Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особеннности клинической картины, психические нарушения и терапия ИБС у пациентов с "немой" ишемией миокарда и с кардиалгиями

РГБ ОН

. ! Л . {

_Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова_

На правах рукописи УДК 616.127-005.4+616.127-005.4-092:612.821 ДРОЗДОВ Дмитрий Владимирович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ТЕРАПИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ С "НЕМОЙ" ИШЕМИЕЙ МИОКАРДАМ С КАРДИАЛГЙЯМИ

14.00.06- Кардиология 14.00.18- Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1994

> >

/.'Л*:. V? ' ) ]

• I

Работа выполнена в Факультетской терапевтической клинике Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и НйИ клинической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, члак-хорреспондент РАЕН, профессор А.Л.Сыркин

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Смулевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В,С.Моисеев

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

проф&ссор Н.М.Жариков

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт имени Н.А.Семашко

Защита состоится " ¿''¿¿^--■■г/ 1994г в 13 часов

на заседании Специализированного ученого совета Д 074.05.01 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: 119881, Москва, Бопьиая Пироговская улица, 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовский бульвар, 37/1).

Автореферат разослан

994г

Ученый секретарь специализированного Ученого совета

кандидат медицинских наук, доцент В.И.Подзолкоа

Кроме потального клинического обследования всем больным проводились нагрузочная проба (ВЭМ и/или ТЧЭСС), эхокардио-графическое исследование, мониторирование ЭКГ по Холтеру в течение 18-24 часов; методики исследований не отличались от общепринятых. Пра вг^оро нагрузочной пробы предпочтение отдавалось ВЭМ, поскольку она дает возможность оценить как динамику ЭКГ пацвента, так я е^о субъективные ощущения, возвиктю s ответ на дозированную физическую нагрузку. При проввдзкяя ТЧЭСС 53-23 дисксгфсрта, связанного с самой процедурой стимуляции, такая возможность нередко отсутствует;.

Посла подтверждения дпагнрза ИБС на основании приведенных критериев резался вопрос о включении больного в выборку. Зато» при наличии устного информированного согласия Пациента проводилась дополнительные исследованиях определение порогов .кожной болевой чувствительности, в большинстве случаев - психологическое тестирование и обследование психиатром, выполнявшееся совместно с сотрудниками отдела мало-прогредионгнах форм эндогенны» заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии нцпз РАМН (руководитель отдела - проф. А.В.Смулевнч). Кожная болевая чувствительность исследовалась по оригинальной методике, разработанной в рамкая настоящего исследования совместно с Д.Л.Днлроеаш!, И.А.Дубровским, А.Л.Сырхиным. При наличии атипичных для стенокардии болев в грудной клетке пациентам дополнительно проводпляс?>» рентгенологическое и/или эндоско-паческоэ исследование перевода Я желудка, рентгенологическое исследование позвоночника,' неврологическое обследование с правлачениеи консультанта-невропатолога.

Полученные данные обрабатываясь с использованием пакета программ статистического анализа (вычисление средних, медиан, стандартны» опибок, сравнение групп (выборок) по критврнв Наина-Уитни, дисперсионный анализ). При статистической обработке данных использовались как параметрические,

в непарамэтрическне методы, выЬор которых для хо..¿ратных • цепей был обусловлен рекомендациями П.Закс (1976). Уровень

значимости, если иной не указан, принят 0,95. Для выявления признаков и их комбинаций, устойчиво выявлякзихся s кегдой из альтернативных групп, использована программа для реализации метола перебора конъюнкций признаков (Н.В.Дмитриева а др., 1987).

На основании критериев отбора и исключения была сфор-м:- овйна выборка из 87 пациентов. По виду несоответствия между субъективной характеристикой болевого синдрома и объективными данными больные были разделены на 2 группы: 31 пациент с НИМ и 56 больных с сочетанием стенокардии и карди-апгий. К первой группе отнесены также 8 больных с сочетанием НИМ п кардиалгий. По среднему возрасту и соотнопенню мужчин и женщин обследованные группы не различались.

Данные о некоторых факторах риска ИБС и о ряде социально-демографических характеристик обследованных представлены в табл.1. Гипертоническая болезнь (ГБ) выявлена у 23 пациентов (у 7 с НИМ, у 16 в другой группе). Обнаружены статистически достоверные различия длительности анамнеза ГБ между пациентами обследованных групп. Эхо обусловлено тс», что у 3 из 7 пациентов с НИМ гипертоническая болезнь была выявлена впервые, в то время как в другой группе это отмечено только в 1 из 16 больных.

У больных обеих групп наблюдалась тенденция к гвпор-липидемии (средние концентрации холестерина к триглицериаов у обследованных превышают популяционную норму: различия мьзду группами недостоверны). Допя курящих в наблюдавшихся группах достоверно не различалась. В обеих группах не оказалось больных со значительно повышенной массой тема.

Таким образок, в целом не выявлено статистически достоверных различий демографических характеристик ■ распределения основных факторов рисха ИБС в обоих обследованных группах больных.

