Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Основные сердечно-сосудистые заболевания и их профилактика в условиях сельской местности Казахстана (на примере Уйгурского района Алма-Атинской области)

п с о з

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСТАН

На правах рукописи

РЫСМЕНДИЕВ Армен Жаксыбекович

УДК 616.1 -084.001.452 (571.51) (-202) (574)

ОСНОВНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

КАЗАХСТАНА (на примере Уйгурского района Алма-Атинской области)

14 00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Бишкек - 1992

Работа выполнена в Казахской научно-исслеассательексш институте кардиологии (директор - доцент А.Ж.Р^сиендиеб).

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинсхкх наук, член-корр. АН Республики

Узбекистан, профессор - КАЦЕНОВИЧ РАФАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Доктор медицинских наук,

профессор - МАХМУДОВ БАХЮМ ХАШЩОВИЧ

Доктор медицинских наук,

профессор - ГОЛИМЕЕТОВ ДУШ СЕЯТЖЛНОВИЧ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦШ Правительственный медицинский центр Российской Федерации

Защита диссертации состоится " "СЦЕ^рДг. в НО час, на заседании специализированного Совета Д 080.03.01 при Кыргызском научно-исследовательском институте кардиологии (720361, ГСП, г.Бишкек, ул.Тоголока Молдо.З).

С диссертацией мояно ознакомиться б библиотеке Кыргызского научно-исследовательского института кардиологии по адресу: г.Бишкек, ул.Тоголока Молдо, 3.

Автореферат разослан ".

к Ученый секретарь

А специализированного совета,

^^ кандидат медицинских наук,

^^ старший научны^ сотрудник А.С.ДКШШЮВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Основные сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония и ишемичесхая болезнь сердца) в структуре причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения занимают ведущее место не только в Казахстане, но и во всех развитых странах мира (Жуковский Г.С.,1981; Чазов Е.И.,1963; Алмазов В.А.,и др.1983; Виноградов A.B. и др.,1987; Оганов Р.Г. и др.,1989; Рысменди-ев А.Ж.,1991;.Piza L.,1976; Criqui М.Н.,1987» Pezzana М.,1991 ) Известно, что возникновение и развитие сердечно-сосудистых заболеваний зависит от многих факторов - наследственных, социально-бытовых, санитарно-гигиенических, этнических и многих других, а также их сочетаний (Глазунов И.О.,1961; Оганов Р.Г. и др.,1989; Константинов В.В. и др.,1У89{ Robertson J.et al,1987j Satler L.Р. et al„1389)

Современная концепция о факторах риска (&Р) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) предусматривает а своей основе первичную и вторичную профилактику АГ и ИБС. Согласно этой концепции наиболее вакными факторами риска признаются нарушения липидного обмена, избыточная масса тела, отягошэнная наследственность, низкая физическая активность, курение, повышение потребления поваренной соли и другие (Метелица В.И. и др.,1976; Шхвацабая И.Г. и др.,1977; Оэеркова Т.С.,i9S3; Keys А,»19718 01втаг W.J» at el, 1975s Stanler J. ,1977$ Houston M.C.J986 et al-)

Изучение литературы по эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний среди сельских популяций показало значительны® пределы колебаний их частоты а различных регионах. Так, калрикэр, по данным ряда исследований распространенность пограничной артериальной гипертонии (ПАТ) колеблется от 13,9% до 26,5% Шей-I-I06C

м&налиев Т.С.,1986; Краесский Е.В. и др.,1969; Трубачева И.А. и др.,1989; Бунаева В.Е. и др.,1989 и др.), АГ от 3,5% до 42,0% (Седов К.Р.,1953; Изворян А. и др.,1985; Мамутов Ю.М. и др., 1987; Поликарпов Л.С.,1989; Турсунов С.Ю. и др.,1991; НипЪ ,1.3.,1983 1983; йгапЛ-ПИге А. е* а1 1936), ИБС от 1,1% до 39,6$ (Ира-ни М.А. и др.,1956; §урменко И.П. и др., 1962; Стуке И.И. и др. 1965; Смирнова И.П. и др.,1989; Милашаускене Н.П. и др.,1991; Миррахимов М.М. и др.,1991; Салиев Д.К. и др.,1991 и другие), что свидетельствует об актуальности проблемы борьбы с этой патологией в условиях сельской местности.

Однако работ, посвященных комплексному изучению вопросов организации, тактики и стратегии первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний среди сельских кителей выполнено крайне недостаточно. Кроме того, организация профилактических мероприятий среди сельской популяции в том или ином регионе, по мнению ряда исследователей, имеет свои особенности, отличающиеся от городской популяции (Смирнова И.П. и др.,1987; Гобинский В. и др.,1969; Айтбаев К.А. и др.,1987; Ыалая Л.Т. и др.,1969; Поликарпов Л.С.,1989; Салахидинов А, 1991 и др.).

Население республики Казахстан, больше половины которого проживает в сельской местности, нуждается в научно-обоснованных рекомендациях по организации медико-социальной помощи, выявлению некоторых особенностей естественного течения артериальной гипертонии, определению тактики первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний, разработке путей дальнейшего улучшения кардиологической помощи населению в сельской местности, с использованием местных природных лечебных ресурсов (Ьородий Б.Н.,1967; Абханов Е.А.,1977; Хасенова З.Х.,

1-1060

1935; Акалов A.A. и др.,1989,1991; Петроц 11.П.,1990; Лбдукари-мов Б.У. и др.,1991; Туленов М.Т.,1991).

Данная работа посвящена изучению (за 1983-1989гг.) вышеизложенных проблем на примере сельской популяции в Уйгурском районе Алма-Атинской области, типичном для большинства сельских районов республики Казахстан.

Цель и основные задачи исследования.

Основной целью работы явилось комплексное изучение распространенности основных сердечно-сосудистых заболеваний в естествен-

условиях среда сельского населения базового района а зависимости от этнических, социально-бытовых условий и разработка организационных, медико-социальных мероприятий с оценкой экономической эффективности результатов активной профилактики.

Для достижения этой цели бкли поставлены задачи:

1. Выявить этнические, социально-бытовые особенности среди сальских ш<?слей и их значимость в распространенности основных сордечно-со суди стих заболе ваний.

2. Изучить некоторые особенности естественного течения артериальной гипертонии в условиях солевых перегрузок.

3. Оценить качество оказанной медицинской помоши кардиологическим больным з дочебно-профилактичоских учреждениях сельской местности п разработать организационно предложения по оа оптимизации.

4» Разработать комплекс ьгздико-социаяыа« и оргонизмшениых ;'-5рспри.1тнй по еннзеиио заболеваемости, инпаяидности и смертности ст основных сердечно-сосудист?.« зя.боявг&!Шй сродч сольской подул ЩША.

5. Выявнть Еогиопш.") гг'г.окт'-; i фзкторч для профилактики сер-де^ю-ссеудпстш: з&бодзшшнЯ п мосткпе условиях,

б,

6. Провести оценку медицинской и социально-экономической эффективности программы по профилактическому вмешательству.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Основные сердечно-сосудистые заболевания (АГ и ИШ) у кителей сельской местности Казахстана встречаются также часто, как и в городах ресцублики. Исследования в этнических ируппах выявили большую распространенность их среди уйгуров (13,4%), чем среди казахов (10,4%) проживающих в одних и тех же климато-географических условиях.

Ежегодный прирост распространенности АГ в сельской популяции без активного профилактического вмешательства составляет среди уйгуров 2%, среди казахов - 1% и характеризуется утяжелением течения заболевания.

2. Постоянная водно-солевая нагрузка у лиц уйгурской популяции приводит к напряжению ренин-ангиотенэин-альдостероновой системы. Выявленные изменения водно-солевого режима определяют более тяжелое течение болезни у лиц уйгурской популяции по сравнению с казахской, находящихся на обычном водно-солевом режиме.

3. Суточный рацион питания в сельской популяции мужчин

(в возрасте 20-54 лет) базового Уйгурского района Алма-Атинской области является несбалансированным за счет преобладания в общей калорийности углеводов и жиров.

В общей калорийности суточного рациона питания лиц уйгурской национальности в отличие от казахской преобладают жиры животного происхождения.

Отмечена атерогенность суточного рациона питания больных АГ м ИБС более выраженная среди лиц уйгурской национальности.

4. Проведение мер первичной профилактики с учетом национальных традиций питания, образа жизни (в особенности среди уйгуров) и вторичной медикаментозной профилактики АГ и ИШ, откры-

тие кардиологического отделения в ЦРЬ, оказание квалифицированной консультативно-методической помощи сельским стационарам позволило на примере сельской популяции базового Уйгурского района значительно уменьшить рост заболеваемости, определить размеры социально-экономического ущерба вследствие ССЗ и экономический эффект от вмешательства.

Научная новизна работы:

1. Вперше показано, что основные сердечно-сосудистые заболевания (АГ и ИБС) среди сельской популяции распространены такие часто, как и в городской популяции и зависят от этнических особенностей и социально-бытовых условий;

2. На популяционном уровне среди мужчин и пешцин уйгурской и казахской национальности установлены средние величины систолического и диастолического ДЦ в зависимости от возраста;

3. Показаны некоторые особенности патофизиологических механизмов развития АГ з естественных условиях и их зависимость от приема повышенного количества поваренной соли в составе национального напитка "Еткен-чая";

4. Впервые в условиях сельского района в течение 3 лет проведена профилактика основных сердечно-сосудистых заболеваний с активным немедикаментозным и медикаментозным вмешательством и оценкой ее медицинской и социально-экономической эффективности на популяционном уровне;

• 5. Проведен анализ кдшато-географических и погодных условий изучаемого региона для организации местного климатолечения и строительства болькеолечебииц больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практическая значимость работы заключается в том, что - материалы работы могут быть использованы при составлении целевых прогрет! по борьба с ССЗ в сельской популяции;

- разработаны критерии показателей АД и 11ВЧИС среди уйгуров и казахов в зависимости от возраста и пола;

- предложены оптимальные сроки пребывания больных с АГ и ИБС в условиях сельской участковой больницы, определены пути дальнейшего улучшения медицинской помощи кардиологическим больным;

- рекомендована конкретная схема лечения больных ГЬ с повышенным употреблением поваренной соли при гипер- и гипокинетическом типе гемодинамики;

- определена перспективность использования азотных. слабо минерализованных щелочных акротерм, а также условий климатолечения

в базовом районе как немедикаментозных средств для целей вторичной профилактики сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний.

Основные сведения о внедрении.

Результаты работы внедрены в практику отделения артериальной гипертонии и отделения хронической коронарной недостаточности КазНИИ кардиологии, в лечебно-профилактических учреждениях 17 областей Казахстана (г.Алма-Ата и области: Алма-Атинская, Кустанайская, Джезказганская, Джамбулекая, Атырауская, Западно-Казахстанская, Аятюбинская, Карагандинская, Семипалатинская, Кокчетавская, Петропавловская, Акмолинская, Шкмкентская, Талда-Курганская, Кзьш-Ординская, Павлодарская, Восточно-Казахстанская).

Апробация диссертации состоялась 29 ноября 1991 года на мекинститутском совещаниивКазНИИ кардиологии МЗ республики Казахстан.

Основные положения диссертации доложены на:

- Всесоюзном совещании "Профилактика заболевания и формирование здорового образа жизни" (Запорокье, 1983);

- Пле'^ме Правления Всесоюзного научного общества кардиологов (Харьков, 1983);

- Итоговой конференции по вопросам выполнения координационного плана совместных НИР и учреждений АН КаэССР, МЗ КазССР и др. ведомств за 1991-1985 гг. (Алма-Ата, 1985);

- Международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985);

- 1У совещании по проблемам артериальной гипертонии (Тбилиси, 1987); ч

- 11 съезде кардиологов БССР (Минск, 1967);

- I съезде кардиологов Киргизии (Фрунзе, 1987);

- Всесоюзном научном обществе терапевтов (Калининград, 1ШЗ ) ;

- Всесоюзном симпозиуме "Многофакторная профилактика ИБС" (Томск, 1989).

- Региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск, 1990);

- 1-й научно-практической конференции врачей Панфиловского района по вопросам профилактики хронических неиифекционных заболеваний, охраны материнства и детства (Панфилов, 1990);

- 1 съезд кардиологов Казахстана (Алма-Ата, 1991);

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, издано 5 методических рекомендаций и 1 информационный листок.

