Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вопросы генетической предрасположенности, патогенеза нейроциркуляторной дистонии с синдромом кардиалгии и новые подходы к ее диагностике и лечению

МИНИСТЕРСТВО ЗДРЛПОПХРЛПКИНЯ 1»Ч» >'1»лл1-ск||г) гоо'л.мчггннмннп «и'.к иа п'улонпго к|'а< !м1||1 ч1л.мп111

люшпшскиП институт

С А РА ПУЛ ЬЦЕВ Петр Алексеевич

ВОПРОСЫ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ. ПАТОГЕНЕЗА НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОПИИ С СИНДРОМОМ КАРДИАЛГИИ II НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЕЕ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

14.00.06—кардиология УДК 616,12,-009.7-009.8б.-О92»0?-ОЯ

ЛИТО I» 1! Ф-1:. I' л Г . лпссгртянн», ия соискат«-ученой стеамт «пнтпр чглгшшскиг наук

О

КкатернпАург ШПП

Работа выполнена в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Официальные оппоненты: д.м.н,, проф. Волков B.C. д.м.н,, проф. Туев A.B. д.м.н,, проф. Лешииский Л.А.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт кардиологии.

Заиштаг состоится " , . , 1983 г. в_часов на заседании специализированного Совета Д.084.10.01 при Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамена медицинском институте (г.Екатеринбург, ул.Репина,3).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамена • медицинского института (ул.Ермакова, 17).

Авторе<$ерат разослан " " 1993 г.

Учоний секретарь специализированного Совета д.м.н., проф.

Е.Д.Рождественская

Актуальность темы.

Актуальность изучения 1ШД с синиромом кардиалгии обусловлена как распространенностью НЦД, так и частотой ошибок при проведении дифференциал?^*; диагностики ме.;«ду НЦД и 11ВС. НЦД является одной из сакпх частшс причин обращения за врачебной помопыэ (В.Ионеску, 1973; К.СА. Гче»с/, 1966), составляя от 10$ до 30$ всех больных терапевтического профиля (А.К.З::нькоески.Ч, 1985;.

B.И.Маколкнн, Ю.Я.Еуднагтнлл, 197, 1967), частота же 1 •

от выявления среди заболеваний сердечно-сосудистой системы колеблется от 6% до (Г.Ф.Ланг, 1938; В.П.Никитин, 1%2).

Если в 60-70-е гг. основной проблемой било проведение дифференциальной диагностики глолду НЦД к рак.'лтичзскжн заболеваниями, то б 90-е годы в связи со снижением пшоргкага^тики ревматических пороков сердца на первый гкаа ют/л проблема двффе-. ренциальной диагностики тлогэду НЦД и ИБС. Частота оптиботс при проведении дпфТсретшальной диагностики меззду !ЩД и -ВС, колебавшаяся з 40-60 гг.- от 10 до 33% случаев (Р.П.Гончарова, 1960, Н.В.Левенкоз, 1961; Л.И.Фогельсон, 1956) достигла к 90-годам 50-57& случаев (В.И.Мгколкян, С.А.Аббакумов, 1285; Т.И.Сукасо-ва и др. 1984). -

Несшэтря на то, что ЩД презяшен ряд крупних научных исследований (С.Б.Ханина, Г.'Л.ПЬ^ринская, 1971; Н.В.Яетггков, 1973; Г.М.Покалев, В.Д.Трош:н, 1977; Т.А.Сорокина, 1979; В.ИЛ.'ажшсин,

C.А.Аббакумов, 1985; Л. С. Гн пет га с соавт., 1986), анализ литературы, посвященной изучении гфнкциоп&льиай патология сердца, позволяет впятить недостаточно изученные аспекти этого заболотим; •

- в бояьшнстае исследований либо не производится внчлене-чгао НЦД с синдромом кардиалгии, либо осуиествлястся объединение

в одну группу больных с кардиалгаяш и -изолированными изменениями процессов реполяризации;

- изучение роли наследственного фактора в генезе НЦД проводилось без использования современные методов генетического тонирования;

- практически отсутствуют данные о состоянии кальциевого обмена у больных НЦД;

- противоречивы представления о роли тиреоидных гормонов в генезе НЦД;

- практически отсутствуют исследования андрогенной активности у мужчин, больных НЦД;

- но проводилось комплексное изучение чувствительности адренорецепторного и ацетилхолинового аппарата сосудов у больных НЦД;

.- в литературе отсутствуют данные об изменении чувстви-' тельности сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ на питуитрин в агонисты ьл^й[а-1-адренореце1Тторов;

- отсутствуют данные о состоянии сократительной функции сердца, центральной гемодштшки, микроциркулящш у больнше НЦД с иаоли1«ван«ы:.1 синдромом кардиалгия;

- не проводилось изучение влшшия адренорецепторного и гормонального дисбалансов на состояние микроциркуляции у больных НЦД;

- у болышх НЦД не проводилось выявления очагопо-иекротв-чоских изненэний в миокарде о помощью современных методов типа определения сердечного дооглобнка;

- отсутствуют данные о частоте и вирааешюсти ассиметрич-иой птортро^т мпокагда у "болышх НЦД с кардиальнш синдромом;

- тло изучена связь СРРЖ с 1ШД;

- практически отсутствуют данные о влиянии этиопатогене-тических механизмов НЦД на адаптационные возможности миокарда;

- недостаточно изучена возможность возникновения вазоспас-тических реакций крупных коронарных сосудов у больных НЦД с синдромом кардиалгии;

...- требует уточнениг методика постановки диагноза НЦД с синдромом кардиалгии;

- отсутствуют данные о применении комбинации блокаторов ГАМКартаческих и бензодяаэегтновнх рецепторов, а также о применении артериолярных вазодилятаторов в лечении НЦД;

- отсутствуй? данные об эффективности антагонистов кальция при НЦД с сигдромом кардиалгия;

- требуют дальпеиаего усовершенствования методики блокирования симпатического влияния lia сердце у болышх НЦД с синдромом кардиалгии.

Цель настоящей работы заключается п изучении геПетичеоких, патогенетических и клинических особенностей НЦД'с синдромом кар-диалгип, а татя; п подборе и аппробацта новых патогенетически обоснованных методов ее диагностики и лечения.

1. Выяснить роль генетической предрасположенности к НЦД с синдромом кардиалгии.

2. Определить характер диссекреторннх расстройств гуморальной регуляции АКГГ, кортизола,. паратгорлона, калыштонина, тироксина, тркйодтирошша и тестостерона при НЦД с синдромом кардиалгии .

3. Получить представление о характере диссснситивных расстройств регуляции адрепо- и холкнорецепторов сосудов, измене-

■ нии реактивности сердечно-сосудистой системы на питуитрин и ме-эатон у больных НЦД с синдромом кардиалгии,

4. Изучить механизмы нарушения к ф/нкциоиальное состояние сердечно-сосудистой системы при ЩД с синдромом кардиалгии.

5. Уточнить степень тякеста поражения миокарда при НЦД с синдромом кардиалгии.

6. Изучить генетические и клинические особенности СРРл и характер его взаимоотношения с КОД с синдромом кардиалгии.

7. Установить диагностическую ценность нагрузочной и фармакологической проб (с бета-стимуляторами и бета-блокаторами, с эргометрином, с питуитрином и мсзатоном) при НЦД с синдромом кардиалгии.

8. Разработать методику поэтапной диагностики НЦД с синдромом кардиалгии*

9. Установить характер взаимоотношений мегэту КЦД с синдромом кардиалгии и микродискуляторной мюршГ: ИБС.

10. Апробировать методы лечения НЦД с синдромом кардиалгии антагонистами кальция, артернолярнтг/ вазодялятатораш, комбинацией блокаторов ГШ-ерпзческих и йензодиазепиновых рецепторов, электрофоретической блокадой левого звездчатого узла и акупунктирной рефлексотерапией.

Впервые проведено изучение НЦД, проявляющейся изолированным кардиалгическии синдромом, доказано наличие генетической предрасположенности к ной, определен Характер карушшгя кальциевого, тиреоидаого и авдрогенного обменов, установлены особенности изменения чувствительности адрсно- и холинорецепторов сердечно-сосудистой системы, изучено состояние сердечно-сосу-.дистоИ системы и выявлено наличие дистрофически некротических

изменений миокарда при ней, установлено тождество НЦД с синдромам кардиалгии и микроциркуллторной формы ИБС, доказано, что половой диморфизм достоверно сказывается на характере клинической картины, состояние микроциркуляторного русла и результатах функциональных проб при НЦД с синдромом кардиалгии.

Практическое значение саботц.

Разработаны л проверены на практике методика комплексной диагностики НЦД с синдромом кардиалгии, включавшая эргометрию, пробы с бета-блокатора'.та и бета-стимуляторами, эргометрином, питуитрином и мезатоном; проба с дионином, позволяющая выявлять органическое снижение микроциркуляторюго резерва, метод выявления дистрофическя-некротических пзкенений гж: о ¡сарда при НЦД, способ диагностики С??Н у больных НЦД, основанный на злектрофо-. ретической блокаде лэвого звездчатого узла, методика поэтапной диагностики Н1Щ с синдромом кардиалгии, предлогены и апробированы- новые методы лечения НЦД с синдромом кардиалгии артериоляр-ними вазодилятаторами, комбинацией блокаторов ГАМК-ергических и бензодиазепиновых рецепторов, элоктрофоретаческой блокадой левого звездчатого узла, оптимизированной схемой акупунктуры.

1. Изучение особенностей распределения Н1. А-антигенов свидетельствует о наличии генетической предрасположенности к НЦЦ с синдромом кардиалгии.

2. В патогенезе НЦД с синдромом кардиалгии основную роль играют дпссекреторные и диссенситивные расстройства регуляции, приводящие к развитию патологии микроциркуляторного русла.

3. При НЦЦ с сявдромом кардиалгии мог^ут возникать очагово-некротические изменения миокарда и развиваться асимметричная гипетрофш миокарда левого желудочка.

4. В качестве метода предварительной диагностики НЦД с синдромом кардиалгии могут быть использованы различные способы выявления СРРЕ.

5. Ведущими методами диагностики НЦД с синдромом кардиалгии являются нагрузочные и следующие фармакологические пробы: эргометриновая, пробы с бета-стимуляторами и бета-блокаторами.

6. Для лечения НЦД с синдромом кардиалгии могут быть ис-^пользованы следушнс высокоэффективные методы: комбинация бло-

каторов бензодиазешшовых и ГАМК-ерпнеских рецепторов,. антагонисты кальция, артериолярные вазодилятаторы, электродреганг 2% ■ раствора новокаина с 50$ ДШ) на место проекции левого звездчатого узла, оптимизированный способ иглорефлексотератаи.

ёндДКШ.-^ШК'йШ.'

Способ диагностики СРРН с помошыо «лектрофоретической бло-ч кадн левого звездчатого узла признан в качестве изобретения (авторское свидетельство К 1754062 от 15.04.92).

Пробы с бета-блокаторами и бета-стимуляторами, питуитрином, мезатоном, эргометрином, определение чувствительности адрено- и холийорецепторов, тестостеронового обмена внедрены в работу кардиологического отделения ЦГБ X 2 г.Екатеринбурга. Методика ис~ . следования микроциркуляции с пшоиыо контшктивальной. биомикроскопии и дионвновой пробы внедрена в работу офтальмологического отделения ОКБ № I и кардиологического отделения ЦГБ Д 2. Определение кальциевого, тиреоидного обменов при КОД-и диагностика очагово-некротических изменений в миокарде внедрены в работу радиомлмунологического отделения ГКБ X 40 и кардиологического отделения ЦГБ £ 2. Лечение антагонистами кальция, артераолярны-ми вазодилятаторами, комбинацией блокаторов ГАИК-ергических и

бензодиазепкгювих рецепторов, блокадой левого звездчатого узла методом электродроганга новокаина, оптимизированной схемой акупунктуры внедрено в работу отделений ЩБ & 2 г.Екатеринбурга и ЦГБ г.Ревдн. С целью, внедрения результатов исследования в практику в 1993 г. издана монография "Принципиальные основы-объективизации диагноза НЦД по карднальному типу".

Основное положння диссертации представлены на:

- научно-практических конференциях врачей ГКБ № 40 в 1386, 1989 гг.;

- годичных научш/х сессиях СПЖ в 1988, 1389 гг.;

- [[ Областной медицинской научно-практической конференция молс»ю: ученых и опециал-.-.стов, 1988;

- объединенной заседании обществ терапевтов и кардиологов (1990 г.);

- П Всесоюзном симпозиуме "Физиология к патофизиология сердца и коронарного кровообраиения" (й:св, 1987);

- 1У Областной медицинской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с .международным участием (1390).

Диссертация изложена на 408 страницах машинописного текста а состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных наблюдений, излолзншх в 7 главах, . обсуздения результатов, выводов.

" Работа документирована 40 таблицами', i рисунками, I схемой. Указатель литературы содержит 578 работ (625 отечественных и 353 иностранных).