Соотношение больны а с "ж>мс>й* ишемией миокарда и с сочетанием стенокардии и кардиалгии по некоторым социально-

Таблица 1

Показатель Группа больных В обеих группах (п-87)

с "немой" ишемией миокард* ("-31) с 'очвтанием стенокардии и кдрдиалгий (п-56>

Во,'р*ст больных, лет 42...60 43...60 42...60

средний 53,0±О,9 53,1±0,5 53,1 ±0,5

Пол муж. 27 45 72

•чей. 4 11 15

Гипертоническая болит I стадии 4 10 14

Гипертоническая болезнь II стадии 3 б 9

Срок от момента выявления ГБ до выявления 0...4 0...8 0...8

ИБС. лет*

средний о.а 2.8 2,2

Курящие и прекратившие куремиэ 21 40 61

Концентрация холестерина & периферической 327±27 348±47 340±40

крови, М'%

Концим!рация триглмцеридоа е периферической 183156 176±52 178±55

крг\ки, мг%

- <Р' 0,05)

Результаты псслодованпя а ах обсуждение "Некая" квомпя миокарда выявлена у 31 пациента, включая Обопьпык, по оппсызавзпх на одного приступа стенокардии, но прэпъяэпявЕшх капобы на кардиалгии. Жахих-либо болевых ощу-аеинй о груаиоЛ клатдв ала аиой области во время верифицированного пргступа поеиап каохарда ни один из пациентов группа «в пскатызал.

Вместо е тем по арена эпизодов НИМ 18 пациентов (58%) отвечала р*злг':;::.'в иопрплтныо оцудення неболового характера. Она ояуаала одизяу пли неполноту вдоха, эпизоды слабости, головокруаонйо п т.д. Существенно, что эти состояния возникала почта исключительно во время физических нагрузок, бала стереотипии, прекращались либо в покое, либо после приека нитроглицерина. В а роя- но, эти ощущен! по сути являются эквивалентами стенокардии, однако существенно то, что она на привлекали внимания пациентов и могли быть

выявлены при прицельном распросо больного уже после

выявления НИМ одним из инструментальных методов. Более того, у врача такие жалобы также не ассоциируется со стенокардией, если результаты инструментального исследования отсутствуют. Анамнез больных с НИМ, :ак правило, не содержал каких-либо особенностей.

Первичное выявление НИМ происходило как случайное открытие при исследовании ЭКГ по формальному поводу» диспансеризация, периодический профилактический осмотр работников промышленности, во время научного популяционного исследования. В дальнейшем диагноз подтверждался нагрузочным тестом.

14 больных <45%) с НИМ на момент обследования перенесла ИМ (11 крулноочаговый и 3 мелкоочаговый). У 3 пациентов инфаркты были повторными. Характер болевого синдрома во время ИМ в 10 из 14 наблюдений отличался от классического описания ангинозного статуса. В 3 случаях инфаркт протекал по другим клиническим вариантам (абдоминальному в аритмогенному), в 7 других случаях диагноз поставлен ретроспективно при регистрации ЭКГ. Не выявлено какой-либо преимущественной локализации инфарктов миокарда, связанной с развитием НИМ в дальнейшем.

Таким образом, в этой группе наблюдались 1? больных с НИМ 1-го типа по классификации F.Cohn (1961) а 14 - с НИМ * 2-го типа.

Сочетание стенохардни а кардналгнй выявлено у 56 пациентов. В их жалобах доминировали кардиалгии, ангинозные же бопи причиняли меньшее беспокойство. Кардиалгии описывались чаще как длительные, режа - как кратковременные, возникающие без определенной связи с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением различны« по характеру виде дискомфорта в грудной клетке. Продолжительность дискомфорта составляла в основном десятки минут и часы, эффект ьитроглицерика отсутствовал или был сомнительным (наступал спустя 10 мае в более поело приема). Пациенты били уверены » "сердечной" причине

этих ощущений. Во время кардиалгий "ишемической" динамики ЭКГ пра мониторяровании во всех случаях не наблюдалось.

В 16 наблюдениях сами больные активно предъявляли жалобы на два или болов варианта дискомфорта в грудной клетке, d 2 8 случаях -дифференциацию характера болевых ощущений удавалось провести а процесса прицельного расспроса вольных. Как правило (в 34 случаях - 60% всах больных в группа) выявлялся один из типов дискомфорта, который частично пли полностью отвечал критериям стенокардия. С наибольшим постоянством отмочались слодувцпо признаки ангинозного приступа: <. зязь бол^й с физической или эмоциональной нагрузкой, быстрое самостоятельное прекращение болей в покое, хороший эффект субпиагзального приема нитроглицерина. Другие признаки стенокардии, вклпчая типичные локализацию и иррадиацию болой, выявлялось реяв.

Интенсивность кардиалгий варьировала от умеренного дис-кокЬорта до "нестерпимой боли". 8 пациентов отмечали умань-оенио боли пра уиэреннык физи"ескнх нагрузках. Кардиалгии описывались пак "постепенно начинающиеся и медленно затухающие". 3 случая», когда дискомфорт вызывался эмоциональным попрякеинаи, он сопровождался признаками активации симяато-аяроналоэоЛ еастакьи чувством кара, потливость», покрасне-сшен козгши покровов, ояуаэниом учащенных и усиленных ударов сердца п пр.

ЗаракториоЯ чэртой галоб пациентов на кардиалгии явля-отсл яркая зкоцпсиапьпая окраска описания болевого приступа. » Докаиироэапз аффект тревоги и фобии различного содержания. Для описания очудоииЯ пациенты часто употребляли образные выражения, кетчфоры. Озуцалась фиксация внимания больных на зарактерэ п питоиснвиости дискомфорта, в ряде случаев описания болей тонули s доталях, мелких подробностях, сопровождались тоатралмшма аестами и интонациями.