Объем I! структура работы. Диссертация излокена lia 340 ' страницах машинописного текста, состоит из введения, к глав, вклячаагдех обзор литературы, характеристику материала и методов, раздел собственнее исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указптеля литературы, содержащего 623 источников, иллюстрирован 80 таблицей« и 14 p:s-CyiiKPff1!.

ÎJATEHÎAJIH И МЕТОДЫ ИОСЗЕДОВШШ

Сольскуа популяци» состарили норзнше зптели уйгуры (60%) 1-1053

8

° Схема организации изучения эпидемиологии и профилактики основных ССЗ

и.

и казахи (4035), проживающие в базовом Уйгурском районе Алма-Атинской области Республики Казахстан. Экономика района представлена преимущественно животноводством и зерновым хозяйством.

Особенностью данного района является стабильность состава населения, обусловленная пограничным статусом с КНР и строгим контролем миграции. Численность населения (54 тыс.чел.) позволяет отнести регион к типичным периферийным сельским районам республики со слаборазвитой специализированной медицинской слук-бой.

Локальное проливание кекдой этнической группы по отдельным населенным пунктам базового сельского района обусловило уникальную возможность исследовать различные аспекты здоровья уйгуров и казахов раздельно с учетом сохранившихся среди них национальных традиций питания и образа дизни.

В процессе выполнения работы проведено динамическое эпидемиологическое исследование (1933,1986,1989), в том числе первичный скрининг (19УЗг.), проспективное наблюдение (1983-1986гг.), исследование по многофакторной профилактике и определению моди-ко-социальной и экономической ее эффективности (1986-1989гг.). Наряду с этими эпидемиологическими исследованиями проведено экспертное изучение объема н качества больничной помощи кардиологическим больным а сельских участковых больницах района (1933, 1986,1908,1989гг.), а такке курортологическая оценка природных лечебных факторов для целей организации мер вторичной профилактики сордочко-сосудчстых заболеваний о местных условиях (сл. рис.)

Первичный сплошной скрининг взрослого населения сельской популяции был проведен в 1983г. в десяти хозяйствах Уйгурского района Алма-Атинской области. Обследовано 5205 человек из 6025 сельского населения в возраста 18-70 лет, что составило В6,4%

Таблица I. Распределение обследованных лиц в

Уйгурской районе Алма-Атинской области (в абс.числах и в %)

^ (Населенный пункт! Подлегло \ Обследовано 1 ^охвата

I____ \__!_I__

I. с.Сшба 975 м - 646 800 м - 374 82,1 81,0

ж - 511 ж - 426 83,4

2. с.Большое Аксу 975 м - 408 904 м - 377 92,7 92,4

ж - 567 ж - 527 92,3

3. с.Дардамты 325 и - 171 273 и - 141 84,0 82,5

ж - 154 к - 132 85,7

4. с.Кольджат 224 и - 96 174 и - 71 77,6 73,9

я - 128 я - 103 80,5

5. о.Кетмень 560 м — 274 470 и - '224 83,9 81,7

я - 286 к - 246 86,0

6. с.Тегермень 307 м - 133 242 и - 103 78,8 77,4

я - 174 ж - 139 79,9

7. с.Чарын 1137 и - 592 1062 и - 552 93,4 93,2

ж - 542 к - 510 93,6

8. с.Таткарасу 718 м - 313 623 м - 273 86,8 67,2

ж - 405 ж - 350 86,4

9. с.Ширин 430 и - 194 355 И - 164 82,6 84,5

ж - 236 ж - 191 80,9

ю. с.Бахор 374 и _ 215 302 м - 173 80,7 80,5

н - 159 ж - 129 81,1

Всего 6025 ы - 2860 5205 м - 2452 86,4 85,7

к - 3165 ж - 2753 86,9

контингента подлежащих исследованию по списочному составу (табл. I). Из них уйгуры составили 3040 (53,4%), казахи - 1946 (37,4%) и представители других национальностей - 210 (4,2%) человек; муячин - 2452 (47,1%), кенщин - 2753 (53,9).

Программа обследования включала следующее:

1. Стандартный опрос по анкете ВОЗ для выявления стенокардии напряжения.

2. Регистрация ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях с последующей кодировкой по Циниесотскому коду ( Rods at Blackbusji, Ш2).

3. Лнтропо>;етрглоскоа обследование (р-ост в сантиметрах с точностью до 0,1 кг). Оценку массы тела производили по значения индекса Котле (масса тела в кг/рост, ifi). За .избыточную массу тела (ИМТ) принимали значения индекса Кетло, равное ми больше' 29,0 кг/и2.

4. Измерение АД обычнш сфигмомалометром в положении сидя на правой руке двакда с интервалом 5 >шн. Значение АД расчитывали по средним значениям двух измерений■как для систолического ДД (САД), так и для диастолического АД (ДДД). За артериальную гипертонии (АГ) принимали уровень САД или ДАД, равный или более 160/95 км рт.ст.

5. Определенна концентрации общего холестерина (ХС), общих трлглицер.чдов (ТГ) я -холестерина ( ¿-ХС) липопротеидов высокой плотности в сыворотке кропи на астоанализаторе "Технккон ЛА" в биохимической лаборатории КазШИ кардиологии (руководитель лаборатории - к.и.н. Конакбаева Т.Н.). Гиперхолестеринемин (IXC) соответстговало значение концентрации КС в сыворотке гров» равное или больто 200 иг&,'гипэртриглицвридешш (ГГГ) - уровень ТГ, расный шш больсэ 200 нг%, гипсальфзхолест9рине?вш (ГЛХС) -уроявнь /-ХС в сысорозко крови, растай адк иоиьша 34 иг%.

Контроль качества липидных исследований проводился в течение всего исследования с использованием сывороточных цулов с низким, средним и высоким уровнем КС и ТГ, получаемых в лаборатории стандартизации биохимических исследований Института профилактической кардиологии РАМН. Результаты анализов не превышали лимитов Х+2б .

Наличие курения, как фактора риска, признавалось при выкуривании обследованным хотя бы одной сигареты в сутки; употребление алкоголя - при приеме любых доз любых видов алкоголя хотя бы раз в течение последних двух недель.

Изучение характера суточного рациона питания проводилось опросно-анкетным методом, а расчет содержания в рационе питательных веществ проводился с помощью специальных таблиц химического состава продуктов питания (Халтаев Н.Г. и др.,1976;1977;1978).

Контроль качества заполнения и кодировки суточно-диетичес-кой формы осуществлялся под научно-методическим руководством сотрудников НИИ профилактической кардиологии ВКНЦ АШ СССР.

Характер фактического питания обследуемой сельской популяции был изучен нами 33% случайной выборкой в 1986 и 1989 годах.

Кроме того, такке в динамике изучен характер питания у больных АГ (150 человек в 1986 году и 96 - в 1989 году) и однократ- -но в 1986 г. у 86 больных ИБС.

Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) определяли по методике, преддокенной М.И.Фатула (1969). Для определения состава "Еткен-чая" нами отобраны 10 уйгурских семей, употребляющих постоянно 3-4 раза в день данный напиток всеми членами семьи. Анализы показали, что 200 ил такого чая включали в среднем: молоко - 30 ил, кир бараний - 25 г в I из 5 проб и поваренной соли 1,6 г. Для углубленного изучения возможного влияния повышенного приема поваренной соли на развитие АГ вся попу-

ляция условно О'ыла разделена нами на употребляющих (33Ú4) и неупотребляющих (1821) "Кткен-чай". Среди употребляходах подавляющее большинство было уйгурской национальности (90%), а среди неупотребляющих "Еткен-чай" - казахской национачьности (93,5%). Эпидемиологическое обследование популяции по выявлению частоты употребления соленого чая среди обследованных проводилось нами дважды: при первичном скринирующем обследовании,(в 1983г.) и повторно после первичной профилактики (в 1"Э89г.).

В условиях стационара нами обследовано 46 человек (в том числе 35 больных АГ и 11 здоровых) уйгурской национальности (систематически употребляющих "Еткен-чай") и 4? человек (в том числе 3? больных АГ и 10 здоровых) казахской национальности находящихся на обычном солевом реасиме. Всем обследуе.чым кроме общепринятых клинических исследований определялись порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, суточный натрий- и калииурез, количество выпитой и выделенной кидкости за сутки, а методом пламенной фогонетрви определялась концентрация натрия и калия в суточной моче и в плазме крови; изучалась такке активность ренина и концентрация альдостерона в плазме крови (AHI, КАП). Активность АРП, ЮШ определяли радкокмго'нологлчесгагм методом с реактивами фир'гл Coa, »o-Soyia (Франция) с кзиерзнием радиоактивности в образцах проб на гачмаечетчике.

Для углубленного изучения отягощенной наследственности н««и бша разработана специальная карта определения родословной лро-банды, в которой гыяснялся анамнез не только у пробандц, но и ого (es) супруги (а) на уровнэ 3-х поколений. За отягощенную нас-ледственносгь пршашалось наличие у родителей к близких родственников в cuaima за инфаркта шюкарда, гипертонической болезни и es ослопнзшШ (нозговой инсульт, внезапная смерть). Опрос про-

веден у 192 выявленных больных Я' и 100 чел. с нормальным уровнем артериального давления. В поисковом направлении хромосомные аномалии изучались нами у 30 доноров и у 49 кардиологических больных (совместно со специалистами Института экспериментальной биологии АН Республики Казахстан). От кавщого человека с целью определения частоты хромосомных аберраций анализировали 100 ме-тефозшх пластинок, отобранных для цитологического анализа согласно рекомендациям Бочкова Н.П. и др. (1972,1974,1981). Данные анализов обрабатывали согласно общепринятым методам биометрии.

С целый проведения дифференциальной диагностики, определения состояния периферической и центральной гемодинамики и для подбора гипотензивной терапии больным АГ рефрактерной к ступенчатой схеме терапии из группы активной профилактики нами было госпитализировано 30 человек (21 - мукчина и 9 кенщин), что составило 7,3% но всему числу наблюдаемых в этой группе. Дифференциальная диагностика АГ проводилась по двухэталной схеме разработанной в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Ыясникова ЕКНЦ АМН СССР (Арабидэе Г.Г.,1978). Всем больным проводились клинические и параклинические обследования: ЭКГ, рентгенологические исследования органов грудной клетки и сердца, офтальмоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ почек. Показатели центральной и периферической гемодинамики изучались на эхокардиографе "Эхолайнен" (США).

Методом тетралолярной грудной реографии на реографе НД' 04-02 по методике КиМсек в модификации Ю.Т.Пушкаря и др. (1980) определяли ударный объем сердца, период изгнания крови из левого желудочка, частота сердечных сокращений в минуту. Величина общего периферического сосудистого сопротивления, мощ-

ность сокращения левого келудочка (в Вт), расход энергии в ватах на I л минутного объема кровообращения определялись по принятым формулам (Артамонов D.H., 1970). Расчитывались показатели

о

сердечного индекса (СИ в л-мин/м ), удельного периферического сосудистого сопротивления (У11СС, в дин»с»см' как отношения

о

соответственно MOlt и ОЛСС к площади поверхности (в м ) тела. По показаниям назначалась компьютерная томография. Исследования проводились в контрольный период и в конце лечения.

