динамически контролировать активность ферментного статуса лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные факторы риска развития перинатальной гипоксии необходимо учитывать при определении степени тяжести ее воздействия на организм ребенка, что позволит своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия.

2. В целях профилактики и лечения детей, перенесших перинатальную гипоксию, необходимо соблюдать этапность в катамнестическом наблюдении и проведении комплексных реабилитационных мероприятий на базе многопрофильных больниц или в специализированных центрах.

3. Полученные данные об активности и структуре популяции окислительно-восстановительных ферментов — СДГ и а-ГФДГ у практически здоровых детей Дагестана могут служить маркерами оценки состояния здоровья у детей этого региона, перенёсших перинатальную гипоксию.

4. Выявленные особенности цитохимического статуса лимфоцитов у детей, перенёсших перинатальную гипоксию, рекомендуется использовать в качестве прогностически значимых критериев диагностики тяжести перенесённой перинатальной гипоксии.

5. В процессе реабилитации детей Дагестана, перенёсших перинатальную гипоксию, рекомендуется проводить индивидуальную метаболитную коррекцию метаболитными композитами (комплексом витаминов и аминокислот) в несколько этапов.