Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и особенности психического статуса женщин, больных нейроциркуляторной дистонией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГб ОД

На правах рукописи

РЕХТИНА ИРИНА ГЕРМАНОВНА УДК: 616.12-009.8:616.851-055.2-07

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСГОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

_ Тйвоь - 1994

■ ■ /V -•>

Работа выполнена в тверской государственной недицинсков академии (ректор - доктор недищшскш наук, профессор в.н. Давыдов).

Научный р ук оводитель - доктор медицинских наук, профессор В. виноградов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук. . профессор л в. мак.

доктор медицинских наук, профессор а. л. горвачекков

ведуяееучрежаение- Смоленская государственная иеюшинская академия.

завита состоится ".....*.......:.........1994. г. в.....

часов на заседании специализированного совета К peí. 36.01 в тверской государственной медицинское академии во адресу: 1ТООЗО. г.тверь. уд. советская.

Автореферат разослан "...........................1994 г.

С диссертацией ножно ознакомится в библиотеке тверской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь

специализированного совета додент а. а.

эхте

ОКШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Нейропиркуляторная дистопия (ШД) является одним из сзннх распространенных заболевания сердечно-сосудистой системы и встречается у го-зо * пациентов, обращающихся за медицинской по-ношыо к терапевту Ш. незз. 1969 ). при иэленаправпеннон скринни-руюшем исследовании больших групп населения эта патология диагностируется у Ю-Звк обследованных (Л. н. Морозова, 196е; Н.Незз.1989). Из практики врача-кардиолога известно, что в зо-еог

случаев причиноп развития сердечно-болевого синдрома является нид (В. И. Наколкнн. с. А. Аббакумов. I9es; о. w. schoneKe. 1989: S. коме. 1989; ).

необходимо подчеркнуть, что дифференциальная диагностика этой- патологии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы продолжает вызывать значительные затруднения, так. в частности. при Углубленной анализе медицинской документации было констатировано, что у во* больных над ошибочно был установлен диагноз нитрального порока сердца, а в зо* случаев - различных «ОРИ ИБС. .

Следует также отнетить. что нид характеризуется хроническин течением, сопровождается снижением трудоспособности больных, в основном лиц молодого и среднего возраста, трудностями терапии и редкостью случаев спонтанного выздоровления 'СЕ. коме. 1989). Все зто свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы.

Неснотря на многочисленные исследования в данной области, некоторые звенья патогенеза, диагностики и лечения над остаются недостаточно освешенныни. в частности, налоизученннми являются вопросы межличностных отношении у больных над. практически не исследовались взаимосвязи клинических проявлении заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой систены с особенностями вегетативной регуляции сердечной деятельности, требуют уточнения также некоторые аспекта применения психотропных средств у больных над в условиях продолжающейся трудовой деятельности. освещение этих вопросов имеет большое значение для уточнения звеньев патогенеза над. улучшения качества диагностики и лечения больных в условиях производства.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить пскховегатативносонатические соотношения у же клин, больных Над с цель» улучшения качества диагностики и лечения этого заболевания в условиях производства.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Провести комплексное исследование психического статуса

*

женшин. больных нЦД. и выявить «акторы, способствующие возникновению у них психовегетативных нарушения.

г. изучить особенности клинической картины заболевания в зависимости от их психоэмоционального статуса.

3. исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистое системы у больных нид и «доставить выявленные особенности с характером вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. изучить эффективность применения психотропных средств у работающих больных нид. их влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы й психовегетативный статус пациентов.

' НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

впервые изучены особенности клинической картины заболевания. психического статуса и функционального состояния сердечно-сосудистой систены у женщин, больных нид. выявленных при скриннируюшем исследовании на промышленном предприятии. Установлена тесная связь между психоэмоциональными нарушениями больных над и клиническими проявлениями заболевания. Физической работоспособностью . состоянием вегетативной регуляции сердечного рит-на.

Показано, что с увеличением выраженности психоэмоциональных расстройств ухудшается соматическое состояние пациентов, прогрессивно нарастают иарувения вегетативной регуляции сердечной деятельности, увеличивается количество дней обшей нетрудоспособности.

Установлено также . что на результаты, полученные при чрез-пиоеводной элекгрокардиостимуляции левого предсердия, определенное влияние оказывают особенности вегетативной регуляции

сердечной деятельности. А. именно, при преобладающи парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритна У больных нид существенно чаше отмечается депресия сегнента вТ. доказана возможность эффективного применения психотропных препаратов у больных дат в условиях производственной деятельности, показано, что у больных с положительным результатом лечения отмечается сдвиг вегетативной регуляции сердечного ритна в сторону эутоний и повышение толерантности к изометрической и изотонической Физической нагрузке.

практическая значимость работы В качестве дополнительных критериев диагностики нид и степени ее выраженности могут использоваться показатели вариационной пульсонетрии и спектрального анализа сердечного ритма, при проведении дифференциальной . диагностики с ишемическоп болезнью сердда (ибс) следует учитывать относительно частую встречаемость ложноположительных нагрузочных проб у женщин, больных нид. Поэтому лредварительная опенка характера вегетативной регуляшш сердечного з>итма будет способствовать Повышению специфичности проб с чпэс. Учет сдвигов вегетативного гонеостаза позволяет более дифференцированно проводить патогенетическую терапию.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практику работы здравпункта Фабрики им.А^вагжанова. а также"; используются в преподавании на ТкаФедре госпитальной терапии тверского государственного медицинского института. Результаты работы были доложены на заседании областного общества кардиологов и терапевтов ( Тверь, 1993).