Основные принципы организации я проведения профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний среди сельской популяции заключались в нкяеследуюцем. Так, всем выявленным больным AI' после проведения первичной дифференциальной диагностики и исключения симптоматической гипертонии, назначалось лечение, которое подразделялось на немедикаментозную и и медикаментозную терапию. Впервые выявленных больных с повышенным АД после клинического обследования разделили по классификации на три группы, соответственно стадиям болезни. Больным 1 и П ст. и частично Ы ст. (при отсутствии кризовых состояний) в течение 1-2 месяцев назначалась немедикаментозная терапия, включающая в себя диету с ограничением соли до б гр. в сутки, расширенный двигательный ре-дим, бальнеологические и физиотерапевтические методы лечения. Первичная профилактика АГ включала рекомендации по нормализации образа гшзни, регкму труда и отдыха, устранению физических и психоэмоциональ-

перегрузок, проведен«» мер борьбы с ИМ, злоупотребление:.! позарешюй соли, приемом алкоголя. В дальнейшем, после относительной стабилизации АД, иа внеокен уровне, на фоне нбмедиксментоз-ной терояи'1, прогодился индивидуальный подбор гипотензивных препаратов, ".о. осуществлялась вторичная профилактика ДГ с учетом индивидуальной чувствительности а гипотензигно*4у препарату. Кро-2-103 0

ме того, для лечения АГ использовались различные вспомогательные средства дающие неспецифический гипотензивный эффект. К ним были отнесены: транквилизиторы, седативные препараты. Особенности мер по первичной и вторичной профилактике АГ', проведенной среди сельской популяции Уйгурского района, обобщены нами в методических рекомендациях:"Профилактика артериальной гипертонии среди .сельского населения" (д.м.н. Дцибаев O.A., к.м.н. Аканов A.A., к.м.н. Рысмендиев А.Ж., к.м.н. Наирбеков А.К., Алма-Ата, 1967г.), основы которых были заимствованы из приказа МЗ СССР № 1175 от 05.09.87г. Выбор конкретных антиангинальных препаратов осуществлялся с учетом фармакологического анамнеза, переносимости препаратов, типов кровообращения. Вторичная профилактика больных хронической ИБС проводилась в зависимости от функционального класса. При И£С 1 рекомендовались - нормализация образа жизни, режим груда и отдыха, устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, соблюдение диеты, устранение вредных привычек; $К II - ионотерапия антиангинальными препаратами (нитраты, ß-блокаторы, антагонисты кальция); Ш, 1У - комбинированная терапия (2 и более антиангшальных препаратов). Длительность лечения составляла 1-2 месяца с последующим переходом на поддерживающие дозы препаратов (обзидан, анаприлин 80-120 мг; сус-так-форте 6,5 мг в сутки; финоптин 80-120 мг в сутки). При недостаточной эффективности препарата доза увеличивалась. Уменьшение дозы антиангинальных препаратов проводили после достижения клинического эффекта с последующим переходом на поддерживающие дозы. При появлении побочных действий дозу препарата шикали или отменяли в зависимости от характера и тяжести побочного влияния. Кроме антиангинальных средств больным хронической ИЪС назначались антиагрегаты, антиоксиданты и метаболические препараты.

2-IC60

Для комплексной экспертной оценки объема и качества оказанной медицинской помощи кардиологическим больным за 1983,1986, 1988 годы в условиях базовых сельских стационаров были использованы методические рекомендации, разработанные в КазШ'Л кардиологии (Рысмендиев А.Ж., Оразбекова Г.А., 193?; Туленов М.'Г., Ев-даков Б.А., Егай B.C., Абдукаримов Б.У., ПозДнякова Т.О., 1987). В качестве экспертов привлекались одни и те ке квалифицированные специалисты - кардиолог и организатор здравоохранения (уровня руководителя клинического и организационно-методического отдела института). Экспертной оценке подвергнуты истории болезни 502 выписанных кардиологических больных, находившихся на стационарном лечении в терапии номерной районной больницы (села Сюмба) и в общих отделениях двух сельских участковых больниц (села Чарын и села Большое Аксу).

Для определения потребности взрослого населения в санаторных койках нами была изучена заболеваемость (по обращаемости) за трехлетний период времени (1966-ЮТОгг.) по отдельны:.! группам нозологических единиц заболеваний, показанных для лечения в санаториях и на курортах. Выкопироика проведена по материалам Алма-Атинской областной больницы (сводная годовая отчетная статистическая форма № 1). По критериям отбора больных на санаторно-курортное лечение (Раевский Н.М.,1978). определено число нуждавшихся в санаторно-курортном лечении и по формуле Попова Г.®. (1У67), определена потребность населения п садаторно.1 помощи.

При црорадении исследований использовались методические указания для направления больных на санаторное лечение МЗ СССР, (1978г.) к дашшо литератур! по вопросам теории и абонирования евнаторно-куроршой пекащи для профилактики, лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями (Полторанов 3., Мазур М,

1969; Раевский М.М.,1978; Боголюбов В.М. и др.,1902,1985).

Изучение природных лечебных ресурсов базового Уйгурского района проводилось натурным и химико-аналитическими методами в лаборатории Отдела курортологии КазНЙИ кардиологии (руководитель отдела к.м.н. Абдукаримов Б.У.). Обобщены сведения по наличию местных природных ресурсов из материалов Республиканского геологического фовда и результатов многолетних исследований Отдела курортологии (Ким Э.К. и др.,.1971; Сыдыков ¡¿.С. и др.,1974; Хомнхж В.Ф. и др., 1975-1903; Карабицкая Л.А. ,1985-1986). Дана курортологическая оценка результатам полевых и стационарных лабораторных анализов по 26 перспективным скважинам минеральных вод и одного грязевого месторокдения озера Тузколь. Необходимо отметить, что бальнеологическая оценка изученных минеральных лечебных ресурсов проведена согласно современным критериям (Иванов В.В. Невраев Г.А., 1964; Иванов В.В., 1982; Боголюбов В.М.,1985).

Лри изучении климата и биоклимата курортной местности расположенной в Уйгурском районе Алма-Атинской области нами были выкопированы и статистически обработаны метеорологические сведения по станции Кегень, находящейся в среднем в 30-40 км от изучаемого региона исследований, за 10-летний период наблюдений (19761987гг.). В процессе изучения климата и биоклимата нами использовались в основном методы отдельных элементов и комплексной климатологии, используемых в Отделе курортологии КазНИИ кардиологии. Оценка метеорологических условий климатолечения для теплого времени года (май-сентябрь) проводилась по каталогу погоды момента, с разработкой эквивалентно-эффективных температур (ЭЭТ) по основной и нормальной шкале, а такке по данным эффективных температур (ЭТ), характеризующих теплоощущения при применении корреги-рувщих устройств (Байбакова Е.М. и др.,1963). Климатотералевтичес-

кие процедуры классифицировались по Н.З.Михайлову (1952), по которому приняты следующие наименования воздушных ванн: холодные (ЭЭТ ниже 8°), умеренно холодные (ЭЭТ 16°), комфортные (ЭЭТ 1723°) и теплые (ЭЭТ выше 24°).

Но данным анализа уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и его динамики осуществлялась оценка социально-экономической эффективности. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности проводилась в соответствии с методикой разработанной в Институте профилактической кардиологии ШНЦ АМН СССР (Евдаков В.А.,1984), Согласно программе, нами в процессе • проспективного наблюдения регистрировались смертельные мучай инфаркта миокарда, мозгового инсульта и внезапная смерть. При углубленном изучении вопросов оценки социально-экономической эффективности -в хозяйствах Уйгурского района Алма-Атинской области нами были учтены общие закономерности села: малорентабельность (большинство колхозов района находились на дотации государства), острие социально-бытовые проблемы, в том числе вопросы здравоохранения (недостаточная база сельской медицины, неукомплектованность вречебным и средним медицинским персоналом), особенности труда сельских тружеников (сезонность работы полеводов и практически круглогодичный, без выходных, тякелил труд ниеотноводов, низкие нормативные, расценки), бездорояье и отдаленность отдельных бригад, ферм и т.д.

Вопросы социально-экономической эффективности профилактических кардиологических программ среди прогашленных рабочих достаточно освещены в литературе (Евдаков В.А.,1934; Кулагина Э.Н., 1988 и др.). Ь доступной нам литературе tai не назлн адекватных кэтодик оценки популяционной кардиологической профилактической nporpEir.u среди кителей села. Расчеты социально-экономической еффектисности профилактической программы в данном сельском рзги-

оне проведены совместно с сотрудниками отдела КаэНШ экономики и организации агропромышленного комплекса.

Так, в основу оценки социально-экономической эффективности программы были положены расчеты показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

эу усс + Унвп' где ду - экономический ущерб, Усс - ущерб связанный с выплатой

средств по соцстрахованию, Унш - ущерб связанный с объемом недопроизведенной валовой продукции.

Так,при анализе показателей деятельности отдельных хозяйств выявились большие разбросы по годам и зависели от объективных (погодных и др.) и субъективных (смена руководства и др.) обстоятельств, был использован среднереспубликанский объем валовой продукции,

В связи с отсутствием четких нормотивов и твердой расценки полученного товара, речь не ыокет идти о расчетах на основе нормативно чистой цродукции, что широко применяется в городских исследованиях.

Средневаловая продукция на один отработанный человеко-день по данным КазНИИ экономики и организации агропромышленного комплекса составляла по республике: в 1963г. - 18,60; 19Ь4г. - 12,65; 1985г. - 11,14; 1986г. - 32,27; 1907г. - 32,85; 1988г. - 33,45 руб.

Усс = Ндп х °сс'

где Ндд - число дней нетрудоспособности, 0СС - средняя стоимость 1 дня нетрудоспособности, которая в среднем по избранным хозяйствам в Уйгурском районе составила: в 1983г. - 4,0; 1964г. - 4,12; 1985г. - 4,24; 1986г. - 4,30; 1967г. - 4,42; 1988г. - 4,50 рублей.

У = Н * О нвп ДП А иНВП'

где Ндо - число дней нетрудоспособности, 0}1Ш - недопроизведен-

ная валовая продукция (в руб.).

Экономический эффект подсчитан как разница между экономическим ущербом в группе сравнения (ГС), куда вошли работающие 5 хозяйств, где не проводилось вмешательство и кители колхозов "Енбек", им.Ленина, им."Свердлова" - группа активной профилактики. Группы примерно равны по численности взрослого работающего населения, сравниваемы по условиям труда и быта. Кроме того, нами в процессе проспективного наблюдения регистрировались смертельные и несмертельные мучай инфаркта миокарда, мозгового инсульта. Первичный материал выкопирован из данных годичных скринингов, амбулаторных карт, историй болезни, врачебных свидетельств о смерти. Подсчет эффективности программы проводился по соотношении предотвращенного зконошческого ущерба к затраченным Казахским НИИ кардиологии средствам на непосредственное выполнение профилактики в базовом Уйгурском районе Алма-Атинской области.

Математическая обработка полученных материалов проводились на ЭЕ.Ч УВК С1-4 и ЭЕ.1 ЕС-1035 с применением методов альтернативного, вариационного, корреляционного, регрессионного анализов.

Таким ебрэзоц, нот при проведении исследования были ис-пользоваш соврет-гетсю квтода ко;шлекского изучения проблем эпидемиологии, пвргггсшй л вторичной профалагсгики основной сердечио-сосудаслк заболопанпЛ среуш сельского паезлшия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЫШ

I, Первичный скрининг и рескрининг сельской популяции.

С использованием стандартизовашсых методов эпидисследова-ния путем сплошного скрининга в течении 1983 года из 6025 сельского населения в возрасте 18-70 лет обследовано 5205 человек, что составило 86,4% контингента, подлежащего обследованию по списочному составу. Из них мужчины составили 2452 (47,1%), женщины -2753 (52,9%).

Распределение популяции по возрастным группам показало, что до 20 лет обследовано 2,5% (129 чел.); 20-29 лет - 26,5% (1306), 30-39 дет - 22,0% (1147); 40-49 лет - 23,6% (1229); 50-59 лет -16,3% (846); 60-69 лет - 6,7 (351) и в 70 лет и старше - 2,2% (117 чел.).

Распределение по возрастно-половому составу мужчин и женщин выявило следующее соотношение: до 20 лет - 1,0% и 3,6%; 20-29 лет - 30,I и 23,5%; 30-39 лет - 21,6 и 22,4%; 40-49 лет - 22,6 и 25,5%; 50-59 лет - 1б,2 и 16,3%; 60-69 лет - 6,0 и 7,4%; 70 и старше - 2,5 и 2,0%, соответственно.

По характеру деятельности 75,7% обследованных составили лица занимающиеся физическим трудом в различных отраслях сельского хозяйства, включая домохозяек и пенсионеров, участвующих только в сезонных работах хозяйств.

Из обследованных 5205 человек уйгуры составили 3040 (58,4%), казахи - 1946 (37,4%) и представители других национальностей -219 (4,2%) человек.