Для рекания поставленных задач на.щ было обследовано 266 больных НЦД с- синдромом кардиалгии (203 муячины и 63 ленппны). Контингент обследуемых подбирался методом случайной выборки ср< ди больных, госпитализированных в кардиологическое и обшетера-певтические отделения клиники со спонтанно возншгашим карциал! ным болевым синдромом различной интенсивности и продолжительное та. При постановке диагноза НЦД использовались критерии предложенные В.И.Иаколкшщм и СД.Аббакумовым (1985),

Возраст больных колебался от 18 до 60 лет, однако ословнув группу, достоверно преобладавшую над остальными (р<0,01), со-ставилл больные в возрасте оу 31 до 50 лет, наиболее опасном с точки зрения возникнс?еипя 1П50, воамо.'а'с поэтому большая часть больных этого возраста бгиа< гоожгег-лзэирззича г- неотложном порядке с подозрением на нестабильную стеног.срдаю.

Определенным подтверждением данного предпололсения является и то, что неотложная госпитализация мукчин, судя по литврат; ре, начинающих болеть ИБС раныле, чем женщины, достоверно (р <0,05) преобладает в группе от 21 до 30 лет.

Б то 37е время сбредает на себя внимание более раннее, начало заболевания у женщин, проявлявшееся в достоверном (р < 0,00! преобладании числа больных аениии в возрасте до 20 лет.

При этом, длительность заболевания практически не зависит от пола больных к достоверно (р <0,001} преобладает в группе от I до 5 лет.

При постановке диагноза НЦД с синдромом кардиалгии в первую очередь проводился дифференциальный диагноз ыезда кардиал-гическим и стенокардитическим синдромом, а затем из группы об-• следуемых о синдромом кардиалгии исключались кардиалгии внекар

шального происхождения, связанные с дыханием, движением и приятом лиши. Одновременно проводился дифференциальный диагноз с юспалителышми я дистрофическими заболевания?,:и :.гао1сарда, сопро-юждавшшися парциальным болевым синдромом.

При анализе кардаалгического синдрома обращает на себя вни-ание преобладание Ш (42,86?») й 1У (40,23£) типов кардкалгичес-:ого синдрома по С.А.Аббакумову с соавт., 1982. Значительно ре-э выявлялись П (7,89^5), I (7,5255) и У (1,50$) типы кардиалгиП. аспределенке болышх по степени тяжести кардиалгии (по Л.С.Тиг-иной с соавт., 1986) показывает преобладание 2 (67,29£) я 3 23,69^) степеней тяжести, что связано с преобладанием неотлсш-ой госпитализации в кардиологическое отделение кафедра.

При проведении корреляционного анализа установлена дестовер-эя (р < 0,05) прямая корреляция интенсивности Солевого синдро-1 с возрастом больных (ч=0,18), длительность» болевого прясту-1 (ч=0,20) и выраженностью вегетативных проявлений (ч=0,25). эоме того, выявлена прямая корреляционная связь мезду длитель->стью болевого приступа и возрастом больных (ч=0,20, р<0,05).

Анализ ЭКГ, снятых в покое у больных НВД с сивдромом кар-(алгии, выявил рад изменений типичных для сЦункционалыюй пато-»гии сердца. Наиболее часто обнаруживались подъем се тента 5Т .3,98^) и высокоамплитудные зубцы Т в грудных отведениях 6,32,. Значительно реже выявлялись отрицательные зубцы Т в ух и более отведениях (6,395«), снижение сегмента 5Т на I ш больше (6,02$), экстрасистолия (6,02£), парсксизмальяая оуп-вентрикулярнач тахикардия (2,25^) и ггарокейзмальная мерцатвль-я аритмия (0,755?).

Особого внимания заслуживает частое выявление у больных Ц с синдромом кардиалгии укорочение интервала Рй до 0,12 сек..

"обнаруженное у 28,95/5 больных. Учитывая, что случаи укорочения интервала РЦ , не приводящие к возникновению приступов наро-ксизмальной тахикардии, с нормальной шириной при заболеваниях, сопровождавшихся геперкатехо лашнемией, не принято относить к синдрому £!Ц, , а в наших исследованиях пароксизмальнея тахикардия выявлена только у 2,25% больных, то большинство случаев укорочения РО были расценены как следствие имеющейся при НЦД гиперкалвемиа, способной на определенном уровне укорачивать, сётент Р& и вызывать появление высоких зубцов Т, обнаруживаемых у 26, 32£ обследуемых наш больных.

Характерно также, что все случаи супровентрикулярной,тахикардии выявлялись у больных с парциальным синдромом преждевременного возбуждения зелудочков.

Специйячность патогенеза ШШ» с его обязательной задейст-вованностьв вегетативной нервной сиетеш, потребовал проведения всестороннего изучения состояния вегетативной нервной системы у больных НЦД с синдромом кардиалгии. Исследование вегетативного тонуса с помощью индекса Керцо показало достоверное преобладав где лиц с параекикагачеекзы товдеом (70,б^ь) против 24,0ь> лиц с симпатически» тонусом. В то яе время изучение ве гетативной реактивности выявило значительное преобладание числа больных с изврашенной реактивностью (55,26$) по сравнению о повышенной рс активностью (2,26$), свидетельству шее о резком преобладании симпатического типа реагирования. Изменение вегетативного обео печения деятельности обнаруяано у 45,11% больных НЦД с синдромом кардиалгии: недостаточное уЭ2,33£ и избыточное у 12,78? больных. • '.'■*■-:

Заслуживает вшшаыня частота выявления закрытых травы моэ ' га в анамнезе у больных НЦД с синдроьизгл кардиалша - 19,92?.

Ислользоганнне методу.

Проба с физической нагрузкой проводилась по методике Д.М.Аронова (1974) с контролем артериального давления и ЭКГ по Нэбу. Трактовка данных ЭКГ при зргометрии осуществлялась в соответствии о рекомендациями ВОЗ. Кроме того, рассчитывался коэффициент расходования резервов миокарда (КР) по В.ДДурину (1976).

Проба с изадрином проводилась по обсепринятой методике с внутривенным капельным введением изадрина (0,5 ыг изадрина на 200 мл физиологического раствора) до достижения числа сердечных сокращений 130 в минуту и поддержания на этом уровне в течение ■ 3 минут. Введение: препарата немедленно прекращалось при появлении изменений ЭКГ космического характера,, частых или групповых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и боли в грудной клетке. - .

При проведении пробы с бета-адреноблокаторами больные получали 40 мг обзидана перорально. ЭКГ регистрировалась до и через 2 часа после приема препарата.

При проведении ЭКГ пробы с мезатоном I мл 1% раствора препарата вводился подкояно. ЭКГ регистрировалась до введения и через 10 минут после инъекции.

Проба с питуитрином проводилась по разработанной нами методике. Поело регистрация ЭКГ больному внутривенно капельно вводился питуитрин в дозе I мл (5 Щ) в 100 ил (физиологического раствора со скоростью 30 капель в минуту. Контроль ЭКГ осуществлялся каддые 30 секунд. Проведение пробы прекратилось при учащении числа сердечных сокращений, свидетельствующем о проникновении препарата в ликвор и стимуляции симпатической нервной си-

стемы. Терапевтические дозы питуитрина у здоровых лиц не вызывают изменения ЭКГ. Проба противопоказана только при беременности, опухолевых заболеваниях венской половой сферы и во время менструации в сеязи со способностью питуитрина усиливать сократительную способность матки.

Эргометриновая проба проводилась по классической методике в условиях реанимационной палаты. Эргометрий вводился внутривенно (струйно) в нарасташих дозах. Начальная доза - 0,05 мг, -последующие дозы - 0,15 мг и 0,3 мг - вводились через пятиминутные интервалы. Суммарная доза эргометрина не превышала 0,5 мг. Проба проводилась под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 кинут после введения последней дозы.

Диагностика СРРН проводилась с помощью предложенной нами пробы, осуществляемой с помощью электрофорстической новокаиновой блокады левого звездчатого узла (получено официальное ут-вервдеиие предложенной пробы в качестве изобретения).

Микроциркуляторное русло бульварной конъюктлвы исследовали методом биомикроскоши на целевой лампе фирмы "0р1оп " с фотоприставкой {фоторегистрацией). Обследование проводилось утром, после 10-15 минут отдыха, в положении оидя. Фотосъемку производили при увеличении в 2,8 раз на пленке чувствительностью 250 единиц.

Оценка шкроииркуляторных изменений проводилась с использованием классификации В.С.Волкова с соавт. (1977).

Однако, при подведении итогов, мы не определяли суммарные конъюнктавалыше индексы (КИ) для групп перпваскулярных и сосудистых изменён^ ::э-за различия механизмов возникновения отдель-

'них сивдроков, входящих в группы.

Кроме того, в вышеуказанную классификацию нами били внесены следугше дополнения: в группу периваскулярных изменений внесены подгруппы "геыосидероз" и "липоядоз", в группу изменения формы сосудов внесены подгруппы: "новообразованные сосуды" (ар-териолы) и "анастомозы", а также введена новая группа "изменения тонуса сосудов сетчатки", поскольку калибр сосудов сетчатки по-• зволяет отнрсти их к микроциркуляторному руслу.

Определение чувствительности адранорецепторного аппарата проводилось для альфа-1, бета-1, бета-2-адренорецепторов по методу Глинского В.И. с соавторами (1980), альфа-2-адренорецепто-ров - по методу Кулинского В.И. с соавт. (1983).

Поскольку нас интересовала возможность изменения чувствительности рецепторного аппарата только в одном из эффекторных звеньев - сосудах, то использовалось только изменение тонуса сосудов под влиянием вышеуказанных <$ардакологических препаратов.

Для исключения лоотсн-положителышх результатов исследования нами проводилась только качественная оценка чувствительности. адренорецепторов, проявляющаяся отсутствием или прекравениеи реакции на введение соответствующего агониста.

Определение^чувствительности ацетилхолиновых рецепторов проводилось с помоаья мезатона по методу ГЛ.Кассиля (1972) и с подашь» каллимина по метода Т.Р.1^рвача (1586).

Определение урсвня андрогенной насыпенности проведено о поыош>п пробы с тестостерона! пролионатоа, предложены сЗ итальянскими исследователями Рпгспп в Гальяня и апробированной Р.В. Бедеда (1986).

Предполагается, что интенсивность внутрпкожной пробы отраг-

• яает степень насышенностн организма андрогепами пли реактив- ' ность тканей по отношению к этим гормонам.

Вегетативна тонус определялся по характеру выраженности дермографизма, а также вегетативному индексу Кеццо. " -

Вегетативная реактивность выявлялась с помощью глазосер-двчного рефлекса Даяьини-Ашнера. Вегетативное обеспечение деятельности устанавливалось с яомошыэ оргоклиностатической пробы.

Имкуногенетическое исследование лейкоцитов периферической крови С НиА — типировакие) проведено стандартна,1 двухступенчатым микрометодом комплементзависимой цитотокскчности (Речсиа^ Р., ЛсГ?в?Гапс? 1964) в модификации Ленинградского НЖ гематологии и переливания крови. Анти- Н1А -сыворотки Опт напразяенн к 40 антигенам системы НЬА и позволяли открывать 13 антигенов ло-куса А, 20 антигенов локуса В и 7 антигенов локуса С. НЬА -титрование каздого (Зольного осуществлялось не менее 2 раз.

• Содержание АКГГ, корм зола, кальцитозшна, ааратгорлона, тироксина, трийодтиротша, сердечного миоглобика в кг.ови уста-

• навливалось радиоиммушшм истодом с использованием кожерческо-го рзднои'лкуноглобулина фарш " С1ь " (Франция).

Сократительная Функция миокарда определялась методом поли—:

• кардиограмм.

Состояние центральной гемодинамики. выявлялось с помопьв тетраполярной реографии. . "

ЭХОкардиографическое исследование в В-рехзше проводилось на ЗХОкаряиографе НР-770020А.

Статистическая обработка разультатов исследования проводилась по' Л.С.Каминскому (1964), Н.А.Плохкнскоку (1970) и В.К.Куз-нелову (1975). При определении коэф?ЭДие:1тг достоверности в ш-•лнх группах испол7»зовалась поправка Пирсона.

Корролягаопш::"; анализ проведен по специально разработанной программе на.персональном компьютере IBM 1/2-50.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

I. Вопросы этиологии и патогенеза НЦД с синдромом кардиалгии.

I.1. Роль наследственного фактора в возникновении НЦЦ с синдромом .кардиалгии.

Изучение особенностей распределения HL'A -антигенов проведено у 81 больного .НЦЦ с синдромом кардиалгии, контрольную группу составили 634 здоровых донора русской национальности, проживавших в Свердловское области. У больных НЦД с синдромом кардиалгии выявлено статистически достоверное' преобладание в ло-кусе А антигенов AI9 к А28, а в локусе В антигенов Bl6i B2I, в то время достоверно реже, чем в контрольной группе выявлялись антигены b22,cv/j и CUe . При этом степень относительного риска носительства этих антигенов в большинстве случаев была достаточно значимой: 1,92 для Я9; 2,70 для А28; 2,30 для BI6 и 0,35 для СU 2; 0,17 для (V 6.