публикации

По материалам диссертации опубликовано в работ, оформлено два рацпредложения.

НАТЕРИАЛ И НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ обследовано 17в больных - работников завода стеклопластиков и стекловолокна г. Твери, диагноз НМД ставили на основании критериев. предложенных в. И. наколкиным и с. А. Аббакумовын (1983).

Все обследованные в зависимости от интенсивности сердечно-болевого синдрома (B.c. волков, л.и.попов. 196 г) были разделены на три группы, при этом кардиалгия 1-й степени интенсивности была диагностирована у юо больных (средний возраст 35.11*0.бт лет), которые составили 1-» группу, во вторую группу вошли 76 пациенток ( средний возраст 36.55 о.76 лет).- у которых диагностирована кардиалгия г-й степени интенсивности. у двух больных интенсивность сердечно-болевого синдрома соответствовала кардиалгии 3 степени интенсивности (3-я 'группа). В дальнейшем ввиду малочисленности эта группа не анализировалась.

всем больным проводилось общепринятое клиническое обследование. регистрировалась ЭКГ на i-канальном электрокардиографе в 12"общепринятых отведениях.

изучение психоэмоционального статуса осуществлялось с по-ношью оценочной шкалы. предложенной в. П. Зайцевым (1981). минне-сотского теста для многостороннего исследования личности - HMFJ в модификации Ф. Б. Березина и соавт. (1976). теста межличностных отношений ( Е. А. джагинов. 1962).

исследование вегетативной регуляции сердечного ритма осуществлялось с помошью вариационной пульсометрик и спектрального анализа. Рассчитывались следующие показатели: мода(но). анплиту-да ноды (АНо). вариационный размах (»X). индекс напряжения Р. н. наевского (ИН).индекс вегетативного равновесия (ИВР). вегетативный показатель ритма (ВПР). средняя мощность медленных волн второго порядка (РНВ-2). средняя мощность медленных волн первого, порядка (PMB-1). средняя мощность дыхательных волн (РДВ) и индекс централизации (иш.

Исследование центральной гемодинамики проводилось с помощью тетраполярной реограФии на автоматизированном реоанализаторе РА5 -01. определялись следующие показатели: ударный объем . минутный обьен. ударный индекс . сердечный индекс . среднее артериальное давление, обшее периферическое сопротивление.

толерантность к статической нагрузке изучалась с поношью жидкостного ручного динамометра, изучалась максимальная сила сжатия резиновой груши динамометра правой кистью (кг/см), статическая выносливость (с). Внсчитывался также показатель работос-

пособности в изометрическом режиме (РИР).

Толерантность к динамической Физической нагрузке исследовалась с помошью велоэргометрии по методике непрерывных ступенеобразно возрастающих нагрузок (25 Вт по з мин каждая), начальная мощность нагрузки была 75 Вт. определялись следующие показатели: пороговая мощность, объем выполненной работы . двойное произведение. инотропный и кронотропнш! резервы.

Тест чреэпшяеводной электрокардиостмуляиии левого предсердия проводился на аппарате эксп-д..

в процессе длительного лечения и наблюдения находилось 1гв больнъй. повторное исследование с комплексной оценкой общего состояния пациентов проводилась через' 3-4 месяца.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женшин соответствующего возраста.

для обработки полученных результатов использовалась персональная ЭВМ " PC ЕЭ5" и современная система управления базой данных "Foxpro", для статистического анализа использовался пакет прикладных программ "Stàteraf".

результаты Исследования и их обсуждение ' Проведенные исследования показали, что в этиопатогенезе нид участвуют многие Факторы. Однако наиболее частой причиной развития этого заболевания являлись хронйческие Психоэмоциональные перенапряжения' <у 59.бк больных).- среди которых первое место занимали семейные и бытовые проблемы.

при анализе клинической картины заболевания выявлено, что с увеличением интенсивности кардиалгии нарастало количество и степень выраженности других симптонов заболевания, таких как головная боль, чувство нехватки воздуха, нарушение сна. вегетативные

кризы.

при исследовании психического статуса сольных нпд выявлено, что невротические расстройства регистрируются у них достаточно часто (в 84. чу. случаях) и проявляются, в основном, астеническим и тревожный синдронами. в то хе время ипохондрический синдром встречается существенно реже с tт.9*). v пациенток с кардиалгией г-и степени интенсивности ипохондрический и депрессивный синдро-

ны встречались значительно чаше, чей у больных с кардиалгией 1-й степени (соответственно в в <ю. чу. и 19 (ге.ох»; в по. *х> и 15 (го. вх) случаях, все р<о. 05].