В анамнезе заболевания у 14 больных имелись ухазания на не(?ро-циркупяторнуо дистони», выя: ленную достовернс. раньше •

начала ИБС, при этом в ;8 наблюдениях диагноз' установлен в стационаре.

Характеристика тяжести ИБС у - обследованных больных по ряду признаков представлена в табл. 2. Под клинически значимыми нарушениями ри.'ма сердца понимаются« велудочковш» экстрасистопк ТГ-'У групп по классификации . В.К.Орлова в А.В.Шпектора (1988), пароксизмал&пШ ' вуправентрихулярные в желудочковые нарушения ритма.'

Сравнение групп больных с НИМ и. с сочетанием стенокардии и-

кардиалгии

Таблица 2

Число больных с

"Немая" ишемия миокарда

(""34

Сочетание -стенокардии и кардиалгии (г»-56)

постинфарктым кардиосклерозом постоянной формой мерцательной аритмии клинически значимыми нарушениями ритма недостаточностью кровообращения I степени недостаточностью кровообращения !| степени

14 6

4

5 2

11 1 12 9 О

р<0,01 (критерий ^ )

Не выявлено статистически достоверных различий по частоте постоянной формы мерцательной Аритмии, клинически значимых нарушений ритма, недостаточности кровообращения X и XI степени. Достоверные .отличия (р<0,01) выявлены лишь в частоте постинфарктного кардиосклероза, который, чаце наблюдался среди больных с НИМ. Это, вероятно, обусловлено тем, что пациенты с карди&лгияии обращается за помоаыо и проходят соответствующее обследование, в то время как НИМ течет бессимптомно и не слухит поводом для обращения за помощью. С другой стороны, перенесенный инфаркт миокарда мо»:ет явиться причиной снижения' болевой чувствительности при пиемии миокарда (из-за повреждения рецепторов).

Ретроспективное сравнение клинической картин« инфаркта миокарда у-больных, с. НИМ и кардиалгияии показывает, что у пацие.-тов с НИМ чаще' (р«0,05) наблюдался малоскмлтомный

варнак? острой фазы болезни.., Частота атипичных (т.е. гастралгического, аритмического и церебрального) вариантов инфаркта миокарда статистически достоверно не различалась.

Толерантность к. физической нагрузке на имела статистически достоверных рг личий э обеих группах больных. Проба прекращалась, при практичесхй не различает <ся срэднкх величинах ЧСС, систолического и диастолического АД (табл. 3). Также не отмечено существенных различий в средней величине депрессии интервала Б-Т, возникшей при физической нагрузке и времени восстановления картины ЭКГ до иехс^ной

(Р>г',05).

Таблица 3

Сопоставление результатов велоэргометрии у больных с "немой" ишемией миокарда и с сочетанием стенокардии и кардиалгий (п • число информативны» проб)

Показатели "Немая" Сочетание

ишемия стенокардии и

миокарда кардиапгий

(п=2б) (п=А8)

Проба прекращена при:

ЧСС а минуту 105,6±1,5 104,6±1,2

Систолическом АД, мм рт.ст. 181,2±6,7 182,3±4,5

Диастолическом АД. ми рт. ст. 97,4±3,3 58,Б±1,6

Депрессии интервала 5- 7, мВ 0,29±0,01 0,30±0,01

Число пациентов, завершивших пробу:

без жалоб 17 6

с жалобами на дискомфорт вне грудной клетки 9 9

ангинозный приступ 0 22

кардиалгии 0 11

Не выявлено существенных различий между группами больных по результатам ТЧЭСС (табл. 4). Анализ частоты различных нарушений ритма сердца, числа и продолжительности эпизодов ипемни миокарда, выявленных во время мониторнрования ЭКГ, у больных с НИН и с сочетанием стенокардии и кардиалгий (табл. 5) не выявил достоверных различий (дисперсионный анализ, точный метод Фишера, р>0,05). Величина депрессии сегмента Э-Г была достоверно больие у больных с НИМ ( <0,001, дисперсионный анализ).

Таблица 4

Сопоставление результатов ТЧЭСС у. больных с НИМ и с сочетанием стенокардии и кардиалгии . число исследований)

. Показатели 'Немая* ишемия миокарда (п-11) Сочетание стенокардии м кардиалгии (п—18)

Проба прекращена при Ч^С а минуту М"чиана Депрессия интервала Г, мВ Медиана Время восстановления ЭКГ, сек. Медиана 100... 130 120 0,1 $...0,30 0.20 10...180 38 100... 130 120 0.15...0.30 0.20 10... 180 -90

Таблица 5 Сопоставление параметров ишемии миокарда по данным моим-торирования ЭКГ у больных с 'немой* ишемией миокарда и с сочетанием стенокардии и кардиалгии (я « число исследований)

Показатели 'Немая* ишемия миокарда (п-31) Сочетание стенокардии и кардиалгии <«■">

Среднее число эпизодов ишемии за 24 часа Средняя продолжительность эпизода, мин. Средняя суммарная продолжительность ишемии у одного больного, минут за 24 часа Средняя максимальная депрессия интервала $-Т, мВ 3.5Ю.1 $.7*0,3 2012 0,2910,01 3.510,2 6.210,4 2211 0,2410,01

Результаты ультразвукового исследования сорсиа суцо-ственно ив различались в обеих группах. Преобладали заключения о снижении функции даастолнческого расслабления миокарда, различных признаках постинфархтного кардиосклероза, снижении фракции выброса левого валудочка. Учитывая больвое число разных по содержание заключений и, соответственно« невысокую частоту Каждого вв них, провести точный количественный анализ затруднительно. Однако используя весьма грубое дихотомическое деление по ряду признаков (сшшение фракции выброса: есть-нет) «нгаюнне сократимости пвбой области: есть-нет в т.п.) и обработку точ^'ш катодом Фияера и методом перебора конъюнкций но удалось виявоть достоверных различий мезкду группами.