Поскольку обследованная нами в 1983 году сельская популяция оказалась представленной на 95,8% (4966 из 5205 обследованных) коренными жителями Уйгурского района - уйгурами (3040) и каза-

хами (1946), то в дальнейшем мы сочли целесообразным изучать распространенность основных сердечно-сосудистых заболеваний только среди двух указанных этнических групп.

Необходимо указать на характерную особенность питания уйгуров: употребление большого количества соленого чая ("Еткен-чай"), суточное потребление которого доходит до трех и более литров, содержащего в среднем до 10 г поваренной соли на I л и представляющем собой круто заваренный чай с добавлением по вкусу молока, масла и пищевой соли.

Первичный скрининг в 1983 г. выявил распространенность АГ среди уйгурской популяции в 13,4% (п т.ч. впервые - бб,Ь%) и среди казахской - 10,4$ (в т.ч. впервые - 55,9%), эти различия достоверно значимые (Р/0,05).

По степени тпхести АГ 11 и Ш ст. чаще наблюдалась в уйгурской популяции (14,0% и 20,7%, соответственно), чем в казахской (8,8% и 15,7%).

Распростренешосгь АГ среди профессиональных групп, зшзма-к'д'кся физическим трудом, уйгурской национальности чаще встречалась у чабаноз (12,9) и доярок (15,8%), а в казахской популяции -у чабанов (9,9%) и полеводов (8,9%). АГ среди лиц, занижающихся не физическим трудом, в уйгурской популяции встречалась у руководящих работников в 16,4% случаев, срзди слукшцих - в 17,3%, а в нззэхсчой популяции соотаетстгсг.но з 1.5,7 и 14,2.%.

. Акалкэ дешак осиздогаешгасти АГ з Уйгурской района показал, что з 66,8% случаев а 'уйгурской популяции и 55,9$ в казахской по-цуляцпи ка зколи о иаличил у них погагазшого /Д. 10,3% уйгуров я 17,2% казахов отмзчаяц хотя би однократное поешзиио ДД я анамнезе, но с целью диагностики и лечения ко обращались к врачгм,

К моменту Ьпидисслодования из 22,9% уйгуров 18,5% лечились на-2-1060

эффективно; лишь 4,4% лечились эффективно. Среди казахов из 26,9% знавших о своей болезни 17,2% лечились неэффективно. Сопоставление этих данных с результатами других исследований показало, что диспансеризация больных с АГ и ее эффективность в Уйгурском районе находится на низком уровне.

Пограничная артериальная гипертония одинаково часто встречается в обоих этнических группах: среди уйгуров в 10,7% случаях и среди казахов - в 10,2%. В зависимости от пола ПАТ достоверно (Р/0,05) чаще выявляется среди мужчин (12,4%), чем среди женщин (9,5%) в уйгурской популяции. Среди казахской группы имеющиеся различия (соответственно: 11,6% и 9,4%) - статистически не достоверны (Р>0,05).

Наряду с изучением распространенности нами были проанализированы некоторые основные факторы риска развития АГ (избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение, отягощенная наследственность) среди национальных групп.

В результате первичного скрининга нами отмечено, что распространенность ИМТ среди уйгурской популяции составила 16,9% и среди казахской - 11,8%. Частота ШГ среди лиц с АГ отмечена у 35,2%, ПАГ - 23,9% и среди лиц с нормальным уровнем АД - в 12,7% в уйгурской популяции, тогда как в казахской популяции распространенность АГ была в два раза выше (26,9%), ПАГ примерно одинакова (18,5%) и у лиц с нормальным уровнем АД - 8,9% наблюдений, т.е. в обеих популяциях в три раза чаще у больных АГ.

Отягощенная наследственность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний среди больных АГ установлена у 25,6%, ПАГ - 17,1% и у лиц с нормальным уровнем АД - 14,4% в уйгурской популяции. Анализ результатов изучения распространенности таких факторов риска как курение и употребление алкоголя значительно затруднен из-за отсутствия объективных методов оценки. Тем не менее при

2-1060

опросе об употреблении алкоголя 63,3% больных АГ в обеих популяциях давали положительный ответ, что статистически достоверно вше соответствующего показателя группы здоровых лиц (53,9$),

Суммируя изложенное, следует подчеркнуть, что распространенность АГ среди этнических групп (уйгуры и казахи) данного сельского региона достаточно высока, причем подавляющее большинство их выявлено впервые (распространенность ИМГ, отягощенная наследственность) , что достоверно превышает таковые показатели среди лиц с ПАТ и с нормальным уровнем АД.

Нами проведен многофакторный анализ, вышеуказанных основных общепринятых факторов риска АГ. Уравнение множественной регрессии выглядело так:

1,Об39Хт + 0.1572Х? + 0,П26Хо У = 98,001 1 ^ Л

0,2231X4 - 0,1642Х5 + 0,2540Хб

где Xj - возраст; Xg - профессия; Xg - стаи работы; Х^ - рост;

Хд - национальность; Xg - вес.

Наиболее значимыми в формировании зависимой переменной (У) из изучаемых факторов были факторы Xj, Х^, Xg (возраст, рост и sec). По критерию Фишера (Р/0,05) эти факторы являются наиболее ванными, оказывающими значительное влияние на уровни АД.

Таким образом, результаты проведенного эпидемиологического исследования показали, что наиболее значимыми факторам! риска артериальной гипертонии среди обследованной сельской популяции 20-69 лэт являются рост, вес и избыточная масса тела.

• Первичный скрининг с испольэовашеи опросника Ros-e J- ti л t, (1981) и регистрация ЭКГ показал, что ИБС была выявлена у зшц уйгурской популяции (у муячин 5,0 и яенпш - 5,3%), тогда как в казахской - у 3,8^ (у нуютки - 3,3% и яенпвш - 4,3%), т.е. ¡ЕС существенно преобладала среди лиц уйгурской популяции

(P/O,05). По нашим данным распространенность ИБС в сельской популяции увеличивается с возрастом. Выявление лиц, ранее перенесших Ш среди больных ИБС отмечалось нами чаще (0,3% случаях) у лиц казахской национальности и, наоборот, реже (0,2%) - в уйгурской популяции (Р>0,05). Стенокардия напряжения, наоборот, несколько чаще встречалась среди уйгуров (4,9%) и реже (3,4%) - у казахов.

При анализе ЭКГ нами установлено, что процент патологических ЭКГ среди лиц уйгурской национальности в среднем оказался несколько выше, чем у казахской (30,9 и 26,8$, В>-0,05).

Признаки гипертрофии левого келудочка, диффузные изменения в миокарде встречались примерно одинаково часто как у казахов, так и уйгуров, а нарушения ритма и ишемические изменения наблюдались чаще у уйгуров.

ИМТ как фактор риска ИБС выявлен у 33,3% уйгурской и у 27,0% казахской популяций (различие мекду ними достоверно, Р/0,05).

Отягощенная наследственность как фактор риска ИБС наблюдалась у 28,2% уйгурской и у 21,6% казахской популяции (Р/0,05). Отягощенный анамнез у больных ИЕС имел место у 17,3% уйгурской и 14,9% - казахской популяций.

Сравнительное изучение средних уровней артериального давления в сельской популяции показало, что средние величины показателей САД и ДАД у уйгуров оказались достоверно выше (141,1+0,8 и 86,0+0,6), чем у казахов (135,5+0,9 и 78,0+0,4 соответственно, Р/0,05).

Средние значения и процентильное распределение САД и ДАД в обеих популяциях прогрессивно увеличивались с возрастом, что вполне согласуется с данными большинства других исследователей (Мясников A.A.,1965; Метелица В.М., Ыазур H.A.,1976; Шхвацабая И.К. и соавт.,1977; Константинова 0.С.,1982; Аканова Г.К.,1987;

Kanne1 W.B. ,1976 и др.).

Артериальная гипзртензия среди употребляющих "Еткен-чай" установлена в 14,4%, а среди неупотребляющих - в 8,6%. Учитывая, что ПВЧПС среди неупотребляющих "Еткен-чай" наиболее часто (74,4%) определялся в пределах 0,3-0,5% раствора хлорида натрия этот уровень был принят нами за нормальный (средний)- тип вкусовой чувствительности для всей сельской популяции. Высокий ПВЧПС (пик низкой вкусовой чувствительности) выявлен у 19,2% и низкий порог (пик вкусовой чувствительности) - у 6,4% обследованных неупотребляющих "Еткен-чай".

При сравнении вкусовой чувствительности у людей, употребляющих и не употребляющих "Еткен-чай", выяснилось, что среди употребляющих соленый чай оказалось больше лиц с низким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, чем среди лиц не употребляющих "Еткен-чай".

Таблица 2. Средние величины ПВЧПС у лиц с ПАГ, АГ и

нормальным АД в различных возрастных группах не употребляющих "Еткен-чай"

Воз-|пол раст| Шормальн.дд I i Ш' ! ! ш !

|абс|м+т |абс 1 j М+/71 t ! L {абс| М+т

ДО 40 и лет к 96 0,3+0,01 51 57 0,5+0,02 63 Q3+0,001 0,5+0,02 +0,2 +1,2 49 54 0,4+0,03 0,6+0,02 1,2 1,4

40 лет м и стар-,т се 163 0,4+0,007 46 IC3 0,5+0,02 40 0,3+0,02 0,6+0,01 +0,8 1,2 53 48 0,5+0,01 0,7+0,01 -о СО -Ч C\J

Таблица 3. Средние величины ПВЧПС у лиц с ПАГ, AI' и.

нормальным АД в различии возрастных груше:: употребляющих "Еткен-чай"

ТПГ 1_п„1Ношальн. д.Ц i ГОСТ 1 Г AT I ~

раст ^ К

1 ! 2 ! 3 ! 4 % 5 ! 6 ! 7 I Ь 1 9 ! 10

№ ! 2 1 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7 ! Ь ! 9 ! 10

До 40 м к 185 0,7+0,01 104 0,8+0,02 93 82 0,8+0,01 1,0+0,01 2,1 2,3 121 136 1,1+0,02 1,4+0,01 2,3 2,2

40 лет м и ж старше• 204 0,9+0,02 92 0,7+0,01 67 85 1,1+0,02 0,9+0,01 2,6 2,7 52 97 1,5+0,02 1,2+0,01 2,4 2,1

При сравнении величины ПВЧПС у лиц с ПАТ, АГ с нормальным уровнем АД в различных возрастных группах, употребляющих "Еткен-чай", отмечается (сэл. табл.2 и 3) достоверное повышение показателей ПАТ и АГ во всех возрастных грушах как у мукчин, так и у женщин (Р/0,05).

Определенный интерес представляет сравнение наших данных с данными Фатулы М.И. и соавт. (п.Александрова Закарпатской обл., 1963-1973) и Вудеева И.А. и соавт. (сельские кители Новосибирской обл., 1585), жители которой употребляли воду из естественных источников, содержащие 1,2 - 3,0 г хлористого натрия в 1 литре. Фатула М.И. выявил АГ в 4 раза больше среди сельских кителей употребляющих воду содержащую хлористого натрия, чем в соседних селах, где в пищу употреблялась обычная вода. Будеев И.А. с соавт. (1935) отметили, что в районах с высоким содержанием ионов натрия в питьевой воде заболеваемость гипертонической болезнью была выше среднеобластного, тогда как в наших поцуляциях среди употребляющих "Еткен-чай" АГ выявлялась в 1,7 раза больше, чем среди не употребляющих "Еткен-най".

Таким образом,этническая особенность в образе жизни уйгуров связанной с привычкой употребления так называемого "Еткен-чая", представляющего собой раствор с повышенным количеством поваренной соли, четко ассоциировалось с высокой распространенностью АГ и снижением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Исследование суточного диуреза, калий- и н^грийуреза у госпитализированных лиц обоих этнических групп показало, что казахи (потребляющие при популяционннх исследованиях от 10 до 15 г поваренной соли) в условиях стационара практически не изменили свой водно-соленой режим. Величина суточного диуреза составляла от 1,1 до 1,7 л, суточный натрийурез составлял у них от 157 до 243 ммолей и суточный калийурез - от 55 до 75-ммолей. В то же время потребление поваренной соли среди уйгур превышало этот показатель у казахов в 1,5-6 раз, величину калийуреза - в 2-3 раза и потребление жидкости - в 2-3 раза.