Анализ встречаемости гаплотипов выявил при НЦД достоверное уре~еяке числа носителей гаплотипов AI-B7 и А2-ЩЗ. Аналогичный характер носили показатели частоты гаплотипа, определенные с учетом неравновесного сцепления. Так максимальные значения частоты гаплотипа при НЦД с синдромом кардиалгии не превышали 0,0368 (А2-В7). В то газ время частота носительства фенотипов при НЦД имеет тендешщю к ловдпению. Практическое значение имеет достоверное повышение встречаемости следующих соенотипов: А2Д9, А2Д0, A3,28, ЯО",28, НГ5.16, BI7.27, А9.П, В5,7, B5.I8, BI8.35. Сушарнал степень риска, установленная для 68 пар антигенов со- .

- 17 -

■ ^

ставила для НЦД с синдромом кардиалгии 111,61, в то время как' средний показатель степени развития любого заболевания в популяции равен I. Отмечается достоверная разница в частоте выявления отдельных антигенов и гаплотипов при НЦД и ИБС атеросклеро-тического генёза. •

1.2. Диссекреторные расстройства гуморальной регуляции при ■НЦД с синдромом кардиалгии.

Радиоиммунное определение содерзанпя АКГГ было сделано у 66 больных НЦД о синдромом кардиалгии, а кортиз'ола у 40 больных Уровень кортиэола в плазме больных НЦД с синдромом кардиалгии ' достоверно превышал (р<0,05) уровень кортизола в контрольной группе (443,66+16,71 тскъ/л против 358,23+35,41 шло ль/л). Несколько менее додазательным. оказалась пр?:пташ1е АЮТ в группе, больных НЦД по сравнению с контрольной группой. (12,58+2,01 шлоль/л против 6,14+1,6 нмоль/л). Учитывая, что повншение кор-тикостерона в крови в ответ на стресс сохраняется не более 39 часов, а определение его у больных НЦД проводилось спустя несколько суток после неотложной госпитализация, можно сделать вывод о наличии хронического стрессорного воздействия у больнш НЦД с сивдромо..; кардиалгии.'

Радиошмунное определение содернание ПГ было проведено у 59 больных ЩД с синдромом кардиалгии, а К1Н у 50 больных НЦД. Среднее содержание ПГ составило 0,28+0,042 нмоль/л, достоверно (р< 0,05) превышая содержание ПГ у здоровых - 0,04+0,001 нмоль/л. В то же время среднее содержание КШ (6,47+0,68 нмоль, было достоверно (р<0,05) низе, чем у здоровых (10,46^1,52 нмоль/л). Таким образам было установлено наличие вторичной вне клеточной гиперкальциемии у большее НЦД с синдромом кардиалгии

носяией хронический характер.

Определение содержания Т3 и Т4 радиолммунным методом у 75 больных НЦЦ с синдромом кардиалгии показало, что среднее содержание Т3 в плазме больных НЦЦ составило I,70+0,055 тюль/л н было достоверно (р <0,05) меньше, чем в контрольной группе -2,06+0,13 пколь/л, а среднее содержание Т4 (123,42+3,69 нмоль/л) достоверно (р< 0,05) превышало показатель нор.ш - 106,02+6,13 нмоль/л. Таким образом для больного НЦД с синдромом кардиалгии в отлачии от больных ИБС оказалось характерным увеличение Т^, способного усиливать вазоконстрикцию сосудов за счет увеличения внутриклеточного кальция и за счет усиления констриктсрного эффекта адреналина.

Определение уровня акдрогенной касшюяпсста проведено у 71 мужчины, больного НЦД с синдромом кардиалгия, При &тсы выраженное снижение андрогенной насыщенности шявлзно у 26,76?» больных, умеренное у 33,80? и слабо выраяенгое онгг.знке у 32,04$. 1ри сопоставлении выраженности снижения аидрогев'доИ насншеннос-га с возрастом больных установлено, что до наступлзния половой шволвдии степень снижения уровня авдрогенов практически не за-зисит от возраста, а обусловливается характером течения НЦЦ.

1.3. Диссснситявнне расстройства регуляции при ШЩ с синд-юмом кардиалгии.

Экспериментальные исследования были проаздены на спираль-о вырезанных полосках правой и левой коронарных артерий свиньи иаметром 1,5-2 ш. В чувствительных к адреналину препаратах ре-кция сокращения возникала при применении низких концентраций ■ цреналина (5,5.I0""8 - 5,5.1o"7 моль/л), в то время как высокие онцентрации адреналина (5,5.10"° - 5,5,1o-4 моль/л) иницирова-и только расслабление гладких мышц. Применение ке высоких кон-

центраций адреналина на фоне воздействия обсидана в концентра- . ции М-6 моль/л вызывало сокращение гладкомышчных клеток в 7 препаратах из 10. Полученные'результаты свидетельствуют о том, ' что катехолаыины способны вызывать вазоконстрнкцио коронарных сосудов либо в малых концентрациях, либо в высоких на фоне блокады бета-рецепторов.

Изучение чувствительности адренорецепторного аппарата со- : судов проведено у 130 мужчин .и 30 яеншн, больных НЦД с синдромом кардиалгии. Нарушения чувствительности адренорецепторов выявлены у 90,62£ больных НЦЦ, в том числе десенситизацил альфа-адренорецепторов была зафиксирована у 58,75$ больных, бета-2-ад-ренорецепторов у 32,50$. Патология альфа-1-адренореце'пторов наблюдалась у 36,87? больных, альфа-й-аирекорецепторов у 32,505? больных. Сравнительно редко встречалось изолированное нарушение чувствительности одного типа адренорецепторов от 5% для бета-2-адренорецепторов. до 13,7$ для альфа-2-адренорецепторов. Сочетание десенсвтазации аяьфа-адреиорецепторов с нормальным функцио- ■ нированием бета-2-адренорецепгоров встречалось у 27,50% больных НЦД, а сочетание десенситизации бета-2-адренорецепторов с нор-малышы. функционированием альфа-рецепторов у 16,67%' больных.

Изучение чувствительности ацетилхоликовых рецепторов с по-ыошыо ыезатоновой пробы проведено у 103 больных НЦД с синдромом кардиалгии, в том числе у. 82 муягчин и 21, яенщины, с помощью кал-лиминовой пробы j 47 больных НЦД с синдромом кардиалгии, в том числе у 38 мужчин и 9 хенпяв. При этой резкое снижение или извращение чувствительности ацетшшшшовых рецепторов на ыезато-новую пробу было выявлено в 65,0555 случаев, причем у мужчин ае-сенситизацня ацетидхолиновых рецепторов выявлялась достоверно 'чаше (р<0,Ю), чем у хенвин (69,51% и 47,62?! соответствзнно).

- со -

' каллимпновая проба выявила десенситизацию ацетилхолиновых рецепторов в 55,32£ случаев (у 57,89$ мужчин и 44,44$ за|шшн). Проведение корреляционного анализа выявило наличие прямой корреляционной связи меяйу десенситазацией ацетилхолиновых рецепторов и десенситизацией бета-2-адрепорецепторов (ч=0,64, р<0,0&).

Изучение характера изменения реактивности сердечно-сосудистой системы у больных КОД с синдромом кардиалгии проведено . на питуитрин у 66 больных (43 глубин и 23 женшин) и на мезатон у 118 больных (93 муячин и 25 женыин).

Изменения реактивности сердечко-сосудистой системы на питуитрин выявлены у 78,79^ больных НЦД с синдромом кардиалгии. Так' отсутствие урекеиия ритма при внутривенном введении питуитрина, свидетельствующее о выраженной десенситизации вагусных рецепторов- обнаружено у 9,09^ больных,. подъем сеплента 31 у 16,57%, возрастание вольтажа зубца Т у 19,70$, карукения ритма у 15,15$, в том числе нелудочковая.экстрасистолия у 6,06%, над-желудочковая у 4,54$, политопная экстрасистолия у 3,03$, парок-сизмальная мерцательная аритмия у I,52£, боли в области сердца у 6,06$ больных. Корреляционный анализ выявил связь между подъемом вольтажа зубцов R . п Т (ч=0,4Г, р<0,05), а также мевду нарушением ритма и кардиалгическнм болевым синдромом (ч=0,35, р<0,05), подтверждая наличие обших механизмов развития этих изменений.

Изменение реактивности сердечно-сосудистой системы на мезатон выявлено у 68,47$ больных НЦД с синдромом кардиалгии. Про этом увеличение вольтажа зубца Т обнаружено у 39,83? болышх,. увеличение, вольтажа зубца R у 25,42^, подъем се тента' 5Т у [2,71$, горизонтальная депрессия сеплента 5Т у 1,69!? больных.

1.4. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных НЦД-с синдромом кардиалгии.

Исследование фазовой структуры сердечного цикла методом поликардиографии проведено у 58 болышх НВД о синдромом кардиалгии. Наиболее часто выявлялся синдром гиподинамии - 27,59$ случаев, почти так хш часто фазовый синдром стеноза выходного". тракта - 24,14$, реже фазовые синдромы . пшердинамии - 15,52$ и нагрузки объемом - 13,79$, наконец, реже всего выявлялся фазовый синдром высокого диастолического давления -'6,90$. Нормальная структура сердечного цы<ла обнаружена только у 12,06$ больных НЦД с синдромом кардиалгии. Достаточно частое обнаружение синдромов, обусловленных увеличением сопротивления изгнанию крови из сердца в 'сосудистую систему, при отсутствии наиболее частых причин, вызывающих эти синдромы (высокое диастолическое давление и стеноз устья аорты) позволяет предположить, что веду-твми причинами появления этих синдромов у больных НЦЦ с синдромом кардиалгии молет являться или повышение сопротивления периферического русла на уровне микроартерий и, артериол, или повышение сопротивления изгнанию крови, обусловленное асимметричной гипертрофией миокарда келудочков. Определенным подтверждением последнего предположения является частое обнаружение резкого увеличения начальной скорости повышения внутрияелудочкового да& ления у обследованных больных (25,86$) и удлинение периода изгнания у 50$ больных. ...

Исследование центральной гемодинамики с помощью тетраполяр ной реографии было проведено у 53 больных НЦД с синдромом кардиалгии. В состоялии покоя гаперкинетический тип кровообращения был выявлен у 16,38$ больных, эукинетическкй у 39,62$ и гипокинетический у 43,40$ больных НЦД. Высокая частота виявлен-ля ги-

поюпштического синдрома скорее всего обусловлена частотой выявления повышенного удельного периферического сопротивления, средние показатели которого достоверно (р<0,05) превышали норму (2871,26+112,77 дин.с.сы"5 и 2610+84,20 дин.с.см*"5, соответственно). .

Выявление шкроотркуляторных нарушений с помощью конътонк- , тивальной бкомикроскопии было проведено у 126 болышх НЦД с синдромом кар/лалгии: 92 мужчин а 34 хекшин. Те или иные нарушения микроциркуляции обнаружены практически у всех больных НЦД. Наиболее часто обнаруживались пераваскулярный отек (84,92/2), вызываемый в первую очередь патологическим артериоловенулярным шунтированием и эапустевани&м капиллярного русла. В пользу чего свидетельствует наличие прямой корреляционной зависимости пери-васкулярного отека от изменения венулярного русла (ч=0,27, р<0,05) и от запустевания капиллярного русла (ч=0,24,р < 0,05). Оянако, особый интерес среди периваскулярных изменений представляет выявление геморрагия (2,38'') и гемосидероза (18,25/5), свидетельствующих о наступлении стадии энергетического истотешш, при которой появляются деструктивные изменения митохондрий сократительных структур миокарда. Корреляционный анализ позволяет выявить таюг.е связь г.еяду периваскулярными изменениями и длительностью болевого синдрома (ч=0,18, р<0,05).

При исследовании микрососудов наиболее часто выявляется патология венулярного русла (53,97$), вазоконстрикшш артериол (42,865»)-и запустеЕание капиллярного русла (47,62).

Значимость выявленных изменений обусловлена тем, что именно неравномерность просвета артериол и венул, их извитость являются причинами роста периферического сопротивления, а запус-

тесание капилляров, наряду с шунтированием кровотока, приводит к синдрому трофической недостаточности.

Почти так яе часто, так и вазоконстрпкция артериол, выявляется вазоконстрикция микроартерий (52,38^), но патогенетичес кая значимость нарушения тонуса микроартерий значительно больше, чем артериол. Подтверждением этого слуяит тот факт, что повышение тонуса мккроартерлй коррелирует с запустеванкем тса-. пиллярного русла, (ч=0,38, р <0,05), ограничением капиллярного резерва по данным диониновой пробы (4=0,94, р<0,05) и внутри сосудистыми изменениями (ч=0,61, р < 0,05).