Таким образом, больные обследованных групп достоверно не различаются по большинству основных характеристик тяжести ИБС« числу факторов риска этого заболевания, наличию сопутствующей ГБ. Следовательно, появляется возможность анализировать звравеннссть и характер субъективных ощущений больных ко вводя поправок на различную тяжесть объективного состояния. Различия в частоте перенесенного ИМ могут объясняться особенностями клиники НИМ, хогда и инфаркт и грсиодяагя сбратк*«Л гземяя протекают с незначительными болевыми опупениями.

Сравнение болевой чувствительности показало, что больные с НИМ менее чувствительны к электрокохному болевому воздействию, чем пациенты с сочетанием стенокардии и кардиа-лгнй ((!с5!юс?ь сггпульса, вызывающего болевые ощущения, у пациентов с НИЛ 407±11кВт, у больных второй группы -96±25мВт). Это не расходится с данными литературы о снижении болевой чувствательяоств у больных с преимущественно "нем-ьзга" эппзодсмз ипемга миокарда. Однако сами по себе отличия болевой чувствительности не могут рассматриваться в качестве единственного фактора, определяющего развитие немой ишемии.

В этсм плане представляет интерес исследование личностной реакции на выявление немой пиемии. Выделение 2 полярных вариантов реагирования аа заболевание [А.Е.Личко, 1983; Л.Б.Смулович а Др. 1992« 1994] - гипо- и гипернозогнозий -а отечественной патературо восходит к работам А.Р.Лурия (1944). Первый варзапт реакций предполагает преуменьшение зиачпкостп сакого эйВолооаипя о опасностей, исходящих от пего. Гппоряозогяозга, папротив, - преувеличенное реагирование па заболозакпо □ сопряааяпуя с ним угрозу жизни и благополучен, сочэтаЕзоося с ипохопдрпой.'

Псиипатрвческое оОсладозание било проведено 29 больным с "номой" вве«пвй. Ва 3 одпом из наблюдений пациенты с- ним не отрицали у себя з&бояезааая сердца, т.о. анозогнозия в традиционнее повекашхв отсутствовала. Однако реакции не были однороден. 20 больваз реагировали на заболевание гипоно-

зогнозией различной выраженности, в 9 наблюдениях выявлены гипернозогнозичаские реакции. Подгруппа больных с гипо- и гипернозогнозиями на различались по соотношению полов, возрасту пациентов и по тяжести соматического состояния.

Гипонозогнозич^ские реакции проявлялись антиипохондрией [G.Ladee, 1S66], сопровождавшейся игнорированном заболевания. Как правило пациенты не сникали темпа деятельности Е выполняемых нагрузок. Отношение к заболеванию и лечению былс пренебрежительным. У 9 больных преобладал повышенный аффек! с неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и возможных последствий заболевания.

Характерологические черты больных; с гипонозогиозиям> были неоднородны."11" пациентов относились'к ^Кру^'-гйпвртими-чвских личностей." В ах соматопсихичесхой сфере доминировал! черты соматотонии: стремление к идеальному физическому здоровью, чувство удовлетворения от физических нагрузок, возможности заниматься спортом. У оставиихся 9 больных с гийо-нозогнозиями преобладали шизоидные черты личности по тип; экспансивной шизоидии со стеничностью в стремлением к успезд в производственной (или иной) деятельности, эмоционально; холодностью в межличностных контактах.

Гипернозогнозические. реакции проявлялись симптомам) невротической ипохондрии. Больные целиком концентрировал! свое внимание на самочувствии, работе сердечно-сосудисто! системы, тщательном выполнении врачебных рекомендаций ограничивали физические нагрузка. У 7 больных иаблсдалпс; кардиалгии, при полном 'отсутствии стенокардии. В 6 и&блв< дениях на первый план выступали фобии ипохоидрическог* содержания (кардиофобия, агарофобия), в том числе а боязн остаться в одиночестве из-за страха сердечной катастрофы сопровождавшиеся тревогой И гипотимией со снижением аппетит и повышенной утомляемостью.

В структуре личности' 6 Пациентов с гипернозогнозическим реакциями доминировали истерические черты с повывенно самовнушаемостью, вегетативной лабильностью, склонностью

соматоформнцм конверсионным реакциям. В остальных случаях выявлены черты ' тревожного (2 набл.) и ананкастного (обсессивно-компульсивного, 1 набл.) расстройств личности.