Изучение содержания основных электролитов крови ()/а+ и КГ1"), проведенное в условиях стационара у лиц двух этнических популяций, показало, что содержание калия и натрия в плазме и эритроцитах у уйгур и казахов, т.е. у лиц, находящихся на высокой и • нормальной солевых диетах, достоверно не отличались, что указывает на важность для организма сохранения постоянства электролитного гомеостаза даже в"условиях столь значительной нагрузки.

Следует лишь отметить, что у казахов больных AI' Ш ст. выявлено снижение содержания калия в эритроцитах (69,9+3,0 ымоль против 93,3+1,9 шоль/л у нормотоников), а у уйгуров больных Ш ст. выявлено повышение содержания калия в плазме (4,5+С,1 толь/л против 3,9+0,2 ммоль/я у нормотоников). Такие изменения описаны з литературе. Так, например, Мусаев З.М. (1934) указывает на изменения в содержании натрия в эритроцитах крови у больных ГБ, а Болотова В.Ф. (1981) отметила эти изменения у больных находящихся на сысокой солевой диете.

Более значимые результаты нами были получены в условиях стационара при изучении показателей характеризующих поступление и выведение соли и жидкости из организма обследованных.

Установлено, что у лиц уйгурской этнической группы с нормальным ДЦ потребление кидкости с "Еткен-чаем" в 2,2 раза больше, чем у казахов. Соответственно диурез у этих лиц в 2,2 раза, натрийурез в 3,6 раза, калийурез в 2,6 раза превышает показатели лиц. потребляющих обычное количество соли и кидкости. Полученные данные еще раз объективизируют различия в величина потребления поваренной соли в популяциях уйгуров и казахов.

У больных АГ уйгурской этнической группы все изучаемые показатели (количество употребляемой кидкости, суточный диурез, натрий- калийурез) были от 1,6 до 3,5 раз вьше и носили принципиально иной характер изменений, чем эти данные у казахов.

При изучении натрий-калиевого коэффициента мочи у обследованных лиц оказалось, что у лиц уйгурской этнической принадлежности (чрезмерно употребляющих поваренную соль и чаще страдающих АГ) натрий-калиевый коэффициент составил 4,0 у лиц с нормальным уровнем ДД. у больных АГ I ст. - 5,3; больных АГ П ст. - 4,2 и Ш ст. - 4,4. Показатели натрий/калиевого коэффициента у казахов (употребляющих обычное количество хлористого натрия) составили у здоровых людей 2,8, у больных АГ Г,П,1!1 ст. соответстственно -3,2; 2,6 и 3,0.

По приведенным данным мокно сделать вывод, что при избыточном потреблении натрия и обычном поступлении калия у лиц уйгурской национальности натрий из организма выводится более интенсивно, чем калий. Но все ее следует отметить, что потери калия для этого контингента обсяодованньк более значительны и превышают уровень выведения ¡.-алия по сравнения с казахами от 1,6 раза (АГ Ш ст.) до 2,8 раза (АГ I ст.). В 2,6 раза больше теряют калий и нормотоники уйгурской национальности. В литература сообщается, что регуляция постоянства внеклеточных объемов в значительной

степени определяется наличием рецепторной систем!, обеспечивающей величину соответствия объема внеклеточной жидкости емкостной способности внутрисосудстой и интерстициальной пространств. При AT I и 11 ст. система регуляции водно-электролитного гомеостаэа, функционирующая с напряжением, регулирует состояние объема натрия, изменяя экскрецию натрия почками с включением баро- и осмс-рецепторов (Guyton А.С.,1952} Cuyton А.С. et al,1972» Keelor П., 197<U Burnett J.С. et al,1980$ Sooreoki K.L. ,19Ы)

При более тдаёлой гипертензии включаются механизмы депонирования натрия, изменяется функционирование гормональных систем с переходом их на другие функциональные связи (Золотова В.Ф. и соавт.,1576).

Выведение большого количества натрия почками приводит к значительному выведению калия из организма, имеющего, в какой-: то степени, конкурентный характер. В наших исследованиях калий-урез у лиц уйгурской национальности был увеличен, что создавало дополнительные неблагоприятные воздействия на организм.

Изучая состояние водно-электролитного обмена у обследованных лиц в стационаре,■ мы одновременно проводили измерение уровней ПВЧПС. Это дало нам основание провести сравнительный анализ этого показателя с данными эпидемиологических исследований и сопоставить ПВЧПС с величинами суточного натрийуреза как показателя привычки потребления поваренной соли. В среднем по группе обследованных лиц казахской национальности как у здоровых, так и у больных АГ ПВЧПС.был в пределах от 0,3+0,1 до 0,4+0,2 (АГ П ст.) и 0,5+0,2 (АГ Ш ст.). В среднем показатели вкусовой чувствительности к соли, определенной на значительном эпидемиологическом материале для этих популяций, были в пределах нор;,и и распределение индивидуальных еэличин ПВЧПС среди этих обследованных в стационаре существенно не отличалось от таковых в популяционном .ма-3-1060

териале.

Корреляционный анализ показал, что между ПВЧПС и величиной суточного натрийуреза у лиц казахской национальности (находившихся на обычном солевом режиме) нет достоверной связи. Анализ корреляционных связей мекду уровнем порога вкусовой чувствительности и величиной суточного натрийуреза среди лиц, потребляющих хлористый натрий в большом количестве (уйгуры), выявил недостоверную отрицательную связь у здоровых лиц (г = -0,4, Р\0,05), которая практически терялась при АГ I ст. (г =-0,22, РЛОД) и становилась вновь достоверной с достаточно высокой степенью связи при АГ П ст. (г =-0,43, Р/0,05), При АГ Ш ст. корреляционной связи мевду показателями ПВЧПС и суточным натрийурезом не выявлено.

Имеются единичные работы, в которых косвенно указывается на связь ПВЧПС с запасами натрия в организме и объемом водных пространств. Например, Фатула М.й. (1973) показал, что у людей, на протяжении жизни избыточно принимающих поваренную соль с пищей и имеющих увеличенный объем циркулирующей плазады, содержание натрия в эритроцитах, ПВЧПС был высоким (т.е. была сникена чувствительность к-поваренной соли). Выявленные в результате наших исследований данные, указывающие на зависимость снижения чувствительности вкусовой реакции к поваренной соли от величины потребляемого с пищей хлористого натрия, при начальных стадиях АГ могут сдукить в некоторых случаях патофизиологической основой стабилизации АГ на более высоком уровне.

Изучение состояния содно-электролитного обкзна. у здоровых лиц и больных АГ, нахр-дящпхся на различии?: соло кг: регдаах, показало значительную вариабельность исследованных показателей с обеих етнических группах» Пришашя со шалопае, что обследуеыиз этнические популяции прадсяавляэв значительный кгагерэс, .ш сэчл;;

3-1030

целесообразным провести изучение некоторых гуморальных гормональных систем, ответственных за регуляцию водко-солевого гоме-остаза, в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС).

Исследования активности ренина и концентрации альдостерона в плазме у здорошх и больных АГ в двух этнических группах (казахи и уйгурн) проведены нами в условиях стационара на привычном для них водном и солевом режиме.

Показатели АН1 у здоровых лиц избыточно употребляющих соль были более чем в 2 раза снижены по сравнению с данными лиц находящихся на обычном солевом рационе. Аналогичные изменения выявлены и в содержании альдостерона. Полученные результаты закономерны, так как при избыточном потреблении жидкости происходит раздражение волюморецепторов юкстагломерулярного аппарата почек, происходит снижение выработки ренина и, соответственно, снижается превращение ангиотензиногена в ангиотензин, что в свою очередь приводит к уменьшению секреции надпочечниками альдостерона и снижению реабсорбцми почками натрия, который усиленно выводится из организма с мочой. Описанные изменения могут быть расценены как адекватная реакция организма на постоянную водно-солевую нагрузку.

У больных гипертонической болезнью нарушается адекватный от-ьет на постоянно действующий раздражающий фактор. И если у больных АГ I ст. происходит компенсаторное усиление диуреза, натрий и калийуреза, то при АГ Ш ст. активность ренина и концентрация альдостерона в плазме крови достоверно повышается более чем в 2 раза по сравнению с нормотоникаш, что приводит к снижению суточной экскреции натрия с мочой по сравнению с больными АГ I ст. почти в 3 раза.

Возможно выявленные нами нарушения водно-солевого обмена и определяют более тянелое течение гипертонической болезни у лиц о-

уйгурской национальности. Полученные данные о состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы указывают на измененное функциональное состояние этой гормональной системы. Можно полагать, что неадекватная реакция КАП на большое количество потребляемой соли служит проявлением стресса (Некрасова A.A. и соавт.,1984). В литературе имеется указание на то, что у больных АГ нарушается прямая зависимость между изменениями АРП и КАП при различных вида> солевых нагрузок (Суворов Ю.И. и соавт.,IS8I). У этих лиц изменение функционального состояния FAAC цри избыточном употреблении соли существенно не нарушает способность почек выделять натрий за определенный отрезок времени, хотя характер диуреза у этих лиц меняется. У здоровых и больных с лабильной гипертонией, избыточно принт,1аю!цих поваренную соль, натрий выводится в большом объеме воды (мочи). У них при солевой нагрузке, несмотря на повыше-, ние KAI1, отмечалась склонность к увеличенному натрийурезу, диурезу по сравнению с людьми находящимися на обычной солевой диете. Это позволяет думать об эффекте "ускользания" почек от задерживающего влияния минералокортикоидов на натрий в организме. У больных со' стабильной гипертензией, избыточно употребляющих соль, диуретический и натрийурвтический эффект на соль уг.е не отличается от таковой у больных соответствующей стадии, но соблодкащж обычную диету. Moeho полагать, что. сохранение способности почек вк~ -злять натрий поддергивается включением ряда компенсаторных механизмов, сохраняющих выделение натрия из организма на оцределен-ном уровне.

Последующей задачей нааего исследования явилось изученнэ особенностей суточного рацкона фактического питания обследовзл-нах, которое было проведено наш в IS86 г. до активного вмешательства.

37. -

Общая картина полученных данных говорит о изсбалансированности суточного рациона питания обследованной сельской популяции.

Отличительной чертой суточного рациона питания лиц казахской национальности от уйгурской' является статистически достоверное (Р/0,05) высокая калорийность (2173,9 ккал), большое употребление общего белка (85,2 г), в тон числе животного (64,0 г) и растительного (21,2 г), большее потребление с пищей углеводов (283,5 г), в т.ч. крахмала (183,0 г), сахара (55,7 г), других углеводов (39,8 г) и, наоборот, отличается меньшим приемом вира (78,5 г), в том числе НЖ (38,6 г), ММ (28,0 г), ПНЖ (8,6г) я холестерина (349,3 мг/сутки).

Отличительной чертой питания лиц уйгурской национальности от казахской является статистически достоверное (Р/0,05) большее употребление с пищей вира (92,0 г) и иирных кислот, в том числе НЖ (46,1 г),ШЖ (32,4 г) и ПНЖ (9,4 г), холестерина с пищей (406,4 мг/сутки), маньшая общая калорийность (2019 ккал), меньшее употребление общего белка (73,3 г), углеводов (224,0 г).

В рационе питания больных АГ, проживающих в сельской местности, независимо от этнической принадлежности преобладают киры (43,5% от общей калорийности), затем углеводы (42,2% от общей калорийности), а на доли белков приходится всего 14,1% (от общей Калорийности). Общая калорийность суточного рациона питания больных АГ оказалась достоверно (Р/0,05) нике (1838,3 ккал) уровня среднего показателя по всей обследованной сельской популяции (2096 ккал).

В общей калорийности суточного рациона больных ИБС уйгурской популяции превалировали углевода (52,0%), меньше содержалось киров (32,2%), чем таковые компоненты в рационе у лиц казахской популяции (44,1% и 40,9% соответственно). Причем холестерина с пищей при этом составляло 349,0 мг у казахов против 406 мг у уй-

гуров (Р/0,05).

Среди больных ИБС высокий удельный вес содержания кира и его составных частей у уйгуров имел прямую корреляционную связь с показателями массы тела, ХС,^-ХС, ТГ, величинами САД и ДАД.

Следовательно, выявленный факт несбалансированного питания (более характерный для лиц уйгурской национальности) может в какой-то мере расцениваться нами как один из существенных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в особенности ИБС у кителей сельской местности Уйгурского района Алма-Атинской области.