Валную роль в ухудшении микроидркуляции играют и внутрисо судистке изменения (50,79$), коррелнрушке с ограничением капи лярного резерва по данным диониновой пробы (ч=0,57, р < 0,05).

Диониновая проба была предложена на\гг. для углубления пред ставлений о характере изменения микрмиркуляции. Она позволяет судить о состоянии проницаемости капилляров.!! о состоянии капи лярного резерва, поскольку выявляет его органическое снижение. Проба с дионином была проведена у 96 больных НЦЦ с синдромом кардиалгии: 68 «ужчин и 28 люншш. Органическое снижение капил лярного резерва было вйявлено у 20,83$ больных, а повнпенне пр .ницаемости капилляров у 82,29$ больных НЦЦ.

Для выявления механизмов развития шкроглркуляторноП пато логии был проведен корреляциошшй анализ меяду изменениями мик рециркуляции и показателями чувствительности адрено- и холино-рецептораого.аппарата сосудов, а такасе уровнем андро генной насыщенности' организма. При атом выявлена прямая корреляционная связь ыезду десенситизацией альсв-1-адренорсцепторов к вазокон стрикцией ыикроартерий (ч=0,35, р< 0,01),. а тают кедау десен •ситиз.пцией альфа-2-адренорецепторов - слал." •■^енаменом (ч-0,38,

><0,01) и повышением проницаемости капиллярой (ч=0,27, ) <,0,05). Кроме того обнаружена корреляция кедцу сочетанием юсенситизации бета-2-адренорецепторов с ношально соункщюииру-' «¡ими альфа-1-адренорецепторами и вазоконстрикцией артериол . [=0,32, р<0,01), а такта сладж-феноменом (ч=0,25, р<0,05). [рямая корреляционная" связь выявлена и меуду сочетанием десен-¡итизацпи бета-2-адренорецепторов с нормально санкционирующими 1ЛЬйа-2-адренорецепторз1Л1 и снижением капиллярного резерва по санным длошшовой пробы (ч=0,27, р<0,05).

Корреляция установлена мевду десенситизацией ацетилхолино-зых рецепторов и периваскулярной отечностью (ч=0,72, р< 0,05), I также сладж-чЬеноменом (ч=0,55, р <,0,05). Установлена взаимо-:вязь и мезду снижением андрогенной активности у мулгаш оо ; л ад н оме н ом (ч=0,31, р<0,05), а такие проницаемостью ка-шлляров по данным диокпнобой пробы (ч-0,39, р <0,05).

Особую патогенетическую значимость пмоет выявление уровня ¡ердечиого мпоглобпна, проведенное радкокммуннш методом у 90 «укчин и, 24 кентин .больных НЦЦ с синдромом 1;ар.цгалгии. Эта зна-гимость объясняется тем, что миоглобиновый тест используется для зыявления очагово-некротических изменений в миокарде у больных 1ВС, а пару ¡гения шкроциркуляции и иннервации способны вызывать яелкоочаговые поражения миокарда. С редкое еодсзрпшие. МГ в крови 5ольных НЦЦ.с синдромом кардиалгии достоверно превышало содержаще ИГ в контрольной группе (77,83+3,50 нмоль/л и 55,88+5,24 •моль/л, соответственно). Также достоверно (р<0,05) отмечалась частота выявления гипермиоглобинемии больше сиплы в группе Зольных и в контроле (53,3$ и 4,8$, соответственно). Тем самым Зыло доказано наличие очагово-некротических изменений в миокарде Зольных НЦД с синдромом кардиалгии. Интересно, что была обнару-

жена также'прямая корреляция неуду.уровнем '..¡Г и выраженностью, кардиалгии (ч=0,30, р<0,01).

Роль микроциркуляторной патологии в возникновении очагово-' некротических изменений в миокарде больных НЦЦ с синдромом кардиалгии подтверждается выявлением прямой корреляционной связи гиперлиоглобинемии с венулярнш.п: нарушениями (ч=0,43, р< 0,003 запустеванием капиллярного,русла (ч^О,23, р<0,05) я вазокон-етрикцией артериол (ч=0,30, р<0,01).

Эхокардиографическое обследование на В-реяиме было проведено 36 больным НЦЦ с синдромом кардиалгии. Гипертрофия, превышающая ситаальное отклонение, была выявлена в 77,78$ случаев. При этом гипертрофия межжелудочковой перегородки была выявлена в 69,44$ случаев, задней стенки в 52,7Ь% передней стенки в 5,5555 случаев. Сочетание кшертрофки исхдакудочковой перегородки и задней стенки обнаружено в 47,22% случаев, изолированная гипертрофия мегшелудочковой перегородки.в 19,44$ случаев, задней стенки в.5,55$ случаев. Кроме того, в 2,78$ зафиксировано наличие пролапса митрального клапана. Если учитывать эхокардло-графичесгае критерии гипертрофической кардномиопатии, то у 46,67| больных НЦЦ с синдромом кардиалгии степень гипертрофии соответствовала критериям Гй. ¡Л. При этом утолшение ыежжвлудоч-ковой перегородки более 15 мм обнаружено у 30,55$ больных, соответственное утолшение задней стенки у 11,11$ больных, передней стенки у 5,55$, одновременное утолщение более 15 мм межжелудочковой перегородки и задней стенки у 8,33$ больных.

Однако, сравнение результатов частоты выявления HLA-анти-генов у обследованных нами больных с частотой выявления HLA -ш тигенов у большие ПШ не позволяет подтвердить предположение с •их генетической однотипности. Реальнее всего объяснить имевшее-

ся сходство обикостью вызивакшпх их патогенетических механизмов.

1.5. Синдром ранней реполяркзации желудочков (СРРЕ) у больных НЦЦ с синдромом кардиалгии.

Пролонгированное многолетнее наблюдение позволило обнаружить очень высокую частоту СРРЕ у больных НЦЦ с синдромом кардиалгии, составившую суммарно-по группам мукчлн и кеншин 47/5. Для проведения сравнительной характеристики нами был осуществлен анализ 31163 ЗКГ у 15340 больных, проходивших лечение в многопроф;:льном учреждении. При ото;.; СРРд был выявлен у 4,8?? обследованных. На:; со лее часто он выявлялся у больных НЦД различных типов, достоверно (р<0,01) превосходя частоту внявле--ш:я Ср?2 у болышх ИБС (8,1^ я 5,б£, соответственно). 3 то ке время частота выявления СР?И у 61 больного с синдромом прола-бнровамия миткального клапана, пмешего схоцнуэ с НЦД с синдромом кардиалгии к;;кн:!ческу:о картину, составила в' нэлем исследовании 52,5;'$.

3 качестве обобщения результатов клинического исследования проблташ нами Ш.А.Саралульцев, К.А.Дорогин, А.В.Лирлан) Зыла предложена классификация СРР31, отличавшаяся от классжппка-А.'.'.Скоробогатова тем, что, в не:! учитывается различная вн--агеиность синдрома, мехашзн его проявления к выявления, характер изменения зубца Т и возможность генетического наследования зикдрома.

'.. По этиологии:

а) вроздешый;

б) пр::обретопг

'2. По выраженности проявления:

а) манифестирующий (наличие подъема сегмента 5Т , точ! и вошш соединения);

б) выраженный (изолированны?, подъем сешента ЭТ );

в) редуцированный (наличие только точки и волны соедине ■ нвя). "

3. По преимущественной локализации: •

а) левый тип (преобладание в У*»- 6);

б) правый тип (преобладание в \/1 - 3);

. в) промежуточный (без четкого преобладания в каких-либ' отведениях).

4. По конечной части: .

а) вариант с Т "+";

б) вариант с Т Vм. • • , .

5. По стабильности проявления:

а) постоянный;.

б) транзисторный.

6. По способу выявления:

а) при записи стандартной ЭКГ;

б) при применении специальных проб. Дополнения.

Необходимо учитывать: X) Возможность к литации СИ»!:

а) субэпикардиальное повреждение;

б) сухой перикардит;

в) гипертрофия левого желудочка;

г) проявление асинергия миокарда;

д) вариантная стенокардия;

е) блокада ветвей ножек пучка Гиса. 2) Способ выявления СРРК:

а) при скрининговом обследовании;

б) при активном обращении по поводу болей в области серяда или потере сознания;

в) при регистрации ЭКГ ври различных заболеваниях.. Регистрация ЭКГ при активном обращении по поводу, болей в

области сердца 266 больных НЦД с синдромом кардиалгии обнаружила манифестирующий СРРЖ у 14,29$ больных, выражены проявления синдрома у 26»32$ и редуцированные признаки у 6,39$.

Особого внимания заслуживает факт достоверного преоблада-

/

ния СРР2 у лец одного пола (52,22$ у мужчин и 30,69$ у женщин, р<0,01), что в сочетании с 10-кратным преобладанием CPPS у больных НЦД с синдромом кардиалгии по сравнению с его выявлением у больных многопрофильного лечебного учреждения позволило поставить вопрос о возможности генетического наследования данного феномена.

Изучение особенностей распределения НLA -антигенов было проведено у 60 лиц с CPFH. Оказалось, что при СРРЕ достоверно чаще, чем в контрольной группе, выявлялись антигены AI9 (р< 0,05) и BI6 (р <0,001) и достоверно реже антигены C\J2

(р<0,05) и СШ (р<0,05). Однотипный характер изменения

(

частоты выявления тканевых антигенов при СРРЖ и НЦД с синдромом кардиалгии свидетельствует в пользу их генетической общности.

Фиксация сочетаний СРРЖ с различными нарушениями проводимости и возбудимости позволили объяснить механизм возникновения синдрома. Так сочетание СРРЕ с мерцательной аритмией позволило • иоклпчить возможность объяснения точки и волны соединения нало-

жением волны реполяризации предсердий. Трансформация СРРд в синдром УРМ подтвердила близость механизмов их возникновения. Сочетание СРРК с полной узловой блокадой доказало, что проведение преждевременного возбуждения к желудочкам осушествляется по атриовентрикулярнкм волокнам, расположенным ниже атриовент-рикулярного соединения. Наконец, фиксация сочетания СРРН с иР1/ и ликвидация уРУ с акцентированием проявлений СРРН после приема бе та-ч5 локаторов свидетельствуют в пользу, того, что добавочные параноидальные пути при этих феноменах принципиально различны: типа "соединения" при МРМ и типа "атриофасцикулярного тракта" с асимметрией проведения по полифасцикулярным волокнам, располагающимся ниже атриовентрикулярного соединения.

Для выявления скрытого СРРЖ или манифестации слабо выраженных признаков синдрома использовалась проба с бета-блокато-рами и электрошоретическая новокакковаЛ блокада левого звездчатого узла. Проба с бета-блокаторами была проведена 203 мужчинам и 63 яе шишам. Проба улучшила результаты диагностики в 1,5 раза, выявив СРРК в тех случаях, когда на ЭКГ отсутствовали признаки синдрома. Кроме того, у 28,06$ больных бета-блокаторы способствовали манифестации уже имеющихся признаков СРРЕ, В то же время у 10,20$ лиц с СРРЯ отмечалось сн,;.т£ние имевшегося подъема сетаента ИТ , а у 8,16$ лиц,. имевши: в анамнезе спонтанные проявления СРРК, проба не дала результатов.

Метод диагностики СРР1 с ломошью электрофоретической новокаиновой блокады левого звездчатого узла, предложенный нами (П.А.Сарапульцев и В.К.Панкин), был утвержден в качестве изобретения. Основным преимуществом предложенного нами способа по сравнению со способами, основанными на применении бета-бло-

каторов и новокаинаг,а да, является возможность устранения опасности серьезных осложнений и расш1рения круга возможного применения. Проверка эффективности метода была проведена на группе из 40 мужчин, больных НЦЦ с синдромом кардиалгии. При этом СРР5 был выявлен в 955» случаев, в то. время как при применений пробы с бета-блокатортми появление СРРК зарегистрировано только в 90$ случаев.

Проведенные исследования СРРЖ позволяют предложить его выявление в качестве способа предварительной диагностики НЦЦ о синдромом кардиалгии.

2. Диагностика НВД о синдромом ¡сарциалгии

2.1. Эргометрическая проба у больных НЦД с -синдромом кардиалгии .

Эргометрическая проба была проведена 216 больным НЦЦ с синдромом кардиалгии: 164 мужчинам и 52 кеншшам.

Из числа обследуемых больных 50£ смогли выполнить нагрузку мотностьв 900 кггл/мин. в течение 5 минут, 36,57% смогли выполнить нагрузку мощностью 600 кш/мин. в течение 5 минут и, наконец, у 13,43$ проба была прекращена. Наиболее частой причиной прекращения было головокружение (4,17?), наиболее редко -

невозможность поддержания темпа нагрузки (0,46$). Если не учи- I

тнвать случаи прекрашения пробы, то средняя мопность пороговой нагрузки у больных НЦЦ с синдромом кардиалгии составила 772,34+3,86 кгм/ыин. последовательно, превышала показатели толерантности к физической нагрузке, свидетельствующие об ате-росклеротическом пораяении крупных коронарных сосудов.