Материалы пенхиа .эического обследования и психоло-гичоского тестирования позволяют утверждать, что развитие гипернозогкозии при "немой" ишемии миокарда может быть связано с таким свойством личности, как тревожность. Вместо с тем, имеющиеся данные' позволяют выделить 2 подгруппы больных, у которых развивается гппонозогнозия. У одних гипер-тимный склад личности сочетается с чертами соматотонии, особой структурой осознания соматопсихической сферы и высокой толер&нтнисто к боли, что может обуславливать НИМ. У других, по личностному складу являющихся экспансивными шизоидами, происходит психологическое "вытеснение" ощущения болезни, несмотря на наличие некоторых ее проявлений.

Обследование» больных с сочетанием стенокардии и кар-диалгий показало, что у 19 пациентов сочетаются 2 заболевания: ИВС я вкявляввиося достоверно раньше ее соматоформ-иыо расстройстза (согласно Международной классификации болезней ) 0 пересмотра >, что подтверждается практически неза-зисимш« течением обоих заболеваний. У остальных 37 больных (66* больных в группе) кардаалгип являются одним из проявлений гипернозогнозической реакции на ИБС.

По клиническим характеристикам (характеру болей, продолжительности приступов, отсутствие связи с физичес: 1ми нагрузками и прадпочтлтельной связи с эмоциональным напряжением, отсутствию достоверного эффекта нитроглицерина) кардиалгии как проявление предшествующих ..ИБС: функциональных' расстройств а кардиалгии в структуре гипернозогнозий не различались. Единственное отличие состоит во времени появления функциональных (ЗолаА* кардиалгии в рамках гипорнозо-" ' гнозпчвекой реакция начинают беспокоить пациента ухе после появления стенокардии н диагностирования ИБС. Изменение клиг нпчоской карттш за счет присоединения кардиалгий может имитировать нестабильность стенокардии, вы:, зать диагнос-

тические трудности. Особенностями кардиалгвй - проявлений гипернозогнозичесхой реакции - является тенденция к хрони-зации и связь с тревогой и фобиями (чаще - кардиофобией).

5 любом случае кардиалгии сущестг-энно осложняют диагностику ИБС и' оценку эффективности антиаигинальной терапии. Несмотря на наличие ряда клинических признаков (характер, локализация и иррадиация, болей, особенности начала и прекращения приступа, связь с физичесхой нагрузкой и стрессами, реакция на прекращение нагрузки в аффект нитроглицерина, стереотипность приступов на протякении длительного периода болезни) достоверный дифференциальный диагноз возможен лишь при анализе ЭКГ, зафиксированной как на фоне приступа стенокардии,, так и не фоне кардиалгий. Наиболее полно поставленной задаче отвечает ионвторироваиио ЭКГ по Холтеру.

Больным с сочетанием стенокардии и кардиалгвй свойственны некоторые личностные особенности« тревожность, ригидность, эксцентричность в поведении, склонность с резвптиа соматизированных реакций на стрессовые воздействия в Б ипохондрической фиксации. Эти же свойства личности выявлены про психологическом обследовании больных. В совокупности ода хорошо соответствуют типу реагирования на забояэвашю.

Медикаментозное лечение ИБС, у больных как с ВИН, так п с сочетанием стенокардии и кардиалгвй, проводилось С использованием всех основных аитваыгпняпьвш: средств» пролонгированных форм нитроглицерина, изосорбада дшштрата, блокаторов кальциевых ханалов, Р-адреиоблокатороз в другая. Подбор дозы осуществлялся индивидуально по перевостзостп * о эффективности, последняя у. пациентов с НИМ определялась по результатам повторных нагрузочных тестов и иоивторарооап&я ЭКГ. Суточные дозы препаратов приведены в табл. 6. Существенных отличий доз, применявшихся у больных «ВИН в у пациентов с сочетанием стенокардии и кардиалгвй, но выявлено, что обусловлено сравнимой тяжестью течения ИБС у больных обеих групп. -

Таблица 6.

Амтиангинальные препараты и их дозы, использовавшиеся для

лечения ИБС у пациентов обеих групп_

Дозы (мг/сут) у больных

Препар;. с "немой" с сочетанием

ишемиеи стенокардии и

миокарда кардиалгий

Пролонгированные формы нитроглицерина 16,7±1,2 1б,6±1,2

Изосорбида динитрат 66,2*3,5 63,5±4,1

Нифедипин 35,0±2,3 41,1±2,2

Верапамил 120...180 120...180

Молсидомим 4...6 4...6

Пропранолол 62,3±7,2 66,1±8,1

Атенолол 25... 100 50...100

Примечания:

1. Представлены гпедиие значения (М±т), если данный препарат назначался 10 и более

пациентам » группе, в остальных случаях указан диапазон доз. 2. Различия недостоверны (дисперсионный анализ и критерий Манна-Уитни).

Таблица 7.