По данный теста нира у больных над по сравнению со здоровыми отмечено повышение профиля личности по шкале к (оценочная ткала!. 1-й (шкала ипохондрии), г-й (депрессии). 3-й (истерии), т-й (психастении), а-й (аутизации). о-й (социальной интраверсии) . V пациентов 2-й группы профиль тем был достоверно выше, чем у больных с кардиалгией 1-й степени интенсивности, что свидетельствует о нарастании степени выраженности психопатологической симптоматики и изменении ее структуры (рис. п.

при исследовании социально-психологического статуса больных было установлено, что у пациенток с кардиалгией 1-й степени показатели конфликтности не отличались от здоровых лип. V больных с кардиалгией 2-й степени интенсивности выявлена более высокая внутри- и межличностная (в частности по отношению к супругу) напряженность (рис. 2). отмечена также прямая корреляционная связь между уровнем внутршшчностной конфликтности и показателями по г -и. з -й и т-й шкалами теста нмрл (все р<о.01). в то же время величина, характеризующая напряженность отношений с супругом коррелировала со значениями по 4-й и б-й шкалами (все р<0.05). ножно полагать, что уровень внутршшчностной конфликтности определяется выраженностью тревожных и неврастенических проявлений, а напряженность в межличностных отношениях зависит в большей степени от личностных особеностей пациента.

Анализ обшей заболеваемости показал, что количество дней обшея нетрудоспособности у больных с кардиалгией 1-й степени интенсивности достоверно меньше, чем у пациентов с кардиалгией е-й степени и составило соответственно в пересчете на. одного больного 9.16X1.44 и 16.25 ¿2.92 дней. р<0.03.

полученные данные свидетельствуют, что с увеличением интенсивности кардиалгии возрастает количество дней обшей нетрудоспособности главным образом за счет острых воспалительных заболеваний. Ножно полагать, что у больных с выраженными вегетативными и психоэмоциональными нарушениями снижается устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды.

65

60

55

45

*

Г. I».1 1» и л % л * л » * * к л

; V • V. 1. » ! <• % \ V / г 1 * \ ' < • . \ ' '•••-Г Ч7 " \ \Д

* л •< " / V. • • > —>—1—■—I—1—■_1_

2 3.__4 5 Рис. 1 Усроднешше пробили ШР1 - V лип контрольной ГР7ПШ

..... у больных ЩЕ.с капяиалгиеи 1-й степени интенсивности

— v дольних с карякалглеа й-й степени интенсирности достоверность различий метцу грушами /

Баллы

супруг

вое- на-—¿авдлник ..¡ж чаль ник

Рис. 2 Средние значения показателей ТМО у оольных

НШ в зависимэсти от интенсивности катщиалгии — контрольная группа

.... вольные ЩЛ о каедиалгкея. 1-й степени интенсив яости

___(Зольные ЯцД о кардиалгией 2-й степени интенсивности

$ достоверность различии межпу группами

при изучении психовегетативносоматических соотношений установлено. что у больных с кардиалгией i -я степени показатели вариационной пульсометрии и спектрального анализа не отличались от лив контрольной группы (таб. i). с нарастанием интенсивности кардиалгии наблюдается сдвиг регуляции сердечного ритма в сторону симпатикотонни и централизация его управления. При сопоставлении результатов спектрального анализа в ранках одинакового вегетативного гомеостаза были выявлены различия; у больных с кардиалгией 2-й степени интенсивности индекс.централизации был значительно выше, чей у пациентов с кардиалгиег. 1-й степени и здоровых (таб. г).

ножно полагать, что спектральный анализ сердечного ритна является более чувствительным методом изучения характера вегетативной регуляции и позволяет дифференцировать Физиологические реакции вегетативного гомеостаза от нарушений регуляции сердечной деятельности.

корреляционный анализ позволил установить достоверные взаимосвязи между показателями вариационной пульсометрии и выраженностью психоэмоциональных нарушений, отмечалась прямая корреляционная связь между значениями по г-й шкале теста MHFJ с одной стороны. aho (г = 0. 1611; р<0.05), ивр (г =0. 1965; р<0. 02). ин (г:

о. 1864; р<о. 02). впр (г=о, еозе; р<о. ооэ). с другой, выявлена также отрицательная взаимосвязь между'показателями по 1-й шкале и.*х ir=- 0.1731; р<о.оз). положительная - с впр (г=о. íees; р<о. 02). ин (г=о.1661; р<о.oí), ножно полагать, что наличие депрессии в структуре психоэмоциональных нарушении, а также повышение уровня профиля личности по шкале асоциальной психопатии сопровождается повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и снижением активности парасимпатического отдела.

при исследовании центральной гемодинамики установлено, что

у больных НДД в целом и у пациентов с кардиалгией 1-я степени

интенсивности показатели ударного и сердечного индексов не раз-• ...