ЭКГ или клинические изменения при проведении пробы были зарегистрированы у 79,63^ больных НЦЦ с синдромом хардиалгаа.

Наиболее часто среди признаков, свидетельствующих о наличии ишемии миокарда выявлялись возрастание вольтажа зубца Т в 2 и более раз - 57,41?, болевой.синдром в области сердца - 10,18?, горизонтальная депрессия сешента ST на I т и больше - 9,26%. Кроме того у больных НЦд выявлялся подъем вольтажа зубца ft. -30,55$, снижение АД - I,85i2, «тяжелая одышка или удушье - 6,48?, то есть признаки, достаточно характерные для ишемии миокарда. Однако, важно подчеркнуть, что вышеуказанные изменения свидетельствует в пользу шемау миокарда, но не ИБС атеросклеро'ти-ческого генеза, поскольку они возникали при нагрузке не ниже 600 кг/мин,, а болевой приступ, обычно, соответствовал спонтанному кардиалгичоскоыу синдрому, но не приступу стенокардии, наконец, часто измене^я появлялись не на высоте нагрузки, а через 1-3 минуты после ее окончания, подтверждая, тем самым, функциональный характер патологии сердца.

Для получения количественного, представления о степени снижения адаптационных возможностей миокарда нами использовался КР, экстраполированный на мощность SCO кт/мин. для мужчин, и 600 кш/ш. для жендан. Среднее значение КР у больных НЦД с синдромом кардиалгии более чей в 2 раза превысило верхнюю границу нормы для КР, при эти.! число больных с превышением сиплального отклонения КР достигло 83,332.

Проведение корреляционного анализа позволило выявить наличие прямой корреляции медду возрастом и появлением кардиалгии при нагрузке (ч=0Д7, р< 0,05), а также между возрасти и КР (ч=0,31, р <0,05}. Интересно, что интенсивность спонтанного болевого приступа при НЦД тагсхе коррелирует с появлением- кардиалгии при нагрузке (ч=0,17, ? < 0,05) л К? (ч-0,20, р<0,05).

Использование корреляционного анализа позволило подтвердить предположение о влиянии дезрегуляцип адренорецепторного аппарата, снижения андрогенной активности и состояния микроциркуЛяции на адаптационные возможности миокарда, а также- дало воз-мояность уточнить диагностическую значимость изменений ЗКГ, возникающих при проведении проб с питуитрином и мезатоном.

Наиболее тесная взаимосвязь выявлена меэд возрастанием вольтажа зубца Т в 2 и более раз в отзют на нагрузку и патологией венулярного русла (ч=0,82, р <0,05), заиустеванием капиллярного русла (ч=0,72, р<0,05), повышением проницаемости капилляров при диониновой пробе (ч=0,37, р<0,05).

Прямые корреляционные связи выявляются мезду пояышнем кардиалгии при нагрузке и гюриваскулярннм отеком (ч=0,59, р<0,05), патологией венулярного русла (ч-0,22, р< 0,05), за-пустеванием капиллярного'русла (ч=0,20, р< 0,05), мозду гори-зонтальноП депрессией ретаента ЗТ на I мл или больше и пори-заскулярншл отеком (ч^О,6Х, р<0,05), патологией венулярного эусла (ч=0,22, р<0,05), зацустеьаш'.ем калиллярного русла ;ч=0,20, р 0,05), наличием слэда-Леномсна (ч=0,29, р<0,05), I также медду возрастанием вольтажа зубца А при нагрузке и' ве-1УЛярной патологией (ч=0,19,. р< 0,05), запустегаж'ем капиллярна русла (ч=0,18, р < 0,05).

Особый интерес представляет выявление корреляции меяду гадъемом сеплента БТ в ответ на нагрузку, типичного либо для рансиу рольной ишемии, либо для дискинезии левого желудочка, уменьшением вольтажа зубца Т при приеме бега-бяокаторов, ха-актерпом для вентрикулографически документированного понижения окрашаемосги миокарда (ч~0,40, р<0,05).

• Корреляционный' анализ выявил взаимосвязь качественного с нижняя адаптационных возможностей ¡люкарда (КР) с десенсити-зацией бета-адренорецепторов (ч=0,61, р<0,05) и альфа-1-адре-норедепторов (ч=0,62, р<0,05), го есть с основными причинными ({акторами нарушения микроциркуляции.

Влияние снижения андрогенной активности сказывается, судя по данным корреляционных исследований, сказывается на возрастании вольтажа зубца Л при нагрузке (ч=0,38, р< 0,05) и КР (ч=0,42, р<0,05).

Наконец, корреляционный-анализ позволил выделить наиболее диагностически значимые показатели мезатоновой и питуитриновой проб. Так установлено наличие прямой корреляции мевду появление кардиалгии при нагрузке г. пр: пробе с питуитрином (ч=0,46, р <0,05), а таете между возрастанием вольтаяа зубца Я при на грузке и уменьшением воль тати зубца 1 при мезатоновой пробе (ч=0,26, р < 0,05).

2.2. Результаты пробы с бета-стимуляторами. ■ Проба с внутривенным капельным введением изадрина проведена у 70 больных Н1Щ с синдромом кардиалгии (43 мужчины и 27 жен шин). По сравнению о эргсмзтрической пробой при пробе с бета-ст муляторами достоверно чаше (р <0,001) выявлялись кардиалгия (55,71%), горизонтальная депрессия сегмента ЙТ на I мм и боль ше (31,42%), инверсия зубца Т (10%) и нарушения ритма (21,43%), в то же время достоверно реже (р< 0,001) выявлялся подъем воль •гака зубца Я , обусловливаемый обычно ишемической внутрижелу дочковой блокадой. При этом суммарно та или иная патологическая реакция на введение изадрана выявлена у 97,14$ больных Н1Щ с си

(Г

дромом кардиалгии, что достоверно чаше (р<0,01), чем при эрго

' метрической пробе.

Корреляционный анализ показал наличие принципиальной общности эргометрии и пробы с бета-стимуляторами. Так появление кардиалгии при эргометрии коррелирует с появлением горизонтальной депрессии сё тента 5Т на I мм и больше при пробе с изад-рином (ч=0,34, р < 0,05), в свою очередь появление горизонтальной депрессии се тента ЗТ на !• мм и больше при эргометрии •коррелирует с появлением аналогичного признака при пробе с бета-стимуляторами (ч=0,36, р<0,05), аналогично возрастание вольтажа зубца Т в 2 и более раз коррелирует с подобным же признаком при пробе с изадринсм (ч=0,40, р<0,05).

Проба с бета-стимуляторпш подтвердила влияние нарушений микроциркуляции на нарушение адаптационных возможностей мокар-да. Подтверждением этого является наличие достоверной корреляции меаду периваскулярной отечностью и появлением кардиалгии при пробе с бета-стимуляторами (ч=0,30,' р< 0,0&), а такке горизонтальной депребсией сегмента 5Т на I мм и больше (ч=0,49, р<0,05), меяду патологией веиуляриото русла в возрастанием вольтата зубца Т в 2 к более .раз (ч=0,31, р< 0,05), мелсду за-пустеванием капиллярного русла и горизонтальной депрессией сегмента ЭТ на I мм и оольше (ч=0,33, р<0,05), а таете возрастанием вольтаяа зубца Т в 2 и больше раз (ч=0,46, р< 0,05), меаду наличием сладж-феномена и кардиалгией <ч=0,77, р< 0,05), а. такке горизонтальной депрессией сегмента 5Т на I мя и боль-ае <ч=0,41, р<0,05), ыеяоту вазоконстригашей- микроартерий и гардиалгией (ч=0,40, р<0,05), а таое возрастанием вольта» )убца Т в 2 и более раз (ч=0,31, р<0,05), и, наконец, меаду »граничением капиллярного резерва при пионвновой пробе и зсарди-

алгией (ч=0,35, р<0,05), а также возрастание вольтажа зубца . Т в 2 и более раз (ч=0,27, р<0,05).

2.3. Результаты пробы с бета-блокаторами.

Проба с бета-блокаторами была использована не только для. выявления функционального характера инверсии зубцов Т ЭКГ, но и для обнаружения электрокардиографических эффектов, обусловлен них чрезмерной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной систолы. Проба была проведена у 226 больных Н4Д с синдромом кардиалгии: 203 мужчин и 63 женшин. При этом изменения ЭКГ были получены у 89,10? больных НВД. Наиболее часто выявлялось возрастание вольтажа зубцов Т (69,92?) и Я (42,10?). Особого внимания заслуживает выявление уменьшения вольтажа зуб ца Т (6,7952), свидетельствушзе о налички патологических измен нг.й миокарда, сопровождавшихся псни^еииеы сократительной спосо кости миокарда, снижение вольтажа зубца Я при урежешт числа сердечных сокращений (35,71?), говорящее об отсутствии возможностей для компенсаторного увеличения ударного объема сердца, попилен;:'' боломро синдрома в области сердца у 0,98? обследове них мужчин, поскольку оно может быть обусловлено наличием у 81 больных вазоспастичесшх реакций не только мелких, но и круши коронарных артерий. Проба с бета-блокаторами способствует таю вшшичшю скрытого СРРЕ, обнаруженного У 24,81? больных НЦД с синдромом кардиалгии.

Проведение корреляционного анализа позволило уточнить ш! то пробы с бета-блокаторами среди других проб, приманяшихся для диагностики НЦД. Оказалось» что проба « бета-блокаторами позволяет в пернуо очередь диагностировать наличие вогетаткш го дисбаланса, а нетяжестьНЦД. Подтве^чщениемэтому служит

выявление отрицательной корреляционной связи мезду выраяенно-' стью вегетативных кризов и возрастанием вольтажа зубцов Т (ч=

-0,24, р < 0,05) и К (ч=-0,18, р< 0,05), мезду кардиалгией при пробе с бета-стимуляторами и подъемом сегмента ЭТ при пробе с бета-блокатораыи (ч= -0,38, р<0,05), между подъемом сегмента БТ при пробе с.бета-блокаторами и внутрисосудкстыми изменениями (ч= -0,35, р< 0,05), а также вазоконстрикцией ар-териол (ч= -0,42, р< 0,05). Наоборот, положительные корреляции зафиксированы 'уезду показателями пробы с бета-блокаторами и признаками чисто вегетативной дисрегуляции: мевду увеличением вольтажа зубца Я при пробе с бета-блокаторами и косовосходяшей депрессией сегаента 5Т при эргокетрии (ч=0,20, р <. 0,05), а .также подъемом вольтажа зубца Я при мезатоповой пробе (ч=0,23, р <. 0,05), обусловленным пагусккм урежением числа сердечных сокращений, ме.чду подъемом сегмента 5Т при пробе с бета-блокаторами и нарушением ритма при изадри.човой пробе (ч=0,35, р<0,05), выявление которых, как было показано нами, не зависит от степени снижения адаптационных возможностей ».та о'.сарда, а также возрастанием вольтажа зубца Т при мззатоновсй пробе (ч=0,28, р<0,05), вызванным рефлекторным усилением вагусной активности под влиянием кезатона.

2.4. Результаты пробы с эргомотрииом. •

Эргоыетрииовый тест был проведен у 41 мужчины о ярке выраженным кардкалгичеекпм синдромом п.отсутствием ЭЙ", снятых во время приступа. Отрицательные результаты пробы с эргометраиоц позволили исключить возможность возникновения вазоспастических реакций крупных коронарных сосудов у обследованных Сольных. В то же время возикхжнюнне кардиалгии при проведении проб« у 41,46$ больных свидетельствует в пользу наличия у них казоспас-

' тическг.х или вазоконстрккторных реакций микрососудов сердца. ' Аналогичные ло механизму процессы выявлены тагеке со стороны со ' судов головного мозга (36,58%) и желудочно-кишечного тракта (9,76%).

3. Проявления полового диморфизма при НЦД с синдромом кардиалгии Проявления.полового диморфизма четко прослеживаются как в патогенезе, так и в клинике НЦД с синдромом.кардиалгии. Обраша на себя внимание более раннее начало заболевания у гее шин, про являющееся в достоверном (р< 0,001) преобладании числа больны женшин в возрасте до 20 лет (17,46% против 2,96% у мужчин). У женшш достоверна (р< 0,01) реже выявляются кардиалгии I типа (0% против 9,58% у мужчин), в то же время у них достоверно чал (р<0,01) выявляются кардиалгии У типа (6,35% против 0% у ыу чин). У кеншин также достоверно чаше (р<0,01) наблюдается сс четание кардиалгии с вегетативными проявлениями (52,38% протш 39,90 у мукчин). Наконец, у жениин частота приступов умеренной и высокой интенсивноета превышает частоту соответствующих приступов у му:кчин в 2-3 раза.