Результаты лечения ИБС у обследованных больных (по обеим

группам), М>т_

Показатель До лечения После курса

терапии

Велозргомегрия

Максимальная ЧСС. в минуту Ю5,0±1,3 115,2±1,2

Выполненная работа. кДм 15,3±1,3 20,1 ±2,0

Максимальное систолическое АД, мм рт.ст. 181,9±5,4 179,б±3,3

Максимальное диастолическое АД, мм рт.ст. 98.2±2,3 92,1±4,4

Депрессия сегмента Л-Г, мЯ 0,29*0,01 0,27±0,02

Момиторироа»ни^ЭКГ

Число эпизодов ишемии за 24 часа 3,5±0,5 1,3±0,4

Суммарная продолжительность ишемии, мин 21 ±2 б ±2

Максимальная депрессия интервала 5-Г, мВ 0,26±0,01 0,22±0,01

Оценка результатов терапии по данным иониторпровання ЭКГ а нагрузочных тестов (имеются заключения парных исследований для 25 больных с НИН в 39 больных с кардиалгиями) показывает, что во всея случаях удалось добиться уменьшения числа и продолжительности эпизодов ишемии миокарда в течение суток« повыпонил порога стенокардии по результатам ВЭМ и ТЧЭСС, как и толерантности к физической нагрузке (табл. 7). При этом не наблюдалось различий в эффективности медикаментозного печеная ВВС у пациентов сравниваемых групп.

Терапия наблюдавшихся больных, хроме обычного, лечение ИБС, включала элемент« фармакологической в психотерапевтической психокоррекции. Выбор препаратов ■ методов психотерапии определялся доминировавшими псвхг патологическими проявлониями (невротической ипохондрией, депрессией, патологическими телесными сенсациями) •

Коррекция гипояозогнознчйсхих реакций предполагает »лаяние на неадекватную активность в близкое s аутодесгрук-тивному поведение пациентов, что (tose? осуществляться седативными средствами. Однако назначение какык-бы то вв было медикаментов пациентам с НИМ в гипоыозогнозпеЯ затруднено из-за предпочтения больными вообцо отказаться от приема препаратов. Поэтому главная роль в коррехинв гвпонозогноз&й принадлежит психотерапии. 8 пациентам с гипонозогиозвей для коррекции нарушений сна назначались транквилизаторы (фема-зепам 0,5 и диазепам 5 - 10 мг/сут), все пациенты по мера восстановления сна самостоятельно прекратила ах преем (продолжительность приема составила 4-8 дней).

Для печения гнпернозогкогичоских peasus» есййгшаоыгше» транквилизаторы (тазепам 20 - 30, иозепам 20 - 40, релаииун 5 - 30, радедорм 5 - 10, феиаэопам 0,5 - 2,0 иг в су~\В), небольшие дозы антидепрессантов (преимуаэственхо трвцяк-личесхой структуры ~ аматриптвлаи 12,5 - 75 в малипрамив 12,5 - 75 мг/сут и других классов - пиразадол 2S - 130, азафен 25 - 100 мг/сут), в нейролептиков (сонспакс 10 - 30, галоперидол 0,5 - 5, хлорпротикса:; 19 - 30 кг/сут). Sonsa высокие дозы психотропных средств была необкодагш пациентах с затяжными (более 6 мае) иозоганвюш в праявество&ввввмя ИБС соматоформкыми расстройстами. Чаща использовались курсы монотерапии транквилизаторами (32 курса), р :е - нк сочетания с небольшими дозами ентидвпрессаитов (13 курсов) а нейролептиков (8 курсов).4

Побочные эффекты психотропных средств (умеренные! головная боль, сухость во рту, нарувения концентрации внимания и сонливость днем) наблюдались у 10 пациентов (15» првнв-

маваих пснхофарнакотерапи»). Эти побочные эффекты купировалась или уменьшались до приемлемого уровня снижением доз или проходили самостоятельно в течение 1-2 дней, существенно не влияя на самочувствие и активность пациентов. Не наблюдалось неблагоприятного влияния психофармакотерапии на функционирование сердечно-сосудистой системы (угнетения проводимости и автоматизма, нарушений ритма, существенных изменений АД) и фармакодинамических взаимодействий с назначенными антиангинапьнымн средствами.

Психотерапия в настоящее время не противопоставляется психофармакотерапии (П.П.Лукьянова 1994; R.Kallner, 1980; S.Meleon в др., 1982] L.J.Lantinga и др., 1988; M.J.Dowan, 1992], а разнообразие психотерапевтических техник позволяет выбрать наиболее отвечающие особенностям личности пациентов. При гнпонозогноэяях, сочетающихся с ..низкой внушаемостью и полазазисикость», интернальным контролем, эффективнее семейная, поведенческая а когнитивная психотерапия, цель которых - модификация поведения больного и его представлений о собственно» здоровье, коррекция неадекватного отношения к лечению в планов на будуаее. Гапернозогнозии как правило сопрязенн е высокой внушаемостью и полезависиыостью, экстернальныи контролем, что обуславливает возможность применения гипноза, кейролингвистического программирования, рефрейииига в некоторых других методик. Психотерапевтическими миввияма является ипохондрическая фиксация, тревога, рентные установка а вторичная выгода заболевания, и другие элементы неадекватной внутренней картины болезни. В хачестве основного метода для посзз пациентов была выбрана индивидуальная рацпояаяьаая психотерапия, поскольку она позволяет антегрпровать элементе другая психотерапевтических методов и во вызывала негативной реакции пациентов. 7 пациентов с гнпернозогнохией она дополнялась обучением техники аутогенной тренировки a элементами нейролингвистичесхого программирования.