личались по отношению к здоровыми липам (таб. 3). в то же время у больных с кардиалгией 2-й степенью интенсивности значительно чаше встречался гипокинетический тип кровообращения, чем у пациен-

таблица I

показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у больных неяроииркуяяторноя дистонней (Н+м>

Показатель Контрольная Больные с кардиалгией Все

группа 1-й степени г-я степени больные

(п=30> (п=99) (п=76) (п=175)

Иода о. вз+о. 029

р<

Р1<

Амплитуда

моды т 45.712.06 р<

рк

вариационный

размах (с) 0,186910.012 р<

Р1<

Индекс напряжения

(УСЛ. ед) 186.81 + 12.23 р<

р1<

Индекс веге- *. тативного равновесия

(усл. ед) р<

рк

вегетативный . показатель

ритма (усл. ед) б. 37+0. 58 средняя мощность медленных ВОЛН 2-ГО 8.817X10*

порядка 6,77X10

р<

Р1<

средняя нош-ность медленных волн 1-го порядка г. 548хю±

1. 61X10

р< рк

С1 ,'ДНЯЯ мои-ность дыхательных ВОЛН 9. 06К10+

0.84*0.01 0,84+0,09 0.837+0.007

47. 11 + 1.39 51,26+1.49 49.66 + 1, 11 0. 05 0,05

0,214+0.0128 0. 184810,0099 0,206+0,0085

182.72+13.7 236.01 + 17.42 211. 11 + 12.21 0.05 0.02

307,77 + 28. 17 267.06 + 17.11 356.08 + 24.13 329.7 + 17,04

О, 003

6. 98+0. 35 8. 00+0. 43 7. 89+0. 43

6.902X10 + 2.942X10+ 2.097X10+ 2.48X10', 6 .-59X10 0.87 Х10

Р< Р1<

индекс

централизации

(усл. ед) р<

Р1<

5. 24x10

8. 31 + 1, 32

3.247X10 + 1.17X10

2.77X10+ 1.4X10

1. 683X10+ 3,69X10

8. 357X10 -0.312X10

4.00X10± 3.46X101 8.78X10 0.10X10

9,93+1.26 15.6211.73 12.40+0.85 0.04 0.05

0.01

Примечание: р-достоверность различий по отношению к контрольной группе; р1-к группе больных с кардиалгией 1-й степени;

Таблица 2

Показатели спектральиаго аиадиса сердечного ритна у больных ней-роцыркуляторной дистопией в зависимости от особенности вегетативного гояеостаза ( М+га)

Показатель

Бальные 1ЩД с кардиалгией 1-й степени 2-й степени

с сикпатикотонмем

АМо.Х Р<

АЗС, с Р <

ИН, дед. ед. Р<

ИЦ р<

<п=25> 65.03+2,47 '

0,11131+0,0056

387,4+35,42

11,02+1,13

< п=32) 60,86+1,61

0,1167+0,0049

367,12+19,52

17,31+2,03 0,02

с нориотоииеи

АИо.К

Р<

▲X

Р<

ИК.усл-ед. р<

ИЦ р<

< 11=33) 43,76+1,17

0,23+0,0079

123,27+5,89 #

8,39+1,05

(п-24) 44,57+1,87

0,23±0,011

122,94+8,99

12,52+1,75 0,04

с ваготониеи

АМа,?( Р>

АХ, О Р>

ИН, уад-ед< Р<

ИЦ, чал-ед-Р<

«п=11> 26,60+2,19

0,51+0,047

31,4+4,09

6,55+1,87

I п=5>. 29,0+2,60

0,386+0,025

39,0+5,29

8,03+1,39

р-доотоавриооть различий по отношении к больны* о кардмадшвй 1-й степени интенсивности <

Таблииа 3

Показатели центральной генодиначики у бальных НЦД и о контрольной группе (М+го)

Контрольная Показатель группа (п=28>

Болышй 1ШД с кардиалгией Все

1-й степени 2-й степени больные <п=36> < 11=33) (п=69)

Ударный

а1~ьёк (нл> 97,22*3,51 98,12+3,73

Р<

Pl<

Минутный

аб^ёи (л/нин) 6,56+0,19 6,29+0,20

Р<

Р1<

Ударный

индекс (пл/н) 53,10+2,16 59,6+2,15

Р< Р1<

Сердечный кндеко t л/ннн/к ) Р< Pl<

Общее периферическое сопротип ленив (дин.о/си)

1178,57+ 90,62

Р< Р1<

41,09 + 4,32 87 ,.71+2.76 о,осб

0,003 •

3,76+0,11 3,3+0,13'

1178,83+ 31,66

5,34+0,29 0,002 0,01

48,18+2,76 О ,007 0.002-

3,17+0,18 . 0,02 0,006

1530,56+ 118,1 О,03 0,01

s,as+o,iB

0,03

54,51+1,82

3,32+0,23

1349,58+ 64,84

Примечание! р-достоверность различий по отнонвнш к контрольной группа; р1-достоаернооть различий па о-гнсммним к группе бальных а кардиалгией 1-й степени интенсивности;

тов с кардиалгией 1-й степени и здоровых с соответственно в 7 (21.ги) и 1 (2.8%) случаев, все р<о. ог ]. Ранее было установлено. что у больнах с кардиалгией 2-й степени интенсивности чаше встречалась повышенная активность симпатического отдела ВНС в регуляции сердечного ритма, потаенные результаты можно объяснить с позиций саморегуляции: повышение активности симпатического отдела вне у больных с кардиалгией 2-й степени интенсивности привело к снижению плотности адренореиепторов и уменьшению ударного и сердечного выброса.