Анализ ЭКГ, снятых в покое показывает, что у женшин достс верно реаз (р <0,001) выявляется подъем сеп.:ента 5Т (17,46% против 52,22% у мужчин), высокоашгдажудаые зубцы Г в грудных с ведениях (7,9^ против 32,02% у мужчин) и достоверно чаше (р< 0,001) обнаруживается отрицательный зубец Т в двух и боле отведениях (15,87% против 3,45% у мужчин).

Проявления полового диморфизма сказывается и по состояли! вегетативной нервной системы. Так у женщин достоверно чаше выявляется отклонение вегетативного тонуса в сторону симпатикот«

ниц (39,68$ против 19,21$ у мужчин, р < 0,001), извращенная вегетативная реактивность (73,02$ против 49,75$ у мужчин, р <0,0Г) и достоверно резке недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (19,05$ против 36,46$ у мужчин, р< 0,01).

Изучение изменения,чувстйительности рецепторного аппарата показало, что.у женщин реже выявлялась десенситизация как аль-фа-адренорецепторов (46,67$ против 61,54$ у мухчин), так и хо-лннорецептороз поданным мезатоновой пробы (47,62$ против 69,51$ у муячин, р< 0,10).

При исследовании реактивности сердечно-сосудистой системы было установлено, что у яеншин достоверно чаше возникали боли в сердце при введении питуитрина (17,39$ против 0$ у мужчин, р < 0,05) и увеличивался в 2 и более раз вольтах зубца Т на ЭКГ при введении ыезатона (56$ против 11,83$ у му;иин, р< 0,001).

Различным по характеру оказалось изменение микроциркуляции у мужчин и женщин. Так у женщин достоверно большей (р< 0,01) оказалась выраженность изменений венулярного русла и запустева-ния капиллярного русла, в то же время достоверно меньше (р<0,01} оказалась выраженность вазоконстрикторных реакций микрососудов сетчатки, и кроме того достоверно реле выявлялись внутрисосудис-тые изменения (38,23$ против 55,43$ у мухчин,.р < 0,01). Проведение диониновой пробы подтвердило большую частоту выявления ограничения капиллярного резерва у женпшн (35,71$ против 14,70$ у мужчин, р < 0,05) и выявило большую частоту случаев повышения проницаемости у женщин'. (92,86$ против 77,94$ у мужчин, р<0,10).

В то ке время средний уровень сердечного миоглобпна, свидетельствующего о возникновении очагово-некротических изменений в миокарде, у яеншин оказался достоверно ниже, чем у мужчин

(51,13+8,58 нмоль/л против 84,60+3,34 нмоль/л, соответственно, р <0,001).

Половой диморфизм достаточно четко проявился и в отношении СРРЕ у больных НЦД с синдромом кардиалгии. СРРЖ достоверно"реже (р < 0,05) выявлялся у женшин, чем у мужчин (41,0353 против 72,70$ соответственно). Эргоштрическая проба достоверно чаше прекращалась у женщин (28,24$ против 8,54$ у мужчин, р < 0,001), при проведения же самой пробы у женшин достоверно чаше выявлялась кардиалгия (2Х,15£ против В,71%, р<0,01), горизонтальная депрессия сегмента на I мм и больше (19,23$ против 4,88, р <0,01), реверсия негативного Т (7,6955 против 05«, р<0,01), экстрасистолия (13,46?» против 0£, р<0,001), снижение АД (5,77$ против 0,61%, р< 0,10), одышка и удушье (II,52% против 4,88$, р< 0,10), выше был КР (6,43*0,93 против 3,54^4),23, р<0,001). В то же время у мужчин достоверно чаше выявлялся подъем вольтажа зубца Т в 2 и более раз (60,965а протав 46,15%, р< 0,10) и подъем вольтажа зубца Я (34,765» против 17,31^, р< 0,05).

Проба с бета-блокаторами оказалась более показательной у мужчин. Так отсутствие изменений после пробы было выявлено у 23,61% ¡азншин и только у 6,90$ мужчин (р< 0,001).

4. Методика аозтапной диагностики НЦД с синдромом кардиалгии

Полиэтиологичность и многокомпонентность патогенеза НЦД, отсутствие паточноыоничности у большинства се клинических проявлений заставили вас разработать методику поэтапной диагностика НЦД с синдромом кардиалгии.

На первой этапе при выявлении любого смндрска НЦД (кардиал-гический, респираторный, вегетативный и др.) осуществляется под-

тверзщение наличия нейро-циркуляториых расстройств. Для этого используется определение.вегетативной реактивности и вегетативной обеспеченности, выявляется десенситизация адрено- и холино-рецепюров, патология шкроцнркуляции. Определенную роль может сыграть установление типичного для НЦД генотипа с помощью определения антигенов гистосовместимости, ваяно только учитывать, гто в этом случае речь идет скорее о предрасположенности, чем о 1рямом подтверждении наличия заболевания.

На втором этапе осушествляется уточнение ге!:еза кардиалгии. } первую очередь исключаются внекардиалыше кардиалгии, связан-ще с поражением плевры,'костно-мншечннх образований, нервов и ¡елудочно-кзшечного тракта. Затем проводится исключение клиничес-•л сходных с НЦЦ заболеваний:-а)- синдрома НЦД при заболеваниях «утренних' органов (холецистокоронарннЯ синдром, синдром Ремхоль-а и др.), при патологии .эндокринной и нервной систем; б) воспа-ителънюс поражений глюкарда; в) вариантной, стенокардии.

Целью третьего этапа является исключение сочетания НЦД со крито-иротекахянвй ИБС Сбесс:::лггтом:'Ья $орг.:оЛ У.БС :: атерссклеро-лческой стенокардией 1-П функционального класса, не проявляший-1 из-за недостижения больными предельных нагрузок). Оптимальным юсобом диагностики атеросклеротической ИБС, несомненно, язляет-г коронарографяя, позволяющая выявлять гемад:-; нами че о га значимые ' 'жения просвета коронарных сосудов. Гораздо сложнее и,в принци-лишь относительно, возмогшо проведение ди^вренциальной да агогики мегду ЖЩ и атеросклеротической ИБС с псмсс.-ью нагрузоч-х или фармакологических проб. Косвенное улучшение диагностики еросклеротической ИБС может достигаться либо за счет сужения апазона достоверных критериев, практически до использования лишь

горизонтального смешения сегмента ЭТ на I ш и болыве при эрго-метриа, либо за счет выявления типичного для НЦД диссонанса в характере реакции ЗКГ на различные нагрузочные и фармакологические пробы и появлении иаемических изменений ЭКГ после окончания, а не на высоте нагрузки.

Последний четвертый этап диагностики НЦД является этапом-объективизации поражения миокарда. Он позволяет разграничить НЦД и соматизированные психические расстройства. Разграничение осуществляется путем выявления признаков миокардиальной дезадаптации при проведекеи эргоаетрической и фармакологических (кза-дринозая, питуптриновая, мезатоноЕая) проб. Возпошо и более сложное, но более качественное дообследование с помоиыо введения радиоактивных изотопов тапа Т?го!, осазденных на микросферах альбумина, во время проведения клгруэочных и фармакологических проб, а тагсхе о помоеью -аишш'ЛУЛ пог^онкого содержания сердечного миоглобина в крови обследаешх. Надо только учитывать, что в принципе монет существовать сочетание НЦД с синдромом кардиалгии и чисто психической патологии, почему даже выявление достоверной миокардиальной дезадаптации не исключает квалифицированного психиатрического или психоневрологического обследования пациента.

5. НЦД с синдромом кард;; ад га и как микроциркуляторная форла ЛЕС

Однотипность клинической карбинн НЦД с синдромом кардиалгии и двух форм ИБС (микроциркуляторной и. вариантной стенокардии) потребовала решения вопроса о характере взаимоотношения между ними. Отсутствие спазма, крупных коронарных артерий при НЦД, доказанное в наших исследованиях и в работе В.И.ь1аколкина, С.А.

'Аббакумова (1985), но типичное для вариантной стенокардии ( P-tLn-zmetal M., Ï959), позволило отвергнуть предположение об общности их механизмов возникновения. В то ~е время сходство микроциркуляторной стенокардии' и 1Щ распространяется практически на все аспекты этиопатогенеза, клиники и диагностики этих заболеваний. Принципиальной основой общности НЦЦ с синдромом кардиалгии и мнкроциркулятсркой стенокардии является, по нашим даннш, облигатный характер поражения кнкро:и;ркуляторно-го русла при НЦЦ с синдромом кардиалгии, коррелирующий к тому же с выраженностью кардиалгии, синением адаптациошшх возможностей миокарда и, наконец, с патологическим повышением уровня сердечного мпоглобина. ' '

Причиной подобных нарушения гткро.'гирг.уляцип при НЦЦ, судя по результатам лвтх исслэдонанпи, лчляется наличие хронического стресса, приводящего к развития десенснтипац;:'/ адре.чо- и хо-л;:норецепториого аппарата сосудов, что совпадает с представлениями о значении повышения самнатическоН активности (Bu^antfini R.tiaf„

1989) и нарушения нервной регуляции кровеносных сосудов (Казначеев З.П., -Дзизлн'ский A.A., 1973) я механизме возникновения микроциркуляторной стенокардии. ß этом отноташте представляет интерес и высокая частота полгта-телышх результатов при . функциональных пробах, виявляшпх влияние вегетативной нервной системы на сердце, как при НЦД, так при ТЛВЗ с непораженными коронаршши артериями (flitiinge* b.C.eta?.,iffT2, likojj iV.el O.E. , ■ 1967). •

Много обшего мз.гду НЦД и мукроцнрнуляторной стенокардией выявляется и при сравнении результатов диагностических проб у эти;-: двух групп. Так гысокая толерантность физической нагрузке достаточно часто выявляется и при НЦЦ, судя по шакм дакнт.

к при стенокардии с кепоьа'хешшми коронарными артериями (Гаск-лш В.С. с соавт., 1979; Джаиани А.Л., 1983; .Матевосов А.Л., Ткаченко 3.1.1., 1979), Более того, даже выявляемые патологичес-:а:о реакции при эргометр;;!: имеют одинаково своеобразный характер и при НЦД и при микр'оц^ркудяторной стенокардии. Например, подмеченные в наших исследованиях низкая корреляция кардиалгии с горизонтальным смешением шиз сегмента 5"Т на I ш и больше I •частое исчезновение изменений ЭКГ. при продолжении нагрузки, тш не типичны и для ьшкроциркулятерной стенокардии (Г^»Ып^в* Ь.С е1 :у.л й.1., 1967)..

Проявлением общности НЦД и стенокардии с' непораженными коронарными артериями является и отсутствие изменений ЗКГ во врв' мя болевого приступа как при микроциркуляторно!! стенокардии.. (М«А. а1. , 1991), так и цр;з НЩ по нашим даннкм и'по дшшым В.И.*1шдалкина » С.А.Аббшдаоьа (1965),. •

Пролонгированное.наблюдение за больным; I 1Щ с синдромом к даалгиц позволило', нам ьыявить у ряда больных исчезновение симп тог.:ов НДД, аналогичное нечезновещш. симптомов стенокардии при ИБС с непораженными коронарными артериями (А^гч* £.И. «4 «•£. 1278; Ь»т.1!ек (X Л.а1,19П, Г.6. , 1971).

" Особого вилмания заслуживает проба с бета-стимуляторами, явл/гаааяся.в определенной степени аналогом пробы с дкпиридамо-. лом, предложенной А. В'кто еЬ а?. (1987) для выявления аакроцн] • куллорной стенокардии, поскольку вмешю она позволила нам об! ружить снижение коронарного «икроццркуляторного резерва, при Ш с синдромом кардиалгии. Данный вывод базируется на том, что П] ба с бета-стимуляторами улучшила выявление кардналгаческого С1 дрома и горизонтальной депрессии сегмента 5"Г на I ш и бол:

ше по.сравнению с зргометрией л 2,35 - 7,51 раза, что в принципе. соответствует результатам, полученным пря -стенокардии с непо-ршгеиньсн: коронарными артериями и резко отличается от результатов при атеросклеротическом.пораяевиа коронарных сосудов, когда улучшение, диагностики едва достигает 1,08-1,36' раза (Хафпзов P.M., ISSL ¡Manca ' 0. d al. .',1978).

Наконец, подтверждением тяяести порагеняя миокарда при НЦД с синдромом кардиалгии, аналогичном м'кроциркуляторной стенокардии ( OpüeiS. D.et лЕ., 1981), является выявленное в наших исследованиях значительное, превышение -нормального уровня сердечного "многлобина в крови обследуемых, свидетельствующее о наличии оча-■гово-некротических изменений в миокарде. '

Подводя итог проведенному сопоставлению можно- оделать вывод ; о том, что НЦД'с кардиальнш "синдромом следует-рассматривать как микроциркуляторную форму ИБС с различимо! степенями тякести за- , бэлевания. . ■ ' ".'■-'

6» Лечение HIU'с синдромом кардиалгии. .