Таким образом, результаты первичного, одномоментного скри-н;шга позволили получить общую каргину эпэдемиологической ситуации в распространенности основных ССЗ, Еыделить ведущие факторы риска их развития характерные только для популяции в данной сельской местности.

Результаты первого скрининга с рекомендациями по профилактике были переданы нами органам и учреаденияа здравоохранения базового района и в течение последующ«: 3-х лет велось лишь проспективное наблюдение без активного профилактического вмошатэль-' ства.

В 1936 года наши;,! рескринингом было охвачено 2066 человек, в том числе 1075 (52,3%) уйгуров и 985 (47,7%) казахов.

Средние величиш систолического и диастолического артериального давления как в уйгурской, так и в казахской этнических группах среди сельской популяции за период проспективного трохлетно-го наблюдения (1983-1986гг.) фактически не изменились. При сравнении отих показателей обоих этнических групп мег>ду собой выявлено статистически (Р/0,05) достоверно© иа провшение (по С.<Щ к ДАД). у уйгуров.

Таблица 4.

Распределение новых случаев АГ по возрастным группам в обеих сельских популяциях затрехлетний период (1983-1986) проспективного наблюдения без активного профилактического вмешательства

Уйгуры ( Казахи

иио !лица IНовые ! с нор-!случаи! 'маль- ! АД ! !нда АД! ! ! % |ПАГ ! Шовые! 1 !слу- ! ы ! !чаи ! * I !АГ ! ! !лица шовые! ! р !с но- !слу- ! а/ ! !рмаль-!чаи 1 10 ! !ным АД! АГ ! ! ПАГ шовые! !слу- ! !чаи ! !АГ ! 1 Ч. ' * ! Р

20-29 280 2 0,7 21 I ' 4,8 ' /0.05 130 2 1,5 1,2

30-39 227 II со 3 12,5 /0,05 159 6 3,8 15 2 13,3 /0,05

40-49 175 14 8,0 22 9 . 40,9 /0,05 НО 9 8,2 II 4 36,4 /0,05

50-59 114 15 13,2 21 4 19,0 /0,05 103 7 6,5 12 4 33,3 • /0,05

60-69 57 6 10,5 15 4 26,7 /0,05 32 6 18,8 7 I 15,3 /0,05

70 лет старше 27 2 7,4 8 2 25,0 /0,05 13 2 15,4 4

Всего 8Ъ0 50 ■ 5,7 III 23 20,7 /0,05 552 32 5,8 61 II 18,0 /0,05

Р - дано по отношению показателей ПАТ к лицам с нормальным уровнем АД

Стойкое повышение АД было выявлено у 18,1% в уйгурской популяции (против 13,4% в исходном 1983 году, Р/0,05); у 13,7% в казахской (против 10,5% в исходном году, Р/0,05), т.е. прирост показателей распространенности среди уйгурской популяции составил за 3 года 6,0%, а в казахской - 3,0%. По данным отдела профилактической кардиологии нашего института (Адибаев O.A., Аканов A.A. с соавт. 1985), использовавшие аналогичный стандартизованный методический подход, отмечено, что прирост показателя АГ среди рабочих промышленных предприятий г.Алма-Аты за 5 лет с 1980 по 1985 гг. составил 6%.

Отсутствие кардиологической службы на селе, некачественное проведение диспансеризации и лечения больных AI', этнические особенности характера питания и привычки повышенного потребления поваренной соли способствовали, на наш взгляд, такоцу приросту распространенности AI1 в обследованной популяции, т.е. естественному течению процесса.

Распределение обследованных больных AI" по уривши ДАД п сравнение данных результатов с исходным 1983 годом показывает, что в I98ö г. наблюдалась тенденция к утякелешш артериальной гипертонии в обеих популяциях. Такое полокение диктует необходимость своевременного выявления и лечения больных АГ на популяци-онном уровне (таблица 4).

Таким образом, проведенный рескрининг одной и той ко популяции 20-70 лет и старше, проживающих б Уйгурском районе Алма-Атинской области, с интервалом в три года, в течение которого из проводилось целенаправленной профилактической работы, показсл, что прирост распространенности АГ в уйгурской популяции составляет 6,0%, а в казахской - 3,0%. О неблагоприятной ситуации свидетельствует тенденция к утяжеления артериальной гипертоник е обоих популяциях.

Полученные данные имеют большое значение для проведения конкретных мероприятий первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии в избранной популяции.

2. Первичная профилактика основных факторов риска АГ и ИБС.

Вследствии изменения общественного мнения удалось за трехлетний срок снизить частоту употребления соленого чая на популя-ционном уровне с 73,2% до 65,4% с 1986 года до 1909 года соответственно, При этом нами не учитывались случаи употребления этого напитка с ограничением добавляемой поваренной соли.

ШТ снижена с 19,7 в 1986 году до 16,4% в 1909 году (Р/0,05). Отягощенная наследственность осталась на прежнем уровне и составила 15,5%.

ЭКГ изменения на популяционном уровне оставались в прежних соотношениях (данные 1986 года), что можно считать положительным моментом учитывая естественное постарение популяции и в связи с этим ожидаемый рост патологии (таблица 5.).

При расчете структуры питания видно, что белки составили 15,5% калорийности (против 14,7%), жиры 35,8 (против 36,7%), углеводы в целом 48,3 (против 45,0%),отмечается снижение пищевого холестерина с 381,3 до 352,4 иг.

Как видно из приведенных данных, соотношение структуры питания больных АГ имело четкую тенденцию к оптимизации. Так, белки составили (15,1% калорийности против 14,1% к исходно^ году), жиры 36,5% (против 43,5, Р/0,05), углевода 47,9% (против 42,2%), хотя калорийность оставалась на прежнем уровне. Обращает на себя внимание факт снижения удельного веса в % калорийности (с 21,5 до 17,4%), увеличения доли "Других углеводов" с 6,3 до 11,7%, а также более низкий удельный вес алкоголя (0,2% против 0,7% исходного года, Р/0,05).

Таблица 5, Изменения Э1С среди обследованной популяции Уйгурского района Алма-Атинской области

ЭКГ 1 I Всего ! Шошаль- ! • Шатоло- 1 ■¡гипертрофия '! ..... ¡наруше- I ■ 1 —1 наруше- ! ¡диффуз- | ЭНГ ишемич. коды

ГОДУ ! обсле- •1кое ЭКГ !гичес- ! желудочка ния рит- -!ния про- -!ные из- !возмок. !0ез0ол. ¡рубцов,

! додано 1 ! 1 ! ! ! 1 ! I !кке ЭК1'! лев. ! ! 2—1 I 13-1 ! ' 13-3 : ! !4-1 (прав. ! 2-3 ! 2-5 ! 3-2 ! 2-3 !ма !8-7, 8 !8-1, 3 !9-9 ! !водим. !6-3, 5 !7-1, 7 ¡7-2,3,5 менен. в¡ИБС от ¡миокарде 11-2-8 ¡9-1,2-6 !, я , ¡4-4,5-4 ! ! !ф.лев. 54-1, 2 ¡без ¡3-1 ! ¡измен. I от ¡1-2-7 ! !

9-4-1 . 2-3

1986 1486 963 523 235 63 95 138 9? 13 8 9

100% 64,9% 35,1% 44,9% 12% 18,2% 26,4% 18,5% 2,5% 1,5% 1,7%

1989 9Э6 652 344 193 4 45 66 18 10 7 6

мог 65,5% 34,5% 56,0% 1,2? 13,1% 19,2% 15,7% 2,9% 2,0% 1,7%

го

?

м

о

Таблица 6. Липидный спектр обследуемой популяции {Ь% выборка) за период активной профилактики (Ы+да, мг%)

Время обследования Группы обследованных ! !ХС общ. ! I ТГ ХС - Л11ВП ■г -----------■ 1хс-лпонп ! ¡ 1 ХС-ЛПНП ! ! ! КА

1986г. лица с нормаль- 177+16,3 100+10,7 55,5+5,8 19,6+1,19 106,9+3,95 2,72+0,13

ным уровнем ДД п~= 124 п = 124 п = 114 п = 124 п = НО п = 112

лица с повышен- 191+15,5 106,8+9,5 55,0+4,7 20,8+0,87 III 7+3,89 2,92+0,12

ным уровнем ДД п = 160 п о 160 п = 160 п = 160 п = 150 п = 154

1987г. лица с нормаль- 172+18,3 132+7,3 44,8+9,2 26,4+1,47 100 5+4,06 3,17+0,15

ным уровнем ДД п = 93 п"- 93 п = 85 п = 93 п = 85 п = 84

лица с повышен- 179,7+7,1 135+8,6 41,6+1,62 27+1,72 102 7/7,15 3,66+0,18

ным уровнем ДД п = 53 п = 53 п = 52 п = 53 п = 52 п = 51

1988г. лица с нормаль- 183,2+6,3 110,3+11,5 22,7+2,11

ным уровнем ДД п =~52 п = 52 п = 52

лица с повышенным 192,7+9,0 119,3+16,2 24,1*4,79

уровнем ДД п = 27 п =~27 п = 27

Таким образом, одним из результатов профилактической работы можно считать положительную тенденцию в структуре питания бальных АГ, выраженную более рациональным соотношением белков, киров и углеводов.

3. Вторичная профилактика.

Выявленным больным АГ проводилась гипотензивная терапия по ступенчатой схеме лечения (приказ МЗ СССР от 5.09.85г.). При этом эффективность лечения выявлена у 44,6%, т.е. возросла в сравнении с исходным годом (1986г.) почти в 5 раз. Наиболее эффективно лечение было у лиц старшего возраста (старше 50 лет).' Лишь 4,8% лиц с АГ не знали о своей болезни.

Если число больных с АГ I ст. в 1986 г. составляло 46%, то в 1989 г. - 85,4%; П ст. - 33,3% против 14,1%; Ш ст. - 20,5% против 5% соответственно, т.е. полностью изменена структура состава больных АГ по тякести.

Средние значения артериального давления у больных АГ в 1989 году достоверно (Р/0,05) снизились по САД и ДАД (с 161,8+ 1,0 мм рт.ст. в 1986 году до 143,8+0,9 мм'рт.ст. по САД и с 102',9+1,2 до 95,4+0,6 мм рт.ст. по ДАД).

У лиц с повышенным АД в первый год наблюдения существенной разницы в липидном■спектре от лиц с нормальным уровнем АД не наблюдалось. К третьему году вмешательства у лиц с нормальным' ДЦ отмечается некоторый рост концентрации общего КС и снижение ТГ с понижением концентрации«¿-КС, что объясняется, по-видимому, влиянием гипотензивной терапии (таблица 6). Разноречивые изменения в липидной спектре, полученные нами, отракаат и данные литература. Так, по дащшм НИИ профкардиологии ШНЦ АМН СССР (Метелица В.И., Огайов Р.Г.,1936) на фоне приема тиаэидошх диуретиков отмечается повышение в плазме общих ТГ.

При изучении показателей электролитного об:.:сна выявлена картина снижения уровней содержания натрия в плазме. Так, концентрация ¡fa+ в плазме у лиц с AI1 снизилась с 155,7+2,39 ммоль/л в 1906 г. до 140+2,6 тюль/л в 1988'г. (Р/0,05), а у лиц с контрольной группы с 156,4+4,12 до 142,8+1,63 ммоль/л, соответственно (Р/0,05). Соотношение Ifa/K снизилось с 35,3 до 34,6 у больных АГ и с 38,8 до 32,9 в контрольной группе.

Особенностью течения резистентных форм ГБ у больных из Уйгурского района явилось: малосимптомность клиники, прогрессирующая артериальная гипертензия с высоким ДАД. Для целей вторичной профилактики была рекомендована ступенчатая терапия в составе: фуросемид + обзидан + коринфар + клофелин.

Результаты проводимого клинико-эпидемиологического исследования среди сельской популяции существенно отразились и на изменении статистических данных по госпитализированной заболеваемости населения основными болезнями системы кровообращения, которые выразились в среднем их подъемом в 1986г. (в сравнении с исход-, ным уровнем за 1983 год) и последующей тенденцией к снижению (в 1989г.)."