Анализ Физической работоспособности в изометрическом режиме показал, что с нарастанием выраженности аффективных нарушения и интенсивности кардиалгического синдрома у больных нив наблюдается уменьшение выносливости и работоспособности, (таб. Ч). по-види-иому. повышение уровня невротизаиии сопровождается снижением мотивации. волевых усилий и способствует более быстрому развитию утомления в центрах двигательного анализатора.

В результате проведенного исследования установлена также неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы на Физическую нагрузку у больных над с кардиалгией 2-й степени интенсивности, а именно, при меньшей работоспособности наблюдалось повышение чсс и АД диастодического в той же мере, что и у пациентов с кардиалгией 1-й степени и у здоровых, ножно полагать, что нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности является дополнительным «актором, лимитирующим выполнение Физических нагрузок у больных HUA с выраженным сердечно - болевым синдромом.

При исследовании толерантности к Физической нагрузке в динамическом режиме у больных нид выявлены более низкие показатели работоспособности по сравнению со здоровыми липами (таб.3).

Углубленный анализ Факторов, лимитирующих Физическую работоспособность больных НПД показал, что ев снижение обусловлено особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма, оказалось, что у больных над с преобладанием симпатической.нервной системы в регуляции сердечной деятельности Физическая работоспособность была значительно меньше, чем у лиц с нормо- и парасим-патикотонией С соответственно 73.96 кгм/кг; 91.83 кгм/кг; 93. 53 кгн/кг. р. рко.оз). полученные данные подтверждаются и резуль-

Таблица 4

Показатели толерантности к изометрической нагрузке у больных НЦД

<М+н>

Показатель Контрольная Больные НЦД Все

группа о кардиалгией о кардиалгией больные

1-й Стелена 2-й степени НЦД (п-30) (п=36) Сп=34> (п=70>

Сила кистей <кг/си)

правая

р<

р1< левая Р< Р К

1,14+0,02

1,12+0,03

Вынооливооть (о >

правая 38,85+3,01

Р< «,1<

левая 38,£0+2,89

Р<

Р1<

Работоспособность в изометрическом ре-хина (усл.ед.) Правая 41,87+4,85

Р< Р1<

левая 40,95+4,34

Р< Р1<

ЧСС до нагрузки

(уд/якн) 72,85+1,89

Р<

Р1<

ЧСС на высоте нагрузки 90,42+2,67

Р< . "

РК

АД систолическое до нагрузки 112,56+3,14 Р< р1<

АД диаотоличес- 75,68+2,01 кое до нагрузки Р< Р1<

АД систолическое на высоте нагрузки 143,64+3,25 Р< Р1<

АД диастоличес-кое на высоте

нагрузки 102,27+1,94

Р<

Р1<

•1,13+0,03 1,13+0,03

37,90+2,79 37,59+2,96

43,47+4,81 40,10+1,03

70,79+1,32

100,7+1,54

1,05+0,03 1,13+0,02

1,12+0,04 1,12+0,02

29,00+4,79 31,68+1,88

О,05 0,05 0,05

30,41+1,66 31,55+1,85

0,05 О,05

0,05

30,02+6,05 34,01+2,95 '0,05 0,05 0,05

30,40+1,52 34,55+2,36

0,05

69,80+2,35 72,00+0,92

0,05 0,05

91,26*1,32 90,10+1,32 90,07+1,54

116,11+2,75 115,13+2,98 123,50.+ 1,36 76,07+1,17 78,43+1,02 80,15+1,19

135,68+2,37 134,87+2,27 138,50+1,96

~0,05

96,96+1,76 99,68+1,19

Примечание! р-достовернооть различии по отношению к контрольной ^группе? р1- достоверность различий по отношении к 1-й группе?

Таблица 5

Показатели толерантности к динамической Физической нагрузке а

больных НЦД ( М+н)

Показатель Здоровые , Больные ИЦД с кардиалгией Вое

1-й стадии 2-й стадии Больные

(П=30> Сп=76> < П-58) <п=134)

Пороговая '941,38+

коъшость 107124

< кгп/иин) Р< Р1<

Объёя выполненной работы Скгм) 6144,83+ 443,75

Р< Р1<

Объём выполненной работы на единиц» массы 10В,74+ тела Скги/кг) 7,26 Р< РК

854,61+ 44,95

5747,37 323,9

90,60+ 4,32

785,59+ 27,6В

4996,55+. 324,45 0,03

70,46+ 4,31 0,002 0,03

790,01+ 13,17

5385,91+ 204,79 0,02

81,24+. 2,06 0,003

Хронотропный

резерв (уд/мин) ЕВ,14+ 82,11+

1,97 1,68

78,47+ 1,66

Щ ,08 + 1,06

Р<

р1<

Инотропный

резерв

(ни рт ст)

Р<

Р1<

48,33+ 3,55

34,37+ 1,69

0,0002

0,001

38,91+. 2,31

0,03

0,008

• 36,Е6+ 1,25

0,0005

Припечание: р-показатель достоверности различий отношении к контрольном группе! р1-по отноиекик к 1-й грипп."!

татами корреляционного анализа: чем выше были показатели, свидетельствующие о скмпатикотоническсм влиянии на регуляцию сердечного ритма, тем ниже Физическая работоспособность, другими словаки, больные с повышенным тонусом сас быстрее достигают суб-иаксимальной чсс. что свидетельствует о неэкономной работе сердечно-сосудистой системы у этих пациентов.