- 6.1. Лечение таблетизироваинцмп препаратами. • Учитывая, что состояние больнкх сердечно-сосудистыми заболеваниями мохе? значительно улучшаться дате от сшлого ¿акта госпитализации и от приема плацето-пгепаратоз,. проверка, эффективности дойотвия таблетизированных препаратов проводилась только методом деойного слепого контроля с использованием плацебо при продолжении пациентами своей обычной рабочей или учебной деятельности. Плацебо препараты'.балл назначены 30 больным НЦД с синдромом кардиалгии. При этом1значительное улучшение было получено у 53,33$, улучшение у* 13,33$, *Ь. есть отсутствие эффекта наблюдалось только-у 33,34$. больных. . : .

Нали было предложено лечение больных с синдромом кардная-* гаи комбинацией блокатороя ГАЫК--е ргиче ских и бензодиазепиновше рецепторов (ноотроплл по 0,3 х 3 раза з день в течение 30 дней и грандаксин по 0,05 х 2 раза в день в течение 10 дней и по. 0,025 х 2 раза в день в течение 20 дней), месячный цикл был. проведен у 72 больных НЦД с синдромам хардкалпн:. Полное прекращение боло них приступов было подучено у 69,44% больных, значительное уренение (не г.;енее чей в 2 раза) у 22,22%, отсутствие эффекта у 8,34%. Таким образом при сравнении с плацебо-терагазей выявлено достоверно (р<0,01) более редкое получение отрицательных результатов лечения. •

Лечение антагонистам;: кальция (биноптин ло 0,08 х 3 раза в сутки в течение 30 днеЮ было проведено 54 больным 1ЩД с синдромом кард;; ал га п. Полное с;штие бодозого с;:ндро::а было получено з 62,96% случаев, значительное улучаение в 31,48%, отсутствие эффекта наблвдагось в 5,55% случаев. При сравнении с резуль татами плацебо-терапии било получено достоверно более редкое (р<0,01) отсутствие поеокится^ных розудьтагов при применении, финодггла. • . ' ,

Нами было предкеклеко лечение КЦД с сиздроыш кардиалгия артер:ю.чярнп:.7/. вазодилататорами (агрессии но 0,01 х 4 раза в день в течение 30 дней). Еолннй цикл лечения был проведен у 34 больных НЦЦ с сицдраада кардиалгии. Прек^еаелие болевкх приступов было достигнуто в 70,53% случаев, значительное улучшение в 23,53%, отсутствие эффекта в 5,88$ случаев, .

При сравнении с результатами плацебо-тераплл выявлено достоверно более редкое (р<0,01) отсутствие эффекта при прилене • ' . * . - ' ■

пин апрессина. .

6.2. Электрофорез 2> мовокапна. с 50,.' даСО на область левого згсздчатого узла.

Для лечения КЦД с синдромом кардмалгу.и использовался элек-тродрепшг 2% раствора новокаина с 50/' дишеталсулкТскс^дом (ДМСО) по методике И.Е.Оранского с соавт. (1£БЗ). При этом, по нашему предложению, смесь лекарственных вешеств помешалась з точку на 4 см экше ключицы по внутреннем:,' крал левой груд:; к о-клшпчко-сосдевидхюп мкпца, а оба активных электрода располагались по вертикали выше и паже лекарственного вешестза. Оценка эффективности предложенной кг:.:;; методики' проводилась в усдое'лях двойного слепого контроля в группе из 40 больных ЩД с синдромом кардиалгии. .Код испытания был состс-здек врачом физиотерапевтом и до окончания обработки не был известен на больному, ни ле-чэшему' врачу. Б исследуемой группе все больные были мужского пола в возрасте от 25 до 52 лет с одинаковой выраженностью болевого синдрома (2 степень тяжести). Лечение проводилось' в условиях стационара только ашг.отсрапевтпческйм способом. Из 40 больных 10 было пролечено по нашей методике (I т*р.), 20 больных по классической неточнее с расположением активных.электродов по Зокам шеи на 2 см ниже угла нижней челюсти справа и слева вдоль грудипо-клотичио-сосцевидных мышц (из них у 10 с пользовался только 2% новокаин (2 гр.), у 10 больных 2% новокаин с 50£ ДМСО [3 гр.), Ю больным проводился электрофорез области сердца с 5% ювокаином (4 гр.). Учитывая, что одной из основных причин фуик-[иональной патологии сердца является чрезмерное возбуждение сим-итической иннервации сердца, нами в качестве объективного кри-•еркя эффективности проводимые лечения были использованы призна-:а усиления парасимпатической активности: уреление числа сердеч-

лих соз:рпшеняЛ (ЧСС) и сухарное возрастание нольтаяа зубцов

т (S-r ).

В группе, пролеченной по нашей методике, полное исчезновение болевых приступов, было получено в В0$ случаев, значительное улучшение 20$ случаев. При этом на высоте эффекта зафиксировано достоверное (р < 0,01) урежение ЧСС с 88,4+3,91 до 67+2,98 и возрастание Вт с 4,19+0,93 км до 8,46+0,77 мм (р < 0,01).. В ■ то газ время зо 2 группе полное исчезновение кардиалгии било получено только з 10$ случаев, а значительное улучшение в 40$ случаев. То есть была выявлена достоверно меньшая (р< 0,05) эффективность лечения по сравнения с лечением I гр. Б 3 группе полное исчезновение кардиалгии вообще не было получено, значительное же улучшение бьмо достигнуто у 50$ больных. Разница в эффективности лечеиия с I гр. оказалась статистически достоверной (р<0,05) Наконец, в 4 группе по;шое исчезновение кардиалгии было получено в 50$ случаев, зкачктодьное улучшение в 20$ случаев.

Проверка эффективности симпатического блокирогания во 2,3 и 4 группах с :то:яяаь» объективного контроля ЭКГ показала отсутствие достоверного эффекта во всех 3 грунтах больных.

Увеличение.в послздушем группы больных, пролеченных по 'предложенной нами методике, до 32." подтвердило результаты, полу-чекные в менее репрезентативной группе:значительное улучшение и улучшение хлкняческого состояния было получено у.100$ пролеченных больных. Столь ае достоверным (р < 0,01) оказалось и под-тверадение достоверности сшпатическрго. блокирования, полученное при снятии 100 ЭКГ до и после .лечения.

6.3. Акулунктурная рефлексотерапия

Изучение клинического аффекта, а '.механизма, действия ииюреФ". лексотералии било осуществлено у 15 больных НЩ, с .езицромом кар-

диалгии, имевпик 2 степень тяжести болевого синдрома в области сердца. Всем больным был проведен 10-дкевннП курс лечения . с использованием точек нэй-гуань, шэнь-мэнь, да-чяуй, фэнь-мэнь, да-чяу, сянь-шу и ау'рикулярных точек 55 и 100, при этом использовался ьторой вариант тормозного метода воздействия. Медикаментозной терапии в период применения иглореалексотерапил больные не получали. Применение иглорефлексотерапии позволило полностью купировать клинические проявления НЦЦ с синдромом кардиалгии у 73,33% больных и значительно уменьшило частоту возникновения и интенсивность болевых ощущений у 26,67% больных.: Объективизация синтетического блокирования, проведенная . в 150 ЭКГ. определениях, выявила достоверное уреке'ние ЧСС (р<0',001) с 66,95+0,85 до 70,35+0,48, а достсгэр.чое-возрастание 3-г ' (р < 0,01) с 8,42+0,23 IX до II,93+0,33 мл.

С целью выяснения механизма возденет?,:¡я яглзгофдсксотера-го'и нами бил-проведен.цикл лечения у 10 больных, представлявши чередование точек нэй-гуань (меридиан перикарда), пэй-!..энь [меридиан сердца) а точек фэй-иу, цзю-мэнь (меридиан мочевого тузыря). Одинаковые по достоверности результаты была получены При использовании обоих вариантов. Так при использовании точек йркдианов перикарда и сердца ЧСС унсньпшлось с 88,13j;3,S5 до 9,80+2,09 (р<0,01), айвозрссла' с .9,37+1,34 км до 12,43+ 1,79 ш» Пря использовании же точек меридиана мочевого пузы-я'-ЧСС уменьшилось с 82,73И1,25 до 67,70+3,73 (р <0,01), а 5т величилась с 8,20+1,04 ш до 9,1+1,19 км.

Сравнение эффективности применения иглоречлексотерагши ри обоих комбинациях точек и по сравнению с классической схе-

мой выбора точек не выявило супестренних различи:': в изменении ЭКГ. Складывается впечатление, что число используемых точек и даке варианты их комбинации сравнительно мало сказываются на конечном эффекте рефлексотерапии во всех случаях, когда эффект достигается за счет снижения симпатической активности вегетативной нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. У больных НЦД с синдромом кардиалгии выявлено наличие изменения вегетативного тонуса (94,74$), вегетативной реакции (57,52$) и вегетативного обеспечения деятельности (45,11$).

2. Характер распределения антигенов гистосовместимости и гаплотипов при НЦД с синдромом кардиалгии принципиально отличается от характера их распределения у здоровых и больных ИБС, свидетельствуя в пользу наличия генетической предрасположенности к НЦД.

3. Повышение уровня АКГГ и кортизола в кроеи у больных НЦД з синдромом кардиалгии подтверждает наличкз у них хронического зтрессорного воздействия.

4. Выявление"повышения уровня паратгормока и сникения уров-1я кальцитонина при НЦЦ с синдромом кардиалгии свидетельствует о йличии при ней вторичного гиперпаратиреоза.

5. У больных НЦД с синдромом кардиалгии обнаружено повыые-ие уровня тироксина.

6. Выявлено стабильное снижение андро генной активности у ужчик, больных НЦД с синдромом кардиалгии (92,96$),

7. Экспериментальные исследования, проведенные на мышечных элосках из сосудов сердца показали, что катехолагшш выз1®аш! азоконстрикцио коронарных сосудов либо в малых концентрациях, «5о в высоких на фоне блокады бета-ад рекорецептороа.

8. У 98,63$ больных НЦД с синдромом кардиалгии ямзется де-¡нситизация сосудистых адренорецепторов»

9. У 55,32-65,05$ больных НЦД с синдромом кардиалгии выяв-¡ется десенситизацзя ацетилхолиновнх рецепторов.

10. Ира НЦЦ с синдромом кардиалгия обнаружено изменение" реактивности сердечно-сосудистой.системы на питуитрин а аго-нист альфа-1-адрекорецепторов-мезатон, ^

11. У В7,94£ больных НЦД о синдромом кардиалгии выявлено нарушение фазовой структуры сердечного цикла, .преимущественно: по типу.фазовых синдромов гиподинамии и стеноза выходного тракта. . • "■.•''■." .,"'.'.

12. При НЦД с синдромом кардаалгии;преобладает гипокинетический (43,40%) и эукинетический (39,62$) типы кровообращения.

13. У 1005? больных НЦД с.синдромом кардиалгии выявляется нарушение микроциркуляции, в основном, по типу периваскулярного отека (84,92/?), патологии векулярного (53,9752) и артернолярного (42,86й) русла, запустевалгя капилтяриого русла (47,62%), при-' чем по данным диониновой пробы у больных ограничения капиллярного резерва достигал« уровня органических изменений."

14. Корреляционный анализ устанавливает достоверную взаимо связь ме.гду дисрегуляцие;! адренорецепторного аппарата и наруше-п:;е:.; микроциркуляц;;;'., а также,между снижением андрсгенной актив ности к патологией мищюдаркуляции у больных НЦД с синдромом кардиалгии.. -

15. Содержание сердечного миоглобина в крови больных НЦД' с синдромом кардиалгии достоверно превышает содержание миоглобина в крови здоровых и коррелирует, с выраженностью кардиалгия, свидетельствуя о наличии очагово-некротических изменений в миокарде. •

16. У 46,67% "больных НЦЦ с синдромом кардиалгии эхокардио-грайня в В-режше выявляет гипертрофию миокарда левого же дудочка, соответствующую, критериям гипертрофической кардиомиопатии.

с

- Ос -

17. У 47$ больных 1Щ с синдромом кардиалгии обнарукена генетически наследуемая, судя до данным определения антигенов гистосовместимостн, преждевременная деполяризация и реполярнза-ция желудочков (СРРК).

18. Предложенный авторами и утвержденный в качестве изобретения метод диагностики'СЕРН с помоаью электрофоретической ио-вокаиновой блокады левого звездчатого узла позволяет устранить

, опасность "серьезных осложнений, возможных, при других методах диагностики и обеспечивает ..более высокий (95$) уровень двагностака.

19. У больных ШЩ с синдромом кардиалгии зргометрия позволяет диагностировать качественное - и количественное снижение адаптационных'возможностей миокарда в .79,63$ случаев, а.проба с бета-стимуляторада - в. 97,14$ случаев.

20. Проба с бета-блокаторама выявляет вегетативный дисба- . ланс у'89,10$ больных ШШ. с синдромом кардиалгаи.