Необходимо подчеркнуть, что увеличение этого показателя к 1986 году объясняется чаще с улучшением диагностики сердечнососудистых заболеваний, а последующее снижение его - результата-ми проведенного профилактического вмешательства среди сельской популяции Уйгурского района.

За период совместного сотрудничества отмечено улучшение качества организации стационарного лечения. Tait, в 92% случаев госпитализация была осуществлена в первые сутки после принятого о ней решении. В организации лечения экспертами определены серьезные недостатки в лечебной практике и ее организации, основными г;идами которых является позднее назначение лечения и проведение

неполноценной терапии (таблица 7).

Таблица 7. Характер нарулений в проведении лечения больных в стационаре (в % к итогу)

Наименование стаи. ' СУБ с.Чарын!НРБ с.Сюмба ! СУБ с.Б.Акеу

Лечение 1 назначено | 1986 | 198б| 1986 | 198б| 1986 | 1988

Своевременно назначенное полноценное лечение 19,2 44,0 20,9 43,8 8,9 57,1

несвоевременно и неполноценно по причинам:

особенности тече-' кия заболевания 2,6 _ _ _ 5,4 2,9

неправильная диагностика 32,1 6,6 2,1 - -

недостаточная квалификация врача 17,9 28,0 79,1 12,5 66,1 8,6

не применены совр. методы лечения 7,7 6,7 41,7 7,1 8,9

отсутствие соответствующих медикаментов 20,5 16,0 - V,! 2,9

ИТОГО: 100,0 100,0 100,0 190,0 100,0 100,0

Полноценную терапию получали от 8,9% до 20,9% больных в 1986г. и 43,8 - 57,1% в 1988г. Улучпекие этого показателя связано с нашим вмешательством. Экспертам установлена оптимальная продел кительность лечения в сельских терапевтических стационарах: при ИБС - 16,6 дней, АГ - 15,9. Эти данные могут быть ориентирами по рациональному использованию терапевтических коек г^и лечении кардиологических больных в сельских стационарах. Госпитализировано соответственно требуемому этапу в 1983 - 54,2%, в 45,8% больных нуждались в направлении в специализированные кардиологические отделения ЦРБ. В 1988 году уже 98,7% больных получали стационарное лечение соответственно этапам, в том числе во вновь открытом (по нашей инициативе) кардиологическом отделении на

40 коек в ЦРБ Уйгурского района.

Было установлено, что как в структуре общей заболеваемости населения (по данным обращаемости за медицинской помощью в 1986-88гг.), так и в структуре всех нуждающихся в санаторно-курортном лечении (по критериям отбора на санаторно-курортное лечение) преобладают больные с сердечно-сосудистыми заболева-ниями(ГБ и ИБС).

По нашим расчетам основная потребность в санаторно-курортных койках для населения Уйгурского района составляет кардиологические койки (94 из 117,4 коек всех профилей).

Изучением местных гидро-минеральных ресурсов Карадалин-ского месторождения (из 70 водоисточников) выделена и дана медицинская оценка минеральным водам 18 скважин, перспективных для использования в целях лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Указанные лечебные воды Еыделены нами в группу азотных слабоминерализованных щелочных терм (акротерм), близкими аналогами которых являются: Варницкая (Молдавия), Самаркандская (Узбекистан), Сары-Агачская и Тимерлановская (Казахстан) .

Выделенная нами перспективная климато-лечебная местность и курортологическая оценка лечебных минеральных вод на территории Уйгурского района позволили рекомендовать их как местные природные лечебные факторы в деле организации реабилитации, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых (и других заболеваний).

4. Медико-социальная и экономическая эффективность активной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний.

Были изучены показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности (БУТ) с 1983г. по АГ и классу сердечно-сосу-

Таблица 8. Показатели заболеваемости с ВУТ Уйгурского района Алма-Атинской области

Годы

Груша активной профилактики

Г^^пла сравнения

[ЧйШпГсду-!ЕУТ на! ЧислоIЬУ'1 на ¡иредн. 14исло !на 1.Число *! ЬУТ {чаев'абс. ¡100 р. (дней ! ЮОрЯ прод. ! случ.! ЮО/мл'дней

1 • 4 Т 1 Т птт ! п^п ! | абС.

-бе 1

!1 сл. !абс.

~г

¡га" 100 раб. ! СР?^Я ПР°Д-I 1 ; а сл.

1983г. по ГБ 28 1,2 •553 24,5 19,7 31 1,5 542 29,5 17,4

по ССЗ 54 2,4 1313 58,3 24,3 71 3,4 1449 69,3 20,4

1984г. по ГБ 22 1,0 397 17,6 18,05 38 1,8 859 41,1 22,6

по ССЗ 50 2,2 1073 47,7 21,5 67 3,2 1689 80,8 25,2

1985г. по ГБ 36 1,6 612 27,2 17,0 32 1,5 613 29,3 19,2

по ССЗ 71 3,2 1517 67,1 21,4 67 • 3,2 2431 47,2 30,5

1985г. по ГБ 46 2,0 806 35,8 17,5 54 2,6 1082 51,8 20,0

по ССЗ 72 3,2 1406 62,5 19,5 100 4,8 2556 122,2 25,5

1967г. по ГБ 42 1,9 713 31,7 16,9 64 3,1 1263 60,4 19,7

по ССЗ 70 3,1 1303 57,9 18,6 116 5,5 2756 131,8 23,8

1988г. по ГБ 45 1,9 659 29,3 14,6 72 3,4 1164 55,7 16,2

по ССЗ 42 1,8 463 40,6 22,0 124 5,9 2320 111,0 18,7

со

дистих заболеваний в группах ГАИ (активной профилактики) и ГС (сравнения). До 1986 года в обеих группах наблюдалась картина роста показателей числа случаев и дней нетрудоспособности, в 1986г. рост показателей продолжается, но темпы роста таковы, что в ГС они в 1,5 - 3 раза пыле, чем в ГАП (таблица 8.).

Результаты анализа показали, что активная профилактика обусловила экономический эффект в 37,3 тыс. условных рублей от АГ и 125,1 тыс. условных рублей по сердечно-сосудистым заболеваниям, т.е. целенаправленная профилактика в 16,2 раза по АГ и 5,5 раза по сердечно-сосудистым заболеваниям эффективнее ocy,j ществлялась подготовленными специалистами (сравнение показателей 3-летнего вмешательства сотрудников института). Эффективность затрат составила в 1986 году - 1,5 рубля, в 1987 году -1,8 руб., в 1988 году - 2,5 руб. на каждый влояенный рубль.

Высокая эффективность подтверждена и при изучении "Конечных точек". В ГАП за 1986-1988гг. наблюдается снижение смертности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта: в 1986 - 4 случая, в 1987г. - 3 случая, в 1988г.'- 3 случая, а в ГС за этот период 5, 7, 9 случаев.

Число недопрожитых человеко-лет составило 1,2 на 100 больных АГ, объем недоданной продукции составил 3,0 тыс.рублей на 100 работающих. В ГАП было 2 случая инвалидности, в ГС - 6 случаев.

Таким образом, медицинская эффективность подтверждается и социально-экономической эффективностью 'программы. .

50. ВЫВОДЫ

1. Использование стандартизованных комплексных клинико-эпидемиологических методов изучения распространенности основных сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их развития среди этнических групп (уйгуров и казахов) позволили выявить ряд особенностей их эпидемиологии и патогенетических механизмов формирования патологии.

2. Первичный скрининг выявил распространенность АГ среди -уйгурской популяции в 13,4% (в том числе впервые - 66,8%) и среди казахской - 10,4% (впервые - 55,9%), эти различия достоверно значимые (Р/0,05). АГ П и Ш ст. чаще отмечена в уйгурской популяции (14,ОД и 20,7%), реже в казахской (8,8% и 15,7%). ПАТ в уйгурской популяции достоверно (Р/0,05) чаще выявляется среди мужчин (12,4%), чем среди женщин (9,5%).

Средние уровни САД и ДАД уйгурской популяции (141,1+0,8 и 86,0+0,6) превышают таковые казахской (135,5+0,9 и 78,0+0,4, соответственно).

3. Распространенность ИБС среди уйгурской популяции на селе составила в среднем 5,1% (у мужчин - 5,0% и женщин - 5,3%),

, среди казахской - 3,8% (у мужчин - 3,3% и женщин - 4,3%). Выявленные различия достоверно значимые (Р/0,05). В 75% случаях по обеим этническим группам ИБС. была выявлена впервые. ИМТ у больных с ИБС отмечена у 33,3% уйгурской и у 27,0% казахской популяции (Р/0,05). Отягощенная наследственность как фактор риска ИБС отмечена у 28,2% уйгурской и 21,6% - казахской популяции (Р/0,05). Более чем у 1/4 части обследованных больных ИБС имели патологические изменения на ЭКГ (гипертрофия левого нелудочка, диффузные изменения в миокарде). Нарушения ритиа к кяемичзские изменения чаще отмечались среди уйгурской популяции (30,9%), чей среди ка-

4-1 Сб О

захской (26,8$, P£Q,Q5).

4. Суточный рацион фактического питания мужчин 20-54

лет обеих этнических популяций в сельской местности несбаланси-рован за счет преобладания (Р/0,05) углеводов и жиров. Суточный рацион питания казахов отличается от рациона питания уйгуров более высокой калорийностью за счет общего белка и углеводов. Лица уйгурской национальности употребляют достоверно (Р/0,05) больше жиров. Суточный рацион питания больных АГ и HLС обоих этнических групп является более атерогенным за счет повышенного содержания в пище жиров животного происхождения.

5. Избыточное потребление жидкости и поваренной соли с пищей лицами уйгурской национальности с нормальным уровнем АД приводит к снижению активности ренина и концентрации альдостеро- ■ на, к увеличению суточного диуреза, натрий- и калийуреза и повышение натрий-калиевого коэффициента по сравнению с таковыми у лиц казахской национальности находящихся на обычном водно-со- • левом режиме и свидетельствуют о неадекватной реакции КАП на изменения АРП в популяции уйгуров и адекватных изменениях в состоянии РААС среди казахов. Повышенный прием поваренной соли с пищей составляет важную сообенность питания лиц уйгурской национальности и расценивается как фактор риска ССЗ для этой сельской популяции.

6. По данным экспертной оценки историй болезни кардиологических больных, выписавшихся из базовых сельских стационаров показатель охвата своевременно назначенным полноценным лечением на первом году изучения (1986) оказался крайне низким и колебался от 8,9$ до 20,9$. Активное профилактическое вмешательство, постоянная консультативно-методическая и практическая помощь органам практического здравоохранения позволили улучшить к 1988 году

этот показатель в среднем до 44,0 - 57%.

7. Средние уровни САД и ДАД за трехлетний период проспективного наблюдения (1983-1986гг.) в исследуемых этнических группах базового сельского района фактически не изменились.

Среднегодовой прирост выявляемости лиц с АГ среди уйгуров составил 2%, среди казахов - I% и свидетельствует об актуальности проблемы борьбы с ССЗ в изученной сельской местности республики.

8. За период активного профилактического вмешательства

и лечения (1986-1989гг.) в ГАП отмечено снижение общей заболеваемости населения с ВУТ вследствие основных ССЗ (с 2,4 в 1986 году до 1,8 в 1989 году на 100 работающих, Р/0,05) и рост в ГС te 3,4 до 5,9 на 100 работающих, Р/0,05). Активная трехлетняя профилактика и лечение ССЗ предотвратила экономический ущерб в 125,5 тыс. условных рублей (в том числе от АГ - 37,3 тыс.условных рублей). Эффективность вложенных финансовых затрат на проведение профилактики и лечение ССЗ по сельской популяции составила за 1985 год - 1,5 рубля, за 1987 год - 1,8'рубля и за 1988 год -2,5 рубля на каждый вложенный рубль.

53.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты вполне сравнимы с данными последующих наблюдений и подобных исследований по другим регионам н могут быть использованы для разработки и организации превентивных мер борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в республике.

2. Борьба с основными ССЗ среди изученных сельских популяций должна быть основана на дифференцированных для каждой этнической группы показателях (АД, индекс Кетле, ХС, ТГ, структура питания, потребление соли и др.).

3. Первичная профилактика ССЗ должна включать, наряду с ограничением соли, коррекцию питания, направленной на уменьшение в рационе животных жиров (особенно среди уйгуров). Эти меры должны сочетаться с повышением физической активности.