следует также отметить, что 1б.4'<! больных нцд преждевременно прекратили работу на велозргометре вследствие выраженной усталости . что свидетельствует о более быстром развитии у них утомления, поэтому можно полагать, что снижение выносливости является дополнительным Фактором, приводящим к уменьшению Физической работоспособности в динамическом режиме у больных над.

при проведении теста с чпэс установлено, что у женщин, больных над с преобладанием парасимпатической нервной системы в регуляции сердечного ритма депрессия сегмента бт возникает у 100 у. из них, в то время, как при нормотонической и синпатикотони-ческоп регуляции - ни в одном случае, ножно предположить, что возникающие изменения обусловлены отсутствием адекватного расширения коронарных артерий на увеличение потребности миокарда в кислороде.- так как наличие коронарного атеросклероза у молодых женшин. не инеюших Факторов риска представляется маловероятным.

проведенные исследования подтвердили высокую эффективность лечения психотропными препаратами больных над: положительный' эффект был достигнут у 72,та пациентов,

V больных нид с хороший и удовлетворительным эффектом от терапии отмечено снижение Усредненного профиля личности (все р<0.05) по 1-й. 2-й. 3-й. б-й. 7-й. 6-й шкалам теста ннра (рис. 3). выявлено также, что у лиц с'положительным результатом лечения снизился показатель внутриличностной напряженности (до лечения - 12.2*.о, 64 усл. ед.. после лечения - ю. 09+0. 78 усл. ед.: р<о.05). значения межличностной напряженности после медикаментозного воздействия существенно не изменились. Полученные данные позволяют предположить, что психотропные препараты, улучшая психоэмоциональное состояние больных и тем самым снижая напряженность внутриличностных отношений, не изменяют структуру личности пациента и, следовательно, не влияют на его межличност-

- 17 -

^ИО. з

Усредненные профили ММР1 у больных ЯЦД у йольнмс с положительным эффектом терапии психотропными средствами

ЬРК 1234567 А. 9П

•— усредненная профиль Щр\ ¡го лечения

--- усреднентай профиль ШР1пзсле лечения 0 достоверность различий / р<0,Гб/

ные отношения.

после проведенной терапии изменилось соотношение между симпатическим и парасинпатическин звеньями вне. V больных с нормо-тонией анализируемые показатели не изменились. V пациентов с симпатико- и ваготонией отмечается сдвиг вегетативной регуляции в сторону эутонии (таб. б. 7. 8).

Обращало на себя внимание.отсутствие снижения индекса централизации. который наиболее точно отражает нарушение вегетативного гомеостаза. ножно полагать, что ид является достаточно стабильным показателем, свидетельствующий о хронизапии имеющихся„ нарушений.

Установлено, что после приема психотропных средств показа- , тели центральной гемодинамики существенно на изменялись,

в результате проведенных исследований установлено повышение работоспособности в изометрическом режиме, обусловленное увеличением статической выносливости (таб. 9). Отмечено также улучшение вегетативного обеспечения Физической нагрузки, полученные данные можно объяснить уменьшением быстроты развития утомления после эффективного медикаментозного воздействия. V пациентов с отсутствием эффекта динамики анализируемых показателей выявлено не было.

После проведенной терапии увеличились показатели толерантности к динамической Физической нагрузке (таб. Ю). однако это по-выиение отмечено лишь у лиц с исходной синпатикотонней, что связано с улучшением вегетативного обеспечения ее выполнения.

Анализ Факторов, обуславливающих неэффективность проведенной медикаментозной терапии показал . что у этой группы больных в структуре психоэмоциональных нарушения преобладали депрессивные расстройства, необходимость проведения терапии без прекращения пациентами трудовой деятельности ограничивало увеличении доз антидепрессантов, что и служило, по-видимому, одной из причин отсутствия эффекта. Установлено также, что в этой группе больных был более высокий уровень напряженности отношений с начальником, поэтому не исключено, что отсутствие эффекта было обусловлено наличием неустраненной психогении.

представляет интерес изучение комплайнса больных 1ШЯ к не-

Таблица 6

Показателя ритнографии у бальных НЦД с преобладанием в регуляции сердечного ритма симпатикотонии и с положительных эффектом лечения

<М±м>

Показатель Больные НЦД (п=34) Р

до лечения после лечения

61,5911,61 0,121+0,003

ЛМо, % АХ, С ИН,

усл. ед- 340,94+17,02 ИВР,

усл. ед. 538,68+27,99 ЕПР,

чел. ед. 10,94+0,49

51,5012,00 <0,0002

0,18+0,015 <0,0003

221,62+27,54 <0,0006

. 353,56+37,29 <0,0003

7,99+0,74 <0,002

Примечание: р-достоверность различий между группами до и после лечения;

Таблица 7

Показатели ритнографии у больных НЦД с норпотоничесжой регуляцией сердечного ритма и о положительным эффектом лечения (М+м)

Показатель

Больные НЦД <n=40) Р

до лечения после лечения

45,43+1,55 0,2277+0,0091

АМо, У. АХ, с ИН,

усл. ед- 122,81+7,11 ИВР,

усл.ед. 212,48+10,61 ВОР,

усл. ед. 5,65+0,26

(п=40)

46,13+2,49 >0,05

0,245+0,0196 >0,05

142,64+18,51 >0,05

265,38+9,8 >0,05

5, 9В+.0,58 >0,05

Примечание! р-достоверность различий между группами до и после лечения!