'. 21 . Отрицательный результаты пробы, с эргометрином позволя-гот;отвергнуть роль вазоспазма крупных коронарных артерий в па-' тогенезе НИД.с синдромом 'кардиалгии.

• 22. У болышх НЩ с синдромом кардиалгии обнаруживаются признаки полового диморфизма, сказывашпеся как на патогенезе заболевания (характер на;рушения микрош1ркуляции и десенсптяза-ции сосудистых рецепторов, выраженность очагово-некротических изменений миокарда), так и па характере клинической картины и результатах нагрузочных и фармакологических проб.

23. Рззработаяа методика лозтапной диагностики ВДД с синдромом кардиалгии, включающая выявление патогнсмоничных критериев нейроциркуляторюй дистопии, выяснение генеза кардиалгии, исключения сочетания НЦД со скрытопротекашей ИБС и объективизации поражения миокарда. . /;•

■ 24. Идентичность клинической картины НЦД с синдромом кардиалгии и микроциркуляторной стенокардии, общность их патогенетических механизмов (патология микроциркуляторного русла, вызываемая дисрегуляцией, адренорецепторного аппарата сосудов и проявляющаяся в снижении микроциркуляторного резерва), одинаковая интенсивность патологического воздействия на миокард позволяет идентифицировать НЦД о синдромом кардиалгии и микроциркулятор-ную форму ИБС.

25. Доказана высокая эффективность предложенных методов лечения НЦД с синдромом кардиалгии: артериолярныщ вазодилятато-рами, комбинацией блокаторов ГАМКергических и бензодиазепиновых рецепторов, электрофоретической блокадой левого звездчатого узла и оптимизированной'схемой акупунктуры.

Основное содержание диссертации изложено в работах:

1. Дифференциальная диагностика спонтанного болевого синдрома в области сердца // Тез.докл. 8-ой научно-практич.конф.врачей ГКБ К 40. - Свердловск, 1986. - С .II7-118 (соавторы Е.А .Баландина, Л.А.Сарадульцева).

2. Участие внутриклеточных регулирующих механизмов сосудистой стенки в формировании коронароопазма // Физиология,патофизиология сердца и коронарного кровообрашения. - Тез.П Всесоюзн. симп. Киев, 1987. - С.30-31 (соавторы А.Г.Васильев, Т.А.Иатохи-на, А.ЛЛзин, Л.А.Сарапульцева, Л.А.Солянова).

3. Значение нагрузочной и фармакологических проб в диавнос-тике нейроциркуляторной дистонии по кардиальншу типу // Итеми-ческая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма. - Свердловск, 1988. - С.42-47 (соавторы Е.А.Баландина, Л.А.Сарапульцева, Л.А. Солянова, В.11 .Хлебников, А.Ю.Крупин).

4. Обмен ионизированного кальция при нейроциркуляторной дистонии по парциальному типу // Тез.докл. П Области.медицинской науч.-практ.конф. молодых ученых и специалистов (ноябрь, 1988). - Свердловск, 1988. - С.105 (соавторы А.ГД.Шевченко, С.Ю. Терешин).

.5. Иглорефлексотерапия в лечении больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу // Тез.докл.10-ой научн,-практ.конф. врачей ГКБ й 40. - Свердловск, 1989. - С.105-106 (соавторы О.В.Ивановская, В.В.Панкин). .

6. Значение эргометриновой пробы для дифференциальной диагностики между нейроцирхуляторной дистонией по кардиальному типу и вазоспастической вариантной стенокардией ]/ Тез.докл. 1У Областной научно-практ.консб.молодых ученых и специалистов с международ.участием (май, 1930). - Свердловск, 1990. - С.2-3 (соавторы Е.А.Баландина, А.Ю.Крупин).

7. Дифференциальная диагностика между нестабильной стенокардией с транзиторнны подъемом сегмента ЭТ а нейроциркулятор-ной дистонией по кардиальному типу о синдромом ранней реполяри-зации желудочков // Тез.доклДУ Областной научно-практ.конф.мо-лодых ученых и специалистов с международным участием (май, 1990).

- Свердловск, 1990. - С.22-23.' (соавторы В.В.Панкин, О.В.Ивановская).

8. Адренорецепторный дисбаланс и его влияние на состояние миокарда у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу // Тез.докл. 1У Областной научнб-практ.конф.мол.учен. и спец. с международным участием (май, 1930). - Свердловск, 1990.

- С.30-31 (соавторы Л.А.Сарапульцева, Л.А.Солянова, Т.С.Баев-ский).

9. Роль наследственного фактора » возникновении НЦЦ по " кардиальному типу // Бопросн этиологии и патогенеза НЦЦ по'кардиальному типу. Часть I. Эпидемиология и этиология НДЦ по кардиальному типу и СРР£. - Екатеринбург, 1991. - С.3-7.

10. Роль наследственного фактора в возникновении СРРЕ // Вопросы этиологии и патогенеза НЦЦ по кардиальному типу. Часть I. Эпидемиология и этиология НЦД по кардиальному типу и СРРЖ. -Екатеринбург, 1991. - С.8-14 (соавторы В.С.Терентьева, ВДиЛи-нина).

11. Особенности эпидемиологии, патогенеза и классификации СРР2 // Вопросы этиологии и патогенеза НЦЦ по кардиальному ти-•пу, Часть I. Эпидемиология и этиология НЦЦ по кардиальному ти- , пу и СРРЕ. - Екатеринбург, 1991. - С.15-21 (соавторы А.В.Лирыан, К.А.Дорогин). .

12. Механизм возникновения вазосиастэтес-шс и вазоконстрик-торных реакций сосудов у больных НЦД по кардиальному типу // Вопросы этиологии и. патогенеза НЦД по кардиальному типу . Часть П. Механизмы изменения реактивности сосудов при НЦД по кардиальному типу. - Екатеринбург, 1991. - С.4-10 (соавторы А.Л.Азин, Т.А. Шатохина, Л.А.Сарапульцева, Л.А.Сокинова),

13. Кальциевый обмен при НЦД по кардиальному тщу. // Вопросы этиологии и патогенеза НЦД по кардиальному типу .. Часть П. Механизм изменения реактивности сосудов при НЦД по кардиальному типу. - Екатеринбург, 1991. - С.11-13 (соавтор В.В,Ь'.амнн).

14. Нарушение кальциевого обмена и состояние адронорецеп-торного аппарата при ЩД по рардиальноиу. типу // Вопросы этиологии и патогенеза НЦД по кардиальному типу . Часть П. Механизмы изменения реактивности сосудов при НЦД по кардиальному типу. -

- об -

Екатеринбург, 1991. - С.14-16 (Л.А.Сарапульцева-, Ъ.В.Мамин).

15. Кальциевый дисбаланс и состояние микроциркуллции у больных .НЦД по кардг.альному типу // Вопросы этиологии и патогенеза НЦД по кардиальному типу. Часть П. Механизмы изменения реактивности сосудов при НЦЦ по кардиальному типу. - Екатеринбург, 1991. С.17-18 (соавторы В.В.Мамин, Л.А.Сарапульцева, Л.А.Соля-нова). . ■ •

16. Нарушение андрогенной активности и ее роль в возникновении микроциркуляторных расстройств и гипертрофии миокарда у больных НЦД по кардиальному типу // Вопросы этиологии и патогенеза НЦд по кардиальному типу. Часть П. Механизмы изменения реактивности сосудов при НЦД по кардиальному типу. - Екатеринбург, 1991. - С.19-21 (соавторы Л.А.Сарацульцева, Л.Л.Солякова, Я.Г. Федотов).

17. Роль хронического стсессорного фактора в возникновении десенситизации адренорецепторного аппарата сосудов у больных.НЦЦ по кардиальному типу // Вопросы этиологии и патогенеза НЦД по. кардиальному типу. Часть Ш. 1>;поталамо-пшО'Т11!зарно-надпочечнн-ковая система и ее влияние на состояние микрогаркудякни при НЦЦ по кардиальному типу. - Екатеринбург, 1992. - С.3-4 (соавторы В.В.Мамг.н, Л.А.Сарапульцева).

18. Пктуитриновая проба как метод патогенетической диагностики НЦД по кардиальному типу // Вопросы этиологии :г патогенеза ЩД по кард'иальновд типу. Часть Ш. Гипоталамо-пшо£;зарно-кадпо-[ечниковая система и ее влияние на состояние !.№ кро пх ркуляции при [ЦД по кардиальному типу. - Екатеринбург, 1592. - С.6-8 (соаьто-и Е.А.Баландина).

19. Содзрганпе тиреоидных гормонов в плазме кг.ови у больных ЦД по кардиальному типу // Вопросы этиологии п патогенеза КЦД

по кардиальному типу . Часть Ш. Йпоталамо-гглофизарно-надпочеч-никовая система и .ее влияние на. состояние микроциркуляции при НЦЦ по кардиальному ..'типу. - Екатеринбург, 1992. - С.9-11 (соавтор В.Б.Мамин). .

20. Влияние снижения.андрогенной активности ц повышения : уровня катехоламинов на функциональное•состояние щитовидной железы у больных НЦЦ по кардиальному типу// Вопросы этиологии-и . патогенеза НЦЦ по кардиальному типу. Часть Е. Гипоталамо-гипоф» зарнотнадпочечниковая система и ее влияние на состояние.микро-, циркуляции при НЦЦ, по кардиальному типу- Екатеринбург, 1992. -„С.12-14 (соавторы Л:А.Сарапульцева, В.В.Мамин).'

21. Функциональная активность.щитовидной келезы и состояли микроциркуляции'у. больных НЦД по кардиальному типу // Вопросы этиологии и патогенеза НЩ по кардкалы.ому типу. Часть III. 1йпо-таламо-пшофизарно-надпочечпиковая -система и ее влиянии иа; со-, стояние микроциркуляции' при НЦЦ .по кардиальному типу .' - . Екатеринбург ,'. 1992. - С.15-17 (соавторы В.В.,!.1ащн,'- Л.А.Сарапульцева)

22. Нарушение кальциевого обмена н ^витие гипертрофии ми ..окарда у больных ЩД по кардиальному-типу // Вопросы этиологии

и патогенеза НЦЦ по кардиальному типу. Часть 1У. функционально1-мор{ологическое состояние, миорарца при НЦД по'кардиальному' типу. - Екатеринбург, 1292. — С.4-6 (соавторы' И.Г.Федотов, В. В.*,'а мин). ; ' ... . . '.'■ -, ' •;.' ■ 7 ;.,■•'." •.

23. Нарушение микроциркуляции и развитие гипертрофии миокарда у'больных НЦЦ по кардиальному типу, 7/ Вопросы'этиологии и патогенеза НЦЦ по кардиальному, типу . Часть■ 1У.', Функционально-морфологическое состояшю миокарда при НЦЦ по кардиальному типу - Екатеринбург, 1992. - С.7-9 (соавторы Л.А.Сарапульцева, И.Г. 'Федртов, Л.А.Солянова). ..'■'■'

- ЙЪ -

24. Влияние глшсроциркуляторной патологии на адаптационные возможности миокарда у больных НЦД по кардиальнсыу типу // Вопросы этиологии и патогенеза НЦД по кардиальному типу. Часть 1У. Фунгашонально-морсрологическое состояние миокарда при НОД по кардиальному типу.Екатеринбург, 1992, - С.10-15 (соавторы Л.А.Са-рапульцева, Л.А.Солянова, Е.А,Баландина).

25. Миоглобшювкй' тест как маркер микроциркуляторной ишемии миокарда // Вопросы этиологии и патогенеза НЦД по кардиальному типу. Часть 17. Фу шщионально-морфологическое состояние миокарда при НЦД по кардиальному типу. - Екатеринбург, 1992, -С.16-21 (соавторы В.В.Глмин, Л.А.Саралульцева, Л.А.Солянова).

26. Принципиальные основы этиологии и патогенеза НЦД по кардиальному типу // Вопросы этиологии и патогенеза НЦД по кардиальному типу. Часть 1У. СЕункционально-морфологическое состояние миокарда при НЦД по кардиальному типу. - Екатеринбург,1992. - С.22-35. .

. 27. Применение миоглобинового теста у больных нейроциркуля-торной дистонией по кардиальному типу для выявления группы риска, рребушей активной профилактической терапии // Тез.докл.П-ой на-/чно-практ.кснф.врачей ГКБ № 40. - Екатеринбург, 1993. - СДЭО-!31 (соавтор В.В.Мамин).

28. Парадоксальная реакция на нитроглицерин у больных ней-юциркуляторной дистонией по кардиальному типу // Тез.докл.П-ой аучно-практ.конф.врачей ГКБ Л 40. - Екатеринбург, 1993. - С.131-32 (соавторы БД .Баландина, ЛД.Сарапульцева, ЛД.Солянова).

29. Принципиальные основы объективизации диагноза НЦД по ардиальному типу. - Екатеринбург, 1993. -в,2 а.л-