Эффективность психокоррекции (фармако- а психотерапии) у больных ИБС может 'измеряться 2 показателями; укгкьсгппс:: выраженности проявлений собственно пограничных психических расстройств (прямой эффект) и влиянием на течение ИБС -косвенный эффект. . Точная оценка последнего весьма затруднительна, однахо насколько ото кзхио судить ыа основании клинического наблюдения, благодаря психокоррекции не только редуцировались проявления тревога, депрессии, соматизированных и других психических расстройств, но п улучшалось течение ИБС, по храйней море у пациентов с сочетанием стенокардии и кардиалгий« уменьшалось число приступов стенокардии, а редукция связанной с ними тревога приводила к субъективно менее тягостному переживанию приступов.

Под влиянием единственного курса терапии продолжительностью 2-3 недели полное купирование психопатологической симптоматики достигнуто у 32 из 46 (70%) пациентов с гипор-нозогнозиями и у 6 из 19 (311) больных ' о сочетание» стенокардии и предшествовавших ей соматоформнык расстройств« уменьшение выраженности симптомов наблюдалось у 5 я 3 пациентов соответственно (различия аффективноста в группах пос-товерны). Эффективность терапии уменьшалась при большой продолжительности интервала времени между появлением психопатологических знаков и началом лечения.

Повторные осмотры пациентов через 1-3 года после выписка из хлиники проведены 19 пациентам с "немой" ишемией а 41 с сочетанием стенокардии и кардиалгий, об остальных (соответственно о 12 и о 15) больных сведения отсутствуют. Двое пациентов с НИМ за это время перенесла инфаркт миокарда, у 3 при мониторировании ЭКГ выявлено нарастание чюла и продолжительности зпизодов ишемии, у остальных существенной динамики ИБС не наблюдалось. У большинства пациентов с сочетанием стенокардии и хардиалгий течение ИБС было стабильным, 1 пациент был госпитализировав в связи с нестабильной стенокардией.

Пспхачосяпй статус осмотренных пациентов о НИМ и гипо-ноэогаозаяма ее протерпел существенных изменений. Эти больные предпочитала под любым предлогом уклониться от повторных консультации. Больппнство пациентов продолжали трудиться, подвергала себя значительным физическим нагрузкам, 5 вернулась к регулярным п интенсивным спортивным запятили. У больванства больных с НИМ и гипернозогнозней заявлялась признака апохоидрического развития со стойкой Епоноалрачэсхой фиксацией, при зтси, у одних пациентов аараотапа тоадоицая к самочавенп» с отказом от физических нагрузок шга внбор особой диеты. Другие, напротив, разрабатывала для себя специальные схомы повыпвния физической активности □ запятиЗ физкультурой. Только у 4 больных празкаха тгпгр^озогкэзая била полностью купированы.

У пацзэптоэ о сочетанием.стенокардии и кардиалгий, выс-оуаассзя 9 ракзаз гзпарнозогпозпп, возможны либо постепенная родукцзя осзксдатологзчаскпя проявлений (19 пабл.), или хро-наэавая псагпчзсспа аарусэиай о формированием ипохондрического развитая. О последнем случае снижение социальной адаптация било обусловлено, в основном, психическим состоянием.

О так случали, когда соматоформиыо расстройства прац-вествовапп П53С, повторно осмотренных больных), у боль-

впяства вадззятеэ (у 4 полностью, у 5 - частично) произошло обратаоэ рзэзптпо ссйатоформной симптоматики. У оставшихся (3 пабл.) отвэчепо рзсвзреааЬ ппохоидрической симптоматики, когда ее:;атс*е£гж1Э спиптока (а па стенокардия) определяли пэудозпзтзератзяъпеа елггочувствпа, сопровождавпееся самоца-пэялся впяотв до отказа от работа.

выводы

1. Тяжесть ишемии и поражения миокарда при НИМ в при сочетании стенокардии с хардиалгиями существенно не различается. Тахже нет различий по частоте основных факторов риска ИБС у пациентов этих групп.

2. Критерии для установления функционального класса НИМ должны основываться на сведениях о толерантности к физической нагрузке По данным нагрузочной пробы или по суммарной продолжительности эпизодов ивемин мвокарда по результату мониторирования ЭКГ.

3. Кардиалгии В клинической картине ИБС, как .правило, обусловлены наличием у больного соматоформных расстройств, которые выявляются уже на этапе изучения салоб в спамноэа пациента. Выявлены 2 варианта сочетания стевовдрдзс В сврдя-алгий: 1) кардиалгии в рамках гиперноэогаоэвчеекоЗ реакции на заболевание и 2) кардиалгии как проявления провозе?-SOSMSSua ИБС ССпиТСфСрмпим pSCC?pOw%e5•

4. Тип реагирования на заболевание завссаг о еояьвей мере от конституциональных особенностей больного, от особенностей хлиничесхого варианта хронической ПЕС. Ер»' ВС! наблюдаются как гипо-, так и гяпорнозогнозвчоевво рваицпс ка заболевание. Выявлены 2 варианта гепоиозогеозачосепс реакций: 1) реакции у гипертимкых личностей с сочетвшдоз соыато-тонического радикала и конституционально сннгекпоО 6олвво& чувствительности; 2) у экспаноссвио-спзоадник пдчдоствС с адекватной болевой чувствительностью в "ввтоснопвшз заболевания" и активным преодолевающем поведении.

5. В терапию больных с НИМ в с сочетанием стенокардии о кардиалгий следует включать элементы психокоррекции (психотерапию и/или психофармахотерапив). Для терапии нозогений могут использоваться транквилизаторы, небольвие дозы антидепрессантов и нейролептиков, которые в. рекомендованном диапазоне доз не приводят к развитию кардиоток-сическвх побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 8 структур« бслевого синдрома у больных с доказанной ЛВС необходимо дифференцировать собственно стенокардию и соматоформниа расстройства, требующие специального лечения.