Низкая осведомленность больных о наличии повышенного АД наряду с низким уровнем адекватного лечения настоятельно указывает на необходимость усиления санитарно-гигиенического воспитания сельского населения, направленного на привлечение лиц с АГ к длительной систематической медикаментозной терапии.

4. Кардиологам и терапевтам необходимо учитывать тот факт, что ведущими проявлениями ГБ среди обследованных уйгуров, несмотря на высокие показатели СДД (от 170 до 200) и ДАД (от 100

до 120 мм рт.ст.); являются лалобы только на незначительную головную боль, слабость, а клиника отличается прогрзссированием . течения и резистентностью к общепринятой гипотензивной терапии. Поэтому больным ГБ с высоким ДАД рекомендуется комбинированная терапия (фуросемид с переходом на гипотиазид + анаприлин или об-зидан + коринфар + нлофелин).

5. Повышение качества медицинской помощи кардиологическим больным в сельских стационарах требует не только внедрения в практику их работы современных методов диагностики и лечения,

но и систематической подготовки по кардиологии врачей общетерапевтических отделений сельских участковых больниц.

Средняя продолжительность лечения кардиологических больных е базовых сельских стационарах, по нашим экспертным данным, составила при ИБС - 16,6 дней и АГ - 15,9 дней. Можно считать, что эти сроки являются вполне оптимальными и для лечения больных в условиях сельских участковых больниц.

6. Потребность населения базового района в санаторно-курортных койках для кардиологических больных составляет 94 из 117,4 коек всех профилей.

Выявленные минеральные воды (18 скважин) Карадалии с к ог о месторождения оценены нами как перспективные и отнесены в группу азотных слабоминерализовенных щелочных акротеры.

Климато-лечебная местность в долине реки Кегень (средне-горный пояс восточной части Заилийского Алатау) обладает горны;,; климатом с умеренно теплым летом и умеренно холодной зимой. В Уйгурском районе целесообразно создание климато-бальнеологического санатория кардиологического профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рысмещшеэ А.Ж., Адибаев O.A., Сатбеков Ж.С., др. Артериальная гипертсндая и ее профилактика среди работающих на промышленных предприятиях г.Алма-Аты. Матер.Всесоизн. совещания "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни в свете решений июньского Пленума ЦК

КПСС и Совета Министров СССР о дополнительных мерах......

6-Ö сентября 1983г. Запорожье - 1983

2. Рысмендиев А.Ж., Адибаев O.A., Сатбеков Ж.С., др. Артериальная гипертония и ее профилактика среди работающих на пром.предприятиях г.Алма-Аты, В сб. "Эпидемиология и профилактика ИБС и АГ" Тез.докл. Пленума правления Всесоюзного научного общества кардиологов. Харьков - 1983. с.64

3. Рысмендиев A.Ä., Ибраев М.К., Абдукаримов Б.У., др. Развитие кардиологической службы в Казахстане. Сб. трудов Каз

H НИИ кардиологии' "Проблемы современной кардиологии в Казахстане". Алма-Ата, 1985, с.74.

4. Рысмендиев А.Ж., Егай B.C. Развитие кардиологической слун-бы в Казахской ССР. В сб. "Проблемы современной кардиологии в Казахстане". Алма-Ата, 1985, 2, с.5.

5. Рысмендиев АД., Абдукаримов Б.У. Медико-географические особенности состояния, структура и динамика показателей заболеваемости населения болезням органов кровообращения и смертности от них в Казахской ССР. Тез.докл.итоговой конференции по вопросам выполнения координационного плана совместных НИР и учреждений АН КазССР, МЗ КазССР и др. ведомств за 1981-1985 гг. "Фундаментальные науки в меди-, цине". Алма-Ата, 1985.

6. Рысмендиев А.Ж., Туленов М.Т., Каирбеков А.К. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний среди сельского населения. Тез.докл.Международной конференции по профилактической кардиологии и. 1985, с.222.

7. Chazov В., Metelitsa V. , Oganov H. et al A cooperative Programme on the Assesment of the iäffectiveness of Antianginals Drugs for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease.

// Cü Newa Letter.-19S5.-Vol.33.-P. 16

8. Рысмендиев А.Ж., Аканов A.A., Пиржанов Б.Т* и др. Основные факторы риска артериальной гипертонии среди сельского населения. Здравоохранение Казахстана, 1987, № 8, с.10.

9. Рысмендиев А.Ж., Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г. и др. Разработка и использование показателей качества работы звеньев кардиологической службы для оперативного управления. Сб.трудов КазНИИ кардиологии. Алма-Ата, 198f7 т.З, с.8.

10. Рысмендиев A.JK., Адибаев O.A., Конакбаева Т.Н. и др. Артериальная гипертония в условиях многолетней перегрузки поваренной солью. Материалы 1У совещания по проблемам артериальной гипертонии. Тбилиси, 1987, c.I6Ö.

11. Рысмендиев А.Ж., Аканов A.A., Пиржанов Б.Т. Избыточная масса тела один из основных факторов риска ИБС и АГ среди сельского населения. Тез.докл. II съезда кардиологов ЬССР. Минск, 19.

12. Рысыецциев А.Ж., Каирбеков А.К., Пиржанов Б.Т. и др. Распространенность ИБС среди сельского населения одного из районов Казахстана. Матер. 1-го съезда кардиологов Киргизии. Фрунзе, 1967, с.134.

13. Пирканов Б.Т., Рысмендиев А.К., Аканов A.A. и др. Возрастная динамика распространенности АГ, ИБС и средний уровень основных факторов риска среди сельского населения в связи с характером питания. Матер. 1-го съезда кардиологов Киргизии. Фрунзе, 1967.

14. Пиржанов Б.Т., Рысмендиев А.Ж., Аканов A.A. и др. Возрастная динамика распространенности АГ, ИБС и средний уровень основных факторов риска среди сельского населения в связи с характером питания. Матер. 1-го съезда кардиологов Киогизйи. Тез.докл. II съезда кардиологов БССР. Минск, 1987.

15. Рысмендиев А.Ж., Пиржанов Б.Т., Аканов A.A. и др. Сравнительное изучение питания и распространенности ИБС среди казахов и уйгуров одного из районов Казахстана. Mi-У, 1983 разд.1., А- 5, с.8.

16. Рысмендиев А.Ж., Аканов A.A.', Пиржанов Б.Т. Профилактика АГ в условиях фельдшерско-акушерского пункта. Тезисы Всесоюзного научного общества терапевтов. Калининград, 1988, с.26.

17. Аканов A.A., Рысмендиев А.й., АбдукяримоБ Б.У. Нормативы уровней артериального давления и распространенность Al1 среди детей дошкольного и школьного возраста Уйгурского района Алма-Атинской области. Сб. "Актуальные вопросы гигиены труда в сельском хозяйстье". Алма-Ата,

18. Аканов А.А., Рысмендиев А.Ж., Пиржанов Б.Т. и др. Избыточная масса тела - один из основных факторов риска се^ечно-сосудистых заболеваний. Кардиология, 1988, }? 12,

19. Рысмендиев А.Ж., Аканов А.А., Пиржанов Б.Т. Распространенность ИБС к ее связь с особзннэстк-.;и питания среди сельского населения. Кардиология., 1988, Р 12. с.104.

20. Рысмецяиев А.Ж., Жумабекова С.Т., Аканоз A.A. и др. Эффективность профилактики AI' среди сельских жителей. Матер.Всесоюзного симпозиума "Многофактотпая профилактика ИБС". ТОмск, 1969, с.259.

21. Аканов A.A., Абдукаримов Б.У., Конакбаева Т.Н. и др. Комплексная профилактика AI' и ее эффективность среди сельского населения. Тез.докл.региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии . Томск, 1990. c.4ö.

22. Аканов A.A., Рысмендиев А.Н., Абдукаримов Б.У. и др. О программе "Профилактика основных неинфекииониых заболеваний, охрана материнства и детства среди тружеников Панфиловского района Талды-Курганской области. В кн. "Материалы 1-ой научно-практической конференции врачей Панфиловского района по вопросам профилактики хронич.неинфек. заболеваний, охраны материнства и детства. Панфилов, 1990, с.9.

23. Рысмендиев А.Ж., Аканов A.A., Каирбеков А.К. и др. Влияние этнических, климато-географических и экологических (факторов на уровень распространенности АГ среди сельского населения Казахстана. В кн. "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". М., 1990,

24. Рысмендиев А.Ж., Аканов A.A., Абдукаримов Ь.У. и др. Комплексная программа профилактики АГ и ее эффективность среди сельских жителей одного из районов Казахстана. В кн. "Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы". Уфа, 1990, с.138.

25. Рысмендиев A.S., Аканов A.A., Абдукаримов Б.У. и др. Основные принципы разработки и реализации программы профилактики ХНЗ среди населения на хоздоговорных условиях. (Методические рекомендации). Алма-Ата, 1991, с.30.

26. Рысмендиев А.Ж., Аканов A.A., Шалхаров С., др. Распространенность осноеных ХНЗ среди сельского населения, проживающего в зоне Кара-Чаганского газоконденсатного месторождения. Материалы 1-ой научно-практической,

егиональной конференции ученых Казахстана и Средьей зии. Алма-Ата, 1991, с.48.

27. Рысмендиев A.S., Аканов A.A., Джусипов А.К., др. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в Нриаралье. материалы 1-ой научно-практической конференции ученых Казахстана и Средней Азии. Алма-Ата, 1991, с.37.

28. Рысмендиев А.К., Аканов A.A., Каирбеков А.К. и др. Эффективность профилактики АГ среди сельских жителей одного

из районов Алма-Атинской области. Матер. 1-ой научно-практической конференции ученых Казахстана и Средней Азии. Алма-Ата, 1991, с.20.

29. Рысмендиев А.Ж. Проблемы и достижения кардиологии Казахстана. Тез.докл. 1-го съезда кардиологов Казахстана "Вопросы кардиологии", 1991, T.I., с.З.

30. Рысмендиев A.Ä., Байтасова Н.Б., Шарипов И., и др. Хромосомные аномалии у больных ИБС при гиперхолестеринемии. Тез.докл. 1-го съезда кардиологов Казахстана, 1991, т.1, с.130.

31. Рысмендиев А.Ж., Афанасьева И.А. Использование горного климата Уйгурского района Алма-Атинской области как лечебного фактора при вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний. Тез.докл.1-го съезда кардиологов Казахстана. 199I, т.З, с.138.

32. Рысмендиев A.M., Егай B.C., Позднякова Г.О. и др. Совершенствование специализированной мед.помощи населению при сердечно-сосудистых заболеваниях в Казахстане. Сб.НИИ профзаболеваний. Алма-Ата, 1991.

33. Аканов A.A., Рысмендиев АД., Абдукаримов Б.У. и др. Комплексная программа профилактики основных ХНЗ. Здравоохранение Казахстана. 1991, Jf 8, с Л.

34. Аканов A.A., Рысмендиев А.К., Пиржанов Б.Т. ИБС среди сельского населения и ее связь с характером питания. Здравоохранение Казахстана. 1991, № 2, с.61

35. Аканов A.A., Каирбеков А.К., Жакупов М.К. и др. Эпидемиология основных ХНЗ и факторов риска среди сельского населения Панфиловского района 1алды-Курган-ской области. Матер. 2-й научн.практ.конференции для врачей Панфиловского р-на Талды-Курганской области

по вопросам ХНЗ. Алма-Ата, 1991, с.62.

36. Аканов A.A., Абдукаримов Б.У., Рысмендиев А.Ж. Программа "Профилактика основных ХНЗ, охрана материнстве и детства среди стружеников Панфиловского района Талды-Курганской области. -"- с.5.

37. Аканов A.A., Рысмендиев А.Ж., Каирбеков А.К. и др. О профилактических программах в Казахстане. Матер. 1-ой науч.практ. конференции Казахстана и Средней Азии на тему "Разработка и реализация профилактических программ". Алма-Ата, 1991, с.4.

38. Аканов A.A., Рысмендиев А.К., Каирбеков А.К., Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в Казахстане. Тез. докл. 1-го съезда кардиологов Казахстана. Алма-Ата,

1991, с.22