Таблица В

Показатели ритнографии у больных НЦД с преобладанием в регуляции сердечного ритма парасинпатикотонии и с положительным эффектом

лечения (М+м)

Показатель Больные НЦД (п=7) Р

до лечеяня после лечения

Alto, К 26,86+2,64 36,86+5,54 >0,05

АХ, о 0,5286+0,071 0,296+0,047 <0,02

ИН,

усл. ед. 31,29+5,29 88,00.+23,55 <0,04

ИВР.

усл. ед. 56,29+0,97 153,29+37,95 <0,03

ВПР,

уод. ед. 2,29+0,29 4,27+0,64 <0,02

Примечание: р-достоверность различи* между группами до и после лечения• <

Таблица 9

Показатели толерантности к изометрической нагрузке больных НЦД до и после лечения < Н+и>

Показатель Контрольная Больные НЦД

группа до лечения после лечения Р

( П- 30) (п=60) (п=60)

Выносливость N р<0,05

(с) 38 i85+ 31,60+ 37,82+ Р1<0,02

3,01 1,82 1,87 " Р2>0,05

Работоспособ-

ность в изо- 41,87+ 34,01+ 43,54+ Р<0,05

метрическом 4 ,05 2,90 2,76 pl<0,05

режиме р2> 0,05

(уел- ед)

ЧСС до на- 72,85+ 74,00+ 70,53+ Р>0,05

грузки 1,89 1,02 1,16 р1<0,03

(уд/мин) Р2>0,03

ЧСС на вы-

соте нагруз- 90,42+ 91,29+ 88,62+ р>0,05

ки (уд/пин) 2,67 1,48 1,50 р1>0,05 р2>0,05

АД систоличес-

кое до нагруз- 112,56+ 116Í34+. 115,Г Э+ Р>0,05

ки (мм рт ст > 3,14 1,52 1,41 Pl>0,05 р2>0,05

АД систоличес-

кое на высоте

нагруке 143,64+ 133,41+ 136,26+ Р>0,05

( мм рт ст) 3,25 2,63 2,69 pl>0,05 р2>0,05

АД диастоличес-

кое до нагрузки 75)60*. 79,26+ 79,78+ р>0,05

( мм рт ст) 2,01 1,02 1,03 р1>0,05 Р2>0,05

АД диастоличес

кое на высоте

нагрузки 102,27+ 97,26+ 103,95+ р>0,05

(ми рт ст) 1,94 1 ,43 2,22 Р1<0,03 Р2>0,05

Примечание: р-достоверность различий между здоровыми обследуемыми и больными НЦД до лечения! р1-достоверность различий между бальными НЦД до и после Лечения! р2-достоверность различий между контрольной группой и больными НЦД после лечения!

Таблица 10

Показатели толерантности к динамической физической нагрузке больных НЦД о положительный результатом лечения (М+м>

Показатель Больные НЦД <п=63) Р

до лечения после лечения

Пороговая 780,56+. 844,03+

моыность 24,75 18,26 <0,05

<кги/ним)

О&ьёп выпол-

ненной работы 4977,05+ 5740,48+

248,61 244,56 <0,04

Объём выпол- 73,69+ 90,94+ <0,05

ненной работы 4,73 4,17

на единицу

пассы тала

< кг я/кг)

Хронотропный В0,61.± 82,97,+. >0,03

резерв (уд/мин) 1,58 1,49

Инотропний 33,84+ 40,34+. <0,03

резерв 1 ,92 1,49

(им рт ст)

Двойное

произведение

(уел- ед) 240,68+ 244,19+ >0,05

3,96 3,17

Примечание: р-достоверность различий мвиду группами до и после лечения;

дикаиентозноя терапии, в результате проведенного исследования установлено, что от предложенного лечения отказались га.1% пациенток. в психическом статусе у них пребладали ипохондрические нарушения и истерические черты личности, что нашло отражение в повышении профиля кнра по 1-я и 3-я шкалам. . ножно полагать, что присоединение психотерапии будет способствовать увеличению эффективности лечения этих больных.

Такин образом, подводя итог, следует отметить, что у больных НИЛ с нарастанием интенсивности кардиалгии увеличивается выраженность клинических проявления заболевания и психоэмоциональных изменения. Отмечается также повышение внутриличностной и нежличностноя конфликтности, с увеличением тяжести-заболевания наблюдается сдвиг вегетативноя регуляции сердечного ритна в сторону симпатикотонии. повышение централизации его управления, с нарастанием сердечно-болевого синдрома снижается толерантность к изонетрическоя и динамической Физическим нагрузкам, чаде встречается гипокинетический тип гемодинамики, ножно полагать, что интенсивность кардиалгии является достаточно надежный признаком, определяющим тяжесть заболевания в целом.