2. У больных с сочетанием стенокардии или "немой" ишемии миокарда о аардвапгаяма необходимо одновременное назпачопио антваигянапьного лечения в поихохоррекционных мероприятий: примеяениа психотропных средств и психотерапии.

3. Аитиаигнвальное лечение у пациентов с "немой" ишемией миокарда а с сочетанием стенокардии и хардиалгий не имеет особенностей по сравнение о терапией "классической" стенокардии. Для пспкокоррекции может быть рекомендовано назначение транквилизаторов (реланиум 5-10 мг/сут, тазепам 'во 40 кг/еут, феиазопам до 1 мг/сут), небольших доз трицик-пичяеския автндепрвссантов (амнтриптилин или мелипрамин до 30 кг/срт) а егеЯролсптпков (сонапакс до 30 мг/сут, галопврадол до 5 мг/с' ? в др. препараты). При назначении в указании:: дозая развития побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы на наблюдалось.

4. Пациентам в "ненов" ипемией миокарда н гипоно-эогмозвчаской реакцией ва .заболевание целесообразно провопить рацаояапьиув псвхотерапвв, направленную на разъяснение ПК состоянии а коррехцио отношения к болезни. Следует учитывать возможное?» спонтанного изменения знака реакции на эаболепаиве от гпао- в гапернозогнозиа, что требует изме-секая пвчвбеов тактпхп. Рациональная психотерапия у больных о гаяарзозегкоаееа исаа? батг» дополнена элементами нейро-П"ягвзстнчес<ого срвгршввфомвпя!

3. Вазвачеовэ. псаяейармакотораппи г большинства случаев газет ссузостэпята содтотовлвппнй кардиолог самостоятельна аяя поспо ксасупьтацпз психиатра. При выраженных психических расстройстэаз педевпо больного должно осуществляться сов-г:эстпо вардиопогсн а психиатром.

СПИСОК РАВОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Медикаментозная терапия соматоформных расстройств, протекающих с пробладанием функциональных нарушений - сердечно-сосудистой системы // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М., 1990. - С 243 - 245 (» соавт. с А.Б.Смулевичем, АЛ.Сырхиным, В.Я.Гиндикиным, Л.Н.Горчаковой, М.О.Лебедевой) . "

К проблеме нозогеняй // Ипохондрия и соматоформныв расстройства / Ред. А.Б.Смулевич. - М., Логос, 1992 - С. 111-124 (а соавт. с А.Б.Смулевичем, О.А.Фильцем, И.Г.Гусейновым)

Некоторые аспекты применения психотропных средств в кардиологии (обзор литературы) // Ипохондрия и соматоформные расстройства / Ред. А.Б.Смулеамч. • И., Логос, 1992 -С. 136-148 (в соавт. с Н.А.Ноеиксвой)

Бессимптомная ишемия миокарда // Кардиология. - 1992. - N 7-8. - С 1CG-111 (а соавт. с А.Л.Сыркиным)

Новый подход к исследованию кожной болевой чувствительности (на примере больных со стоенокардий и "немой" ишемией миокарда) // Психический расстройства и сердечно-сосудистая патология / Ред. А.Б.Смулавич и АЛ.Сырким - М., Гшйрис, 1S94 - С. 83-89 (в соавт. с Д.А.Андреевым, И.А.Дуброаскии, АЛ.Сырккпым)

Применение психотропных препаратов и лекарственный взенмойейетеия у кардиологиических больных // Психическиа расстройства и сердзчн>сосудистгя патология / Ред. А.Б.Смулевич и АЛ.Сыркин • М., Лмбрие, 1994 • С 101-113 (а соавт. с И.Г.Аллилуевым, М.Г.Полтаоской)

Зопиклон при нарушениях сна у больны;! с ссрд;;ч;;э-ссгуд;<сто5 азтолап&А (предварительное сообщение) // Психические расстройства « сердачно-сосу;ц«лая патология / Ред. А.Б.Смулевич и А.Л.Сыркин - М, Либрис, 1834 - С 125-135 (a coast, с М.Ю.Дробижевым, О.И.Лебедевой)

Нозогении при "немой' ишемии миокарда // Журнал психиатрии к невропатологии им. С.С.Корсакооа - а печати (в соавт. с tUIJiукьяноеой)

Затяжные ипохондрические роакции (по> типу ипвкондрйчогкего разгития) у больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. - 1234. * М 7. • С ___ (в соавт. с А.Б.Смулевичем, А.Л.Сыркиным, М.Ю.Дробюкеаым, И.Г.Гусайиооам!

Вегетативная регуляция сердечной деятельности у больных кшсмичесхой болезнью сердца и нейро-циркуляторной дистонией: асимметрия рнтмограммы ссрдцз // Патологическая физиология - в печати • (в соавт. с С.СЯкубосич, Э.А.Бсгд£иогой)

Кожно-гальваническая болевая чувствительность у больных с различными формами ИБС // Патологическая физиология - в печати - (в соавт. с Д.А.Андреевым)

участок Множительной техники они раин пояп. к печати 4,t?fyiK./?6ТИР *ж/00ЯК*. ■ .