применение у больных над небольших доз психотропных препар-тов с учетом ведущего психопатологического синдрона позволяет достигнуть улучшения в сонатическом и психоэмоциональном статусе пациентов. •

выводы

1. V жешшш, больных лил. выявленых при скришшруваен обследовании на промышленном предприятии, в большинстве случаев регистрируются невротические расстройства, которые проявляются, в основном, астеническим и тревожным синдромами.

г. при исследовании клинической картины заболевания отмечено, что у больных нпд с увеличением интенсивности сердечно-болевого синдрома нарастает выраженность психоэмоциональных нарушения, повышается внутриличностная и межличностная конфликтность.

3. с утяжелением сердечно-болевого синдрома нарастает поли-синдромность заболевания, что позволяет считать степень кардиалгии наркером выраженности вегетативных нарушений в целом.

4. v женшин, больных 1шд с увеличением выраженности клинических проявления заболевания отмечается сдвиг вегетативноя Регуляции сердечного ритма в сторону симнатикотонии, повышение централизации его управления, снижение толерантности к изонетри-ческоя и изотонической Физической нагрузкам.

5. v больных над с преобладанием в вегетативной регуляции сердечного ритма парасимпатикотонии при -проведении теста с чпэс в loo?; случаев на экг выявляются ложноположитеяыше изменения ишемического характера.

6. рациональное применение психотропных препаратов у больных нпд при амбулаторном лечении вез отрыва от производства в большинстве случаев позволяет достигнуть положительного результата. при этом отнечается регрессия -психоэмоциональных нарушении. уменьшение внутриличностной конфликтности, сдвиг вегетативноя регуляции сердечного ритма в сторону нормотошш, повышение толерантности к Физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность нид у женщин, работающих на промышленном предприятии необходимо проводить скриняируюшие обследования с целью своевременного выявления и лечения данной патологии.

2. в связи с ведшей ролью хронической*психогении в развитии заболевания. обусловленной семейными проблемами рекомендуется проведение у этих лиц индивидуального психологического консультирования.

3. для оценки тяжести заболевания целесообразно использовать интенсивность сердечно-болевого синдрома, что должно найти отражение в формулировки диагноза.

4. у пациенток с преобладанием парасимпатической нервной системы в регуляции сердечной деятельности в подавлятен большинстве случаев наблюдается стииуляционная я в ряде случае'.: постстимулячионная депрессия сегмента ST при проведении теста с

ч

чрезпишеводноя элекгрокардиостимуляцией левого предсердия, данный Феномен следует учитывать при проведении дифференциальной дигностики с ИБС.

9. лечение больных код психотропными препаратами в индивидуально подобранных дозах может проводиться в амбулаторных условиях без прекращения ими трудовой деятельности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. регуляция сердечного ритма у женшин. больных неировирку-ляторноИ дистонией//тезисы докладов московской областной научно-практической конференции "нарушения ритна сердаа". -Жуковский. 1992. -с. 11-12 (соавт. в.с.волков).

г. толерантность к изометрической нагрузке и ее связь с психическим статусон у больных нейроодркуляторноя дистониея кар-диального типа// психовегетативные аспекты внутренней патологии: Сб. науч. трудов/под ред. л. в. шпак.-Тверь. 1992. -с. 69-72.

3. зависимость Физической работоспособности от особенностей регуляции сердечного ритма//эргононическое обеспечение безопасности труда в промышленности: межвузовский сб. науч. тру-. дов.-Тверь.-1992.-с. 87-92.

4. ваготокчя как причина безболевоя ишемии миокарда при чрезпишеводной электрокардиостимудяпии у больных нейроииркуля-торноя дистонией//ишемическая болезнь сердца:стндром X. динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда: тезисы докладов симпозиума/ Под ред. Р. с. Карпова.-Томск. 1992. -с. 142.

5. Об эффективности лечения больных ненропиркуляторноа дистониея психотропными'препаратами//ученые института -практическому здравоохранению: тезисы докладов научной конференции. -Тверь.

1992,-с. 90 (соавт. н. В. Веселова).

6. дифференцированный подход к лечению больных н'ейроцирку-ляторной дистониея в амбулаторных условиях//достижения и перспективы совершенствования специализированной медицинской помоши населению тверской области:Тезисы докладов конференции. -Тверь,

1993.-с. 205 -206 (соавт. Е.в. Богданова).

г. о психовегетативном синдроме и кардиалгии у больных нея-раииркуляторной дистонией//психосонатические аспекты кардиологии: тезисы докладов научно-практической конференции. -Тверь. 1993. -с. юз-104(соавт. н. в. веселова».

е. иатематическия анализ сердечного ритма в оценке вегетативного гоиеостаэа у больных с психовегетативными нарушениями// Тезисы докладов научной конференции молодых ученых России, пос-вяшеиноя акадении медицинских наук. -Н.. -1991. -С. чоч.

Рацпредложения

1. н 1323 от 5 мая 1991 г. "Устройство для установки высоты седла при велоэргометрии". выдано тверским государственным медицинским институтом.

■г. н 1616 от ю ноября 1992 г. "способ опенки изнерений сегнента зт во время чрезпишеводноя электрокардиостимуляции левого предсердия". выдано тверским государственным медицинским институтом.